Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оценка микроциркуляторных нарушений в стенке тонкой кишки и их коррекция при гнойно-воспалительных заболеваниях матки и ее придатков, осложненных перитонитом

На правах рукописи

МЕЛЬНИКОВ АРКАДИЙ СЕРГЕЕВИЧ

ОЦЕНКА МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ В СТЕНКЕ ТОНКОЙ КИШКИ И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МАТКИ И ЕЁ ПРИДАТКОВ, ОСЛОЖНЕННЫХ ПЕРИТОНИТОМ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

- 8 НОЯ 2012

Санкт-Петербург - 2012

005054570

005054570

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН, руководитель гинекологического отделения с операционным блоком

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный

медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития РФ, профессор кафедры акушерства и гинекологии №1

Рухляда Николай Николаевич

Бсженарь Виталии Федорович

Костючск Днна Фёдоровна

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

/3

Защита диссертации состоится 2012 г. в г часов на

заседании диссертационного совета Д 001.02І.01 при ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, дом 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН.

Автореферат разослан «_

» «

» 2012 года.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Кузьминых Татьяна Ульяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Несмотря на успехи и достижения современной хирургии, гнойно-воспалительные заболевания придатков матки в настоящее время характеризуются ростом частоты заболеваемости, склонностью к длительному рецидивирующему течению и генерализации процесса. Необратимые изменения в придатках матки, прилежащих участках кишечника, вынужденные объёмы операций приводят в большей части случаев к потере специфических функций женского организма, к инвалидизации. (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 2000, 2004; Краснопольский В.И. с соавт., 2006; Боженков Ю.Г. с соавт., 2001; Haggery C.L., 2003; Marshall J.R., Aarst М.А.,2001).

Анализ отечественной и зарубежной медицинской литературы свидетельствует о том, что развитие и течение перитонита вследствие гнойного поражения придатков матки имеет свои особенности: слабую выраженность или отсутствие признаков раздражения брюшины вне зависимости от площади её поражения в сочетании с клиникой гнойного поражения внутренних гениталий и смежных с ними органов (Аксененко В.А., 2001; Балакшина Н.Г., 2010; Боженков Ю.Г., 2001; Подзолкова Н.М. с соавт., 2004; Краснопольский В.И. с соавт., 2006).

Тканевая гипоксия и микроциркуляторные нарушения, возникают раньше, а восстанавливаются значительно позже, чем ведущие клинические проявления тяжелых воспалительных заболеваний у женщин, в том числе, перитонитов (Власов Т. Д., 2000; Гаин Ю.И., 2001; Гусев Е.Ю., 2007; Зигмунд М., 2002).

Характерным признаком изменений при перитоните являются расстройства кровообращения. При макроскопическом исследовании отмечается неравномерность кровенаполнения органов и тканей, в частности, брюшины и кишечника. При микроскопическом исследовании видно, что они представлены неравномерным кровенаполнением сосудов, агрегацией

тромбоцитов, лейкоцитарными стазами и участками кровоизлияний. В настоящее время наиболее четко микротромбоз документируется при иммунофлуорисценции и электронномикроскопических методах исследования (Козлов В.И., 2003; Повзун С.А., 2003).

Фактическое отсутствие специальных исследований по динамическому наблюдению лечения разлитого перитонита с учётом особенностей изменения микроциркуляции в кишечнике при гинекологических перитонитах обусловило целесообразность выполнения данной работы.

Цель исследования: улучшение диагностики и контроля за эффективностью проводимого лечения у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями матки и придатков (ГВЗМП), осложненных перитонитом, на основании оценки степени нарушения микроциркуляции в стенке тонкой кишки, определяемой интраоперационно и в динамике в раннем послеоперационном периоде.

Задачи исследования

1. Разработать метод оценки степени нарушения микроциркуляции в стенке тонкой кишки во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде и обосновать его прогностическое значение при гнойно-воспалительных заболеваниях матки и придатков, осложненных перитонитом.

2. Оценить степень тяжести нарушения микроциркуляции при гнойно-воспалительных заболеваниях матки и придатков, осложнившихся перитонитом.

3. Провести динамический контроль за эффективностью проводимой терапии у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями матки и придатков, осложненных перитонитом.

4. Оценить влияние включения перфторана в комплекс лечебных мероприятий у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями матки и придатков, осложненных перитонитом.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Впервые проведен анализ изменения характера микроциркуляторного русла кишечника при ГВЗМП, осложненных перитонитом, изучена роль микроциркуляторных нарушений в патогенезе развития гинекологического перитонита. Доказано, что отсутствие коррекции микроциркуляторных нарушений в стенке тонкой кишки и ее протекции в период реперфузии, является основной причиной прогрессирования перитонита в послеоперационном периоде.

На большом клиническом материале проведена дифференциально-диагностическая оценка тяжести состояния больных различными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки с включением в воспалительный процесс тонкой кишки на основании оценки уровня микроциркуляции в ней.

Разработаны критерии интраоперациониой оценки объективных параметров микроциркуляции (МЦ), позволяющие прогнозировать возможность развития ранних послеоперационных осложнений.

Изучен механизм влияния оксигенированного перфторана на уровень микроциркуляции в стенке тонкой кишки у больных гнойно-воспалительными заболеваниями матки и придатков, осложненных перитонитом, при энтеральном введении в комплексе лечебных мероприятий.

Практическая значимость работы

Разработанный метод диагностики нарушений микроциркуляции позволяет определить лечебный алгоритм и оценить распространённость и выраженность воспалительного процесса в брюшной полости, тяжесть состояния пациентки, с высокой степенью точности прогнозировать возможные осложнения и их тяжесть.

Степень микроциркуляторных нарушений у больных с ГВЗПМ, выявляемые интраоперационио, имеют прогностическое значение как для

развития послеоперационных осложнений, так и для результатов лечения в целом.

