Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оценка метаболического резерва фагоцитов и антиоксидантной активности крови при привычном невынашивании беременности в I триместре

На правах рукописи

00348 1«!^

МАМАТИЕВА Марет Алихановна

ОЦЕНКА МЕТАБОЛИЧЕСКОГО РЕЗЕРВА ФАГОЦИТОВ И АНТИОКСИДАНТНОЙ АКТИВНОСТИ КРОВИ ПРИ ПРИВЫЧНОМ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ ВI ТРИМЕСТРЕ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0 1"- ^ Москва-2009 .....— - У

003481812

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Хашукоева Асият Зульчифовна Никулин Борис Александрович

Панина Ольга Борисовна Агаджанова Анна Арамовна

Ведущая организация:

ГУ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Московской области.

Защита диссертации состоится «_»_2009 года

в «_» часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.072.1Д, при Российском Государственном Медицинском Университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «_»_2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Хашукоева А.З.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Привычное невынашивание беременности является одной из наиболее актуальных проблем в акушерстве и гинекологии, имеющей не только медицинское, но и социально-экономическое значение. Частота невынашивания беременности составляет 15-27% от общего числа всех выявленных беременностей (Сидельникова В.М., 2002, Макаров О.В. и соавт., 2007, Thabet М.А., 2006).

До настоящего времени отсутствует исчерпывающая классификация причин невынашивания беременности, обусловленная трудностями сведения в единую систему многообразных факторов, ведущих к прерыванию беременности. Несмотря на большое число причин, способствующих невынашиванию беременности, действие их на конечном этапе однотипно и заключается в изменении функционирования клеточных и субклеточных структур, взаимосвязанных с активацией многокомпонентной антиоксидантной системы (АОС) организма, которая защищает органы и ткани от избыточного переокисления.

В последние годы появились данные о возможной роли нарушений баланса между образованием активных форм кислорода и работой антиоксидантной системы защиты (окислительный стресс) в патогенезе многих заболеваний, в том числе репродуктивной системы (Кулинский В.Н. и соавт., 2000; Исхакова Г.М., 2007; Сидорова И.С., 2007; Gupta S., Sharma R., 2005).

Гипотеза о том, что у некоторых женщин выкидыш происходит в результате отсутствия адекватного защитного иммунного ответа, предотвращающего отторжение генетически чужеродного плода, является наиболее актуальной и не изученной до конца. Возможно, значимую роль в формировании клеточного феномена отторжения плода имеет антителозависимая цито-токсичность фагоцитов крови, обусловленная метаболизмом кислорода: активированные фагоциты и продукты их секреции - цитокины, поскольку они

вовлечены в процессы овуляции, подготовки эндометрия к имплантации оплодотворенной яйцеклетки и развития нормальной беременности.

Образующиеся при «взрыве окислительного дыхания» активные радикалы кислорода могут оказывать повреждающее действие на ткани трофобла-ста и плаценты, приводя к деградации клеточной стенки эндотелия сосудов, активации свертывающей системы и усиленному тромбообразованию.

Однако в литературе отсутствуют сведения по изучению свободноради-кальных процессов при привычном невынашивании беременности в I триместре, что свидетельствует об актуальности изучения оксидантной и антиок-сидантной активности крови у женщин с привычным невынашиванием беременности.

Исходя из актуальности проблемы, целью настоящего исследования явилась оценка метаболического резерва фагоцитов и антиоксидантной активности крови при привычном невынашивании беременности в I триместре.

Задачи исследования:

1. Оценить степень активации фагоцитов крови по уровню ИЛ-1, ФНО, рецепторов к ИЛ-2 у женщин с нормально протекающей беременностью и с привычным невынашиванием беременности в 1 триместре.

2. Определить резерв супероксиданионобразующей функции фагоцитов крови у женщин с физиологическим течением гестационного периода и пациенток с невынашиванием беременности в 1 триместре.

3. Изучить уровень супероксиддисмутазы у женщин с физиологическим течением гестационного процесса и с привычным невынашиванием беременности.

4. Оценить эффективность комбинированной терапии, направленной на пролонгирование беременности с включением антиоксидантов, на течение и исход беременности.

Научная новизна

1. Проведенное исследование впервые выявило у беременных с привычным невынашиванием беременности усиление продукции фагоцитами крови супероксиданионрадикала при сниженном уровне супероксиддисмутазы, как при инфекционном, так и гормональном генезе невынашивания беременности.

2. Впервые определена диагностическая значимость показателя окислительного метаболизма гранулоцитов (ОМГ) и рассчитан уровень значения супероксиданионрадикала (Cut.-t.off), выше которого диагностировался самопроизвольный выкидыш.

3. Впервые показана причинно-следственная связь развития невынашивания беременности с активацией супероксиданионобразующей функции фагоцитов крови.

4. Следствием повреждающего воздействия на эндотелий сосудов токсических радикалов кислорода, по протоколам гистологических исследований, является усиленное тромбообразование в тканях хориона и плаценты, приводящее к самопроизвольному выкидышу.

5. Полученные данные подтвердили необходимость включения антиокси-дантов в комплексную терапию, направленную на пролонгирование беременности у женщин с привычным невынашиванием беременности.

Практическая значимость работы

1. На основании оценки окислительного метаболизма гранулоцитов (ОМГ) и уровня супероксиддисмутазы в сыворотке крови определены критерии риска прерывания беременности.

2. Выявленные нарушения в системе антиоксидантной защиты организма при привычном невынашивании беременности позволили расширить возможности эффективной диагностики и пролонгирования беременности.

3. Отмечено нормализующее влияние комплексной терапии с включением антиоксидантных препаратов на показатели окислительного метаболи-изма гранулоцитов и уровня супероксидцисмутазы у беременных с привычным невынашиванием беременности.

Положения, выносимые на защиту

1. У беременных с привычным невынашиванием беременности, по сравнению со здоровыми беременными, установлено достоверное увеличение провоспалительных цитокинов: ФНО, ИЛ-1 и рецепторов к ИЛ-2, что свидетельствует об активации иммунорегуляторных факторов на системном уровне.

2. При привычном невынашивании беременности отмечается усиленная генерация супероксиданионрадикала, независимо от генеза невынашивания; повышение его уровня выше 240 н/моль в сыворотке крови является прогностически неблагоприятным диагностическим критерием самопроизвольного прерывания беременности.

