Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Оценка отдаленных результатов и качества жизни больных после хирургической коррекции аортальных пороков сердца с помощью аллографтов

На правах рукописи

ОРЛИНСКАЯ ВИКТОРИЯ АНАТОЛЬЕВНА

«Оценка отдаленных результатов и качества жизни больных после хирургической коррекции аортальных пороков сердца с помощью аллографтов».

Кардиология - 14.01.05.

АВТОРЕФЕРАТ

На соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2010

2 8 ОКТ 2010

004611586

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечнососудистой хирургии имени А.Н.Бакулева Научный руководитель: Доктор медицинких наук профессор

Академик РАМН Бокерия Лео Антонович

Оффициальные оппоненты: Заведующий отделением лечения острого инфаркта миокарда Научно-исследовательского института скорой помощи имени Склифосовского

Гиляревский Сергей Руджерович

Ведущий научный сотрудник отделения Хирургического лечения ИБС и миниинвазивной Коронарной хирургии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева РАМН

Ключников Иван Вячеславович

Ведущее учреждение: Российский кардиологический научно-производственный комплекс Министерства Здравоохранения Российской Федерации

/и

Защита состоитс^г"/.ноября 2010 г в .!./...часов на заседании специализированного ученого совета при Научном центре сердечнососудистой хирургии имени А.Н.Бакулева РАМН (121552 Москва Рублевское шоссе 135,конференцзал №..)

Автореферат разослан « . ......2010 г

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева РАМН

Ученый секретарь Диссертационного совета Доктор медицинских наук

Газизова Динара Шавкатовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы

С началом операций на клапанах сердца проблема выбора оптимального клапана для имплантации остаётся открытой, так как протезы ведут себя неодинаково в разных позициях. Следует отметить отличия функционирования аортального клапана (АК) от других клапанов: большое (системное) давление на АК, и зависимость коронарного кровотока от особенностей распределения потока крови в аорте.

Так как идеальный протез клапана сердца ещё не создан, необходимо сравнивать имеющиеся заместители для подбора их в каждом конкретном случае. Выработаны основные критерии оценки и сравнения различных типов протезов и их функционирования:

- Гемодинамические характеристики - перепад давления, регургитация, характер потока крови - должны быть близки (в идеале-не отличаться) к соответствующим качественньм и количественным параметрам нативного клапана;

- Тромборезистентность должна обеспечивать максимальную свободу от тромбоэмболических осложнений и от осложнений, связанных с антикоагулянтной терапией;

- Механическая надёжность, или долговечность - обеспечение нормального функционирования протеза в течение реального времени жизни больного;

- Протез должен обладать резистентностью к инфекции;

- Наконец, протез должен быть удобен для имплантации, что обеспечивается как конструктивными особенностями протеза, так и возможностью его индивидуального подбора.

Большинство применяющихся в настоящее время протезов клапанов сердца, кроме аллографтов, в той или иной мере не отвечают вышеуказанным требованиям.

В настоящее время в нашей стране, в том числе в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, выполнено большое количество исследований, посвященных методам консервации, технике операций и оценке поведения аллографтов в организме пациента в ближайшие и среднеотдаленные сроки. Все эти работы имеют сугубо хирургический характер.

Качество жизни является важным критерием эффективности хирургической коррекции пороков сердца во всех возрастных группах. У лиц пожилого и старческого возраста ожидаемая продолжительность жизни меньше, чем у молодых больных. В этой ситуации качество жизни может выступать как один из главных критериев эффективности вмешательства. Тем не менее, изучение качества жизни с помощью современных методик оценки КЖ редко проводится в исследованиях отдаленных результатов хирургической коррекции пороков сердца.

Цель и задачи работы.

Оценить отдаленные результаты и качество жизни у пациентов, перенесших операцию протезирования аортального клапана аллографтом

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. На основании . анализа литературы установить наиболее информативные методики для оценки качества жизни больных после кардиохирургических вмешательств.

2. Оценить результаты операции хирургической коррекции аортальных пороков сердца с помощью аллографтов по клиническим и гемодинамическим показателям.

3. Провести сравнительную оценку качества жизни практически здоровых лиц и пациентов с имплантированным аллографтом в аортальной позиции.

4. Сравнить мировой опыт протезирования аортального клапана аллографтами с собственными результатами по гемодинамическим показателям и качеству жизни.

5.Сравнить качество жизни пациентов с имплантированными механическими протезами и аллографтами при хирургическом лечении пороков аортального клапана

Научная новизна исследования

Впервые в России проведена оценка отдаленных результатов хирургического лечения приобретенных пороков аортального клапана по широкому спектру гемодинамических показателей и показателей качества жизни. Впервые полученные данные о качестве жизни этой категории пациентов сопоставлены с качеством жизни пациентов с корригированными с помощью механических протезов аортальными пороками, а также с практически здоровыми лицами

Практическая ценность.

Настоящее исследование отражает один из этапов работы, проводимой

в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН по разработке и внедрению в

клиническую практику новых образцов биологических клапанов для

кардиохирургии.Разработанные в ходе исследования методические

подходы к оценке качества жизни могут использоваться в практической

деятельности терапевтов и кардиохирургов для оценки результатов

5

операции по критериям качества жизни, могут выступать как дополнительные критерии при выработке показаний к операции у пациентов с аортальными пороками

Положения, выносимые на защиту. 1 .Хирургическая коррекция аортальных пороков с помощью криосохраненных аллографтов приводит к хорошим непосредственным и отдаленным (до 10 лет) результатам: улучшению клинического состояния показателей внутрисердечной и центральной гемодинамики у пациентов, к значительному улучшению выживаемости больных в отдаленном периоде: актуарная выживаемость за 126 месяцев, включая госпитальную летальность, составила 82,4%

2.Основным нелетальным осложнением в отдаленном периоде, влияющим на результат операции протезирования аортального клапана и приводящим к повторной операции, инвалидизации и ухудшению качества жизни больных, является протезный эндокардит. З.Использованные для оценки качества жизни опросники SF-36,NHP, DASI и Миннесотский опросник при ХСН, свидетельствуют об очень хорошем уровне качества жизни у подавляющего большинства больных с аортальным пороком в сроки до 126 месяцев после ПАК криосохраненным аллографтом

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Их список прилагается.