Своевременная коррекция микроциркуляции в зависимости от степени ее патологических изменений позволяет предотвратить развитие ранних послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Контактная динамическая биомикроскопия сосудистого русла тонкой кишки при ГВЗМП позволяет проводить оценку эффективности лечения больных с гинекологическим перитонитом.

2. Улучшение процессов микроциркуляции в кишечнике при ГВЗМП является критерием адекватности интенсивной терапии у больных с гинекологическим перитонитом.

3. Применение перфторана при тяжелых степенях нарушения микроциркуляции при ГВЗМП, осложненных перитонитом, уменьшает частоту релапаротомий, связанных с прогрессированием воспалительного процесса.

Апробация и внедрение результатов в практику. Материалы диссертации доложены на российских и городских конференциях (Научно-практическая конференция акушеров-гинекологов Московского региона, Москва, 2001; Международного конгресса «Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве», Москва, 2002; IV Всероссийский научный форум «Мать и дитя» Москва, 2002; Всеармейская научно-практическая конференция и сборы военных гинекологов «Актуальные вопросы военной гинекологии», Санкт-Петербург, 2003; Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии и гинекологии», Санкт-Петербург, 2007; Научно-практическая конференция акушеров-гинекологов, Санкт-Петербург, 2007; Семинар для врачей акушеров-гинекологов РФ «Неотложная гинекология», Санкт-Петербург, 2008; Городская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы неотложной гинекологии», Санкт-Петербург, 2009; VIII Всероссийская научно-практическая конференция РАСХИ, Санкт-Петербург, 2010; VI городская научно-практическая

конференция «Актуальные вопросы неотложной гинекологии», Санкт-Петербург, 2011; VI Всероссийский региональный форум «Мать и дитя», Ростов - на - Дону, 2012).

Основные положения диссертации внедрены в работу клиники неотложной гинекологии, городского центра по лечению тяжелого сепсиса ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им И.И. Джанелидзе», в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

По теме диссертации опубликованы 26 научных работ, в том числе 3 - в рецензируемых научных журналах и изданиях.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, клинической характеристики обследованных женщин, глав с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендации, списка литературы, включающего 225 источников (141 отечественный и 84 зарубежных). Материалы диссертации изложены на 119 страницах машинописного текста, иллюстрированы 1 схемой, 13 таблицами, 42 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование выполнено в отделе гинекологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе». Обследованы и пролечены 111 пациенток в возрасте от 16 до 52 лет (37,2+7,2 года), поступивших в ГБУ НИИ СП им. И.И. Джанелидзе в период с 2002 по 2010 г. с гнойно-воспалительными заболеваниями матки и её придатков, осложнёнными перитонитом. У всех пациенток основу лечения составило хирургическое вмешательство. Основным принципом хирургического лечения являлось полное удаление очагов деструкции.

Таблица 1

Распределение больных по группам

Группа Степень нарушения процессов микроциркуляции в стенке тонкой кишки Количество человек, п

1 Менее 5 баллов 48

II От 5 до 7 баллов 36

III Более 7 баллов 27

ВСЕГО 111

Все обследованные больные были разделены на 3 группы в зависимости от степени нарушения регионарной микрогемодипамики, определяемой в первые сутки послеоперационного периода и оцениваемой по критериям нарушения микроциркуляции (Белый В.Я., 1981). I группу составили 48 пациенток с оценкой кровотока в стенке кишки менее 5 баллов, II группу - 36 женщин с оценкой более 5, но менее 7 баллов, III группу - 27 пациенток с оценкой кровотока более 7 баллов (табл.1).

Всем больным проводили клиническое и лабораторное обследование (рис.1). Кроме общесоматического, гинекологического обследования, в работе использовали также специальные методы: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и малого таза, рентгенография брюшной полости, грудной клетки, спиральная компьютерная томография (СКТ), лапароцентез, кульдоцентез, лапароскопия.

С целью выявления степени нарушения регионарной микрогемодинамики и обоснования показаний к интубации кишки применяли разработанный нами метод динамической биомикроскопии (ДБ) сосудистого русла тонкой кишки при помощи микрогистероскопа производства Richard Wolf, Германия, с возможностью увеличения в 50-200 раз. Интраоперационно путём контакта микрогистероскопа со стенкой тонкой кишки проводили оценку адекватности кровотока в 4-6 точках. Дифференцированное исследование в различных

отделах кишечной трубки позволяло избежать ошибок, связанных с гипердиагностикой при оценке микрогемодинамики участков кишки, входивших в ложе абсцесса (-ов), и получить представление о микрогемодинамике тонкой кишки в целом.

Рис. 1. Методы исследования (схема)

Размеры тубуса микрогистероскопа (длина - 30,0 см, диаметр - 0,3 см) позволяли осматривать органы, расположенные вдали от разреза (лапароскопического порта), и участки кишки, которые не выводили в лапаротомный разрез (короткая брыжейка кишки, фиксация спайками и пр.). В послеоперационном периоде микрогистероскоп вводили через дополнительный порт в брюшной стенке в положениях больной лёжа и на боку, что, вследствие

смещения органов брюшной полости, позволяло оценивать состояние регионарной микрогемодинамики в четырех - пяти точках.

Оценку кровотока проводили по 4 параметрам в соответствии с критериями нарушений микроциркуляции в кишечнике (Белый В.Я., 1981), представленными в таблице 2.

