Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Оценка применения вирусинактивированной свежезамороженной плазмы при хирургической коррекции сложных врожденных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения у новорожденных и детей первого

На правах рукописи

I

7\

Осилов Кярен Константинович

ОЦЕНКА ПРИМЕНЕНИЯ ВИРУСИНАКТИВИРОВАННОЙ СВЕЖЕЗАМОРОЖЕННОЙ ПЛАЗМЫ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ СЛОЖНЫХ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

/анестезиология и реаниматология —14.01.20/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 я НОЯ 2013

Москва-2013 г.

005539853

005539853

Диссертационная работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении «Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук,

академик РАН и РАМН Бокерия Лео Антонович

Доктор медицинских наук Григорьянц Рачик Гагикович

Официальные оппоненты:

Трекова Нина Александровна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделением кардиоанестезиологии и реанимации Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского" РАМН.

Лекманов Андрей Устинович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением анестезиологии и терапии критических состояний Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «Московский Научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии» Минздрава России.

Ведущая организация: Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение «Национальный Медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Защита диссертации состоится 3 года в 14 часов, на

заседании Диссертационного Совета Д г 001.015.01 по защите диссертаций при Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении «Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН (121552, Москва, Рублёвское шоссе, д. 135, конференц-зал № 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН.

Учёный секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Д.Ш. Газизова

Актуальность проблемы

Заражение вирусными инфекциями реципиентов компонентами донорской крови остается серьезнейшей проблемой современной медицины и находится в фокусе внимания общества, правительства Российской Федерации, федеральных органов исполнительной власти и РАМН. В кардиохирургической практике, где использование компонентов донорской крови при ИК и ЭКМО является рутинным, проблема профилактики и лечения осложнений после аллогенных гемотрансфузий остается чрезвычайно актуальной. Использование компонентов крови от нескольких доноров только усугубляет эту проблему. Наиболее уязвимым контингентом в кардиохирургической практике являются новорожденные и дети первого года жизни, а также реципиенты донорского сердца.

По данным литературы иммунологические и инфекционные осложнения, связанных с аллогенными трансфузиями составляют около 4% и являются одним из основных факторов, повышающих смертность, послеоперационную заболеваемость и приводящих к дополнительным экономическим затратам. В связи с этим применение профилактических мероприятий, направленных на уменьшение количества аллогенных трансфузий от разных доноров и снижение инфекционной опасности переливаемых компонентов донорской крови, является одной из важнейших задач кардиохирургии.

Накапливающиеся данные об эффективности и безопасности редукции патогенов обуславливают приверженность и согласованность усилий по внедрению технологии вирусинактивации в качестве широко применимой меры безопасности, которая дополнительно предоставит обоснованную защиту против «вновь возникающих» инфекционных болезней.

Применимо к кардиохирургии наиболее важно обратить внимание на активацию иммунной системы организма, непосредственно связанную с трансфузией аллогенной крови.

Достижения современной трансфузиологии, основанные на новейших технологиях обеспечения безопасности крови и ее компонентов, позволяют подбирать трансфузионные среды от минимального количества доноров, что в свою очередь снижает выраженность иммунологического и воспалительного ответов.

Инактивация вирусов в свежезамороженной плазме один из наиболее важных методов обеспечения безопасности трансфузий, который может достигаться фотодинамическим методом в присутствии метиленового синего. Метиленовый синий представляет собой фенотиазиновый краситель, который впервые в клинической практике использовал Paul Ehrlich в 1890 году (как антидот при отравлении цианидами) и с 1950 года он используется как препарат, убивающий вирусы.

Цель исследования

Определить эффективность и безопасность применения вирус-инактивированной плазмы в сердечно-сосудистой хирургии при коррекции сложных ВПС у новорожденных и детей первого года жизни.