3. Привычное невынашивание беременности характеризуется угнетением антиоксидантного потенциала, проявляющегося в снижении уровня фермента прямой антирадикальной защиты - супероксидцисмутазы. Выявленные нарушения в системе оксидант/антиоксидант свидетельствуют о развитии окислительного стресса у беременных с привычным невынашиванием беременности, независимо от генеза невынашивания.

4. Включение в комплексную терапию пролонгирования беременности у пациенток с ПНБ антиоксидантных препаратов является патогенетически обоснованным и позволяет повысить эффективность терапии.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты внедрены в практику работы женской консультации при поликлинике № 170, гинекологического объединения ГКБ №55, Медицинского центра диагностики и обучения «Вера».

Публикация результатов работы

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1- в издании рекомендованном ВАК Минобрнауки.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, общей характеристики беременных, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 96 отечественных и 72 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 17 таблицам, 6 рисунками.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на III Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2009) и на совместном заседании сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета, врачей ПСБ №55 г. Москвы 30 июня 2009 года.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Комплексное исследование проводили на базе гинекологических отделений ГКБ №55 Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач -д.м.н., профессор Румянцев О.Н.), в женской консультации поликлиники № 170 (зав. женской консультацией - Гладышева Е.П.).

Весь объем микробиологических и иммунологических исследований проведен в лаборатории Медицинского центра диагностики и обучения "Вера" (зав. лабораторией- к.м.н. Никулин Б.А.).

Комплексное клинико-лабораторное обследование и лечение выполнено у 130 беременных, из них 80 - с привычным невынашиванием беременности

(основная группа) и 50 - с физиологическим течением беременности (контрольная группа).

Критериями отбора в основную группу явились срок беременности до 12 недель, невынашивание беременности инфекционного и гормонального (гиперандрогения) генеза, отсутствие анатомических и аутоиммунных причин невынашивания беременности.

Клинические методы исследования пациенток включали: сбор анамнестических данных, общий осмотр, специальное гинекологическое исследование. Всем пациенткам проводились общепринятые лабораторно-инструментальные методы исследования: проведение клинических и ряда основных биохимических показателей крови, анализ мочи; определение группы крови, резус-принадлежности, RW, антител к ВИЧ, HBsAg, HCV; бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого влагалища и цервикального канала; ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних половых органов (определение наличия эмбриона и сердцебиения на ранних сроках, соответствие размеров матки гестационному сроку, характера имплантации, наличия патологических образований в шейке, теле матки и ее придатках); исследование клеток цервикального канала на наличие ВПГ II типа, ЦМВ, ВПЧ 16 и 18 типов, Chlamydia trachomatis методом ПЦР и посевы на Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis. Определение в сыворотке крови специфических иммуноглобулинов классов IgG и IgM проводили методом иммунохемилюминисценции наборами фирмы Abbott (США, анализатор «AXSYM») и иммуноферментным методом с использованием наборов фирмы «Medac» Германия; определение уровней цитокинов (ФИО, ИЛ-1, Рецепторов к ИЛ-2) в сыворотке крови проводили методом твердофазного хе-милюминисцентного иммунометрического анализа с ферментативной меткой с использованием тест-систем фирмы "DPC" на автоматическом анализаторе «Immulite» DPC (США); резерв супероксиданионобразующей функции гра-нулоцитов периферической крови определяли спектрофотометрическим ме-

тодом, определение уровня супероксиддисмутазы в цельной гепаринизиро-ванной крови колориметрическим методом - с помощью стандартных тест-наборов фирмы "Randox Laboratories" (Великобритания). Исследование резерва супероксиданиорадикала и уровня супероксиддисмутазы, показателей цитокинов (ФИО, ИЛ-1, рецепторов к ИЛ-2) в сыворотке крови проводили при поступлении в стационар, до начала терапии.

Статистическую обработку данных проводили с помощью стандартного пакета программ SPSS версии 11.0. Использовали непараметрические критерии Уитни-Манна и Вилкоксоиа. При р<0,05 различия между сравниваемыми величинами признавали статистически достоверными.

Результаты собственных исследований и их обсуждение Нами проведен анализ анамнестических данных, результатов клинико-лабораторного обследования у 130 беременных, 80 беременных с привычным невынашиванием беременности составили основную группу, а 50 беременных с физиологически протекающей беременностью - контрольную группу. Основная группа была подразделена на 3 подгруппы: 24 женщины с угрозой прерывания беременности вошли в I подгруппу, 34 — с начавшимся выкидышем составили II подгруппу (в обеих подгруппах беременность сохранена) и 22 пациентки с прервавшейся беременностью - III подгруппу.

Возраст обследуемых пациенток варьировал от 16 до 42 лет (средний возраст 27,5± 5,6 года), 79,9% пациенток основной группы и 84,0% - контрольной группы относились к возрастной категории 21-34 года, что позволило нам считать беременных обеих групп сопоставимыми по возрастному составу. В то же время необходимо отметить, что среди обследованных пациенток основной группы только 35,0% имели благоприятный для рождения возраст (от 21 до 30 лет), тогда как в контрольной группе эта цифра соответствовала 52,0% наблюдений. При анализе анамнестических данных отмечено, что у пациенток с невынашиванием беременности чаще, чем в контрольной группе, встречались перенесенные инфекционные заболевания, частота

которых в основной группе составила 53,7% и 24,0% - в контрольной группе. Частота встречаемости различной соматической патологии в группе с невынашиванием беременности была достоверно (р<0,05) выше, чем у здоровых беременных. Среди соматической патологии в основной группе отмечена высокая частота заболеваний желудочно-кишечного тракта - в 91,0% наблюдений, хронического тонзиллита - в 53,7%, в 22,5% - заболевания щитовидной железы. У 41 (51,2%) пациентки основной группы наблюдалось сочетание нескольких экстрагенитальных заболеваний.

При изучении исходов предыдущих беременностей отмечено, что в основной и контрольной группе своевременными родами закончились 37,6% и 58,6% соответственно. Обращает на себя внимание высокий процент привычного невынашивания и недонашивание беременности у пациенток основной группы по сравнению с группой контроля. Так, из 202 беременностей в основной группе 30,0% закончились самопроизвольным выкидышем в 1 триместре гестации, неразвивающейся беременностью - 12,9%, преждевременными родами - 10,9%. В группе контроля преждевременные роды наблюдались лишь у 3 (6,0%) женщин, самопроизвольные выкидыши отмечены только у 3 (6,0%), что касается неразвивающейся беременности, данное осложнение у пациенток не отмечалось. Все обследованные пациентки до наступления данной беременности ранее наблюдались и лечились по поводу различных гинекологических заболеваний. Однако наличие хронических воспалительных заболеваний половых органов в основной группе было достоверно выше, чем в контроле. Частота встречаемости смешанной урогенитальной инфекции была достоверно (р<0,05) выше в основной группе, чем в группе контроля.

