Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Криосохраненные аллографты в хирургии пороков аортального клапана

\

\

ССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ им.А.Н. Бакулева

МУРАТОВ Равиль Муратович

КРИОСОХРАНЕННЫЕ АЛЛОГРАФТЫ В ХИРУРГИИ ПОРОКОВ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА (сердечно-сосудистая хирургия - 14.00.44)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

На правах рукописи

Москва - 1998

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им А.Н.Бакулева РАМН

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Г.И.Цукерман

Официальные оппоненты: член-кор. РАМН, профессор

В. П. Подзол ков

доктор медицинских наук, профессор М.Л.Семеновский; доктор медицинских наук, профессор В.Т. Селиваненко

Ведущее учреждение - Научный Центр хирургии РАМН Защита диссертации состоится '4-.^." ..У.!... 1998 г. в ....час. на заседании Специализированного Совета Д.001.15.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ РАМН.

Автореферт разослан ......1998 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук Ю.Ф.Самойлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы.

Основным методом хирургической коррекции пороков аортального клапана является протезирование. Для этого используются механические и биологические клапаны сердца. Для тех и других характерны определенные достоинства и недостатки. После имплантации механических протезов показана пожизненая антикоагулянтная терапия,что, однако, у ряда больных не предупреждает развития тромбоэмболических и антикоагулянтных осложнений. Частота смертельных тромбоэмболических осложнений и кровотечения составляет 0,7 - 1,3 %/пациенто/лет, а включая нелетальные осложнения - 2% в год. У 6,7% больных ежегодно возникают те или иные проблемы, связанные с протезом (Цукерман Г.И. с соавт.,1995, Фаминский Д.О., 1991, Но^койе е1: а1,1993). Биологические клапаны на каркасе в большинстве случаев не требуют антикоагулянтной терапии, однако их основным недостатком является риск первичной дегенерации ткани, который возрастает у молодых пациентов (Мипго е^ а1,1994, Наттегте^ег et а1,1993). К недостаткам, карактерным для механических и ксенобиологических протезов на каркасе в аортальной позиции, является нарастание транспротезного градиента по мере уменьшения размера менее 23 мм. Даже современные 1 двустворчатые механические протезы не смогли решить5 ' проблему узкого фиброзного кольца у молодых активных ' пациентов с поверхностью тела более 1,7 кв.м. (Агот е1 эл, 1994,Ыоега е1 а1,1997, Роге а1,1997).

Клинический опыт активной хирургической тактики при активном клапанном инфекционнном эндокардите, эсобенно при распространении процесса за пределы зтворок и формировании абсцессов фиброзного кольца, показал, что имплантация протеза не всегда предупреждает продолжения или рецидива инфекции с

развитием протезного эндокардита (Цукерман с соавт,1997, Haydock et al, 1992).

В 1962 году, D.Ross и B.Barratt-Boyes разработали методику приготовления и первыми имплантировали в аортальную позицию бескаркасные трупные аортальные клапаны, получившие название гомографтов( Ross, 1962, Barratt- Boyes, 1962). Эти и последующие сообщения привели к активному исследованию различных аспектов этой проблемы. В нашей стране пионерами исследования методов консервации и клинического использования явились специалисты ИССХ им.А.Н.Бакулева РАМН (Г.И.Цукерман с соавт, 1969, Б.А.Фурсов, 1971). Одной из основных проблем, ограничивших и приведших большинство хирургов к отказу от использования гомографтов в те годы, явилась неприемлемо быстрая дегенерация ткани. Она была связана с несовершенством методов стерилизации (бетта-пропиолактон,

радиоактивное облучение) и консервации. Возобновление интереса к использованию гомо(алло)кпапанов отмечается с середины 80-х годов после получения отдаленных результатов имплантации криосохраненных клапанов со стремлением к сохранению их жизнеспособности (O'Brien et al, 1987, Angell et al, 1987). Практически всеми авторами подчеркиваются отличные гемодинамические

характеристики бескаркасных аллографтов,

резистентность к инфекции и хорошая функция в течение первых 10 лет после операции ( Kirklin et al, 1993, Yacoub et al,1995). Тем не менее, активное исследование различных аспектов консервации жизнеспособных аллографтов, результатов клинического использования, иммунологии, не привели к получению более или менее точного ответа на ряд вопросов, включая оптимальный режим стерилизации и консервации, роль жизнеспособности ткани в отдаленной функции аллографта, методику имплантации, и, как следствие, показаний и противопоказаний к их использованию.

В НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН в 1990 году была возобновлена разработка методов консервации аллографтов и создание собственного банка криосохраненных клапанов. Эта работа позволила в 1992 году начать клиническое использование аллографтов в позиции легочного ствола и аортального клапанов (Г.И.Цукерман с соавт.,1993, В.П.Подзолков с соавт.,1993). Первая операция имплантации криосохраненного аортального аллографта в аортальную позицию выполнена 22.12.92 г. профессором Г.И.Цукерманом.

Диссертация является фрагментом комплексной темы "Использование бескаркасных алло- и ксеноаортальных биопротезов в хирургии пороков аортального клапана" (Ы государственной регистрации 01900064411, разрабатываемой в НЦ ССХ РАМН, которая входит в государственную программу "Хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов".

ЦЕЛЬЮ настоящего исследования явилось изучение эффективности использования бескаркасных криосохраненных аллографтов при хирургическом лечении пороков аортального клапана.

Задачи исследования.

1. Дать оценку состояния ткани клапана в процессе стерилизации и криосохранения;

2. Определить метаболические критерии оценки жизнеспособности ткани клапанов в процессе консервации;

3. Разработать технику имплантации бескаркасного аллографта и определить показания к использованию ее различных вариантов в зависимости от вида порока и анатомических особенностей корня аорты;

4. Оценить непосредственные и отдаленные результаты операций имплантации аллографтов в аортальную позицию.

Научная новизна исследования.

Впервые в стране на основании экспериментальных исследований проведена сравнительная оценка различных методов консервации клапанных аллографтов с целью максимально сохранить жизнеспособность ткани. Показано, что единственным методом, позволяющим длительное время сохранять жизнеспособность ткани, является методика быстрого забора донорской ткани после смерти донора, щадящая стерилизация, программируемое замораживание в присутствии криопротектанта 10% диметилсульфоксида (ДМСО) и хранение в жидком азоте.

Проведена сравнительная оценка различных биохимических, биофизических и цитотехнологических методов оценки жизнеспособности ткани на различных этапах технологического процесса криоконсервации. Это позволило уточнить некоторые механизмы повреждения ткани и выявить основные повреждающие факторы консервации, что позволило определить направления дальнейшей работы по совершенствованию технологии криосохранения.