Задачи исследования

1. Исследовать коагулологические и биохимические свойства вирусинактивированной СЗП;

2. Исследовать микробиологический статус вирусинактивированной СЗП при использовании технологии вирусинактивации метиленовым синим;

3. Изучить иммунологический статус новорожденных и грудных детей при переливании им эритровзвеси и вирусинакти-вированной СЗП от одного донора;

4. Исследовать системно-воспалительную реакцию при переливании вирусинактивированной СЗП. Провести сравнительный анализ системно-воспалительной реакции при применении вирусинактивированной и карантинизированной СЗП у новорожденных и детей первого года жизни;

5. Провести сравнительный анализ течения послеоперационного периода у новорожденных и детей первого года жизни, получающих вирусинактивированную и карантинизированную плазму;

6. На основании клинико-лабораторных исследований разработать комплексный подход к подбору крови и ее компонентов для операций с ИК при коррекции сложных ВПС у новорожденных и детей первого года жизни.

Научная новизна

Данная работа является первым в отечественной и зарубежной клинической практике исследованием, в котором изучены коагулологические и биохимические свойства вирусинактивированной СЗП, иммунологический статус новорожденных и грудных детей при переливании им эритровзвеси и вирусинактивированной СЗП от одного донора. На основании полученных результатов разработан комплексный подход к подбору крови и ее компонентов для операций с ИК при коррекции сложных ВПС у новорожденных и детей первого года жизни.

Практическая ценность работы

Практическая значимость нашей работы заключатся в разработке метода, позволяющего использовать эритроцитную взвесь и не прошедшую период карантинизации вирусинактивированную свежезамороженную плазму от одного донора при коррекции сложных врожденных пороков сердца в условиях ИК у новорожденных и детей первого года жизни. Описанный метод значительно снижает системную воспалительную реакцию у пациентов, уменьшает риск возникновения связанных с трансфузией крови осложнений, повышающих риск заболеваемости и смертности в послеоперационном периоде, и, как следствие, позволяет сократить срок пребывания пациента в стационаре.

Экономический и социальный эффект описанного нами метода заключается в экономии бюджетных средств за счет уменьшения затрат на карантинизацию плазмы; достоверное снижение частоты инфекционных осложнений; сокращение пребывания пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии; сокращение пребывания пациентов в профильных отделениях, сокращение затрат на лечение анафилактических реакций и других посттрансфузионных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Плазма, прошедшая вирусинактивацию метиленовым синим, не теряет своих биохимических свойств и клинически значимой активности факторов свертывания крови.

2. Метод инактивации вирусов в плазме крови с применением метиленового синего позволяет применять некарантинизированную

СЗП в сочетании с эритромассой от одного донора во время плановых операций в периоперационном периоде кардиохирургии. 3. Использование эритроцитной взвеси и СЗП от одного донора во время операций с ИК у новорожденных и детей первого года жизни позволяет значительно уменьшить системный воспалительный ответ и сократить время нахождения в стационаре.

Реализация результатов исследования

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику отделения переливания крови, отделения реанимации и интенсивной терапии, всех хирургических отделений НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН г. Москвы. Результаты настоящего исследования могут быть использованы в клинической практике кардиохирургических клиник и хирургических клиник другого профиля Российской Федерации.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, декабрь 2009 года); на XIV ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (май 2010 года), на XVII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, ноябрь 2011 г. Диссертационная работа апробирована 12 декабря 2012 г. на объединённой конференции отделения переливания крови, отделений реанимации и интенсивной терапии, реконструктивной хирургии новорожденных, интенсивной кардиологии новорожденных, лаборатории искусственного

кровообращения, отдела анестезиологии и отдела клинической лабораторной диагностики НЦ ССХ им. А.Н, Бакулева РАМН. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 в центральной печати.

Объём и структура работы

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 37 отечественных и 103 зарубежных источника.

Работа изложена на 123 страницах машинописного текста, содержит 12 рисунков и 17 таблиц.

Материалы и методы исследования

Настоящая работа основана на анализе лечения 234 кардиохирургических пациентов, находившихся в НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (директор — доктор медицинских наук, академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) с декабря 2009 по ноябрь 2011 года, разделенных на две группы (рис.1).

