Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Оценка нарушений электровозбудимости нейромышечного аппарата икроножной мышцы методом хронаксиметрической электродиагностики у пациентов с синдромом диабетической стопы

На правах рукописи

АРХИПОВ ЮРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ОЦЕНКА НАРУШЕНИЙ ЭЛЕКТРОВОЗБУДИМОСТИ НЕЙРОМЫШЕЧНОГО АППАРАТА ИКРОНОЖНОЙ МЫШЦЫ МЕТОДОМ ХРОНАКСИМЕТРИЧЕСКОЙ ЭЛЕКТРОДИАГНОСТИКИ У ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

14.00.16. - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК 2003

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, г. Новосибирск.

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный врач Любарский Михаил Семенович

Научный консультант:

доктор медицинских наук Колпаков Михаил Аркадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Хаснулин Вячеслав Иванович

доктор медицинских наук,

профессор Ломиворотов Владимир Николаевич

Ведущая организация:

Сибирский Государственный Медицинский Университет, г. Томск

Защита диссертации состоится « » 2003 г. в

( О_часов на заседании диссертационного совета Д 001.048.dl в Научном

центре клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: ул. Академика Тимакова, 2, г. Новосибирск, 630117. Тел/факс 8 (3832) 33-64-56.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра клинической и экспериментальной медицины СО РАМН.

Автореферат разослан

»

2002 г.

Ученый секретарь диссертацио иного совета д.б.н.,

С.Н.Кутина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Денервационные нарушения, имеющие место у значительной части пациентов с сахарным диабетом, должны быть исследованы и оценены.

Это имеет огромное значение, т.к. основной причиной ранней инвалиди-зации больных сахарным диабетом, наряду с ангиопатиями, являются невропатические поражения. Одним из ключевых факторов, приводящих к поражению стоп при сахарном диабете, является периферическая невропатия (Строков И.А., с соавт, 1998). При развитии синдрома диабетической стопы возникает реальная угроза ампутации конечности, которая выполняется у больных диабетом в 15-40 раз чаще по сравнению с лицами, не страдающими этим недугом, и составляет 50-70% общего количества всех нетравматических ампутаций. Хронический характер течения сахарного диабета и высокая частота инвалидизации больных требует разработки новых подходов к их изучению, в особенности в плане лечения и профилактики (Консенсус...,1997). Ранняя диагностика невропатических осложнений и поиск новых доступных и информативных методов оценки состояния периферической иннервации при синдроме лиабетической стопы остается актуальной задачей. До сих пор единственным реально применяемым количественным методом оценки денервационных поражений остается электромиография. В то же время, по причине высокой стоимости оборудования и трудоемкости, метод не является широко используемым. К тому же большинство используемых методик травматичны и не всегда избирательны в оценке денервационных нарушений при невропатиях. По мнению многих авторов, для полноценной дифференциальной диагностики денервационных изменений в мышцах, желательна хронаксиметрическая электродиагностика. В настоящее время электродиагностика и хронаксиметрия являются одной из многих диагностических возможностей современной электромиографической аппаратуры, являясь в то же время самостоятельным методом на соответствующей аппаратной базе. Этот метод достаточно прост и относительно дешев. В то же время исследований, посвященных оценке диагностических возможностей электродиагностики при синдроме диабетической стопы явно недостаточно, а мнения авторов по поводу информативности метода иногда противоречивы. Традиционно метод называется хронаксиметрической электродиагностикой, хотя измерение хронаксии является лишь одной из возможностей этого метода. Основой данного вида исследования электровозбудимости является построение графика зависимости силы тока возбуждения от продолжительности импульса возбуждения (1Т-зави-симости). При этом обычно проводится 22 замера величины тока возбуждения при различной продолжительности импульса в диапазоне от 0,1 до 1000 мс. График имеет вид гиперболы, отражая характерные моменты элек-

тровозбудимости исследуемого нейромышечного аппарата. Хронаксия, являясь продолжительностью минимального импульса возбуждения при силе тока удвоенной реобазы, должна в то же время соответствовать участку крутого изгиба гиперболы (Покровский В.М. и соавт. 1997). Патологический диапазон хронаксии (превышение 1мс), принято считать надежным критерием денервационных изменений нейромышечного аппарата. Обычно используется упрощенный вариант определения величины хронаксии, не требующий построения графика 1Т-зависимости. При анализе результатов электродиагностических исследований т.5о1еив при синдроме диабетической стопы обнаружены случаи несоответствия хронаксии месту крутого изгиба гиперболы, что одновременно являлось причиной ложноположи-тельной оценки объекта исследования. Адекватная комплексная, оценка Независимости может существенно помочь в диагностике нарушений электровозбудимости и выявлении денервационных изменений исследуемого нейромышечного аппарата.

Цель исследования

Изучить изменения электровозбудимости гп^окиБ при синдроме диабетической стопы путем оценки зависимости силы тока возбуждения от продолжительности импульса возбуждения (1Т-зависимости).

Задачи исследования

1. Исследовать особенности нарушений электровозбудимости ш-БокиБ, выявляемых при оценке 1Т-зависимости в группе язвенных осложнений диабетической стопы, в сравнении с безъязвенной стадией данного заболевания.

2. Изучить причины ложноположительных результатов хронаксиметри-ческой оценки денервационных изменений т.зокиэ при синдроме диабетической стопы.

3. Адаптировать хронаксиметрическую электродиагностику в качестве метода комплексной оценки 1Т-зависимости, с разработкой новых параметров для диагностики денервационных изменений ш.5о1еиз, при синдроме диабетической стопы.

4. Обосновать целесообразность применения комплексной оценки 1Т-зависимости, с применением новых параметров, в диагностике денервационных изменений нейромышечного аппарата ш.5о1еиз при синдроме диабетической стопы.

Положения, выносимые на защиту

1. Выраженность денервационных нарушений ш.Бокиз при синдроме диабетической стопы не может быть адекватно оценена методом моторной хронаксиметрии при снижении электровозбудимости нейромышечного аппарата с превышением реобазой пороговых значений.

2. Нарушения эле ктро возбудим ости ш.Бокиз при синдроме диабетической стопы могут быть выявлены по показателям^сомплексной оценки Независимости с использованием новых электродиагностических параметровТ

3. Комплексная оценка 1Т-зависимости с применением новых электродиагностических параметров способствует эффективному выявлению мие-линопатических и аксонопатических типов невропатических поражений независимо от величины реобазы.

Научная новизна.

Показана возможность некорректного применения хронаксиметрии при определенных условиях. Определена пороговая величина реобазы, превышение которой делает хронаксиметрическую оценку 1Т- зависимости некорректной.

Предложены новые параметры комплексной оценки 1Т-зависимости, определены их патологические диапазоны, что позволяет выявлять нарушения электровозбудимости т.5о1еиБ, независимо от величины реобазы.

