Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Оценка отдаленных результатов протезирования с использованием имплантатов

На правах рукописи

Колесов Олег Юрьевич

Оценка отдаленных результатов протезирования с использованием имплантатов

14 00 21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ172862

Санкт-Петербург, 2008

003172862

Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова Росздрава»

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Трезубов Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гветадзе Рамаз Шалвович доктор медицинских наук, профессор Бобров Анатолий Петрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Защита состоится «_»_2008г в_часов на заседании диссертационного совета Д 208 090 04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И.П Павлова Росздрава» (197089, Санкт-Петербург, ул Льва Толстого, 6/8), зал заседаний Ученого Совета

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад И.П Павлова

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Дискаленко В В

Общая характеристика работы

Актуальность исследования Интерес к проблемам стоматологической имплантологии весьма велик (А А Кулаков, 1997, Олесова В Н с соавт, 1999, Иванов С Ю с соавт., 2000, Миргазизов М 3 ,2000, Лосев Ф Ф , 2000, Базикян Э А, 2001, Гветадзе Р.Ш ,2001, Матвеева А И с соавт , 2002, Пара-скевич В А, 2006) По данным JIД Вейсгейм (2006), Г И Прохватилова и Гребнева Г. А. (2007) среди диссертационных работ, представленных в ВАК только по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, 29% посвящены различным аспектам стоматологической имплантологии. Однако по ортопедическому разделу имплантологии имеется считанное число работ, а по оценке их качества - единичные публикации

Приоритетной задачей стоматологических организаций является обеспечение высокого качества специализированной медицинской помощи (В Н Трезубов, 2000, Ю М Максимовский, 2000, А Ю Малый, 2001, Р Г Га-лиев, 2003) В связи с этим разработка единой стандартизированной методики системы экспертизы качества стоматологической помощи является первоочередной вехой развития специальности (С Д Арутюнов, Джандубаев А Р, 2003, Комов Е В , 2004, Бутова В Г, Ковальский В Л., 2005, Климов А Г, 2006, Петраков А С, 2007)

Несмотря на обилие специальной литературы, посвященной стоматологической имплантологии, до сих пор неразрешенным остается ряд важных вопросов В частности, неясно, каков удельный вес и распределение различных типов имплантационных протезов, нет четкого анализа причин неудовлетворенности пациентов подобными конструкциями Не проводилось подробной систематизации осложнений, ошибок и недостатков протезирования замещающими аппаратами, крепящимися на имплантатах Кроме того, до настоящего времени не существует полного представления о качестве различных типов имплантационных протезов. И, наконец, по сей момент не имеется надежной и корректной системы оценки их качества

В связи с вышеизложенным целью настоящего исследования является повышение эффективности протезирования с использованием имплантатов

Для решения этой цели были поставлены следующие задачи

1) определить удельный вес различных типов имплантационных протезов в их регистре,

2) предложить модифицированную оценочную шкалу качества различных типов имплантационных протезов в ручном и компьютерном (автоматизированном) ее вариантах,

3) сделать попытку создания специфических и обобщенной количественно-качественных оценок протезов и их действия на ткани протезного ложа,

4) анализировать основные клинические осложнения при протезировании имллантационными замещающими конструкциями,

5) систематизировать основные недостатки имплантационных протезов, ошибки протезирования основными типами их конструкций, изучить причины неудовлетворенности больных ими

Научная новизна

Установлен удельный вес и распределение различных типов имплантационных протезов в их ассортименте

Модифицирована и дополнена стандартизированная регистрационная карта-опросник, многие из 165 пунктов которой явились оценочными критериями при определении качества современных имплантационных протезов

Для ускорения процедуры оценки качества несъемных ортопедических конструкций создана автоматизированная компьютерная оценочная программа, официально зарегистрированная в Роспатенте (свидетельство №2007610020 от 09 01 2007г )

Впервые разработана специфические и обобщенная (суммарная) клинические рабочие характеристики основных конструкций имплантационных зубных протезов и их воздействия на ткани протезного ложа

Впервые предпринята попытка выработки показаний и требований к воссозданию различных типов контактных поверхностей искусственных зубов, в частности, в имплантационных коронках

Автором проведен анализ клинических осложнений, дефектов и ошибок, определяемых при оценке современных конструкций имплантационных протезов

Впервые оценена функциональная эффективность различных типов имплантационных протезов, а также степень удовлетворенности ими пациентов

Практическая значимость работы

В результате проведенного исследования выработаны специфические и обобщенные качественно-количественные характеристики основных конструкций имплантационных протезов

Осуществлена разработка системы оценки качества замещающих конструкций, крепящихся на имплантатах, в том числе - ее автоматизированный компьютерный вариант, которая может быть использована в повседневной работе ортопедических и имплантологических стоматологических служб, а также при их лицензировании и аккредитации, для экспертиз при возникновении спорных и конфликтных ситуаций в клинической деятельности, в работе конфликтно-экспертных комиссий органов управления здравоохранением

Проведенный нами анализ клинических осложнений, недостатков имплантационных протезов и вызывающих их причин, возникших в ходе протезирования, явится пособием при оценке качества ортопедического лечения и может стать рекомендациями по совершенствованию специализированной помощи для ортопедов-стоматологов, имплантологов, чубных техников, заведующих ортопедическими и имплантологическими отделениями

Предложены правила воссоздания межзубных контактных площадок, что может способствовать повышению эффективности протезирования им-плантационными конструкциями за счет повышения функциональных качеств последних, а также профилактике воспаления периимплантатных манжеток Рекомендации по большей частоте периодических контрольных ос-