234 пациента декабрь 2009 - ноябрь 2011

каранти.низированная плазма и эритроцитная взвесь от разных доноров.

Рис. 1 Распределение больных по группам

В исследуемую группу были включены 164 пациента, у которых для заполнения контура при ИК использовалась только вирусинактивированная СЗП в сочетании с эритроцитной взвесью от одного донора. В послеоперационном периоде в ОРИТ при необходимости, по показаниям, так же использовалась вирусинактивированная СЗП.

Контрольную группу составили больные, которым при ИК использовалась карантинизироваиная плазма и эритроцитная взвесь от разных доноров.

С целью определения однородности исследуемых групп больных был выполнен их сравнительный анализ по следующим показателям: полу, возрасту, массе тела, сопутствующей гипотрофии, исходному уровню общего белка крови.

В составах обеих групп не было статистически значимых различий по возрасту, массе тела и полу.

В исследуемую группу вошли 96 пациентов мужского пола и 68 пациентов женского пола в возрасте от 3,3 месяца до 17,3 месяца с массой тела от 2,9 кг до 6,5 кг.

В контрольной группе - 42 пациента мужского пола и 28 -женского, возраст - от 3,5 месяца до 8 месяцев, масса тела от 3,25 кг до 6,55 кг

Сопутствующая гипотрофия 2-3 степени наблюдалась в 78% (128 пациентов) в исследуемой группе и в 80% (56 пациентов) в контрольной группе. Исходный уровень общего белка крови у пациентов исследуемой группы варьировал в интервале 58,1 -64,9 г/л, в контрольной группе - 59,9 — 65,5 г/л. По нозологическому составу двух групп так же не было существенных различий.

В исследуемую группу были включены 55 пациентов с тетрадой Фалло, 47 пациентов с транспозицией магистральных артерий и 62 пациента с общим открытым атриовентрикулярным каналом.

В контрольную группу вошли 22 пациента с тетрадой Фалло, 25 пациентов с ТМА и 23 - с 00 ABK.

Всем больным проводилась радикальная коррекция ВПС с аналогичными параметрами течения операции. Показатели по времени пережатия аорты и продолжительности ИК были соизмеримы между собой в исследуемой и контрольной группах.

Вирусинактивированная СЗП в сочетании с эритроцитной взвесью от одного донора использовалась в исследуемой группе в объеме 185±25 ml для заполнения контура АИК. При необходимости и по показаниям в течение операции и в послеоперационном периоде пациентам исследуемой группы также использовалась вирусинактивированная свежезамороженная плазма. Методика вирусинактивации плазмы

Вирусинактивация плазмы проводилась методом фотоактивации метиленового синего с использованием системы Theraflex-MB-Plasma на аппарате Macotronic V4 (MacoPharma S.A., France). Производился сравнительный анализ уровня общего белка, альбуминов в образцах донорской плазмы до и после обработки методом фотоактивации метиленового синего на автоматическом анализаторе VegaSys, AMS, Italy. Сравнивался уровень активности факторов свертывания - I (фибриноген), II (протромбин), V (проакцелерин), VII (проконвертин), Vin (антигемофильный глобулин А), IX (антигемофильный глобулин В или фактор Кристмасса), а также уровень естественного стабилизатора фактора VIII (фактор Виллебрапда), антитромбина, протеина S, протеина С, плазминогена и D-димеров во всех образцах донорской

плазмы до и после обработки методом фотоактивации метиленового синего на анализаторе ACL-9000 (Instrumentation Laboratory, USA).

Все образцы подвергались бактериологическому исследованию на контаминацию в процессе инактивации плазмы с использованием обогащенных сред для культивирования аэробных и анаэробных патогенов на автоматическом инкубаторе ВАСТ Alert 3D (bioMerieux, France). Ни в одном случае инактивация СЗП не приводила к ее контаминации.

Клиппческое применение вирусинактивированной СЗП в сочетании с эритроцитарной массой от одного донора в периоперационном периоде при коррекции сложных врожденных пороков сердца в условиях ИК у новорожденных и детей первого года жизни.

