Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Оценка органопротекторного эффекта изофлурана при операциях с искусственным кровообращением

На правах рукописи

005052292

ЕЛДЫРЁВ АЛЕКСЕЙ ЮРЬЕВИЧ

ОЦЕНКА ОРГАНОПРОТЕКТОРНОГО ЭФФЕКТА ИЗОФЛУРАНА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 АПР 2013

Санкт-Петербург 2013

005052292

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Пичугин Владимир Викторович Официальные оппоненты:

Ульрих Глеб Эдуардович, доктор медицинских наук, доцент, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии, профессор.

Курапеев Илья Семенович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра анестезиологии и реаниматологии им. В.Л. Ваневского, профессор.

Ведущая организация:

Федеральное государственное казенное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита состоится « хауптгг 2013 года в ¿0 часов

на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.02 при ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России (194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2.

Автореферат разослан «&3» _2013 г

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.087.02

доктор медицинских наук, профессор Мазур Виктор Григорьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Защита организма пациента от ишемических и реперфузионных повреждений органов и тканей во время операции с искусственным кровообращением является одной из важнейших задач кардиоанестезиолога.

Галогенсодержащий ингаляционный анестетик изофлуран применяется в клинической практике с 1978 года, и за это время хорошо изучено влияние данного препарата на сердечно - сосудистую, дыхательную, гепато-целлюлярную и мочевыделительную систему, в том числе и в кардиохирургии. Однако в последние годы появились сообщения о защитном влиянии анестетика на сердце, кровеносные сосуды, паренхиматозные органы (печень, почки) и на центральную нервную систему (Lynch С., 1999; Minguer G., Joris J., Lamy M., 2007), что обусловлено эффектами ишемического прекондиционирования, кондиционирования и посткондиционирования.

Вместе с тем, большинство исследований носят либо экспериментальный характер, либо направлены на изолированную оценку защитного эффекта анестетика (на сердце, сосуды, легкие, паренхиматозные органы). Так в эксперименте показано, что изофлуран уменьшает воспалительный ответ нейтрофилов после ишемии - реперфузии (Hu G., 2003, 2005), снижает уровень TNF- а, основного триггера воспалительной каскады (Liu R. et al., 2000), оказывает защитный эффект на эндотелий сосудов, улучшает микроциркуляцию и продукцию оксида азота (Novalija Е. et al., 1999). Также в экспериментальных работах был выявлен гепатопротекторный эффект изофлурана, связанный с уменьшением потребления кислорода и активности лактатдегидрогеназы (Hoetzel А. et al., 2006; Patel А. et al., 2004). В клинических исследованиях с применением анестезии изофлураном в доперфузионном периоде значительно улучшались показатели клубочковой фильтрации после операции, что расценивается авторами, как защитный эффект на почечную паренхиму (Hashiguchi Н. et al., 2005; Lee Н.Т. et. al, 2004, 2006).

В настоящее время отсутствуют комплексные (клинико-функциональные, морфологические и биохимические) исследования о защитном эффекте препарата на основные органы и системы, что не позволяет сделать однозначный вывод о наличии защитного действия анестетика. Кроме этого отсутствуют исследования ультраструктуры миокарда, подтверждающие защитный эффект прекондиционирования изофлураном. В связи с этим, представляет значительный интерес проведение комплексной оценки органопротекторного эффекта изофлурана при операциях с искусственным кровообращением.

Цель исследования - провести сравнительную комплексную оценку органного протекторного эффекта анестезии изофлураном при операциях с искусственным кровообращением. („^

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ кардиопротекторных эффектов изофлурана и пропофола;

2. Провести сравнительную оценку изменений показателей сократительной функции миокарда на этапах анестезии изофлураном и пропофолом;

3. Изучить ультраструктуру миокарда при анестезии изофлураном и пропофолом.

4. Провести сравнительную оценку изменений функции паренхиматозных органов после операций с искусственным кровообращением при анестезии изофлураном и пропофолом.

Научная новизна исследования

Впервые проведена сравнительная комплексная оценка органного протекторного эффекта анестезии изофлураном при операциях с искусственным кровообращением. Впервые доказано, что изофлуран оказывает выраженное защитное действие, обеспечивая лучшую сохранность сердца, печени и почек при операциях с искусственным кровообращением.

Впервые установлены клинические, функциональные, биохимические и морфологические критерии органной защиты при анестезии изофлураном у больных при кардиохирургических вмешательствах в условиях искусственного кровообращения.

Практическая значимость работы

Доказано, что ингаляционная анестезия изофлураном при кардиохирургических вмешательствах с искусственным кровообращением обеспечивает дополнительную органную протекцию. Выявленные клинические, функциональные, биохимические и морфологические критерии органопротекции при анестезии изофлураном позволили дать практическим анестезиологам-реаниматологам научно-обоснованную информацию о преимуществах применения данного метода анестезиологического пособия в кардиохирургии.

Личное участие автора в проведении исследования

Автором лично проведен ретроспективный анализ анестезий за 20072010 годы, проведено анестезиологическое обеспечение операций у 85% анализируемой группы больных, оперированных в 2010-2012 годы. Проанализированы и обобщены представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме. Автором лично проведен сбор и статистический анализ полученных в ходе исследования данных, сформулированы основные положения и выводы диссертационного исследования.

Апробация работы Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на XIV ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2010 г.); Научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов Приволжского федерального округа (Нижний Новгород, 2010 г.); XVI Всероссийском съезде сердечно — сосудистых хирургов (Москва, 2010 г.); 12 Международном конгрессе

сердечно-сосудистых анестезиологов (Пекин, Китай, 2010 г.); X научной сессии молодых ученых и студентов «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (Нижний Новгород, 2011 г.); XVII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2011 г.); заседании Проблемной комиссии Нижегородской государственной медицинской академии по сердечно-сосудистым заболеваниям (Нижний Новгород, 2012 г.).

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования - разработанная методика низкопоточной анестезии на основе изофлурана при кардиохирургических вмешательствах — внедрены в клиническую практику ГБУЗ НО «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница» (г. Нижний Новгород). Сформулированные автором научные разработки внедрены в учебный процесс кафедры хирургических болезней ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Ингаляционная анестезия изофлураном при операциях с искусственным кровообращением оказывает выраженное органопротекторное действие на всех этапах оперативного вмешательства, включая период искусственного кровообращения, а также в раннем послеоперационном периоде.