мотров и проведения сеансов профессиональной гигиены имплантационных разборных протезов позволит повысить качество диспансеризации пользователей указанных замещающих конструкции

Основные положения, выносимые на защиту

1 Анализ основных клинических осложнений и недостатков протезирования имплантационными замещающими ортопедическими конструкциями

2 Разработка системы обобщенной клинической количественно-качественной оценки имплантологических конструкций протезов

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации отражены в материалах XVII Всероссийской научно-практической конференции (2007), выступлениях на XII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (2007), IX ежегодного научного форума «Стоматология 2007», посвященного 45-летию ЦНИИС (2007), на заседании научно-медицинского общества стоматологов Санкт-Петербурга (2007) Диссертация обсуждена на совместных заседаниях проблемной комиссии СГОГМУ им акад И П Павлова и кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии (2007,2008)

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе - 3 сгатьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, получено свидетельство РосПатента на регистрацию компьютерной программы оценки качества зубных протезов «P0CA-2PQ-K02» (2007)

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии СПбГМУ им акад И П Павлова, в деятельность стоматологических поликлиник №4,25,33 Санкт-Петербурга

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений

Работа изложена на 235 страницах машинописного текста, иллюстрирована 52 рисунком и 10 таблицами Список литературы насчитывает 350 источников, в том числе 146 отечественных и 204 зарубежных

Автор выражает искреннюю благодарность своему научному руководителю, заслуженному деятелю науки России, доктору медицинских наук, профессору В Н Трезубову за предложенную тему диссертации, ежедневную консультативную, методическую и моральную поддержку при подготовке диссертации

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность исследования, определена цель, сформулированы задачи работы, представлены элементы научной новизны и практическая значимость диссертации, изложены основные положения, выносимые на защиту

Первая глава «Обзор литературы» содержит критический анализ литературных источников по проблеме оценки качества имплантационных протезов В начале главы рассматривается исход имплантационного лечения Вторая часть обзора посвящена анализу осложнений и ошибок при имплантаци-онном лечении В третьем разделе разбираются условия повышения качества имплантационного лечения В завершении главы проводится обзор методик оценки качества зубных и челюстных протезов

Во второй главе «Объект и методы исследования» изложена основная методическая канва данной работы Для реализации цели исследования применялся системный подход, в основе которого лежала разработка взаимосвязанных источников сбора информации (автоматизированной компьютерной программы), позволяющей дать объективную оценку состояния обследованных и выработать информативные и объективные критерии этой оценке

Для реализации поставленной цели были разработаны план и программа исследования План предусматривал организационные (составление базы данных), эпидемиологические (исследование удельного веса и ассортимента

различных конструкций имплаитациониых протезов), клинические (стоматологический статус пациентов) и прочие аспекты проведения исследования

Программа включала ведущие направления исследования и перечень результативных и метрических признаков, подлежащих изучению Объектами наблюдения являлись

1) контингент больных, пользующихся различными конструкциями имплантационных протезов (426 человек в возрасте от 18 до 61 года),

2) пациенты с потерей зубов (167 человек в возрасте от 18 до 58 лет),

3) зубные и челюстные протезы (58 искусственных коронок, 178 мос-товидных протезов, 87 разборных несъемных протезов, 6 перекрывающих полных съемных протезов), их диагностические модели, фотографии

Нами были использованы клинические (опрос, осмотр, пальпация, перкуссия, зондирование), параклинические (морфометрическое изучение моделей челюстей, фотограмметрия, рентгенография), медико-эпидемиологические и математические методы исследования Пациенты, их имплантационные протезы и взаимоотношения последних с тканями протезного ложа изучались с помощью разработанной с нашим участием стандартизованной формализованной регистрационной карты, состоящей из 165 пунктов Эта карта вошла в основу автоматизированного способа оценки протезов - компьютерной программы «P0CA-2PQ-K02», разработанной при нашем участии

Весь полученный цифровой материал результатов данного исследования обрабатывался методом вариационной статистики с применением про-фаммного комплекса SPSS, версия 12 01 Rus 05/06

Методическая сущность исследования заключалась в интеграции клинического, рентгенологического, эпидемиологического, организационного, аналитически-экспертного, математического и других методов исследования, используемых для решения поставленных задач Был рассчитан ряд описательных, статистических показателей, анализированы основные клинические осложнения, ошибки и недостатки протезирования имплантационными орто-

педическими конструкциями, предложен модифицированный нами способ оценки качества зубных протезов, в том числе - в автоматизированной компьютерной форме, выработана характеристика и требования к моделированию контактных поверхностей искусственных коронок Все вышеизложенное позволило реализовать задачи исследования

В третьей главе описаны результаты исследований Так, в частности, определен удельный вес различных конструкций имплантациошшх протезов в регистре всех типов ортопедических возмещающих аппаратов с искусственными опорами

Дана подробная характеристика стандартизованной регистрационной карты, которая использовалась как для создания базы данных, так и оценки качества имплантационных протезов На се основе построена идеологическая начинка компьютерной программы оценки качества результатов ортопедического лечения Кроме гого, приводятся результаты клинико-рентгенологичес-кого обследования больных, протезированных имплантационными протезами различных конструкций

Вторая половина главы посвящена детальной оценке искусственных коронок, мостовидных, разборных и перекрывающих протезов Дана развернутая специфическая характеристика каждого из них, с присущими им индивидуальными клиническими осложнениями и недостатками Кроме того, описывается гигиенический уход за имплантатами и протезами, а также -противовоспалительные мероприятия