Таблица 2

Критерии нарушений микроциркуляции в кишечнике

Показатели Характеристика Оценка в баллах

Скорость кровотока Поток крови сплошной, отдельные эритроциты неразличимы 0

Отдельные эритроциты ясно различимы 1

Явное заме,тление кровотока 9

Прерывистость кровотока 3

Полный стаз 4

Агрегация эритроцитов Агрегации нет 0

Агрегаты нестойкие, распадающиеся 1

Мелкие агрегаты, проходящие через капилляры 2

Плотность функционирующих капилляров До 100% 0

До 70% 1

От 70 до 30% •>

Меньше 30% 3

Диапедез эритроцитов Диапедеза пет 0

Диапедез единичных эритроцитов 1

Выход большого числа эритроцитов 2

Скорость кровотока, степень агрегации эритроцитов, их диапедез за пределы сосудистой стенки и количество функционирующих капилляров определяли в баллах и в общей оценке учитывали суммарный результат. Максимальный отрицательный результат достигал 11 баллов.

Лабораторное обследование включало клинический анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, коагулограмму, исследование гемореологических свойств крови, определение концентрации прокальцитонина плазмы; бактериологические исследования крови, влагалищного отделяемого, цервикального канала, полости матки; гноя из полостей абсцессов, брюшной полости; мокроты, морфологическое и гистологическое исследование операционного материала.

С целью получения математико-статистической информации на основании полученных данных проведена двухэтапная работа: на первом этапе осуществляли сбор информации с помощью специально разработанной базы

данных, позволяющей получать массивы информации, и на втором этапе проводили собственно математико-статистическую обработку полученных данных.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов вариационной статистики на Asus PC Intel Cetrino2 2,4GHz /320/4.0 Gb с применением программ Microsoft Excel 2003 SP3, имеющих надстройку для математического и статистического анализа данных, и SPSS (Ver. 8.1) в операционной среде Windows 7.

Результаты исследования Анализ общесоматического обследования подтверждает данные литературы о стёртом клиническом течении распространённого перитонита при гнойно-воспалительных заболеваниях матки и её придатков. Основным принципом хирургического лечения при ГВЗМП, осложнившихся перитонитом, являлось полное удаление очага деструкции.

Таблица 3

Объём оперативного вмешательства в исследуемых группах больных

Объём операции Группа I (п=48) Группа II (п=36) Группа III (п=27)

Налвлагалшцная ампутация матки - 18(50%) 22(81,5%)

Экстирпация матки - 3 (8,3%) 2 (7,4%)

Тубэктомия 2(4,2%) 24 (66,7%) 7 (25.4%)

Лднекоктомия - 1 сторонняя - 2сторош1яя 3(6,2%) 18(50%) 15(41,7%) 7 (25,9%) 19(70,4%)

Аппендэктомия - - 16 (59,3%)

Резекция сальника - - 12(44,4%)

Интубация кишечника - 6(16,7%) 27(100%)

Уретерокутанеостомия - - 1 (3,7%)

Кишечный шов - - 3(11,1%)

Илсостомия - 1(3,7%)

Ушивание десерочированпого участка кишки 3(11,1%)

Катетеризация мочсточника(-ов) - 1 (3,7%)

Санация, дренирование брюшной полости 43(89,6%) - -

Все больные получали стандартную послеоперационную инфузионную терапию (ИТ) и антибактериальную терапию в объёме 1,5-2,0 л - растворы глюкозы, кристаллоидов и коллоидов в пропорции 1:1:1 с антибиотиком

широкого спектра действия в максимальной суточной дозировке. Программа предоперационной подготовки предусматривала стимуляцию диуреза внутривенным введением 10,0 мл - 2,4% раствора эуфиллина, а также введение 60 мг преднизолона (триамцинолон, гидрокортизон в соответствующих дозировках). По показаниям проводили трансфузию компонентов и препаратов донорской крови. Длительность и объём ИТ определялись тяжестью общего состояния больной, показателями гемодинамики (АД, пульс, ЦВД), срочностью оперативного вмешательства. ИТ продолжалась при выполнении оперативных вмешательств с целью гемодилюции и компенсации потерь воды и электролитов и корригировалась по показателям гемодинамики, уровню основных электролитов, величине почасового диуреза. Той части больных, которым была выполнена интубация кишечника, помимо стандартной послеоперационной инфузионной и антибактериальной терапии проводили внутрипросветную энтеральную оксигенацию негемоглобиновым переносчиком кислорода - перфтораном.

Анализ нарушений гемодинамики по результатам исследования с помощью ДБ в раннем послеоперационном периоде у пациенток I группы (п=48) свидетельствует об умеренно выраженных нарушениях микроциркуляции в течение первых двух суток. Выраженные в цифровом значении сосудистые нарушения в стенке тонкой кишки составили к концу первых суток 3,8+2,6 балла, в то время как интраоперационно определялось 3,52 балла. Ухудшение общего состояния в первые сутки по клинико-лабораторным данным выражалось в появлении у части больных признаков интоксикации, росте лейкоцитов крови - 14,5+6,2хЮ3/мкл (при поступлении -10,6±1,3х107мкл), температурной реакции - 37,9±3,1°С. Вторые и третьи сутки послеоперационного периода следует рассматривать как период восстановления микроциркуляции. На вторые сутки среднее значение оценки нарушений микрогемодинамики составило 2,0±0,5 балла. По клинико-лабораторным данным отмечалось снижение лейкоцитов крови до субнормальных величин - 11,8±4,2хЮ7мкл, при прежней аксиллярной

температуре тела - 37,9+4,2 °С. На третьи сутки послеоперационного периода микроциркуляторные изменения приходили к норме, число лейкоцитов крови -7,8±3,1 хЮ3/мкл при субфебрильной температуре - 37,2+2,2 °С, что наглядно продемонстрировано на рисунке 2.

