Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Оценка лабораторных показателей иммунной системы при патологически протекающей беременности с целью разработки диагностических критериев развития гестоза

ГАЗИЕВА Ирина Александровна

ОЦЕНКА ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКИ ПРОТЕКАЮЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ С ЦЕЛЬЮ РАЗРАБОТКИ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ РАЗВИТИЯ ГЕСТОЗА

14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Челябинск - 2005

Работа выполнена в Государственном учреждении «Уральский НИИ охраны материнства и младенчества Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Колесников Олег Леонидович Официальные оппоненты:

доктор биологических наук, профессор Имельбаева Эльвира Аркамовна доктор медицинских наук, профессор Долгушина Валентина Федоровна

Ведущая организация:

ГУ Институт иммунологии и физиологии УрО РАН (г. Екатеринбург)

Защита диссертации состоится » Ф^Нш.иЛ^ 2005г. в_часов на

заседании Диссертационного совета Д.2Й8.1^7.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации».

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Телешева Л.Ф.

ъцъ

№6\6i

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Исследования последних лет свидетельствуют о важной роли состояния иммунной системы как при физиологической, так и при патологически протекающей беременности (Долгушина В.Ф. и соавт., 1991; Брагина Л.Б., 2000; Севостьянова О.Ю. и соавт., 2003; Шмагель К.В. и соавт., 2003; Herz U. et. al., 2001; Koch С .A. et. al. 2003).

Гестоз представляет собой одну из наиболее серьезных акушерских патологий, частота его неуклонно растет и составляет, по данным литературы, от 7 до 25% от числа родов (Кулаков В.И. и соавт., 1998; Савельева Г.М. и соавт., 1998; Стрижаков А.Н. и соавт., 1998; Robillard P.Y. et. al., 2003). Изучение иммунологических нарушений в патогенезе данного осложнения беременности позволило сформулировать представление о развитии гестоза как проявлении иммунной дезадаптации (Колесникова Н.В. и соавт., 2003; Isler С.М. et.al., 2002; Mahmoud F. et.al., 2003). Однако, выяснение роли иммуно-регуляторных факторов в патогенезе гестоза остается в стадии изучения. Чрезвычайно актуальной является проблема донозологической диагностики формирования гестоза и поиск маркеров, полезных для раннего распознавания и мониторинга данного осложнения беременности (Тягунова A.B. и соавт., 1998; Steinhard J. et. al., 1999; Zygmunt M. et. al., 2003).

Одним из наименее изученных аспектов развития гестоза является вопрос об участии в этом процессе факторов неспецифической резистентности. В большинстве случаев исследования иммунокомпе-тентных клеток при беременности, осложненной гестозом, связаны с оценкой лимфоцитарного звена иммунной системы, тогда как показатели, характеризующие функциональную активность фагоцитов, изучены недостаточно. Сохраняют свою актуальность исследования состояния системы комплемента, а также факторов гуморального иммунитета при гестозе (Яковлева Ю.А., 1998; Щербавская Э.А., 2003).

Ряд авторов связывает развитие гестоза с накоплением и неэффективной элиминацией иммунных комплексов (Тягунова A.B. и соавт., 1998; Габелова К.А., 1999). По современным представлениям, эти процессы связаны с функциональным состоянием и емкостью фагоцитарной системы. До сих пор остается дискутабельной роль факторов, продуцируемых нейтрофилами, при неосложненной и патологически протекающей беременности (Сотнико

В связи с недостаточностью сведений о характере и роли нарушений функций фагоцитов при гестозе достаточно актуальным является выявление зависимости между уровнем функциональной активности фагоцитов и степенью тяжести данного осложнения беременности (Колесникова Н.В. и соавт., 2003) Немногочисленность работ, посвященных исследованию особенностей состояния иммунной системы при беременности, осложненной гестозом, определила цель настоящего исследования.

Цель работы: изучить состояние иммунной системы при физиологической и осложненной гестозом беременности и разработать диагностические критерии развития гестоза.

Задачи исследования:

1. Изучить количественный и качественный состав лейкоцитов периферической крови при физиологической и осложненной гестозом беременности.

2. Оценить состояние факторов неспецифической резистентности и гуморального иммунитета в динамике неосложненной беременности и при гестозе различной степени тяжести.

3. На основании выявленных иммунологических сдвигов при гестозе с помощью дискриминантного анализа разработать математические модели для диагностики формирования и развития данного осложнения беременности.

Научная новизна. Заключается в обосновании патогенетической и прогностической значимости нарушений состояния факторов неспецифической резистентности при гестозе. Данные, представленные в работе, значительно дополняют и расширяют существующие представления о гестозе как дезадаптационном процессе, при котором происходят функциональные и метаболические сдвиги в работе имму-нокомпетентных клеток

Установлено, что нарастание тяжести гестоза приводит к диссоциации функций фагоцитов. Тяжелый гестоз сопровождается нарастанием метаболической активности фагоцитов и одновременным снижением их поглотительной способности. Новыми являются данные о соотношении высоко- и низкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов в зависимости от степени тяжести гестоза.

Получена приоритетная справка на изобретение: "Способ прогнозирования возникновения и развития гестоза в третьем триместре беременности" (Авторы;. Газиева И.А., Чистякова ГН.), № 2004130073

от 11Л0.20Мг-*<~* •

»

? -М 4M

Теоретическая и практическая значимость работы. В теоретическом плане исследование уточняет роль нарушений функционального состояния иммунокомпетентных клеток в патогенезе гестоза. Работа может служить подтверждением предположения о функциональной неоднородности нейтрофилов в фагоцитозе и респираторном взрыве, выдвинутого И.Г.Герасимовым (2001).

Разработана математическая модель диагностики гестоза, практическая ценность которой заключается в получении дополнительной информации в отношении риска развития гестоза при беременности. Использование разработанных критериев позволяет повысить эффективность диагностики гестоза, что является чрезвычайно важным в решении социально значимой проблемы снижения материнской заболеваемости и смертности в предродовом периоде и родах, а также уменьшения риска осложнений для плода.