В четвертой главе «Обсуждение полученных данных», представляющей по сути расширенное заключение работы, проведен анализ и синтез наиболее значимых результатов исследования

Повозрастное исследование общей группы лиц, пользующихся имплантационными протезами, показало преобладание в изучаемом контингенте пациентов в возрасте от 40 до 49 лет Несколько менее было субъектов в возрасте от 30 до 39 лет Однако и этот контингент был значительным, заметно превосходя по количеству возрастные группы от 18 до 29 лет и от 50 лет до 61 года Данные показатели отличаются от аналогичных, проводимых

у населения, пользующегося банальными конструкциями протезов (Семенюк В М с соавт, 2003, Кустов И Н, 2005, Климов А Г, 2006, Петраков Д С, 2007) Там заметно преобладание групп старшего возраста (более 45 и даже -50 лет) С одной стороны это вполне объяснимо выбором имплантационных протезов из-за нежелания препарировать опорные зубы под коронки или пользоваться съемными протезами С другой стороны пожилые люди склоняются в пользу банальных протезов ввиду их значительно меньшей стоимости и в силу большого числа противопоказаний к имплантации у этого контингента

Во-вторых, что касается типов использованных имплантационных протезов, то большинство из них - несъемные конструкции (98,93%) В их числе - три примерно равные группы В первую с небольшим преобладанием входят одиночные или групповые имплантационные коронки Во вторую - типичные конструкции мостовидиых протезов И, наконец, третья включает в себя так называемые разборные протезы Удельный вес полных съемных перекрывающих протезов оказался крайне мал (1,07%), причины чего изложены в начале третьей главы

В технологии имплантационных протезов использовались различные материалы Для каркасов чаще других применялся кобальтохромовый сплав (68,01%), хотя наиболее оптимальными для этих целей являются титановые и золотоплатиновые сплавы Однако, но всей вероятности, объяснение преобладанию КХС заключается в более высокой цене титана и золотосодержащего сплава, а также сложности и дороговизне технологии обработки данных материалов, в особенности - читана

Полимерные материалы применены у каждого четвертого протеза, в основном разборных и съемных пластиночных конструкций У остальных в качестве облицовочного материала использована керамика (с каркасом и без него)

В предыдущей главе представлены основные выявленные особенности различных имплантационных протезов, а также - их взаимоотношения с тканями протезного ложа и так называемые «клинические осложнения», связан-

ные с различными тинами рассматриваемых протезов. На этом основании, во-первых, построена обобщенная количественно-качественная оценка протезов и их действия на ткани протезного ложа, во-вторых, систематизированы основные недостатки имплантационных протезов и ошибки протезирования различными типами указанных конструкций Частота возникновения и распространенности основных клинических осложнений и недостатков имплантационных протезов представлена в виде диаграмм (рис 1,2) Как следует из рисунков, наиболее распространенными осложнениями были появление зубных отложений на протезах и имплантатах, задержка пищи в области протезов и атрофия альвеолярной кости в области имплантатов А. наиболее частыми недостатками имплантационных протезов являлись цветовое несоответствие и отсутствие гармоничной многоцветности, атипичное моделирование, неполноценность межзубных контактов, отсутствие полупрозрачности облицовки

У части осложнений и недостатков была полная или частичная специфичность, характерная только для имплантационных протезов Другие же были общими, универсальными и для имплантационных, и для банальных конструкций зубных протезов Подавляющее большинство протезов удовлетворяло своих пользователей по своим функциональным и эстетическим параметрам Жалобы в ряде случаев касались лишь задержки пищевых остатков и затруднений в очищении протезов от них Степень удовлетворенности каждым протезом учитывалась при получении субъективной оценки больного во время опроса и анкетирования Эта оценка в цифрах выглядела следующим образом Совершенно не жаловались на боль, другие неприятные ощущения, нейросенсорные нарушения 144 больных (86,23%) Высокую оценку своему внешнему виду и эстетике протезов дали 150 человек (89,82%), функциональным качествам протезов - 146 человек (87,43%) Ог-рицал дискомфорт при пользовании протезами 141 пациент (84,43%) и отмечали отличную и хорошую фиксацию 145 больных (86,82%). Абсолютно не

35 30 25 20

о?

15 10 5 0

12 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 - атрофия альвеолярной кости в области имплантата; 2 - задержка пищи; 3 - зубные отложения; 4 - трещины, сколы, отломы; 5 - подвижность имплантатов; 6 - мукозит; 7 - пролежни; 8 - преждевременное нарушение фиксации; 9 - повышенная стираемость зубов-антагонистов; 10 - периимплантит; 11 - переломы металлических каркасов; 12 - потеря

имплантатов.

Рис. 1. Распределение основных клинических осложнений имплантационного протезирования.

40 35 30 25 ^ 20 15 10 5 0

1234567 89

1 - цветовое несоответствие; 2 - атипичное моделирование; 3 - отсутствие гармоничной многоцветности; 4 - неполноценность межзубных контактов; 5 — отсутствие полупрозрачности; 6 неполноценное промывное пространство; 7 - несоответствие блеску; 8 -наличие зазоров; 9 - неполноценные окклюзионные контакты. Рис. 2. Распределение основных недостатков имнлантационных протезов.

