Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Оценка различных фармакологических подходов к ведению пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда и подвергшихся коронарной реваскуляризации

На правах рукописи

НИЖЕГОРОДЦЕВ МАКСИМ ЮРЬЕВИЧ

ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ К ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА И ПОДВЕРГШИХСЯ КОРОНАРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ

14.01.05 - кардиология 14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

26 АВГ 2010

Санкт-П етербург 2010

004608931

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Тепляков АлександрТрофимович

кандидат медицинских наук доцент Лукииов Андрей Витальевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Свистов Александр Сергеевич

доктор медицинских наук профессор Дьячук Георгий Иванович

Ведущая организация: ФГУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова Росмедтехнологий»

нии совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 215.002.06 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ по адресу г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6.

Защита диссертации состоится « 20 » сентября 2010 г. в

часов на заседа-

Автореферат диссертации разослан «_^ » 2010 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук, профессор Филиппов Александр Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются лидирующей причиной смертности во всем мире. Если в 1900 г. на их долю приходилось менее 10% смертельных исходов, то, по данным ВОЗ, во второй половине XX века ССЗ стали основной причиной смертности. В 1996 г. в мире от ССЗ умерло 15 миллионов людей и, по прогнозам экспертов, к 2020 г. эта цифра может достичь 25 миллионов.

В основе первичной и вторичной профилактики ССЗ лежат мероприятия, направленные на коррекцию основных факторов риска ССЗ: низкую физическую активность, ожирение, липидные нарушения, повышенное артериальное давление (АД), курение. Повышенные уровни агерогенных липидов таких как, холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) и триглицериды (ТГ), а также низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) в плазме крови, являются одними из важнейших факторов риска развития атеросклероза и связанных с ним осложнений. Вместе с тем, эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что заболеваемость и распространенность в популяции хронических форм сердечной недостаточности (СН) ишемической этиологии неуклонно возрастает. По данным Российского общества специалистов по СН в России зарегистрировано не менее 6 млн. больных СН и ежегодно добавляется около 0,5 млн. новых случаев. В подавляющем большинстве случаев (60-70%) причиной развития сим-птомной СН является перенесенный инфаркт миокарда (ИМ). Это обусловлено и увеличением в популяции лиц пожилого возраста, повышением эффективности лечения хронических форм ишемической болезни сердца (ИБС) и острого ИМ, более широким использованием современных методов коронарной рева-скуляризации и тромболитической терапии, что в конечном итоге сказывается на увеличении продолжительности жизни этих больных. В старших возрастных группах в основе развития СН, наряду с ИБС, важнейшую роль приобретает артериальная гипертензия (АГ), являющаяся главным «поставщиком» случаев хронической сердечной недостаточности (ХСН) с сохраненной систолической функцией миокарда левого желудочка (ЛЖ).

Одной из важнейших причин хронических форм СН следует признать сахарный диабет (СД) 2 типа, который вместе с АГ определяет все возрастающее количество пациентов. Высокий риск сосудистых осложнений при СД 2 типа дал основание Американской кардиологической ассоциации причислить его к эквивалентам ССЗ. Несмотря на большие достижения в медикаментозном лечении и профилактике хронических форм СН, прогноз в отдельных группах больных ИБО (прежде всего у пациентов с постинфарктной дисфункцией ЛЖ, у лиц

с сопутствующими АГ, СД 2 типа, некорригированной гиперлипидемией) остается весьма неблагоприятным. Патоморфологической основой СН у этих пациентов чаще всего является .ишемическая дисфункция сердца, постинфарктное ремоделирование ЛЖ. В последние 15-20 лет медикаментозная терапия хронических форм СН подверглась значительным изменениям. Современная нейро-гормональная концепция патогенеза ХСН предполагает сочетание множественных метаболических, молекулярно-биологических механизмов, воздействие цитокиновых сигналов, а также сигналов механического растяжения структур сердца, активирующих внутриклеточные механизмы, ведущие к прогрессиро-ванию дисфункции миокарда, патологической гипертрофии, ремоделированию и апоптозу клеток. Подавление нейрогормональной активации с использованием фармакологических классов препаратов, таких как ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), показало существенную эффективность в снижении смертности, уменьшении частоты госпитализаций и улучшении качества жизни.

В последнее десятилетие получает все более широкое клиническое применение относительно новый перспективный класс фармакологических средств - блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА), которые наряду с антигипер-тензивным действием обладают кардиопротективным влиянием, благоприятным профилем переносимости и метаболической нейтральностью. Согласно результатам одного из наиболее значимых исследований Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE) БРА на сегодняшний день являются высокоэффективным классом препаратов, применение которых улучшает прогноз выживаемости при контроле факторов риска, прежде всего при АГ. В многочисленных исследованиях показано, что частота осложнений и отдаленный прогноз у больных с осложненными формами ИБС во многом зависят от вовлеченности в патологический процесс органов-мишеней. Особенностью фармакодинамики препаратов этого класса, является их способность не только подавлять активность ренин-ангиотензиновой системы (РАС), но и обладать симпатолитическим эффектом, оказывать положительное влияние на негемо-динамические детерминанты регресса гипертрофии JDK и ремоделирования миокарда. Кроме того, это стимуляция АТ2-рецепторов с такими положительными эффектами, как вазодилатация, ингибирование избыточной тканевой пролиферации путем стимуляции синтеза оксида азота и брадикинина. Тем не менее, многие вопросы использования БРА (в частности валсартана и телми-сартана) для коррекции ишемической дисфункции ЛЖ, улучшения метаболических показателей, в особенности у больных с осложненными формами ИБС (перенесших ИМ и подвергшихся хирургической или эндоваскулярной рева-скуляризации); остаются в настоящее время недостаточно изученными. Остает-

ся неясным, каково влияние БРА на регресс нарушений внутрисердечной гемодинамики и диастолической дисфункции ЛЖ, какова их роль в патогенезе постинфарктного ремоделирования ЛЖ и хронических форм СН.

Важным аспектом, оценки кардиопротективных влияний того или иного вазодилататора, в особенности у больных ИБС, ассоциированной с СД 2 типа, является его действие на состояние функции эндотелия, по современным представлениям одного из важнейших патофизиологических механизмов регуляции функционирования сердечно-сосудистой системы. 90% всего объема ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) приходится на органы и ткани, среди которых сосудистый эндотелий занимает первое место, поэтому гиперактивация этой регуляторной системы является непременным атрибутом эндоте-лиальной дисфункции. Имеются клинические данные об улучшении функционального состояния эндотелия на фоне терапии, в частности, антагонистами кальция и ингибиторами АПФ. При этом фактически отсутствуют сообщения о влиянии БРА на патофизиологию сосудистой стенки. Внедрение в клиническую практику неинвазивных ультразвуковых методик высокого разрешения для оценки состояния функции эндотелия в плечевой артерии открыло новые возможности в изучении изменений кровообращения сердца на фоне проводимой терапии.

Таким образом, комплексное изучение влияния БРА на факторы индивидуального сердечно-сосудистого риска с разработкой научно обоснованных рекомендаций у пациентов с осложненными формами ИБС, перенесших ИМ и подвергшихся оперативной реваскуляризации миокарда в настоящее время представляется весьма актуальным и значимым.

Цель исследования - В рамках сравнительного, открытого проспективного 3 - месячного исследования изучить клиническую эффективность различных медикаментозных подходов, основанных на фармакологической блокаде ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, у больных с ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда и ранее подвергшихся коронарной реваскуляризации, страдающих артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа, с учетом состояния сократительной способности левого желудочка.

Задачи исследования:

У пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда с последующей реваскуляризацией, в сочетании с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа, рандомизированных на три группы в зависимости от особенностей комбинированной терапии (включающей валсартан или телмисартан, а также включающей фозиноприл) исходно и на фоне лечения изучать:

1. Показатели системной гемодинамики оцененной посредством суточного мониторирования артериального давления.

2. Структурно-функциональные показатели сердца с оценкой диастоли-ческих нарушений посредством эхокардиографии.

3. Функциональное состояние микроциркуляции посредством лазерной допплеровской флоуметрии.

4. Показатели липидного, углеводного обменов с оценкой степени инс-лулинорезистентности.

5. Переносимость физических нагрузок посредством велоэргометрии, качество жизни и его динамику в трех группах.

Научная новизна. Впервые у больных с ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда и подвергшихся ранее коронарной реваскуляри-зации, страдающих артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа, выполнена комплексная оценка системной и внутрисердечной гемодинамики, микроциркуляции и метаболических показателей. Также впервые у больных максимально высокого кардиоваскулярного риска указанной категории осуществлена сравнительная оценка клинической эффективности фармакологической блокады звеньев ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с использованием. различных препаратов. Установлено, что выбранные для сравнения блока-торы ангиотензиновых рецепторов валсартан и телмисартан обладают достаточным антигипертензивным эффектом, в одинаковой степени улучшают нарушенную диастолическую функцию ЛЖ, оказывают позитивное влияние на микроциркуляцию, липидный и углеводный обмены, но телмисартан имеет явные преимущества в отношении улучшения нарушенний суточного ритма артериального давления, улучшения функционального состояния микроциркуляции и снижения степени инсулинорезистентности у этой категории больных.