Положения, выносимые на защиту:

1. На основании увеличения общей численности нейтрофиль-ных гранулоцитов, повышения их метаболической активности и усиления способности к захвату антигенного материала, а также повышения гемолитической активности системы комплемента при физиологически протекающей беременности формируется значительный резерв для выполнения полноценной фагоцитарной функции.

2. При беременности, осложненной гестозом, происходит снижение способности фагоцитов к поглощению чужеродных агентов на фоне усиления кислородзависимых метаболических процессов. При тяжелом гестозе имеет место изменение соотношения процессов образования и накопления ЦИК на фоне активации важнейших систем оп-сонизации.

3. Для оценки риска развития гестоза во второй половине беременности целесообразно определение фагоцитарного числа, уровня метаболической активности моноцитов в спонтанном НСТ-тесте, относительного содержания натуральных киллеров и Т-хелперов, а также концентрации низкомолекулярных ЦИК.

4. Дополнительными иммунологическими маркерами развития тяжелого гестоза являются: количество лейкоцитов, относительное содержание нейтрофильных гранулоцитов и лимфоцитов, уровень общих и низкомолекулярных ЦИК, показатель гемолитической активности комплемента, показатели метаболической активности моноцитов крови в спонтанном и стимулированном вариантах НСТ-теста и концентрация сывороточного

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанные способы диагностики развития гестоза во второй половине беременности внедрены в практику акушерских клиник ГУ НИИ охраны материнства и младенчества МЗ РФ (г. Екатеринбург) Результаты проведенных исследований используются в педагогической практике кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО "Челябинская государственная медицинская академия МЗ РФ".

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии и Ученого Совета ГУ НИИ охраны материнства и младенчества (2000-2004 г.г.). Полученные результаты были представлены на 2-ой международной конференции молодых ученых и студентов (г. Самара, 2001); I конференции иммунологов Урала (г. Екатеринбург, 2001); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Роль новых перинатальных технологий в снижении репродуктивных потерь" (г. Екатеринбург, 2001); V международной конференции "Здоровье, труд, отдых в XXI веке" (г. Москва, 2002); 69-ой итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-черноземного научного центра РАМН (г. Курск, 2004); объединенном иммунологическом форуме (г. Екатеринбург, 2004); VTII Всероссийском научном Форуме с международным участием имени академика В.И.Иоффе "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге" (г. Санкт-Петербург, 2004); национальных Днях лабораторной медицины России - 2004 (г. Москва, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных

работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, трех глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка использованных сокращений и библиографического указателя, включающего 219 источников, в том числе 96 иностранных. Работа иллюстрирована 15 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для выполнения поставленных в работе задач проведено обследование 67 женщин в динамике физиологически протекающей бе-

ременности, 82 женщин с патологически протекающей беременностью (гестоз различной степени тяжести) в третьем триместре и 27 здоровых небеременных женщин репродуктивного возраста. Пациентки наблюдались и готовились к родоразрешению в акушерских клиниках ГУ НИИ охраны материнства и младенчества МЗ РФ в 1999-2004 г.г. Иммунологические исследования осуществлялись в лаборатории иммунологии и клинической микробиологии (рук. - к.м.н. Чистякова Г.Н.). При проведении проспективного анализа были сформированы следующие группы:

1 группу (основную) составили 82 беременные женщины, беременность которых была осложнена гестозом различной степени тяжести в третьем триместре (средний возраст - 27,4±5,6 года). Степень тяжести гестоза определялась специалистами акушерских клиник и отделения анестезиологии и реанимации ГУ НИИ охраны материнства и младенчества МЗ РФ в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РФ от 1999 г. (Савельева Г.М. и соавт., 1999). В зависимости от степени тяжести гестоза были выделены следующие подгруппы:

а) беременные женщины с гестозом легкой степени тяжести -30 человек;

б) беременные женщины с гестозом средней степени тяжести -25 человек;

в) беременные женщины с тяжелым гестозом - 27 человек;

2 группу (сравнения) составили 67 беременных женщин с физиологически протекающей беременностью в динамике гестационного процесса (средний возраст - 26,3±4,9 года). Группа была сформирована с целью изучения изменений функционального состояния иммунной системы в динамике физиологически протекающей беременности для последующей оценки иммунологических сдвигов при гестозе и подразделялась на 3 подгруппы:

а) беременные женщины в первом триместре - 20 человек;

б) беременные женщины во втором триместре - 22 человека;

в) беременные женщины в третьем триместре - 25 человек;

3 группу (сравнения) составили 27 здоровых небеременных женщин благоприятного репродуктивного возраста (средний возраст -24,8+4,7 года) во второй фазе менструального цикла.

Методы исследования включали в себя гематологические и иммунологические. Выбор использованных в работе иммунологических методов включал тесты первого и второго уровня в соответствии

с Методическими рекомендациями Института иммунологии МЗ РФ (Оценка иммуного статуса..., 1992).

При трактовке иммунологических показателей оценивались относительные и абсолютные их значения. Абсолютные значения популяций и субпопуляций лимфоцитов вычисляли, используя лейкоцитарную формулу общего анализа крови, взятого в день исследования иммунного профиля женщин.

Общий анализ крови выполняли на гематологическом анализаторе "Cell-Dyn 3500R" фирмы "Abbott diagnostics" (США) и унифицированными методами (Лабораторные методы исследования в клинике, 1987).

Дополнительную информацию о соотношении ряда клеточных популяций получали путем вычисления с использованием специально разработанной компьютерной программы некоторых интегральных гематологических индексов (Мустафина Ж.Г. и соавт., 1999). В расчетах использовали относительное содержание клеток. Определяли: лейкоцитарный индекс интоксикации, лейкоцитарный индекс, индекс сдвига лейкоцитов, лимфоцитарно-гранулоцитарный индекс, индексы соотношения нейтрофилов и лимфоцитов, нейтрофилов и моноцитов, лимфоцитов и моноцитов, лимфоцитов и эозинофилов.