жаловались на чистоту звукообразования и речи 143 человека (85,63%) Простоту очищения протезов от пищевых остатков отметили 105 человек (62,87%) Таким образом, интегральный показатель удовлетворенности оказался весьма высоким - 83,32% обследованных Это вполне соизмеримо с аналогичным западным показателем - 86,1% (Walton J , McEntee М , 1994) В подтверждение этого приводятся результаты анкетирования больных о качестве имплантационных протезов Так, очень высокая степень удовлетворенности колебалась от 50% для полных съемных протезов до 79,31% у искусственных коронок, составив в среднем 69,95% Средний показатель вполне высокой удовлетворенности составил 23,34% Сумма этих двух средних параметров составляет 93,29%, что является весьма высокой оценкой рассматриваемых имплантационных протезов

В силу юшнико-анатомических и конструктивных особенностей им-плантатов и имплантационных протезов искусственные зубы и коронки указанных замещающих аппаратов часто приобретали атипичную (тюльпанооб-разную, грушевидную, пламевидную, параллелепипедную) форму, удлиненные пришеечные участки, необычные межзубные контактные площадки Если типичной формой последних у банальных протезов была овоидная и рас-щепленно-овоидная, в отличие от них, для контактных площадок имплантационных коронок характерна треугольная, прямоугольная форма и подобие перевернутого червонного туза Кроме того, как правило, площадь контактных поверхностей имплантационных протезов была больше, чем у их банальных аналогов

Разработка формализованной регистрационной карты проходила при нашем участии и преследовала две цели В первую очередь она была необходима как резервуар для хранения и сбора исследовательской информации о каждом конкретном пациенте и его зубных и челюстных протезах То есть ее сведения являлись фрагментом базы данных группы обследованных пациентов Кроме того, она планировалась как инструмент измерения различных параметров, в том числе качества зубных протезов, их взаимоотношений с пародонтом опорных зубов и тканями протезного ложа

Формализованную регистрационную карту в силу структурной особенности можно считать стандартизованной. Ее построение основано на совмещении двух основных подходов к такого рода методам оценки клинического и экспериментально-статистического

В ней, прежде всего, применены принципы построения формализованных историй болезни, включающие целый ряд статистических признаков (анамнестические сведения, определенные характеристики протезов, данные о проводимой терапии и пр ) Кроме того, она включает большое число показателей, позволяющих оценить динамические изменения в процессе исследования (клиническими и параклиническими методами) и терапии различных состояний пациентов И, наконец, карта содержит данные субъективной оценки обследуемыми своего состояния, врачебной оценки ближайших и отдаленных (катамнез) результатов ортопедического лечения

Таким образом, карта, помимо паспортных данных, содержит анамнестические сведения и социальный статус, данные клинического и параклинического обследования больного, включающие общий и стоматологический статус, а также - диагноз, лечение, оценку его эффективности и катамнссти-ческие сведения Всего в ее состав вошло 165 пунктов.

Однако заполнение этого медицинского документа занимает продолжительное время В связи с этим было принято решение об автоматизации формализованной регистрационной карты, что значительно сократило время, затрачиваемое на указанную процедуру, а также упростило процесс анализа и обработки полученной информации

В принципе внутренней организации программы заключается ее универсальность В зависимости от задач, стоящих перед врачом-экспертом, существует возможность создания индивидуального логического пути работы программы, группировки модулей, включающих параметры по выбранным критериям оценки

Таким образом, с помощью этой компьютерной программы возможно выполнять всестороннюю оценку зубных и челюстных протезов, их взаимоотношений с тканями протезного ложа, а также, трансформировав ее в порта-

тивный инструмент экспертизы, осуществлять экспресс-оценку качества, применяемую в повседневной амбулаторной практике

Программирование проводилось на IBM-совмсстимом персональном компьютере с использованием языка OBJECT PASCAL в среде BORLAND DELPHI 6 Программа совместима с операционной системой Microsoft Windows (98, ХР)

Сумма баллов, полученная при тех или иных ответах на вопросы в каждом из подразделов, определяет выводы программы Система баллирования не предъявляется на экране монитора, оставаясь скрытой Это важно для достижения экспертом более объективной оценки

Результатом работы программы является экспертное заключение, свидетельствующее о качестве конкретного зубного или челюстного протеза Экспертное заключение высвечивается на экране монитора в виде отчета В отчете выводится информация описательного и цифрового характера

Для наглядности отчет разделен на несколько тематических групп, которые включают краткие сведения о пациенте, конструкции протеза и его материалах, дату обследования и др Далее следуют несколько групп выводов, соответствующих определенным разделам программы В выводах проводится анализ клинической картины, дается оценка качества протеза, указывается необходимость его реставрации или повторного протезирования, а также устанавливается дата следующего контрольного осмотра Использование данной программы для ЭВМ позволило быстро и рационально обрабатывать информацию, полученную при осмотре пациентов, а также оптимизировать анализ результатов клинических исследований

Выводы

1 Целенаправленное обследование общей группы пациентов, пользующихся имплантационными протезами, показало преобладание в ней лиц в возрасте от 40 до 49 лет Большинство протезов (98,83%) представляли собой несъемные, в том числе одиночные и групповые коронки, типичные мосто-видные и разборные конструкции Весьма небольшим оказался удельный вес

полных съемных перекрывающих протезов -1,07% Для каркасов использованы кобальтохромовый, золотоплатиновый и титановый сплавы Фиксация протезов осуществлялась с помощью цемента (51,81%) или специальными винтами (48,19%) Кроме того, для крепления полных съемных протезов использованы балочные конструкции, опирающиеся на имплантаты