В клинике на основании до-, интра-, и послеоперационного анализа проведенных операций с использованием криосохраненных аортальных и легочных аллографтов выявлены: характер изменений внутрисердечной гемодинамики, степень

ремоделирования левого желудочка и влияние бескаркасных аллографтов на потоковые характеристики крови в выводном тракте левого желудочка. На основании гистологического исследования эксплантатов аллографтов подтверждено сохранение их жизнеспособности в отдаленные сроки после операции.

Дана оценка различных методов имплантации и определены показания к их использованию в зависимости от исходной патологии и анатомических особенностей корня аорты.

Практическая ценность и реализация результатов работы.

Проведенная работа позволит ускорить создание клапанных тканевых банков в стране с научно-обоснованным подходом к разработке технологии криоконсервации жизнеспособных клапанных аллографтов. Предложенные в диссертации' методы оценки жизнеспособности ткани позволят оптимизировать технологию консервации ткани.

Предложенные в диссертации рекомендации по технике имплантации бескаркасных аллографтов, а также анализ собственных ошибок, позволят кардиохирургам оптимизировать операционный процесс и улучшить результаты операций. Изученная эхо-кардиографическая семиотика аллографтов в раннем и отдаленном послеоперационном периодах позволит правильно оценивать функцию бескаркасных аллографтов.

Основные положения диссертации используются в клинической практике отдела приобретенных пороков сердца и отдела биотехнологии НЦ ССХ РАМН, а' также отделения реконструктивной хирургии НИИТ и ИО.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ученого Совета НЦ ССХ РАМН, на II и III Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (С-Петербург, 1993, Москва, 1996), 1 и 2 Научной сессиях НЦ ССХ РАМН (Москва, 1997, 1998), VII Международном симпозиуме по биопротезам (Барселона, 1997), 11 ежегодном съезде Европейской Ассоциации кардиоторакальной хирургии (Копенгаген, 1997), а также на объединенной научной конференции отдела приобретенных пороков сердца, отдела биотехнологии, отдела лучевых методов диагностики и лаборатории патологической анатомии с прозектурой НЦ ССХ РАМН.

По теме диссертации опубликовано 24 работы, из них 16 в центральной и 4 - в зарубежной печати.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомедаций и указателя литературы.

Работа изложена на 172 страницах машинописи, содержит 7 таблиц и 33 рисунка. Указатель литературы включает 9 отечественных и 169 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ , Создание банка криосохраненных клапанных аллографтов и методы оценки жизнеспособности ткани на этапах различных методов консервации.

При разработке технологии приготовления .клапанных аллографов мы, как и большинство сторонников их использования, исходили из концепции максимального сохранения жизнеспособности ткани к моменту имплантации. Основными принципами создания банка клапанов являлись: 1. забор ткани в минимальные сроки после смерти донора(не более 24 часов); 2. щадящая стерилизация в смеси антибиотиков и питательной среды при 4°С в течение 24 часов; 3. программируемое замораживание в смеси питательной среды и криопротектанта - Ю% диметилсульфоксида(ДМСО); и 4. хранение в жидком азоте(-196°С). Протокол изготовления криосохраненных аллографтов делится на 7 этапов: 1. отбор доноров и забор донорского сердца; 2. диссекция клапана; 3. стерилизация материала; 4. криоконсервация; 5. , хранение; 6. транспортировка и размораживание; 7.подготовка к имплантации в операционной.

, Материал (сердце с магистральными сосудами) убирается в первые 24 часа после смерти у лиц не старше 50 лет, в основном после несчастного случая и других вариантов скоропостижной смерти. Исключаются случаи смерти от инфекционных, гнойно-септических и онкологических заболеваний. Кровь донора исследуется на ВИЧ, гепатит и . сифилис, групповую принадлежность. Ткань забирается .в условиях морга стерильными инструментами и доставляется в лабораторию.

После доставки, в условиях стерильного бокса производится диссекция аорты и легочного ствола с их клапанами. Аорта пересекается дистально на уровне отхождения правого брахиоцефального ствола, легочный ствол - на уровне бифуркации. На аортальном кондуите оставляется передняя митральная створка. Специально изготовленными металлическими оливообразными обтураторами (15-30 мм) измеряется внутренний диаметр аллографта.

Клапансодержащий кондуит помещается в смесь питательной среды RPMI 1640 (200,0) и антибиотиков(клафоран или цефазолин - 1 г, гентамицин -80 мг, ампиокс - 0,5 г, ванкомицин- 0,5 г, метрогил20 мгт) и инкубируется при температуре 4°С в течение 24 часов.

Кондуит извлекается из стерилизующей смеси, отмывается стерильным физиологическим раствором и помещается в полиолефиновый контейнер (Hemofreeze, Bag, Gambro). В пакет заливается криосохраняющая смесь, состоящая из питательной среды RPMI 1640(200,0), 10% альбумина (20,0) и криопротектанта, диметилсульфоксида (ДМСО) - 20,0(10%). Пакет запаивается, выдерживается в течение 15 мин при температуре 4°С и помещается в замораживающую камеру. Программа замораживания преследует цель охлаждения содержимого пакета со скоростью 1 град/мин до -40 град.С. Динамика снижения температуры аллографта происходит непараллельно снижению температуры в камере (рис.1). После замораживания аллографта до -40°С, пакет переносится для последующего хранения в хранилище с жидким азотом(-196°С). При необходимости пакет извлекается из хранилища и согревается при температуре +40°С. Это обеспечивает согревание аллографта примерно за 5 минут. Тотчас после согревания аллографт доставляется в операционную. В операционной пакет вскрывается, аллографт извлекается и отмывается в снижающихся

концентрациях ДМСО в питательной среде ЯРМ1 1640 (10%, 5%, 2,5%, 0%).

20

-130 -

-80 -

-30 -

время, мин.

-180

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Рис.1. График снижения температуры в охлаждающей камере и в пакете с аллографтом.

Нами были проведены исследования влияния различных этапов приготовления, а также методов и сроков консервации на параметры жизнеспособности ткани створок аллографта. Материалом для исследования служили клапаны сердца свиньи (50 животных) и человека(9 доноров) в разные сроки после смерти. Количественная оценка изменений параметров жизнеспособности проводилась на основании изучения систем энергоообеспечения клеток (уровень адениновых и пиридиновых нуклеотидов, базовая и стимулированная скорость дыхания), белоксинтезирующей функции клеточной системы фибробласты-фиброциты, окраски ткани клапана витальными флуоресцентными красителями, а также метода клеточной культуры.

Оценивались два метода консервации: 1. Хранение в питательной среде при 4°С. 2. Криосохранение и хранение в жидком азоте при -196°С.

При этом исследовалось: 1. влияние времени от момента смерти до забора ткани (теплое ишемическое время, ТИВ); 2. влияние процесса стерилизации; 3. влияние добавления криопротектанта ДМСО; 4. влияние сроков консервации.