Количественное определение популяций и субпопуляций лимфоцитов осуществляли методом проточной лазерной цитофлуоримет-рии на анализаторе "FACS Calibur" фирмы "Becton Dickinson" (США) с использованием наборов моноклональных антител "Simultest IMK Lymphocyte" того же производителя, конъюгированных с флюорос-цеинизотиоцианатом и фикоэритрином (Применение проточной цито-метрии для оценки функциональной активности иммунной системы человека, 2001) Определяли уровень экспрессии маркеров: CD3+, CD4+, CD8+, CD19+, CD16+/CD56+.

Метаболическую кислородзависимую активность нейтрофилов крови изучали в реакции восстановления нитросинего тетразолия в спонтанном и индуцированном вариантах по М.Е. Виксману, А Н. Ма-янскому (1981) В качестве стимулятора использовали инактивирован-ную суточную культуру Staphylococcus aureus (штамм 209) в фосфатном буфере с концентрацией 109 микробных тел в 1 мл, приготовленную с использованием оптического стандарта мутности. Функциональный резерв оценивали, вычисляя отношение результатов индуцированного и спонтанного НСТ-теста. Параллельно с подсчетом клеток, восстанавливающих НСТ, исследовали интенсивность восстановле-

ния, вычисляя средний цитохимический коэффициент по формуле Ас-тальди-Верга (Лабораторные методы исследования в клинике, 1987).

Фагоцитарную активность нейтрофилов оценивали по Н.В.Васильеву и соавт. (Оценка иммунного статуса организма в лечебных учреждениях Советской Армии и Военно-Морского Флота, 1987). В качестве тест-культуры использовали взвесь инактивирован-ной суточной культуры St. aureus. Подсчитывали процент активно фагоцитирующих клеток (фагоцитарный индекс) и общее число поглощенных микробов. На основании этих показателей вычисляли:

- среднее количество микробных тел на один фагоцит (фагоцитарное число);

- количество активных фагоцитов - абсолютное количество фагоцитирующих нейтрофилов в 1 л крови;

- поглотительную емкость крови - количество микробов, поглощенное фагоцитами 1 литра крови.

Метаболическую кислородзависимую активность моноцитов периферической крови исследовали в спектрофотометрическом варианте НСТ-теста (Киселева Е.П. и соавт., 1994). Моноциты выделяли методом скоростного центрифугирования в градиенте плотности фи-колл-верографина, d=l,077 г/см3 по A.Boyum (Оценка иммунного статуса ..., 1987). Оценивали спонтанное и индуцированное взвесью инактивированной суточной культуры St.aureus образование формаза-на. Функциональный резерв оценивали, вычисляя отношение результатов индуцированного и спонтанного НСТ-теста. Количественное определение уровней иммуноглобулинов А, М и G в сыворотке крови проводили методом радиальной иммунодиффузии по G. Mancini et. al. (1965). Концентрацию циркулирующих иммунных комплексов разной молекулярной массы оценивали по методу V.J.Haskova et. al. (1978) в модификации Ю.А. Гриневич (1981). Определение общей гемолитической активности системы комплемента сыворотки крови проводили методом титрования по Л.С. Резниковой (1967).

Для изучения соотношения процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты проводили хемилюминесцентный анализ сыворотки крови. Исследование параметров спонтанной и индуцированной хемилюминесценции (ХЛ) осуществляли на хемилюми-нометре "Luminometer-1250" фирмы "LKB Wallac" (Швеция) со спектральным диапазоном 200-620 нм и выходным уровнем 0,01-10000 мВ при температуре 37 °С (Комплексная перинатальная профилактика ..., 1997).

Статистическую обработку результатов ислсдований проводили с использованием пакета прикладных программ "Statistica for Windows 5.5" (Реброва О.Ю., 2003). Данные представлены в виде средней величины и стандартной ошибки средней. Для оценки достоверности различий между группами использовали критерий Манна-Уитни и точный критерий Фишера (Гублер Е В. и соавт., 1973; Реброва О.Ю., 2003), в случае множественных сравнений использовали поправку Бонферрони (Гланц С., 1999). Для создания моделей диагностики гес-тоза применяли процедуру дискриминантного анализа, реализованного в прикладной программе "Statgraphics 2.1" (Мазуров В.Д., 1989)

Результаты исследования

Исследования показали, что в динамике неосложненной беременности практически все компоненты иммунной системы затронуты процессами переорганизации. Очевидно, посредством этого обеспечивается развитие иммунологической толерантности в отношении генетически чужеродного плода и, в то же время, поддержание материнской иммунной системы для защиты от инфекции (Herz U. et.al., 2001).

Во второй половине физиологически протекающей беременности имело место увеличение количества лейкоцитов за счет достоверного увеличения абсолютного содержания циркулирующих нейтро-фильных гранулоцитов в 1,9 раза в сравнении с этим показателем у небеременных женщин репродуктивного возраста (таблица 1) Анализируя возможные причины наблюдаемых изменений, следует учесть влияние факторов, стимулирующих гранулоцитопоэз, уровень которых во время беременности существенно повышается (Шмагель К.В. и соавт., 2003; Колесникова Н.В. и соавт., 2003).

В результате проведенных исследований было установлено, что развитие беременности не оказывает выраженного влияния на общее количество Т-лимфоцитов в материнском кровотоке. Данные, полученные при определении численности общей популяции Т-лимфоцитов и субпопуляций CD4+ и CD8+ в крови беременных женщин, демонстрировали их отклонение от соответствующих показателей в группе небеременных женщин только на уровне относительных величин и обнаруживали высокую стабильность абсолютных показателей на протяжении всего гестационного процесса. Во второй половине беременности наблюдалась некоторая перестройка В-клеточного звена иммунитета, выражавшаяся в снижении количества В-лимфоцитов в третьем триместре в 1,4 раза. По мнению ряда авторов, это связано со снижением образования B-клеток в костном мозгу, обу-

словленным гормональной перестройкой материнского организма (Ко-зинец Г.И. и соавт., 1997; Ширшев С В., 1999; Севостьянова О.Ю. и соавт., 2003; Шмагель К.В. и соавт., 2003).