Апробация работы.

.Результаты работы доложены на VII Всероссийском съезде кардиохирургов 29 ноября 2009 года.

Апробация диссертации состоялась на объединенной научной конференции отделения неотложной хирургии, реконструктивной

хирургии и кардиологии приобретенных пороков сердца НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Объем и структура исследования.

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения,4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы .Диссертация иллюстрирована 22 рисунками и 12 таблицами. Список использованной литературы содержит 135 наименований из них 32 работы отечественных авторов и 103 работы иностранных авторов

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1 Клиническая характеристика больных.

Сравнению подверглись результаты ЭХО-исследования 77 больных, которым с декабря 1992 года по январь 2008 года в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева в отделении неотложной хирургии приобретенных пороков сердца выполнялось протезирование АК криосохраненными бескаркасными аллографтами.

Возраст больных к моменту операции составлял от 6 до 73 лет (средний возраст 38,2 + 15,8 года). Среди пациентов было 27 женщин (35,1 %) и 50 мужчин (64.9%).

По этиологии порока, у 59 больных показанием к оперативному лечению являлся ИЭ, в том числе у четырнадцати больных - протезный эндокардит аортального клапана. Все пациенты с инфекционным процессом были прооперированны как в активную, так и в неактивную стадию заболевания. У одного больного (2,8%) диагностировали дисфункцию аортального протеза (парапротезная фистула). Ревматическое поражение клапана наблюдалось у 10 пациентов (12,9 %).

По характеру порока АС диагностирован у 16 пациентов (20,8 %), АН - у 43 пациентов (55,8 %), комбинированный аортальный порок -стеноз и недостаточность - 18 больных (23,4 %)

У 19 больных (24,6%) с активным ИЭ деструкция клапана была осложнена формированием паравальвулярных абсцессов.

У большинства больных имелось изолированное поражение АК, однако, у 12 пациентов (15,6%) имелось поражение других клапанов и структур сердца.

Поражение митрального и трикуспидального клапановимелось у 2 больных: у одного - ИЭ митрального клапана (МК) и трикуспидального клапана (ТК), и у одного - ИЭ МК с относительной недостаточностью ТК, соответственно. Ревматическое поражение МК имелось у трех пациентов, относительная митральная недостаточность у семи пациентов.У трех больных аортальный порок сочетался с ИБС. При оценке тяжести состояния больных была использована классификация ХСН, предложенная В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско (1935 г.). Выраженные признаки сердечной недостаточности кровообращения (IIБ - III стадии) выявлены у 19 (24,7 %) больных.

Функциональное состояние пациентов оценивали также согласно классификации МУНА - Нью-Йоркской ассоциации кардиологов. Подавляющее большинство (84,5 %) пациентов были отнесены к IIIФК (37.7%) и к IV ФК (46.8%) ЫУНА.

2.2. Трансторакальная эхокардиография (ТТЭ). Ультразвуковые допплеровские методы являются эффективным средством неинвазивного исследования характеристик движения тканей в организме человека и широко применяются в кардиологии и ангиологии.

Значительное внимание в нашем исследовании уделялось допплерэхокардиографии, которая была выполнена всем больным до

операции, в ближайшем послеоперационном периоде и в отдаленном периоде.

Дооперационная ЭхоКГ позволяла качественно оценить морфологические изменения клапана, в послеоперационном периоде Этот метод позволял проводить гемодинамическую оценку бескаркасных аллографтов в аортальной позиции.

Эхокардиографическое исследование до операции и в послеоперационном периоде позволяло оценить в динамике изменение размеров и сократительной функции ЛЖ после коррекции порока.

Этот метод позволяет рассчитать большое количество показателей, таких как диаметр, объем, площадь, масса миокарда и др.

Оценка общей систолической функции ЛЖ, вычисление КДО, КСО, УО и ФВ осуществлялась по методу Bullet.

Допплеркардиография (ДКГ) играет главную роль в оценке функции протеза клапана. Так, с помощью непрфывноволновой допплеркардиографии вычисляется максимальный градиент давления на аортальном клапане в систолу (разница давления между левым желудочком иаортой в систолу). Учишвая, что максимальный (пиковый) градиент давления мевду левым желудочком и аортой зависит от сократительной способности левого желудочка, был определен среднесистолический градиент.

В настоящее время ЭхоКГ получила всеобщее признание в качестве наиболее точного метода диагностики гипертрофии ЛЖ среди тех, которые используются в клинической практике. Измерения проводят в М-модальном режиме, устанавливается толщина межжелудочковой перегородки, задней стенки ЛЖ. О гипертрофии говорят в тех случаях, когда толщина межжелудочковой перегородки и/или задней стенки ЛЖ более 1,1 см.

Одним из показателей степени гипертрофии ЛЖ является оценка массы его миокарда.

В большинстве процентов случаев струя АР не распространяется строго вдоль межжелудочковой перегородки в ВТЛЖ, а направлена вдоль передней створки митрального клапана в полость ЛЖ. Это затрудняет диагностику его степени в импульсном допплеровском режиме.

Поэтому, с появлением цветного допплера, основным методом оценки степени аортальной недостаточности является цветное допплеровское картирование. В последнее время широко используют критерии оценки степени АР по отношению струи к площади ВТЛЖ.