Проведено сравнение диагностической эффективности хронаксии и нового параметра (СЯРб), оценивающего гиперболу 1Т-зависимости в месте ее максимального изгиба. Новый параметр позволяет значительно увеличить выявляемость денервационных нарушений при синдроме диабетической стопы.

Проведен сравнительный анализ оценки денервационных изменений при синдроме диабетической стопы с помощью новых электродиагностических критериев. Выявлено значительное преобладание электродиагностических признаков аксональной дегенерации и сочетанного аксонального и миели-нопатического поражения нейромышечного аппарата т.Бо1еи5 при язвенных осложнениях стопы диабетика.

Научно-практическая значимость

Показано, что хронаксиметрическая оценка денервационных изменений т^окив при синдроме диабетической стопы не корректна в случае превышения пороговой величины реобазы. Найдена величина этого порога.

На примере использования параметров комплексной оценки 1Т- зависимости показаны дополнительные резервы электродиагностики в количественной оценке аксонопатических и миелинопатических изменений при синдроме диабетической стопы, что позволяет расширить сферу применения данного метода.

Возможно уточнение результатов хронаксиметрических исследований, выполненных авторами с превышением порога реобазы.

Возможно уточнение параметров электростимуляции, разработанных на основе хронаксиметрии с превышением порога реобазы.

Внедрение результатов исследования

Предложенный метод оценки денервационных нарушений внедрен в лечебную практику Фонда «Медсанчастть-168», клиники НИИ Клинической и Экспериментальной Лимфологии СО РАМН.

Апробация работы

Основные положения работы были доложены на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии», Новосибирск, 2002; 4 съезде физиологов Сибири, Новосибирск, 2002, 12-й научно-практической конференции врачей, Новосибирск, 2002.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов и выводы. Список литературы включает 33 работы отечественных и 131 работу зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 21 таблицами и 9 рисунками.

Данная работа является частью комплексного исследования, проводимого в Институте клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН по теме № 01.9.60 001180 «Разработка новых способов диагностики, профилактики и лечения хирургической, терапевтической и гинекологической патологии с позиции современной лимфологии» под руководством академика РАМН, доктора медицинских наук, профессора Ю.И. Бородина.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Клиническая характеристика больных

В группу исследования были включены 122 пациента, страдающих сахарным диабетом II типа, с синдромом диабетической стопы смешанной формы. Сахарный диабет средней степени тяжести был отмечен у 53 (43,4%) пациентов, у 69 (56,6%) пациентов наблюдалось тяжелое течение сахарного диабета.

Женщин - 84 (69 %), мужчин - 38 (31%), возраст от 19 до 80 лет, средний возраст — 61 год. Давность заболевания составила от 5-ти до 12-ти лет. Анализировались результаты 450 электродиагностических исследований, полученных при их обследовании до и после лечения.

Из них были сформированы две группы :

NU группа - результаты электродиагностики на конечностях без язвенных проявлений:

102 пациента - (404 случаев электродиагностики),

и группа - результаты электродиагностики на конечностях с язвенными проявлениями:

20 пациентов - (46"случаевэлектродиагностики).-'--------------------------- ------

Группа сравнения:

N группа - 64 электродиагностических исследования 32-х испытуемых (21 женщина и И мужчин) без клинических признаков сахарного диабета, сосудистой и неврологической симптоматики. Возраст от 19 до 67 лет, средний возраст 56 лет.

В пределах N11 и и групп были сформированы три подгруппы в соответствии с величиной реобазы. С целью решения задач данного исследования был использован следующий вариант группировки:

• 1-я подгруппа: случаи с реобазой до 9 мА,

• 2-я подгруппа: случаи с реобазой от 10 до 13мА

• 3-я подгруппа: случаи с реобазой, превышающей 13мА;

Методы лечения

Традиционную консервативную терапию по поводу смешанной формы синдрома диабетической стопы получали все пациенты, вошедшие в данное исследование. Все пациенты получали пероральные сахароснижающие препараты для достижения оптимального уровня гликемии. Для улучшения реологических свойств крови всем больным назначалось внутривенное капельное введение трентала. С целью воздействия на невропатию назначались препараты а-липоевой кислоты (берлитион 300-600 МЕ /сутки в/в ка-пелыю) и витамины группы В. По показаниям проводилось лечение сопутствующих заболеваний.

Методика применения электродиагностики в оценке электровозбудимости ш.вокив при синдроме диабетической стопы

Предпринята попытка детального изучения диагностических возможностей данного метода при синдроме диабетической стопы. В качестве тестируемой мышцы была выбрана т.Бо^иБ. Диагностика электровозбудимости проводилась на обеих нижних конечностях, до и после проводимого курса лечения по стандартной методике (Гуляев В.Ю., и соавт. 2000, Ушаков А.А. 1996). Больной находился в положении лежа на животе, анод (резиновый электрод площадью 50 см. кв. с влажной вискозной прокладкой) располагался на коже задней поверхности коленного сгиба, катод (металлический точечный электрод площадью 1,5см. кв. с вискозной прокладкой) располагался на задней поверхности средней трети голени, в двигательной точке ш.5о1еи5. На аппарате РЬузютей-ехреП исследование сократительной способности мышц проводится с помощью последовательных одиночных импульсов электрического тока прямоугольной формы длительностью 1000700-500-300-200-150-100-70-50-30-20-10-7-5-3-2-1 -0,7-0,5-0,3-0,2-0,1 мс. На графике по оси абсцисс откладывают длительность импульсов, а по оси ор-

динат - значения пороговой силы тока. Полученная кривая имеет вид гиперболической регрессии и отражает обратную зависимость между пороговой силой тока, необходимой для получения мышечного сокращения, и длительностью импульса.

Основным моментом хронаксиметрической электродиагностики является определение величины реобазы (пороговой силы тока, при которой наступает мышечное сокращение) и хронаксии.

Хронаксия (время возбуждения) - это минимальная длительность импульса тока прямоугольной формы, необходимая для получения минимального сокращения исследуемой мышцы при силе тока, равной двум реобазам.

Исследование происходит в несколько этапов:

J- определение реобазы,

2- построение кривой «сила - длительность»,

3- нахождение величины хронаксии, являющейся решающим звеном в установлении степени денервационных изменений нейромы-шечного аппарата.

По данным И.С.Беритова (1959) и G.Bourguignon (1926) хронаксия крупных скелетных мышц составляет 0.2 - 1мс, с увеличением степени поражения нейромышечного аппарата величина хронаксии возрастает, достигая 1-5мс при количественных поражениях нейромышечного аппарата, 5-Юме -при реакции перерождения (РП) типа А, 10-50мс - при РП типа Б, и более 50мс - при полной РП. Средняя величина реобазы для скелетных мышц человека по данным A.A. Ушакова (1996) составляет 4 мА, по данным Б.М.Гехт(1990) - 4 - 8 мА.