Экспериментальный протокол забора клапанов, их стерилизации и криосохранения был полностью идентичен протоколу приготовления клапанов для клинического использования. В отличие от клинического материала клапаны свиней забирались в "грязных" условиях мясокомбината.

В ткани клапанов животных, взятых через 2-4 часа после забоя исходное содержание АТФ составляло 55-83,5 нмоль/г( ср. 75 ± 4,3). После стерилизации в смеси антибиотиков и питательной среды содержание АТФ снизилось до 59,9 ± 4,5 нмоль/г (80%). Программируемое замораживание без криопротектанта привело к снижению АТФ до 0,48 ± 0,12 нмоль/г (0,8%). В присутствии криопротектанта замораживание и хранение в жидком азоте снизило содержание АТФ до 37,1 ±0,43 нмоль/г (62%). После хранения ткани в питательной среде при +4°С среднее содержание АТФ составило 47,6 ± 3,8 нмоль/г (79%). Отсутствие антибиотиков в контрольной группе привело к снижению уровня АТФ до 65,3 ± 3,7 нмоль/г (87%), т.е. наличие антибиотиков в смеси приводило к снижению АТФ приблизительно на 7%.

Содержание пиридиновых нуклеотидов (ПН), а особенно его восстановленной формы (ЫАО(Р)Н), является важным показателем биосинтетического потенциала клетки. После стерилизации и криосохранения без ДМСО происходило тяжелое повреждение ткани и 4-кратное снижение его содержания. Присутствие криопротектанта -10% ДМСО приводило к снижению ЫАР(Р)Н на 28%. Хранение в питательной среде в течение 7 дней привело к снижению ЫАР(Р)Н на 23%. Динамика изменения концентрации адениновых и пиридиновых нуклеотидов в зависимости от условий консервации представлена в

таблице 1. Интенсивность клеточного дыхания определялась при помощи электрода Кларка. Определялась базовая скорость дыхания и стимулированная сукцинатом. Последняя отражает состояние митохондриальной системы клеток. При исследовании фрагментов клапанов свиньи и человека при зафиксированном времени от момента смерти до забора ткани (ТИВ) выявлено одинаковое влияние этого времени на показатели дыхания. Стерилизация ткани приводила к одинаковому снижению базового и стимулированного дыхания приблизительно на 7%. Криосохранение в присутствии ДМСО и хранение в питательной среде в течение 7 дней снижали интенсивность дыхания на 20%. Отсутствие криопротектанта при замораживании привело к 6-кратному снижению показателей базового дыхания, хотя стимулированное сукцинатом дыхание оставалось на исходном уровне. Это указывает на повреждение плазматической мембраны клетки в процессе глубокого замораживания и подтверждает литературные данные о механизме криопротекторного действия ДМСО. Суммированные данные представлены в таблице 2. Влияние методов и сроков консервации на параметры энергообеспечения ткани представлены на рис.2.

Состояние белоксинтетической функции ткани аллографта было исследовано по данным потребления ею меченной тритием аминокислоты-пролина. Помимо обнаружения изменений, аналогичных параметрам энергетического метаболизма, мы обнаружили, что потребление тканью НЗ-пролина после криоконсервации и хранения при +4°С в течение 7 дней снижалось на 75%. Эти данные свидетельствуют о значительном угнетении специфической функции фибробластов - продукции коллагена в условиях ¡пл/Кго (Табл.3).

Весьма информативным в оценке количества живых и мертвых клеток в препаратах в процессе консервации оказался метод окраски витальными флуоресцентными красителями-этидиум бромида (проникает только в

погибшие клетки) и бинзбензимида Хехст 33342 (проникает в живые и погибшие клетки). В процессе криосохранения и при хранении в питательной среде в течение 7 дней количество живых клеток уменьшилось на 30%.

С помощью метода клеточной культуры была проверена информативность различных метаболических методов оценки жизнеспособности ткани аллографтов. Оказалось, что при показателях базового дыхания 10-30 нмоль/г отмечена быстрая пролиферация фибробластов. Время редупликации клеток составляло 24 часа. Через 3 дня появлялись распластанные клетки, и через 5-6 дней образовывался монослой. Такие показатели дыхания обнаружены практически во всех клапанах животных и человека. Однако, в двух случаях, несмотря на соблюдение сроков забора, отмечена низкая дыхательная и пролиферативная активность фибробластов в человеческих аллографтах. Криоконсервация, как и хранение в питательной среде в течение 7 дней, не оказала влияния на интенсивность роста клеток в клеточной культуре. Хранение в течение 21 дня в питательной среде привело к выраженному угнетению пролиферативной активности ткани. Мы обратили внимание, что исходные показатели дыхания ткани ниже 15 нмоль/г являлись прогностически неблагоприятными для сохранения жизнеспособности в процессе консервации. Такие клапаны должны быть расценены как нежизнеспособные.

Проведенные исследования показали, что используемая нами методика стерилизации и криосохранения позволяет сохранить метаболизм ткани на таком уровне, когда фибробласты не теряют своей способности к росту и пролиферации, а значит и к синтезу коллагена. Одним из важнейших факторов в обеспечении дальнейшей судьбы аллографта является максимальное укорочение сроков забора ткани после смерти донора, а также стремление к забору ткани из бьющегося сердца (гомовитальные

аллографты). При выборе метода оценки метаболизма ткани на практике можно сказать, что все использованные нами показатели претерпевали примерно одинаковые изменения в процессе консервации и одинаковые изменения в процессе консервации и могут быть использованы в работе тканевого банка. В отношении быстроты и дешевизны мы для своей работы избрали метод окраски люминесцентными витальными красителями в сочетании с определением интенсивности дыхания клеток.

Клиническая характеристика оперированных больных и варианты техники имплантации аллографтов.

В период с декабря 1992 до января 1998 года 30 больным в аортальную позицию были имплантированы криосохраненные аллографты(28 аортальных и 2 легочных). Средний возраст больных составил 32,5 лет(11-52 года). 70% составили мужчины. У 21 больного показанием для операции явился активный инфекционный эндокардит, в том числе у трех - протезный эндокардит. По характеру поражения клапана у 77% имелась недостаточность аортального клапана, у остальных имелся или стеноз или сочетание стеноза с недостаточностью. У 10 больных с инфекционным эндокардитом поражение было осложнено формированием паравальвулярного абсцесса, у 5 больных - кальцинозом 3 степени. У 9 больных имелось сопутствующее поражение других клапанов (6 больных) и структур сердца (1 - дискретный субаортальный стеноз, 2- ХИБС). 20 больных относилось к IV функциональному классу, 3 больных оперированы экстренно в связи с прогрессирующей сердечной недостаточностью (V ФК). У 6 больных при эхокардиографии обнаружено узкое фиброзное кольцо аортального клапана (18-22 мм). Клиническая характеристика больных представлена в таблице 4.

Операция осуществлялась из срединного доступа в условиях гипотермического искусственного

кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии.