2 Была модифицирована и дополнена стандартизованная регистрационная карта - анкета, включающая 165 вопросов, в том числе по оценке качества различных конструкций имплантационных протезов Формирование ее содержательной части основано на критическом анализе известных систем оценки, собственном врачебном опыте, клинической апробации, советах рецензентов Для ускорения процедуры экспертизы помимо ручного варианта карты разработана ее автоматизированная компьютерная версия

3 Апробация указанной стандартизованной регистрационной карты проведена в клинике при углубленном обследовании 167 пациентов (72 мужчин и 95 женщин) в возрасте от 18 до 58 лет, а также 329 имплантационных протезов (58 искусственных одиночных и групповых коронок, 178 мостовидных, 87 разборных, 6 полных съемных перекрывающих керамических, металлоке-рамических, металлополимерных, полимерных протезов) для оценки качества ортопедического стоматологического лечения

4 Ретроспективный анализ протезирования различными типами имплантационных конструкций дал основание разработать их специфическую и суммарную обобщенную количественно-качественные клинические характеристики, которые могут быть использованы при экспертизе качества указанных замещающих аппаратов

5 Проведенное исследование позволило систематизировать основные клинические осложнения, возникшие при протезировании имплантационны-ми конструкциями У ряда из них прослеживалась своя специфика, другие являлись универсальными и для банальных протезов Наиболее частыми осложнениями явились атрофия альвеолярной кости в области имплантата (32,65%), задержка пищи (26,67%), наличие зубных отложений (24,33%), механические повреждения (14,98%), подвижность имплантатов (14,71%), му-

козит (13,25%), пролежни (12,64%), преждевременное нарушение фиксации (11,92%)

6 Для имплантационных искусственных коронок характерны удлиненные пришеечные части, атипичная анатомическая форма (тюльпанообразная, пламевидная, грушевидная) с вестибулярными нишами, площадочным избыточным межзубным контактом Если для банальных искусственных коронок типичными очертаниями межзубных контактных площадок были овоидная и расщепленно-овоидная форма, то для имплантационных протезов характерна треугольная, прямоугольная форма и подобие перевернутого червонного туза Кроме того, как правило, площадь контактных площадок имплантационных протезов была больше, чем у их банальных аналогов

7 Основными среди выявленных недостатков имплантационных протезов являлись цветовое несоответствие (37,26%), отсутствие гармоничной многоцветное™ (32,64%), блеска (13,5%) и полупрозрачности облицовки (28,52%), атипичное моделирование искусственных коронок и зубов (37,11%), неполноценность межзубных контактов (30,49%) и промывного пространства (15,4%), наличие зазоров между деталями протеза и имплантатами (12,94%) Учитывая, что многие протезы обладали одновременно 3-4 различными недостатками, число дефектных имплантационных протезов было гораздо меньше суммы представленных здесь показателей

8 Специфическим для имплантационных протезов недостатком было наличие зазоров между платформой или головкой и каркасом протеза К универсально-специфическим недостаткам и осложнениям относились моделирование атипичной анатомической формы искусственных коронок и зубов, преждевременное нарушение винтовой фиксации протезов, наличие увеличенных промывных пространств Последнее наряду с атипичной формой искусственных зубов увеличивало число и объем рстенционных пунктов для пищевых остатков и усложняло гигиенический уход за протезами

9 Оценка степени удовлетворенности протезами включала в себя отсутствие жалоб на боль, другие неприятные ощущения, нейросенсорные нарушения (86,23% больных), указания на высокие эстетические качества протеза

и свой внешний вид (89,82% больных), отменную функциональность протезов (87,43% пациентов), комфортность (84,43% пациентов), хорошую фиксацию протезов (86,82% человек), чистоту звукообразования и речи (85,63% человек), простоту очищения протезов (62,87% больных) Интегральный показатель удовлетворенности составил 83,32% Еще более высокими были данные опросника Вольфортса Очень высокую степень удовлетворенности подтвердили 69,95% обследованных. Еще 23,34% пациентов считали ее вполне высокой Таким образом, сумма этих параметров составила 93,29%

Практические рекомендации

1 Проведенные нами специфическая и обобщенная (суммарная) количественно-качественные характеристики основных конструкций имплантаци-онных протезов могут явиться методическим руководством к действию в имплантологических и ортопедических стоматологических клиниках

2 Модифицированная и дополненная в клинике при нашем участии система оценки качества имплантационных протезов, в том числе - ее автоматизированный компьютерный вариант, может быть использована в деятельности лечебно-профилактических учреждений стоматологического профиля, а также при их лицензировании и аккредитации, для различных экспертиз при возникновении конфликтных и спорных ситуаций в клинической деятельности, в работе конфликтно-экспертных комиссий органов управления здравоохранением

3 Осуществленный нами анализ клинических осложнений, недостатков имплантационных протезов и вызывающих их ошибок, возникших в процессе протезирования, может явиться методическими рекомендациями для ортопедов-стоматологов, имплантологов, зубных техников, заведующих ортопедическими и имплантологическими клиниками

4 При выполнении хирургической и ортопедической частей имплантаци-онного протезирования разными врачами необходимо консилиумное планирование обоих этапов для наиболее оптимальной локализации внедрения им-плантатов, поскольку от этого зависит качество воссоздания анатомической

формы искусственных коронок и искусственных зубов, а также функциональная характеристика имплантационных протезов