При бактериоскопическом исследовании нормоценоз влагалища у пациенток с привычным невынашиванием беременности наблюдали только у 54,2% пациенток I подгруппы, у 53,0 % - во II подгруппе и у 5,2% - в III подгруппе. В остальных случаях у пациенток основной группы установлена

высокая частота бактериального вагиноза, составившая 20,8% - в I, 23,5% -во II и 31,8% - в III подгруппе. Вагинальный кандидоз был отмечен в 16,7% наблюдений в I подгруппе, в 17,6% - во II и 27% - в III подгруппе. Неспецифический вагинит обнаружен в 8,3% наблюдений в I подгруппе, в 5,9% -во II ив 36,0% - в III подгруппе. В то же время у беременных контрольной группы в 85,0% случаев наблюдался нормоценоз. Таким образом, у пациенток с привычным невынашиванием беременности выявлены более выраженные дисбиотические нарушения влагалища по сравнению со здоровыми беременными (р<0,05) (Протопопова Л.0.2007, Савченко Т.Н 2008). Учитывая, что шейка матки является первым барьером для восходящей инфекции, нами проведено выявление урогенитальной инфекции в цервикальном канале. Определение хламидийной и вирусной инфекции методом ПЦР диагностики позволило выявить у беременных основной группы хламидийную инфекцию в 19,1% наблюдений, ЦМВ - в 19,1%, ВПГII типа- в 40,8% наблюдений. Для уточнения клинического варианта течения вирусной инфекции было произведено определение специфических антител классов IgG и IgM в сыворотке крови к ВПГ II типа и ЦМВ, которое свидетельствовало о наличии вирусо-носительства у беременных основной группы. Анализ всего спектра микроорганизмов у обследованных беременных показал, что в большинстве случаев наблюдалась персистенция в цервикальном канале вирусно-бактериальных ассоциаций, которые выявлены у 45,0% пациенток. Присутствие вирусов как единичного инфекционного агента выявлено у 3 женщин (12,5%) в I подгруппе, 4 пациенток (11,8%) - в II подгруппе и у 3 пациенток (13,6%) - в III подгруппе. У женщин с нормально протекающей беременностью выявлены только условно-патогенные микроорганизмы в низких титрах, которые составили 18,0% случаев. Таким образом, у всех пациенток с невынашиванием беременности выявлена урогенитальная инфекция. В тоже время известно, что наличие инфекционного агента не всегда приводит к развитию воспалительного заболевания и прерывания беременности. Это свиде-

тельствует не столько о роли инфекционного агента как причины прерывании беременности, сколько о роли компонентов иммунной системы, что еще раз подтверждает известную истину: наличие микроорганизма не всегда означает заболевание, для его развития необходимо 3 компонента - наличие возбудителя, пути передачи и состояние защитных сил организма (Макаров О.В., Ковальчук JI.B 2007, Burk M.R. et at., 2008). Во время беременности возникает новое уникальное равновесие между врожденным и адаптивным иммунитетом матери, при котором центральной клеткой иммунной адаптации матери становится не лимфоцит, а фагоцит. Значимую роль в формировании клеточного феномена отторжения плода может иметь антителозависи-мая цитотоксичность фагоцитов крови, обусловленная метаболизмом кислорода, и продуктами их секреции -цитокинами, поскольку они вовлечены в процессы овуляции, подготовки эндометрия к имплантации оплодотворенной яйцеклетки и развития нормальной беременности. В связи с этим представляет научный и практический интерес изучение резерва супероксиданиооб-разующей функции фагоцитов крови (ОМГ тест) и активности супероксид-дисмутазы (СОД) как прямого фермента антирадикальной защиты, у женщин с привычным невынашиванием беременности.

ИЛ-1 и ФИО - основные цитокины фагоцитов, которые выделяются в кровь при их гиперактивации (воспаление, аутоиммунные процессы, вирусы, присутствие чужеродных антигенов в тканях, например - антигены плода). Они обладают некротизирующим действием на эндотелий сосудов, приводя к активации тромбообразования. В высоких концентрациях они способны увеличивать микроваскулярную проницаемость, вызывать активирование системы гемостаза и комплемента, за которым следует аккумуляция нейтрофи-лов и внутрисосудистые микротромбирование, что приводит к стойкому нарушению гемодинамики.

При изучении уровня цитокинов ФИО, ИЛ-1 и рецепторов к ИЛ-2 у здоровых беременных отмечено значительное их отличие от показателей у бе-

ременных с привычным невынашиванием беременности, которое проявлялось достоверном увеличении последних (р<0,05) [рис.1].

Средние значения ФНО, ИЛ-1 в сыворотке крови у здоровых беременных женщин составляли 3,3±0,25 пг/мл и 2,17±0,38 пг/мл; у пациенток с начавшимся выкидышем и неразвивающейся беременностью (I и III подгруппы) выявлено повышение уровня ФНО, ИЛ-1 в 2,5 раза по сравнению с контрольной группой. Наиболее значимые изменения цитокинов наблюдались в подгруппе с начавшимся выкидышем, в которой отмечалось более значительное увеличение уровней цитокинов: ФНО в 6 раз, ИЛ-1 в 5 раз по сравнению с контрольной группой-, и в 1,5 раза - по сравнению с I и III подгруппами, что свидетельствует о гиперактивации фагоцитов крови и начавшемся процессе повреждения тканей трофобласта (отслойка плодного яйца), чего не наблюдается у пациенток других подгрупп.

Н Контрольная группа

В Угроза выкидыша

□ Начавшийся

выкидыш ■ Неразвивающаяся беременность

ИЛ-1

ФНО

Рис. 1. Содержание цитокинов в крови пациенток изучаемых групп

У пациенток с угрозой прерывания беременности изменения показателей цитокинов были менее выражены, что могло быть свидетельством отсутствия повреждения тканей плодного яйца. В подгруппе с прервавшейся беременностью уровень цитокинов соответствовал показателям I подгруппы,

что с учетом клинической картины нами расценено как результат свершившегося отторжения плодного яйца.