Большое значение также имеет точное измерение диаметра фиброзного кольца АК. При имплантации в аортальную позицию бескаркасных биопротезов, одним из важнейших факторов успеха операции является правильный выбор размера протеза.

Для определения диаметра фиброзного кольца с использованием трансторакальной эхокардиографии, мы проводили измерения в левом гарастернальном доступе, с использованием изображения по длинной и короткой осям.

По длинной оси диаметр фиброзного кольца аорты измерялся во время максимального расхождения створок, от места пршфепления некоронарной створки (ИКС) и правой коронарной створки (ПКС) к фиброзному кольцу. ИКС и ПКС визуализировались параллельно стенкам аорты в систолу.

Абсолютный диаметр ФК аорты измерялся в месте крепления створок по АК длинной оси ЛЖ в раннюю систолу. Сканирование по короткой оси через аорту и основание сердца осуществлялось ротацией плоскости сканирования (по отношению к плоскости сканирования аорты по длинной оси) приблизительно на 90°. При каждом исследовании достигалась оптимальная, четкая визуализация анатомических структур

корня аорты. Эш полученные параметры являлись критерием подбора бескаркасного аллографта необходимого диаметра.

2.4. Трансэзофагеальиая эхокардиография (ТЭЭ) Основным показанием к проведению чреспшцеводного исследования является оценка нативных и протезированных клапанов. ТЭЭ дает максимальное количество информации об аортальном клапане и имплантированном протезе в аортальную позицию. Разрешающая же способность метода такова, что при диагностике ИЭ, позволяет визуализировать вегетации размером 1мм. ЧПЭхоКГ с использованием цветного допплера позволяет диагностировать патологический поток через АК, парапротезные фистулы с чувствительностью и специфичностью, близкой к 100%.

В последние годы ЭхоКГ играет главную роль при наблюдении за гемодинамикой структур сердца во время операции. Интраоперационная ЧПЭхоКГ является главной методикой для таких ультразвуковых исследований, в операционной она дает возможность длительно проводить мониторинг гемодинамики, сократительной функции сердца и немедленной оценки результатов оперативного вмешательства

Основным преимуществом является то, что ультразвуковой датчик не мешает хирургу. Исследование может быть проведено до и после того, как грудная клетка вскрыта. Хирург также может воспользоваться непосредственной визуализацией сердца с помощью эпикардиального датчика. Этими высокочастотными датчиками можно регистрировать изображение с чрезвычайно высоким разрешением.

Интраоперационная ЧПЭхоКГ в нашей работе, проводилась рутинно всем пациентам, подвергшимся протезированию АК бескаркасными аллографтами. После завершения искусственного

кровообращения аортальный биопротез рассматривался во многих срезах, на всех уровнях.

Для обнаружения, локализации и оценки аортальной регургитации использовалось допплеровское исследование транспротезных потоков 2.5. Оценка качества жизни

Оценку качества жизни (КЖ) проводили путем интервьюирования пациентов и в соответствии с принятыми рекомендациями с помощью общей методики для оценки КЖ Médical Outcomes Study 36- Item Short Form Health Survey (SF-36). Выбор этой методики основывался на том, что среди применяемых в настоящее время методик оценки КЖ больных, данная методика чаще всего применяется и лучше всего валидизирована.

В результате расчетов получают показатели КЖ отдельно для каждой из 8 шкал КЖ, имеющие значение от 0 до 100, причем более высокий показатель указывает на более высокий уровень КЖ. В настоящее время SF-36 считается "золотым стандартом" среди общих методик оценки КЖ.

2.6. Методы статистической обработки результатов.

При статистической обработке полученных результатов (с использованием лицензионных программ Microsoft Excel® и Biostatistics® Version 5.0) определялось среднее арифметическое

значение величин (м=о/п); стандартное отклонение по выборке из генеральной совокупности и средняя ошибка. Для правильной интерпретации полученных результатов мы пользовались 95% доверительным интервалом (уровень значимости результата 0,05). Достоверность различий показателей сравниваемых групп (Р) оценивалась при помощи параметрического критерия Стьюдента (t). Степень достоверности определялась на уровне значимости Р < 0,05.

12

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Эхокардиографическая оценка непосредственных результатов имплантации аллографтов.

Госпитальная летальность составила 10,4% (8 больных). Из них четверо пациентов погибли от сердечной недостаточности, связанной с крайне тяжелым исходным состоянием, обусловленным сепсисом и сердечной недостаточностью. Один больной погиб от разрыва левого желудочка, связанного с сопутствующим протезированием митрального клапана. 1 больная погибла от кровотечения из правого предсердия на 5 сутки после операции. Изолированная почечная недостаточность явилась причиной смерти еще у одной пациентки. Только у одной пациентки смерть можно связать с техническими проблемами при имплантации, и как следствие - длительное искусственное кровообращение с развитием фатальной полиорганной недостаточности.

Остальные 69 больных после классической субкоронарной "цилиндрической"и свободной имплантации аллографта были выписаны в удовлетворительном состоянии.Средний срок стационарного лечения в послеоперационном периоде составил 18,9 дня (10-34 дней). Одному больному связи с полной атриовентрикулярной блокадой имплантирован электрокардиостимулятор.

В послеоперационном периоде всем пациентам было выполнено эхокардиографическое исследование. В основном использовалась прекардиальная эхокардиография. При подборе аллографта необходимого размера, до операции была использована ТТЭ и ТЭЭ. Измеренный диаметр фиброзного кольца аортального клапана составил от 15 до 28 мм. Внутренний диаметр имплантированных аллографтов составлял 18-26 мм, соответственно.

Семи больным, с узким фиброзным кольцом, во время операции было выполнено расширение ФК АК, с увеличением его диаметра на 2-3 мм.