Проводился сравнительный анализ системно-воспалительной реакции при применении вирусинактивированной и карантини-зированной СЗП у новорожденных и детей первого года жизни. Оценивалась степень кровотечения и кровезамещения в периоперационном периоде, длительность нахождения пациентов в ОРИТ и в стационаре.

На протяжении всего периода исследования больных в отделении реанимации всем пациентам проводился мониторинг состояния сердечно-сосудистой системы, гематологических показателей крови, гемодинамических показателей, кислотно-основного состояния, электролитного и биохимического состава крови и иммунологического статуса пациентов.

Исследования проводились на следующих этапах: I - до операции; II - 1 сутки после операции; III - 3 сутки после операции; IV -7 сутки после операции.

Обработка результатов исследований проведена с помощью пакета статистического анализа данных ЭТАТ^ПСА V 5.0 (ЗСа1йо1\).

Результаты и обсуждение Биохимические и коагулологические характеристики образцов плазмы до и после обработки в системе Массйгогпс показали отсутствие достоверного влияния вирусинактивации на специфическую активность белков системы гемостаза, что подтверждает ранее опубликованные данные.

Клиническое наблюдение больных в послеоперационном периоде выявило следующие закономерности: потребность в трансфузиях СЗП статистически значимо не отличалась в исследуемой и контрольной группах. Дополнительные трансфузии СЗП в ОРИТ получили 41,46% пациентов исследуемой группы и 40% пациентов контрольной группы.

Показатель

Исследуемая группа (п=164)

Контрольная группа (п=70)

Объем кровотечения, мл 104±20 105±24

Объем кровезамещения в

среднем на больного 46±14 50±12

(эритровзвесь), мл

Объем кровезамещения в среднем на больного (СЗП), мл 62±15 70±12

Таблица 1 Оценка течения послеоперационного периода по объемам кровотечения и кровезамещения

Уровень кровопотери соответствовал 104±26 ш1. Объемы кровотечения и кровезамещения в обеих группах отличались незначительно (таблица 1).

Уровень гемоглобина в исследуемой группе до операции был 141±2,5 г/л, в контрольной группе - 143,2±2,3 г/л. Показатели по группам статистически не различались. Достоверных различий в уровне гемоглобина в исследуемой и контрольной группах на всех четырех этапах выявлено не было.

На первом этапе исследования уровень гематокрита в контрольной группе составил 43,4±1,6%, в исследуемой группе был равен 44,2±1,9%. В послеоперационном периоде наблюдалось снижение гематокрита на II этапе наблюдения, вызванное операционной кровопотерей, и дальнейшее восстановление до нормальных цифр (III и IV этапы), обусловленное, при необходимости, трансфузионным пособием и физиологическим компенсаторным восстановлением. К IV этапу уровень гематокрита составлял, соответственно, 38,1±1,3% и 36,8±1,2% в исследуемой и контрольной группах.

Динамика количественного анализа уровня эритроцитов полностью отражала этапы операционного лечения и дальнейшего восстановительного периода в ОРИТ и отделении. Статистически значимых различий в динамике количества эритроцитов у пациентов исследуемой и контрольной групп на этапах исследования выявлено не было.

Газовый состав крови не страдал ни на одном этапе исследования в обеих группах, что достигалось своевременной коррекцией гематологических показателей крови в ОРИТ.

Исследования уровня альбумина и общего белка в сыворотке крови у пациентов исследуемой группы и группы контроля на первом этапе исследования статистически не отличались (р<0,05).

На последующих этапах исследования 56 пациентам в группе исследования и 23 пациентам контрольной группы, по показаниям

проводились трансфузии СЗП. В исследуемой группе все трансфузии были обеспечены вирусинактивированной плазмой, а в контрольной группе переливалась карантинизированная СЗП. Коррекция белкового баланса проводилась своевременно. Достоверных отличий в уровне общего белка и альбуминов крови выявлено не было.