Статистическая обработка полученных данных

Полученные результаты подвергались статистической обработке с вычислением средней арифметической (М) и стандартной ошибки средней арифметической (ш). Достоверность различий сравниваемых параметров рассчитывалась с использованием критерия Стьюдента и величины нормированного отклонения Z (Лакин Г.Ф., 1980, Иванов Ю.И., Погорелюк О.Н., 1990). Различия считались значимыми при р < 0,05 и малозначимыми при р < 0,1. Оценка значимости различий долей выборок производилась по методу углового преобразования Фишера (Гублер В.Е. ¡978). Информативность исследуемых признаков оценивалась с использованием информационной меры Кульбака (Гублер В.Е. 1978) по формуле:

где J(xij) - информативность всего признака, представляющая сумму _____информативностей всех его диапазонов,

1 л 1 „PiXij / Al) - диагностический коэффициент диапазона признака, hP(X,j/Ai)

P(Xij/А\) - вероятность (частость) диапазона признака в выборке А\,

P(Xij! Al) - вероятность (частость) диапазона признака в выборке Al.

Расчеты производились на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ "Microsoft Excel'2000".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Хронаксией называют минимальное время, в течение которого должен действовать раздражитель удвоенной реобазы, чтобы вызвать возбуждение. Считается, что использование этого критерия позволяет точно измерить временные характеристики возбудимых структур, поскольку измерение происходит на крутом изгибе графика зависимости силы тока возбуждения от продолжительности импульса возбуждения (Покровский В.М., Коротько Г.Ф., и др. 1997).

Сам график имеет вид гиперболы и называется IT-кривой или графиком IT-зависимости (рис.1). Хронаксия является количественным показателем функциональной лабильности ткани. Установлено, что форма кривой, характеризующей возбудимость ткани в зависимости от силы и длительное ги действия раздражителя, однотипна для самых разнообразных тканей, а отличаются возбудимые ткани друг от друга только временной константой раздражения. Известно, что различные причины внутреннего и внешнего характера могут приводить к изменению свойств возбудимых тканей и отражаться изменением характера IT- зависимости. В частности сегментарная демиелинизация и аксональная дегенерация, характерные для диабетических невропатий, по разному отражаются на графике IT-зависимости (Гехт Б.М. 1990). Процесс демиелинизации нерва без поражения осевого цилиндра характеризуется высокими значениями реобазы с общим подъемом графика вверх без сдвига вершины гиперболы вправо. Аксональная дегенерация проявляется, прежде всего, сдвигом графика вправо, приводя к высоким значениям хронаксии. Сочетание этих патологических процессов приводит к подъему графика вверх со сдвигом вершины гиперболы вправо. В связи с тем, что угасание ахиллова рефлекса наблюдается первым при стопе диабетика, в качестве объекта исследования была выбрана икроножная мышца.

Ниже даны определения классических параметров электродиагностики. Как известно, ими считаются реобаза и хронаксия. Классическим, но практически не применяемым после введения хроноксии параметром, является МПВД.

Рисунок 1 График 1Т зависимости « длительиост

Реобаза (КЬ) - минимальная величина электрического тока, вызывающая возбуждение при неограниченной продолжительности импульса.

МПВД - минимальная продолжительность импульса, вызывающего возбуждение при токе реобазы.

Хронаксия (СЬг) - наименьшее время действия на ткань постоянного электрического тока удвоенной реобазы.

Далее даны определения вновь предложенных и примененных в данном исследовании параметров.

ГГпип - сила тока, вызывающая возбуждение НМА при минимальной продолжительности импульса (0,1 тс).

СЛР6 - продолжительность импульса возбуждения при силе тока, превышающей реобазу на б мА.

Необходимость введения новых параметров была продиктована некото-_____

рыми практическими обстоятельствами. Было установлено, что случаи значительного снижения электровозбудимости с высокой реобазой и выраженными клиническими проявлениями невропатии, довольно часто, сопровождаются нормальными значениями хронаксии. Также было обращено внимание на парадоксальную динамику параметров электровозбудимости, когда снижение реобазы, демонстрируя положительную динамику, сопровождалось отрицательной динамикой хронаксии. Было замечено, что определяемая хронаксня соответствовала совершенно разным участкам 1Т-гиперболы в случае низких и высоких значений реобазы. Соответствующая хронаксии точка пересечения горизонтали удвоенной реобазы с графиком 1Т-зависимости, почти всегда, находилась значительно левее при высоких значениях реобазы, соответствуя нормальным величинам данного параметра. В дальнейшем было замечено, что координата довольно сложно вычисляемой вершины 1Т-гиперболы, наиболее часто, соответствовала точке пересечения графика с горизонталью, превышающей реобазу на 4 - 8мА. Наиболее близкое соответствие координат хронаксии и вершины гиперболы наблюдалось при реобазе 6мА. В связи с этим было решено применить, параллельно с хронаксиметрией, новый параметр - СЯР6, соответствующий продолжительности импульса возбуждения при силе тока, превышающей реобазу на 6мА. Данный параметр не требует громоздких вычислений, в практическом использовании так же удобен, как хронаксия. Учитывая, что способ вычисления данного параметра следует из основного требования к хронаксии отражать характерный участок в месте крутого изгиба 1Т-гиперболы, новый параметр был применен в качестве денервационного критерия с патологическим диапазоном хронаксии.

Диагностика электровозбудимости проводилась на обеих нижних конечностях, до и после проводимого курса лечения. В соответствии с требованиями обязательного медицинского страхования проводилась стандартная терапия в рамках федеральной программы «Стопа диабетика».

Во время диагностической процедуры пациент находился в положении лежа на животе, анод (резиновый электрод площадью 50см. кв. с влажной вискозной прокладкой) располагался на коже задней поверхности коленного сгиба, катод (металлический точечный электрод площадью !.5см. кв. с вискозной прокладкой) располагался на задней поверхности средней трети голени, в двигательной точке т.5о1еиз.

При электродиагностике на аппарате РЬуБютеё-ехреи исследование сократительной способности мышц проводится с помощью последовательных одиночных импульсов электрического тока прямоугольной формы длительностью от 1 ООО до 0,1 мс (всего - 22 замера).

На графике по оси абсцисс отмечалась длительность импульсов, а по оси ординат - значения пороговой силы тока. Было оценено 450 протоколов исследований икроножной мышцы при синдроме диабетической стопы..

Были сформированы три группы протоколов:

NU-группа - 404 исследования без язвенных проявлений,

U-группа - 46 исследований с язвенными осложнениями синдрома диабетической стопы.

N - группа контроля - 64 исследования у лиц без проявлений невропатии.