После коррекции порока интраоперационное чреспищеводное эхокардиографическое исследование было выполнено 45 пациентам: регургитация на аллографте отсутствовала у больных 32 (71,1%), минимальная регургитация наблюдалась у больных 7 (15,5%), и аортальная регургитация 1 степени - у больных 6 (13,3%).

В послеоперационном периоде к моменту выписки регургитация 1 степени определялась у 10 (14,5%) больных, регургитация 2 степени у 4 (5,8%)

У двух пациентов с активным ИЭ и паравальвулярными абсцессами была отмечена несостоятельность проксимальной линии швов в проекции правой коронарной створки. С образованием, у одного больного, ложной аневризмы с парапротезной регургитацией до 1,5+, и развитием парапротезного сброса до 2-ой степени по данным ЭхоКГ, у другого больного. Однако, клинически значимых гемодинамических нарушений у больных не возникло и было решено наблюдать их в динамике.

Таким образом, у 55 пациентов (79,7%) на раннем послеоперационном этапе полностью отсутствовала регургитация на аортальном клапане, у остальных 14 больных (20,3%) имелась гемодинамически незначимая регургитация: у 10 больных (14,5%) - незначительная (1ст), у 4 больных (5,8%) - умеренная (>1 ст. до 2 ст.) (таблица 5).

По данным эхокардиографии, створки аллографта были тонкими, подвижными, систолическое их раскрытие не снижено.

В среднем, у всех оперированных пациентов отмечалось достоверное снижение показателей ЛЖ.

Таблица 2. Гемодинамические показатели левого желудочка у пациентов по сравнению с дооперационными показателями при имплантации аллографта.

Показатель До операции После операции Достоверность (р)

КДО, мл 184,9±70,9 125,1±44,16 Р <0,05

КСО, мл 69,6,8±33,1 53,1±26,7 Р <0,05

КДР, см 5,9±1,1 5,2±0,89 Р <0,05

КСР, см 3,7±0,9 3,55±0,82 Р <0,05

ФВ, % 64,3±11 61,12±8,04 нд

По данным допплерэхокарднографнческого исследования, пиковый систолический градиент на аллографте составлял от 4 до 28 мм.рт.ст. (ср.13,1±6,93 мм.рт.ст.), средне-систолический градиент на аллографте

Масса миокарда левого желудочка, по данным эхокардиографии, к моменту выписки из стационара снизилась от 337,0±78,31г до 271,0±78,5г. Индексированная масса миокарда левого желудочка, по данным эхокардиографии, снизилась от 160,97±25,24 г/мг до 125,88+23,09 г/м2, соответственно (Р < 0,05; статистически достоверно). Уменьшение толщины стенок ЛЖ в раннем послеоперационном периоде составило: межжелуцочковая перегородка (МЖП) от 1,38+0,35см до 1,15±0,3 см, и задняя стенка ЛЖ (ЗСЛЖ) - от 1,24±0,35см до 1,07±0,23см, соответственно.

2. Отдаленные результаты.

Из стационара было выписано 69 пациентов после операции протезирования аортального клапана бескаркасными аллографтами. Отдаленные результаты прослежены у 51 больного (73,9%). Средний срок наблюдения составил 65,2 месяца (от 13 до 168 месяцев). Результаты хирургического лечения оценены при эхокардиографическом обследовании в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Из наблюдаемых

пациентов женщин было 18 (35%), мужчин 33 (65%). Все больные находились в 1-И функциональном классе по ЫУНА.

Выполнено 6 (11,8%) повторных операции в связи с развитием протезного эндокардита (3 в связи с ранним (до 6 месяцев после имплантации) и 3 - по поводу позднего (более 6 месяцев после имплантации)) аллографта и 1 (2%)в связи с развитием дисфункции протеза.

Всем пациентам было проведено стандартное эхокардиографическое исследование оценки функции имплантированного клапана.Оцениваемыми переменными были: пиковый и средне-систолический градиенты, степень регургитации, площадь эффективного отверстия клапана, показатели ЛЖ, масса миокарда и индекс массы миокарда ЛЖ.

Летальность в отдаленные сроки составила 7,2%. Умерли 5 пациентов. Один от передозировки наркотиков, двое от разрыва микотической аневризмы сосудов головного мозга, двое от неизвестной причины.

При допплерэхокардиографическом исследовании больных в отдаленные сроки после имплантации аллографта вновь возникшая регургагация до 1 степени отмечена у 10 больных (19,6%) и 1 степени - у пяти больных (9,8%). У 1 больного (2%) вновь развилась АР - 2-й степени. В нашем исследовании регургагация оценивалась как клапанная, если поток располагался в области комиссур между створками клапана, или параклапанная, если поток располагался в окружности протеза и был удален от комиссур. Общее количество пациентов с клапанной регургитацией 1-2 степени на аллографте в отдаленном послеоперационном периоде составло

19 больных (37,3%), у остальных больных 27 (45,7%), регургитация была минимальной либо отсутствовала

Таблица 3. Показатели регургагации на аллографте в отдаленном послеоперационном периоде (п- 51).

Регургитация Количество пациентов %

отсутствует 17 33,3

минимальная (<1 ст) 10 19,6

незначительная (1 ст) 12 23,5

умеренная (2 ст) 7 13,7

парапротезный сброс 2 3,9

Поздний протезный 3 5,9

эндокардит

Средний возраст пациентов, у которых в отдаленном послеоперационном периоде развилась аортальная регургитация >1-й степени, на момент операции составил 30,3±9,76 лет, и 36±9,2 лет у пациентов с регургитацией 1 степени.

Все пациенты с гемодинамически значимой регургитацией при эхокардиографическом измерении имели диаметр синотубулярного соединения 27,0±0,82 мм, больше диаметра фиброзного кольца АК 23,5±0,58 мм более чем на 10%.