В рамках биохимического анализа крови на всех этапах наблюдения в обеих группах сравнивался также уровень сывороточного железа, кортизола, креатинина, мочевины и лактата. При обработке полученных данных достоверных отличий в показателях по группам выявлено не было.

Гемодинамические показатели в исследовательской и контрольной группах оставались относительно стабильными в течение всего периоперационного периода. На II этапе исследования при поступлении в ОРИТ 83% (п=136) больных в исследуемой группе и 88% (п=62) больных в контрольной группе нуждались в применении кардиотонических препаратов. В большинстве случаев использовались многокомпонентная терапия - допамин с адреналином или добутрексом (средняя доза 1,0±0,1 мкг/кг/мин).

Различий между дозированием препаратов в исследуемой и контрольной группах не было.

Большинство пациентов обеих групп экстубированы в первые 812 часов после операции. 13% (п=22) пациентов в исследуемой группе и 14% (N=10) в группе контроля экстубированы позднее 12 часов после оперативного вмешательства.

Исследование гемодинамических показателей на разных этапах наблюдения у пациентов исследуемой и контрольной групп не выявило достоверных различий между группами.

Иммунологический статус пациентов оценивался по уровню провоспалительных цитокинов. Проводился сравнительный анализ показателей ТЫР-а (фактор некроза опухоли -а), 1Ь-8 (интерлейкин-8) и 11^-10 (интерлейкин-10) на всех этапах клинического наблюдения в исследуемой и контрольной группах.

На первом этапе уровень ТЫБ-а равнялся 8,3±1,6 пг/мл в исследуемой группе и 8,6±1,5 пг/мл в группе контроля (референсные значения - < 8,2 пг/мл). Однако уже на втором этапе, в первые сутки после оперативного вмешательства наблюдалась статистически достоверная разница между пациентами в разных группах: в исследуемой группе уровень ТЫБ-а повысился до 26,2±2,9 пг/мл, а в контрольной группе - до 47,7±8,3 пг/мл. На третьем и четвертом этапах уровень в обеих группах имел тенденцию к снижению, однако на 7 день после операции в исследуемой группе составил 24,1±4,2 пг/мл, тогда как в контрольной группе все еще оставался на высоком уровне - 41,1±5,7 пг/мл (таблица 2).

ТОТ-а (пг/мл) ЭТАПЫ

I II III IV

исследуемая 8,3±1,6 26,2±2,9* 26,8±3,3 24,1 ±4,2*

контрольная 8,6±1,5 47,7±8,3* 43,6±3,8 41,1±5,7*

* -р<0,05.

Таблица 2 Динамика уровня фактора некроза опухоли-а

Уровень ТЬ-8 на первом этапе составлял в среднем 41,7±7,2 пг/мл в исследуемой группе и 36,4±8,6 в группе контроля, что не выходит из референсных значений (< 62 пг/мл) для данного вида цитокинов.

Динамика изменения уровня 1Ь-8 представлена в таблице 3.

1Ь-8, ЭТАПЫ

пг/мл I II III IV

исследуемая 41,7±7,2 72,6±3,4* 84,5±5,7 70,9±8,1*

контрольная 36,4±8,6 79,2±6,1* 96,4±9,1 104,7±12,7*

* - р-<0,05.

Таблица 3 Динамика уровня интерлейкина-8

1Ь-8 является одним из главных медиаторов острой фазы воспалительного ответа. Повышение уровня 1Ь-8 может говорить о начинающимся "связанным с трансфузией острым поражением легких" (ТЯАЫ), более выраженным в контрольной группе, пациенты которой получали трансфузии эритроцитной взвеси п СЗП от двух и более доноров, тогда как пациенты исследуемой группы в большинстве случаев получали эритровзвесь и вирусинактивированную СЗП от одного донора.