Практическая значимость. Установленные маркеры нарушения системной и внутрисердечной гемодинамики, микроциркуляции, обмена липидов, углеводов у пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда и подвергшихся ранее коронарной реваскуляризации, в сочетании с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа позволяют оптимизировать подходы к вторичной профилактике кардиоваскулярных осложнений и дифференцированно подойти к выбору оптимальной фармакологической терапии с использованием средств селективного блокирования конечных звеньев ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Больные с ишемической болезнью сердца, перенесшие инфаркт миокарда с последующей реваскуляризацией, в сочетании с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа, представляют собой категорию лиц с

весьма неблагоприятным в прогностическом отношении профилем нарушений суточных колебаний артериального давления, структурно-функциональным состоянием миокарда, расстройствами микроциркуляции, липидногр обмена, ин-сулинорезистентностью, низким качеством жизни, применение у которых комплексной терапии с использованием блокаторов ангиотензиновых рецепторов валсартана или телмисартана а также ингибитора ангиотензин-превращающего фермента фозиноприла обеспечивает эффективный контроль артериальной ги-пертензии на протяжении суток, улучшает суточный профиль артериального давления, положительно влияет на нарушенную диастолическую функцию левого желудочка, функциональное состояние микроциркуляции, показатели ли-пидного и углеводного обменов, повышает переносимость физических нагрузок и качество жизни.

2. Фармакологическая блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с применением блокатора ангиотензиновых рецепторов телмисартана обеспечивает наиболее эффективный 24-часовой контроль артериальной гипер-тензии, улучшает нарушенный суточный профиль артериального давления, более достоверно улучшает нарушенную диастолическую функцию левого желудочка по сравнению с комбинированной терапией с применением блокатора ангиотензиновых рецепторов валсартана или ингибитора ангиотензин-превращающего фермента фозиноприла.

3. При сравнении медикаментозных подходов комплексной терапии с применением блокаторов ангиотензиновых рецепторов телмисартана или валсартана а также терапии с применением ингибитора ангиотензин-превращающего фермента фозиноприла, терапия телмисартаном эффективнее улучшает показатели функционапьного состояния микроциркуляции, снижает инсулинорезистентность и не оказывает отрицательного влияния на показатели метаболизма.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Итоговой научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Томского военно-медицинского института (Томск, 2008 г.), IX ежегодном семинаре «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 2008 г.), XII всероссийской конференции молодых ученых «Проблемы сердечно-сосудистой хирургии и кардиологии» (Москва, 2008 г.), Объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием (Томск, 2009 г.), VIII Юбилейной Российской конференции с международным участием посвященной 40-летию кардиологической реабилитации «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2009 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 работ, среди которых 4 статьи в изданиях рекомендованных ВАК.

Внедрения. Полученные результаты и практические рекомендации внедрены и используются в учебной, научной и лечебно-диагностической работе, 1 кафедры терапии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, отделения сердечной недостаточности НИИ кардиологии СО РАМН г.Томск.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 160 стр., состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 34 таблицами. Библиографический указатель содержит 181 наименований, из них 68 отечественных и 113 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика обследованных пациентов. Набор клинического материала проводили в отделении сердечной недостаточности (руководитель - заслуженный деятель науки РФ, профессор Тепляков Александр Трофимович) Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт кардиологии Сибирского отделения РАМН (директор - академик РАМН Карпов Ростислав Сергеевич).

Проведено сравнительное открытое проспективное исследование клинической эффективности и безопасности комбинированной терапии, с применением БРА валсартана или телмисартана и ингибитора АПФ фозиноприла у больных с ишемической болезнью сердца, перенесших ранее инфаркт миокарда и подвергшихся коронарной реваскуляризации, страдающих АГ и СД 2 типа. В исследование было включено 102 пациента (69 мужчин, 33 женщины), средний возраст 59,7±2,5 лет. Диагноз ИБС был подтвержден на основании жалоб, данных анамнеза, клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования. В среднем длительность анамнеза ИБС составила 9,2±2,1 лет. У 81,1% обследуемых наблюдалась стенокардия напряжения 2 функционального класса (ФК) по классификации Канадской ассоциации кардиологов и в 88,2% случаев выявлена недостаточность кровообращения П ФК по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца - New York Heart Association (NYHA). Сопутствующая ИБС эссенциальная AT была подтверждена в соответствии с классификацией ВОЗ (1999). Она наблюдалась у 100% больных. Обязательным условием включения больного в исследование являлся перенесенный крупноочаговый (Q-образующий) ИМ давностью более 6 мес. У всех коронарографи-чески был подтвержден стенозирующий многососудистыи атеросклероз коро-

парных артерий. Каждому из пациентов, перенесших ИМ, ранее была осуществлена коронарная реваскуляризация в 30 случаях (29,4%) посредством коронарного.шунтирования и в 72 случаях (70,6%) посредством, эндоваскулярного стентирования., В среднем давность вмешательства составила 36,6,±3,2 мес. У всех больных ИБС протекала в сочетании с СД 2 типа средней степени тяжести. Диагноз СД был установлен на основании критериев ВОЗ (1999). Степень ожирения устанавливали на основании критериев ВОЗ (1997), гиперлипидемию оценивали в соответствии с Российскими рекомендациями по диагностике и лечению нарушений липидного обмена основанных на Европейских рекомендациях (2003). Абсолютное большинство участников на этапе включения в исследование регулярно принимали традиционно рекомендуемые классы лекарственных препаратов: р-адреноблокаторы (БАБ) (59,1%), ингибиторы АПФ (64,7%), нитраты (56,9%), антиагреганты (88,2%), статины (53,1%), сахаросни-жающие средства (100%). Клинико-анамнестическая и демографическая характеристика исходных показателей у обследованных лиц представлена в таблицах 1 и 2.

Таблица 1

Клинико-анамнестическая характеристика обследованных больных

1-я группа 2-я группа 3-я группа

Клинические данные (п=34) (п=34) (п=34)

абс. % абс. % абс. %

Анамнез ИБС, годы 8,2±1,3 8,7±1,2 8,4±1,4

Стенокардия напряжения:

IIФК 28 82,3 27 79,4 28 82,3

III ФК 6 17,6 7 20,6 6 17,6

ФК ХСН (по NYHA):

II ФК 30 88,2 30 88,2 30 88,2

ШФК 4 11,7 4 11,7 4 11,7

Перенесенный ИМ с зубцом Q 34 100 34 100 34 100

Повторный ИМ 5 14,7 5 14,7 5 14,7

Постинфарктная аневризма ЛЖ 5 14,7 5 14,7 5 14,7

АГ II-III степени 34 100 34 100 34 100

СД 2 типа 34 100 34 100 34 100

Ожирение, ИМТ >30 кг/м2 32 94,1 32 94,1 32 94,1

Гиперхолестеринемия >4,5 ммоль/л 34 100 34 100 34 100

Гипертриппщеридемия >1,7ммоль/л 34 100 34 100 34 100

Курение 5 14,7 5 14,7 6 17,6

Операция КШ 10 29,4 10 29,4 10 29,4

Стентирование КА 24 70,6 24 70,6 24 70,6

г*

Таблица 2

Демографическая характеристика обследованных больных

Данные 1-я группа (п=34) 2-я группа (п=34) 3-я группа (п=34)

абс. % абс. % абс. . %

Мужчины 23 67,6 23 67,6 23 67,6

Женщины 11 32,3 11 32,3 11 32,3

Возраст, годы 53,2±1,0 54,3±0,9 ' 53,3±0,5

Дизайн исследования. Перед началом исследования больные были ран-домизированы в 3 группы, сопоставимые по клинико-демографическим показателям, наличию сопутствующих заболеваний, тяжести коронарной недостаточности и компонентам принимаемой комбинированной терапии. В зависимости от поставленных задач и планируемого медикаментозного вмешательства было сформировано 3 группы:

1-ю группу (п=34) составили 23 (67,6%) мужчины и 11 (32,3%) женщин в возрасте 53,2±1,0 года, которым был назначен БРА валсартан в средней дозе 106,0±6,3 мг/сут;

2-ю группу (п=34) составили 23 (67,6%) мужчины и 11 (32,3%) женщин в возрасте 54,3±0,9 года, которым был назначен БРА телмисартан в средней дозе 65±2,4 мг/сут;

3-ю группу (п=34) составили 23 (67,6%) мужчины и 11 (32,3%) женщин в возрасте 53,3±0,5 года, которым был назначен ингибитор АПФ фозиноприл в средней дозе 18,1±0,6 мг/сут.

Во всех группах изучаемые препараты назначали взамен применяемым ранее ингибиторам АПФ (эналаприл). Длительность наблюдения составила 3 месяца.

Функциональные методы исследования. Наряду с общеклиническими исследованиями всем пациентам, включенным в проспективное наблюдение, проводился комплекс лабораторных и инструментальных методов исследования.

1. ЭКГ в 12 регистрировали в общепринятых отведениях на аппарате «Bioset® 6000» (Германия).

2. Для оценки переносимости физической нагрузки обследуемым проводили ВЭМ-тест с использованием велоэргометра «Siemens-Elema» (Германия).

3. Суточное мониторирование АД (СМАД) осуществляли с помощью портативного монитора «AND ТМ 2421» (Япония), на основе аускульта-тивного и осциллометрического методов измерения АД.

4. Эхокардиографическое исследование выполняли на аппарате «Aloka SSD-5500 SV» (Япония), «Ultramark 9» (США) в М, В и допплер режимах в условиях физического покоя.

5. Рутинное исследование биохимических и лабораторных показателей выполняли на полуавтоматическом анализаторе фирмы «Labsystems FP-900» (Финляндия).

6. Анализ липидного спектра осуществляли ферментативным методом с использованием наборов фирмы «Boehringer Mannheim» (Германия).