2. Анестезия с применением изофлурана способствует благоприятному типу восстановления сердечной деятельности после ишемии, снижению частоты развития острой послеоперационной сердечной недостаточности, позволяет поддерживать более высокие показатели сократительной функции миокарда на этапах постперфузионного периода.

3. Анестезия с применением изофлурана позволяет поддерживать более стабильное течение послеоперационного периода по сравнению с анестезией на основе пропофола, что отражает лучшую сохранность функций паренхиматозных органов после операций с искусственным кровообращением.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 120 машинописных страницах и содержит 13 таблиц, 25 рисунков. Список литературы включает 37 отечественных и 115 зарубежных авторов.

Работа выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России на базе

отделения анестезиологии и реанимации, реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ НО «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница» (г. Нижний Новгород), и БУ «Республиканский кардиологический диспансер» Минздрава Чувашии (г. Чебоксары).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В исследовательской работе представлено ретроспективное и проспективное исследование, выполненное у 424 пациентов, перенесших операцию на открытом сердце в Специализированной кардиохирургической клинической больнице (г. Нижний Новгород) и Республиканской кардиологической больнице (г. Чебоксары) с января 2007 г. по июль 2011 г. Пациенты (204 человека), оперированные с января 2007 г. по декабрь 2010 г. были подвергнуты ретроспективному исследованию, у данных пациентов изучали основные клинические характеристики — характер восстановления сердечной деятельности, нарушения ритма в восстановительном периоде, частоту возникновения острой сердечной недостаточности и госпитальную летальность. Больные (220 человек), оперированные с января 2011 г. по июль 2011 г. были исследованы в реальном времени и им проведен полный комплекс методов - клинических, функциональных, морфологических и биохимических обследований.

Операции по поводу ИБС были выполнены 222 больным, по поводу приобретенных пороков сердца - 202 больным. Среди больных было 307 мужчин и 117 женщин. Возраст больных колебался в пределах от 15 до 78 лет, средний возраст составил 50,1 ± 0,5 лет. Следовательно, отмечено преобладание мужчин (72,4% от общего числа больных), более половины всех пациентов (38,2%) составляли люди трудоспособного возраста (от 19 до 50 лет). Все пациенты в зависимости от применяемого анестетика были разделены на две группы. У первой (исследуемой) группы в качестве основного анестетика использовали изофлуран (203 пациента), у второй (контрольной) группы в качестве основного анестетика использовали пропофол (221 пациента). Пациенты с нарушениями со стороны почечной системы, печеночной системы и склонностью к злокачественной гипертермии были исключены из исследования. Сравнительная клиническая характеристика больных обеих групп представлена в табл. 1.

Таблица 1

Сравнительная характеристика пациентов двух г )упп

Показатели 1 группа (п=203) 2группа (п=221) Р

Возраст, лет 51,79±0,75 52,23±0,66 0,67

Женщины, п (%) 65(32,02%) 52(23,53%) 0,48

Мужчины, п (%) 138 (67,98%) 169 (76,47%) 0,17

Дооперационная ФВ (%) 40,80+ 2,36 44,25+2,07 0,27

Длительность ИК, мин 87,28±2,19 80,00±1,67 0,008

Длительность пережатия аорты, мин 61,83±1,79 59,34±1,25 0,24

б

Из представленных данных следует, что анализируемые группы больных не имели достоверных отличий по исходному клиническому

состоянию и основным показателям операционного периода.

Таблица 2

_Характер оперативных вмешательств_

Оперативное вмешательство 1 группа (п=203) 2группа(п=221)

п % п %

МАКШ (1-3 артерий) 45 22,17 88 39,82

МАКШ (4-6 артерий) 33 16,26 51 23,08

МАКШ и пластика ПИАС 2 0,98 3 1,36

ПМК 59 29,06 37 16,74

ПАК 48 23,65 34 15,38

ПТК 2 0,98 1 0,45

ПМК+ пластика ТК 11 5,42 6 2,72

ПМАК+ и пластика ТК 3 1,48 1 0,45

ВСЕГО: 203 100,00 221 100,00

После проведения общеклинического, функционального, эхокардиографического, инструментального и биохимических исследований, предоперационной подготовки всем больным были выполнены различные оперативные вмешательства. Характер выполненных оперативных вмешательств представлен в табл. 2.

Все пациенты получали стандартную премедикацию диазепамом (0,15 мг/кг) внутримышечно за 30 минут до операции. В первой группе больных для введения в анестезию применялась ингаляция севофлурана через лицевую маску. Поддержание анестезии в доперфузионном периоде осуществляли с помощью ингаляции изофлурана (1-2 об.% (0,8-1,1 МАК)); с началом ИК повышали концентрацию изофлурана (до 3-4 об.%) до периода пережатия аорты. На травматичных этапах операции болюсно вводили фентанил по 100-200 мкг. Миоплегию поддерживали ардуаном в дозе 0,1 мг/кг. В перфузионном периоде использовалась ингаляция изофлурана (1 об.%) через оксигенатор АИК. В постперфузионном периоде анестезию также поддерживали с помощью ингаляции изофлурана 1-2 об.% (0,8-1,1 МАК)).

Во второй группе вводную анестезию осуществляли введением комбинации диазепама (0,2-0,3 мг/кг) и пропофола (2 мг/кг). Поддержание анестезии на всех этапах операции осуществляли с помощью тотальной внутривенной анестезии (пропофол 2-3 мг/кг/ч и фентанила 4,3±0,3 мкг/кг/ч). Миоплегию поддерживали ардуаном в дозе 0,1 мг/кг.

Искусственное кровообращение проводили с помощью аппаратов фирм "Jostra" (Германия) ,"Stockert" (Германия) с системами контроля давления, температуры, наличия воздушных пузырьков в магистралях и уровня перфузата в кардиотомном резервуаре. Применяли одноразовые перфузионные наборы, оснащенные мембранными оксигенаторами фирм "Medtronic"(CIlIA), Vital (Япония). Защита миокарда осуществлялась путем

кристаллоидной фармакохолодовой кардиоплегии в корень аорты. Во всех случаях был использован раствор «Консол».