—♦—температура, ос —■—лейкоцитоз хЮОО/мкл — — баллы МЦ_

0 1 2 3 4 5 6

сутки

Рис. 2. Динамика термометрии, уровня лейкоцитов крови и степени нарушения микроциркуляции у больных I группы

Регистрируемые с помощью ДБ отчётливо заметное снижение скорости кровотока, извитой рисунок вен, микроварикоз, как правило, невыраженный диапедез эритроцитов в первые сутки регрессировали и приближались к норме через сутки после устранения очага воспаления в брюшной полости и ликвидации кишечной гипертензии. Определяемые до пятых суток единичные зоны кишки с участками невыраженного диапедеза эритроцитов, микрогематом на фоне адекватного кровообращения расценивали, как участки микротравм в ходе оперативного пособия и не принимали в расчёт. В целом, скорость восстановительных процессов, свидетельствующая об адекватности терапии и не требующая коррекции, составляет в данной когорте больных, снижение оценки микрогемодинамических нарушений на 2 балла за первые сутки послеоперационного периода.

Графическое отображение посуточного изменения уровня МЦ у больных данной группы приведено на рис. 3.

3^,5 37,9 37,9 37,3 36,9 36,7 3^6

сутки

Рис. 3. Посуточная динамика изменения микроциркуляции в послеоперационном периоде у пациенток I группы

Многофакторность развития гипоксии тканей при перитоните создаёт ряд трудностей в её коррекции. Терапия, направленная на нормализацию основных нарушений, позволяет корректировать гипоксическую, респираторную, гемическую гипоксию, что реализуется путём восстановления сердечного выброса, повышением общей доставки и потребления кислорода, инфузионно-трансфузионной терапией. Однако, зона спланхнического бассейна в условиях централизации кровообращения остаётся «мишенью № 1» при формировании необратимых поражений вследствие гипоксии.

Ранний послеоперационный период у больных с распространёнными формами ГВЗПМ характеризуется высокой частотой осложнений, имеющей следующее распределение по группам исследуемых больных: II группа - 12 (33,3%), III - 13 (48,1%), р<0,001. В группе 1 осложнений не наблюдалось. Структура осложнений приведена в таблице 4.

Проведен анализ частоты и тяжести осложнений в зависимости от изменения уровня микроциркуляции кишечника в ранние сутки после операции. Все больные групп II и III (п=63) были распределены на две когорты (А и Б) в зависимости от того, была ли им произведена интраоперационно интубация кишки, причем средняя оценка уровня микроциркуляции для этих когорт составляла 7,7 баллов.

Таблица 4

Структура осложнений в раннем послеоперационном периоде в _исследуемых группах больных_

Виды осложнении* Группы больных

Группа 1, менее 5 баллов ( |г~48) Группа 11, 5-7 баллов (п=36) Группа 111, более 7 баллов (п:=27)

Осложнения - всего и е в ы я в л е и 0 12 (33.3%)** 13(48,1%)

Ранняя спаечная непроходимость 3 (25%) 2(15,3%)

Прогрессирующий перитонит 3 (25%) 4(30,8%)

Нагноение послеоперационной рапы 6 (50%) 2(15,4%)

Расхождение швов - 4 (30.8%)

Инфильтрат м/таза 9(75%) 4 (30,8%)

Примечание* В большинстве случаев имело место сочетание осложнений. ** - р<0,001 по сравнению с показателями группы III

Сравниваемые когорты А и Б однородны по следующим признакам:

- источник перитонита;

- возраст женщин (37,6±8,6 и 37,8±9,2) лет в I и II группах соответственно;

- длительность заболевания (116,8±23,5 часов и 121,2±24,8 часов в 1 и II группах соответственно).

Когорта А (п=30), представлена пациентками, не требовавшими интраоперационной интубации кишечника, она явилась группой контроля. В когорту Б (п=33), были включены все пациентки, которым интраоперационно была произведена интубация кишечника. Пациентки когорты А получали стандартную послеоперационную ИТ в объёме 1,5-2,0 л - растворы глюкозы, кристаллоидов и коллоидов в пропорции 1:1:1 с антибиотиком широкого спектра действия в максимальной суточной дозировке. У пациенток когорты Б помимо стандартной терапии, с целью коррекции микрогемодинамических нарушений, проводили внутрипросветную энтерапьную оксигенацию негемоглобиновым переносчиком кислорода - перфтораном. Основанием к энтеральному применению перфторана явились единичные сообщения в литературе о высокой сорбционной ёмкости препарата при внутрипросветном применении в сочетании с выраженным местным противовоспалительным действием. Перфторан после предварительного насыщения кислородом в

количестве 200,0 мл вводили в энтеральный зонд с последующим пережатием последнего на 2 часа. Процедуру повторяли 3 раза в первые сутки послеоперационного периода, 2 раза - в последующие 3 суток.

Как было сказано выше, при интраоперационном выполнении биомикроскопии для оценки микрососудистого русла тонкой кишки, отметили, что если исходная оценка нарушений микроциркуляции находилась в пределах до 5 баллов (I группа), то после устранения источника воспаления и санации брюшной полости в течение первых двух суток в 100% случаев наступал регресс этих нарушений. Декомпрессия тонкой кишки в этих случаях не требовалась. Сумма баллов в этих случаях складывалась из снижения скорости кровотока до различимости отдельных эритроцитов и уменьшения количества функционирующих капилляров не ниже 80%. В некоторой части случаев могли образовываться единичные, легко распадающиеся мелкие агрегаты эритроцитов, также как и единичные эритроциты могли обнаруживаться за пределами сосудистой стенки.

При исходной оценке нарушений микроциркуляции 5-7 баллов (II группа), в среднем - 5,8±1,3 балла, микроскопическая картина была представлена уменьшением количества функционирующих капилляров ниже 70%, замедлением скорости кровотока до различимости отдельных эритроцитов. При этом отмечались единичные стойкие агрегаты эритроцитов, плазматические капилляры и большое количество эритроцитов вне сосудистого русла. В тех случаях, когда пациентки II группы получали стандартную послеоперационную ИТ, посуточная динамика изменения микроциркуляции приведена на рисунке 4.