7. Микроциркуляцию исследовали посредством лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на аппарате фирмы «Transonic System Inc.» (США).

8. Качество жизни пациентов анализировали при помощи Миннесотско-го опросника (T.Rector et J.Cohn, 1985).

9. Полученные результаты обрабатывали с помощью пакета прикладных программ «Statistics» ver. 5.0 for Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы и метаболических показателей у больных ишемпческой болезнью сердца перенесших инфаркт миокарда с последующей коронарной реваскуляризацией на фоне комбинированной терапии с применением фозиноприла

Обследовано 34 пациента, в том числе 23 (67,6%) мужчины и 11 (32,3%) женщин, средний возраст 53,3±0,5 года, которым впервые был назначен фози-ноприл в средней дозе 18,1±0,6 мг/сут вместо ранее принимаемого ингибитора АПФ (эналаприла) в составе комбинированной терапии.

Таблица 3

Характеристика показателей СМАД у обследованных лиц на фоне применения фозиноприла (М±т)

Показатель 3-я группа (п=34)

исходно 3 мес А(%)

САД ср.сут., мм рт. ст. 141,2±6,0 132,6±7,2** -6,1

ДАД ср.сут., мм рт. ст. 83,4±2,6 78,7±2,6*** -5,6

САД ср.дн., мм рт. ст. 149,1±8,5 144,1±7,8** -3,3

ДАД ср.дн., мм рт. ст. 84,5±4,6 78,8±3,6*** -6,6

САД ср.ноч., мм рт. ст. 130,5±4,3 124,6±3,6*** -4,5

ДАД ср.ноч., мм рт. ст. 76,2±2,4 72,5±2,1 *** -7,4

ИВ САД день, % 54,7±4,8 42,1±5,2*** -23

ИВ ДАД день, % . 58,3±5,5 45,9i5,7*** -21,2

Продолжение таблицы 3

ИВ САД ночь, % 77,7±4,0 58,5±4,2*** -24,7

ИВ ДАД ночь, % 62,1±5,2 45,2±5,7*** -27,1

ВСАД день, мм рг. ст. 17,5±1,1 14,7±1,1*** -16

ВДАД день, мм рт. ст. 16,1±1,6 14,4±1,5*** ' -10,4

ВСАД ночь, мм рт. ст. 16,8±1,5 15,1±1,4*** -9,8

ВДАД ночь, мм рт. ст. 13,6±1,8 12,3±1,7** -9,8

ВУП САД мм рт> ст./ч 61,6±3,1 55,1±3,8* -10,6

ВУП ДАД мм рт. ст./ч 41,2±5,9 36,6+6,0"* -11,1

СНС САД, % 10,8±1,4 12,2±1,8* 12,9

СНС ДАД, % 9,1±6,1 11,5±5,8* 26,3

ПАД, мм рт. ст. 57,8±6,4 54,1±6,2 -6,6

Примечания: * -р<0,05; ** -р<0,01; *** - р<0,001 -достоверность различий по сравнению с исходными показателями

Как следует из таблицы 3, показатели СМАД на фоне комбинированной терапии включающей фозиноприл претерпели ряд существенных изменений. Так, среднесуточные показатели САД уменьшились на 6,1% (р<0,01), ДАД на 5,6% (р<0,001) таким образом, приближаясь к нормальным величинам. Среднедневные цифры САД и ДАД также снизились на 3,3% и 6,6% соответственно (р<0,01, р<0,001). Средненочные изменения характеризовались снижением САД на 4,5% и ДАД на 7,4% соответственно (р<0,001), однако не достигали нормальных значений.

Индекс времени гипертензии САД отреагировал снижением днем с 54,7±4,8 до 42,1±5,2%, в ночное время с 77,7+4,0 до 58,5+4,2% (р<0,001). Для ДАД уменьшение индекса времени составило днем с 58,3+5,5 до 45,9±5,7%, ночью с 62,1+5,2 до 45,2+5,7% (р<0,001), оставаясь недостаточным в связи со стабильно высокими исходными значениями.

Вариабельность САД днем снизилась с 17,5±1,1 до 14,7+1,1 мм рт. ст. (р<0,001), ночью с 16,8+1,5 до 15,1+1,4 мм рт. ст. (р<0,001). Вариабельность ДАД днем снизилась с 16,1±0,6 до 14,4±1,5 мм рт. ст., ночью с 13,6±1,8 до 12,3±1,7 мм рт. ст. (р<0,01).

Показатель ВУП для САД снизился на с 61,6+3,1 до 55,1±3,8 мм рт. ст. (р<0,05); для ДАД с 41,2±5,9 до 36,6±6,0 мм рт. ст. (р<0,01).

Характер суточного профиля АД претерпел ряд изменений. Так, СНС для САД повысилась с 12,1±1,4 до 13,2±1,8% (р<0,05), СНС ДАД с 9,4+6,1 до 10,2±5,8% (р<0,05). Количество пациентов с оптимальным суточным профилем АД («dipper») увеличилось на 29,4%. Недостаточное снижение АД («non-dipper») исходно регистрировавшееся у 18 (53,1>%) человек по окончанию тера-

пии, диагностировано у 11 (32,3%) больных, тем самым увеличившись на 20,5%. Количество лиц с ночной гипертензией, превышающей дневную («night-реакег») уменьшилось на 8,8% с 6 до 3 пациентов. В целом, имевшее место улучшение суточного профиля АД происходило за счет уменьшения количества больных с профилем «non-dipper».

При оценке показателей внутрисердечной гемодинамики, на фоне комбинированной терапии включающей ингибитор АПФ фозиноприл, на протяжении 3 месяцев статистически значимых изменений зарегистрированно не было. При оценке диастолической функции зарегистрирована положительная динамика, а именно, произошло достоверное увеличение отношения Е/А с 0,82±0,1 до 0,89±0,2 усл. ед. (р<0,001) происходившее преимущественно за счет уменьшения Vmax Peak А с 58,5±5,3 до 55,2±5,1 см/с (р<0,01) на фоне проводимой терапии.

При оценке влияния проводимой комбинированной терапии с применением фозиноприла на показатели липидного обмена, произошли следующие изменения. ОХС снизился на 7,1% (р<0,05), атерогенный ХС-ЛПНП на 17,5% (р<0,01), антиатерогенный ХС-ЛПВП повысился на 12,1% (р<0,01), уровень ТГ снизился на 17,5% (р<0,01). В целом по группе ИА претерпевал положительную динамику снизившись на 25% (р<0,01). Показатели углеводного обмена у обследованных лиц, на фоне терапии включающей фозиноприл претерпели статистически значимые изменения. Так, концентрация глюкозы плазмы натощак снизилась на 5,3% (р<0,01), постпрандиальная на 4,7% (р<0,01).

На фоне регулярного приема комбинированной терапии включающей фозиноприл, в целом по группе отмечена положительная динамика показателей коронарной недостаточности, которая проявилась регрессом частоты и тяжести приступов стенокардии с 1,4±0,4 до 0,7±0,3 эпизодов в сутки (р<0,01), снижением суточной потребности в нитроглицерине (НТГ) с 0,8±0,5 до 0,4±0,3 табл. в сутки (р<0,01). Качество жизни по результатам опросника достоверно улучшилось на 26,3% (р<0,05).

Показатели микроциркуляции (МЦ) на фоне проводимого лечения достоверно не изменились за исключением времени восстановления капиллярного кровотока (tBKK) после окклюзионной пробы на 2,8% (р<0,01).

При оценке переносимости физической нагрузки произошло достоверное увеличение пороговой мощности с 68,5±8,4 до 73,5±6,1 Вт (р<0,01), время работы с 918,3±2,7 до 1050±2,3 с (р<0,001). Пороговая величина САД отреагировала своим снижением на 5,1%, составив 162,6±10,2 мм рт. ст. (р<0,01). Число исходно прекращенных тестов в связи с гипертензивной реакцией к окончанию терапии уменьшилось на 6,5% и составило 1 случай.

2. Сравнительная оценка состояния сердечно-сосудистой системы и метаболических показателей у, больных ишемической болезнью сердца перенесших инфаркт миокарда с последующей коронарной реваскуляризацней на фоне комбинированной терапии с применением валсартана или телмисартана

2.1. Характеристика показателей СМАД у обследованных лиц

Таблица 4

Характеристика показателей СМАД у обследованных лиц на фоне применения валсартана или телмисартана (М±ш)

Показатель 1-я группа (п=34) 2-я груша (п=34)

3 мес Д(%) 3 мес Д(%)