Уровень ЦИК разной молекулярной массы на протяжении всего гестационного процесса был несколько повышен в сравнении с аналогичными показателями в группе небеременных женщин, однако, достоверно не изменялся (таблица 2). Характерной особенностью была смена соотношения высоко- и низкомолекулярных ЦИК с ранних сроков беременности. Во втором и третьем триместрах беременности выявлено снижение концентрации IgG в сыворотке крови в 1,3 раза, которое может быть связано с уменьшением общего количества В-лимфоцитов, а также с трансплацентарным переносом материнских иммуноглобулинов к плоду (Севостьянова О.Ю., 2003; Шмагель К.В. и соавт., 2003; Herz U. et.al., 2001).

В третьем триместре отмечено повышение общей гемолитической активности сывороточного комплемента на 10% в сравнении с этим показателем вне беременности.

Повышение литического потенциала сывороточного комплемента при практически неизмененном уровне иммунных комплексов свидетельствует об адекватной активации важнейших систем опсони-зации и их эффективном участии в процессе элиминации ЦИК.

Оценка функциональной активности клеточного компонента системы неспецифической резистентности показала, что при физиологической беременности не происходит выраженной активации ней-трофилов. Однако, абсолютное количество полинуклеаров, обладающих восстановительным потенциалом, возрастало во второй половине беременности в среднем в 2 раза (таблица 3). Увеличение количества НСТ-позитивных клеток в этот период гестации обусловлено увеличением общей численности нейтрофилов. Таким образом, использование теста спонтанного восстановления HCT выявило повышение бактерицидного потенциала полиморфноядерных лейкоцитов во второй половине физиологически протекающей беременности, которое хорошо согласуется с данными литературы об активации неспецифических механизмов иммунитета при вынашивании плода (Севостьянова О.Ю. и соавт., 2003; Шмагель К.В. и соавт., 2003).

Таблица 1

Относительное и абсолютное содержание лейкоцитов крови при беременности, осложненной гестозом

различной степени тяжести в третьем триместре (М±т)

Показатель Небеременные женщины (п=25) Физиологическая беременность (п=25) Р Беременность, осложненная гестозом (п=82)

Легкий гестоз (п=30) Среднетяжелый гестоз (п=25) Тяжелый гестоз (п=27)

Лейкоциты, 1(У/л 5,64±0,18 8,12±0,39 <0,001 8,95±0Д9 8Д5±0,27 9,23±0,37

Нейтрофилы, % 57,83±1,52 74,72±1,05 <0,001 72,73±0,93 69,58±и5*» 75,04±1Д6

Нейтрофилы, Ю'/л 3,21±0Д5 6,09±0,38 <0,001 6,22±0Д9 5,1510,28 6,48+0,40

Лимфоциш, % 38,93+1,83 25,79+1,47 <0,001 24,77±0,97 24,03±1,30 19,16±1,08***

Лимфоциты, 109/л 2Д1±0Д4 2,04±0,14 2,1б±0,09 1,92±0Д0 1,69±0,09**

Моноциты, % 6,41±0,32 5,86±0,39 5,96±1,97 6Д1±0,34 5,45±0,32

МоноцитыДС/л 0,36±0,02 0,44±0,03 <0,017 0,54±0,04 0,49±0,03 0,50±0,05

Эозинофилы, % 2,01±0,32 1,26±0,34 1Д5±0Д9 1,46±0Д7 1,78±0,36

Эозинофилы, 109/л 0,12±0,04 0,10±0,03 ОД 1±0,05 0Д2±0,04 0,15+0,03

Примечание. При сравнении групп использован критерий Манна-Уитни с поправкой Бонферрони. Р - достоверность отличий между показателями при физиологической беременности и вне беременности. Звездочками отмечена достоверность различий по сравнению с группой здоровых беременных женщин: ** - р<0,008; *** - р<0,001.

Таблица 2

Показатели гуморального иммунитета при беременности, осложненной гестозом различной степени тяжести в третьем триместре (М+ш)

Показатель Небеременные женщины (п=27) Физиологическая беременность (п=25) Р Беременность, осложненная гестозом (п=82)

Легкий гестоз (п=30) Среднетя-желый гестоз (п=25) Тяжелый гестоз (п=27)

^А, г/л 2,01±0,09 2,07±0,11 1,8510,07 1,93±0,08 2,05±0,1

г/л 2,0810,12 2,27±0,15 2,110,09 2,0410,11 2,25±0,14

1^0, г/л 14,5110,57 11,5710,48 <0,001 12,35±0,52 11,8710,55 14,2610,91**

СНзо, уел ед. 44,3510,89 49,09±1,59 <0,017 50,08±1,49 47,28±2,05 57,0511,3***

ЦИК общие, усл.ед. 42,71±3,91 45,9413,63 54,74+3,42 58,7113,95 35,513,49**

ЦИК высок., усл.ед. 23,7612,50 19,82±2,28 21,3812,23 28,59±2,96 19,6712,46

ЦИК низк., усл.ед. 19,31 ±3,03 26,3813,08 35,4312,7 37,05±3,57 17,011,66**

Примечание. При сравнении групп использован критерий Манна-Уитни с поправкой Бонферрони. Р - достоверность отличий между показателями при физиологической беременности и вне беременности. Звездочками отмечена достоверность различий по сравнению с группой здоровых беременных женщин: ** - р<0,008; *** - р<0,001.

При дополнительной антигенной нагрузке во второй половине гестации выявлено повышение абсолютных показателей НСТ-позитивных нейтрофилов в 1,5 раза, что свидетельствует о выраженном функциональном резерве фагоцитарного звена иммунной системы, необходимом для защиты материнского организма от инфекции.