ЭхоКГ показала достоверное (Р < 0,05) уменьшение размеров полости ЛЖ в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с дооперационными данными, и стабильность фракции выброса ЛЖ.

Таблица 4. Эхокардиографическая характеристика функции ЛЖ в дооперационном и среднеотдаггенном послеоперационном периодах.

Эхокардиографические показатели ЛЖ До операции Отдаленный период

КДО, мл 184,9±70,9 133,01±18,34

КСО, мл 69,6,8±33,1 45,0±5,79

КДР, см 5,9±1,1 5,07±0,54

КСР, см 3,7±0,9 3,15±0,47

ФВ, % 64,3±11 65,8±3,61

При помощи допплерэхокардиографии были получены хорошие эхокардиографические показатели гемодинамики бескаркасных аортальных аллографтов. Пиковый и средний градиент в отдаленном периоде после операции оставался стабильным.

Одной из главных величин, определяющих функцию биопротеза в отдаленном периоде, является площадь эффективного отверстия аортального аллографта, которая в отдаленном периоде составила 2,78±0,61 см2.

Динамика допплерэхокардиографических показателей представлена в таблице 5:

Допплерэхокардиографическая характеристика гемодинамики аортального аллографта в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Показатель Ранний послеоперационный Отдаленный послеоперационный Р

пиковый градиент, мм.пт.ст. 13,1+6,93 12,95±2,56 нд

средний градиент, 8,4+4,07 8,08±1,67 нд

ПЭО, см2 2,9±0,54 2,78+1,12 нд

Важным признаком адекватности хирургического вмешательства является регресс миокарда левого желудочка. Мы сравнили значения массы миокарда левого желудочка и индекса массы миокарда полученные в отдаленные сроки после операции с дооперационными. (таблица 6).

Таблица 6. Значения массы миокарда левого желудочка, индекса массы миокарда левого желудочка и толщины его стенок в сравнении с дооперационными.

Показатель До операции Отдаленные результаты Р

масса миокарда, г 337,0+78,31 211,5+31,82 Р < 0,05

индекс массы миокарда, г/м2 160,97+25,24 93,37+7,87 Р < 0,05

толщина МЖП, см 1,38+0,35 0,94+0,23 Р <0,05

толщина ЗСЛЖ, см 1,24+0,35 0,94+0,19 Р < 0,05

По полученным данным видна достоверная динамика регресса массы миокарда левого желудочка.

3.3. Результаты оценки качества жизни у пациентов в отдаленные сроки после протезирования аортальногоклапана криосохраненным аллографтом.

По результатам анкетирования нами получены хорошие результаты при оценке всех сфер жизнедеятельности пациентов. Оценивая физический компонент здоровья можно отметить, что физическое функционирование (РБ) группа находится на высоком уровне 75.5±28.5. Общее состояние здоровья (ОН) находится на удовлетворительном уровне 54,7±15.5. При этом субъективная оценка своей роли в социуме обусловленная физическим состоянием (ЯР) как и субъективным уровнем боли (ВР) так же находятся на достаточно высоком уровне 57.5±17.9 и 68.9±26.5 соответственно. Эти показатели характеризуют физический компонент здоровья у больных в отдаленные сроки после имплантации аллографта как достаточно высокий.

При рассмотрении эмоциональной составляющей здоровья мы оцениваем в первую очередь психическое здоровье пациентов (МН), так от него напрямую может зависеть и дальнейшая субъективная оценка.

Психическое здоровье оценено пациентами на 67.4±15.8. Как уже было сказано, этот показатель оказывает прямое влияние на субъективную оценку остальных параметров этой группы. Этот факт объясняет высокую оценку ролевого функционирования, связанного с эмоциями (ЫЕ) 63.6±24.3. Другие 2 показателя эмоционального компонента здоровья: социальное функционирование (БР) и жизненная активность (УТ) так же соответствуют хорошим результатам.

Жизненная активность пациентами оценена на 61.6±13.3, а социальное функционирование (SF) на 59.9±13.4.

С учетом вышеперечисленных данных, все эти показатели соответствуют достаточно высокому уровню социального функционирования.Это связано с недостаточным сроком наблюдения.

Выводы:

1. Оценку качества жизни у больных после операции на аортальном

клапане наиболее целесообразно проводить путем интервьюирования пациентов с помощью общей методики для оценки Medical Outcomes Study 36- Item Short Form Health Survey (SF-36). Выбор этой методики основывается на том, что среди применяемых в настоящее время методик оценки качества жизни больных, данная методика лучше всего валидизирована и поэтому используется чаще других.

2. Анализ отдаленных результатов протезирования аортального клапана с помощью аллографтов по данным эхокардиографии свидетельствует об адекватности данных биопротезов для коррекции приобретенных пороков и целесообразности дальнейшего их использования. Наше исследование показало достоверное снижение индекса массы миокарда .уменьшение диастолических объемов левого желудочка (КДО), низкий средний транспротезный градиент и высокую эффективную площадь отверстия протеза при различных методиках протезирования. Данные показатели прослежены у 51 больного в отдаленные сроки до 168 месяцев после операции.

3. Имплантация аллографтов в аортальную позицию в отдаленные сроки после операции обеспечивает высокий уровень качества жизни, незначительно отличающийся от качества жизни практически здоровых людей. Качество жизни у оперированных больных достоверно хуже только по четырем шкалам: восприятие общего состояния здоровья

(ОН), ролевые ограничения (физические) (ЯР), ролевые ограничения (функциональные) (ЯЕ), социальное функционирование (БЕ). А по остальным четырем шкалам различия были незначительными и недостоверными.