САД ср.сут., мм рт. ст. 131,1±8,3*** -7,9 131,1±7,3*** -9,3

ДАД ср.сут., мм рт. ст. 76,6±2,9***®® -8,9 74 4±2 2***&ые'ш'т -12,2

САД ср.дн., мм рт. ст. 135,5±6,8**®® -7,2 133,6*4,8**»®®® -10,9

ДАД ср.дн., мм рт. ст. 75,8±2,9***ш® -9,5 75,4±3,1***®®® -11,7

САД ср.ноч., мм рт. ст. 121,9±3,4***®® -5,9 120,8±2,9***®®® -7,1

ДАД ср.ноч., мм рт. ст. 70 4±1 4***®;а® -4,4 70,8±3,2***®®® -9,1

ИВ САД день, % 39,1±9,6*** -25,8 39,9±7,6***® -39,1

ИВ ДАД день, % 43,8±8,6*** -23,8 35 1±7 -39,5

ИВ САД ночь, % 52,7±9,2***® -32,1 35 1±9 2***&ы'®<®® -54,5

ИВ ДАД ночь, % 40,1*8,5***®'® -31,1 34,6±5,6****&®®® -42,4

ВСАД день, мм рт. ст. 14,9±1,1*** -8,7 14,5±1,1*** -15,0

ВДАД день, мм рт. ст. 14,2±1,4*** -9,8 14,1±1,8*** -12,5

ВСАД ночь, мм рт. ст. 15,3±1,2*** -9,9 15,3±1,2*** -10,4

ВДАД ночь, мм рт. ст. 12,1±1,8*** -9,3 11,9±1,9*** -12,2

ВУП САД мм рт. ст./ч 52,6±8,8** -14,1 51,9±8,8*** -14,1

ВУП ДАД мм рт. ст./ч 36,2±6,3** -9,2 35,8±5,7** -12,3

СНС САД, % 13,2±1,8*®®® 18,9 14,2±1,8*&&ш 26,7

СНС ДАД, % 12,6±5,8*®а 32,6 13,1±5,8*4:'к'а;® 38,2

ПАД, мм рт. ст. 54,3±4,0* -6,4 55,5±7,2* -5,7

Примечания: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 - достоверность различий по сравнению с исход1гыми показателями; && - р<0,01; &&& - р<0,001 - достоверность различий по сравнению с 1-й группой; ® - р<0,05; ®® - р<0,01; ®®® - р<0,001 - достоверность различий по сравнению с 3-й группой

Как следует из таблицы 4 на фоне терапии, включавшей в себя вапсартан, показатели СМАД претерпели ряд существенных изменений. Так, регистрировалось уменьшение среднесуточных показателей для САД с 142,3±8,2 до 131,1±8,3 мм рт. ст. (р<0,001), для ДАД с 84,2±2,9 до 76,6±2,9 мм рт. ст. (р<0,01), таким образом, приближаясь к'Нормальным величинам. При сравне-

нии полученных результатов в группах, регистрировалось достоверное снижение среднесуточного показателя ДАД на 2,7% по сравнению с таковым в группе терапии фозиноприлом (р<0,001). Среднедневные цифры САД отреагировали своим снижением с 164,6±9,1 до 135,5±6,8 мм рт. ст, для ДАД с 84,9±3,4 до 75,8±2,9 мм рт. ст. (р<0,001, р<0,001) соответственно, также приближаясь к нормальным значениям. При сравнении полученных показателей в группах, наблюдалось достоверное снижение САД на 6,4% (р<0,01), и ДАД, на 3,9% (р<0,001) по сравнению таковым в 3-й группе. Средненочные изменения характеризовались снижением САД с 129,6±4,3 до 121,9±3,4 мм рт. ст. (р<0,001), ДАД с 75,1±2,6 до 70,4±1,4 мм рт. ст. (р<0,001), приближаясь к нормальным значениям. Отмечено достоверное снижение средненочных показателей САД и ДАД, по сравнению с таковыми в 3-й группе на 2,1 и 2,9% соответственно (р<0,01,р<0,001).

Индекс времени гипертензии САД отреагировал снижением днем на 25,8% (р<0,001), ночью на 32,1% (р<0,001). Для ДАД уменьшение индекса времени составило днем на 23,8% (р<0,001), ночью на 31,1% (р<0,001). Ночные значения ИВ для САД и ДАД оказались достоверно ниже величин в 3-й группе на 10,8 и 12,6% соответственно (р<0,05, р<0,01).

Вариабельность САД днем снизилась на 8,7% составив 14,9±1,1 мм рт. ст. (р<0,001), ДАД на 9,8% составив 14,2±1,4 мм рт. ст. Ночная вариабельность для САД снизилась на 9,9% составив 15,3±1,2 мм рт. ст. (р<0,001), для ДАД на 9,3% составив 12,1±1,8 (р<0,001).

ВУП для САД снизилась на 14,1% составив 52,6±8,8 мм рт. ст. (р<0,001), ВУП для ДАД на 9,2% составив 36,2*6,3 мм рт. ст. (р<0,001).

Наравне с вышеописанными изменениями, показатель ПАД отреагировал снижением на 6,4%, составив 54,3±4,0 мм рт. ст. (р<0,05).

Характер суточного профиля АД на фоне проводимой терапии, претерпел ряд изменений. Так, СНС для САД повысилась на 18,9% (р<0,05), СНС ДАД на 32,6% (р<0,05). При сравнении указанных показателей в группах, установлено достоверное повышение СНС, для САД и ДАД на 6,8 и 19% соответственно, по сравнению с величиной в 3-й группе (р<0,001). Количество пациентов с оптимальным суточным профилем АД («dipper»), увеличилось на 38,2%. Недостаточное снижение АД («поп-dipper»), исходно регистрировавшееся у 18 (52,9%) пациентов, по окончанию терапии диагностировано у 9 (26,4%) больных. Количество лиц с ночной гипертензией («night-peaker»), уменьшилось на 11,7%. В целом, имевшее место улучшение суточного профиля АД, преимущественно происходило за счет уменьшения количества больных («non-dipper»). Динамика показателей суточного профиля при сравнении со 2-й и 3-й группой, носила подобный характер. Так, установлено увеличение количества больных («dipper»)

на 3 (8,8%) человека, за счет уменьшения больных («поп-dipper») на 2 (5,8%) человека и количества больных («night-peaker») на 1 человека (2,9%) по сравнению с 3-й группой.

На фоне комбинированной терапии с применением телмисартана, показатели СМАД также претерпели ряд существенных изменений. Так, регистрировалось уменьшение среднесуточных показателей для САД с 143,4±7,2 до 131,1 ±7,3 мм рт. ст. (р<0,001), ДАД на с 84,8±2,6 до 74,4±2,2 мм рт. ст. (р<0,001). Таким образом, эти показатели приближались к нормальным величинам. Зарегистрировано снижение среднесуточного показателя ДАД по сравнению с таковым в 1-й и 3-й группе (р<0,001). Среднедневные цифры САД отреагировали снижением с 164,6±6,5 до 133,6±4,8 мм рт. ст., ДАД с 85,9±2,4 до 75,8±2,9 мм рт. ст. (р<0,001, р<0,001), также приближаясь к нормальным значениям. При сравнении полученных показателей в группах зарегистрировано достоверное снижение среднедневного САД и ДАД, по сравнению с таковыми показателями в 3-й группе (р<0,001). Средненочные изменения характеризовались снижением САД с 130,1±3,6 до 120,8±2,9 мм рт. ст. (р<0,001), ДАД с 77,2±3,1 до 70,8±3,2 мм рт. ст. (р<0,001), приближаясь к нормальным значениям.

Индекс времени гипертензии САД отреагировал своим снижением днем с 55,7±7,8 до 39,9±7,6%, ночью с 76,9±9,2 до 35,1±9,2% (р<0,001). Для ДАД индекс времени уменьшился днем с 57,5±7,5 до 35,1±7,6%, ночью с 60,1±5,6 до 34,6±5,6% (р<0,001). При сравнении полученных показателей в группах зарегистрировано достоверное снижение ИВ САД и ДАД в дневные и ночные часы по сравнению с величинами в 1-й и 3-й группе (р<0,001).

Вариабельность САД днем снизилась с 17,1±1,1 до 14,5±1,1 мм рт. ст., ночью на 10,4% с 18,1±1,1 до 15,3±1,2 мм рт. ст. (р<0,001). Вариабельность ДАД днем снизилась с 16,2±1,7 до 14,2±1,8 мм рт. ст., ночью с 13,6±1,6 до 11,9±1,9 мм рт. ст. (р<0,001).

Показатель ВУП для САД снизился с 61,4±7,1 до 51,9±8,8 мм рт. ст. (р<0,001), для ДАД с 42,8±6,3 до 35,8±5,7 мм рт. ст. (р<0,001).

Показатель ПАД отреагировал снижением на 5,7%, и составил 55,5±7,2 мм рт. ст. (р<0,05).

Характер суточного профиля АД, на фоне проводимой терапии претерпел ряд изменений. Так, СНС для САД повысилась с 11,2±1,4 до 14,2±1,8% (р<0,05), СНС для ДАД с 9,4±6,1 до 13,1±5,8% (р<0,05). Количество пациентов с оптимальным суточным профилем АД («dipper») увеличилось на 7 (50%). Недостаточное снижение АД («поп-dipper») исходно регистрировавшееся у 18 (52,9%) пациентов, по окончанию терапии диагностировано у 6 (17,6%) больных. Количество лиц с ночной гипертензией («night-peaker»), уменьшилось на 5 (14,7%) пациентов. В целом, имевшее место улучшение суточного профиля АД,

в большей степени происходило за счет уменьшения количества больных («non-dipper») и («night-peaker»).