Таблица 1

Изменение внутриклеточной концентрации АТФ и ПН(нмоль/г) в ткани клапанов сердца при различных вариантах и этапах консервации (п=16)

Этап консервации АТФ ЫАО(Р)Н +ЫАР(Р) ЫАО(Р)Н ЫАО(Р)Н/ МАР(Р)

Исход 75,0+4,3 20+1,7 12,4+0,7 1,57+0,7

После стерилизации 59,9+4,5* 18,1±1,6 11,2+0,8 1,53±0,3

После криосохранени я с ОМЭО 37,1 ±0,4* 12,3+1,4* 8,1+0,7* 1,23±0,3

Через 7 дней хранения в питательной среде 47,6±3,8* 15,1+1,6* 8,6+0,8 1,41±0,3

После 21 дня хранения в питательной среде 2,1+0,3 ** 6,3+1,5 * * 4,2±0,5** 0,8±0,2**

После замораживани я и раз мо ражи ван ия без ОМЭО 0,48+0,12* * 7,5+0,8 * + 3,3+0,4 ** 0,78±0,2

• *- р< 0,05 между показателями по сравнению с исходом,** - р< 0,05 между показателями по сравнению с исходом, по сравнению с наличием криопротектанта и по срокам хранения в питательной среде

Таблица 2

Влияние стерилизации и методов консервации на базовую и стимулированную ЮмМ сукцинатом скорость потребления кислорода тканью створок клапанов сердца свиньи (п=16) и человека (п=4) (нмоль/мин/г)

Этап консервации Базовая евин. Стимулир евин. Базовая чел. Стимули р чел.

Исход 30,0+2,8 29+1,7 18,0±3,7 18,1+1,7

После стерилизации 28,0+4,5 27,2+5,0 16,7+2,8 17,1±2,3

После криосохранения с РМБО 22,2+4,9 28,6+4,1 13,1+3,7 17,3+3,5

Через 7 дней хранения в питательной среде 20,3+3,6 32,2+4,3 13,5+3,8 17,1±2,3

После 21 дня хранения в питательной среде 7,8+3,1* 14,1±3,5* 4,2±2,5* 7,81+0,2*

После замораживания и размораживания без ОМЭО 5,0+4,4* 34,4+5,5 не делали не делали

- р< 0,05 между показателями по сравнению с исходом, временем хранения в питательной среде и наличием или отсутствием криопротектанта

Криосохра Хранение Хранение нение при 4 С в в течение

течение 7 21 дня

дней

Рис.2.Влияние различных методов и сроков консервации на показатели энергообеспечения ткани аллографта.

Аллографт подбирался на основании дооперационной ЭхоКГ с внутренним диаметром на 2-3 мм меньше измеренного размера фиброзного кольца, легочный аллографт - с равным размером..

Подготовка аортального аллографта к имплантации заключается в иссечении избытка мышечной ткани левого желудочка и межжелудочковой перегородки, жировой ткани адвентиции и передней митральной створки (ПМС). При необходимости расширения фиброзного кольца аортального клапана ПМС сохраняется. Отсекается аорта на 0,5 см выше комиссур в области двух синусов, которые будут соответствовать коронарным синусам реципиента. В зоне синуса, который будет соответствовать некоронарному, сохраняется лоскут аорты в виде эллипса. Эта часть при необходимости восстановления геометрии аорты может быть использована для аортопластики.

Таблица 3

Включение НЗ-меченого пролина в ткань створок клапана свиньи при различных методах консервации ( п= 8)

Метод консервации Уровень включения метки ( срт/ мг )

Исход 14 928 ± 829

Замораживание-размораживание без РМБО 172 ±38*

Криосохранение в присутствии омво 3 600 + 619**

Хранение в питательнйй среде в течение 7 дней при 4°С 3 300 ± 570 **

Хранение в питательной среде в течение 21 дня при 4°С 139 ±35*

• - р < 0,05 - достоверно по сравнению с исходом, но недостоверно между собой, ** - р < 0,05 - достоверно по сравнению с исходом, но недостоверно между собой

Основными методами имплантации аллографта являлась классическая субкоронарная с иссечением двух или трех синусов аллографта - 24 пациента (рис.3), методика внутриаортального протезирования корня аорты с реимплантацией устьев коронарных артерий в стенку аллографта (mini-root) - 4 больных (рис.4), протезирование восходящей аорты по Bentall-DeBono - 2 больных. У 6 из всех больных выполнялась ротация аллографта на 120°. У 5 больных в связи с узким фиброзным кольцом для имплантации аллографтов с внутренним диаметром 18-20 мм выполнялась расширение фиброзного кольца по Rastan-Manouguian или по Nicks (рис.5). Для этого использовалась передняя митральная створка аллографта и сохраненная в виде лоскута стенка аорты от зоны некоронарного синуса. По характеру проксимальной линии швов у 26 больных она была непрерывной с вворачиванием аллографта в полость левого желудочка, у трех больных - отдельными узловыми швами без вворачивания в полость ЛЖ, и у 1 - П-образными швами

Таблица 4.

Клиническая характеристика больных. _

Показатель АБС %

Мужнины 21 78

Женщины 9 22

Средний возраст(годы) 32,5 ( 11- 52 )

Активный инфекционный эндокардит 21 78

в т.ч. протезный эндокардит 3 10

Неактивный инфекционный эндокардит 3 10

Абсцессы фиброзного кольца 10 33,3

Аортальная недостаточность 23 76,7

Аортальный стеноз 4 13,3

АС+АН 3 10

Сопутствующее поражение клапанов: 6 20

мк 4 13,3

тк 1 3,3

мк+тк 2 6,6

Дискретный субаортальный стеноз 1 3,3

Поражение коронарных артерий 2 6,6

НК 2А 20 66,7

НК 2Б-3 10 33,3

ФК IV ПО ЫУНА 20 66,7

ФК V (операция по экстренным показаниям) 3 10

Узкое фиброзное кольцо (18-22 мм) 6 20

ВСЕГО 30 100

Рис.3. Схема классической «субкоронарной» техники имплантации аллографта.

Рис.4. Вид аллографта, имплантированного в аортальную позицию по методике «mini-root».

Рис.5. Методика расширения фиброзного кольца аортального клапана с помощью сохраненной передней митральной створки аллографта

на прокладках. Имплантация легочного аллографта в обоих случаях выполнена по классической субкоронарной технике.В аортальную позицию имплантировано 28 аортальных и 2 легочных аллографта. Из 30 использованных аллографтов 29 взяты в морге в сроки от 8 до 24 часов после смерти. Один аортальный клапан взят из бьющегося сердца донора, готовящегося для трансплантации. Возраст доноров составлял 12-45 лет (ср. 31,8 лет). До имплантации клапаны хранились в жидком азоте от 10 дней до 1 года (ср. 1,5 мес). Распределение аллографтов по внутреннему диаметру представлено на рис. 6.