Исследование метаболической активности моноцитов крови выявило снижение ее в 2,2 раза в спонтанном и в 2,5 раза в стимулированном вариантах НСТ-теста в третьем триместре беременности в сравнении с группой небеременных женщин, однако, в индексе стимуляции не обнаружено существенных сдвигов, что свидетельствует о наличии полноценного активационного резерва. Таким образом, характер изменений окислительно-восстановительных реакций в системе моноцитов несколько отличался от процессов, происходящих в ней-трофильных гранулоцитах. Вероятно, для моноцитов характерно менее активное состояние на заключительном этапе гестационного процесса, связанное с выраженной гормональной регуляцией и включением механизмов ограничения формирования оксидативного стресса.

Таблица 3

Функциональная активность фагоцитов крови при беременности, осложненной гестозом различной _ степени тяжести в третьем триместре (М±т)_

Показатель Небеременные женщины (п=27) Физиологическая беременность (п=25) Р Беременность, осложненная гестозом (п=82)

Легкий гестоз (п=30) Среднетяжелый гестоз (п=25) Тяжелый гестоз (п=27)

НСТ нейтрофилов спонт., % 16,18+1,81 15,65±2,08 16,21+1,32 17,86±2,11 21,4412,07**

НСТ нейтрофилов отонг., 109/л 0,49±0,04 0,97±0,09 <0,017 1,0210,24 0,93±0,12 1,39±0,27**

Средн. цитохим. коэффициент 0,23+0,02 0,14±0,03 0,16±0,04 0,19+0,02 0,22+0,03**

НСТ нейтрофилов стимул., % 49Д±3,10 40,68+2,65 43,08±1,8 44Д±2,49 44,87+2,67

НСТ нейтрофилов стимул., 107л 1,56±0,14 2,47±0,21 <0,017 2,69±0,32 2Д5±0^5 2,9110,34

Индекс стимуляции нейтрофилов 4,51±0,47 4,44±0,67 3,98±0,31 3,72±0,47 3,49±0,4

Фагоцитирующие нейгрофилы, % 81,64+2,75 89,25±3,54 82,2212,91 78,88±2,22** 75,17+1,93**

Фагоцитирующие нейгрофилы, 109/л 2,48±0,21 5,39±0,38 <0,001 5,14±0,41 4,05±0,37** 4,84+0,52

Фагоцитарное число 5,78+0,14 6,72±0Д1 5,41Ю,12*** 5,29+0,19*** 5,0510,14***

Поглотит, емкость крови (количество частиц х109/л) 15,14+1.21 36,5613,88 <0,001 27,8112,56** 21,5311,84*** 24,4212,37**

НСТ моноцит, спонт, усл.ед. 254,87121,28 116,73113,29 <0,001 215,01131,49** 189,85±30,58** 81,09110,95***

НСТ моноцит, стимул., усл.ед. 414,94+34,59 168,53119,24 <0,001 262,4138,44 244,57143,06 106,0112,21***

Индекс стимуляции моноцитов 1,32+0,11 1,51±0,11 1,94±0,35 1,52±0,19 1,18+0,25

Примечание. При сравнении групп использован критерий Манна-Уитни с поправкой Бонферрони. Р - достоверность отличий между показателями при физиологической беременности и вне беременности. Звездочками отмечена достоверность различий по сравнению с группой здоровых беременных женщин. ** - р<0,008, *** - р<0,001.

1 I

На фоне увеличения общей численности нейтрофилов в динамике развивающейся беременности абсолютное количество активно фагоцитирующих клеток во второй половине гестации увеличивалось в среднем в 2 раза в сравнении с аналогичным показателем в группе небеременных женщин. Это приводило к нарастанию поглотительной емкости крови на протяжении всей беременности и достоверному увеличению ее в третьем триместре в 2,4 раза.

Оценка уровня свободнорадикальных реакций сыворотки крови выявила интенсификацию образования активных форм кислорода в третьем триместре неосложненной беременности, что свидетельствует об усилении метаболической активности фагоцитов. В этот период гестации наблюдалось достоверное усиление спонтанной хемилюминесценции сыворотки крови в 1,8 раза по сравнению с тем же показателем в группе небеременных женщин. Полученные результаты согласуются с данными литературы о том, что физиологическая беременность сопровождается усилением процессов свободнорадикального окисления в результате гипероксии, компенсированного метаболического ацидоза, изменения спектра гормонов (Пестряева Л.А., 2002).

При беременности, осложненной гестозом, основные изменения касались количественного и популяционного состава лейкоцитов крови, факторов гуморального иммунитета и неспецифической резистентности, и в меньшей степени затрагивали количественные характеристики популяций и субпопуляций лимфоцитов.

При тяжелом гестозе выявлено снижение абсолютного количества лимфоцитов в 1,2 раза, в сравнении с этим показателем при физиологической беременности (таблица 1). Снижение содержания лимфоцитов при тяжелом гестозе может отражать угнетение одного из основных звеньев иммунного гомеостаза при данном осложнении бе-^ ременности.

Проведенный расчет интегральных гематологических индексов выявил существенные отличия неспецифической иммунореактивности I при беременности, осложненной гестозом, от таковой при физиологи-

ческой беременности. Наиболее информативными расчетными индексами являлись лейкоцитарный индекс интоксикации, индекс соотношения нейтрофилов и моноцитов и индекс соотношения лимфоцитов и эозинофилов. При тяжелом гестозе лейкоцитарный индекс интоксикации увеличивался в 2,1 раза, индекс соотношения нейтрофилов и моноцитов - в 4,1 раза, а индекс соотношения лимфоцитов и эозинофи-

лов - в 9,8 раза в сравнении с теми же показателями при неосложнен-ной беременности.