Интра- и послеоперационные методы исследования включали: клинические критерии (характер восстановления сердечной деятельности после кардиоплегии, частоту развития постишемических нарушений сердечного ритма, частоту развития послеоперационной ОСН, госпитальную летальность в ближайшем послеоперационном периоде), функциональные критерии (показатели центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда на этапах операции), биохимические критерии (показатели кислородотранспортной функции крови, CK и СК-МВ, а также активность ферментов паренхиматозных органов на этапах послеоперационного периода), морфологические критерии (ультраструктура миокарда правого предсердия перед пережатием аорты).

Мониторинг (интра- и послеоперационный) проводился мониторами Infinity Delta (Draeger, Германия), включал полный набор критических параметров — ЭКГ; инвазивное артериальное и центральное венозное давление; центральную и периферическую температуру; пульсоксиметрию. Функциональная оценка сократительной функции миокарда осуществлялась с помощью монитора неинвазивной диагностики центральной гемодинамики в реальном времени «HEMOSONIC 100» (ARROW, США). Биохимическое исследование заключалось в определение газов крови, электролитов, гемоглобина и сатурации кислорода, кислотно -щелочного состояния крови, выполнялся на модульном анализаторе «COBAS В121» (Roche, Швейцария). На основании полученных данных рассчитывали показатели кислородо - транспортной функции крови: содержание кислорода в артериальной и смешанной венозной крови, артериовенозную разницу по кислороду, транспорт и потребление кислорода, коэффициент тканевой экстракции (TRA02, V02, КТЭ02) на следующих этапах: начало операции (1 этап); перед искусственным кровообращением (2 этап); конец операции (3 этап); через 8 часов после операции. (4 этап).

Определение в сыворотке крови активности общей и миокардиальной фракции креатинфосфокиназы, осуществлялась на селективном дискретном биохимическом анализаторе «COBAS INTEGRA 400/400 PLUS» (Roche, Швейцария). Исследования проводили через 3, 8, 24, 48 часов после операции. Проводили количественное определение аспартатамино-трансферазы (AST), аланинаминотранферазы (ALT), билирубина, мочевины, креатинина, альфа-амилазы, лактатдегидрогеназы (LDH), с помощью тестов in-vitro — FLUITEST на биохимическом анализаторе «COBAS INTEGRA 400/400 PLUS». Данные показатели были изучены на 1-е, 2-е и 3-й сутки после операции.

Биохимические исследования были выполнены у 20 пациентов (10 — в исследуемой группе и 10 — в контрольной группе). Для диагностики использовалась сыворотка крови. Результаты оценивались в течение 30 мин. после взятия анализа. Определяли абсолютное значение биохимических показателей.

Для оценки изменений ультраструктуры миокарда брали биоптаты из правого предсердия непосредственно перед началом ИК. Всего было исследовано 20 биоптатов (10 - в первой группе и 10 - во второй группе). Критериями оценки ультраструктуры миокарда были взяты состояние микроциркуляции, саркомеров и митохондрий. Для проведения исследования было сделано 360 измерений (180 - в первой группе и 180 - во второй группе), или в среднем 18±0,25 измерения на биоптат. Время от индукции в анестезию до забора биоптата составляло от 96 до 122 мин, составив в среднем 103,5±4,3 мин. Для электронно-микроскопического исследования материал фиксировали 2,5% раствором глутарового альдегида с последующей дофиксацией 1% раствором осмиевой кислоты, обезвоживанием в спиртах возрастающей концентрации и заливкой в эпоксидные смолы смеси Аралдит и Эпон-812. Ультратонкие срезы готовились на ультрамикротоме «ULTRACUT» (фирма REICHERT-JUNG, Австрия). Полученные препараты просматривались и фотографировались на трансмиссионном электронном микроскопе «MORGAGNI 268(D)» фирмы FEI (США) и высокочувствительной цифровой видеокамерой Mega View III. Морфометрию проводили с помощью компьютерной программы AnalySIS.

Статистическую обработку материала исследования осуществляли на персональном компьютере. Результаты исследования обрабатывались в соответствии с правилами вариационной статистики (Гланц Стентон А., 1999). Характер распределения данных оценивали с помощью критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Для нормально распределенных данных вычисляли среднее арифметическое (М) и ошибку средней арифметической (ш). Для непараметрических данных вычисляли медиану. Анализ дискретных данных выполняли путем оценки критерия у2 или точного критерия Фишера (при количестве наблюдений менее 5). Сравнения количественных данных между двумя подгруппами проводили с помощью непараметрических критериев (Хи-квадрат, Манна-Уитни). Для внутригрупповых сравнений с исходными показателями использовали критерий Уилкоксона. В диссертационной работе количественные данные представлены в виде М ± т. Дискретные данные представлены в виде абсолютных или относительных величин. Результаты всех вычислений считали достоверными при критерии значимости р < 0,05.

Результаты исследования

При анализе характера восстановления сердечной деятельности после кардиоплегии было выявлено следующее: самостоятельное восстановление отмечалось достоверно более часто у пациентов исследуемой группы (у 131 (64,5%) пациента), чем в контрольной группе (у 111 (50,2%) больных (р=0,003). После электрической дефибрилляции сердечный ритм восстановился у 72 (35,5%) пациентов исследуемой группы, что достоверно ниже (р=0,009), чем у контрольной 110 больных (49,8%) группы. Данные о клиническом течении раннего послеоперационного периода у больных 2-х групп представлены в табл.3.

Клиническое течение постперфузионного и раннего

послеоперационного пе эиода

Показатель 1 группа (п=203) 2 группа (п=221) Р

п % п %

Частота атрио-вентрикулярных блокад 7 3,40 13 5,80 0,2376

Частота развития ОСН 9 4,05* 21 9,50 0,0420

Госпитальная летальность 3 1,35 9 4,10 0,0926

Смертность от ОСН 3 1,35 6 2,71 0,2953

Примечание: * - достоверные различия между группами

Из представленных данных следует, что нами не было выявлено достоверной разницы ни по частоте развития атрио-вентрикулярных блокад (р=0,2376), ни по госпитальной летальности (р=0,0926), ни по летальности от ОСН (р=0,2953). Достоверные различия между группами имелись только по частоте развития острой послеоперационной сердечной недостаточности (р=0,0420). Острая сердечная недостаточность в послеоперационном периоде развилась у 9 больных (4,05%) в исследуемой группе и у 21 пациента (9,50%) во второй группе. Таким образом, клиническими критериями «дополнительной» миокардиальной защиты при анестезии изофлураном следует считать более высокую частоту самостоятельного восстановления сердечной деятельности и меньшую частоту развития острой послеоперационной сердечной недостаточности.