2.2. Характеристика показателей диастолической функции у обследованных лиц

Показатели внутр«сердечной гемодинамики на фоне терапии, включающей валсартан или телмисартан, на протяжении 3 месяцев статистически значимо не изменились. Зарегистрировано достоверное улучшение нарушенной диастолической функции ЛЖ в группе терапии валсартаном. Показатель пиковой скорости Vmax Peak Е, отреагировал увеличением с 47,7±3,7 до 51,1+3,6 см/с (р<0,01), Vmax Peak А уменьшился с 58,9+5,6 до 53,4+5,5 см/с (р<0,01). На фоне этих изменений произошло закономерное увеличение отношения Ve/Va с 0,81+0,1 до 0,96±0,1 усл. ед. (р<0,001). Величина Tivrt уменьшилась на 8,1%, и составила 119,2+9,8 мс (р<0,01). В группе терапии телмисартаном также произошел ряд достоверных изменений в позитивную сторону. Показатель пиковой скорости Vmax Peak Е, отреагировал своим увеличением с 47,9±3,7 до 50,9±3,8 см/с (р<0,01), Vmax Peak А уменьшился с 59,3±5,5 до 54,5+5,2 см/с (р<0,01). На фоне этих изменений, произошло закономерное увеличение отношения Ve/Va с 0,81±0,1 до 0,94+0,1 усл.ед. (р<0,001). Величина Tivrt.уменьшилась на 7,5%, и составила 120,9+9,8 мс (р<0,01). При сравнении нарушенных показателей диастолической функции с величинами в группах, установлено достоверное увеличение отношения Ve/Va (р<0,05) и уменьшение величины Tivrt (р<0,001) по сравнению с таковыми в 3-й группе. Достоверное увеличение Vmax Peak Е, Vmax Peak А, отношения Ve/Va и величины Tivrt в 1-й и 2-й группах по сравнению с 3-й группой (р<0,05). На этом фоне отмечено более выраженное (р<0,05) улучшение величины Tivrt в группе терапии телмисартаном. Подробная характеристика динамики диастолической функции в группах обследованных приведена в таблице 5.

Таблица 5

Характеристика показателей диастолической функции сердца у обследованных лиц (М±т)

Показатель 1-я группа (п=34) 2-я груша (п=34)

3 мес Д(%) 3 мес Д (%)

Vmax Peak Е, см/с 51,1±3,6**и 6,7 50,9±3,8** 6,1

Vmax Peak А, см/с 53,4±5,5**® -9,3 54,5±5,2** -8,1

Ve/Va, усл. ед. 0,96*0,1***®® 18,0 0,94±0,1***® 15,6

Tivrt, мс 119,2±9,8**->а) -8,1 120 9±9,8***'"-/";|-1 -7,1

Примечания: ** - р<0,01; *** - р<0,001 - достоверность различий по сравнению с исходными показателями; ®-р<0,05; ®®-р<0,01; р<0,001 -достоверность различий по сравнению с 3-й группой

2.3. Характеристика показателей липидного и углеводного обменов у обследованных лиц Как следует из таблицы 6, на фоне, проводимой терапии, включающей валсартан, произошли следующие изменения. Уровень ОХС на фоне лечения снизился с 6,5±0,9 до 6,0±0,7 ммоль/л (р<0,05); атерогенный ХС-ЛПНП с 3,4+0,8 до 2,9±0,6 ммоль/л (р<0,01); антиатерогенный ХС-ЛПВП повысился с 1,1+0,2 до 1,3±0,1 ммоль/л (р<0,01); уровень ТГ снизился с 2,6+0,7 до 2,1+0,5 ммоль/л (р<0,01). В целом по группе ИА претерпевал положительную динамику, снизившись с 3,2±1,2 до 2,3±1,5 усл. ед. (р<0,001). В группе терапии телми-сартаном показатели липидного обмена также подверглись достоверным изменениям, так уровень ОХС снизился с 6,4±0,7 до 5,8±0,7 ммоль/л (р<0,01); атерогенный ХС-ЛПНП с 3,5+0,5 до 2,8+0,6 ммоль/л (р<0,001); антиатерогенный ХС-ЛПВП повысился с 1,0±0,3 до 1,3±0,1 ммоль/л (р<0,01); уровень ТГ снизился с 2,7±0,8 до 2,1±0,5 ммоль/л (р<0,01). ИА снизился с 3,3+1,4 до 2,1+1,5 усл. ед. (р<0,001). Типы гиперлипидемии, выявленные у обследованных лиц, на фоне терапии в группах существенно не изменились.

Таблица 6

Характеристика показателей липидного обмена у обследованных лиц

(М±ш)

Показатель 1-я группа (п=34) 2-я группа (п=34)

3 мес А(%) 3 мес А(%)

ОХ, ммоль/л 6,0±0,7* -8,8 5,8+0,7** -9,0

ТГ, ммоль/л 2,1+0,5** -18,8 2,1+0,5** -20,7

ХС-ЛПНП, ммоль/л 2,9+0,6** -15,4 2,8±0,6*** -19,7

ХС-ЛПВП, ммоль/л 1,3+0,1** 13,4 1,3+0,1** 15,7

ИА, усл. ед. 2,3+1,5*** -27,5 2,1+1,5*** -32,2

Примечания: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 - достоверность различий по сравнению с исходными показателями

Как следует из таблицы 7, показатели углеводного обмена у обследованных, на фоне комбинированной терапии включающей валсартан или телмисар-тан претерпевали следующие изменения. Так, глюкоза плазмы натощак снизилась с 7,3+0,6 до 6,8±0,4 ммоль/л (р<0,001), постпрандиальная с 9,9±0,7 до 9,4±0,5 ммоль/л (р<0,01).

В группе терапии телмисартаном также зарегистрированы достоверные изменения. Концентрация глюкозы плазмы натощак снизилась с 7,4±0,7 до 6,6+0,5 ммоль/л (р<0,001), постпрандиальная с 10,1±0,8 до 9,2±0,5 ммоль/л (р<0,001). Наблюдалось снижение концентрации иммунореактивного инсулина

(ИРИ) плазмы крови натощак с 10,5±5,6 до 8,6±3,5 мкЕД/мл (р<0,05). Достоверное снижение индекса НОМА-Ш. на 26%.

Таблица 7

Характеристика показателей углеводного обмена у обследованных лиц (Mim)

Показатель 1-я группа (п=34) 2-я группа (п=34)

3 мес Д(%) 3 мес Д(%)

Глюкоза плазмы натощак, ммоль/л 6,8±0,4*** -7,1 6,6±0,5*** -10,3

Глкжоза плазмы тастпрандиально, ммоль/л 9,4±0,5** -5,9 9,2±0,5*** -7,6

ИРИ плазмы натощак, мкЕД/мл 8,9±3,5 -8,8 8,6±3,5* -17,5

НОМА-Ш, усл. ед. 2,7±1,1 -15,6 2,5±1,1* -26,5

Примечания: * -р<0,05; ** -р<0,01; *** -р<0,001 - достоверность различий по сравнению с исходными показателями

2.4. Характеристика показателей микроциркуляции у обследованных лиц

Как следует из таблицы 8 на фоне терапии, включающей валсартан, произошли существенные изменения показателей МЦ. Данные окклюзионной пробы характеризовались достоверным увеличением показателя РКК с 174,9+15,1 до 194,3±17,3 перф. ед. (р<0,001), преимущественно за счет увеличения МПК с 14,6±1,0 до 15,6±1,0 перф. ед. (р<0,001)'. Вместе с тем произошло уменьшение величины tBKK на с 129,6±5,2 до 123,3±4,9 с (р<0,001), что свидетельствовало об улучшении сосудистой реактивности. На фоне терапии включающей телми-сартан, по результатам окклюзионной пробы, также произошло достоверное увеличение показателя РКК с 172,3±16,3 до 197,8±15,8 перф. ед. (р<0,001), преимущественно за счет увеличения МПК с 14,4+1,3 до 15,8±1,0 перф.ед. (р<0,001). Вместе с тем зарегистрировано уменьшение величины tBKK с 131,5±6,4 до 122,8±4,8 с (р<0,001). Так, при сравнении описанных показателей в группах, установлено достоверное улучшение показателей МПК, РКК, величины tBKK по сравнению с таковыми в 3-й группе с более достоверным улучшением показателей МПК и РКК во 2-й группе.

Таблица 8

Характеристика состояния показателей микроциркуляции у обследованных лиц (М±т)

Показатель 1-я группа (п=34) \ 2-я группа (п=34)

3 мес Д(%) 3 мес Д(%)

ПМ, перф. ед. 8,0±0,7 -3,0 8,0±0,7 -4,8

МГ1К, перф. ед. 15,6±1,0***®щ 5,7 15,8^,0***^"^ 9,1

__ Продолжение таблицы 8

РКК, % 194 3±17 3***®®щ 9,1 197 8±15 8***^'®® 14,8

1ВКК, с 123,3±4,9*** -4,4 122,8±4,8***е® -5,6

Примечания: *** - р<0,001 - достоверность различий по сравнению с исходными показателями; & - р<0,05 - достоверность различий'по сравнению с 1-й группой; ®® - р<0,01; _ р<0,001 - достоверность различий по сравнению с 3-й группой

2.5. Характеристика показателей коронарной недостаточности, толерантности к физической нагрузке и качества жизни у обследованных лиц

На фоне регулярного приема терапии, включающей валсартан или телми-сартан, в целом по группам зарегистрирована положительная динамика показателей коронарной недостаточности. В 1-й группе это проявилось регрессом частоты и тяжести приступов стенокардии с 1,5±0,5 до 0,7±0,5 эпизодов в сутки (р<0,001), снижением суточной потребности в НТГ с 0,9±0,4 до 0,4±0,4 табл в сутки (р<0,001). Во 2-й группе также произошло достоверное уменьшение частоты и тяжести приступов стенокардии с 1,4±0,6 до 0,9±0,5 эпизодов в сутки (р<0,001), снижением суточной потребности в НТГ с 0,8±0,2 до 0,5±0,4 табл в сутки (р<0,001). КЖ по результатам опросника в 1-й и 2-й группе улучшилось на 31,8% и 31,7% соответственно (р<0,05). Подробная характеристика показателей коронарной недостаточности и качества жизни представлена в таблице 9.