5. Большое значение для функциональности имплантационного протеза имеет качество моделирования контактных поверхностей искусственных коронок и зубов Предлагаемые нами правила ее воссоздания могут способствовать повышению эффективности протезирования имплантационными конструкциями, в частности - поддержанию здорового состояния дешевых сосочков, профилактике возникновения мукозитов имплантационной манжетки, «периимплантитов»

6 Общепринятые рекомендации по профессиональной гигиене имплантационных разборных протезов должны быть пересмотрены, так как двух-трехмесячный налет на придесневой части протеза уже нуждается в удалении для поддержания здорового состояния граничащей с ней десны

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Сапронова О Н, Кобзева С А, Колесов О Ю

Систематизация ошибок, наиболее часто встречающихся при ортопедическом лечении частичными съемными протезами // Мат XII междунар конф челюстно-яицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» - СПб -2007 -с 192-193

2 Сапронова О Н, Кусевицкий JIЯ, Привалов В В , Колесов О Ю

Побочное действие непосредственных протезов различных конструкции на гкани протезного ложа // Мат XII междунар конф челюстно-лицсвых хирурюв и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» - СПб -2007 - с 193

3 Трезубов В Н, Сапронова О Н, Петраков Д С, Колссов О Ю, Розов Р А, Кусевицкий JIЯ

Особенности требований к моделированию контактных поверхностей искусственных коронок // Институт стоматологии - 2007 - №2 - с 36-37

4 Трезубов В Н, Розов Р А, Сапронова О Н, Привалов В В , Петраков Д С, Кусевицкий JIЯ, Колесов О Ю, Кобзева С А, Маруков М JI

«Клиническая оценка качества зубных и челюстных протезов» («РО-CA-2PQ-K02»), (свидетельство №2007610020) //Инф Бюллетень офиц Регистрации программ для ЭВМ, баз данных и типология интегральных микросистем РосАПО, М, 2007 - № 2 (59), часть 1, с 7

5 Трезубое В Н, Сапронова О Н, Колесов О Ю, Розов Р А, Петраков Д.С, Куеевицкий JI Я.

Клинические осложнения при протезировании несъемными конструкциями//Институт стоматологии -2007 -№3 —с44-45

6 Трезубов В Н., Розов Р А, Колесов О Ю

Сравнительная характеристика различных методов фиксации металло-керамических и металлополимерных протезов, крепящихся на имплантатах Российский вестник дентальной имплантологии -2007 -№3/4(15/16) -с 84-90

7. Трезубов В Н, Сапронова О Н, Розов Р А, Колесов О Ю, Петраков Д С, Куеевицкий JIЯ, Пастушенко В И , JIoonep А В

Изучение удельного веса зубных протезов различных конструкций у населения//Мат XVIIBcepocc научно-практ конф -М -2007 -с 163-164

8 Трезубов В Н , Сапронова О Н, Розов Р А, Куеевицкий JIЯ, Колесов О Ю, Петраков Д С

Клиническая характеристика качества зубных и челюстных протезов // Материалы IX ежегод научн форума «Стоматология - 2007», посвящ. 45-летию ЦНИИС -М -2007 -с 505-507

9 Трезубов В Н , Сапронова О Н, Розов Р А, Колесов О Ю , Петраков Д С, Куеевицкий JIЯ

Изучение нуждаемости населения в замещающих аппаратах и удельного веса зубных протезов различных конструкций // Институт стоматологии -2007 -№4 - с 16-18

Подписано в печать 02 Об 2008 г Формат 60x84 1/16, Уел Печ Ли« 1 Тираж 100 экз Заказ .V» 218 Отпечатано в типографии «ДЦ «Каретный Двор»» 101000, Москва, ул Покровка, д 12, стр 1 Тел (495)506-82-22 _www allaprint го_

Актуальность исследования

Интерес к проблемам стоматологической имплантологии весьма велик (А.А. Кулаков; Олесова В.Н. с соавт.1999; Иванов С.Ю. с соавт.2000; Миргазизов М.В.,2000; Лосев Ф.Ф.,2000; Базикян Э.А., 2001; Пветадзе Р.Ш., 2001; Матвеева А.И. с соавт., 2002; Параскевич В.А., 2006). По данным Л.Д.

Вейсгейм (2006), Г.И. Прохватилова и Гребнева Г.А. (2007) среди диссертационных работ, представленных в ВАК только по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, 29% посвящены различным аспектам стоматологической имплантологии. Однако по ортопедическому разделу имплантологии имеется считанное число работ, а по оценке их качества единичные публикации.

Приоритетной задачей стоматологических организаций является обеспечение высокого качества специализированной медицинской помощи (В.Н. Трезубов, 2000; Ю.М. Максиловский, 2000; А.Ю. Малый, 2001; Р.Г. Галиев, 2003).

В связи с этим разработка единой стандартизированной методики системы экспертизы качества стоматологической помощи является первоочередной вехой развития специальности (С.Д. Арутюнов, Ажандубаев А.Р., 2003; Комов Е.В., 2004; Бутова В.Г.; Ковальский В.Л., 2005; Климов А.Г., 2006; Петраков А.С., 2007).

Несмотря на обилие специальной литературы, посвященной стоматологической имплантологии, до сих пор неразрешенным остаётся ряд важных вопросов. В частности, не ясно, каков удельный вес и распределение различных типов имплантационных протезов, нет четкого анализа причин неудовлетворенности пациентов подобными конструкциями. Не проводилось подробной систематизации осложнений, ошибок и недостатков протезирования замещающими аппаратами, крепящимися на имплантатах. Кроме того, до настоящего времени не существует полного представления о качестве различных типов имплантационных протезов. И, наконец, по сей момент не имеется надёжной и корректной системы оценки их качества.