баллы МЦ

О

О

О

2

3

4

5

-в-

6

сутки

Рис. 4. Посуточная динамика изменения микроциркуляции у пациенток группы II при неосложненном течении послеоперационного периода

При оценке нарушений микроциркуляции в исследуемой группе больных выше 7 баллов, во время интраоперационной биомикроскопии выявляли грубые нарушения кровотока в микрососудах, образование стойких нераспадающихся агрегатов, выход большого количества эритроцитов за пределы сосудистого русла, образование в сосудах пузырьков газа.

При сравнении когорты А, где пациентки получали стандартную послеоперационную ИТ, и когорты Б, где, помимо стандартной терапии, с целью коррекции микрогемодинамических нарушений проводили внутрипросветную энтеральную оксигенацию негемоглобиновым переносчиком кислорода - перфтораном, выявили различное течение послеоперационного периода.

Интраоперационно у больных когорт А (п=30) и Б (п=33) исходные нарушения микрогемодинамики оценены в 7,7+1,3 балла, к концу первых суток составив 8,3+2,3 балла. Период восстановления микроциркуляции у данных категорий больных, когда микрогемодинамика кишечной стенки признавалась адекватной, несколько более длительный - в среднем, до шести суток. Биомикроскопически более длительно сохранялось замедление кровотока, сниженное количество функционирующих капилляров, диапедез эритроцитов за пределы сосудистого русла. Стойкие агрегаты эритроцитов, вазодилятация, микроварикоз, фиксировались в среднем до вторых-третьих суток.

На рисунке 5 приведена динамика изменения уровня микроциркуляции у пациенток данной выборки при благополучном течении послеоперационного периода.

Рис. 5. Динамика изменения уровня микроциркуляции у пациенток когорт А и Б при благополучном течении послеоперационного периода

Было выявлено более интенсивное восстановление параметров микроциркуляции у пациенток когорты А (6 суток) по сравнению с этими параметрами у пациенток когорты Б (8 суток), р<0,001.

Отсутствие положительной динамики восстановления микроциркуляции, появление единичных стойких агрегатов при сохраняющемся замедлении скорости кровотока и\или снижении числа функционирующих капилляров требовало коррекции терапии - увеличения объёма инфузии, детоксикационной терапии, применение средств, улучшающих микрогемодинамику. Графическое отображение нарушений микроциркуляции при осложненном послеоперационном периоде приведено на рисунке 6.

нормальный ПОП осложненный ПОП

Рис. 6. Динамика изменения уровня микроциркуляции у пациенток данных выборок при осложненном течении послеоперационного периода в сравнении с его благополучным течением

Лечение пациенток в послеоперационном периоде, соответствовало общепринятым канонам:

1. При устранении источника перитонита при степени нарушения МЦ до 5 баллов в раннем послеоперационном периоде осуществляется

антибиотикопрофилактика (аминогликозиды + метрогил, либо, цефалоспорины III поколения +метрогил) и симптоматическая терапия.

2. При нарушениях МЦ свыше 5 баллов (II и III группы), инфузионная программа должна составляться с учетом выраженности дегидратации и суточных патологических потерь жидкости (в среднем 40-70 мл/кг).

3. Темп проводимой иифузии зависит от основных параметров системной гемодинамики (ЦВД, ЧСС, САД) и величины почасового диуреза. Соотношение кристаллоидных и коллоидных препаратов при проведении ИТ не должно быть ниже 3:1, но выраженная артериальная гипотензия (САД менее 70 мм. рт. ст.) и гипопротеинемия (общий белок крови менее 50 г/л) служат показанием к увеличению доли коллоидной составляющей в общем объеме иифузии до 30-50 %.

4. Необходим ежесуточный мониторинг кислотно-щелочного состояния и электролитного состава крови, в зависимости от результатов которого осуществляется коррекция качественного состава вводимых растворов.

5. С целью коррекции ишемических и реперфузионных повреждений тонкой кишки, используются субстратные антиоксиданты и антигипоксанты (реамберин 400 мл, или цитофлавин 10,0 мл в разведении на 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия, либо полиоксифумарин 400 мл, рексод 16 мг/сутки, трентал 5,0 - 3 раза в сутки, контрикал - 50000 ед./сутки, эссенциале 10 мл, аскорбиновая кислота 5% - 10 мл/сутки).

6. Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде проводится в зависимости от выполненного оперативного вмешательства:

при наличии распространенного перитонита либо моксифлоксацин, либо карбопинемы. Продолжительность этой терапии составляет 3-7 суток.

7. Для профилактики образования острых язв ЖКТ терапия должна включать антисекреторные препараты (квамател 40 мг/сутки или октреотид 300 мкг/сутки), либо блокаторы водородной помпы (лосек 40 мг/сутки).

8. Для профилактики тромбоэмболических осложнений и нарушений микроциркуляции комплексная терапия должна включать гепарин (10000 ЕД/сутки), либо низкомолекулярные гепарины (клексан 40 мг/сутки).

9. Лабораторные исследования (клинический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, сахар крови, кислотно-щелочное состояние, ACT, АЛТ, щелочная фосфотаза, креатинин, мочевина, белок, электролиты,) должны выполняться в отделении реанимации ежедневно, а в дальнейшем - в третьи, седьмые сутки послеоперационного периода и перед выпиской.

10. Энтеральная терапия проводится лечащим врачом по отдельному протоколу.

11. Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода производится на 10-12 сутки.

На основании полученных во время исследований данных, нами был разработан оригинальный алгоритм лечения ГВЗМП, осложненных перитонитом, в послеоперационном периоде (рис. 7).