Таблица 9

Характеристика показателей коронарной недостаточности и качества жизни у обследованных (М±т)

Показатель 1-я группа (п=34) 2-я группа (п=34)

3 мес Д(%) 3 мес А(%)

Частота приступов стенокардии, эпизодов/сут 0,7±0,5*+* -52,2 0,9±0,5*** -36

Потребность в НТГ, табл/суг 0,4±0,4*** -55,3 0,5±0,4*** -38,4

КЖ/баллы 52,1±6,3* -31,8 50,2±6,1* -31,7

Примечания: * - р<0,05; *** - р<0,001 - достоверность различий по сравнению с исходными показателями

Как следует из таблицы 10, на фоне терапии содержавшей валсартан, произошли следующие изменения. Увеличилась мощность переносимой нагрузки с 67,1±9,4 до 74,8±9,2 Вт (р<0,01), соответственно этому произошло увеличение продолжительности ВЭМ-теста с 900±2,8 до 1110±2,8 с (р<0,001). Пороговые величины САД и ЧСС, на фоне терапии оказались на ниже исходных, составив 159,7±10,8 мм рт. ст., и 149,8±5,7 уд. в 1 минуту соответственно (р<0,001). Величина двойного произведения (ДП), характеризующая потребление миокардом кислорода, уменьшилась с 268,3±20,8 до 239,5±19,5 усл. ед.

(р<0,001), что преимущественно происходило за счет снижения пороговой величины САД во время работы. Гипертензивная реакция, исходно, зарегистрированная у двух человек, на фоне применения терапии валсартаном не регистрировалась. Получены достоверные изменения в виде увеличения продолжительности ВЭМ-теста и уменьшения величины ДП по сравнению с таковыми величинами в 3-й группе (р<0,05). На фоне терапии содержавшей телмисартан увеличилась мощность выполненной нагрузки с 66,6±8,3 до 73,5±9,4 Вт (р<0,05) соответственно и продолжительность ВЭМ-теста с 888±3,8 до 1056±2,3 с (р<0,001). Пороговая ЧСС, отреагировала своим снижением на 2,9%, составив 149,8±5,7 уд. в 1 минуту соответственно (р<0,001). Величина ДП, уменьшилась с 260,6±17,8 до 237,5±17,4 усл. ед. (р<0,001), что преимущественно происходило за счет снижения пороговой величины САД во время работы (р>0,05). Гипертензивная реакция, исходно зарегистрированная у трех человек, на фоне применения телмисартана не регистрировалась. При сравнении полученных показателей с таковыми в группах, были зарегистрированы достоверные изменения. Так, показатель порогового САД во 2-й группе, оказался ниже такового в 3-й группе (р<0,05). Величина ДП во 2-й группе, достоверно оказалась ниже по сравнению с таковой в 3-й группе (р<0,01). Улучшение функциональных классов стенокардии, на фоне терапии в группах в большинстве случаев происходило за счет уменьшения количества пациентов III ФК.

Таблица 10

Характеристика показателей толерантности к физической нагрузке у обследованных (М±т)

Показатель 1-я группа (п=34) 2-я группа (п=34)

3 мес М%) 3 мес А(%)

Мощность ВЭМ на1рузки, Вт 74,8±9,2** 11,4 73,5±9,4* 9,9

Время работы, с 1110±2,8***® 23,7 1056±2,3*** 17,5

Пороге вал ЧСС, уд. в 1 минуту 149,8±5,7*** -4,9 149,8±5,7 -2,9

Пороговое САД, мм рт. ст. 159,7410,8*** -6,1 158,4±9,0***® -6,1

ДП, усл. ед. 239,5±19,5***® -10,7 237,5±17,4***-'® -8,8

Число (%) положительных тестов 0,0±0,0 -100 0,0±0,0 -100

Примечания: * -р<0,05; ** -р<0,01; *** - р<0,001 - достоверность различий по сравнению с исходными показателями; ® - р<0,05, ®® - р<0,01 - достоверность различий по сравнению с 3-й группой

ВЫВОДЫ

1. У больных с ишемической болезнью сердца, имеющих в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда и оперативную реваскуляризацию, страдающих артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа, комбинированная терапия с применением блокаторов ангиотензиновых рецепторов валсартана или телмисартана, а также ингибитора ангиотензин-превращающего фермента фо-

зиноприла, обеспечивает достоверный 24-часовой контроль артериальной ги-пертензии с наиболее эффективным улучшением нарушенного суточного профиля артериального давления, высоких показателей дневного и ночного индекса времени гипертензии, преимущественно диастолической гипертензии в группе комбинированной терапии с применением блокатора ангиотензиновых рецепторов телмисартана.

2. Комбинированная терапия, включающая блокаторы ангиотензиновых рецепторов валсартан или телмисартан, а также комбинированная терапия включающая ингибитор ангиотензин-превращающего фермента фозиноприл, улучшает нарушенную диастолическую функцию левого желудочка проявляясь увеличением отношения пиковых скоростей преимущественно за счет уменьшения максимальной скорости потока в фазу позднего диастолического наполнения, с наиболее выраженным эффектом в группе комбинированной терапии с применением телмисартана.

3. Применение у обследованных лиц комплексной терапии включающей блокаторы ангиотензиновых рецепторов валсартан или телмисартан, по сравнению с комбинированной терапией включающей фозиноприл, характеризуется достоверным улучшением функционального состояния микроциркуляции в виде увеличения максимального постишемического кровотока, резерва капиллярного кровотока, времени восстановления капиллярного кровотока и является наиболее выраженной в группе комбинированной терапии с применением телмисартана.

4. Комбинированная терапия, включающая блокаторы ангиотензиновых рецепторов валсартан или телмисартан, а также комбинированная терапия, включающая ингибитор ангиотензин-превращающего фермента фозиноприл не оказывает отрицательного влияния на показатели метаболизма и способствует улучшению нарушенных показателей липидного и углеводного обменов, а комбинированная терапия с применением телмисартана достоверно снижает имму-нореактивный инсулин плазмы крови и инсулинорезистентность.

5. Применение у обследованных лиц в составе комплексной терапии блокаторов ангиотензиновых рецепторов валсартана или телмисартана, а также ингибитора ангиотензин-превращающего фермента фозиноприла, в одинаковой степени ассоциируется с позитивным результатом в отношении коррекции признаков недостаточности коронарного кровообращения в результате увеличения пороговой мощности нагрузки, общего времени работы, двойного произведения и сопровождается достоверным улучшением качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявление у больного ишемической болезни сердца, наличием в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда с последующей коронарной реваскуляри-зацией, страдающего артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа, наличием расстройств диастоличесой функции ЛЖ, микроциркуляции, инсули-норезистентности может служить показанием для назначения блокаторов ан-гиотензиновых рецепторов валсартана в дозе 106,0±6,3 мг/сут или телмисарта-на в дозе 65±2,4 мг/сут, а также ингибитора ангиотензин-превращающего фермента фозиноприла в дозе 18,1±0,6 мг/сут в составе комплексной терапии.

2. Пациентам с ишемической болезнью сердца, перенесшим после инфаркта миокарда коронарную реваскуляризацию, страдающим артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа, при выраженной инсулинорезистентности и нарушениях суточного ритма артериального давления, высоких показателей дневного и ночного индекса времени гипертензии, преимущественно диастоли-ческой гипертензии, нарушениями микроциркуляции, предпочтительно включение в комплексную терапию бдокатора ангиотензиновых рецепторов телми-сартана в дозе 65±2,4 мг/сут.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. «Оценка влияния 4-х недельной терапии блокатором ангиотензиновых рецепторов валсартаном на регресс нарушений микроциркуляции у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с метаболическим синдромом» // Сборник статей IX ежегодного семинара «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» Под ред. Ю.Б. Лишмано-ва,-Томск, 2008-с. 38.

2. «Кардиопротективная и антигипертензивная эффективность, влияние на ре-моделирование и регресс нарушений микроциркуляции на фоне 3-х месячной терапии блокатором ангиотензиновых рецепторов валсартаном у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с метаболическим синдромом» // Материалы XII всероссийской конференции молодых ученых «Проблемы сердечно-сосудистой хирургии и кардиологии» - Москва, 2008 (Соавт. Кузнецова A.B., Тепляков А,Т., Лукинов A.B., Левшин A.B., Горюц-кий В.Н.).

3. «Влияние блокатора ангиотензиновых рецепторов кандесартана на состояние микроциркуляторного русла и показатели углеводного обмена у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа» // Материалы XII всероссийской конференции молодых ученых «Проблемы сердечно-сосудистой хирургии и кардиологии» - Москва, 2008 (Со-

авт. Горюцкий В.Н., Кузнецова A.B., Тепляков А.Т., Лукинов A.B., Левшин А.В).

4. «Клиническая эффективность комбинированной терапии телмисартаном у болных ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда и страдающих артериальной гипертензией» // Сборник тезисов «Итоговой научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Томского военно-медицинского института» - Томск, 2008. (Соавт. Лукинов A.B., Тепляков А.Т., Кузнецова A.B., Левшин A.B.).

5. «Кардиопротективные влияния и возможности регресса нарушений углеводного обмена телмисартана у больных с постинфарктной дисфункцией сердца отягощенной СД 2 типа» // Сборник тезисов «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии посвященная 40-летию Российской реабилитации» - Москва, 2009 - с. 148. (Соавт. Тепляков А.Т., Лукинов A.B., Кузнецова A.B.).