Для сравнительной функциональной оценки эффективности защиты миокарда в двух группах больных были изучены изменения сердечного индекса, ударного индекса, ускорения кровотока в аорте, пиковой скорости кровотока и общего периферического сопротивления, данные представлены в табл.4. Исходные показатели сердечного индекса (исследуемая группа — 2,31±0,43; контрольная группа-2,51±0,18) были ниже нормальных значений (на 23,0% и 16,3% соответственно), но не имели достоверных отличий между собой. После выполнения стернотомии не было отмечено изменений данного параметра как по сравнению с исходным этапом, так и между группами.

К моменту начала искусственного кровообращения сердечный индекс в контрольной группе снижался на 15,6% от исходного и был ниже аналогичного показателя в исследуемой группе на 7,7%; в исследуемой группе не отмечено существенных изменений СИ по сравнению с предыдущим этапом. После восстановления сердечной деятельности и окончания ИК в контрольной группе больных сердечный индекс был выше исходного (на 11,2%), однако ниже, чем в исследуемой группе (на 20,5%); в исследуемой группе происходила нормализация СИ и он был выше исходного на 51,9%. К концу операции продолжался рост данного показателя в обеих группах пациентов: так в контрольной группе он возрос на 3,4% по сравнению с предыдущим этапом, но оставался ниже, чем в исследуемой

Таблица 4

Этап Группа Сердечный индекс л/мин/м2 Ударный индекс мл/удар Ускорение кровотока в аорте (АСС) м/сек2 Пиковая скорость кровотока (РУ) см/сек2 Общее периферическое сопротивление (ТЗУИ.) дин/сек/см5

1 Первая Вторая 2,31±0,43 2,51±0,18 36,52±2,50 38,00±2,85 11,01±1,42 11,58±1,57 55,60±5,90 57,80±9,41 1673,10±190,20 1953,40±271,51

2 Первая Вторая 2,30±0,31 2,48±0,14 37,75±1,47 36,30±2,68 10,45±1,10 10,60±1,34 56,30±5,11 52,50±6,29 1620,68±188,90 1753,30±153,62

3 Первая Вторая 2,35±0,24 2,17±0,18 35,90±2,11 32,10±2,84 1б,02±2,71 13,01±1,89 62,84±5,23 53,90±6,62 1404,20±143,10* 2055,60±228,04

4 Первая Вторая 3,51±0,41 2,79±0,22 46,02±2,06* 37,50±2,98 20,16±1,51* 13,40±1,63 78,85±3,22* 61,00±3,49 1005,45±90,43 1303,57±161,41

5 Первая Вторая 3,63±0,40 2,93±0,20 45,88±2,89 39,30±3,42 20,05±1,90* 13,47±2,11 82,05±3,14* 69,40±3,57 970,80±97,34* 1480,50±176,50

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с аналогичным показателем на данном этапе со второй группой

группе (на 19,3%); в исследуемой группе СИ вырос на 57,1% от исходного, и на 3,4% по сравнению с предыдущим этапом.

Исходные показатели ударного индекса (исследуемая группа -Зб,52±2,50; контрольная группа - 38,00±2,85) были ниже нормальных значений, но не имели достоверных отличий между собой. После выполнения стернотомии не было отмечено изменений данного параметра как по сравнению с исходным этапом, так и между группами. К моменту начала искусственного кровообращения ударный индекс в контрольной группе снижался на 15,6% от исходного и был ниже аналогичного показателя в исследуемой группе на 10,6%; в исследуемой группе не отмечено существенных изменений УИ по сравнению с предыдущим этапом. После восстановления сердечной деятельности и окончания ИК в контрольной группе больных ударный индекс не отличался от исходного, однако был ниже, чем в исследуемой группе (на 18,5%); в исследуемой группе происходила нормализация УИ и он был, выше исходного на 26,0%. К концу операции продолжался рост данного показателя в обеих группах пациентов: так в контрольной группе он возрос на 4,6% по сравнению с предыдущим этапом, но оставался ниже, чем в исследуемой группе (на 14,3%); в исследуемой группе УИ вырос на 25,6% от исходного, и не изменился по сравнению с предыдущим этапом.

Исходные показатели ускорения кровотока в аорте не имели достоверных отличий между группами (в исследуемой группе — 11,01±1,42; в контрольной группе - 11,58±1,57). После выполнения стернотомии АСС снижалось в обеих группах на 5,1% и 8,5% соответственно. Перед началом искусственного кровообращения отмечался рост данного показателя в обеих группах (на 31,3% и 11,0%), однако в исследуемой группе показатель ускорения был выше аналогичного в контроле на 20,3%. После окончания искусственного кровообращения АСС в контрольной группе не отличалось от доперфузионных значений; в исследуемой группе - АСС возрастало на 20,5% по сравнению с периодом перед ИК и было достоверно выше (на 33,5%) аналогичного показателя в контрольной группе. В конце операции ускорение в обеих группах пациентов не отличалось от предыдущего этапа, и в исследуемой группе этот показатель также был достоверно более высоким (на 32,8%), чем в контрольной.

Исходные показатели пиковой скорости кровотока не имели достоверных различий между группами и составляли в исследуемой группе -55,60±5,90; в. контрольной группе - 57,80±9,41. После стернотомии не происходило значимых изменений данного показателя в обеих группах пациентов. Перед началом ИК в контрольной группе отмечено снижение РУ на 6,7% от исходного, тогда как в исследуемой группе отмечен рост - на 13,0% от исходного и данный показатель был на 16,6% выше аналогичного в контрольной группе. После искусственного кровообращения отмечен рост РУ в обеих группах больных (на 25,5% в исследуемой группе, и на 13,2% в контрольной группе), причем в исследуемой группе данный показатель достоверно выше, чем в контрольной (на 29,6%). К концу операции

сохранилась динамика роста РУ в обеих группах пациентов, однако, пиковая скорость кровотока в исследуемой группе была достоверно выше (на 18,2%), чем в контрольной.