В связи с вышеизложенным целью настоящего исследования является повышение эффективности протезирования с использованием имплантатов.

Для решения этой цели были поставлены следующие задачи: ;

1) Определить удельный вес различных типов имплантационных протезов в их регистре;

2) Предложить модифицированную оценочную шкалу • качества различных типов имплантационных в ручном и компьютерном (автоматизированном)её вариантах;

3) Сделать попытку создания специфических и количественно-качественных оценок протезов и их действия на ткани протезного ложа;

4) Анализировать основные клинические осложнения при протезировании имплантационными замещающими конструкциями;

5) Систематизировать основные недостатки имплантационных протезов, ошибки протезирования основными типами их конструкций, изучить причины неудовлетворённости больных ими.

Научная новизна

Установлен удельный вес и распределение различных типов имплантационных протезов в их ассортименте.

Модифицирована и дополнена стандартизированная регистрационная карта-опросник, многие из 165 пунктов которой явились оценочными критериями при определении качества современных имплантационных протезов. >у

Для процедуры качества несъемных ортопедических конструкций создана автоматизированная компьютерная оценочная программа, официально зарегистрированная в Роспатенте (свидетельство №2007610020 от 09.01.2007 г.).

Впервые разработана специфическая и обобщенная (суммарная) клиническая рабочая характеристика основных конструкций несъемных зубных протезов и их воздействия на ткани протезного ложа.

Впервые предпринята попытка выработки показаний и требований к воссозданию различных типов контактных поверхностей искусственных зубов, в частности, в имплантационных коронках.

Автором проведен анализ клинических осложнений, дефектов и ошибок, определяемых при оценке современных конструкций имплантационных протезов.

Впервые оценена функциональная эффективность различных типов имплантационных протезов, а таюке степень удовлетворенности ими пациентов.

Практическая значимость работы.

В результате проведенного исследования выработаны специфические и обобщенные качественно-количественные характеристики основных конструкций имплантационных протезов.

Осуществлена разработка системы оценки качества замещающих конструкций, крепящихся на имплантантах, в том числе - её автоматизированный компьютерный вариант, которая может быть использована в повседневной работе ортопедических и имплантологических стоматологических служб, а также при их лицензировании и аккредитации, для экспертиз при возникновении спорных и конфликтных ситуаций в клинической деятельности, в работе конфликтно-экспертных комиссий органов управления здравоохранением.

Проведенный нами анализ клинических осложнений, недостатков имплантационных протезов и вызывающих их причин', возникших в ходе протезирования, является пособием при оценке качества ортопедического лечения и могут стать рекомендациями по совершенствованию специализированной помощи для ортопедов-стоматологов, имплантологов, зубных техников, заведующих ортопедическими и имплантологическими отделениями.

Предложены правила воссоздания межзубных контактных площадок, что может способствовать повышению эффективности протезирования имплантационными конструкциями за счет повышения функциональных качеств последних, а также профилактике воспаления периимплантатных манжеток. Рекомендации по большей частоте периодических контрольных вопросов и проведения сеансов профессиональной гигиены имплантационных разборных протезов позволит повысить качество диспансеризации пользователей указанных замещающих конструкций. I

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Анализ основных клинических осложнений и недостатков протезирования имплантационными замещающими ортопедическими конструкциями.

2. Разработка системы обобщенной клинической количественно-качественной оценки несъемных имплантологических конструкций протезов.

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертации отражены в материалах XVII Всероссийской научно-практической конференции (2007), выступлениях на XII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии»(2007) IX ежегодного научного форума «стоматология 2007», посвященного 45-летию ЦНИИС (2007), на заседании научно-медицинского общества стоматологов Санкт-Петербурга (2007). Диссертация обсуждена на совместных заседаниях проблемной комиссии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова совместно с кафедрой ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии (2007; 2008).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, получено свидетельство РосПатента на регистрацию компьютерной программы оценки качества зубных протезов «P0CA-2PQ-K02» (2007).

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии

СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, в деятельность стоматологических поликлиник № 4, 25, 28, 33 Санкт-Петербурга. г.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений.

Выводы

1. Целенаправленное обследование общей группы пациентов, пользующихся имплантационными протезами, показало преобладание в ней лиц в возрасте от 40 до 49 лет. Большинство протезов (98,83%) представляли собой несъемные, в том числе одиночные и групповые коронки, типичные мостовидные и разборные конструкции. Весьма небольшим оказался удельный вес полных съемных перекрывающих протезов - 1,07%. Для каркасов использованы кобальтохромовый, золотоплатиновый и титановый сплавы. Фиксация протезов осуществлялась с помощью цемента (51,81%) или специальными винтами (48,19%). Кроме того для крепления полных съемных протезов использованы балочные конструкции, опирающиеся на имплантаты.

2. Была модифицирована и дополнена стандартизованная регистрационная карта — анкета, включающая 165 вопросов, в том числе по оценке качества различных конструкций имплантационных протезов. Формирование ее содержательной части основано на критическом анализе известных систем оценки, собственном врачебном опыте, клинической апробации, советах рецензентов. Для ускорения процедуры экспертизы помимо ручного варианта карты разработана ее автоматизированная компьютерная версия.