6. «Антигипертензивная эффективность комбинированной терапии блокато-ром AT!-рецептора ангиотензина II телмисартана и тиазидного диуретика гидрохлортиазида» // Сборник тезисов «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии посвященная 40-летию Российской реабилитации» -Москва, 2009 - с. 149. (Соавт. Тепляков А.Т., Лукинов A.B., Кузнецова A.B.).

7. «Оценка влияния 4-х недельной терапии валсартаном на регресс нарушений микроциркуляции и коронарной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с метаболическим синдромом» Сборник тезисов «XII ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых» // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Москва, 2008. -Т.9, №3. - с. 169. (Соавт. Лукинов A.B., Тепляков А.Т., Кузнецова A.B., Левшин A.B.).

8. «Влияние блокатора ATi-рецепторов ангиотензина II валсартана на регресс нарушений микроциркуляции у больных ишемической болезнью сердца, отягощенной СД 2 типа» Сборник тезисов «Материалы Региональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кардиологического диспансера Томского НИИК «Научные достижения в практику» // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - Т. 23, №4 (выпуск 2). (Соавт. Тепляков А.Т., Кузнецова A.B.).

9. «Влияние терапии валсартаном на нарушения микроциркуляции и коронарной недостаточности у больных ИБС, ассоциированной с метаболическим синдромом» Сборник тезисов «Материалы Региональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кардиологического

диспансера Томского НИИК «Научные достижения в практику» // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - Т. 23, №4 (выпуск 2). (Соавт. Тепляков А.Т., Кузнецова A.B., Левшин A.B.).

10. «Влияние блокатора AT|-рецепторов ангиотензина II валсартана на регресс постинфарктного ремоделирования и качество жизни у больных ишемиче-ской болезнью сердца в ассоциации с сахарным диабетом 2 типа» Сборник тезисов «Материалы Региональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кардиологического диспансера Томского НИИК «Научные достижения в практику» // Сибирский медицинский журнал. - 2008. -Т 23, №4, (выпуск 2). (Соавт. Тепляков А.Т., Кузнецова A.B., Левшин A.B.).

11. «Антиишемическая эффективность, влияние на регресс расстройств микроциркуляции и физическую толерантность комбинированной терапии блока-тором ATi-рецептора ангиотензина II телмисартана» Сборник тезисов «Материалы объедененного съезда кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального округа с международным участием» // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - Т 24, №1 (выпуск 1) (Соавт. Тепляков А.Т., Лукинов A.B., Улятовский В.А.).

12. «Антигипертензивная эффективность комбинированной терапии блокато-ром ATi-рецептора ангиотензина II телмисартаном» // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - Т 24, №1 (выпуск 1). (Соавт. Тепляков А.Т., Лукинов A.B., Кузнецова A.B.).

13. «Антиишемические кардиопротективные эффекты и влияние на регресс нарушений микроциркуляции блокатора AT,-рецепторов ангиотензина II кан-десартана в комбинации с ßi-адреноблокатором небивололом у больных ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом 2 типа» // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - Т 23, №3 (выпуск 2). (Соавт. Горюцкий В.Н., Тепляков А.Т., Кузнецова A.B., Дьякова М.Л.).

14. «Оценка влияния блокатора 'ATt -рецепторов ангиотензина II валсартана на регресс постинфарктного ремоделирования левого желудочка, нарушение микроциркуляции и инсулинорезистентности у больных ишемической болезнью сердца, отягощенной СД 2 типа» // Сибирский медицинский журнал. -2009. - Т 24, №1. (Соавт. Тепляков А.Т., Кузнецова A.B., Лукинов A.B., Горюцкий В.Н.).

15. «Метаболическая эффективность телмисартана у пациентов высокого кар-диоваскулярного риска» // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2010. - Т. 29, № 1. (Соавт. Тепляков А.Т., Барсуков A.B., Шустов С.Б.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ЛПФ - ангиогензин-превращающий фермент

БРА - блокаторы ангиотензиновых рецепторов

ВЭМ - велоэргометрия

ВУП - величина утреннего подъема

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДП - двойное произведение

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИА - индекс атерогенности

ИВ - индекс времени

ИРИ - иммунореактивный инсулин

КЖ - качество жизни

ЛЖ - левый желудочек

МЦ - микроциркуляция

МПК - максимальный постокклюзионный кровоток

НТГ - нитроглицерин

ОХС - общий холестерин

ПАД - пульсовое артериальное давление

РАС - ренин-ангиотензиновая система

РКК - резерв капиллярного кровотока

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СН - сердечная недостаточность

ССЗ - сердечно сосудистые заболевания

СНС - степень ночного снижения

ТГ - триглицериды

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ХС-ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС-ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

ЧСС - частота сердечных сокращений

НОМА-IR - индекс инсулинорезистснтности

Tivrt - время изоволюмического расслабления левого желудочка

tBKK - время восстановления капиллярного кровотока

Vmax Peak А - максимальная скорость потока в фазу активного наполнения левого желудочка

Vmax Peak Е - максимальная скорость потока в фазу раннего наполнения левого желудочка Ve/Va - отношение скоростей потоков

Подписано в печать 05.07.10 Формат60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №625

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность проблемы

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются лидирующей причиной смертности во всем мире. Если в 1900 г. на их долю приходилось менее 10% смертельных исходов, то, по данным ВОЗ, во второй половине XX века ССЗ стали основной причиной смертности. В 1996 г. в мире от ССЗ умерло 15 миллионов людей и, по прогнозам экспертов, к 2020 г. эта цифра может достичь 25 миллионов [6].

В основе первичной и вторичной профилактики ССЗ лежат мероприятия, направленные на коррекцию основных факторов риска ССЗ: низкую физическую активность, ожирение, липидные нарушения, повышенное артериальное давление (АД), курение. Повышенные уровни-атерогенных липидов таких как, холестерин липопротеидов. низкой плотности (ХС-ЛПНП) и триглицериды (ТГ), а также низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) в плазме крови, являются одними из важнейших факторов ириска развития'атеросклероза несвязанных с ним осложнений. Вместе с тем, эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что заболеваемость и распространенность Bv популяции хронических форм сердечной недостаточности (СН) ишемической этиологии неуклонно возрастает [12]. По данным Российского общества специалистов по СН в России зарегистрировано не менее 6 млн. больных СН и ежегодно добавляется около 0,5 млн. новых случаев. В подавляющем большинстве случаев (60—70%) причиной развития сим-птомной СН является перенесенный инфаркт миокарда (ИМ). Это обусловлено и увеличением в популяции лиц пожилого возраста, повышением эффективности лечения хронических форм ишемической болезни сердца (ИБС) и острого ИМ, более широким использованием современных методов коронарной рева-скуляризации и тромболитической терапии, что в конечном итоге сказывается на увеличении продолжительности жизни этих больных [15]. В старших возрастных группах в основе развития СН, наряду с ИБС, важнейшую роль приобретает артериальная, гипертензия (АГ), являющаяся главным «поставщиком» случаев ХСН с сохраненной систолической функцией миокарда левого желудочка (ЛЖ), т.е. случаев диастолической дисфункции ЛЖ, чему способствует также возрастное уменьшение мышечного элемента и повышенное разрастание фиброзной ткани в миокарде.

Одной из важнейших причин хронических форм СН следует признать СД 2 типа, который вместе с АГ определяет все возрастающее количество пациентов. Высокий риск сосудистых осложнений при СД 2 типа дал основание Американской кардиологической ассоциации причислить его к эквивалентам ССЗ [70]. Несмотря на большие достижения в медикаментозном лечении и профилактике хронических форм СН, прогноз в отдельных группах больных ИБС (прежде всего у пациентов с постинфарктной дисфункцией ЛЖ, у лиц с сопутствующими АГ, СД 2 типа, некорригированной гиперлипидемией) остается весьма неблагоприятным. Патоморфологической основой СН у этих пациентов чаще всего является ишемическая дисфункция сердца, постинфарктное ремоде-лирование ЛЖ [56]. В последние 15—20 лет медикаментозная терапия хронических форм СН подверглась значительным изменениям. Старая «гемодинамиче-ская» парадигма СН была пересмотрена: Современная нейрогормональная концепция патогенеза ХСН предполагает сочетание множественных метаболических, молекулярно-биологических механизмов, воздействие цитокиновых сигналов, а также сигналов механического растяжения структур сердца, активирующих внутриклеточные механизмы, ведущие к прогрессированию дисфункции миокарда, патологической гипертрофии, ремоделированию и апоптозу клеток [97]. Подавление нейрогормональной активации с использованием фармакологических классов препаратов, таких как ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), показало существенную эффективность в снижении смертности, уменьшении частоты госпитализаций и улучшении качества жизни. Поэтому выполнение контролируемых клинических исследований у больных с постинфарктной дисфункцией ЛЖ ассоциированной с АГ и СД 2 типа представляется актуальным и практически настоятельно необходимым.