Исходные показатели общего периферического сосудистого сопротивления не имели достоверных отличий у больных обеих групп. После стернотомии отмечено незначительное (на 10,2% от исходного) снижение данного показателя у больных контрольной группы, у пациентов исследуемой группы ТБУИ. снизилось на 3,1%. Перед началом ИК в контрольной группе отмечено возрастание периферического сопротивления (на 17,2%), в исследуемой - снижение (на 13,4%), причем данный показатель был достоверно ниже, чем в контроле на 31,7%. После ИК общее периферическое сосудистое сопротивление снижалось в обеих группах (на 28,4% в исследуемой группе, и на 36,7% в контрольной группе). В конце операции данный показатель был сниженным в обеих группах больных (на 41,9% от исходного в исследуемой группе, и на 24,2% от исходного в контроле) и имел достоверные различия между группами.

Таким образом, данные функциональных исследований во время операции подтвердили отсутствие выраженного кардиодепрессивного эффекта как при применении пропофола, так и изофлурана. В то же время, статистически значимо более высокие показатели сократительной функции миокарда на этапах постперфузионного периода в исследуемой группе больных, отражают лучшую функциональную сохранность кардиомиоцитов, а выявленный феномен может быть определен как функциональный эффект «дополнительной» миокардиальной защиты при анестезии изофлураном.

Была исследована динамика таких показателей кислородотранспортной функции крови как артериовенозная разница по кислороду, потребление кислорода, транспорт кислорода и коэффициент экстракции кислорода в начале операции; перед искусственным кровообращением; в конце операции; и через 8 часов после перевода больных в отделение реанимации. Полученные данные представлены в табл.5. Исходные показатели потребления кислорода не имели достоверных различий. Перед началом искусственного кровообращения, У02 в исследуемой группе снизилось на 32,1%, в то время как в контрольной группе - на 18,7 %. В конце операции был отмечен максимум снижения потребления кислорода в исследуемой группе больных (достоверно ниже исходного на 57,8%), в контрольной группе - ниже исходного на 26,8%, на данном этапе отмечена достоверная разница между группами. Через 8 часов после операции потребление кислорода возрастало, практически возвращаясь к исходным значениям в начале операции.

Исходные показатели транспорта кислорода не имели достоверных различий. Перед началом искусственного кровообращения, транспорт кислорода в исследуемой группе снижался на 30,9%, в контрольной группе -на 28,2 %. В конце операции транспорт кислорода в исследуемой группе больных был ниже исходного (на 30,6%), в контрольной группе — ниже

Таблица 5

Показатели кислородотранспортной функции крови двух групп на

этапах операции и послеоперационного периода_

Этап Группа Лабораторные показатели

АУО2 мл/(мин*м2) ТЯАСУ, мл/(мин*м2) КТЭО2, %

1 Первая 3,82±0,44 152,95±17,64 706,53±29,22 21,45±2,30

Вторая 3,78±0,38 151,29±15,38 665,46±29,65 22,51±1,81

2 Первая 2,60±0,32 103,91±12,83 488,37±24,50 21,53±2,64

Вторая 3,07±0,49 122,97±19,66 477,97±29,51 25,08±2,85

3 Первая 2,21±0,15** 88,42±5,89** 490,56±25,06 18,29±1,22*

Вторая 2,77±0,16 110,75±6,25 466,69±21,39 24,23±1,91

4 Первая 3,99±0,24 159,42±9,65 567,31±13,67 28,25±1,95

Вторая 4,02±0,24 160,69±9,50 572,59±17,12 28,13±1,63

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01 на аналогичном этапе по сравнению

со второй группой.

исходного на 29,9%, данные показатели не имели достоверных различий. Через 8 часов после операции транспорт кислорода возрастал, однако не возвращался к исходным значениям (ниже на 19,7% и 14,0% соответственно).

Исходные показатели коэффициента тканевой экстракции кислорода не имели достоверных различий у больных 2-х групп. Перед началом искусственного кровообращения КТЭ02 в контрольной группе возрастал на 11,4%, в то время как в исследуемой группе оставался неизменным, и был ниже аналогичного показателя в контрольной группе на 16,5%. В конце операции коэффициент тканевой экстракции кислорода в исследуемой группе больных снижался (на 14,7%) и был достоверно ниже данного показателя у больных контрольной группы (на 32,5%). В контрольной группе КТЭ02 возрастал (на 7,6% от исходного). Через 8 часов после операции КТЭ02 увеличился на 54,5% в исследуемой группе и на 16,1% контрольной группе (по сравнению с предыдущим этапом). Таким образом, наиболее значимым эффектом анестезии изофлураном следует считать снижение потребления кислорода - максимальный эффект был отмечен к концу оперативного вмешательства и составлял 57,8% от исходного уровня (с 152,95±17,64 по 88,42±5,89). Транспорт кислорода тканям снижался в обеих группах параллельно, и, по-видимому, являлся следствием умеренного кардиодепрессивного действия обеих анестетиков (на доперфузионном этапе) и влиянием гемодилюции после искусственного кровообращения. Следовательно, кислородный профиль крови при изофлурановой анестезии отражал адекватный транспорт кислорода тканям на протяжении всей операции, при снижении артериовенозной разницы, потребления и экстракции кислорода в постперфузионном периоде, что, по-видимому, и отражает его протекторный эффект.

Этап Группа СК (Ед/л) СК-МВ (Ед/л)

1 Первая 466,60±3 5,84* 41,20±2,76**

Вторая 612,30±35,44 53,01±2,77

2 Первая 496,50±35,38 35,27±1,74**

Вторая 581,80±40,63 47,36±1,76

3 Первая 756,10±79,27 33,01±1,53**

Вторая 714,25±73,95 39,78±1,62

4 Первая 635,40±69,75 26,71±1,92**

Вторая 624,13±75,63 32,75±2,00

Примечание: * - р<0,05 между группами, ** - р<0,01 между группами

Были исследованы изменения общей креатинфосфокиназы (СК) и изофермента MB (СК-МВ) в послеоперационном периоде: через 3, 8, 24 и 48 часов после операции. Полученные данные представлены в табл. 6.

Уровень активности миокардиального изофермента СК-МВ отличался достоверно более низкими значениями в исследуемой группе, чем в группе контроля (на 22,3%, 25,5%, 17,0%, 18,4%) через 3, 8, 24 и 48 часов соответственно после операции. Характерно снижение активности СК-МВ с течением времени внутри каждой группы и составляет: в исследуемой группе пациентов 14,4%, 19,9%, 35,2% через 8, 24, 48 часов (по сравнению с 3-мя часами); в контрольной группе - 10,7%, 25%, 38,2% соответственно.