6 6

4

3

П

1 Г I I I - 1 1 I

19 20 21 22 23 24 25

2

2

Рис,6. Распределение использованных аллографтов по внутреннему диаметру.

У больных с сопутствующей патологией других клапанов выполнены реконструктивные вмешательства, а также у 2-х больных - АКШ (таблица 5).

Непосредственные результаты операций. Из 30 оперированных больных на операционном столе погибло 2 больных (6,7%). Обоим было выполнено протезирование восходящей аорты криосохраненным аортальным кондуитом. Девочка, 11 лет, после ранее выполненной баллонной вальвулопластики аортального

Таблица 5

Характер сопутствующих вмешательств на других клапанах и структурах сердца (п ~ 9)

Вид вмешательства абс. %

Пластика митрального клапана 4 13,3

Пластика митрального и трикуспидального клапанов 2 6,6

Резекция подклапанной мембраны 1 3,3

Аортокоронарное шунтирование 2 6,6

стеноза поступила в крайне тяжелом состоянии с признаками прогрессирующей сердечной недостаточности на фоне сепсиса. После имплантации аллографта развилась острая сердечная недостаточность и больную не удалось отключить от И К. На аутопсии обнаружены множественные микроабсцессы миокарда, что явилось причиной ОСН. У второго больного, с активным протезным эндокардитом, у которого ранее было выполнено репротезирование механическим протезом, операция выполнялась также на фоне сепсиса и прогрессирующей сердечной недостаточности, связанной с остро возникшей парапротезной фистулой. Больного также не смогли отключить от ИК. На аутопсии обнаружен обширный инфаркт миокарда правого желудочка вследствие перикоронарной гематомы ПКА. Среди больных, которым было выполнено протезирование аортального клапана смертей не было.

Время пережатия аорты составило 88-159 мин(ср.136,7 мин), а время ИК 122-237 мин ( ср.169 мин) (исключены 2 погибших больных). Срок нахождения больных в стационаре после операции составил для больных с инфекционным эндокардитом 24,1 дня( 14-34). У

больных с аортальным пороком другого генеза - 14 дней (13-15 дней). Рецидивов инфекции у больных с активным ИЭ в госпитальном периоде не наблюдалось. У одного больного в послеоперационном периоде развился медиастинит, потребовавший операции остеосинтеза. У одного больного с активным ПЭ развилась полная А-В-блокада, в связи с этим имплантирован ЭКС с трансвенозным электродом.

У двух больных (7%) с активным ИЭ и паравальвулярными абсцессами отмечена

несостоятельность проксимальной линии швов в зоне основания ПКС с повышением средне-систолического градиента до 22 мм и 18 мм рт.ст., и развитием парапротезного сброса у одного из них до 2+ по данным ЭхоКГ. Однако, клинически выраженных гемодинамических нарушений у больных не возникло и было решено их наблюдать в динамике. Они и остальные больные были выписаны в удовлетворительном состоянии.

При интраоперационном чрезпищеводном эхо-исследовании регургитация на аллографте отсутствовала у 22 больных и регургитация до 1 степени наблюдалась у 8 больных (26,6%). В послеоперационном периоде регургитация на клапане вновь возникла у 1 больного (3,3%) и возросла от 1+ до 1,5+у 3 больных. По данным прекардиального допплер-эхоисследования пиковый систолический градиент на аллографте составлял от 5 до 35 мм рт. ст. (ср. 13,28 ± 1,7 мм рт. ст.), средне-систолический градиент составлял от 2 до 22 мм рт.ст.(ср.6,77 ± 1,5 мм рт.ст.). Отмечалось достоверное уменьшение конечно-дистолического объема левого желудочка: с 328,13 ± 62,76 мл до 212,4 + 40,4 мл ( р < 0,002). Индексированная масса миокарда левого желудочка к концу пребывания в стационаре снизилась от 204 ± 52,4 г/кв.м до 184 ± 29,9 г/кв.м(р> 0,05-статистически недостоверно) (Таблица 6).

Отдаленные результаты..Отдаленные результаты прослежены у всех выписанных больных (100%) в сроки от

Таблица 6.

Динамика эхокардиографических показателей в непосредственном и отдаленном послеоперационном периодах (п=28).

Показатель Исход непоср. п/оп в отдаленные сроки

КСР(мм) 43,2+4,7 40,1+3,4 38,1+3,4*

КДР(мм) 74,3+5,7 66,7±5,1* 61,2+5,9**

КДО(мл) 328,13+62,8 212,4+40,4 250,7+24,7*

Масса миокарда ЛЖ(г/кв.м) 204±19,4 184+20,9 146+25,1**

Фракция выброса(%) 57,7±6,8 53,6+8,7 56,1+8,7

Пиковый систолический градиент(мм Нд) 13,28±1,7 14,9±8,2

Средне-систолический градиент(мм Нд) 6,77+1,5 7,5+1,7

Отсутствие регургитации - 21(75%) 18(64%)

Регургитация 1 ст. - 4(14%) 7(25%)

Регургитация 2 ст. - 3(10%)

3(10%)

Парапротезный сброс - 2(7%) 2(7%)

*- р < 0,05 по сравнению с исходом. ** - р< 0,02 по сравнению с исходом

1 месяца до 5 лет (ср. 32 месяца). Все выписанные больные к моменту обобщения материала живы. Несмотря на то, что антикоагулянтная терапия после истечения трех месяцев после операции не проводилась, тромбоэмболии не было. Из 28 выписанных больных 24 соответствуют 1-2 функциональному классу по ЫУНА. Трое больных относятся к 3 функциональному классу из-за короткого срока после операции(до 6 месяцев). Один больной 35 лет,

перенесший имплантацию аллографта по методике "мини-корень" после ранее выполненного репротезирования по поводу протезного эндокардита через 3 года после операции отмечает низкую толерантность к физической нагрузке, вынужден принимать гликозиды и мочегонные препараты. В госпитальном периоде у него в зоне абсцесса фиброзного кольца (основание правой коронарной створки) возникла несостоятельность проксимальных швов с развитием парапротезной регургитации до 2+. В настоящее время по субъективным и объективным признакам отмечается стабильный эффект от медикаментозного лечения и больной от реоперации воздерживается. У второго больного с несостоятельностью проксимальной линии швов через 4,5 лет после операции сохраняется сепарация между стенками аорты и аллографта в зоне основания ПКС до 4 мм с парапротезным сбросом до 1,5+. Пиковый систолический градиент составляет 25 мм рт.ст., а средне-систолический - 10 мм рт.ст. Больной жалоб не предъявляет, лекарств не принимает и ведет активный образ жизни.