В последнее десятилетие получает все более широкое клиническое применение относительно новый перспективный класс фармакологических средств t

- блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА), которые наряду с антигипер-тензивным действием обладают кардиопротективным влиянием и благоприятным профилем переносимости и метаболической нейтральностью [62]. Согласно результатам одного из наиболее значимых исследований Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE) БРА на сегодняшний день являются высокоэффективным классом препаратов, применение которых улучшает прогноз выживаемости при контроле факторов риска, прежде всего при АГ [120]. В многочисленных исследованиях показано, что частота осложнений и отдаленный прогноз у больных с осложненными формами ИБС во многом зависят от вовлеченности, в патологический процесс органов-мишеней. Особенностью фармакодинамики препаратов этого класса, является их способность не только подавлять активность ренин-ангиотензиновой системы (РАС), но и обладать симпатолитическим эффектом, оказывать положительное влияние на негемодинамические детерминанты регресса гипертрофии ЛЖ и ремо-делирования миокарда. Кроме того, это стимуляция АТ2-рецепторов с такими положительными эффектами, как вазодилатация, ингибирование избыточной тканевой пролиферации путем стимуляции синтеза оксида азота и брадикинина [48]. Тем не менее, многие вопросы использования БРА (в частности валсартана и телмисартана) для коррекции ишемической дисфункции ЛЖ, улучшения метаболических показателей, в особенности у больных с осложненными формами ИБС (перенесших ИМ и подвергшихся хирургической или эндоваскуляр-ной реваскуляризации), остаются в настоящее время недостаточно изученными. Остается неясным, каково влияние БРА на регресс нарушений внутрисердечной гемодинамики и диастолической дисфункции ЛЖ, какова их роль в патогенезе постинфарктного ремоделирования ЛЖ и хронических форм СН.

Важным аспектом оценки кардиопротективных влияний того или иного вазодилататора, в особенности у больных- ИБС, ассоциированной с СД 2 типа, является его действие на состояние функции эндотелия, по современным представлениям одного из важнейших патофизиологических механизмов регуляции функционирования сердечно-сосудистой системы [55]. 90% всего объема ре-нин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) приходится на органы и ткани, среди которых сосудистый эндотелий занимает первое место, поэтому гиперактивация этой регуляторной системы является непременным атрибутом эндотелиальной дисфункции. Имеются клинические данные об улучшении функционального состояния эндотелия на фоне терапии, в частности, антагонистами кальция* и ингибиторами АПФ. При этом фактически отсутствуют сообщения! о влиянии БРА на патофизиологию сосудистой стенки. Внедрение в клиническую практику неинвазивных ультразвуковых методик высокого разрешения для.оценки состояния функции эндотелия в плечевой артерии открыло новые возможности- в изучении изменений кровообращения сердца на фоне проводимой терапии. В соответствии с современной стратегией лечения и вторичной профилактики ишемического ремоделирования1 сердца, рекомендуется динамическое наблюдение за группами пациентов с осложненными формами ИБС (в частности с СД, перенесших коронарное шунтирование или эндоваску-лярную реваскуляризацию). Важно контролировать не только системное АД, но и состояние внутрисердечной гемодинамики, состояние функции эндотелия, перфузии миокарда, физической толерантности и качество жизни.

Таким образом, комплексное изучение влияния БРА на факторы индивидуального сердечно-сосудистого риска с разработкой научно обоснованных рекомендаций у пациентов с осложненными формами ИБС, перенесших ИМ и подвергшихся оперативной реваскуляризации миокарда в настоящее время представляется весьма актуальным и значимым.

Цель исследования

В рамках сравнительного, открытого проспективного 3 — месячного исследования изучить клиническую эффективность различных медикаментозных подходов, основанных на фармакологической блокаде ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, у больных с ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда и ранее подвергшихся коронарной реваскуляриза-ции, страдающих артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа, с учетом состояния сократительной способности левого желудочка.

Задачи исследования

У пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда с последующей реваскуляризацией, в сочетании с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа, рандомизированных на три группы в зависимости от особенностей комбинированной терапии, (включающей валсартан или телмисартан, а также включающей фозиноприл) исходно и на фоне лечения изучить:

1. Показатели системной гемодинамики, оцененной посредством суточного мониторирования артериального давления.

2. Структурно-функциональные показатели сердца с оценкой диастоли-ческих нарушений посредством эхокардиографии.

3. Функциональное состояние микроциркуляции посредством лазерной допплеровской флоуметрии.

4. Показатели липидного, углеводного обменов с оценкой степени инс-лулинорезистентности.

5. Переносимость физических нагрузок посредством велоэргометрии, качество жизни и его динамику в трех группах.

Научная новизна

Впервые у больных с ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда и подвергшихся ранее коронарной реваскуляризации; страдающих артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа, выполнена комплексная оценка системной и внутрисердечной гемодинамики; микроциркуляции и метаболических показателей. Также впервые у больных максимально высокого кардиоваскулярного риска указанной категории осуществлена сравнительная оценка клинической эффективности фармакологической блокады звеньев ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с использованием различных препаратов. Установлено, что выбранные для сравнения блокаторы ан-гиотензиновых рецепторов валсартан и телмисартан обладают достаточным ан-тигипертензивным эффектом, в одинаковой степени улучшают нарушенную диастолическую функцию ЛЖ, оказывают позитивное влияние на микроциркуляцию, липидный и углеводный обмены, но телмисартан имеет явные преимущества в отношении улучшения нарушенний суточного ритма артериального давления, улучшения функционального состояния микроциркуляции'и снижения степени инсулинорезистентности у этой категории больных.

Практическая значимость

Установленные маркеры нарушения системной и внутрисердечной гемодинамики, микроциркуляции, обмена липидов, углеводов у пациентов' с ише-мической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда и подвергшихся ранее коронарной реваскуляризации, в сочетании с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа позволяют оптимизировать подходы к вторичной профилактике кардиоваскулярных осложнений и дифференцированно подойти к выбору оптимальной фармакологической терапии с использованием средств селективного блокирования конечных звеньев ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 работ, среди которых 4 статьи в изданиях рекомендованных ВАК.

Апробация работы

Основные положения^ диссертации доложены на Итоговой' научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Томского военно-медицинского института (Томск, 2008 г.), IX ежегодном семинаре «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 2008 г.), XII всероссийской конференции молодых ученых «Проблемы сердечно-сосудистой хирургии и кардиологии» (Москва, 2008 г.), Объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием (Томск, 2009 г.), VIII Юбилейной Российской конференции с международным участием посвященной 40-летию кардиологической реабилитации «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2009* г.).

Структура работы

Диссертация изложена на 160 стр., состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 34 таблицами. Библиографический указатель содержит 181 наименований, из них 68 отечественных и 113 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. У больных с ишемической болезнью сердца, имеющих в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда и оперативную реваскуляризацию; страдающих, артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа, комбинированная терапия с применением блокаторов ангиотензиновых рецепторов валсартана или телмисартана, а также ингибитора ангиотензин-превращающего фермента фозиноприла, обеспечивает достоверный 24-часовой! контроль артериальной гипертензии с наиболее эффективным улучшением нарушенного; суточного профиля артериального давления; высоких показателей дневного И'ночного индекса времени гипертензии, преимущественно диастолической гипертензии в группе комбинированной: терапии: с применением. блокатора ангиотензиновых рецепторов телмисартана.

2. Комбинированная терапия^, включающая; блокаторы ангиотензиновых рецепторов валсартан или телмисартан, а также комбинированная терапия включающая ингибитор ангиотензин-превращающего фермента*; фозиноприл, улучшает нарушенную диастолическую функцию левого желудочка проявляясь увеличением, отношения; пиковых скоростей преимущественно за счет уменьшения максимальной скорости потока,в фазу позднего: диастолического: наполнения; с наиболее выраженным эффектом в группе комбинированной терапии с применением телмисартана:

3. Применение у обследованных лиц комплексной терапии включающей блокаторы ангиотензиновых рецепторов валсартан или телмисартан по сравнению с комбинированной терапией включающей фозиноприл, характеризуется достоверным улучшением функционального; состояния микроциркуляции.! в виде увеличения максимального постишемического кровотока, резерва капиллярного кровотока, времени восстановления капиллярного кровотока и является наиболее выраженной в группе комбинированной терапии с применением телмисартана.

4. Комбинированная терапия, включающая блокаторы, ангиотензиновых рецепторов валсартан или телмисартан, а таюке комбинированная терапия, включающая ингибитор ангиотензин-превращающего фермента фозиноприл не оказывает отрицательного влияния на показатели метаболизма и способствует улучшению нарушенных показателей липидного и углеводного обменов, а комбинированная терапия с применением телмисартана достоверно снижает имму-нореактивный инсулин плазмы крови и инсулинорезистентность.

5. Применение у обследованных лиц в составе комплексной терапии блокаторов ангиотензиновых рецепторов валсартана или телмисартана, а также ингибитора ангиотензин-превращающего фермента фозиноприла в одинаковой степени ассоциируется с позитивным результатом в отношении коррекции признаков недостаточности коронарного кровообращения в результате увеличения пороговой мощности нагрузки, общего времени работы, двойного произведения и сопровождается достоверным улучшением качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявление у больного ишемической болезни сердца, наличием в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда с последующей коронарной реваскуляри-зацией, страдающего артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа, наличием расстройств диастоличесой функции ЛЖ, микроциркуляции, инсули-норезистентности может служить показанием для назначения блокаторов ангиотензиновых рецепторов валсартана в дозе 106,0±6,3 мг/сут или телмисартана в дозе 65±2,4 мг/сут, а также ингибитора ангиотензин-превращающего фермента фозиноприла в дозе 18,1 ±0,6 мг/сут в составе комплексной терапии.

2. Пациентам с ишемической болезнью сердца, перенесшим после инфаркта миокарда коронарную реваскуляризацию, страдающим артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа, при выраженной инсулинорезистентности и нарушениях суточного ритма артериального давления, высоких показателей дневного и ночного индекса времени гипертензии, преимущественно диастолической гипертензии, нарушениями микроциркуляции, предпочтительно включение в комплексную терапию блокатора ангиотензиновых рецепторов телмисартана в дозе 65±2,4 мг/сут.