Протокол коррекции микрогемодинамических нарушений:

1. Протекция барьерной функции кишки - внутрипросветная энтеральная оксигеиация негемоглобиновым переносчиком кислорода - перфтораном (международная классификация ВОЗ, код В05АА03). Перфторан, после предварительного насыщения кислородом, в количестве 200,0 мл вводился в энтеральный зонд с последующим пережатием последнего на 2-4 часа. Процедуру повторяли 3-5 раз в первые сутки послеоперационного периода, 2-4 раза - в последующие трое суток под контролем сброса по зонду.

2. Фармакологическая коррекция - введение комплексного субстратного антигипоксанта цитофлавина в объёме 20 мл на 400 мл 5% раствора глюкозы до 4 раз в сутки под контролем глюкозы крови и парциального давления кислорода в артериальной крови; двукратная инфузия пентоксифиллина в дозировке 10 мг в сутки; введением нефракционированного гепарина в дозе 140 Ед/кг в сутки (35 Ед/кг 4 раза в сутки) под контролем показателей коагулограммы.

Рис. 7. Алгоритм лечения ГВЗМП, осложненных перитонитом, в послеоперационном периоде

ВЫВОДЫ

1 Метод контактной динамической биомикроскопии позволяет в динамике оценивать степень выраженности микроциркуляторных изменений. Динамический контроль за восстановлением микроциркуляции в стенке тонкой кишки в раннем послеоперационном периоде позволяет выявить прогрессирование перитонита в 97 % случаев (р<0,001).

2 У больных с осложненными формами гнойно-воспалительных заболеваний матки и придатков перитонит сопровождается тяжелой степенью нарушения микроциркуляции стенки тонкой кишки в 24% случаев, средней степенью - 32% случаев и в 44% случаев выявлена легкая степень нарушения процессов микроциркуляции.

3 Снижение степени выраженности сосудистых нарушений в стенке тонкой кишки на 2 балла в сутки, начиная с конца первых суток послеоперационного периода, является благоприятным признаком течения болезни.

4. Послеоперационная оценка микроциркуляции и коррекция проводимой терапии, позволяют снизить на 36% количество релапаротомий, сократить сроки пребывания в отделении интенсивной терапии в два раза, что в совокупности приводит к сокращению длительности пребывания в стационаре в полтора раза.

5 Внутрипросветное заполнение тонкой кишки оксигенированным раствором перфторуглерода позволяет улучшить параметры микроциркуляции в стенке тонкой кишки, снизить количество релапаротомий по поводу прогрессирующего перитонита на 15,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Нарушение микроциркуляции в стенке тонкой кишки (Белый В.Я., 1981) следует расценивать как: нарушения микрогемодинамики до 5 баллов -легкая степень, >5-7 баллов - средняя степень, свыше 7 баллов - тяжелая степень нарушения микроциркуляции.

2. В лечебно-диагностический стандарт обследования женщин с гнойно-воспалительными заболеваниями матки и придатков, осложнившихся перитонитом, рекомендуется включать контактную динамическую биомикроскопию. При микроциркуляторных нарушениях менее 5 баллов, биомикроскопический контроль требуется через 24-36 часов после оперативного вмешательства. Снижение выраженности нарушений микроциркуляции на 2 балла за этот период времени свидетельствует об адекватности проводимой терапии и отсутствии необходимости дальнейшего биомикроскопического мониторинга.

3.При интраоперационной оценке степени микроциркуляторных нарушений стенки тонкой кишки более 5 баллов контроль осуществляется каждые 24 часа. Критерием адекватности интенсивной терапии является нивелирование микрогемодинамических нарушений на 2 балла на третьи сутки послеоперационного периода.

4. При выявлении средней (5-7 баллов) и тяжелой (более 7 баллов) степеней нарушения микроциркуляции, стандарт лечения целесообразно дополнить методикой внутрипросветной кишечной оксигенации: внутрипросветное введение оксигенированного перфторана в количестве 200,0 мл в энтеральный (желудочный) зонд с последующим пережатием последнего на 2-4 часа 2 раза в сутки.

5. Интраоперационную выраженность микроциркуляторных нарушений свыше 5 баллов следует считать абсолютным показанием к интубации тонкой кишки.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мельников, A.C. Оценка роли лапароскопии в диагностике и лечении больных с распространёнными формами гнонно-воспалительных заболеваний придатков матки / В.Г. Абашин, E.H. Новиков, Б.В. Аракелян, А.Б. Ильин, A.C. Мельников // Журнал акушерства и женских болезнен.-2003. - Том LII. - Вып. 2. - С. 57-59.

2. Мельников, A.C. Динамическая биомикроскопия в изучении микрогемодинамики кишки при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки, осложнённых перитонитом / H.H. Рухляда, Б.В. Аракелян, A.C. Мельников // Журнал акушерства и женских болезней. - 2009. - Том LVIII. - выпуск 5. - С. 66.

3. Мельников, A.C. Реперфузионные поражения кишки при разлитом перитоните гинекологического происхождения и их коррекция внутрипросветным введением перфторана / H.H. Рухляда, Б.В. Аракелян, A.C. Мельников // Журнал акушерства и женских болезней. - 2009. - Том LVIII. -выпуск 5. - С. 67.

4. Мельников, A.C. Возможности коррекции нарушений микроциркуляции в кишке при разлитом перитоните гинекологического происхождения / Б.В. Аракелян, С.Ф. Багненко, H.H. Рухляда, Е.И. Бирюкова, A.C. Мельников, Р.И. Миннуллин // Вестник хирургии. - 2009. - Том 168. - № 4.-С. 77-78.