Динамическое наблюдение уровня интерлейкина-10 выявило следующую закономерность: если на первых трех этапах исследования в двух группах уровень 1Ь-10 колебался в границах референсных значений (< 9,1 пг/мл), то на четвертом этапе исследования, на седьмые сутки после операции, его уровень в контрольной группе значительно вырос и превысил допустимую норму в 1,5 раза (14,3±4, 1пг/мл). В исследуемой группе на IV этапе появилась тенденция к снижению уровня 1Ь-10. (таблица 4).

1Ь-10, пг/мл ЭТАПЫ

I II III IV

исследуемая 7,4±3,2 8,3±2,3 7,5±2,3 6,7±0,1

контрольная 6,8±2,8 8,6±2,4 8,8±2.2 14,3±4,1*

*- р -<0,05.

Таблица 4 Динамика концентрации интерлейкина-10

Известно, что переливание крови увеличивает продукцию интерлейкина-10. 1Ь-10 является одним из основных ингибиторов синтеза провоспалительных цитокинов, подавляет активность макрофагов и избыточный рост эндотелия. Повышение уровня 1Ь-10 в контрольной группе являлось, по всей видимости, естественной реакцией организма на чужеродную ткань в виде транефузионных сред от нескольких разных доноров.

Структура осложнений послеоперационного периода представлена в таблице 5. Общее число пациентов с осложненным течением составило 8 в исследуемой группе (4,88%) и 6 - в контрольной (8,57%). Течение послеоперационного периода у пациентов исследуемой группы осложнилось острой почечной недостаточностью (3 - 1,82%)), острой печсночно-почечной недостаточностью (3 - 1,82%)) и острым респираторным дистресс-синдромом (2 - 1,22%). В контрольной группе, при схожести абсолютного числа осложнений, в процентном соотношении выявлена статистически достоверная разница — 2 пациента с ОПН — 2,86%), 2 пациента с ОГ1ПН - 2,86% и 2 пациента, послеоперационный период которых осложнился ОРДС - 2,86%. Статистически достоверно

отличались и данные по общей заболеваемости в исследуемой и контрольной группах (4,88% уз. 8,57%) (р<0,05).

Осложненное течение

Общее количество пациентов с осложненным течением

Показатель

ОПН ОППН ОРДС

Исследуемая 3 3

группа (п=164) (1,82%) (1,82%)

2

(1,22%)

8

(4,88%)

Контрольная 2 2

группа (п=70) (2,86%) (2,86%)

(2,86%)

2

6

(8,57%)

Таблица 5 Структура осложнений послеоперационного периода

Механизм развития ОРДС у пациентов кардиохирургических клиник связан с внелегочными заболеваниями, при которых повреждение легких является результатом системной воспалительной реакции организма, т.е. ассоциировано с повреждающими эффектами цитокинов и других биохимических и клеточных медиаторов.

Летальность в исследуемой группе составила 2,43% (4пациента), в контрольной группе - 4,29% (3 пациента).

При анализе времени перевода в профильные отделения получено достоверно значимое улучшение вышеназванных показателей среди пациентов исследуемой группы (4,1 ± 1,84) по сравнению с группой контроля (8,17 ± 2,06).

Средняя продолжительность нахождения в стационаре у больных контрольной группы на 8 дней больше, чем у пациентов исследуемой группы (18,21 ±4,86 Ув 10,17 ±3,06).

Анализируя собственные клинические наблюдения, мы обнаружили, что на фоне трансфузий аллогенных компонентов крови иммунологический статус больного связан с количеством донорских

единиц. Переливание вирусинактивированной СЗП в сочетании с эритроцитной взвесью от одного и того же донора является, несомненно, предпочтительнее использования компонентов крови от нескольких доноров. Вместе с этим проведенные лабораторные тесты вирусинактивированной плазмы показали ее полное соответствие международным стандартам, применяемым к донорской плазме.

Вирусинактивация не оказывает сколько-нибудь значимого влияния на биохимические и коагулологические свойства СЗП и является эффективным методом предупреждения гемотрансмиссивных инфекций.