Исследование уровня растворимых рецепторов к ИЛ-2 в крови проводилось из соображений возможного обнаружения спущенных рецепторов при протеолизе клеток, особенно Т-лимфоцитов, что свидетельствует об активации клеточного иммунитета при беременности. Эти рецепторы играют решающую роль в регуляции иммунного ответа и фагоцитоза. Средние значения показателя рецепторов к ИЛ-2 у здоровых беременных составили 346,7±26,8 Е/мл.

Полученные результаты отражали достоверное повышение в крови рецепторов к ИЛ-2 у пациенток 1 и 2 подгруппы по сравнению с группой контроля (р<0,05) [рис.2].

Ш Контрольная группа

В Угроза выкидыша

□ Начавшийся

выкидыш ■ Неразвивающаяся беременность

Рецепторы к ИЛ-2

Рис. 2. Содержание рецепторов к ИЛ-2 в крови пациенток изучаемых групп

В III подгруппе отмечалось снижение данного показателя на 29% (271,15±30,3 Е/мл) в сравнении с другими подгруппами и на 22% ниже, чем в группе контроля, что свидетельствовало о вероятном снижении антигенной нагрузки на материнский организм вследствие гибели плодного яйца. Этот факт нами расценен как прогностический значимый показатель прерывания беременности.

Учитывая тот факт, что инфекционный генез невынашивания беременности и гиперандрогения отмечались более чем у половины пациенток основной группы, представляло интерес сравнение показателей цитокинов в группах с наличием и отсутствием гиперандрогении, а также в грушах с наличием и отсутствием у пациенток возбудителей инфекций (табл.1.)

Таблица 1.

Средние значения цитокинов у пациенток с гиперандрогенией и при ее отсутствии

Изучаемые показатели Группы обследованных (п=130)

Физиологически протекающая беременность (п = 50) Пациентки с гиперандрогенией (п = 27) Пациентки без гиперандрогении (п = 53)

ФИО pg/ml 3,3 ±0,25 7,61±1,16* 7,89±0,19*

ИЛ-1 pg/ml 2,17±0,38 4,41±0,55* 5,1110,21*

Рецепторы к ИЛ-2 U/ml 346,7±26,8 352,6±51,24 364,17±38,4

Примечание: * - достоверность различий (р<0,05) по отношению к

контрольной группе.

Результаты исследований показали достоверное повышение уровня ИЛ-1, ФИО и рецепторов к ИЛ-2 в крови пациенток с осложненным течением гестационного процесса, по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Однако сравнение результатов пациенток с гиперандрогенией и без нее не выявили достоверных различий. Полученные результаты позволили сделать вывод об отсутствии влияния тестостерона и ДГЭА на уровень ИЛ-1 и ФИО в крови при беременности. Результаты определения уровней цитокинов (ФИО, ИЛ-1, рецепторов к ИЛ-2) в сыворотке крови у беременных с инфекционным и неинфекционным генезом невынашивания беременности приведены в таблице 2.

Таблица 2.

Средние уровни цитокинов у пациенток с наличием и отсутствием воз_ будителей инфекции_

Изучаемые показатели Группы обследованных (п=130)

Физиологически протекающая беременность (п = 50) Пациентки с инфекционным генезом невынашивания (п = 36) Пациентки без возбудителя инфекции (п = 44)

ФНО pg/ml 3,3+0,25 11,41±1,16** 8,27+0,21*

ИЛ-1 pg/ml 2,17±0,38 9,68+0,75** 6,16±0,18*

Рецепторы к ИЛ-2 U/ml 346,7±26,8 366,3±44,2 360,11±43,7

Примечание: * - достоверно по отношению к контрольной группе (р<0,05);

»♦-достоверно по отношению к пациенткам без возбудителя инфекции

Нами выявлено достоверное повышение уровня ИЛ-1 и ФНО в крови пациенток с привычным невынашиванием беременности по сравнению с здоровыми беременными (р<0,05); одновременно установлены достоверные различия показателей ИЛ-1 и ФНО между группами беременных с осложненным течением беременности на фоне урогенитальной инфекции и при ее отсутствии (р<0,05). Полученные результаты позволили сделать вывод о том, что привычное невынашивание беременности всегда протекает на фоне повышенного содержания ИЛ-1, ФНО и рецепторов к ИЛ-2, что свидетельствует о наличии у этих пациенток гиперактивности фагоцитов крови и вероятном участии кислородзависимого механизма бактерицидности фагоцитов в генезе привычного невынашивания беременности.

Для определения диагностической и прогностической значимости активных форм кислорода в генезе невынашивания беременности проведено исследование резерва супероксиданионобразующей функции фагоцитов крови (ОМГ-тест) [рис. 3].

Средние значения ОМГ в сыворотке крови у здоровых беременных составили 176,0±13,3 нмоль/л. Значения ОМГ в сыворотке крови у пациенток с невынашиванием беременности достоверно (р<0,05) преобладали над средними значениями данного показателя контрольной группы. У пациенток II и III подгруппы данные изменения не имели достоверных различий между собой. Средние значения ОМГ у пациенток I подгруппы достоверно отличался не только от результатов контрольной группы, но и от показателей в II и III подгруппах. Для выявления влияния «оксидантного стресса» на течение беременности нами проведен сравнительный анализ данных показателей при различном генезе невынашивания. Сравнение результатов пациенток с привычным невынашиванием беременности на фоне гиперандрогении и уроге-нитальной инфекции выявило ту же закономерность изменения показателей ОМГ, характерных для наличия «оксидантного стресса» при привычном невынашивании беременности.

ОМГ

I Контрольная группа

¡Угроза выкидыша

□ Начавшийся выкидыш

I Неразвивающаяся беременность

Рис.3. Показатели резерва супероксиданионобразующей функции фагоцитов крови (ОМГ-тест) в обследуемых группах.

Нами установлено, что у пациенток с привычным невынашиванием беременности, независимо от генеза невынашивания, продукция фагоцитами крови супероксиданионрадикала превышала норму более чем на 40%, при этом предельная концентрация, выше которой происходило самопроизвольное прерывание беременности (СиИ;-о£0 нами была установлена более 240 нмоль/л. Учитывая данные литературы о том, что при различных патологических состояниях, сопровождающихся воспалением, имеется снижение ан-тиоксидантной защиты организма, в связи с усиленной выработкой активных форм кислорода активированными фагоцитами крови, мы уделили этой проблеме особое внимание в своем исследовании. Изучение уровня ключевого фермента в ферментативной антиоксидантной защите организма супероксид-дисмутазы (СОД) [рис.4].