Ключевым моментом проведенного исследования была проверка предположения о том, что проблемы хронаксиметрии связаны с влиянием на результат величины реобазы. В целом реобаза сама по себе является важным параметром, отражая электровозбудимость мышц и нервов при неограниченной величине импульса тока и широко используется в физиологических исследованиях для оценки электровозбудимости мышц, нервов и мозговых структур. Метаболические, микроциркуляторные и невропатические изменения при сахарном диабете неизбежно приводят к изменениям электровозбудимости тканей. Известно, что в неблагоприятных условиях кровоснабжения возбудимость скелетных мышц снижается (Рыжов А.Я., Кононов A.B. 1973). Доказано, что диабетический нерв является гипоксиче-ским, а гипергликемия вызывает сдвиги в скорости проведения ионов калия (Schneider U, et al. 1993) и снижает скорость распространения возбуждения по нервному волокну (Gregersen G. 1968). К тому же при сахарном диабете наблюдается снижение резистентности периферических нервов к ишемиче-скому воздействию (Steiness IB. 1959), что очень актуально при синдроме диабетической стопы. К снижению возбудимости мышц при сахарном диабете могут также приводить интероцепторные влияния по механизму вис-церо-моторных рефлексов (Могендович М.Р., 1969).

Процессы сегментарной демиелинизации, характерные для диабетической невропатии, по-видимому являются основной причиной снижения электровозбудимости и увеличения реобазы, наблюдаемых у значительной части пациентов с синдромом диабетической стопы. Оценка же аксональной дегенерации возможна лишь при адекватном отражении значимого участка крутого изгиба гиперболы, что невыполнимо с помощью подверженной многим влияниям реобазы. Таким параметром традиционно считается хро-наксия. Предполагается, что хронаксия отражает координаты места крутого изгиба гиперболы независимо от величины реобазы, что не подтверждается практикой хронаксиметрии m.soleus при стопе диабетика. Реобаза, являясь вариабельным параметром, отражает, как нормальные изменения функционального состояния биологических мембран в покое, так и микроциркуляторные и метаболические изменения, подверженные значительным колебаниям у пациентов с сахарным диабетом.

Была проведена оценка частостей (встречаемости) патологического диапазона хронаксии при всех величинах реобазы в группе диабетической стопы без язвенных осложнений. Были обнаруже1Ш~три~1юрога^"значений реобазы, превышение которых приводит к резкому изменению частости патологического диапазона хронаксии. Это порог 6мА, подтвердивший правильность исходных предпосылок для введения нового параметра - СЯР6, пороги 9мА и 13мА, взятые в качестве границ при разделении групп на подгруппы.

В таблице 1 анализируются частоты и частости выбранных диапазонов реобазы в трех основных группах. Видно, что подгруппа с реобазой выше 13мА не встречается в группе здоровых, и в то же время в наибольшей степени представлена в группе язвенных осложнений стопы диабетика. Данный факт демонстрирует большую выраженность патофизиологических нарушений, приводящих к снижению электровозбудимости, в группе язвенных осложнений. Если принять сегментарную демиелинизацию за основную причину повышения реобазы ш.вокиз в группах стопы диабетика, можно сделать вывод о том, что данные нарушения в 1,8 раза чаще наблюдаются в группе язвенных осложнений.

Таблица I

Частоты и частости трех диапазонов реобазы в 14, N11 и II группах.

Подгруппы ЯЬ < 9 мА 9мА<Шэ< 13м А Шэ> 1 ЗмА

Группы Случаи Частота Частость Частота Частость Частота Частость

(N1 (Ю % (Ы) % %

N 64 34 53* 30 47 0 0

ии . , 404 118 30 . 185 45 101 25

и 46 11 24 15 33** 20 43***

* - достоверность различий между группами, р = 0,007 ** - достоверность различий между группами, р = 0,004 *** - достоверность различий между группами, р = 0,004

В таблице 2 представлены результаты расчета встречаемости патологического диапазона хронаксии при различной величине реобазы в группах исследования. Видна достоверная разница между всеми подгруппами, парадоксальное снижение встречаемости при высоких значениях реобазы. В группе язвенных осложнений наблюдается полное отсутствие случаев патологической хронаксии при превышении реобазой порога 13мА. Данные результаты подтверждают зависимость результатов вычисления хронаксии от величины реобазы и необходимость применения адекватных способов оценки ГГ-зависимости.

Таблица 2

Зависимость встречаемости патологического диапазона хронаксии от величины реобазы в трех подгруппах N11 и и групп

Подгруппы (1,2, 3) Частости Chr > lmc (%)

Диапазон выборки Численность выборки NU (n =403) U (n = 46)

Rb < 9м А NU(n = 118) U(n= 11) 15* 64**

9мА<КЬ< 13м А NU(n= 185) U (n = 15) 5* 20**

Rb >13мА NU(n = 101) U (n = 20) 1* 0**

* - достоверность различий между подгруппами, р = 0,007 ** - достоверность различий между подгруппами, р = 0,004

На рисунке 2 проводится сравнение встречаемости патологических диапазонов всех параметров в подгруппах с различной величиной реобазы в двух основных группах. Видно, что отрицательная зависимость от величины реобазы наблюдается только для хронаксии и данная зависимость в группе с язвами выражена сильнее^______

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

СДС без язв (N10

URb до 9мА (118) . □ Rb:10• 13MA (185) MRb> 13mA{101)

-. .. - I

ТИ j

—T ■ I— I

Хрона ксия(СЬг)>1 мс

СЯРб >1мс

МПВДМОмс

ITmin>43mA

' сRb до 9мА (11) ------СДС с язвами (U)____

: QRb: 10 - 13мА (15>f__— - '

™ЯЬ>13мА(20)

Хронаксия(СЬг)>1мс СЯРб > 1мс МПВД > Юме 1Ттш>43шА

различия между подгруппами достоверны в сравнен»!! с N11 группой, р< 0.05

Рисунок 2. Встречаемость патологических диапазонов всех параметров в подгруппах с различной величиной реабазы

На встречаемость патологических диапазонов СЯР6 и МПВД величина реобазы не оказывает существенного влияния. Оба параметра значительно чаще (более чем в 2 раза) встречаются в группе язвенньГгГосложнений диа-~ бетической стопы, отражая большую выраженность метаболических, мик-роциркуляторных и невропатических нарушений в данной группе.

Интересно, что в 90 - 100% случаев наблюдается совпадение патологических значений МПВД и СЯРб. Подобный процент совпадений МПВД с хронаксией наблюдается только при величине реобазы допорогового уровня (Ш> < 9мА) Выявленная некорректность хронаксиметрии при превышении порога реобазы и столь же высокая вероятность совпадений патологического диапазона МПВД и С11Р6 подтверждает возможность применения СИР6, в качестве критерия денервации у данных групп пациентов, независимо от величины реобазы.

В этом случае выявляемость денервационных нарушений оказывается аналогичной литературным данным для данной категории пациентов, превышая в то же время хронаксиметрическую выявляемость в 2,7 раза.

С11Р6, отражая положение значимого участка крутого изгиба гиперболы, является в данном случае критерием аксональной дегенерации нейромы-шечного аппарата т.8о1еи5 при стопе диабетика. Он демонстрирует наличие аксональных поражений в безъязвенной группе в 27%, а в группе язвенных осложнений в 72% случаев (рис.3). Превышение реобазой порога 13мА наблюдается с аналогичной частотой (25%) в безъязвенной и значительно реже (43%) в группе язвенных осложнений. Это свидетельствует о преобладании процессов аксональной дегенерации над сегментарной демиелиниза-цией при язвенных осложнениях стопы диабетика.

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

СИР6>1мс

РЬ>13тА

!П 1Ми !еэ и !

тШ

СИР6>1тс при КЬ>13тА

* - различия между группами достоверны, р < 0,05 !

Рисунок 3. Встречаемость патологических диапазонов СЯР6 и ЯЬ при синдроме диабетической стопы

Вероятно, именно потеря трофического контроля, наступающая при поражении осевого цилиндра аксона, является причиной развития язвенных осложнений в данной группе пациентов. Сочетание высокой реобазы и патологических значений С11Р6, наблюдается в 7% случаев в безъязвенной и в 28% случаев в группе язвенных осложнений. Совпадение электродиагностических признаков сегментарной демиелинизации и аксональной дегенерации является проявлением более тяжелой стадии невропатии. Нарушения аксонального транспорта и потеря трофического контроля в случае преобладания процессов аксональной дегенерации, вероятно, имеет более тяжелый прогноз в развитии язвенных осложнений при синдроме диабетической стопы.

Результаты расчета информационной меры Кульбака для всех параметров представлены в таблице 3.

Таблица 3

Сравнение ииформативностей хронаксии и СЯРб при язвенных осложнениях синдрома диабетической стопы (и-группа)

Инф. мера Кульбака СЬг С11Р6 МПВД ГТпип

J{Xij) 3.554 7.765 5.980 7.848

Видно, что информативность СЯР6 и 1Ттт более чем в 2 раза превышает информативность хронаксии. Информативность МПВД несколько ниже, но также значительно превосходит хронаксию. По изменению средних величин электродиагностических параметров была проведена оценка динамики электровозбудимости т.зокиэ в результате проведенного лечения. Данные представлены в таблице 4.

Таблица 4

Динамика средних величин электродиагностических параметров в оценке результатов терапии диабетической стопы в N11 группе

До лечения Мер ±ошибка После лечения Мер ±ошибка Достоверность различий (р)

ЯЬ (мА) 12,1 ±0,3 11,5 ±0,2 0,003

СЬгопаху (мс) 0,6 ±0,1 0,6 ±0,1 0,841

СИР6 (мс) 2,2 ±0,3 1,6 ±0,2 0,003

МПВД (мс) 15,8 ±1,4 12,9 ± 1,1 0,003

ГГггйп (мА) 41,0 ±1,0 37,6 ±0,8 0,003

Для группы диабетической стопы без язвенных осложнений наблюдается достовернаядинамика всех параметров кроме хронаксии. Динамика параметров в и-группе представлена в таблице 5.

Таблица 5

Динамика срелних величин электродиагностических параметров в оценке результатов терапии диабетической стопы в и группе

До лечения После лечения Ъ - критерий

КЬ (мА) 14,1 + 1,4 13,4 ±1,4 0,37

СЬгопаху (мс) 2,4 ±0,4 2,2 ±0,4 0,55

СЯР6 (мс) 6,3 ±1,4 5,1 ± 1,4 0,13

МПВД (мс) 30,9 ±7,2 23,6 ±3,3 0,003

ГГгтп (мА) 54,8 ±2,9 51,5 ±3,0 0,003

Для группы язвенных осложнений стопы диабетика достоверная положительная динамика наблюдается только для параметров МПВД и 1Тгтп, отражая, вероятно, значительную представленность необратимых денерва-ционных нарушений в данной группе. В то же время положительная направленность изменений средних величин наблюдается для всех параметров. Наибольшая достоверная положительная динамика зарегистрирована для ГГтт, подтверждая высокую оценку информативности данного параметра. Результаты проведенных исследований позволяют надеяться на использование новых подходов в оценке прогноза течения невропатии и выявления ранних изменений электровозбудимости при синдроме диабетической стопы, дифференцированному назначению нейропротективных препаратов и оценке эффективности лечебных мероприятий.

выводы

1. Превышение пороговой величины реобазы (9 мА), наблюдающееся в 71 - 76% случаев электродиагностики т.зо1еиз при синдроме диабетической стопы, создает условия для некорректного применения хронаксимет-рии в качестве критерия количественной оценки денервационных нарушений при синдроме диабетической стопы.

2. Комплексная оценка 1Т-зависимости позволяет выявлять нарушения электровозбудимости т.5о1еи5 в 28-31% случаев диабетической стопы без язв и в 72-80% язвенных осложнений данного синдрома, что значительно превышает диагностическую эффективность хронаксиметрии (7% для группы без язв и 28% для группы язвенных осложнений).

3. Информативность предложенных к применению параметров комплексной оценки 1Т-зависимости в 1,7 - 2,2 раза превышает информативность хронаксии при синдроме диабетической стопы.

4. Патологический диапазон реобазы (ЯЬ>13мА), может быть использован в качестве критерия сегментарной демиелинизации т.Боксю при синдроме диабетической стопы. Электродиагностические признаки сегментарной демиелинизации встречаются в 43% случаев в группе язвенных осложнений, что в 1,7 раза превышает аналогичные показатели в группе диабетической стопы без язвенных осложнений (25%).

5. Патологический диапазон СИРб может быть использован в качестве критерия аксональной дегенерации т.Бокиз при синдроме диабетической стопы. Электродиагностические признаки аксональной дегенерации в группе язвенных осложнений встречаются в 72% случаев, что в 2,7 раза превышает аналогичные показатели в группе диабетической стопы без язвенных осложнений (27%).

6. Электродиагностические признаки сочетания сегментарной демиелинизации и аксональной дегенерации т.5о1еш в 4 раза чаще наблюдаются при язвенных осложнениях стопы диабетика (28%), чем при их отсутствии (7%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо использовать аппарат для провёдешм хронаксиметриче-----------

ской электродиагностики: «РЬузщтес1-ехрегЬ> или аналогичный.

2. Положение пациента и расположение электродов зависят от выбора объекта исследования. В случае электродиагностики икроножной мышцы, пациент находится в положении лежа на животе. Анод (резиновый или металлический электрод площадью 50 -100 см. кв. с влажной вискозной прокладкой) располагается на проекции нервного ствола (на задней поверхности коленного сустава), катод (металлический точечный электрод площадью 1.5см. кв. с вискозной прокладкой) располагается на задней поверхности средней трети голени, в двигательной точке т.$о1еи5.

3. Денервационные изменения нейромышечного аппарата рекомендуется оценивать с использованием методики расчета нового электродиагностического параметра - СЯРб: Значение СЯРб равно минимальной величине продолжительности импульса при токе возбуждения, превышающего реобазу на 6 мА. Расчет параметра проводится при анализе 1Т-зависимости, выраженной в виде графика. Для этого требуется 1Т кривая, стандартно построенная по результатам электродиагностики на прямоугольных импульсах. Прибавив к величине реобазы 6 мА и проведя горизонталь, соответствующую этой величине тока, мы получим точку пересечения с графиком Независимости, координата которой на оси абсцисс соответствует величине параметра СЯРб.

4. Возможен сокращенный вариант вычисления СЯРб, который включает в себя два этапа:

• нахождение реобазы,

• определение минимальной продолжительности импульса возбуждения при токе, превышающем реобазу на 6мА.

5. Рекомендуется использование С11Р6 в качестве нового электродиагностического критерия количественной оценки денервационных изменений при стопе диабетика.

6. Использование традиционных и вновь предложенных параметров для комплексной оценки ГГ-зависимости позволяет получить высокочувствительный метод диагностики невропатических изменений, который может быть рекомендован при клинической апробации новых хирургических и терапевтических подходов при синдроме диабетической стопы.

7. Значение 1Ттт определяется путем нахождения необходимой величины тока, требующейся для возбуждения нейромышечного аппарата объекта исследования, при минимальной величине импульса (обычно при Т = 0,1 мс). Патологическим диапазоном данного параметра рекомендуется считать превышение порога 43мА при импульсе 0,1 мс. Значение МПВД определяется путем нахождения минимальной продолжительности импульса при токе реобазы (¿оответствует абсциссе крайней левой точки на горизон-

тальной линии реобазы на графике Независимости). Патологическим диапазоном данного параметра рекомендуется считать превышение порога 10 мс.

8. Результаты настоящего исследования позволяют предположить высокую эффективность комплексной оценки Независимости не только у пациентов с диабетической стопой, но и при других заболеваниях, сопровождающихся нарушением возбудимости мышц и нервов. Рекомендуется использование данных подходов при исследовании электровозбудимости мышц и нервов в различных областях физиологии и медицины.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ю.А.Архипов, М.А.Колпаков, Ю.В.Башкирова, P.C. Хапаев. Хронакси-метрическая электродиагностика при синдроме диабетической стопы: Актуальные вопросы современной медицины. //Тезисы докладов двенадцатой научно-практической конференции врачей 23-25 апреля 2002, СОРАМН, Новосибирская государственная медицинская академия. -С.274.

2. Морозов В.В., Архипов Ю.А., Авдонина О.Г., Хабаров Д.В., Колпаков М.А. Хронаксиметрическая электродиагностика как критерий эффективности регионарной лимфотропной терапии в лечении больных с синдромом диабетической стопы //Бюлл. СО РАМН №2. - Новосибирск, 2002 -С. 16-18.

3. Архипов Ю.А., Колпаков М.А., Любарский М.С. Длительность нагрева кожи до заданной температуры, как новый критерий оценки резервов капиллярного кровотока при синдроме диабетической стопы.// «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике». Материалы IV Всероссийского симпозиума, Пущино, Моск. обл., 2002 -С. 172.

4. Архипов Ю.А., Колпаков М.А., Любарский М.С. Опыт оценки резервов капиллярного кровотока при синдроме диабетической стопы. 4 съезд физиологов Сибири. //Тез. докл. Новосибирск.- 2002- С. 17.

5. Архипов Ю.А., Колпаков М.А., Хапаев P.C. Хронаксиметрическая электродиагностика в оценке нарушений электровозбудимости m.soleus у пациентов с синдромом диабетической стопы. // Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии. Труды НИИ-КиЭЛ СОРАМН. Под ред. Ю.И. Бородина - Новосибирск, 2002 - Т.9. -С.23.

6. Архипов Ю.А., Колпаков М.А., Любарский М.С. Опыт применения хро-наксиметрической электродиагностики в оценке электровозбудимости m.soleus у пациентов с синдромом диабетической стопы // Проблемы

экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии. Труды НИИКиЭЛ СОРАМН. Под ред._Ю.И. Бородина - Новосибирск, 2002 - Т.9. - С.24.

7. Архипов Ю.А., Колпаков М.А., Хапаев P.C. Новые подходы в оценке результатов тепловой пробы при ЛДФ исследованиях пациентов с синдромом диабетической стопы.// Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии. Труды НИИКиЭЛ СОРАМН. Под ред. Ю.И. Бородина - Новосибирск, 2002 - Т.9. - С.26.

8. Архипов Ю.А., Колпаков М.А., Хапаев P.C. Новые параметры хронак-смметрической электродиагностики при диабетической ангиопатии нижних конечностей.// Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии. Труды НИИКиЭЛ СОРАМН. Под ред. Ю.И. Бородина. Новосибирск, 2002 - Т.9. - С.28.

9. Хапаев P.C., Колпаков М.А., Архипов Ю.А., Авдонина О.Г. Динамика показателей крово- и лимфотока на фоне традиционной терапии по поводу диабетической ангиопатии.// Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии. Труды НИИКиЭЛ СОРАМН. Под ред. Ю.И. Бородина. Новосибирск, 2002 - Т.9. - С.373.

Актуальность темы.

Денервационные нарушения, имеющие место у значительной части пациентов с сахарным диабетом, должны быть исследованы и оценены. Это имеет огромное значение, т.к. основной причиной ранней инвалидизацией больных сахарным диабетом, наряду с ангиопатиями, являются невропатические поражения. Одним из ключевых факторов, приводящих к поражению стоп при сахарном диабете, является периферическая невропатия (Строков И.А., с соавт, 1998). При развитии синдрома диабетической стопы возникает реальная угроза ампутации конечности, которая выполняется у больных диабетом в 15-40 раз чаще по сравнению с лицами, не страдающими этим недугом, и составляет 50-70% общего количества всех нетравматических ампутаций. Хронический характер течения сахарного диабета и высокая частота инвалидизации больных требует разработки новых подходов к их изучению, в особенности в плане лечения и профилактики (Консенсус., 1997). Ранняя диагностика невропатических осложнений и поиск новых доступных и информативных методов оценки состояния периферической иннервации при синдроме диабетической стопы остается актуальной задачей. До сих пор единственным реально применяемым количественным методом оценки денервационных поражений остается электромиография. В то же время, по причине высокой стоимости оборудования и трудоемкости, метод не является широко используемым. К тому же большинство используемых методик травматичны и не всегда избирательны в оценке денервационных нарушений при невропатиях. По мнению многих авторов, для полноценной дифференциальной диагностики денервационных изменений в мышцах желательна хронаксиметрическая электродиагностика. В настоящее время электродиагностика и хронаксиметрия являются одной из многих диагностических возможностей современной электромиографической аппаратуры, являясь в то же время самостоятельным методом на соответствующей аппаратной базе. Этот метод достаточно прост и относительно дешев. В то же время исследований, посвященных оценке диагностических возможностей электродиагностики при синдроме диабетической стопы явно недостаточно, а мнения авторов по поводу информативности метода иногда противоречивы. Традиционно метод называется хронаксиметрической электродиагностикой, хотя измерение хронаксии является лишь одной из возможностей этого метода. Основой данного вида исследования электровозбудимости является построение графика зависимости силы тока возбуждения от продолжительности импульса возбуждения (1Т-зависимости). При этом обычно проводится 22 замера величины тока возбуждения при различной продолжительности импульса в диапазоне от 0,1 до ЮООмс. График имеет вид гиперболы, отражая характерные моменты электровозбудимости исследуемого нейромышечного аппарата. Хронаксия, являясь продолжительностью минимального импульса возбуждения при силе тока удвоенной реобазы, должна, в то же время, соответствовать участку крутого изгиба гиперболы (Покровский В.М. и соавт. 1997). Патологический диапазон хронаксии (превышение 1мс), принято считать надежным критерием денервационных изменений нейромышечного аппарата. Обычно используется упрощенный вариант определения величины хронаксии, не требующий построения графика Независимости. При анализе результатов электродиагностических исследований т.эоЬиБ при стопе диабетика обнаружены случаи несоответствия хронаксии месту крутого изгиба гиперболы, что одновременно являлось причиной ложноположительной оценки объекта исследования. Адекватная комплексная оценка 1Т-зависимости может существенно помочь в диагностике нарушений электровозбудимости и выявлении денервационных изменений исследуемого нейромышечного аппарата.