Таким образом, меньший уровень СК-МВ свидетельствует о меньшей степени ишемических и реперфузионных повреждений сердечной мышцы, что подтверждает кардиопротекторный эффект при анестезии изофлураном и является биохимическим критерием этой защиты.

В качестве критериев сравнительной оценки эффективности протекции органов (почки, печень, поджелудочная железа) в двух группах больных изучали изменения активности ферментов аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, общего билирубина, прямой и не прямой фракции билирубина, мочевины, креатинина, альфа-амилазы и лактатдегидрогеназы в послеоперационном периоде на 1-е, 2-е и 3-й сутки после операции. В первые сутки после операции активность аспартатаминотранферазы (исследуемая группа - 66,75±7,18 Ед/л; контрольная группа — 75,62±7,72 Ед/л) были выше нормальных значений (на 28,1% и 36,5% соответственно) и не имели достоверных отличий между собой. На вторые сутки отмечалось снижение активности AST по сравнению с первыми сутками на 17,9% в исследуемой группе и 17,2% в контрольной группе, однако активность оставалась выше нормальных показателей на 12,4% и 17,2% соответственно. На третьи сутки в исследуемой группе показатели приблизились к нормальным значениям и были ниже аналогичного показателя в контрольной группе на 13,0%.

Активность ALT в течение трех суток после операции находилась в пределах нормальных значений (исследуемая группа — 27,27±2,54 Ед/л; контрольная группа - 25,25±2,85 Ед/л). Полученные данные не имели достоверных отличий у больных обеих групп. Было отмечено незначительное

понижение показателей на вторые сутки (на 10,5% в исследуемой группе и на 5,6% в контрольной группе) и умеренного повышения на третьи сутки (на 17,2% и 25,1% соответственно).

В первые, и последующие сутки после операции показатели общего билирубина находились в пределах нормы и не имели достоверных отличий у больных обеих групп. В исследуемой группе общий билирубин на первые сутки после операции был ниже на 6,4%, во вторые - на 11,3% и на третьи -на 20,6% соответственно.

Показатели прямого билирубина в первые сутки после операции (исследуемая группа - 0,39±0,04 мг/дл; контрольная группа - 0,45±0,05 мг/дл) были незначительно выше нормальных значений у обеих групп (на 10,2% и 22,2% соответственно). Показатели непрямого билирубина на первые сутки после операции (исследуемая группа — 0,49±0,06 мг/дл; контрольная группа - 0,62±0,13 мг/дл) находилась в пределах нормы и не имели достоверных отличий между собой. В исследуемой группе отношение прямой к непрямой фракции на первые сутки составляло 20,4%, на вторые сутки - 25,0% и на третьи - 35,3%. Отношение прямой к непрямой фракции в контрольной группе на первые сутки составило 27,4%, на вторые сутки — 50,0% и на третьи - 44,4%. Таким образом, не было отмечено изменений в обмене билирубина у пациентов обеих групп. Кроме этого, не зарегистрировано нарушения отношения прямой к непрямой фракции билирубина в послеоперационном периоде в исследуемой группе, однако, в контрольной группе было отмечено нарушение отношения между фракциями на вторые и третьи сутки.

Показатели мочевины первых суток после операции не имели достоверных различий между группами и составляли в исследуемой группе -48,40±3,72 мг/дл; в контрольной группе - 43,52±3,38 мг/дл, и были незначительно выше нормальных значений. На вторые сутки было отмечено повышение мочевины крови на 6,6% в исследуемой группе и на 16,9% в контрольной группе (по сравнению с первыми сутками). На третьи сутки повышение мочевины составило 12,9% (по сравнению с предыдущими сутками) в исследуемой группе, и 25,4% - в контрольной группе. Таким образом, изучение динамики содержания мочевины крови выявило: в исследуемой группе - незначительный рост показателя на третьи сутки после операции (на 22,9%); в контрольной группе отмечен рост на 61,5% в аналогичные сроки.

На первые и последующие сутки после операции показатели креатинина находились в пределах нормы и не имели достоверных отличий у больных обеих групп. Содержание креатинина в первые сутки после операции в исследуемой группе составило 1,27±0,11 Ед/л, в контрольной - 1,14±0,07 Ед/л. На вторые сутки содержание креатинина снизилось по сравнению с первыми сутками на 15,0% в исследуемой группе и на 6,1% в контрольной, а на третьи - на 20,6% в исследуемой, 8,8% - в контрольной.

Показатели альфа-амилазы в первые, вторые, третьи сутки после операции в обеих группах находились в пределах нормальных значений и не

имели достоверных отличий между группами. На первые сутки в исследуемой группе отмечались более низкие цифры активности фермента (на 20,7%) по сравнению с контрольной группой, во вторые сутки данный показатель был ниже на 22,6%, на третьи сутки - на 8,8%. Снижение активности альфа-амилазы на третьи сутки составило в исследуемой группе -9,6%, и в контрольной группе - 21,4% соответственно. Таким образом, в исследуемой группе отмечено более значимое снижение активности альфа-амилазы в первые двое суток, тогда как снижение активности альфа-амилазы в контрольной группе отмечено только со вторых суток.

Показатели LDH первых суток после операции (исследуемая группа -283,20±12,52 Ед/л; контрольная группа - 316,9±11,87 Ед/л) были выше нормальных значений (на 22% и 30,3% соответственно). На вторые сутки не было отмечено изменений данного параметра как по сравнению с первыми сутками после операции, так и на данном этапе между группами. На третьи сутки в исследуемой группе показатель был достоверно ниже (на 16.4%) аналогичного показателя в контрольной группе.

Таким образом, были отмечены: более низкая активность ряда ферментов, в частности активность AST (на 8,4%, 12,4%, 13% на 1-е, 2-е, и 3-и сутки, соответственно), активность альфа-амилазы (на 20,7%, 22,6%, 8,8%), активность LDH (на 10,6%, 6,3%, 16,4% соответственно, с достоверной разницей на 3-й сутки). Кроме этого, отмечено снижение общего билирубина в послеоперационном периоде (6,4%, 11,3%, 20,6% на 1-е, 2-е, и 3-й сутки, соответственно), что косвенно свидетельствует о меньшем повреждении и лучшей функциональной сохранности печени после операции с ИК.