Рис.4. Активность супероксиддисмутазы в крови у пациенток исследуемых групп.

СОД в организме выполняет функцию диспропорционирования супероксиданионрадикала и благодаря этому защищает клетки, ткани и биомакромолекулы от свободнорадикального поражения. Средние значения СОД в крови у беременных с физиологическим течением гестационного процесса

В Контрольная группа

£3 Угроза выкидыша

□ Начавшийся

выкидыш ■ Неразвивающаяся беременность_

1400 1200 1000 800

составили 1380,4±120,6 Е/г. У беременных II и III подгруппы данный показатель был достоверно ниже по сравнению с результатами беременных контрольной группы. У пациенток I подгруппы средние значения СОД были достоверно снижены не только по отношению к группе контроля, но и к II и III подгруппам.

Таким образом, у пациенток с привычным невынашиванием беременности нами обнаружены признаки «оксидантного стресса»: усиленная выработка фагоцитами крови супероксиданионрадикала на фоне сниженной активности супероксиддисмутазы, что позволяют рассматривать процессы свободно-радикального окисления как значимое метаболическое звено в окислительном фосфорилировании, иммунных реакциях у данной категории пациенток. Сравнение результатов пациенток с привычным невынашиванием беременности на фоне гиперандрогении и урогенитальной инфекции выявило ту же закономерность изменения показателей ОМГ и СОД, характерных для наличия «оксидантного стресса» при этой патологии.

Анализируя полученные результаты по подгруппам обследуемых, мы выявили, что при угрозе самопроизвольного прерывания беременности наиболее выражены процессы, свидетельствующие о развитии «оксидантного стресса»: усиленная продукция фагоцитами крови супероксиданиорадикала и снижение уровня СОД в эритроцитах крови, как следствие изменения соотношения оксидантно-антиоксидантного статуса. Несмотря на то, что у этих пациенток отсутствует выраженная клиническая симптоматика самопроизвольного прерывания беременности, молекулярные процессы нарушения кровоснабжения плодного яйца уже активированы. Мы расцениваем эти изменения в качестве предвестников неблагополучия в сосудах децидуальной оболочки и начавшейся травматизации эндотелия супероксиданионрадика-лом. При гистологическом обследовании абортивного материала от пациенток III подгруппы обнаружена децидуальная ткань с микротромбами и фиб-риноидными некрозами, диффузно-очаговой смешанной воспалительной

инфильтрацией гравидарного эндометрия. Несмотря на отсутствие изменения показателей коагулограммы, в тканях плаценты обнаружено усиленное тромбообразование, что, по нашему мнению, является следствием повреждающего воздействия на эндотелий сосудов хориона и - или плаценты супер-оксиданионрадикала кислорода и цитокинов с последующим формированием тромбов. Данный вывод еще раз подтверждает ключевую роль активных форм кислорода в невынашивании беременности независимо от ее генеза.

Полученные нами в ходе работы результаты позволили патогенетический обосновать необходимость включения в комплексную терапию, направленную на пролонгирование беременности антиоксидантных средств. Пациенткам с угрожающим и начавшимся самопроизвольным выкидышем назначена антиоксидантная терапия: Вит. Е 400мг в сут., Ко-энзим СНО по 1 кап. 3 р. в день в течение 1 месяца.

Эффективность проведенного лечения оценивали как клинически, так и на основании контрольных исследований уровня цитокинов, супероксиддис-мутазы и ОМГ-теста. Полученные в динамике результаты исследования ци-токина ИЛ-1 выявили достоверное снижение уровня показателя в обеих подгруппах. Однако, во II подгруппе отмечалось резкое снижение показателя в 2,5 раза. Аналогичные изменения претерпел показатель ФНО, отмечалось его достоверное снижение в обеих подгруппах, в подгруппе же с начавшимся выкидышем наиболее значимое снижение уровня. Уровень рецепторов к ИЛ-2 свидетельствующий о деструкции клеток снизился в процессе лечения на 5,0% в I подгруппе и на 25,5% во II подгруппе, что говорит о снижении степени активации фагоцитов крови на фоне проводимой терапии. Проведенная комплексная терапия с включением антиоксидантов способствовала достоверному снижению продукции фагоцитами крови супероксиданионрадикала. Так, в I подгруппе отмечалось снижение супероксиданионрадикала на 21 %, и на 14,6 % во 2-й подгруппе. Назначенная терапия способствовала снижению уровня провоспалитсльных цитокинов в сыворотке крови, продукции

фагоцитами крови активных форм кислорода и восстановлению СОД. Так, в обеих подфуппах отмечалось восстановление СОД, причем достоверное повышение СОД отмечалось во II подгруппе по сравнению с исходным уровнем. Динамика изучаемых показателей представлена в таблице 3.

Таблица 3

Динамика изучаемых показателей на фоне лечения

Изучаемые показатели Подгруппы обследованных (п=58)

1-подгруппа (п = 24) Н-подгруппа (п=34)

До лечения После лечения До лечения После лечения

ФИО р^т1 7,78±1,11 6,65±0,48** 19,28±2,42 8,07±0,55**

ИЛ-1 р^гЫ 5,48±0,7 4,17+0,2** 11,24±0,83 5,27+0,48**

Рецепторы к ИЛ-2 и/т1 382,8±66,34 363,7±47,7* 383,33±57,9 285,6±93,7**

СОД гемогл. 1061,5±45,6* 1250,5±54,6 1205,6+68,6 1233,7±81,04*

ОМГ пто!/1 264,5±15,9 209,4±10,56** 245,33+15,25 209,4±11,04*

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с исходными показателями; ** -(р<0,001) по отношению исходному уровню

Результаты проведенных исследований позволяют сделать вывод, что у пациенток с клинической картиной угрозы самопроизвольного выкидыша и начавшимся выкидышем повышена цитотоксичность фагоцитов за счет усиления продукции ими супероксианионрадикала, что может явиться причиной развития некроза децидуальной оболочки и трофобласта, коагуляционных нарушений, которые и могут привести к самопроизвольному прерыванию беременности или неразвивающейся беременности. Благодаря клинико-лабораторному скринингу, оценке окислительного метаболизма гранулоци-тов крови, своевременному и оптимальному режиму медикаментозной тера-

пии в сочетании с антиоксидантами (Вит. Е 400мг в сут., Ко-энзим 0-10) беременность может быть пролонгирована.