Технология вирусинактивации донорской плазмы с применением метиленового синего исключает возможность бактериологического загрязнения материала. Плазма, прошедшая вирусинактивацию в системе Масо1тотс, не теряет клинически значимо своих биохимических свойств и активности факторов свертывания крови. Метод инактивации вирусов в плазме крови с применением метиленового синего позволяет применять некарантинизированную СЗП в сочетании с эритромассой от одного донора в периоперационном периоде плановых кардиохирургических операций.

Нами разработан комплексный подход к подбору крови и ее компонентов для операций с ИК у новорожденных и детей первого года жизни. Данная методика позволяет снизить расходы на хранение СЗП в карантине и избежать большого количества утилизации СЗП, не прошедшей карантин из-за неявки доноров через 6 месяцев, снизить количество постгемотрансфузионных осложнений немедленного и замедленного типа, что приводит к улучшению результатов хирургического лечения сложных ВПС у новорожденных и детей первого года жизни.

Выводы

1. Вирусинактивация метиленовым синим единичных доз плазмы с использованием системы Theraflex-MB-Plasma (MacoPharma, France) не оказывает значимого влияния на биохимические и коагулологические свойства СЗП и является эффективным методом предупреждения гемотрансмиссивных инфекций;

2. Технология вирусинактивации донорской плазмы с применением метиленового синего исключает возможность бактериологического загрязнения материала;

3. Метод инактивации вирусов в плазме крови с применением метиленового синего позволяет применять некарантинизиро-ванную СЗП в сочетании с эритромассой от одного донора в периоперационном периоде плановых кардиохирургических операций с искусственным кровообращением у новорожденных и детей первого года жизни;

4. Применение вирусинактивированной плазмы не влияет на биохимические, гемотологические и гемодинамические показатели кардиохирургических больных в послеоперационном периоде;

5. Использование вирусинактивированной плазмы в сочетании с эритроцитной взвеси от одного донора достоверно (42±9%) снижает уровень системного воспалительного ответа у кардиохирургических пациентов, а так же снижает риск постгемотрансфузионных осложнений;

6. Снижение уровня системно-воспалительной реакции сокращает сроки нахождения пациентов в ОРИТ (35±3,5%) и стационаре (44±4,7%).

Практические рекомендации

1. Процедуру вирусинактивации единичных доз плазмы методом фотоактивации в присутствии метиленового синего рекомендуется проводить в течение первых двух часов после забора, что позволяет максимально сохранить активность II, V, VIII и IX факторов свертывания;

2. Сразу после процедуры вирусинактивации плазма должна подвергаться заморозке в быстрозамораживателе при температуре -48°С в течение 60 минут, что способствует максимальной сохранности факторов свертывания.

3. В детской кардиохирургической практике целесообразно разделять вирусинактивированную плазму как минимум на четыре контейнера. Рекомендуемые объемы заготовки - 150, 100, 80, 40 мл. Это позволяет использовать СЗП от одного донора и в процессе операции для заполнения контура ИК, и, при необходимости, в послеоперационном периоде.

4. Для заполнения контура ИК рекомендуется использование вирусинактивированной СЗП в объеме 185±25 мл в сочетании с эритроцитной взвесью от того же донора.

5. Вирусинактивированная СЗП должна размораживаться непосредственно перед использованием в операционной или в ОРИТ. Максимальная сохранность биохимической и коагулологической активности плазмы достигается ее размораживанием в специально предназначенном для подогрева компонентов крови термостате.

6. После размораживания вирусинактивированная плазма должна быть использована в течение часа, повторному замораживанию плазма не подлежит. Скорость трансфузии зависит от показаний и может варьировать от струйного введения до 30 кап/мин;

7. В случаях, когда в послеоперационном периоде возникает необходимость экстренной коррекции гематологических и/или биохимических показателей, рекомендуется строгий подбор компонентов крови от того же донора, а при невозможности этого - от минимального количества доноров.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Рахимов A.A. Аутодонация как метод кровосбережения в сердечно-сосудистой хирургии. / Рахимов A.A., Лобачева Г.В., Григорьянц Р.Г., Бурибаев P.P., Осилов К.К., Донаканян С.А., Таскин В.П., Ступченко О.С. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН - Сердечно-сосудистые заболевания. — 2009.