Анализ изменений гематологических индексов показал, что наиболее выраженные изменения соотношения клеточных популяций происходят при тяжелом гестозе. При беременности, осложненной гестозом легкой и средней степени тяжести регуляторные механизмы иммунного ответа, вероятно, играют роль сдерживающих факторов, так как в данном случае отсутствовало выраженное перераспределение иммунокомпетентных клеток.

При оценке уровня иммуноглобулинов разных классов при беременности, осложненной гестозом, существенные сдвиги выявлены только в содержании ^С (таблица 2). В группе женщин с тяжелым гестозом уровень повышался в 1,2 раза относительно данного показателя при неосложненной беременности. Общая гемолитическая активность системы комплемента при тяжелом гестозе также возрастала в 1,2 раза в сравнении с физиологической беременностью. Кроме того, существенные отличия на уровне этого показателя выявлены между легким и тяжелым, а также среднетяжелым и тяжелым гестозом: с нарастанием тяжести гестоза гемолитическая активность повышалась на 12% и 17% соответственно. Полученные результаты свидетельствуют о том, что при тяжелом гестозе основные системы опсони-зации работают в режиме выраженного функционального напряжения.

При гестозе тяжелой степени обнаружено снижение концентрации общих и низкомолекулярных ЦИК в 1,3 и 1,6 раза соответственно по сравнению с аналогичными показателями при физиологической беременности (таблица 2). При оценке содержания ЦИК в зависимости от степени тяжести гестоза выявлены существенные отличия в уровне общих ЦИК при легком и тяжелом (снижение в 1,5 раза), а также при среднетяжелом и тяжелом гестозе (снижение в 1,7 раза). В уровне низкомолекулярных ЦИК статистически значимые отличия сохранялись между теми же группами обследованных женщин (снижение в 2,1 раза и 2,2 раза соответственно).

Результаты проведенных исследований выявили разнонаправленные изменения в процессе образования ЦИК в зависимости от степени тяжести гестоза. Если при легком и среднетяжелом гестозе в кровотоке происходило накопление ЦИК, то при тяжелом гестозе характер изменений этого показателя менялся на прямо противоположный. На основании того, что система опсонизации и комплемента при тяжелом гестозе существенно активированы, можно предположить, что

процесс образования и накопления ЦИК в этом случае сопровождается их усиленным отложением в тканях.

В группе беременных с тяжелым гестозом выявлено повышение функциональной активности нейтрофилов крови в спонтанном НСТ-тесте в 1,4 раза и среднего цитохимического коэффициента в 1,6 раза в сравнении с физиологически протекающей беременностью (таблица 3). Результаты проведенных исследований позволяют заключить, что при тяжелом гестозе происходит усиление метаболической активности нейтрофилов, о котором свидетельствует как увеличение численности НСТ-позитивных нейтрофилов, так и интенсификация внутриклеточных окислительно-восстановительных процессов, которую отражает повышение среднего цитохимического коэффициента.

Функциональная активность моноцитов крови в спонтанном НСТ-тесте при гестозе легкой степени тяжести повышалась в 1,9 раза, а при среднетяжелом - в 1,6 раза в сравнении с неосложненной беременностью. При тяжелом гестозе характер изменений этого показателя приобретал противоположное направление: активность моноцитов снижалась по сравнению с физиологически протекающей беременностью в 1,4 раза Достоверные отличия на уровне этого показателя выявлены между легким и тяжелым (снижение в 2,7 раза) и среднетяже-лым и тяжелым гестозом (снижение в 2,3 раза).

Особенностью ответа моноцитов крови на дополнительную стимуляцию являлось снижение в 1,6 раза функциональной активности моноцитов при тяжелом гестозе. Межгрупповые сравнения выявили снижение ответа на дополнительный стимул при тяжелом гестозе в 2,5 раза по сравнению с легким, и в 2,3 раза - по сравнению со средне-тяжелым гестозом Снижение ответа мононуклеарных фагоцитов на дополнительную антигенную нагрузку свидетельствует о снижении функциональных резервов клетки и является прогностически неблагоприятным признаком при осложнении беременности гестозом. Несостоятельность ответа моноцитов на дополнительный стимул может быть связана с достижением уровня максимальной активности, при которой их дальнейшая активация невозможна, т.е. имеет место истощение компенсаторных возможностей этих клеток. В соответствии с основными положениями адаптационно-регуляторной теории (Баев-ский Р М., 2000; Ушаков И.Б и соавт., 2004), можно предположить, что при тяжелом гестозе под влиянием неблагоприятных эндогенных факторов наступает фаза декомпенсации, характеризующаяся отсутствием адаптационного потенциала.

Сравнение характера изменений метаболической активности нейтрофилов и моноцитов при гестозе показало, что с нарастанием тяжести гестоза до среднетяжелого имеет место тенденция к активации кислородзависимых механизмов фагоцитарной активности в ней-трофилах и активация их в моноцитах. При тяжелом гестозе нейтро-фильные гранулоциты, в свою очередь, обнаруживают активацию окислительно-восстановительных процессов, а моноциты - снижение метаболической активности.

Исследование фагоцитарной активности лейкоцитов выявило снижение процента клеток, участвующих в процессе фагоцитоза, при среднетяжелом и тяжелом гестозе на 12% и 16% соответственно. Достоверные отличия этого показателя обнаружены также между группами с легким и тяжелым гестозом. При гестозе средней степени тяжести имело место снижение абсолютного количества нейтрофилов, участвующих в поглощении микробных тел, на 25% в сравнении с физиологически протекающей беременностью. Угнетение фагоцитарной активности, отраженное в уменьшении числа фагоцитирующих клеток, не компенсировалось увеличением их поглотительной способности и сопровождалось уменьшением фагоцитарного числа при гестозе легкой степени тяжести на 19%, при среднетяжелом гестозе - на 21% и при тяжелом - на 25%.