Определение резерва окислительного метаболизма гранулоцитов крови позволяет выявить усиление цитотоксичности фагоцитов, даже когда другие показатели не претерпевают изменений, четко мониторировать пациенток с начавшимся выкидышем, отслеживать эффективность проводимого лечения и доказывает целесообразность изучения уровня АФК и применения антиок-сидантной терапии в комплексном лечении невынашивания беременности.

Снижение уровней СОД указывает на возможность истощения естественных антиоксидантных систем, угнетение отдельных звеньев эндогенной антиоксидантной защиты и усиление окислительных процессов с высокой вероятностью развития явлений оксидативного стресса при данной патологии, а также необходимость своевременного выявления и патогенетической коррекции этих нарушений.

Полученные результаты не претендуют на исчерпывающую характеристику патогенетических механизмов развития выкидыша, но служат важным шагом к пониманию биохимических основ заболевания и выработки стратегии профилактики привычного невынашивания беременности.

ВЫВОДЫ

1.У беременных с привычным невынашиванием беременности установлено повышение активации фагоцитов, проявляющееся в достоверном увеличении провоспалительных цитокинов ИЛ-1 (11,24 ± 0,83 пг/мл ), ФИО (19,28 ± 2,42 пг\мл) и рецепторов к ИЛ-2 (383,33 ± 57,9 Е/мл) по сравнению с нормальным течением беременности ( 2,17 ± 0,38 пг/мл, 3,3 ± 0,25 пг/мл, 346,7 ±26,8 Е/мл).

2. У беременных с неразвивающейся беременностью выявлено достоверное снижение растворимых рецепторов ИЛ-2 (311,15 ± 30,3 Е/мл) по сравнению с физиологической (346,7 ± 26,8 Е/мл) и сохраненной беременно-

стью (383,33 ± 57,9 Е/мл), что свидетельствует о снижении антигенной нагрузки женщины вследствие гибели плодного яйца.

3. Привычное невынашивание беременности сопровождается усилением продукции супероксиданионрадикала до 244 нмол/л и снижением уровня супероксиддисмутазы до 1061 Е/г, что свидетельствует о подавлении антиок-сидантной защиты организма на системном уровне. Выявленные нарушения в системе оксидант/антиоксидант свидетельствуют о развитии окислительного стресса у беременных с привычным невынашиванием беременности. Зависимость между уровнем изменения ОМГ, СОД и возможным генезом невынашивания беременности отсутствует.

4. Значение показателя окислительного метаболизма гранулоцитов супероксиданионрадикала выше 240 нмоль/мл в крови позволяет отнести данных пациенток в группу риска по невынашиванию беременности.

5. Гистологическое исследование абортивного материала при неразвивающейся беременности выявило децидуальную ткань с микротромбами и фибриноидными некрозами, диффузно-очаговой смешанной воспалительной инфильтрацией гравидарного эндометрия. Несмотря на отсутствие изменений коагулограммы, у беременных с привычным невынашиванием беременностью, в тканях плаценты обнаружено усиленное тромбообразование, что, по нашему мнению, является следствием повреждающего воздействия на эндотелий сосудов хориона и/или плаценты токсических радикалов кислорода с последующим формированием тромбов.

6. Применение в комплексной терапии пролонгирования беременности у пациенток с привычным невынашиванием беременности антиоксидантных препаратов является патогенетически обоснованным и позволяет повысить эффективность терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщинам, с привычным невынашиванием беременности, помимо общепринятых клинических методов обследования, целесообразно определять резерв супероксиданионрадикала, который является прооксидантом.

2. Для установления характера нарушений в системе окси-дант/антиоксидант, с целью улучшения диагностики и повышения эффективности лечения целесообразно определять показатель антиоксидантной защиты супероксиддисмутазы в сыворотке крови.

3. Значение показателя окислительного метаболизма гранулоцитов супероксиданионрадикала выше 240 нмоль/мл в крови позволяет отнести данных пациенток в группу риска по невынашиванию беременности.

4. У женщин с привычным невынашиванием беременности при выявлении нарушений в системе оксидант/антиоксидант для пролонгирования беременности целесообразно включать в комплексное лечение антиоксидант-ную терапию Ко-энзим <310 по 1 кап х 2 р. в день в течение одного месяца, под контролем параметров антиоксидантной защиты организма.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Хашукоева А.З., Никулин Б.А., Маматиева М.А. Роль активных форм кислорода в патогенезе привычного невынашивания беременности.// Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва.- 2007, с. 174-175.

2. Хашукоева А.З., Никулин Б.А., Маматиева М.А., Ибрагимова М.И, Бурденко М.В. Роль активных форм кислорода в генезе привычного невынашивания беременности. // Проблемы репродукции, спецвыпуск. Технологии XXI века в гинекологии, Москва,- 2008, с.210-211.

3. Хашукоева А.З., Никулин Б.А., Маматиева М.А., Ибрагимова М.И. Роль активных форм кислорода при привычном невынашивании беременно-сти.//XV Российский научный конгресс «Человек и лекарство». - Москва.-2008. с.465.

4. Хашукоева А.З., Никулин Б.А., Маматиева М.А., Ибрагимова М.И, Бурденко М.В. Особенности супероксиданионобразующей функции фагоцитов крови при привычном невынашивании беременности. // III Международный конгресс по репродуктивной медицине. Москва,- 2009, с.127-128.

5. Никулин Б.А., Хашукоева А.З., Маматиева М.А., Ибрагимова М.И. Привычное невынашивание беременности роль активных форм кислорода. // XII Международный конгресс с курсом эндокринологии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». Москва.- 2009, с.116-117.

6. Хашукоева А.З., Никулин Б.А., Маматиева МЛ. «Оксидантный стресс» при привычном невынашивании беременности.// Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва.- 2009, с. 183-184.

7. Хашукоева А.З., Никулин Б.А., Маматиева М.А., Ходжаева Д.А. Особенности метаболического резерва фагоцитов и антиоксидантная активность крови при привычном невынашивании беременности в 1 триместре // Вестник РГМУ-2009.-№ 4.- с. 22-26.