4. По нашим исследованиям актуарная выживаемость больных после протезирования аортального клапана аллографтом составляет 83, трансклапанный градиент (средний) не превышает 9 мм рт.ст. в сроки наблюдения до 14 лет после операции. Гемодинамически незначимая регургитация или ее отсутствие наблюдается у 76, 4% пациентов, умеренная - у 13,7% пациентов. Большинство оперированных пациентов находятся в 1-2 функциональном классе по 1ЧУНА. В целом результаты операций хорошие и соответствуют мировому опыту. Качество жизни больных, оцененное в нашей работе также соответствует иностранным данным у аналогичных групп.

5. Качество жизни оперированных пациентов с имплантированными аллографтами достоверно выше по сравнению с пациентами с механическими протезами (полученными из литературных данных) по всем шкалам исследования по методике БЕ-Зб.

6. Использование криосохраненных аллографтов при хирургическом лечении аортальных пороков различной этиологии позволяет достичь высоких результатов в отдаленные сроки после операции как по гемодинамическим показателям, так и по качеству жизни..

Практические рекомендации:

1. Целесообразно расширить показания к применению этого типа биопротезов не только у пациентов старшей возрастной группы, но и у активных молодых пациентов при необходимости исключения антикоагулянтной терапии.

2.Эхокардиографическое исследование подходит для оценки как непосредственных, так и отдаленных результатов операций протезирования аортального клапана. Так что целесообразно использование этой методики,как повсеместно доступной и информативной и в дальнейшем.

З.Для наиболее полной оценки отдаленных результатов операций целесообразно включать оценку качества жизни пациентов на основании методики SF-36. Качество жизни оперированных пациентов нередко является определяющим критерием эффективности операции, особенно в старших возрастных группах.

Список опубликованных автором работ по теме диссертации

1. Параметры гемодинамики и ремоделирование левого желудочка при использовании различных видов биологических протезов в аортальной позиции// P.M. Муратов, С.И. Бабенко, В.А. Орлинская и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-2009.-№5.-С. 17-22.

2. Результаты хирургической коррекции аортальных пороков с помощью аллографтов и качество жизни больных (обзор литературы)/ В.А. Орлинская// Информационный вестник: Сердечно-сосудистая хирургия.-2009.-№4.-С.43 -51.

3. Сравнение качества жизни пациентов после протезирования аортального клапана механическими протезами и аллографтами / P.M. Муратов, С.И. Бабенко, В.А. Орлинская и др. // Клиническая физиология кровообращения. - 2010. - №2.

4. Оценка эхографических показателей гемодинамических параметров бескаркасных аортальных аллографтов в отдаленном послеоперационном периоде / P.M. Муратов, С.И. Бабенко, В.А. Орлинская и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно - сосудистые заболевания. - 2010. - Том 11.- №3. - С.27.

5. Сравнительная оценка качества жизни больных при использовании механических и биологических протезов в аортальной позиции / P.M. Муратов, С.И. Бабенко, В.А. Орлинская и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН .Сердечно - сосудистые заболевания. - 2010. -Том 11. — №3. - С.27.

6. Сравнительная оценка гемодинамических параметров и регресс массы миокарда левого желудочка при использовании различных видов биологических протезов в аортальной позиции / P.M. Муратов, С.И. Бабенко, В.А. Орлинская и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно - сосудистые заболевания. - 2009. - Том 10. - №6.-С.38

7. Параметры гемодинамики и ремоделирования левого желудочка при использовании различных видов биологических протезов в аортальной позиции / P.M. Муратов, С.И. Бабенко, В.А. Орлинская и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно - сосудистые заболевания. - 2008. - Том 9. - №6. - С.38.

Подписано в печать 25 мая 2010 г.

Формат 60x90/16

Объём 1,5 п.л.

Тираж 100 экз.

Заказ №300610312

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт» ИНН/КПП 77285729Ш772801001

Адрес: 119333, г. Москва, Университетский проспект, д. 6, кор. 3. Тел. 740-76-47, 989-15-83. 1Шр://Чу\у\у.ит¥егр rint.ru

С началом операций на клапанах сердца проблема выбора оптимального клапана для имплантации остаётся открытой, так как протезы ведут себя неодинаково в разных позициях. Следует отметить отличия функционирования аортального клапана от других клапанов: большое (системное) давление на аортальном клапане, и зависимость коронарного кровотока от особенностей распределения потока крови в аорте.

Наибольшая долговечность отмечена после имплантации механических протезов. Однако, ежегодно, у 1 - 5% больных с имплантированными механическими клапанами развиваются геморрагические и тромбоэмболические осложнения, связанные с антикоагулянтной терапией [62]. Кроме того, вместо одного центрального потока имеется несколько, транспротезное отверстие в связи с наличием корпуса протеза сужается, что особенно важно при узком фиброзном кольце аорты.

Ещё один аспект данной проблемы - женщины детородного возраста. При желании иметь детей необходимо учитывать то, что, проникая через плацентарный барьер, непрямые антикоагулянты несут в себе угрозу врождённых аномалий [13]. До сих пор не разработан режим антикоагуляции во время беременности, что делает беременность и роды опасными для жизни. В связи с этим широкое распространение получили биологические протезы.

Каркасные биологические клапаны практически свободны от тромбоэмболических и антикоагулянтных осложнений. Однако сужение просвета приводит к обструктивной гемодинамике и высоким градиентам, вызывает турбулентность потока крови. Главным препятствием к использованию биопротезов является неизбежное развитие структурной тканевой дегенерации. Исследования показали, что она связана как с использованием глутарового альдегида в качестве фиксирующего агента, так и с усталостью коллагеновой ткани [71]. Последняя же напрямую связана с наличием каркаса [46]. В аортальной позиции каркасные биопротезы показывают выживаемость до 30% к 15-му году наблюдения [63,93], особенно у молодых пациентов.

При операциях на клапанах сердца, особенно у больных с инфекционным эндокардитом, существует риск развития такого грозного осложнения, как протезный эндокардит. Это в большой мере связано с проникновением бактерий в манжету протеза. От этого осложнения не гарантированы даже протезы с пропиткой манжеты антибактериальными компонентами.