В результате уменьшения количества активных фагоцитов и снижения их поглотительной способности при гестозе легкой степени тяжести поглотительная емкость крови снижалась в 1,3 раза, при среднетяжелом гестозе - в 1,7 раза, а при тяжелом - в 1,5 раза в сравнении с неосложненной беременностью. Межгрупповые сравнения выявили статистически значимое снижение этого параметра в 1,3 раза при среднетяжелом гестозе в сравнении с легким.

При беременности, осложненной гестозом, хемилюминесцен-ция сыворотки крови значительно усиливалась, отражая ускорение свободнорадикальных процессов и увеличение генерации активных форм кислорода. При тяжелом гестозе показатель спонтанной хеми-люминесценции увеличивался в 1,9 раза в сравнении с неосложненной беременностью. Показатель индуцированной хемилюминесценции при среднетяжелом гестозе увеличивался в 1,7 раза, а при тяжелом - в 1,9 раза по сравнению с физиологической беременностью.

Повышение интенсивности спонтанной хемилюминесценции у женщин, беременность которых была осложнена тяжелым гестозом, вероятно, является критерием снижения адаптационно-приспособи-

тельных реакций организма и недостаточной активности антиокислительной системы. Проведенный анализ позволяет заключить, что нарастание тяжести гестоза сопровождается неадекватной активацией свободнорадикальных процессов, которые могут приводить к существенному угнетению функциональной активности иммунокомпетент-ных клеток Высвобождение в системный кровоток продуктов ПОЛ и эндотоксинов на фоне дисфункции фагоцитоза создает оптимальные условия для развития и неблагоприятного течения воспалительного процесса (Хамадьянова А.У., 2004).

Статистическая обработка полученных результатов с привлечением методов дискриминантного анализа позволила определить наиболее информативные лабораторные показатели, позволяющие оценить риск возникновения гестоза при беременности, а у пациенток с легким/среднетяжелым гестозом - риск развития тяжелого гестоза. Предлагаемые модели достаточно эффективны и предоставляют акушеру-гинекологу дополнительную объективную информацию о состоянии иммунной системы беременной женщины.

На основе использования обучающих выборок, сформированных из 25 женщин с неосложненной беременностью и 30 женщин с гестозом легкой степени тяжести в третьем триместре, было построено решающее правило диагностики развития гестоза (1):

^(х)= 0,91 х х, - 0,005 х х2 + 0,04 х х3 - 0,006 х Х4 + 0,006 х х5 -5,46, где

XI - фагоцитарное число;

х2 - показатель метаболической активности моноцитов в спонтанном НСТ-тесте;

х3 - относительное содержания натуральных киллеров С016+СБ56+;

Х4 - относительное содержания Т-хелперов СЭ4+; Х5 - уровень низкомолекулярных ЦИК.

При ^ <0 делают заключение о низком риске развития гестоза в третьем триместре беременности, при ^>0 делают вывод о высоком риске развития гестоза. Верификация полученного правила была проведена на экзаменующей выборке, состоящей из дополнительно обследованных 17 пациенток в третьем триместре беременности, из которых 8 женщин с неосложненным процессом гестации и 9 - с гестозом легкой степени тяжести. Вероятность правильной классификации составила 87,5% для физиологической и 88,89% - для патологически протекающей беременности Эффективность метода, выражавшаяся

отношением истинных результатов к общему числу полученных результатов, составила 88,24%.

На основе дискриминации обучающих выборок, сформированных из обследованных в процессе работы 25 женщин с гестозом средней степени тяжести и 27 женщин с тяжелым гестозом в третьем триместре беременности, выявлены наиболее информативные иммунологические показатели для дифференциальной диагностики тяжелого гестоза, с использованием которых разработан способ лабораторной диагностики тяжелого гестоза, заключающийся в определении по уравнению (2):

Г2(х) = 0,62хх1 - 0,1хх2 - 0,62хх3 - 0,02хх4 + 0,05хх5 - 0,003ххе + 0,04хх7 + 0,05хх8 - 0,001хх9 -11,95, где

XI - количество лейкоцитов крови;

х2 - относительное содержание нейтрофилов крови;

Хз - уровень низкомолекулярных ЦИК;

Х4 - уровень общих ЦИК;

х5 - показатель гемолитической активности комплемента;

Хб - показатель метаболической активности моноцитов в спонтанном НСТ-тесте;

Х7 - относительное содержание лимфоцитов крови;

х» - уровень сывороточного ^в;

х9 - показатель метаболической активности моноцитов в индуцированном НСТ-тесте.

При Г2<0 делают вывод о низком риске развития тяжелого гестоза, при £2>0 - о высоком риске развития тяжелого гестоза. Верификация полученного правила проведна на 15 дополнительно обследованных пациентках в третьем триместре беременности, из которых 7 -с гестозом средней степени тяжести и 8 женщин с тяжелым гестозом. Вероятность правильной классификации составила 85,71% для сред-нетяжелого и 87,5% - для тяжелого гестоза. Эффективность метода составила 86,67%.

ВЫВОДЫ

1. Во второй половине физиологически протекающей беременности имеет место достоверное увеличение количества лейкоцитов за счет увеличения численности циркулирующих нейтрофильных грану-лоцитов. Для беременности, осложненной тяжелым гестозом, характерно снижение уровня лимфоцитов крови.

2 В третьем триместре физиологической беременности отмечаются повышение продукции активных форм кислорода нетрофи-лами и нарастание поглотительной емкости крови. При тяжелом гесто-зе развивается диссоциация между различными функциями нейтрофи-лов. Это выражается в дальнейшем усилении кислородзависимых метаболических процессов и снижении фагоцитарного числа и поглотительной емкости крови.

3. Моноциты периферической крови при физиологической бе"" ременности обладают сниженной способностью к выработке активных

форм кислорода. Гестоз легкой и средней степени тяжести сопровождается повышением метаболической активности моноцитов. При тяжелом гестозе этот показатель значительно уменьшается по сравнению с физиологически протекающей беременностью.