Выполнено 2 повторных операции в связи с развитием позднего протезного эндокардита аллографта (7%). У одного больного, 36 лет, через 1 год после операции, выполненной на фоне активного ИЭ развился загрудинный абсцесс (лигатурный?). Абсцесс был вскрыт и дренирован. Через 2 недели возник диастолический шум на аорте и был диагностирован протезный эндокардит. Из крови высевался Бг. Ер!бегтаПз. В связи с отсутствием расстройств гемодинамики больного лечили консервативно по месту жительства с быстрой нормализацией температуры. Через 6 месяцев больной в плановом .пррядке был осмотрен в Институте. При ЭхоКГ обнаружена регургитация на аллографте 2+, кальцинированные вегетации на створках. Больной в плановом порядке оперирован. На операции створки аллографта выглядели тонкими. Обнаружены множественные кальцинированные вегетации с краевым

разрушением всех створок. Стенка аорты аллографта была полностью эндотелизирована и при иссечении эластичная и спаянная со стенкой аорты больного. После иссечения аллографта, которое прошло без технических проблем, имплантирован механический протез МЕДИНЖ 21. Послеоперационный период протекал без осложнений. При гистологическом исследовании удаленного аллографта обнаружено отсутствие клеточных элементов в медии аорты. На внутренней стенке аорты отмечено разрастание эндотелия. Створки аллографта содержали клеточные элементы (фибробласты) и выглядели как нативный аортальный клапан. С наружной стороны аллографта не отмечено признаков воспалительной реакции на аллографт.

Второй больной в возрасте 52 лет по поводу ревматического аортального стеноза был имплантирован аортальный аллографт с внутренним диаметром 22 мм. В течение 4,5 лет после операции больная чувствовала себя хорошо. По данным ЭхоКГ функция аллографта была не нарушена. В последующем после ОРЗ развилась правосторонняя бронхопневмония, которую адекватно не лечили. Сохранялась субфебрильиая температура и через 2 месяца при обследовании по месту жительства обнаружен диастолический шум и диагностирован протезный эндокардит. Был проведен двухмесячный курс антибактериальной терапии, однако сохранялась субфебрильная температура. Больная была консультирована в Институте: компенсирована. АД 120/55. В проекции аортального клапана умеренной выраженности диастолический шум. На ЭхоКГ створки аллографта тонкие, раскрытие их не снижено. На створках мелкие кальцинированные вегетации. Систолический градиент: пиковый - 16 мм рт.ст., средний - 6 мм рт.ст. Регургитация 2 степени. На операции полная эндотелизация стенки аорты аллографта. Створки аллографта тонкие с краевым разрушением и мелкими кальцинированными и розовыми вегетациями на желудочковой поверхности створок.

Створки аллографта были иссечены. В связи с тем, что аорта аллографта была эластичной и без признаков кальциноза, ее было решено не иссекать. Непосредственно к фиброзному кольцу аллографта был подшит механический протез ЭМИКС 21. Имплантировать механический протез такого размера мы решили исходя из поверхности тела больной- 1,5 кв.м. При гистологическом исследовании удаленных створок аллографта обнаружена гомогенизация их слоев с сохранением направленности коллагеновых волокон. Отмечено диффузное расположение ядер живых фибробластов. В зоне разрушения створок видна лейкоцитарная инфильтрация, указывающая на наличие активного эндокардита.

Из двух больных с легочными аллографтами у одного больного с ошибочно использованным меньшим, чем было необходимо, размером аллографта с момента операции сохраняется регургитация до 2+. Несмотря на то, что больной жалоб не предъявляет, по эхокардиографическим данным отмечается нарастание полости левого желудочка и он рассматривается нами, как кандидат на реоперацию.

По данным эхокардиографии у всех больных створки аллографтов выглядят тонкими, подвижными, без признаков фиброза и кальциноза. Стенка аорты аллографта плотная и интимно примыкает к аорте. У некоторых пациентов через 3-4 года после операции определяется небольшое краевое уплотнение створок без снижения степени раскрытия. При Допплер-эхоисследовании 25 больных без ошибок при имплантации через год после имплантации возникновение регургитации до 1 степени отмечено еще у двух больных. В отдаленные сроки 32 мес. регургитация 1 степени имеется у 7 больных (25%) (табл.6). Возникновения регургитации и нарастания имеющейся после 1 года после операции мы не наблюдали. Актуарная кривая отсутствия регургитации на аллографте представлена на рис.8.

100 -I 80 60 40 20 А

0

89.5 86,1 86,1

28 28

22

0,5

86,1 -

86,1 86,1

19

18

2 3 годы п/о

7

2

4

Рис.8 Актуарная кривая отсутсвия регургитации на аллографте

По данным исследования размеров полости левого желудочка и массы миокарда ЛЖ в непосредственном и отдаленном послеоперационном периодах отмечено их достоверное уменьшение по сравнению с дооперационными показателями(табл.б).

Средне-систолический градиент на аллографте колебался от 4 до 22 мм рт.ст. (ср. 7,5 ±1,7 мм рт.ст.). Значения пикового градиента составляли от 8 до 35 мм рт.ст. (ср. 14,9 ± 4,2 мм рт.ст.). На графике (рис.9) представлены данные измерения среднего систолического градиента в зависимости от диаметра фиброзного кольца реципиента. Достоверной разницы по размерам не получено. Важной гемодинамической характеристикой нативного и искусственного клапана является его вычисляемая эффективная площадь. Как видно на графике (рис.10), этот показатель зависит от размера фиброзного кольца и размера аллографта. При внутреннем диаметре аллографта 19 мм (фиброзное кольцо 21 мм) средняя площадь отверстия составила 1,5 кв.см, а при диаметре аллографта 25 мм (фиброзное кольцо 28 мм) его площадь

составила 2,9 кв.см.

При обсуждении проблемы создания тканевого банка аллографтов необходимо отметить, что используемая нами технология стерилизации и криосохранения нуждается в дальнейшем изучении и усовершенствовании. Необходимы организационные мероприятия в сокращении теплого ишемического времени и увеличении процента гомовитальных аллографтов.

При изучении влияния 24-часовой инкубации в смеси антибиотиков и питательной среды выявлено независимое от антибиотиков влияние этого периода: без антибиотиков содержание АТФ снижалось на 13%, а в присутствии антибиотиков- на 20%.

Международными тканевыми банками не прекращаются шаги в совершенствовании этого этапа консервации. Используемая нами методика программируемого замораживания также нуждается в дальнейшем усовершенствовании. Основным

мероприятием в этом направлении является использование криостата с компьютерным контролем программы и температуры в контрольном(ных) пакете(ах) с аллогр.афтами .разных размеров. Несмотря на полученные экспериментальные данные об изменениях различных показателей жизнеспособности ткани в процессе консервации, нужно признать, что остается неясным вопрос корелляции между различными показателями. В частности, почему при удовлетворительном состоянии энергетического метаболизма и интенсивности роста в клеточной. культуре, белоксинтетическая функция по потреблению меченого НЗ-пролина в результате криосохранения страдает больше всего. Неизученным является , вопрос изменения упруго-прочностных характеристик створок под влиянием различных этапов консервации аллографтов. Несомненно, необходимо привлеченце,различных биохимических, цитохимических и

Рис.9. Зависимость средне-систолического градиента от диаметра фиброзного кольца реципиента(п=28).