Не было отмечено достоверного изменения уровня креатинина крови на этапах послеоперационного периода. Уровень мочевины возрастал менее значимо у пациентов исследуемой группы (на 7,0% и 22,9% на 2-е и 3-й сутки соответственно) по сравнению с контролем (на 20,4% и 61,5% на 2-е и 3-й сутки соответственно). И если в исследуемой группе данный рост не был статистически достоверным, то у пациентов контрольной группы рост уровня мочевины крови был статистически значимым (р<0,05). Характер данных изменений позволяет говорить о дополнительном защитном эффекте изофлурана на почечную ткань.

Таким образом, характер изменения активности ферментов и ряда биохимических показателей в послеоперационном периоде позволяет говорить о дополнительном защитном эффекте препарата на функцию паренхиматозных органов, в частности печень и почки.

Изучая материал, полученный при электронной микроскопии, были выявлены характерные изменения миокарда в зависимости от воздействия анестетика. Критериями оценки ультраструктуры миокарда были взяты состояние микроциркуляции, саркомеров и митохондрий.

При анестезии изофлураном артериальные капилляры имели более широкие просветы (р<0,01), саркомеры были достоверно длиннее (табл. 7).

Морфометрия миокарда правого предсердия у больных 2-х групп

Показатель Группа больных Значение

Диаметр капилляров, мкм Первая 4,02±0,16*

Вторая 2,97±0,23

Длина саркомеров,мкм Первая 1,48±0,01*

Вторая 1,31±0,02

Площадь митохондрий, мкм2 Первая 0,18±0,01

Вторая 0,18±0,01

Количество целых крист в одной митохондрии Первая 11,95±0,31*

Вторая 9,60±0,35

Примечание: * р<0,01 - достоверные различия между группами, п — количество измерений

У пациентов первой группы в большинстве микроциркуляторных сосудов наблюдался тонкодисперсный аморфный осмиофильный материал (плазменные белки) (рис. 1 А) и эритроциты с чёткими мембранами (рис. 1 Б, Г). В некоторых капиллярах выявлены небольшие пузыри, микроклазматоз. Эндотелий капилляров имел сохранную структуру с многочисленными пиноцитозными пузырьками (рис. 1 В), большей частью светлый (рис. 1 Е). Ядра эндотелия с хорошо выраженной структурой, наличием активного ядрышка (рис. 1 Д).

В кардиомиоцитах наблюдались секреторные гранулы (рис.2 Б), они находились в состоянии равномерного незначительного сокращения саркомеров (рис. 2 А), длина которых составляла в среднем 1,48±0,01мкм. Ядра кардиомиоцитов содержали эухроматин и половина из них имели хорошо выраженное ядрышко (рис. 2 В). Митохондрии гетерогенны, содержали достоверно увеличенное количество целых крист (11,95±0,31), по сравнению со второй группой (р<0,01). Кристы не фрагментированы. Матрикс эектронно-плотен, темен (рис. 2 Г).

При анестезии пропофолом просвет большей части капилляров был достоверно меньше, чем при анестезии изофлураном. 1/3 капилляров имели узкий просвет (до 2 мкм) (рис. 3 А), часть из них не содержали осмиофильного материала. Эти капилляры, по-видимому, соответствовали состоянию по-гейолу. В некоторых сосудах отмечалось уменьшенное содержание аморфного осмиофильного материала, пузыри (рис. 3 Б, В), микроклазматоз (рис. 3 Г). Эндотелий капилляров был везикулярный с многочисленными микровыростами (рис. 3 Д), что, с одной стороны, способствовало увеличению люминальной поверхности и повышению обмена с плазмой крови, с другой стороны, вызывало затруднение кровотока. Митохондрии эндотелия имели просветленный матрикс с частичной деструкцией крист (рис. 3 Е). Базапьный слой был набухший.

п

Рисунок 1. Ультраструктура капилляров миокарда при анестезии изофлураном

Условные обозначения: (Х)-увеличение, (К)-капилляр, (СМ)-саркомер, (Э)-эритроцит; (Я)-ядро; (Яд)-ядрышко; (П)-пузырь; (ПП)-пиноцитозные пузырьки; (Эн)-эндотелий.

Кардиомиоциты находились в состоянии сокращения (рис. 4 А), с участками пересокращения (рис. 4 Б). Ядра кардиомиоцитов содержали глыбки гетерохроматина (рис. 4 В), отмечались небольшие инвагинации кариолеммы вследствие сокращения миофибрилл. Митохондрии кардиомиоцитов гетерогенные, полиморфные с электронно плотным,

просветленным матриксом, не большое количество крист (таб. 7), часть которых фрагментированы, встречалось некоторое количество митохондрий полностью лишенных крист (рис. 4 Г).

Рисунок 2. Ультраструктура кардиомиоцитов при анестезии изофлураном

Условные обозначения: (Х)-увеличение; (СМ)-саркомер; (Я)-ядро; (Яд)-ядрышко; (Мх)-митохондрии; (СГ)-секреторные гранулы.

Таким образов, электронно-микроскопический анализ миокарда правого предсердия пациентов показал, что анестезия изофлураном оказывает более благоприятный эффект на состояние микроциркуляции (широкие просветы капилляров, состояние крови в сосудах, структура эндотелия) и ультраструктуру кардиомиоцитов (сократительный аппарат клеток, состояние ядра), чем анестезия профополом (наличие капилляров с узким просветом, нарушения кровотока (пузыри, микроклазматоз), что приводит к нарушению кровоснабжения и неравномерному сокращению отдельных участков миокарда.

Рисунок 3. Ультраструктура капилляров миокарда при анестезии пропофолом

Условные обозначения: (Х)-увеличение; (СМ)-саркомер; (Э)-эритроцит; (П)-пузырь; (Эн)-эндотелий; (Мв)-микровыросты; (Мх)-митохондрии.

Рисунок 4. Ультраструктура кардиомиоцитов при анестезии пропофолом

Условные обозначения: (Х4400)-увеличение; (СМ)-саркомер; (Гх)-гетероэухроматин; (Мх)-митохондрии.

ВЫВОДЫ

1. Проведение анестезии изофлураном обеспечивает органопротекторный эффект при операциях на сердце с искусственным кровообращением, который подтвержден комплексными клиническими исследованиями в отношении сердца, печени и почек.