3. Апробация указанной стандартизованной регистрационной карты проведена в клинике при углубленном обследовании 167 пациентов (72 мужчин и 95 женщин) в возрасте от 18 до 58 лет, а также 329 имплантационных протезов (58 искусственных одиночных и групповых коронок, 178 мостовидных, 87 разборных, 6 полных съемных перекрывающих керамических, металлокерамических, металлополимерных, полимерных протезов) для оценки качества ортопедического стоматологического лечения.

4. Ретроспективный анализ протезирования различными типами имплантационных конструкций дал основание разработать их специфическую и суммарную обобщенную количественно-качественные клинические характеристики, которые могут быть, использованы при экспертизе качества указанных замещающих аппаратов.

5. Проведенное исследование позволило систематизировать основные клинические осложнения, возникшие . при протезировании имплантационными конструкциями. У ряда из них прослеживалась своя специфика, другие являлись универсальными и для банальных протезов. Наиболее частыми осложнениями явились атрофия альвеолярной кости в области имплантата (32,65%), задержка пищи (26,67%), наличие зубных отложений (24,33%), механические повреждения (14,98%), подвижность имплантатов (14,71%), мукозит (13,25%), пролежни (12,64%), преждевременное нарушение фиксации (11,92%).

6. Для имплантационных искусственных коронок характерны удлиненные пришеечные части, атипичная анатомическая форма (тюльпанообразная, пламевидная, грушевидная) с вестибулярными нишами, площадочным избыточным межзубным контактом. Если для банальных искусственных коронок типичными очертаниями межзубных контактных площадок были овоидная и расщепленно-овоидная форма, то для имплантационных протезов характерна треугольная, прямоугольная форма и подобие перевернутого червонного туза. Кроме того, как правило, площадь контактных площадок имплантационных протезов была больше, чем у их банальных аналогов.

7. Основными среди выявленных недостатков имплантационных протезов являлись цветовое несоответствие (37,26%), отсутствие гармоничной многоцветности (32,64%), блеска (13,5%) и полупрозрачности облицовки (28,52%); атипичное моделирование искусственных коронок и зубов (37,11%), неполноценность межзубных контактов (30,49%) и промывного пространства (15,4%), наличие зазоров между деталями протеза и имплантатами (12,94%). Учитывая, что многие протезы обладали одновременно 3-4 различными недостатками, число дефектных имплантационных протезов было гораздо меньше суммы представленных здесь показателей.

8. Специфическим для имплантационных протезов недостатком было наличие зазоров между платформой или головкой и каркасом протеза. К универсально-специфическим недостаткам и осложнениям относились моделирование атипичной анатомической формы искусственных коронок и зубов, преждевременное нарушение винтовой фиксации протезов, наличие увеличенных промывных пространств. Последнее наряду с атипичной формой искусственных зубов увеличивало число и объем ретенционных V пунктов для пищевых остатков и усложняло гигиенический уход за протезами.

9. Оценка степени удовлетворенности протезами включала в себя отсутствие жалоб на боль, другие неприятные ощущения, нейросенсорные нарушения (86,23% больных), указания на высокие эстетические качества протеза и свой внешний вид (89,82% больных), отменную функциональность протезов (87,43% пациентов), комфортность (84,43% пациентов), хорошую фиксацию протезов (86,82% человек), чистоту звукообразования и речи (85,63% человек), простоту очищения протезов (62,87% больных). Интегральный показатель удовлетворенности составил 83,32%. Еще более высокими были данные опросника Вольфортса. Очень высокую степень удовлетворенности подтвердили 69,95% обследованных. Еще 23,34% пациентов считали ее вполне высокой. Таким образом, сумма этих параметров составила 93,29%.

Практические рекомендации

1. Проведенные нами специфическая и обобщенная (суммарная) количественно-качественные характеристики основных конструкций имплантационных протезов могут явиться методическим руководством к действию в имплантологических и ортопедических стоматологических клиниках.

2. Модифицированная и дополненная в клинике при нашем участии система оценки качества имплантационных протезов, в том числе - ее автоматизированный компьютерный вариант, может быть использована в деятельности лечебно-профилактических учреждений стоматологического профиля, а также при их лицензировании и аккредитации, для различных экспертиз при возникновении конфликтных и спорных ситуаций в клинической деятельности, в работе конфликтно-экспертных комиссий органов управления здравоохранением.

3. Осуществленный нами анализ клинических осложнений, недостатков имплантационных протезов и вызывающих их ошибок, возникших в процессе протезирования, может явиться методическими рекомендациями для ортопедов-стоматологов, имплантологов, зубных техников, заведующих ортопедическими и имплантологическими клиниками.

4. При выполнении хирургической и ортопедической частей имплантационного протезирования разными врачами необходимо консилиумное планирование обоих этапов для наиболее оптимальной локализации внедрения имплантатов, поскольку от этого зависит качество воссоздания анатомической формы искусственных коронок и искусственных зубов, а также функциональная характеристика имплантационных протезов.

5. Большое значение для функциональности имплантационного протеза имеет качество моделирования контактных поверхностей искусственных коронок и зубов. Предлагаемые нами правила ее воссоздания могут способствовать повышению эффективности протезирования имплантационными конструкциями, в частности — поддержанию здорового состояния десневых сосочков, профилактике возникновения мукозитов имплантационной манжетки, «периимплантитов».

6. Общепринятые рекомендации по профессиональной гигиене имплантационных разборных протезов должны быть пересмотрены, так как двух-трехмесячный налет на придесневой части протеза уже нуждается в удалении для поддержания здорового состояния граничащей с ней десны.