Рис.10. Зависимость площади эффективного отверстия аллографта в зависимости от его диаметра(п=28).

иммунологических тестов при исследовании эксплантированных аллографтов. Использование комплекса таких методов позволит приблизиться к ответу на вопрос, что является наиболее важным для увеличения долговечности функции аллографта после имплантации.

Анализируемый в настоящей работе первый опыт клинического использования криосохраненных

аллографтов, несмотря на относительно небольшое количество наблюдений, позволил нам пройти первый этап "кривой обучения" технике имплантации. Несмотря на большую сложность имплантации по сравнению с механическими протезами и относительную (особенно на первых операциях) непредсказуемость результатов, мы смогли выделить из множества рекомендуемых разными авторами ряд важных моментов операции: необходимость ротации аллографта при размерах фиброзного кольца более 22 мм, использование при разрушенном фиброзном кольце узловых проксимальных швов, возможность мини-ротации при ассимметричных устьях коронарных артерий и др. Важным с нашей точки зрения является успешное использование сохраняющих другие клапаны сопутствующих вмешательств при инфекционном эндокардите. В отношении вариантов техники имплантации(субкоронарная или мини-корень) мы пока не готовы дать ответ о преимуществах какой-либо из них, и этому вопросу посвящены наши последующие исследования. В настоящей диссертации не был затронут вопрос клинической иммунологии. Этот вопрос изучается нами, однако данных по использованным критериям недостаточно. Необходим также дальнейший поиск зависимости отдаленных результатов операции, с одной стороны, от показателей жизнеспособности ткани аллографта к моменту имплантации, а с другой стороны -от вида патологии аортального клапана, техники имплантации и других возможных особенностей реципиента.

выводы

1. Криосохраненные аллографты обладают такими преимуществами перед механическими протезами, как отсутствие необходимости в приеме анти коагулянтов, достоверно более низкий транспротезный градиент, особенно при узком фиброзном кольце.

2. Жизнеспособность ткани аллографта находится в прямой зависимости от времени, прошедшего с момента смерти донора до забора ткани. При соблюдении теплого ишемического времени до 24 часов процесс стерилизации и криоконсервации в большинстве случаев не приводит к выраженному нарушению способности культуры фибробластов к пролиферации.

3. Энергетический метаболизм ткани аллографтов по данным уровня АТФ, пиридиновых нуклеотидов и скорости дыхания, в процессе стерилизации и криосохранения снижается на 30-50%. В меньшей степени страдает интенсивность дыхания, что указывает на способность поврежденной ткани восстанавливать нарушенный энергетический баланс, в большей степени - белок-продуцирующая способность. Используемая пропись антибактериальных препаратов для стерилизации аллографтов обладает независимым цитотоксическим действием и снижает жизнеспособность ткани на 7% в течение 24 часов при +4°С.

4. Методика криосохранения в присутствии криопротектанта 10% диметилсульфоксида и хранения в жидком азоте, по способности к пролиферации и степени нарушения энергетического баланса сопоставима с методикой хранения клапана в питательной

среде ЯРМ1 1640 при температуре +4°С в течение 7 дней, что позволяет считать такие аллографты жизнеспособными.

5. Операция имплантации бескаркасного аортального и легочного аллографта в аортальную позицию более сложная и длительная по сравнению с имплантацией стандартных механических и биологических протезов, однако сопровождается низкой периоперационной летальностью (6,7%) и частотой ранних осложнений. Наличие стенки аорты и передней митральной створки на аллографте позволяет выполнять расширение фиброзного кольца и изолировать полости паравальвулярных абсцессов.

6. Методика субкоронарной имплантации без ротации в большинстве случаев обеспечивает хорошую функцию аллографтов, однако в случаях деструкции фиброзного кольца целесообразно производить ротацию аллографта на 120 град.и накладывать проксимальную линию швов узловыми стежками. Такая методика, при отсутствии технических ошибок при имплантации, обеспечивает отсутствие или незначительную регургитацию на аллографте в 89% в сроки до 5 лет после операции.

7. Криосохраненные аллографты не предупреждают развития позднего эндокардита, что указывает на необходимость проведения профилактических мероприятий аналогично механическим протезам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При создании банка жизнеспособных криосохраненных аллографтов необходимо придерживаться минимальных сроков теплого ишемического времени. Несмотря на принятый

лимит ТИВ - 24 часа, нужно проводить рутинное исследование того или иного параметра метаболизма, так как" возможно выраженное повреждение ткани.

2. Для определения степени жизнеспособности ткани на любом этапе консервации информативными являются показатели энергетического метаболизма, способность ткани к потреблению меченных радиоизотопами аминокислот, окраска люминесцентными красителями, а также способность ткани к пролиферации. Из них, быстрыми и экономически выгодными являются методы оценки интенсивности дыхания и окраска люминесцентными красителями. Сочетание этих методов позволяет определить количество живых клеток в клапанном аллографте и их функциональное состояние.

3. При подготовке аллографта к имплантации мы рекомендуем иссечение только двух его синусов, которые будут соответствовать коронарным синусам реципиента. В зоне синуса, соответствующего некоронарному синусу реципиента целесообразно сохранять лоскут стенки аорты для выполнения возможной аортопластики или ликвидации аневризматического расширения.

4. Для имплантации аллографтов мы рекомендуем субкоронарную технику с ротацией или без ротации на 120 град. При наличии паравальвулярных абсцессов, деформации корня аорты целесообразна цилиндрическая техника "мини-корень" с реимплантацией устьев коронарных артерий.

5. При планировании операции аортальный аллографт целесообразно подбирать на 2 мм менее измеренного ЭхоКГ диаметра фиброзного кольца, а легочный - того же диаметра.

6. При операциях имплантации бескаркасного аллографта обязательным является интраопе-рационный контроль чрезпищеводным ЭхоКГ.

7. После имплантации аллографтов пациенты нуждаются в ежегодном обследовании, а также в проведении профилактического антибактериального лечения в ситуациях, когда возможна бактериемия.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Г.И.Цукерман, И.И.Скопин, Р.М.Муратов, В.В.Зайцев, Е.В.Тарасова. Жизнеспособные аортальные аллографты при коррекции аортальных пороков. Первый клинический опыт и перспективы. Материалы II Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, С-Петербург, 1993, 7-8.

2. Г.И.Цукерман, И.И.Скопин, Р.М.Муратов, В.В.Зайцев, Е.В.Тарасова, И.Ю.Фарулова,

A.И.Косенко. Протезирование аортального клапана бескаркасным аллографтом. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1993, 5, 53-57.