- т.10. -№3. - С.150.

2. Григорьянц Р.Г. Первый опыт применения вирусин-активированной донорской плазмы во время операции на сердце и сосудах у новорожденных и детей первого года жизни. / Григорьянц Р.Г., Осилов К.К., Бирюкова Т.В., Ноздрачев В.М., Попов Д.А., Бурибаев P.P. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН - Сердечно-сосудистые заболевания. - 2009.

- т.10. - №6. - С.260. // «Клиническая физиология кровообращения». - 2010. - № 3. - С.53-56.

3. Григорьянц Р.Г. Предоперационная аутодонация с применением эритропоэтина и венофера в сердечно-сосудистой хирургии. /

Григорьянц Р.Г., Лобачева Г.В., Рахимов A.A., Бурибаев P.P., Осилов К.К. // «Клиническая физиология кровообращения». — 2010. - № 1. - С.67-69.

4. Григорьянц Р.Г. Аудит гемотрансфузий в клинической практике сердечно-сосудистой хирургии / Григорьянц Р.Г., Осилов К.К., Бирюкова Т.В., Бурибаев P.P., Дмитриев Д.С. // Тезисы на XVI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. — Москва. -28.11-1.12.2010

5. Григорьянц Р.Г. Влияние инактивации вирусов плазмы на факторы свертывания крови / Григорьянц Р.Г., Самсонова H.H., Осилов К.К., Бирюкова Т.В., Климович Л.Г., Ноздрачев В.М., Бурибаев P.P. // Бюллетень НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2010. - том 11. - №3. //Четырнадцатая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с конференцией молодых ученых, Москва - С. 144 // Клиническая физиология кровообращения. - 2010. - №3. - С.63-65.

6. Григорьянц Р.Г. Эффективность применения эритропоэз-стимулирующих препаратов короткого и длительного действия при аутодонации в периоперационном периоде кардиохирургии / Григорьянц Р.Г., Самсонова H.H., Климович Л.Г., Осилов К.К., Бурибаев P.P., Лихонин Д.А. // Тезисы на XVI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. — Москва. - 28.111.12.2010.

7. R.G. Grigoryants, Universal leukodepletion: does the cardiac surgery need it? / R.G. Grigoryants, D.A. Likhonin, K.K. Osilov, N.N. Samsonova, T.V. Birukova, V.M. Nozdrachev, R.R. Buribaev // Abstract, The European Society for Cardiovascular and Endovascular

Surgery 60th International Congress, Interact Cardio Vase Thorac Surg.

- 2011. -Vol.12, -suppl.l. -S.109.

8. Осилов K.K. Вирусная инактивация как метод, предупреждающий бактериальную контаминацию компонентов донорской крови / Осилов К.К., Григорьянц Р.Г., Попов Д.А., Бирюкова Т.В., Лихонин Д.А., Дамирова С.К. // Тезисы на XVII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - Москва. -27- 30 ноября 2011. - том 12. -№6. - С.207.

9. Бокерия JI.A. Выявление эндотоксина грамотрицательных бактерий с помощью диагностических наборов «МАЧ - Endotox spp» в компонентах донорской крови и их сравнение с уровнем интерлейкинов / Бокерия JI.A., Ниязматов A.A., Григорянц Р.Г.,Самсонова H.H., Климович Л.Г., Фокина Н.С., Осилов К.К. // Бюллетень НЦССХ им.А.Н. Бакулева. - Сердечно-сосудистые заболевания. - Москва. -2011. - том 12. -№6. - С.79-83.

10.Осилов К.К. Вирусинактивация единичных доз плазмы метиленовым синим. // Информационный сборник «Новости науки и техники». - «Сердечно-сосудистая хирургия». - Москва.

- 2013. - №3. - С.36-46.

Подписано в печать:

25.10.2013

Заказ № 8984 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru