Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оценка мозгового кровотока плода в процессе родов и ее значение в снижении перинатальных потерь

□ □34619 19

На правах рукописи

ПОДГОРНАЯ ОЛЬГА АНАТОЛЬЕВНА

ОЦЕНКА МОЗГОВОГО КРОВОТОКА ПЛОДА В ПРОЦЕССЕ РОДОВ И ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ В СНИЖЕНИИ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ПОТЕРЬ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

' 1 ФЕд 2СИ9

Ростов-на-Дону 2009

003461919

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный деятель науки РФ

Орлов Владимир Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук кандидат медицинских наук

Рымашевский Александр Николаевич Бухтиярова Марина Георгиевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет

Защита состоится 2009 г. в ^ часов на заседа-

нии диссертационного совета Д208 .082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г.Ростов-на-Дону, пер. На-хичеванский 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

В.А.Шовкун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Снижение перинатальной заболеваемости и смертности является одной из важнейших задач современного акушерства. В последние годы возросший интерес к данной проблеме связан с тем, что параметры рождаемости в России меньше требуемого прироста населения почти в 2 раза, а детское население страны за последние 5 лет сократилось на 12,3% (Шарапова О.В., 2002). Для улучшения демографической ситуации имеет значение на только снижение перинатальной смертности, уровень которой в последние десятилетия имеет стабильные значения (Суханова Л.П., 2005), но и уменьшение частоты и тяжести перинатальной заболеваемости, обусловленной гипоксически-ишемическими повреждениями плода (Фролова О.Г. и соавт., 2006).

Снижение перинатальной заболеваемости и смертности может быть достигнута лишь при достаточно высоком уровне следующих мероприятий по охране здоровья плода и новорожденного: пренатальной диагностики, антенатальной охраны плода, оптимизации тактики ведения беременности, определения срока и метода родоразрешения, интенсивного наблюдения и лечения новорожденных группы риска по формированию церебральных поражений гипоксического характера (Кулаков В. И., 2004).

Высокая частота неврологических заболеваний у детей первого года жизни, остающаяся в течение последних десятилетий, определяет научную и практическую значимость проблемы.

Наиболее распространенным агентом является гипоксия; как причинный фактор заболеваний нервной системы у новорожденных она встречается примерно в 10 раз чаще, чем травма и наносит существенный и часто невосполнимый ущерб развивающемуся организму. Медико-социальная значимость проблемы состоит в том, что гипоксия вносит существенный вклад в нарушения внутриутробного развития, в перинатальную смертность и, что особенно важно, определяет неврологическое здоровье и инвалидность с детства (Барашнев Ю. И., 2002). Для снижения перинатальной заболеваемости и смертности большое значение имеют не только диагностика уже имеющегося поражения, но и возможность его предупреждения.

Антенатальная и интранатальная оценка состояния плода со своевременной коррекцией его состояния становится важнейшим компонентом акушерской помощи и формирует направление перинатальной медицины, которое рассматривает плод как «полноправного» пациента (Воскресенский С. Л., 2004).

Среди различных факторов, немаловажное значение в развитии поражений головного мозга у детей имеют осложнения родового акта и метод родоразрешения. Предупреждение гипоксии плода и асфиксии новорожденного в большей мере связано с ведением родов (Савельева Г. М., 2006).

Противостояние родовому стрессу со стороны плода зависит от его адаптивно - компенсаторных резервов, сохранившихся к концу беременности.

На завершающей стадии (1-2 недели до родов), необходимо решить три вопроса: где, когда и каким методом должна быть родоразрешена женщина. Ответ может быть получен только на основе оценки адаптивно-компенсаторных резервов плода, сохранившихся для противостояния родовому стрессу (Ксендзов JI. М. и соавт., 2005, Орлов A.B. 2006).

В связи с этим необходима разработка методов, позволяющих оценить уровень адаптационно - компенсаторных резервов у плода перед родами и во время родов, так как именно от этих резервов зависит его жизнедеятельность и здоровье в процессе противодействия гипоксемии, сопровождающей родовой акт, что даст возможность спрогнозировать отдаленные результаты в постнатальном периоде.

В конечном итоге речь идет о разработке интранатального мониторинга на базе допплерометрической оценки кровотока в средней мозговой артерии (СМА) плода.

Цель исследования

Обосновать диагностическую и прогностическую значимость интранатального доплерометрического мониторинга кровотока в средней мозговой артерии плода с целью снижения перинатальных потерь.

Основные задачи исследования

1. Изучить изменение допплерометрических показателей кровотока в средней мозговой артерии плода во И-ом периоде родов (реакция на потугу) при дилатации данного сосуда в ответ на схватку.

2. Изучить изменение допплерометрических показателей кровотока в средней мозговой артерии плода во II-ом периоде родов (реакция на потугу) при неадекватной реакции данного сосуда на схватку.

3. Ретроспективно, после проведения интранатального мониторинга изучить допплерометрические показатели кровотока в средней мозговой артерии плода в покое и на нагрузочную пробу непосредственно перед родами.

4. Изучить взаимосвязь между состоянием кровотока в средней мозговой артерии плода в интранатальном периоде и газовым составом пуповин-ной крови новорожденного.

5. Оценить состояние неврологического статуса и мозговой гемодинамики новорожденных детей в раннем неонатальном периоде в зависимости от исходного состояния мозгового кровотока в интранатальном периоде.

Научная новизна

Впервые установлено, что при физиологическом течении первого периода родов в ответ на схватку имеет место дилатация СМА плода и соответственно усиление мозгового кровотока

В результате проведенных исследований впервые было показано, что при физиологическом течении второго периода родов ответная реакция мозговых сосудов плода на потугу представлена спазмом, что по видимому свидетельствует об истощении адаптивно-компенсаторных возможностей организма плода в противостоянии родовому стрессу.

Впервые установлено, что спазм и ареактивность СМА плода в ответ на контрактильную активность матки в первом периоде родов и дилатация данного сосуда в ответ на потугу свидетельствует о повышении вероятности развития нарушений мозгового кровотока в периоде новорожденности.

Предложен и освоен патогенетически обоснованный способ прогнозирования развития перинатальных ишемически-гипоксических поражений ЦНС в родах, а именно во втором периоде (приоритетная справка на изобретение от 22.02.07. №2007106790(007366)).

Теоретическое и практическое значение работы

С помощью допплерометрического исследования реакции средней мозговой артерии плода в 1-ом и во П-ом периодах родов, определяется высокий риск развития постнатальных осложнений, что позволяет выбрать оптимальный метод родоразрешения.

Основные Положения, выносимые на защиту

1. Физиологической ответной реакцией плода в ответ на схватку является дилатация СМА, что ретроспективно подтверждается высокой оценкой состояния новорожденных по шкале Апгар (8-9 баллов), нормативными показателями кислотно-щелочного состояния (КЩС) пуповинной крови новорожденных и физиологическим течением раннего неонатального периода.

2. Патологической ответной реакцией в первом периоде родов является спазм или ареактивность средней мозговой артерии плода, что ретроспективно подтверждается более низкой оценкой новорожденных по шкале Апгар (78 баллов), пограничными значениями показателей КЩС пуповинной крови новорожденных и нарушениями в их неврологическом статусе в конце раннего неонатального периода.

3. Реакция средней мозговой артерии плода в ответ на потугу во втором периоде родов представленная ее спазмом, по-видимому, свидетельствует об истощении адаптивно-компенсаторных возможностей плода в противостоянии родовому стрессу.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы используются в практической работе родильного отделения ФГУ «РНИИАП Росмедтехнологий».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 8-ом и 9-ом региональных форумах «Мать и Дитя» (Москва, 2006, 2007), на 1-ом региональном форуме «Мать и Дитя» (Казань, 2007), на 4-ом Всероссийском съезде акушеров-гинекологов (Москва, 2008).

Основные результаты работы и рекомендации доложены и обсуждены на заседании Ученого совета ФГУ «РНИИАП Росмедтехнологий» 2008г.

Основные положения работы доложены на заседании Ученого совета ФГУ «РНИИАП Росмедтехнологий» от 10 сентября 2008 года, протокол №7.

Публикации по теме диссертации:

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в изданиях, рекомендованных перечнем ВАК Министерства образования и науки РФ - 2 статьи. Получена приоритетная справка на изобретение «Способ прогнозирования развития перинатальных ишемически-гипоксических поражений ЦНС в родах» (от 22.02.07. №2007106790 (007366)).

Структура и объем работы:

Диссертация изложена в традиционной форме. Состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа представлена на 117 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами, 20 рисунками. Библиографический указатель включает 156 работ, из них 77 отечественных и 79 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

После ретроспективного анализа анамнестических данных, результатов обследования, течения беременности и родов была сформирована основная выборка из беременных и рожениц, находящихся в родильном отделении РНИИАП в период с 2004 по 2006 гг.

Общий объем выборки составил 100 условно-здоровых женщин: беременные в сроке 39-40 недель, они же в первом и во втором периодах родов.

Были сформированы 2 основные клинические группы, в зависимости от реакции средней мозговой артерии плода в активной фазе 1 периода физиологических родов:

I-ая группа (п=53) - роженицы, имеющие дилатацию средней мозговой артерии плода в ответ на схватку.

II-ая группа (п=47) - роженицы, имеющие спазм и ареактивность средней мозговой артерии плода в ответ на схватку.

Методы исследования

В ходе проводимого обследования пациенток обеих групп нами были использованы общепринятые методы: сбор анамнеза, сведения о течении настоящей беременности, жалобы, общелабораторные исследования.

Репродуктивная и детородная функции обследуемых изучались на основании данных о количестве и исходах предыдущих беременностей, наличии и характере осложнений.

Оценку фетального кровотока в конце беременности, в пуповинной и СМА плода в первом периоде физиологических родов выполняли при помощи ультразвукового аппарата Aloka 1400, а так же Toshiba (Ессосее) SSA-340А с цветным допплеровским картированием. Использовался конвексный электронный датчик с диапазоном частот 3,5 MHz и для исследования во втором периоде родов - трансвагинальный электронный датчик с диапазоном частот 5 MHz.

Для проведения исследования кровотока в СМА плода в В-режиме сканирования получали среднее аксиальное сечение головки плода на уровне ножек мозга с выведением костной границы передней и средней черепных ямок, являющейся анатомической проекцией расположения средней мозговой артерии в области сильвиевой борозды. (Синельников Р. Д., 1979). Контрольный объем устанавливали и производили измерения на средней мозговой артерии, расположенной ближе к датчику, а если позволяла хорошая визуализация, то и на дальней от датчика (контралатеральной) средней мозговой артерии. Иногда при затрудненной визуализации средних мозговых артерий использовали режим цветного доплеровского картирования, что позволяло четко определить локализацию средних мозговых артерий (Агеева М.И., 2000).

Допплерометрический контроль кровотока в артерии пуповины (АП) проводили в ее средней части на достаточном отдалении от места вхождения, как в плаценту, так и в брюшную полость плода (Стрижаков А.Н. и соавт., 1990).

При проведении допплерометрии принималось во внимание систало-диастолическое отношение (СДО).

Изучение кислотно-основного состояния крови новорожденного осуществляли с помощью прибора ABL800 (Дания). Определяли следующие параметры: кислотность крови (рН), парциальное давление углекислого газа (рС02), парциальное давление кислорода (р02), уровень бикарбонатов плазмы крови (НСОЗ), истинная буферная емкость крови (SBE), концентрация в крови общего С02 (tC02), концентрация в крови общего 02 (Ю2), насыщение кислородом крови (S02).

Состояние новорожденного оценивали по шкале Апгар на 1 и 5 минутах жизни.

Всем новорожденным из обследуемой выборки проводилась доппле-рометрия КСК в средних мозговых артериях на 1-е, 3-й и 6-е сутки неона-тального периода, оценка неврологического статуса на 6-е сутки жизни, а так же нейросонография на 4-е сутки неонатального периода. Нейросонография и допплерометрия в неонатальном периоде осуществлялась на УЗ-аппарате Alloka 1400 с использованием секторального датчика с диапазоном частот 5 MHz.

Во всех случаях проводили гистологическое исследование плаценты. Забор материала для морфологического исследования плаценты проводили с плодовой поверхности из секторального участка с центром в месте прикрепления пуповины. Из полученного материала изготавливали гистологические срезы толщиной 5 микрон, изготовленные на санном микротоме для приготовления парафиновых срезов. Окраску препаратов проводили гематоксилин-эозином на предметном стекле по общепринятой методике (Меркулов Г.А., 1969). Микроскопию полученных гистологических препаратов осуществляли при 8 кратном увеличении с помощью светового микроскопа «БИОЛАМ ЛОМО».

Для анализа статистических характеристик выборки использовались возможности табличного процессора Excel 2003 и пакета Statistica 6.0. Величина выборки и вид статистического распределения эмпирических данных (отличный от нормального) потребовал использования непараметрических методов анализа. Для сравнения межгрупповых различий использовали метод Манна Уитни. Описательная статистика выделенных групп сводилась к оценке медианы и интерквартильного интервала, с этой целью использовались возможности Excel 2003. Достоверность полученных результатов рассчитывалась при доверительной вероятности 0,95 и точности 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Учитывая, что дилатация СМА плода при функциональной пробе с задержкой дыхания матери является проявлением защитного феномена централизации и следствием нормальной работы адаптационно-резервных механизмов регуляции фетальной гемодинамики, в первую группу вошли 53 роженицы, имеющие в 100% случаев дилатацию СМА плода в ответ на схватку. Для сравнения, вторую клиническую группу составили 47 рожениц, имеющих спазм и ареактивность СМА плода в ответ на схватку, что является признаком дефицита фетального кровотока. Во второй клинической группе неадекватная реакция плода в ответ на схватку в виде спазма СМА наблюдалась у 25 (53%) рожениц, ареактивность у 22 (47%) рожениц.

По возрастному критерию и детородной функции, не выявлены значимые отличия среди пациенток.

Течение настоящей беременности во II клинической группе осложнилось более высоким процентом встречаемости различных видов нозологии по сравнению с I группой (ФПН, СЗРП, гестоз II половины беременности, анемия беременных), что возможно и привело к появлению неадекватной реакции СМА на контрактильную активность матки в I периоде родов.

На первом этапе исследования, согласно сформированным клиническим группам, с началом родовой деятельности, а именно в активной фазе I периода физиологических родов исследовали ДПМ показатели фетального кровотока. Диагностическую ценность имел стресс-тест, обусловленный схваткой.

Исследование проводилось в положение рожениц лежа на спине. Доп-плеровские волны в СМА плода регистрировались в течение пиков маточных сокращений, и после возвращения маточной активности к базальному уровню (таблица 1).

Обращает на себя внимание исходное, (до схватки) более высокое СДО КСК СМА плода в первой группе (4,29 (3,50-4,97)) по сравнению со второй группой (3,67 (3,41-4,66)). В первой клинической группе дилатация СМА плода в ответ на схватку (от 4,29 до 3,72) обеспечивает увеличение объемной скорости кровотока в данной артерии (таблица 1). Данная адаптационная реакция для плода является оптимальной, когда необходимо очень быстро произвести гемодинамическую перестройку с целью защиты от гипоксемии

жизненно важных органов. Во второй клинической группе в ответ на схватку реакция СМА плода отсутствует (от 3,67 (3,41-4,66) до 3,72 (3,07-5,18)), что указывало на дефицит компенсаторно-адаптационных резервов для поддержания адекватного фетального кровотока (таблица 1).

Таблица 1

Показатели феталыюго кровотока (СДО КСК СМА) у плодов в исследуемых группах в 1 периоде родов до и сразу после схватки

I группа 11 группа

Показатели (п=53) (п=47)

Медиана (1-3 квартиль)

СДО КСК СМА 4,29* 3,67*

до схватки (3,504,97) (3,41-4,66)

СДО КСК СМА 3,72 3,72

после схватки (3,20-5,44) (3,07-5,18)

* - статистически достоверное различие (р<0,05) между группами до схватки

Группа 1 (п=53) Группа 2 (п=47)

□ СМА вне схватки Щ СМА схватка

Рис.1 Показатели феталыюго кровотока (СДО КСК СМА) у плодов в исследуемых группах в 1 периоде родов до и сразу после схватки

Выявлено, что у рожениц первой группы амплитуда сосудистой реакции до и сразу после схватки составляет 15,2%, а во второй клинической группе всего 1,15%.

Параллельно в работе изучалось изменение пуповинного кровотока в первом периоде родов. Для этого в исследуемых группах оценивали СДО КСК АП как до, так и во время схватки. Так же как и мозговой кровоток, пу-повинный кровоток менялся под воздействием родового процесса (схваток) (таблица 2).

Таблица 2

Показатели пуповинного кровотока (СДО КСК АП) у плодов в исследуемых группах в первом периоде родов до и во время схватки

I группа II группа

Показатели (п=53) (п=47)

Медиана (1-3 квартиль)

СДО КСК АП 2,2 2,17

до схватки (2,02-2,3) (2,10-2,31)

СДО КСК АП 2,01* 2,20*

во время схватки (1,9-2,2) (1,91-2,31)

статистически достоверное различие (р<0,0001) между группами в ответ па схваггку

В первой группе реакция АП в ответ на схватку проявляется в виде ди-латации пуповинных артерий, что возможно, объясняется стремлением фето-плацентарного комплекса усилить оксигенацию плодовой крови путем усиления объемной скорости кровотока через пуповинные артерии. Надо полагать, что одновременная дилатация данных сосудов является оптимальной ответной реакцией его гемодинамики, что дает возможность плоду своевременно и адекватно отреагировать на дальнейшее гипоксимическое воздействие в потужном периоде. Во второй группе, с неадекватной реакцией СМА в ответ на контрактильную активность матки, наблюдается аналогичная реакция со стороны АП плода. Это может свидетельствовать о неспецифичности данной реакции и объясняется стремлением фетоплацентарного комплекса блокировать депонирование крови в плаценте. Так, на фоне ареактивности СМА, ареактивность АП не будет в полной мере способствовать необходимой адаптации гемодинамики плода к гипоксемии. Очевидно, что из-за снижения мозгового кровотока потребности головного мозга плода в кислороде не обеспечиваются в достаточном количестве. Ареактивность АП блокирует депонирование крови в плаценте, вероятно, для сохранения необходимого оптимального уровня ОЦК в кровеносном русле плода. Однако, как бы не препятствовал плод депонированию крови в плаценте, все равно происходит существенное ограничение кровоснабжения головного мозга.

Таким образом, основным ответным механизмом на гипоксемическое воздействие механизмом, выполняющим главенствующую роль в создании защитной системы централизации фетального кровотока, является реакция СМА плода.

Высокую информативность обнаружило ДПМ исследование кровотока в СМА плода при сравнении показателей до и во время потуги, когда на плод, а в частности на его мозговую гемодинамику оказывается максимально неблагоприятное воздействие. Это происходит как за счет контрактильной активности матки, приводящей к резкому снижению маточно-плацентарного кровотока (временной гипоксемии), так и за счет механического воздействия на плод, за счет компрессии и конфигурации его головки во время прохождения по родовым путям.

Исследование проводилось до и сразу после потуги, трансвагинальным датчиком, при полном раскрытии шейки матки и стоянии головки плода в широкой части полости малого таза.

В ответ на потугу регистрировался выраженный спазм СМА плода в первой клинической группе (от 3,02 (2,73-3,40) до 3,69 (3,07-4,41)) и составил 87%; во второй клинической группе напротив, отмечалась дилатация СМА (от 3,29 (2,96-3,82) до 2,74 (2,52-3,34)), что составило 60% от обследуемых второй группы (таблица 3).

Таблица 3

Показатели феталыюго кровотока (СДО КСК СМА) у плодов в исследуемых группах во втором периоде родов до и сразу после потуги

I группа II группа

Показатели (п=53) (п=47)

Медиана (1-3 квартиль)

СДО КСК СМА 3,02* 3,29*

до потуги (2,73-3,40) (2,96-3,82)

СДО КСК СМА 3,69» 2,744

после потуги (3,07-4,41) (2,52-3,34)

* - статистически достоверное различие (р<0,01) между группами до потуги

♦ -статистически достоверное различие (р<0,00001) между группами сразу после

потуги

При сравнении исходных значений СДО КСК СМА плода во втором периоде родов обнаружено статистически достоверное различие показателей в первой (3,02 (2,73-3,40)) и второй клинических группах (3,29 (2,96-3,82)). Так же отмечалось достоверное различие показателей во время потуги в первой (3,69 (3,07-4,41)) и второй клинических группах (2,74 (2,52-3,34)) (таблица 2) (рисунок 2)

Очевидно, что ответная реакция мозговых сосудов плода на потугу представленная спазмом, свидетельствует о реализации адаптивно- компенсаторных возможностей организма плода в противостоянии родовому стрессу. В свою очередь, дилатация мозговых сосудов плода в ответ на потугу свидетельствует о повышении вероятности развития нарушений мозгового

кровотока в периоде новорожденное™, вследствие нарушения ауторегуляции мозговых сосудов плода.

□ СМА вне потуги йСМА потуга

Рис.2 Показатели феталыюго кровотока (СДО КСК СМА) у плодов в исследуемых группах во втором периоде родов до и сразу после потуги

У рожениц первой группы амплитуда сосудистой реакции до и во время потуги составила 22,2%, что во второй клинической группе соответствует 20%.

В обеих клинических группах роды закончились через естественные родовые пути.

Ретроспективно был проведен анализ допплерометрических показателей КСК СМА плода в обследуемых клинических группах, в покое и при проведении нагрузочной пробы с задержкой дыхания матери. Было установлено: исходное (до пробы), выше указанное, значение СДО КСК СМА плода в I клинической группе и значительная вазодилатация СМА плода в ответ на нагрузочную пробу ((до пробы: 4,15 (3,43-5,23); после пробы: 3,20 (2,804,10)); изменение уровня кровотока 29,6%). Во второй клинической группе СДО КСК СМА до пробы: 3,58 (3,44-4,32); после пробы: 3,16 (2,80-3,65); амплитуда сосудистой составляет 11,6%, что вероятно можно объяснить ограничением адаптивно- компенсаторных возможностей плода уже накануне родов (таблица 4) (рисунок 3).

Таблица 4

Показатели феталыюго кровотока у плодов в исследуемых группах, в ответ на функциональную пробу с задержкой дыхания матери

Показатели I группа (п=53) II группа (п=47)

N 1-3 ква Медиана ртиль (р<0,05)

СДО КСК СМА до пробы 4,15* (3,43-5,23) 3,58* (3,44-4,32)

СДО КСК СМА после пробы 3,20 (2,80-4,10) 3,16 (2,80-3,65)

*- статистически достоверное различие (р<0,05) между группами в исходном состоянии

□ СМАдо пробы ШСМА апноэ

Рис.3 Показатели фетального кровотока у плодов в исследуемых группах в ответ на функциональную пробу с задержкой дыхания матери

Полученные результаты верифицировались состоянием новорожденных при оценке по шкале Апгар.

В первой клинической группе оценка состояния новорожденных по шкале Апгар на 1 и 5 минуте жизни была выше, чем во II группе (в большинстве случаев 7-8 баллов и 8-9 баллов). Достаточно низкая оценка по шкале

Апгар у новорожденных второй группы в основном происходила из-за перинатального поражения ЦНС (51%).

Гипоксическое состояние у новорожденных было подтверждено при исследовании КЩС пуповинной крови. Забор крови для исследования осуществляли в момент рождения ребенка, до отделения его от пуповины и до первого вдоха (таблица 5).

Таблица 5

Особенности показателей КЩС пуповинной крови в исследуемых группах

I группа II группа

Показатели Норма* (п=53) (п=47)

Медиана (1-3 квартиль)

рН артериальной крови 7,32 7,37» (7,33-7,4) 7,29* (7,26-7,38)

рН венозной крови 7,26 7,26** (7,22-7,31) 7,19** (7,14-7,26)

р02 артериальной крови пуповины (м.рт.ст.) 27,80 29,00 А (26,00-33,00) 27,00 А (23,00-31,50)

р02 венозной крови пуповины(м.рт.ст.) 17,60 18,00 А (14,00-21,00) 16,00А (11,00-19,00)

рС02 артериальной крови пупови-ны(м.рт.ст.) 38,90 37,00« (32,00-41,00) 40,00« (34,00-46,00)

рС02 венозной крови пуповины (м.рт.ст.) 48,70 53,00# (46,00-60,00) 60,00# (54,00-66,00)

♦Дуда И. В. с соавт., (1997).

** - статистически достоверное различие (р<0,001) между группами;

♦ - статистически достоверное различие (р<0,001) между группами; А - статистически достоверное различие (р<0,05) между группами; ■ - статистически достоверное различие (р<0,05) между группами;

# - статистически достоверное различие (р<0,01) между крупами

В I группе показатели КЩС артериальной и венозной крови пуповины, несомненно, свидетельствуют об отсутствии у плодов этой группы признаков внутриутробной гипоксии, и косвенно говорят о нормальном состоянии адаптационных механизмов регуляции фетального кровотока. При анализе данных КЩС артериальной и венозной крови пуповины во 2 клинической группе можно предположить, что у данных плодов имелись признаки гипоксемии, гиперкапнии и ацидемии. Ацидоз у плодов данной группы был обусловлен наличием внутриутробной и интранатальной гипоксии, приведшей к нарушениям метаболизма и гемодинамики, что проявилось нарушениями КЩС и потерей вазореактивности на фоне централизации фетального кровотока.

Преемственность ДПМ показателей мозгового кровотока плода прослеживалась при оценке неврологического статуса новорожденных в раннем неонатальном периоде. Для определения состояния мозговой гемодинамики всем новорожденным из исследуемых групп на 1, 3 и 6 сутки жизни проводилось допплерометрическое исследование СДО КСК правой и левой средней мозговой артерии (ПСМА) (ЛСМА). Данные приведены в таблице 6.

Таблица б

Допплерометрические показатели мозгового кровотока у новорожденных из исследуемых групп на первые, третьи и шестые сутки жизни

I группа II группа

Показатели (п=53) (п=47)

Медиана (1-Зквартиль)

СДО КСК ПСМА (1 3,36 3,35

сутки жизни) (3,13-3,67) (3,14-3,77)

СДО КСК ПСМА (3 3,17 3,08

сутки жизни) (2,93-3,51) (2,95-3,29)

СДО КСК ПСМА (6 3,10 3,08

сутки жизни) (2,7-3,4) (2,82-3,53)

СДО КСК ЛСМА (1 3,38 3,43

сутки жизни) (3,17-3,7) (3,17-3,81)

СДО КСК ЛСМА (3 3,17 3,14

сутки жизни) (2,93-3,45) (2,90-3,40)

СДО КСК ЛСМА (6 3,06 3,20

сутки жизни) (2,77-3,45) (2,87-3,59)

Выявлена определенная зависимость между показателями фетального кровотока до и во время родов и состоянием детей на 6 сутки после рождения. В группе с дилатацией СМА плода на схватку, при анализе данных обращает на себя внимание наметившаяся тенденция к снижению показателя СДО КСК СМА на 6-е сутки раннего неонатального периода, по сравнению с теми же показателями в течение первых суток после родов.

Соответственно происходит усиление мозгового кровотока новорожденного к концу раннего неонатального периода, что можно объяснить адаптационными перестройками мозговой гемодинамики к внеутробной жизни. Происходит усиление кровоснабжения головного мозга на фоне становления и прогрессивного повышения активности различных центров ЦНС. Несомненно, что формирование и созревание определенных отделов головного мозга в постнатальном периоде требует более интенсивного поступления к нему кислорода, чем во время антенатального периода. Это и проявляется усилением кровотока с увеличением возраста ребенка.

Снижение СДО КСК СМА на 3 сутки у новорожденных II группы, есть ни что иное, как сохранение централизации кровообращения. Компенсаторное расширение СМА у новорожденных II группы является несвоевременной защитной мерой, направленной на улучшение мозгового кровообращения. Отсутствие значительных отличий мозгового кровотока плода между 3 и 6 сутками жизни (в данной группе) может быть расценено как отсутствие реакции мозговых сосудов с увеличение суток жизни (таблица 6).

Всем новорожденным из исследуемых групп проводили оценку неврологического статуса на 6 сутки жизни, с целью уточнения состояния ЦНС и выявления отдаленных неврологических нарушений. Данные о состоянии неврологического статуса приведены в таблице 7.

Церебральная ишемия (ЦИ) 1 степени с синдромом возбуждения и ги-поксически-геморрагическое поражение ЦНС с синдромом мышечной дис-тонии во второй клинической группе наблюдалась в одинаковом процентном соотношении (в 14,9% случаев). В первой клинической группе эти показатели так же были в одинаковом процентном соотношении и встречались (5,6% случаев) (таблица 7).

ЦИ 1 степени с синдромом угнетения наблюдалась (в 4,2% случаев) и церебральная ишемия 2 степени с синдромом возбуждения встречалась (в 8,5% случаев) во второй клинической группе. В первой исследуемой группе не было выявлено ни одного ребенка со столь серьезной патологией ЦНС (таблица 7).

Таблица 7

Состояние неврологического статуса новорожденных в исследуемых группах на 6 сутки жизни

Показатели 1 группа (п=53) II группа (п=47)

Абс. % Абс. %

нет нарушения ЦНС (здоровые новорожденные) 44 83,0 23 48,9

Угрожаемые по развитию неврологических нарушений 3 5,6 4 8,5

Церебральная ишемия 1 степени, синдром возбуждения 3 5,6 7 14,9

Церебральная ишемия 1 степени, синдром угнетения - - 2 4,2

Церебральная ишемия 2 степени, синдром возбуждения - - 4 8,5

Гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС, синдром мышечной дистонии 3 5,6 7 14,9

При анализе вышеуказанных данных выявлено, что реже всего неврологические нарушения встречались в первой исследуемой группе, и это была только ЦИ 1 степени с синдромом возбуждения и гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС с синдромом мышечной дистонии. Более серьезной патологии ЦНС в этой группе выявлено не было. Учитывая самую высокую частоту встречаемости здоровых детей в первой клинической группе, а так же самую низкую частоту развития нарушений со стороны ЦНС, эту группу можно считать самой благополучной.

Выраженные неврологические нарушения чаще всего наблюдались во второй клинической группе. Так же в этой группе были новорожденные с ЦИ 2 степени с синдромом возбуждении и угнетения. И в меньшем числе случаев в этой группе встречались здоровые дети (в 48,9% случаев) по сравнению с первой группой (таблица 6). Учитывая все выше сказанное, эту группу можно считать неблагополучной в отношении развития патологии ЦНС.

Математический анализ полученных результатов позволил нам разработать диагностический критерий прогноза вероятности развития перинатальных ишемически-гипоксических поражений ЦНС во II периоде родов.

В итоге была составлена формула, в основу которой положено регистрация, путем интранатальной допплерометрии систоло-диастолического от-

ношения кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии (СДО КСК СМА) плода во время и вне потуги (все остальные допплерометриче-ские показатели статистически значимой прогностической ценности не имели). Была получена формула:

Р = 2,91/Р - 4,21/К2

Для составления прогноза о вероятности развития перинатальных ишемически-гипоксичечких поражений ЦНС плода в родах, необходимо измерить систоло-диастолическое отношение в СМА плода до и во время потуги трансвагинальным электронным датчиком. Полученные значения СДО КСК СМА подставляют в формулу, где Р - значение СДО КСК СМА во время потуги, а Я - СДО КСК СМА вне потуги.

При значении формулы < 0,48, нет риска развития перинатальных ишемически-гипоксических поражений ЦНС. При значении >0,48 устанавливают высокий риск развития перинатальных потерь, что служит критерием для своевременного пересмотра плана ведения родов в пользу абдоминального родоразрешения.

ВЫВОДЫ

1. При сохранившихся адаптивно-компенсаторных резервах плода в первом периоде родов (дилатация СМА плода в ответ на схватку), реакция мозговых сосудов на потугу представлена спазмом.

2. При ограниченных компенсаторно-адаптивных возможностях плода (спазм и ареактивность средней мозговой артерии плода на контрактильную активность матки) в ответ на потугу наблюдается дилатация мозговых сосудов.

3. При ретроспективном анализе допплерометрических показателей КСК СМА плода в покое и на нагрузочную пробу непосредственно перед родами регистрируются исходные значения СДО не превышающие 3,6, а так же низкая амплитуда сосудистой реакции у плодов с неадекватным ответом СМА на схватку.

4. Спазм и ареактивность средней мозговой артерии плода в ответ на схватку и дилатация данного сосуда в ответ на потугу коррелируют с гипок-сическими маркерами кислотно-щелочного состояния пуповинной крови новорожденных (снижение рН, р02, повышением рСОг в пуповинной крови).

5. Неадекватная реакция мозговых сосудов плода в ответ на схватку и их дилатация на потугу свидетельствует о повышении вероятности развития нарушений мозгового кровотока в периоде новорожденное™, что в наибольшем числе случаев сопровождается развитием неврологических осложнений в раннем неонатальном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В перечень исследований проводимых беременным накануне родов и роженицам необходимо включать допплерометрическое исследование кровотока в СМА плода в покое, на нагрузочную пробу с апноэ матери, на схватку и потугу.

Дилатация сосудов головного мозга плода в ответ на схватку и спазм данного сосуда на потугу свидетельствует об удовлетворительном состоянии плода, что подтверждается физиологическим течением периода новорожден-ности.

Спазм СМА плода в ответ на схватку и дилатация данного сосуда на потугу следует рассматривать как фактор угрожающего развития гипоксиче-ски-ишемических повреждений головного мозга плода I и II степени тяжести и как признак, требующий своевременного решения вопроса об абдоминальном родоразрешении.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ганиковская Ю.В., Подгорная O.A. // Сборник научно-практических материалов съезда акушеров-гинекологов Южного федерального округа «Современные проблемы диагностики и лечения нарушения репродуктивного здоровья женщин». - Ростов-на-Дону.- 2005.- С.16-17.

2. Подгорная O.A., Ганиковская Ю.В., Орлов A.B. Изучение изменения мозгового кровотока плода в процессе родов. // Сборник научно-практических материалов съезда акушеров-гинекологов Южного федерального округа «Современные проблемы диагностики и лечения нарушения репродуктивного здоровья женщин». - Ростов-на-Дону,- 2005.- С.22-23.

3. Подгорная O.A., Орлов В.И., Шомахова З.С. Состояние мозгового кровотока плода в динамике родов. // Материалы 8-го Всероссийского форума «Мать и Дитя». - Москва, 2006.- С.202-203.

4. Подгорная O.A., Гиляновский М.Ю., Орлов A.B. Метод прогнозирования перинатальных гипоксических поражений ЦНС в родах. // Материалы 9-го Всероссийского форума «Мать и Дитя». - Москва, 2007.- С.196-197.

5. Орлов В.И., Орлов A.B., Гиляновский М.Ю., Подгорная O.A. Способ прогнозирования развития перинатальных ишемически-гипоксических поражений ЦНС в родах. Приоритетная справка на изобретение №2007106790 от 22 февраля 2007.

6. Подгорная O.A., Орлов A.B., Крымшокалова З.С., Шомахова З.С. Роль допплерометрии СМА в оценке состояния плода при физиологическом течении родов и в раннем неонатальном периоде. // Росс, вестник акушера-гинеколога.- 2008,- №3.- С.52-55.

7. Крымшокалова З.С., Орлов В.И., Подгорная O.A., Щекатурина Е.В. Оценка маточно-фето-плацентарной гемодинамики при задержке внутриутробного роста плода // Росс, вестник акушера-гинеколога.- 2008.- №3.- С.67-70.

ДПМ

ЦИ

СМА

АП

СДО

ПСМА

ЛСМА

КСК

КЩС

ЦНС

НС03"

рС02

рН

Ро2

БВЕ БОг 1С02 Ю2

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Допплерометрия Церебральная ишемия Средняя мозговая артерия плода Артерия пуповины

Систоло - диастолическое отношение Правая средняя мозговая артерия Левая средняя мозговая артерия Кривые скоростей кровотока Кислотно - щелочное состояние крови Центральная нервная система Уровень бикарбонатов плазмы крови Парциальное давление углекислого газа Кислотность крови Парциальное давление кислорода Истинная буферная емкость крови Насыщение кислородом крови Концентрация общего углекислого газа в крови Концентрация общего кислорода в крови

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1122. Тираж 100 экз. Отпечатано в ШЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, теп. 247-34-88

Заболевания новорожденного обычно являются результатом нарушений, возникших в перинатальном периоде. За этот короткий период (с 28 недели беременности- до 7 дня жизни новорожденного) нередко формируются такие патологические состояния, которые оказывают мощное патологическое влияние на все последующие этапы развития ребенка и взрослого человека (Савельева Г. М., 1998).

Высокая частота неврологических заболеваний у детей первого года жизни, остающаяся в течение последних десятилетий, определяет научную и практическую значимость проблемы.

Наиболее распространенным агентом является гипоксия; как причинный фактор заболеваний нервной системы у новорожденных она встречается примерно в 10 раз чаще, чем травма и наносит существенный и часто невосполнимый ущерб развивающемуся организму. Медико - социальная значимость проблемы состоит в том, что гипоксия вносит существенный вклад в нарушения внутриутробного развития, в перинатальную смертность и, что особенно важно, определяет неврологическое здоровье и инвалидность с детства (Барашнев Ю. И., 2002).

Для снижения перинатальной заболеваемости и смертности большое значение имеют не только диагностика уже имеющегося поражения, но и возможность его предупреждения.

Антенатальная и интранатальная оценка состояния плода со своевременной коррекцией его состояния становится важнейшим компонентом акушерской помощи и формирует направление перинатальной медицины, которое рассматривает плод как «полноправного» пациента (Воскресенский С. Л., 2004).

Среди различных факторов, немаловажное значение в развитии поражений головного мозга у детей имеют осложнения родового акта и метод ро-доразрешения. Предупреждение гипоксии плода и асфиксии новорожденного в большей мере связано с ведением родов (Г. М. Савельева, 2006).

Особенности функционирования системы жизнеобеспечения плода и новорожденного отличаются, во-первых, средой обитания, во-вторых, способом получения питательных веществ и газообмена, что сопровождается формированием определенных отличий в адаптационно-приспособительных реакциях. Следовательно, и степень повреждающего воздействия гипоксии на органы плода и поведенческая реакция различны: толерантность к гипоксии у плодов значительно выше, чем у новорожденных детей (И. А. Аршавский, 1960; Н. Л. Гармашева, 1965; В. И. Орлов, Т. Л. Боташева, 2005; А. В. Орлов, 2006).

Одним из способов адаптации к интранатальной гипоксии следует отнести состояние гибернации, которая выдвинута П. С. Бабкиным и И. П. Бабкиным в 1987 году, и проявляется в виде замедленной жизнедеятельности организма. Глубокое торможение функции ЦНС и сниженный уровень метаболизма обеспечивает защитную реакцию плода на чрезмерную родовую нагрузку.

Многочисленные авторы (М. Ю. Гиляновский, 2003; Ю. В. Гаников-ская, 2005) исследовали адаптационные особенности плода на нагрузочную пробу, в первом периоде родов, на гипоксию при обвитии пуповиной шеи плода. Однако, процессы происходящие в организме плода в потужном периоде исследованы недостаточно, особенно в связи с внедрением в акушерскую практику высокоинформативных диагностических методов, таких как трехмерное ультразвуковое сканирование, КТГ с компьютерной обработкой информации, цветное и энергетическое допплеровское картирование, которые значительно расширили возможности для решения рассматриваемой проблемы.

Противостояние родовому стрессу со стороны плода зависит от его адаптивно - компенсаторных резервов, сохранившихся к концу беременности.

К 30 - 32 неделям беременности оказываются почти мобилизованными все ресурсы материнского организма (Орлов А. В., 1999). Начиная с 32 недель беременности и до момента родов, физиологическим механизмом поддержания необходимого гемостаза плода является централизация его кровообращения в ответ на финишную физиологическую гипоксемию.

На завершающей стадии (1-2 недели до родов), необходимо решить три вопроса: где, когда и каким методом должна быть родоразрешена женщина. Ответ может быть получен только на основе оценки адаптивно-компенсаторных резервов плода, сохранившихся для противостояния родовому стрессу (Ксендзов Л. М. и соавт., 2005).

В связи с этим необходима разработка методов, позволяющих оценить уровень адаптационно — компенсаторных резервов у плода во время родов, так как именно от них зависит его жизнедеятельность и здоровье в процессе противодействия гипоксемии, сопровождающей родовой акт, что даст возможность спрогнозировать отдаленные результаты в постнатальном периоде.

Как уже упоминалось выше, литературе имеются данные, посвященные оценке адаптационно - резервных возможностей плода с целью выбора акушерской тактики на основании изучения реакции фетального мозгового кровотока на функциональную пробу с задержкой дыхания беременной в конце гестации и на контрактильную активность матки в начале родовой деятельности (Гиляновский М. Ю., 2003).

Учитывая, что роды акт длительный и чрезвычайно напряженный для плода, клинический интерес представляет динамическое наблюдение за ответной реакцией плода на схватку и потугу. Это даст возможность проследить этапы реализации резервов внутриутробного плода по мере усиления родового стресса, особенно во втором периоде родов, когда в генезе немаловажную роль будет играть последовательное механическое воздействие на головку плода, повышение внутричерепного давления и ряд других факторов.

Таким образом, особый интерес представляет разработка интранаталь-ного мониторинга на базе допплерометрической оценки кровотока в средней мозговой артерии (СМА) плода.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Обосновать диагностическую и прогностическую значимость интрана-тального доплерометрического мониторинга кровотока в средней мозговой артерии плода с целью снижения перинатальных потерь.

Для выполнения поставленной цели исследования были сформулированы следующие задачи:

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить изменение допплерометрических показателей кровотока в средней мозговой артерии плода во П-ом периоде родов (реакция на потугу) при дилатации данного сосуда в ответ на схватку.

2. Изучить изменение допплерометрических показателей кровотока в средней мозговой артерии плода во П-ом периоде родов (реакция на потугу) при неадекватной реакции данного сосуда на схватку.

3. Ретроспективно, после проведения интранатального мониторинга изучить допплерометрические показатели кровотока в СМА плода в покое и на нагрузочную пробу непосредственно перед родами.

4. Изучить взаимосвязь между состоянием кровотока в средней мозговой артерии плода в интранатальном периоде и газовым составом пупо-винной крови новорожденного.

5. Оценить состояние неврологического статуса и мозговой гемодинамики новорожденных детей в раннем неонатальном периоде в зависимости от исходного состояния мозгового кровотока в интранатальном периоде.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ:

1. Впервые установлено, что при физиологическом течении первого периода родов в ответ на схватку имеет место дилатация СМА плода и соответственно усиление мозгового кровотока.

2. В результате проведенных исследований впервые было показано, что при физиологическом течении второго периода родов ответная реакция мозговых сосудов плода на потугу представлена спазмом, что по видимому свидетельствует об истощении адаптивно-компенсаторных возможностей организма плода в противостоянии родовому стрессу.

3. Впервые установлено, что спазм и ареактивность СМА плода в ответ на контрактильную активность матки в первом периоде родов и дилатация данного сосуда в ответ на потугу свидетельствует о повышении вероятности развития нарушений мозгового кровотока в периоде новорожденно-сти.

4. Предложен и освоен патогенетически обоснованный способ прогнозирования развития перинатальных ишемически-гипоксических поражений ЦНС в родах, а именно во втором периоде (приоритетная справка на изобретение от 22.02.07. №2007106790(007366)).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

С помощью допплерометрического исследования реакции средней мозговой артерии плода в 1-ом и во П-ом периодах родов, определяется высокий риск развития постнатальных осложнений, что позволяет выбрать оптимальный метод родоразрешения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Физиологической ответной реакцией плода в ответ на схватку является дилатация СМА, что ретроспективно подтверждается высокой оценкой состояния новорожденных по шкале Апгар (8-9 баллов), нормативными показателями кислотно-щелочного состояния (КЩС) пуповинной крови новорожденных и физиологическим течением раннего неонатального периода.

2. Патологической ответной реакцией в первом периоде родов является спазм или ареактивность средней мозговой артерии плода, что ретроспективно подтверждается более низкой оценкой новорожденных по шкале Апгар (7-8 баллов), пограничными значениями показателей КЩС пуповинной крови новорожденных и нарушениями в их неврологическом статусе в конце раннего неонатального периода.

3. Реакция средней мозговой артерии плода в ответ на потугу во втором периоде родов представленная ее спазмом, по-видимому, свидетельствует об истощении адаптивно-компенсаторных возможностей плода в противостоянии родовому стрессу.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ:

Результаты работы и рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе родильного отделения ФГУ «РНИИАП Росмедтехно-логий».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 8-ом и 9-ом региональных форумах «Мать и Дитя» (Москва, 2006, 2007), на 1-ом региональном форуме «Мать и Дитя» (Казань, 2007), на 4-ом Всероссийском съезде акушеров-гинекологов (Москва, 2008).

Основные результаты работы и рекомендации доложены и обсуждены на заседании Ученого совета ФГУ «РНИИАП Росмедтехнологий» 2008г.

Основные положения работы доложены на заседании Ученого совета ФГУ «РНИИАП Росмедтехнологий» от 10 сентября 2008 года, протокол № 7. ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в изданиях, рекомендованных перечнем ВАК Министерства образования и науки — 2 статьи. Получена приоритетная справка на изобретение (от 22.02.07. №2007106790(007366)).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 77 источников на русском и 79 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 22 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. При сохранившихся адаптивно-компенсаторных резервах плода в первом периоде родов (дилатация СМА плода в ответ на схватку), реакция мозговых сосудов на потугу представлена спазмом.

2. При ограниченных компенсаторно-адаптивных возможностях плода (спазм и ареактивность средней мозговой артерии плода на контрактиль-ную активность матки) в ответ на потугу наблюдается дилатация мозговых сосудов.

3. При ретроспективном анализе допплерометрических показателей КСК СМА плода в покое и на нагрузочную пробу непосредственно перед родами регистрируются исходные значения СДО не превышающие 3,6, а так же низкая амплитуда сосудистой реакции у плодов с неадекватным ответом СМА на схватку.

4. Спазм и ареактивность средней мозговой артерии плода в ответ на контрактильную активность матки в первом периоде родов и дилатация данного сосуда в ответ на потугу коррелируют с гипоксическими маркерами кислотно-щелочного состояния пуповинной крови новорожденных (снижение рН, р02, повышением рС02 в пуповинной крови).

5. Неадекватная реакция мозговых сосудов плода в ответ на схватку и их дилатация на потугу свидетельствует о повышении вероятности развития нарушений мозгового кровотока в периоде новорожденности, что в наибольшем числе случаев сопровождается развитием неврологических осложнений в раннем неонатальном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В перечень исследований проводимых беременным накануне родов и роженицам необходимо включать допплерометрическое исследование кровотока в СМА плода в покое, на нагрузочную пробу с апноэ матери, на схватку и потугу.

2. Дилатация сосудов головного мозга плода в ответ на схватку и спазм данного сосуда на потугу свидетельствует об удовлетворительном состоянии плода, что подтверждается физиологическим течением периода новорожденности.

3. Спазм СМА плода в ответ на схватку и дилатация данного сосуда на потугу следует рассматривать как фактор угрожающего развития гипоксиче-ски-ишемических повреждений головного мозга плода I и II степени тяжести и как признак, требующий своевременного решения вопроса об абдоминальном родоразрешении.