Цель исследования

Изучить изменения электровозбудимости т.Бокш при синдроме диабетической стопы путем оценки зависимости силы тока возбуждения от продолжительности импульса возбуждения (ГГ-зависимости).

Задачи исследования

1. Исследовать особенности нарушений электровозбудимости т.БокиБ, выявляемых при оценке ГГ-зависимости в группе язвенных осложнений диабетической стопы, в сравнении с безъязвенной стадией данного заболевания.

2. Изучить причины ложноположительных результатов хронаксиметрической оценки выраженности денервационных изменений т.зо1еш при синдроме диабетической стопы.

3. Адаптировать хронаксиметрическую электродиагностику в качестве метода комплексной оценки ГГ-зависимости, с разработкой новых параметров для диагностики денервационных изменений т.БокиБ, при синдроме диабетической стопы.

4. Обосновать целесообразность применения комплексной оценки Независимости, с применением новых параметров, в диагностике денервационных изменений нейромышечного аппарата т.Бокиз при синдроме диабетической стопы.

Положения, выносимые на защиту

1. Выраженность денервационных нарушений т.БоЬиз при синдроме диабетической стопы не может быть адекватно оценена методом моторной хронаксиметрии при снижении электровозбудимости нейромышечного аппарата с превышением реобазой пороговых значений.

2. Нарушения электровозбудимости т.БоЬш при синдроме диабетической стопы могут быть выявлены по показателям комплексной оценки ГГ-зависимости с использованием новых электродиагностических параметров.

3. Комплексная оценка Независимости с применением новых электродиагностических параметров способствует эффективному выявлению миелинопатических и аксонопатических типов невропатических поражений независимо от величины реобазы.

Научная новизна

Показана возможность некорректного применения хронаксиметрии при определенных условиях. Определена пороговая величина реобазы, превышение которой делает хронаксиметрическую оценку 1Т- зависимости некорректной.

Предложены новые параметры комплексной оценки ГГ-зависимости, определены их патологические диапазоны, что позволяет выявлять нарушения электровозбудимости т.Бо1еш, независимо от величины реобазы. Проведено сравнение диагностической эффективности хронаксии и нового параметра (С11Р6), оценивающего гиперболу Независимости в месте ее максимального изгиба. Новый параметр позволяет значительно увеличить выявляемость денервационных нарушений при синдроме диабетической стопы.

Проведен сравнительный анализ оценки денервационных изменений при синдроме диабетической стопы с помощью новых электродиагностических критериев. Выявлено значительное преобладание электродиагностических признаков аксональной дегенерации и сочетанного аксонального и миелинопатического поражения нейромышечного аппарата ш.зоЬиэ при язвенных осложнениях стопы диабетика.

Научно-практическая значимость

Показано, чго хронаксиметрическая оценка денервационных изменений ш-БО^иэ при синдроме диабетической стопы не корректна в случае превышения пороговой величины реобазы. Найдена величина этого порога. На примере использования параметров комплексной оценки 1Т- зависимости показаны дополнительные резервы электродиагностики в количественной оценке аксонопатических и миелинопатических изменений при синдроме диабетической стопы, что позволяет расширить сферу применения данного метода.

Возможно уточнение результатов хронаксиметрических исследований, выполненных авторами с превышением порога реобазы. Возможно уточнение параметров электростимуляции, разработанных на основе хронаксиметрии с превышением порога реобазы.

Внедрение результатов исследования Предложенный метод оценки денервационных нарушений внедрен в лечебную практику Фонда «Медсанчастть-168», клиники НИИ Клинической и Экспериментальной Лимфологии СО РАМН.

Апробация работы Основные положения работы были доложены на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии», Новосибирск, 2002; 4 съезде физиологов Сибири, Новосибирск, 2002, 12-й научно-практической конференции врачей, Новосибирск, 2002.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 110 страницах, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов и выводы. Список литературы судороги. В первую очередь страдают сенсорные волокна, появляется болевая гиперестезия, снижаются вибрационная чувствительность и рефлексы. Наиболее разностороннее исследование на тему встречаемости данной патологии у пациентов с диабетом было предпринято (Dyck et al., 1993) на пациентах с диабетом типа 1 (26.8 %) и типа 2 (73.2 %). Невропатия верифицировалась комплексом клинических и электрофизиологических критериев. Из пациентов с диабетом 1-го типа у 66 % имелась какая-либо форма невропатии, в 54 % из которых наблюдалась диабетическая полиневропатия. Среди пациентов с диабетом 2-го типа у 59 % имелись различные невропатии, из которых полиневропатия наблюдалась в 45 %. С выраженной полиневропатией сталкивались только в 6 % случаев диабета 1-го типа и 1 % случаев диабета 2-го типа. Данный диагноз ставился на основании такой слабости dorsiflexion в голеностопных суставах, что пациенты не могли выполнить ходьбу на пятках. Диабетическая полиневропатия вызывает нарушение чувствительности в форме перчаток и носков. При этом снижаются все формы ощущений, что доказывает вовлеченность в патологический процесс мелких миелиновых и безми^линовых аксонов (Guy RJC, et al. 1985). Диабетическая сенсорная полиневропатия часто первоначально бессимптомна и обнаруживается только на неврологической экспертизе или при развитии вторичных осложнений. Проявляется обычно нечувствительностью, болью и парестезиями, главным образом дистально в нижних конечностях. Возможно обнаружение незначительных дистальных моторных нарушений (Watkins Р., J Thomas Р., К. 1998). По мере прогрессирования невропатии наблюдается "выпадение" отдельных видов чувствительности и рефлексов, в первую очередь ахилловых (Watkins PJ. 1990). Степень нарушения отдельных видов чувствительности, как правило, не совпадает. Характер субъективных и объективных проявлений невропатии зависит от типа преимущественно пораженных нервных волокон. Поражение больших волокон проявляется нарушением вибрационной и тактильной чувствительности. Поражение включает 33 работы отечественных и 131 работе зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 21 таблицами и 7 рисунками. Данная работа является частью комплексного исследования, проводимого в Институте клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН по теме №01.9.60 001180 «Разработка новых способов диагностики, профилактики и лечения хирургической, терапевтической и гинекологической патологии с позиции современной лимфологии» под руководством академика РАМН, доктора медицинских наук, профессора Ю.И. Бородина.