2. Кардиопротекторный эффект анестезии изофлураном проявляется в благоприятном типе восстановления сердечной деятельности после ишемии и снижении частоты развития острой послеоперационной сердечной недостаточности; более высоких показателях сократительной функции миокарда на этапах постперфузионного периода; меньшим уровнем маркера повреждения миокарда - СК-МВ после операции по сравнению с анестезией пропофолом.

3. Исследования сократительной функции миокарда выявили отсутствие кардиодепрессивного эффекта как при анестезии пропофолом, так и изофлураном. Выявлены более высокие данные ударного индекса, ускорения кровотока в аорте и пиковой скорости кровотока на этапах постперфузионного периода при применении изофлурана.

4. При изучении ультраструктуры миокарда выявлено, что защитный эффект анестезии изофлураном проявляется в состоянии микроциркуляции и ультраструктуры кардиомиоцитов, что предотвращает нарушение кровоснабжения и неравномерное сокращение отдельных участков миокарда, наблюдаемых при анестезии пропофолом.

5. Изофлуран оказывает защитное действие в отношении паренхиматозных органов (печень, почки), что подтверждается более низкой активностью AST, уровней билирубина и мочевины в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для обеспечения операций по поводу ИБС и на клапанах сердца в условиях искусственного кровообращения с целью органной протекции рекомендуется применять методику низкопоточной анестезии изофлураном.

2. Наиболее целесообразным является проведение анестезии изофлураном у пациентов с высоким риском развития острой послеоперационной сердечной и печеночно-почечной недостаточности.

3. С целью максимального кардиопротективного эффекта препарата следует его применять для поддержания анестезии в доперфузионном периоде (1-2 об.% (0,8-1,1 МАК)); с началом ИК необходимо повышать концентрацию изофлурана (3-4 об.%) до периода пережатия аорты.

4. В постперфузионном периоде следует поддерживать ингаляционную анестезию изофлураном 1-2 об.% (0,7-1,0 МАК). Прекращать подачу следует за 10-15 мин предполагаемого окончания оперативного вмешательства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Органопротекторный эффект ингаляционных анестетиков (севофлуран, изофлуран) при операциях с искусственным кровообращением / Пичугин В.В., Лекванти Ритту, Елдырев А.Ю., Бобер В.М., Крылов К.В. // Вестник интенсивной терапии. Анестезия и интенсивная терапия в специализированных областях. 2010. С. 98-99.

2. Современная ингаляционная анестезия при операциях с искусственным кровообращением / Пичугин В.В., Лекванти Ритту, Елдырёв

A.Ю., Бобер В.М., Мельников Н.Ю. // Современные технологии в медицине. 2010. № 1(2). С. 118-121.

3. Неинвазивный мониторинг показателей сократимости миокарда и оценка изменений кислородотранспортной функции крови при низкопоточной анестезии севофлураном / Лекванти Ритгу, Пичугин В.В., Бобер В.М., Медведев А.П., Елдырев А.Ю., Крылов К.В. // Бюллетень Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2010. Т. 11. № 3. С. 131.

4. Сравнительная клиническая оценка миокардиопротекторного эффекта севофлурана и изофлурана при операциях с искусственным кровообращением / Пичугин В.В., Елдырев А.Ю., Лекванти Ритту, Бобер

B.М., Медведев А.П., Крылов К.В. // Бюллетень Научного центра сердечно-

сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М. 2010. T. 11. № 3. С. 131.

5. A comparative clinical evaluation of the myocardioprotective effect of sevoflurane and isoflurane during cardiac surgery with cardiopulmonary bypass / Pichugin V., Rittoo L., Eldyrev A., Bober V., Medvedev A., Krylov K. // 12th International Congress of Cardiothoracic and Vascular Anaesthesia. Abstracts Book. Beijing (China, 21-24 September 2010). China. 2010. P.l 12.

6. Ультраструктурные изменения миокарда в условиях анестезии севофлураном и изофлураном при операциях с искусственным кровообращением / Пичугин В.В., Лекванти Рипу, Елдырев А.Ю., Яковлева Е.И., Рахчеева М.В., Бобер В.М., Медведев А.П. // Бюллетень Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». М., 2010. Т. 11. № 6. С. 201.

7. Елдырев А.Ю., Яковлева E.H. Комплексная клинико-морфологическая оценка анестезии изофлураном при кардиохирургических вмешательствах // Медицинский альманах. 2011. Спецвыпуск. С. 50.

8. Оценка органопротекторного эффекта анестезии изофлураном / Елдырев А.Ю., Пичугин В.В., Бобер В.М., Богуш A.B., Медведев А.П., Чигинев В.А. // Бюллетень Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2011. Т. 12. №6. С. 188.

9. Органопротекторный эффект анестезии изофлураном при кардиохирургических вмешательствах с искусственным кровообращением // Елдырев А.Ю., Медведев А.П., Бобер В.М., Богуш А. В., Яковлева E.H., Лекванти Ритту, Пичугин В.В. // Современные технологии в медицине. 2012. №4. С. 74-79.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АИК — аппарат искусственного кровообращения

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИК — искусственное кровообращение

КТЭ02 — коэффицент тканевой экстракции кислорода

МАК — минимальная альвеолярная концентрация

МАКШ — маммаро — аортокоронарное шунтирование

ОСН — острая сердечная недостаточность

ПАК — протезирование аортального клапана

ПИАС — постинфарктная аневризма сердца

ПМАК — протезирование аортального и митрального клапана

ПМК — протезирование митрального клапана

ПТК — протезирование трехстворчатого клапана

СИ — сердечный индекс

СК-МВ — миокардиальная креатинфосфокиназа ТК — трикуспидальный клапан УИ - ударный индекс ФВ — фракция выброса левого желудочка

ЭКГ — электрокардиография

АСС — ускорение кровотока в аорте

АСС — ускорение кровотока в аорте

ALT — алатаминотрансфераза

AST — аспартатаминотрансфераза

AVO2 — артерио - венозная разность по кислороду

BIL — билирубин

CK — креатинфосфокиназа

LDH — лактатдегидрогеназа

PV — пиковая скорость кровотока

TRAO2 — транспорт кислорода

TSVR — общее периферическое сосудистое сопротивление

UREA — мочевина

VO2— потребление кислорода

Подписано к печати 21.01.13. Формат 60x84 1/16 Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 14.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1