Подписано в печать:

14.09.2009

Заказ № 2717 Тираж - 70 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы

Среди важнейших проблем акушерства и гинекологии одно из первых мест занимает невынашивание беременности. Частота этой патологии остается стабильной в течение многих лет и составляет по данным различных авторов от 15% до 20% от всех желанных беременностей [27, 28, 60, 69]. Привычное невынашивание беременности по данным различных авторов составляет от 2 до 5% [53, 79 ].

В этиологической структуре привычного выкидыша выделяют генетические, анатомические, инфекционные, эндокринные и иммунологические факторы [4, 28, 30, 70, 84, 132].

Известно, что около 80% всех ранее необъяснимых случаев повторных потерь беременности, после исключения генетических, анатомических, гормональных причин, связано с иммунными нарушениями [13, 67, 81, 151].

При иммунных нарушениях невынашивание беременности связано исключительно с тромбозами в маточно-плацентарном русле, причиной которых могут явиться антифосфолипидный синдром (АФС), дефекты плазминогена и фибринолитической системы, некоторые случаи дисфибриногенемии, сопровождающиеся гиперкоагуляцией и нарушениями в тромбоцитарном звене [5, 35, 85, 103, 142 ]. Однако не у всех беременных с нарушениями тромбообразования и антифосфолипидным синдромом происходит самопроизвольное прерывание беременности, кроме того, имеется группа пациенток, генез привычного выкидыша которых представляется неясным (идиопатическое НБ), что свидетельствует о вероятном наличии и других механизмов, дисбаланс которых запускает последовательную цепочку реакций, приводящих к прерыванию беременности.

В регуляции иммунологического равновесия во время беременности участвует самая древняя система иммунного ответа - система цитотоксических

ЫК-клеток и фагоцитов, которые накапливаются в большом количестве в месте 5 имплантации зиготы и играют большую роль в модулировании цитотоксического иммунного ответа матери по отношению к плаценте. Возникает новое уникальное равновесие между адоптивным и приобретеным иммунитетом матери, при котором центральной клеткой иммунной адаптации матери становится не лимфоцит, а фагоцит [14, 39, 61, 106, 158].

Гипотеза о том, что у некоторых женщин выкидыш происходит в результате отсутствия адекватного защитного иммунного ответа, предотвращающего отторжение генетически чужеродного плода, является наиболее актуальной и не изученной до конца [14, 43, 61, 110]. Возможно, значимую роль в формировании клеточного феномена отторжения плода имеют антителозависимая цитотоксичность фагоцитов крови, обусловленная метаболизмом кислорода, активированные фагоциты и продукты их секреции -цитокины, поскольку они вовлечены в процессы овуляции, подготовки эндометрия к имплантации оплодотворенной яйцеклетки и развития нормальной беременности [26, 83, 90, 108].

Образующиеся при «взрыве окислительного дыхания» активные радикалы кислорода могут оказывать повреждающее действие на ткани трофобласта и плаценты, приводя к, деградации клеточной стенки эндотелия сосудов, активации свертывающей системы и усиленному тромбообразованию. Известно, что в развитии проницаемости слизистой при ишемии принимают участие многие факторы - гистамин, простагландины, лизосомальные ферменты и бактериальные токсины. Но, тем не менее, предварительное введение антигистаминных препаратов, индометацина и метилпреднизолона, который блокирует эффект этих веществ, существенно не влияет на предотвращение сосудистой проницаемости и, следовательно, развитие воспалительной реакции при ишемии, тогда как введение супероксиддисмутазы или диметилсульфоксида значительно подавляет развитие сосудистой проницаемости [102, 120].

Активные формы кислорода, образуемые активированными лейкоцитами, могут разрушать митохондрии как клеток плаценты, так и клеток крови и 6 явиться мощными индукторами апоптоза. Возможно токсический эффект радикалов кислорода может быть одной из причин развития коагулопатий и тромботических осложнений в плаценте при неразвивающейся беременности и спонтанном выкидыше вследствие деградации гиалуроновой кислоты, коллагена базальных мембран и экстрацеллюлярного матрикса клеток.

В основе поддержания свободнорадикального гомеостаза клеток лежит баланс между образованием и элиминацией свободных радикалов. Устойчивость такого рода равновесия имеет свои границы, которая определяется интенсивностью процессов генерации активных радикалов и мощностью антирадикальной защиты. Резкое усиление свободнорадикальных процессов окисления при недостаточности механизмов антиоксидантной защиты приводит к развитию патологического состояния, которое в настоящее время принято называть «оксидантным стрессом» [8, 18, 117 ].

В.М. Прокопенко (2000), изучая процессы свободнорадикального окисления в плаценте при преждевременных родах, показал, что в центральной части плаценты у женщин с преждевременными родами оно ниже, чем при своевременных родах, а в периферической части плаценты, наоборот - выше [61].

В связи с этим представляет научный и практический интерес изучение резерва супероксиданиообразующей функции фагоцитов крови и активности супероксиддисмутазы как прямого фермента антирадикальной защиты, у женщин с привычным невынашиванием беременности. Эти показатели крови, с одной стороны, позволят изучить участие свободнорадикального окисления в патогенезе развития выкидышей, а с другой - осуществлять контроль за эффективностью терапии, направленной на лечение этой патологии.

Цель настоящего исследования: Оценка метаболического резерва фагоцитов и антиоксидантной активности крови при привычном невынашивании беременности в I триместре.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Оценить степень активации фагоцитов крови по уровню ИЛ-1, ФНО, рецепторов к ИЛ-2 у женщин с нормально протекающей беременностью и с привычным невынашиванием беременности в 1 триместре.

2. Определить резерв супероксиданионобразующей функции фагоцитов крови у женщин с физиологическим течением гестационного периода и пациенток с невынашиванием беременности в 1 триместре.

3. Выявмть уровень супероксиддисмутазы у женщин с физиологическим течением гестационного процесса и у пациенток с привычным невынашиванием беременности.

4. Оценить эффективность комбинированной терапии с включением антиоксидантов на течение и исход беременности.

Научная новизна

1. Проведенное исследование впервые выявило у беременных с привычным невынашиванием беременности усиление продукции фагоцитами крови супероксиданионрадикала при сниженном уровне супероксиддисмутазы как при инфекционном, так и гормональном генезе невынашивания беременности.