Кроме того, значительное увеличение количества операций у больных пожилого возраста усилило проблемы, с одной стороны адекватной антикоагуляции, а с другой стороны - геморрагических осложнений. Вероятно, это отражается на качестве жизни пациентов. Обобщая 15- летний опыт биопротезирования АК у пациентов старше 65 лет, в 2001 году, Рире11о Б.Р. с соавт. отметил не только 1-2 класс по КУНА у 96,3% обследованных, но и полученные по тесту 8Ьо11;-Рогш-36 С)Ь отзывы о значительном улучшении самочувствия [104]. На качество жизни также сильно влияют необходимость постоянной терапии антикоагулянтами и необходимость регулярных и дорогих обследований. А фиксация внимания пациентов на звуке работы клапана со страхом, расстройством сна и т.п. получили в психопатологии название «кардиопротезный синдром» [31].

Таким образом, существующие механические клапаны сердца, показывая удовлетворительную гемодинамику и большую долговечность, у некоторых групп больных могут использоваться лишь ограниченно. Наличие значительного контингента больных пожилого возраста и увеличение случаев деструктивных форм инфекционного эндокардита нативного и искусственного клапанов сердца, диктует необходимость более широкого использования биологических протезов. Ряд недостатков, присущих каркасным биопротезам в аортальной позиции, в первую очередь, из-за высоких нагрузок на биоткани как в статике, так и в динамике, резко ограничивает их применение. Лучшей альтернативой каркасным биопротезам является использование криосохранённых аллографтов. Наконец, имея в своём арсенале все возможные методики имплантации аллографтов, предпочтение отдаётся технике протезирования корня аорты, показывающей наилучшие гемодинамические результаты [104].

Так как идеальный протез клапана сердца ещё не создан, необходимо сравнивать имеющиеся заместители для подбора их в каждом конкретном случае. Выработаны основные критерии оценки и сравнения различных типов протезов и их функционирования:

Гемодинамические характеристики - перепад давления, регургитация, характер потока крови - должны быть близки (в идеале- не отличаться) к соответствующим качественным и количественным параметрам нативного клапана;

- Тромборезистентность должна обеспечивать максимальную свободу от тромбоэмболических осложнений и от осложнений, связанных с антикоагулянтной терапией;

- Механическая надёжность, или долговечность - обеспечение нормального функционирования протеза в течение реального времени жизни больного;

- Протез должен обладать резистентностью к инфекции;

- Наконец, протез должен быть удобен для имплантации, что обеспечивается как конструктивными особенностями протеза, так и возможностью его индивидуального подбора.

Кроме вышеперечисленных критериев, для биопротезов важна также возможность участия фиброзного кольца и стенки аорты в сложном пространственном механизме открытия - закрытия аортального клапана.

Большинство применяющихся в настоящее время протезов клапанов сердца, кроме аллографтов, в той или иной мере не отвечают вышеуказанным требованиям.

В НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН исследования по изучению криосохраненных аллографтов ведутся с 1990 г. Центр остается единственным в России учреждением, где накоплен самый большой опыт имплантации аллографтов при различных типах врождённых и приобретённых пороков сердца. Создан банк криосохраненных трансплантатов, ведутся исследования по изучению свойств тканей аллографтов, а также ци-тотехнологические разработки.

Пионерами использования аллогенных клапаносодержащих трансплантатов, изготавливаемых в Центре, являются академик Подзолков В.П., проф. Цукерман Г. И., проф. Скопин И.И., проф. P.M. Муратов, проф. Зеленикин М.А., проф. Ильин В. Н. Использование аллогенных трансплантатов является операцией выбора при некоторых видах врожденных и приобретенных пороков сердца.

В настоящее время в нашей стране, в том числе в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, выполнено большое количество исследований, посвященных методам консервации, технике операций и оценке поведения аллографтов в организме пациента в ближайшие и среднеотдаленные сроки. Все эти работы имеют сугубо хирургический характер.

Качество жизни является важным критерием эффективности хирургической коррекции пороков сердца во всех возрастных группах. У лиц пожилого и старческого возраста ожидаемая продолжительность жизни меньше, чем у молодых больных. В этой ситуации качество жизни может выступать как один из главных критериев эффективности вмешательства. Встречаются лишь немногочисленные работы, оценивающие результаты операций по критериям качества жизни с помощью специальных анкет (например, Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey — SF-36 или Nottingham Health Profile). Тем не менее, изучение качества жизни с помощью современных методик оценки КЖ редко проводится в исследованиях отдаленных результатов хирургической коррекции пороков сердца.

Цель исследования: оценить отдаленные результаты и качество жизни у пациентов, перенесших операцию протезирования аортального клапана аллографтом.

Задачи исследования:

1. На основании анализа литературы установить наиболее информативные методики для оценки качества жизни больных после кардиохи-рургических вмешательств.

2. Оценить результаты операции хирургической коррекции аортальных пороков сердца с помощью аллографтов по клиническим и гемоди-намическим показателям.

3. Провести сравнительную оценку качества жизни практически здоровых лиц и пациентов с имплантированным аллографтом в аортальной позиции в возрастной группе до 60 лет.

4. Сравнить мировой опыт протезирования аортального клапана ал-лографтами с собственными результатами по гемодинамическим показателям и качеству жизни.

5.Сравнить качество жизни пациентов с имплантированными механическими протезами и аллографтами при хирургическом лечении пороков аортального клапана.