5. Мельников, A.C. Сочетанная внутрнпросветная энтеральная и парентеральная коррекция гемодппамичсскпх нарушений микрососудистого русла кишки при разлитом перитоните гинекологического происхождения / С.Ф. Багненко, Б.В. Аракелян, H.H. Рухляда, A.C. Мельников, Е.И. Левитина // Здоровье человека на Севере. -2010. -№ 1.-С. 4-7.

6. Мельников, A.C. Возможности лапароскопии при разлитом перитоните гинекологического происхождения / С.Ф. Багненко, H.H. Рухляда, Б.В. Аракелян, A.C. Мельников, Р.И. Миннуллин, Е.И. Новиков // Инфекции в хирургии.-2010.-Том 8.-№ 1.-С. 14.

7. Мельников, A.C. Протокол коррекции нарушений кровотока микроциркуляции кишки при разлитом перитоните гинекологического происхождения / С.Ф. Багненко, Б.В. Аракелян, H.H. Рухляда, A.C. Мельников, Е.И. Левитина// Инфекции в хирургии.-2010. - Том 8. -№ 1. - С. 14-15.

8. Мельников, A.C. Возможности иммунокоррекции в комплексной терапии рецидивов хронического сальпннгоофорита, осложнённых пельвиоперитонитом / H.H. Рухляда, Б.В. Аракелян, A.C. Мельников, М.А. Санина // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологни. - 2010. -Том 9.-№6.-С. 21-24.

Подписано в печать «18» октября 2012 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл.печ.л. 1,1. Тираж 100 экз. Заказ № 446

Отпечатано в цифровом копировальном центре «Восстания -1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.

Актуальность проблемы. Несмотря на успехи и достижения современной хирургии, гнойно-воспалительные заболевания придатков матки в настоящее время характеризуются ростом частоты заболевания, склонностью к длительному рецидивирующему течению и генерализации процесса. Необратимые изменения в придатках матки, прилежащих участках кишечника, вынужденные объёмы операций приводят в большей части случаев к потере специфических функций женского организма, к инвалидизации. [104, 116, 60, 61, 62]. Распространение гнойно-воспалительного процесса за пределы внутренних половых органов, развитие местного и разлитого перитонита вынуждает выполнять радикальные вмешательства у женщин, в большинстве своём, с нереализованной репродуктивной функцией [60, 61, 62, 199, 214]. Летальность при разлитом перитоните на протяжении последних 10-15 лет, по данным разных авторов, сохраняется на уровне от 10 до 25% [68, 93, 125].

Анализ современной отечественной и зарубежной медицинской литературы свидетельствует о том, что развитие и течение перитонита вследствие гнойного поражения придатков матки имеет свои особенности: слабую выраженность или отсутствие признаков раздражения брюшины вне зависимости от площади её поражения в сочетании с клиникой гнойного поражения внутренних гениталий и смежных с ними органов [8, 2, 108, 90, 89, 115, 116, 77, 62].

Тканевая гипоксия и микроциркуляторные нарушения, как правило, возникают раньше, а восстанавливаются значительно позже, чем ведущие клинические проявления тяжелых воспалительных заболеваний у женщин, в том числе, перитонитов [30, 31, 129].

Характерным признаком общих изменений при перитоните является расстройства кровообращения. При макроскопическом исследовании отмечается неравномерность кровенаполнения органов и тканей, в частности, брюшины и кишечника. При микроскопическом исследовании видно, что они представлены неравномерным кровенаполнением сосудов, агрегацией тромбоцитов, лейкоцитарными стазами и участками кровоизлияний. В настоящее время, наиболее четко микротромбоз документируется при иммунофлуорисценции и электронномикроскопических методах исследования [129, 137, 131].

Фактическое отсутствие специальных исследований по динамическому наблюдению течения перитонита с учётом особенностей изменения микроциркуляции в стенке кишки при гнойно-воспалительных заболеваниях матки и придатков, осложненных перитонитом, обусловило целесообразность выполнения данной работы.

Целью исследования явилось улучшение диагностики и контроля за эффективностью проводимого лечения у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями матки и придатков, осложненных перитонитом, на основании оценки степени нарушения микроциркуляции в стенке тонкой кишки, определяемой интраоперационно и в динамике в раннем послеоперационном периоде.

В соответствии с указанной целью были поставлены и последовательно решены следующие задачи:

1. Разработать метод оценки степени нарушения микроциркуляции в стенке тонкой кишки во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде и обосновать его прогностическое значение при гнойно-воспалительных заболеваниях матки и придатков, осложненных перитонитом;

2. Оценить степень тяжести нарушения микроциркуляции при гнойно-воспалительных заболеваниях матки и придатков, осложнившихся перитонитом;

3. Провести динамический контроль за эффективностью проводимой терапии у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями матки и придатков, осложненных перитонитом;

4. Оценить влияние включения перфторана в комплекс лечебных мероприятий у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями матки и придатков, осложненных перитонитом.

Научная новизна и теоретическая значимость работы: впервые проведен анализ изменения характера микроциркуляторного русла кишечника при гнойно-воспалительных заболеваниях матки и придатков, осложненных перитонитом, изучена роль микроциркуляторных нарушений в патогенезе развития гинекологического перитонита. Доказано, что отсутствие коррекции микроциркуляторных нарушений в стенке тонкой кишки и ее протекции в период реперфузии, является основной причиной прогрессирования перитонита в послеоперационном периоде.

На большом клиническом материале проведена дифференциально-диагностическая оценка тяжести состояния больных различными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки с включением в воспалительный процесс тонкой кишки на основании оценки уровня микроциркуляции в ней.

Разработаны критерии интраоперационной оценки объективных параметров микроциркуляции, позволяющие прогнозировать возможность развития ранних послеоперационных осложнений.

Изучен механизм влияния оксигенированного перфторана на уровень микроциркуляции в стенке тонкой кишки у больных гнойно-воспалительными заболеваниями матки и придатков, осложненных перитонитом, при энтеральном введении в комплексе лечебных мероприятий.