3. И.И.Скопин, Р.М.Муратов, В.В.Зайцев, Е.В.Тарасова, И.Ю.Фарулова, А.И.Косенко,

B.Н.Терехин. Первый опыт использования криосохраненных аллографтов при коррекции аортальных пороков. Тезисы 2 Научной конференции Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины. Киев, 1994, 141.

4. И.И.Скопин, Р.М.Муратов, В.М.Жадовская, В.В.Зайцев, А.И.Косенко, И.Ю.Фарулова. Репротезирование аортального клапана криосохраненным аллографтом по поводу активного протезного эндокардита. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1994, 5, 76-77.

5. Г.И.Цукерман, И.И.Скопин, Р.М.Муратов, В.Н.Терехин, В.В.Зайцев. Непосредственные и отдаленные результаты протезирования аортального клапана криосохраненными аллографтами. В кн. «Биопротезы в сердечнососудистой хирургии», Кемерово. 1995, 35-38.

6. Г.И.Цукерман, И.И.Скопин, Р.М.Муратов, В.В.Зайцев, А.И.Косенко, В.Н.Терехин. Непосредственные результаты применения криосохраненных аллографтов при коррекции аортальных пороков. Грудная и сердечнососудистая хирургия, 1995, 4, 36-43.

7. И.И.Скопин, Р.М.Муратов, А.В.Румянцев,

A.В.Бабаев, О.И.Занкина. Операция аоротовентрикулопластики при рецидиве подклапанного стеноза аорты. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1995, 5, 64-66.

8. Г.И.Цукерман, И.И.Скопин, Р.М.Муратов,

B.Т.Костава, В.В.Зайцев Результаты использования криосохраненных аллографтов в хирургии пороков аортального клапана. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1996, 6, 20.

9. Акатов B.C., Муратов P.M., Макаров П.Р., Соловьев В.В., Лежнев Э.И. Оценка жизнеспособности и состояния систем энергообеспечения клеток аллографтов сердечных клапанов. В кн. Всероссийская конференция "Прикладные аспекты исследований скелетных, сердечных и гладких мышц", Пущино, 1996, 117.

10. Г.И.Цукерман, В.М.Жадовская, А.И.Малашенков, И.И.Скопин, Р.М.Муратов, М.А.Голосовская. Результаты хирургического лечения активного инфекционного эндокардита аортального клапана с абсцессом фиброзного кольца. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1997, 2, 47.

1,А.И.Косенко,14-И.Скопин, Р. М.Муратов, А. А.Маку-Л1ин. Интраоперационная эхокардиографическая оценка эффективности реконструктивных вмешательств .на клапанах сердца. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1997, 2, 52. ,12.Р.М.Муратов, И.И.Скопин, В.С.Акатов, г-Э.И.Лежнев, В.Н.Терехин, В.В.Зайцев,

к .Д.В.Бритиков, Г.И.Цукерман. Влияние

криосохранения на биохимические параметры жизнеспособности ткани клапанного аллографта. Там же, 52.

13. И.И.Скопин, Р.М.Муратов, А.А.Макушин. Хирургическое лечение аортальных пороков

... сердца с узкими фиброзными кольцами и дискретными подклапанными стенозами. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1997, 2, 43.

14. В.Н.Терехин, И.И.Скопин, Р.М.Муратов. Бескаркасные ксеноаортальные протезы: шаг на

.■ пухик.«идеальному» протезу. Грудная и сердечнососудистая хирургия, 1997, 1, 66-67.

15. И.И.Скопин, Р.М.Муратов, А.И.Косенко, В.В.Зайцев, В.Н.Терехин. Применение бескаркасных криосохраненных аллограф>тов при активном. инфекционном эндокардите

, аортального клапана. Материалы международной конференции «Актуальные проблемы серДечно, , сосудистой хирургии», Архангельск, 1996, 65.

16. Г.,И.Цукерман„ И.И.Скопин, Р.М.Муратов, В.В.Зайцев, В.Т.Костава. В.Н.Терехин.

г,., Хирургические вмешательства с использованием криосохраненных аллографтов при осложненных г...;;ф9рмах;:активного инфекционного эндокардита ,г ;.аортального клапана. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1996, 5, 10-13.

17. Р.М.Муратов, И.И.Скопин, А.И.Косенко, В.В.Зайцев, М.А.Голосовская, Г.И.Цукерман. Результаты использования криосохраненных

аллографтов в аортальной позиции. Тезисы Второй ежегодной сессии НЦ ССХ РАМН, Москва, 1998,21.

18. Г.И.Цукерман, В.П.Подзолков, И.И.Скопин, М.А.Зеленикин, В.Н.Ильин, Р.М.Муратов, В.Т.Костава, В.В.Зайцев, Д.В.Бритиков, И.В.Кокшенев, А.Ю.Барчуков, И.П.Трусов. Криосохраненные аллогенные клапансодержащие кондуиты для коррекции врожденных и приобретенных пороков сердца. Там же, 21.

19. И.И.Скопин, Р.М.Муратов, В.Н.Терехин,

A.И.Косенко, В.Т.Костава, И.Ю.Журавлева, Л.С.Барбараш. Бескаркасные ксеноаортальные протезы в хирургии пороков аортального клапана. Там же, 21.

20. Д.В.Бритиков,Р.М.Муратов,В.В.Зайцев,

B.С.Акатов, И.И.Скопин. Определение жизнеспособности аллографтов и оптимизация их изготовления. Там же, 111.

21. I.I. Scopin, R.M.Muratov, V.N.Terechin. Complex surgical procedures for active endocarditis with use of cryopreserved aortic allografts. Cardiovascular Surgery, 1995, 3(Suppl 1), 102.

22. R.M. Muratov, I.I. Scopin, V.N.Terechin, V.V.Zaitcev, G.I.Zuckerman. Use of cryopreserved allografts for complicated active endocarditis of aortic valve. Abstr. VII International Symposium "Cardiac Bioprostheses". Barcelona, Spain, 1997, 82.

23. V.S.Akatov, R.M.Muratov, V.V.Teplova, V.V.Solovyov, 1.1.Scopin, V.N.Terechin, Y.V.Evtodienko, E.I.Leznev. Energy supply system in heart valve cells during cryopreservation and wet storage. Abstr. VII International Symposium "Cardiac Bioprostheses". Barcelona, Spain, 1997, 115

24. .G.l.Tsuckerman.V.M.Zhadovskaja, A.I.Malashenkov, 1.1.Scopin, R.M.Muratov, M.A.Golosovskaja. Results of surgycal treatment of active infective endocarditis

of aortic valve with and without paravalvular abscess. Abstr. 11th Annual Meeting of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Copenhagen, Denmark, 1997, 114.