Научная новизна исследования

Впервые в России проведена оценка отдаленных результатов хирургического лечения приобретенных пороков аортального клапана по широкому спектру гемодинамических показателей и показателей качества жизни. Впервые полученные данные о качестве жизни этой категории пациентов сопоставлены с качеством жизни пациентов с корригированными с помощью механических протезов аортальными пороками, а также с практически здоровыми лицами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Хирургическая коррекция аортальных пороков с помощью крио-сохраненных аллографтов приводит к хорошим непосредственным и отдаленным (до 10 лет) результатам: улучшению клинического состояния показателей внутрисердечной и центральной гемодинамики у пациентов, к значительному улучшению выживаемости больных в отдаленном периоде: актуарная выживаемость за 126 месяцев, включая госпитальную летальность, составила 82,4%

2. Основным нелетальным осложнением в отдаленном периоде, влияющим на результат операции протезирования аортального клапана и приводящим к повторной операции, инвалидизации и ухудшению качества жизни больных, является протезный эндокардит.

3. Использованные для оценки качества жизни опросники ББ-Зб,

ЫНР, ЭА81 и Миннесотский опросник при ХСН, свидетельствуют об очень хорошем уровне качества жизни у подавляющего большинства больных с аортальным пороком в сроки до 126 месяцев после ПАК крио-сохраненным аллографтом.

Практическая значимость

Настоящее исследование отражает один из этапов работы, проводимой в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН по разработке и внедрению в клиническую практику новых образцов биологических клапанов для кардиохирургии.

Разработанные в ходе исследования методические подходы к оценке качества жизни могут использоваться в практической деятельности терапевтов и кардиохирургов для оценки результатов операции по критериям качества жизни, могут выступать как дополнительные критерии при выработке показаний к операции у пациентов с аортальными пороками.

Апробация работы

- Результаты работы доложены на VII Всероссийском съезде кардиохирургов 29 ноября 2001 года.

- Апробация диссертации состоялась на объединенной научной конференции отделения неотложной хирургии, реконструктивной хирургии и кардиологии приобретенных пороков сердца НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Настоящая работа выполнена в отделении неотложной хирургии приобретенных пороков сердца (руководитель - проф. P.M. Муратов), в отделении реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца (руководитель - проф. И.И. Ско-пин), Отделе медицинской биотехнологии (руководитель - к.б.н. В.Т. Костава), лаборатории по экспериментальной разработке новых биоматериалов для сердечно-сосудистой хирургии (заведующий - д.м.н. Д.В. Бри-тиков) и лаборатории патологической анатомии с прозектурой (руководитель - проф. P.A. Серов).

выводы.

1. Анализ непосредственных и отдаленных результатов протезирования аортального клапана с помощью аллографтов по данным эхокардиографии свидетельствует об адекватности данных биопротезов для коррекции приобретенных пороков и целесообразности дальнейшего их использования. Наше исследование показало достоверное снижение индекса массы миокарда (с 160,97 л до 93,37 г/м ), уменьшение диастолических объемов левого желудочка (КДО) от 184,9 до 125,1 мл, низкий средний транспротезный градиент (8,4 мм рт.ст.) и высокую эффективную площадь отверстия протеза (2,78 см") при различных методиках протезирования. Данные показатели прослежены у 51 больного в отдаленные сроки до 168 месяцев после операции.

2. Имплантация аллографтов в аортальную позицию в отдаленные сроки после операции обеспечивает высокий уровень качества жизни, незначительно отличающийся от качества жизни практически здоровых людей. Качество жизни у оперированных больных достоверно хуже только по четырем шкалам: восприятие общего состояния здоровья (GH), ролевые ограничения (физические) (RP), ролевые ограничения (функциональные) (RE), социальное функционирование (SF). А по остальным четырем шкалам различия были незначительными и недостоверными.

3. Оценку качества жизни у больных после операции на аортальном клапане наиболее целесообразно проводить путем интервьюирования пациентов с помощью общей методики для оценки Medical Outcomes Study 36- Item Short Form Health Survey (SF-36). Выбор этой методики основывается на том, что среди применяемых в настоящее время методик оценки качества жизни больных, данная методика лучше всего валидизирована и поэтому используется чаще других.

4. По нашим исследованиям актуарная выживаемость больных после протезирования аортального клапана аллографтом составляет 83, трансклапанный градиент (средний) не превышает 9 мм рт.ст. в сроки наблюдения до 14 лет после операции. Гемодинамически незначимая регургитация или ее отсутствие наблюдается у 76, 4% пациентов, умеренная — у 13,7% пациентов. Большинство оперированных пациентов находятся в 1-2 функциональном классе по 1ЧУНА. В целом результаты операций хорошие и соответствуют мировому опыту. Качество жизни больных, оцененное в нашей работе также соответствует иностранным данным у аналогичных групп.

5. Качество жизни оперированных пациентов с имплантированными ал-лографтами достоверно выше по сравнению с пациентами с механическими протезами (полученными из литературных данных) по всем шкалам исследования по методике ЗБ-Зб.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Использование криосохраненных аллографтов при хирургическом лечении аортальных пороков различной этиологии позволяет достичь высоких результатов в отдаленные сроки после операции как по гемодинами-ческим показателям, так и по качеству жизни. Целесообразно расширить показания к применению этого типа биопротезов не только у пациентов старшей возрастной группы, но и у активных молодых пациентов при необходимости исключения антикоагулянтной терапии.

2. Эхокардиографическое исследование как в классическом трансторакальном, так и в трансэзофагеальном вариантах обеспечивает адекватную оценку функции нативного и имплантированного клапанов. Целесообразно использование этой методики для оценки как непосредственных, так и отдаленных результатов операций протезирования аортального клапана. Данная методика повсеместно доступна и информативна.

3. Для наиболее полной оценки отдаленных результатов операций целесообразно включать оценку качества жизни пациентов на основании методики 8Р-36. Качество жизни оперированных пациентов нередко является определяющим критерием эффективности операции, особенно в старших возрастных группах.