Выводы

1. Превышение пороговой величины реобазы (9 мА), наблюдающееся в 71 - 76% случаев электродиагностики т.БокиБ при синдроме диабетической стопы, создает условия для некорректного применения хронаксиметрии в качестве критерия количественной оценки денервационных нарушений при синдроме диабетической стопы.

2. Комплексная оценка ГГ-зависимости позволяет выявлять нарушения электровозбудимости т.8о1еш в 28-31% случаев диабетической стопы без язв и в 72-80% язвенных осложнений данного синдрома, что значительно превышает диагностическую эффективность хронаксиметрии (7% для группы без язв и 28% для группы язвенных осложнений).

3. Информативность предложенных к применению параметров комплексной оценки 1Т-зависимости в 1,7 - 2,2 раза превышает информативность хронаксии при синдроме диабетической стопы.

4. Патологический диапазон реобазы (ЯЬ>13мА), может быть использован в качестве критерия сегментарной демиелинизации т.зо1еш при синдроме диабетической стопы. Электродиагностические признаки I оказывается аналогичной литературным данным для данной категории пациентов, превышая в то же время хронаксиметрическую выявляемость в 2,7 раза. СКРб, отражая положение значимого участка крутого изгиба гиперболы, является в данном случае критерием аксональной дегенерации нейромышечного аппарата т.8о1еш при стопе диабетика. Он демонстрирует наличие аксональных поражений в безъязвенной группе в 27%, а в группе язвенных осложнений в 72% случаев. Превышение реобазой порога 13мА наблюдается с аналогичной частотой (25%) в безъязвенной и значительно реже (43%) в группе язвенных осложнений. Это свидетельствует о преобладании процессов аксональной дегенерации над сегментарной демиелинизацией при язвенных осложнениях стопы диабетика. Вероятно, именно потеря трофического контроля, наступающая при поражении осевого цилиндра аксона, является причиной развития язвенных осложнений в данной группе пациентов. Сочетание высокой реобазы и патологических значений СКР6, наблюдается в 7% случаев в безъязвенной и в 28% случаев в группе язвенных осложнений. Совпадение электродиагностических признаков сегментарной демиелинизации и аксональной дегенерации является проявлением более тяжелой стадии невропатии. Нарушения аксонального транспорта и потеря трофического контроля в случае преобладания процессов аксональной дегенерации, вероятно, имеет более тяжелый прогноз в развитии язвенных осложнений при стопе диабетика. Вычисление информационной меры Кульбака показало, что информативность СКР6 и 1Ттт более чем в 2 раза превышает информативность хронаксии. Информативность МПВД несколько ниже, но также в 1,7 раза превосходит хронаксию.

По изменению средних величин электродиагностических параметров была проведена оценка динамики электровозбудимости т.Бокш в результате проведенного лечения. Для N11 группы диабетической стопы без язвенных осложнений наблюдается достоверная динамика всех параметров кроме хронаксии. Для 11-группы достоверная положительная динамика сегментарной демиелинизации встречаются в 43% случаев в группе язвенных осложнений, что в 1,7 раза превышает аналогичные показатели в группе диабетической стопы без язвенных осложнений (25%).

5. Патологический диапазон СКР6 может быть использован в качестве критерия аксональной дегенерации ш.Бокиз при синдроме диабетической стопы. Электродиагностические признаки аксональной дегенерации в группе язвенных осложнений встречаются в 72% случаев, что в 2,7 раза превышает аналогичные показатели в группе диабетической стопы без язвенных осложнений (27%).

6. Электродиагностические признаки сочетания сегментарной демиелинизации и аксональной дегенерации т.эокш в 4 раза чаще наблюдаются при язвенных осложнениях стопы диабетика (28%), чем при их отсутствии (7%).

Практические рекомендации

1. Необходимо использовать аппарат для проведения хронаксиметрической электродиагностики: «РИуБютес^ехреЛ» или аналогичный.

2. Положение пациента и расположение электродов зависят от выбора объекта исследования. В случае электродиагностики икроножной мышцы, пациент находится в положении лежа на животе. Анод (резиновый или металлический электрод площадью 50 -100 см. кв. с влажной вискозной прокладкой) располагается на проекции нервного ствола (на задней поверхности коленного сустава), катод (металлический точечный электрод площадью 1.5см. кв. с вискозной прокладкой) располагается на задней поверхности средней трети голени, в двигательной точке т.8о1еш.

3. Денервационные изменения нейромышечного аппарата рекомендуется оценивать с использованием методики расчета нового электродиагностического параметра - С11Р6: Значение СИР6 равно минимальной величине продолжительности импульса при токе возбуждения, превышающего реобазу на 6 мА. Расчет параметра проводится при анализе 1Т-зависимости, выраженной в виде графика. Для этого требуется 1Т кривая, стандартно построенная по результатам электродиагностики на прямоугольных импульсах. Прибавив к величине реобазы 6 мА и проведя горизонталь, соответствующую этой величине тока, мы получим точку пересечения с графиком Независимости, координата которой на оси абсцисс соответствует величине параметра С11Р6.

4. Возможен сокращенный вариант вычисления СЯРб, который включает в себя два этапа:

• нахождение реобазы,

• определение минимальной продолжительности импульса возбуждения при токе, превышающем реобазу на 6мА.

5. Рекомендуется использование СЯР6 в качестве нового электродиагностического критерия количественной оценки денервационных изменений при стопе диабетика.

6. Использование традиционных и вновь предложенных параметров для комплексной оценки ГГ-зависимости позволяет получить высокочувствительный метод диагностики невропатических изменений, который может быть рекомендован при клинической апробации новых хирургических и терапевтических подходов при синдроме диабетической стопы.

7. Значение 1Тгшп определяется путем нахождения необходимой величины тока, требующейся для возбуждения нейромышечного аппарата объекта исследования, при минимальной величине импульса (обычно при Т = 0,1мс). Патологическим диапазоном данного параметра рекомендуется считать превышение порога 43мА при импульсе 0,1мс. Значение МПВД определяется путем нахождения минимальной продолжительности импульса при токе реобазы соответствует абсциссе крайней левой точки на горизонтальной линии реобазы на графике 1Т-зависимости). Патологическим диапазоном данного параметра рекомендуется считать превышение порога Юме.

8. Результаты настоящего исследования позволяют предположить высокую эффективность комплексной оценки ГГ-зависимости не только у пациентов с диабетической стопой, но и при других заболеваниях, сопровождающихся нарушением возбудимости мышц и нервов. Рекомендуется использование данных подходов при исследовании электровозбудимости мышц и нервов в различных областях физиологии и медицины.