Практическая значимость работы: разработанный метод диагностики нарушений микроциркуляции позволяет определить лечебный алгоритм и оценить распространённость и выраженность воспалительного процесса в брюшной полости, тяжесть состояния пациентки, с высокой степенью точности прогнозировать возможные осложнения и их тяжесть.

Степень микроциркуляторных нарушений у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями матки и придатков, осложненных перитонитом, выявляемые интраоперационно, имеют прогностическое значение как для развития послеоперационных осложнений, так и для результатов лечения в целом.

Своевременная коррекция микроциркуляции в зависимости от степени ее патологических изменений позволяет предотвратить развитие ранних послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Контактная динамическая биомикроскопия сосудистого русла тонкой кишки при ГВЗМП, позволяет проводить оценку эффективности лечения больных с гинекологическим перитонитом.

2. Улучшение процессов микроциркуляции в кишечнике при ГВЗМП является критерием адекватности интенсивной терапии у больных с гинекологическим перитонитом.

3. Применение перфторана при тяжелых степенях нарушения микроциркуляции при ГВЗМП, осложненных перитонитом, уменьшает частоту релапаротомий, связанных с прогрессированием воспалительного процесса.

Апробация и внедрение результатов исследования в практику. Материалы диссертации доложены на российских и городских конференциях (Научно-практическая конференция акушеров-гинекологов Московского региона, Москва, 2001; Международного конгресса «Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве», Москва, 2002; IV Всероссийский научный форум «Мать и дитя» Москва, 2002; Всеармейская научно-практическая конференция и сборы военных гинекологов «Актуальные вопросы военной гинекологии», Санкт-Петербург, 2003; Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии и гинекологии», Санкт-Петербург, 2007; Научно-практическая конференция акушеров-гинекологов, Санкт-Петербург, 2007; Семинар для врачей акушеров-гинекологов РФ «Неотложная гинекология», Санкт-Петербург, 2008; Городская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы неотложной гинекологии», Санкт-Петербург, 2009; VIII Всероссийская научно-практическая конференция РАСХИ, Санкт-Петербург, 2010; VI городская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы неотложной гинекологии», Санкт-Петербург, 2011; VI Всероссийский региональный форум «Мать и дитя», Ростов - на - Дону, 2012).

Основные положения диссертации внедрены в работу клиники неотложной гинекологии ГУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им И.И. Джанелидзе», в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, циклов усовершенствования и повышения квалификации врачей на базе НИИ СП.

По теме диссертации опубликованы 26 научных работ, в том числе 3 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, клинической характеристики обследованных женщин, глав с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 225 источников (141 отечественных и 84 зарубежных). Материалы диссертации изложены на 119 страницах машинописного текста, иллюстрированы 1 схемой, 13 таблицами, 42 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Метод контактной динамической биомикроскопии позволяет в динамике оценивать степень выраженности микроциркуляторных изменений. Динамический контроль за восстановлением микроциркуляции в стенке тонкой кишки в раннем послеоперационном периоде позволяет выявить прогрессирование перитонита в 97 % случаев (р<0,001);

2. У больных с осложненными формами гнойно-воспалительных заболеваний матки и придатков, перитонит сопровождается тяжелой степенью нарушения микроциркуляции стенки тонкой кишки в 24% случаев, в 32% средней степенью и в 44 % выявлена легкая степень нарушения процессов микроциркуляции;

3. Снижение степени выраженности сосудистых нарушений на 2 балла в сутки, начиная с конца первых суток, послеоперационного периода является благоприятным признаком течения болезни;

4. Послеоперационная оценка микроциркуляции и коррекция проводимой терапии, позволяют снизить на 36% количество релапаротомий, сократить сроки пребывания в отделении интенсивной терапии в два раза, что в совокупности приводит к сокращению длительности пребывания в стационаре в полтора раза;

5. Внутрипросветное заполнение тонкой кишки оксигенированным раствором перфторуглерода позволяет улучшить параметры микроциркуляции в стенке тонкой кишки, снизить количество релапаротомий по поводу прогрессирующего перитонита на 15,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Нарушение микроциркуляции в стенке тонкой кишки (Белый В.Я., 1981) следует расценивать как: нарушения микрогемодинамики до 5 баллов -легкая степень, >5-7 баллов - средняя степень, свыше 7 баллов - тяжелая степень нарушения микроциркуляции.

2. В лечебно-диагностический стандарт обследования женщин с гнойно-воспалительными заболеваниями матки и придатков, осложнившихся перитонитом, рекомендуется включать контактную динамическую биомикроскопию. При микроциркуляторных нарушениях менее 5 баллов, биомикроскопический контроль требуется через 24-36 часов после оперативного вмешательства. Снижение выраженности нарушений микроциркуляции на 2 балла за этот период времени свидетельствует об адекватности проводимой терапии и отсутствии необходимости дальнейшего биомикроскопического мониторинга.

3.При интраоперационной оценке степени микроциркуляторных нарушений стенки тонкой кишки более 5 баллов контроль осуществляется каждые 24 часа. Критерием адекватности интенсивной терапии является нивелирование микрогемодинамических нарушений на 2 балла на третьи сутки послеоперационного периода.

4. При выявлении средней (5-7 баллов) и тяжелой (более 7 баллов) степеней нарушения микроциркуляции, стандарт лечения целесообразно дополнить методикой внутрипросветной кишечной оксигенации: внутрипросветное введение оксигенированного перфторана в количестве 200,0 мл в энтеральный (желудочный) зонд с последующим пережатием последнего на 2-4 часа 2 раза в сутки.

5. Интраоперационную выраженность микроциркуляторных нарушений свыше 5 баллов следует считать абсолютным показанием к интубации тонкой кишки.