2. Впервые определена диагностическая значимость показателя окислительного метаболизма гранулоцитов (ОМГ) и рассчитан уровень значения супероксиданионрадикала (Cut-toff), выше которого диагностировался самопроизвольный выкидыш.

3. Впервые показана причинно-следственная связь развития невынашивания беременности с активацией супероксиданионобразующей функции фагоцитов крови.

4. Следствием повреждающего воздействия на эндотелий сосудов токсических радикалов кислорода, согласно протоколам гистологических исследований, явилось усиленное тромбообразования в тканях хориона и плаценты, приводящее к самопроизвольному выкидышу. 5. Полученные данные подтвердили необходимость проведения антиоксидантной терапии при угрозе самопроизвольного выкидыша у женщин с привычным невынашиванием беременности.

Практическая значимость

1. На основании оценки окислительного метаболизма гранулоцитов (ОМГ) и уровня супероксиддисмутазы в сыворотке крови определены критерии риска прерывания беременности.

2. Выявленные нарушения в системе антиоксидантной защиты организма при привычном невынашивании беременности позволили расширить возможности эффективной диагностики и лечения пациенток с ПНБ во время беременности.

3. Включение в комплексную терапию, направленную на пролонгирование беременности, антиоксидантных препаратов является патогенетический обоснованным и позволяет повысить эффективность лечения. Отмечено нормализующее влияние комплексной терапии с включением антиоксидантных препаратов на показатели провоспалительных цитокинов и оксидант и антиоксидантной системы у пациенток с привычным невынашиванием беременности.

Положения, выносимые на защиту:

1. У беременных с привычным невынашиванием беременности по сравнению со здоровыми беременными, установлено достоверное увеличение провоспалительных цитокинов ФНО, ИЛ-1 и рецепторов к ИЛ-2, что свидетельствует об активации иммунорегуляторных факторов на системном уровне. ,

2. При привычном невынашивании беременности отмечается усиленная генерация супероксиданионрадикала независимо от генеза невынашивания; 9 повышение его уровня выше 240 н/моль в сыворотке крови является прогностически неблагоприятным диагностическим критерием самопроизвольного прерывания беременности.

3. Привычное невынашивание беременности характеризуется угнетением антиоксидантного потенциала, проявляющегося в снижении уровня фермента прямой антирадикальной защиты - супероксиддисмутазы.

Выявленные нарушения в системе оксидант/антиоксидант свидетельствуют о развитии окислительного стресса у беременных с привычным невынашиванием беременности, независимо от генеза невынашивания.

4. Включение в комплексную терапию пролонгирования беременности у пациенток с ПНБ антиоксидантных препаратов является патогенетический обоснованным и позволяет повысить эффективность терапии.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты внедрены в практику работы женской консультации при поликлинике № 170 г. Москвы, гинекологического объединения ГКБ № 55 г. Москвы, Медицинского центра диагностики и обучения «Вера».

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ и сотрудников гинекологических отделений ГКБ № 55 ДЗ г. Москвы 30 июня 2009г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 1- в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и наук РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и

10 методов исследования, общей характеристики беременных, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающей 97 отечественных и 72 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 7 рисунками.

выводы

1.У беременных с привычным невынашиванием беременности установлено повышение активации фагоцитов, проявляющееся в достоверном увеличении провоспалительных цитокинов ИЛ-1 (11,24 ± 0,83 пг/мл ), ФНО (19,28 ± 2,42 пг\мл) и рецепторов к ИЛ-2 (383,33 ± 57,9 Е/мл) по сравнению с физиологиеским течением беременности (2,17 ± 0,38 пг/мл, 3,3 ± 0,25 пг/мл, 346,7 ± 26,8 Е/мл ).

2. У беременных с неразвивающейся беременностью выявлено достоверное снижение растворимых рецепторов ИЛ-2 (311,15 ± 30,3 Е/мл) по сравнению с физиологической (346,7 ± 26,8 Е/мл) и сохраненной беременностью (383,33 ± 57,9 Е/мл), что свидетельствует о снижении антигенной нагрузки женщины вследствие гибели плодного яйца.

3. Привычное невынашивание беременности сопровождается усилением продукции супероксиданионрадикала до 244 нмол/л и снижением уровня супероксиддисмутазы до 1061 Е/г, что свидетельствует о подавлении антиоксидантной защиты организма на системном уровне.

Выявленные нарушения в системе оксид ант/антиоксид ант свидетельствуют о развитии окислительного стресса у беременных с привычным невынашиванием беременности.

Зависимость между уровнем изменения ОМГ, СОД и возможным генезом невынашивания беременности отсутствует.

4. Значение показателя окислительного метаболизма гранулоцитов супероксиданионрадикала выше 240 нмоль/мл в крови позволяет отнести данных пациенток в группу риска по невынашиванию беременности.

5. Гистологическое исследование абортивного материала от пациенток III подгруппы обнаружена децидуальная ткань с микротромбами и фибриноидными некрозами, диффузно очаговой смешанной воспалительной инфильтрацией гравидарного эндометрия. Несмотря на отсутствие изменения показателей коагулограммы крови, в тканях плаценты обнаружено усиленное тромбообразования, что, по нашему мнению, является следствием повреждающего воздействия на эндотелий сосудов хориона и/ или плаценты токсических радикалов кислорода с последующим формированием тромбов. 6. Применение в комплексной терапии пролонгтрования беременности у пациенток с привычным невынашиванием беременности антиоксидантных препаратов является патогенетически обоснованным и позволяет повысить эффективность терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщинам с привычным невынашиванием беременности, помимо общепринятых клинических методов исследования, целесообразно определять резерв супероксиданионрадикала, который является прооксидантом.

2. Для установления характера нарушений в системе оксидант/антиоксидант, с целью улучшения диагностики и повышения эффективности лечения целесообразно определять показатель антиоксидантной защиты супероксиддисмутазы в сыворотке крови.

3. Значение показателя окислительного метаболизма гранулоцитов супероксиданионрадикала выше 240 нмоль/мл в крови позволяет отнести данных пациенток в группу риска по невынашиванию беременности.

4. У женщин с привычным невынашиванием беременности при выявлении нарушений в системе оксидант/антиоксидант для пролонгирования беременности целесообразно включать в комплексное лечение антиоксидантную терапию Вит.Е 400мг в сут, Ко- энзим 10 по 1 кап х 3 р/д в течении месяца, под контролем параметров антиоксидантной защиты организма.