4. При неосложненной беременности имеет место снижение уровня и повышение гемолитической активности системы комплемента в третьем триместре. Характерной особенностью является смена соотношения высоко- и низкомолекулярных ЦИК на ранних сроках беременности. Тяжелый гестоз сопровождается достоверным повышением содержания TgG и логического потенциала системы комплемента.

5. Использование разработанных диагностических моделей позволяет оценить риск формирования гестоза при беременности и развития тяжелого гестоза при уже имеющей место патологии, и тем самым повысить эффективность выявления данного осложнения беременности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

г 1. Газиева И.А. Оценка функциональной активности моноцитов при здо-

ровой и осложненной гестозом беременности / И.А.Газиева, Н.И.Клюкина, Г Н Чистякова // Актуальные проблемы современной нау-* ки- Тезисы докладов 2-ой международной конференции молодых ученых

и студентов (г. Самара, 11-13 сентября 2001 г.). - Самара, 2001. - С. 48.

2. Газиева И.А. Изучение свободнорадикальных процессов для оценки степени угнетения функциональной активности фагоцитов при гестозе / И.А Газиева, О.Л.Колесников // Иммунология Урала: Материалы I конференции иммунологов Урала (г. Екатеринбург, 4-6 декабря 2001г.). - Екатеринбург, 2001. - С. 46 - 48.

3. Газиева И.А. Оценка состояния фагоцитарного звена иммунной системы при неосложненной и осложненной гестозом беременности /

И.А.Газиева // Роль новых перинатальных технологий в снижении репродуктивных потерь: Сборник научных трудов всероссийской научно-практической конференции с международным участием (г Екатеринбург, 20-21 ноября 2001 г ). - Екатеринбург, 2001. - С. 97 - 99.

4. Газиева И А. Особенности хемилюминесценции сыворотки крови при физиологической и осложненной гестозом беременности / И.А.Газиева, Г.Н.Чистякова // "Здоровье, труд, отдых в XXI веке. (Профилактика, лечение, реабилитация в различные периоды жизни человека)": Материалы V международной конференции. - Москва, 2002. - С. 240 - 241.

5. Газиева И.А. Воздействие эндогенных факторов при гестозе как одна из причин возникновения иммунологической недостаточности / И.А.Газиева, Г.Н.Чистякова // Сборник работ 69-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологичеких наук Центрально-черноземного научного центра РАМН. - Курск, 2004. - С. 335 - 336.

6. Газиева И.А. Аутоинтоксикация при гестозе как фактор угнетения работы иммунной системы / И.А.Газиева, Г.Н.Чистякова // Russian Jornal of Immunology: Тезисы докладов объединенного иммунологического форума (г. Екатеринбург, 31 мая - 4 июня 2004 г.). - 2004. - V 9. - S 1. - С. 314.

7. Газиева И.А. Оценка функциональной активности фагоцитов крови при беременности, осложненной гестозом различной степени тяжести в третьем триместре / И.А.Газиева, Г.Н.Чистякова, Г.А.Черданцева // Медицинская иммунология: Материалы VIII Всероссийского научного форума с международным участием имени академика В.И.Иоффе "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге" (27-30сентября 2004 г.). - Т. 6, № 3-5. - С. 378.

8. Газиева И.А. Экспрессия маркеров активации иммунной системы в ранние сроки беременности / И.А.Газиева, Г.Н.Чистякова, Г.А.Черданцева, Е.Э.Плотко // Клиническая лабораторная диагностика. -2004,-№9.-С. 27.

9. Газиева И.А. Показатели гуморального звена иммунитета при беременности, осложненной гестозом различной степени тяжести в третьем триместре / И.А.Газиева, Г.Н.Чистякова // "Мать и дитя": Материалы IV Российского форума (г. Москва, 12-15 октября 2004 г.). - М., 2004. - С. 50 -51.

10. Газиева И.А. Состояние факторов неспецифической резистентности при беременности, осложненной гестозом различной степени тяжести / И.А.Газиева, Г.Н.Чистякова // Иммунология. - 2004. - № 6. - С. 367 - 370.

ГАЗИЕВА Ирина Александровна

ОЦЕНКА ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКИ ПРОТЕКАЮЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ С ЦЕЛЬЮ РАЗРАБОТКИ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ РАЗВИТИЯ ГЕСТОЗА

14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

ЛР №020452 от 04.03 1997г (продлена) Министерства по печата РФ

Подписано в печать 18.01.2005г. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №_120_. Отпечатано в типографии УГМА, ул. Репина, д.З.

»-1738

РНБ Русский фонд

2006-4 3215

»

Исследования последних лет свидетельствуют о важной роли состояния иммунной системы как при физиологическом развитии беременности, так и при различных ее осложнениях (Долгушина В.Ф., 1991; Брагина Л.Б., 2000; Севостьянова О.Ю. и соавт., 2001; Шмагель К.В. и соавт., 2003). Иммунологические взаимоотношения матери и плода формируются в рамках единой функциональной системы мать-плацента-плод. Нарушение нормальных отношений в этой системе является ведущим звеном патологии матери и плода, в значительной степени определяет течение перинатального и последующих периодов детского возраста (Соботюк Н.В. и соавт., 1997; Пальцев М.А. и соавт., 1999; Ширшев C.B., 1999; Herz U. et. al., 2001).

Гестоз, представляющий собой одну из наиболее серьезных акушерских патологий, рассматривается в настоящее время как иммунологический феномен, а изучение иммунологических нарушений в патогенезе данного осложнения беременности позволило сформулировать представление о развитии гестоза как проявлении иммунной дезадаптации (Колесникова Н.В. и соавт., 2003; Isler С.М. et.al., 2002; Mahmoud F. et.al., 2003). Однако, выяснение роли иммунорегуляторных факторов в патогенезе гестоза находится в стадии изучения.

Одним из наименее изученных аспектов развития гестоза является вопрос об участии факторов неспецифической резистентности в иммунопатогенезе данной патологии. Не полностью изучены параметры, характеризующие функциональную активность иммунокомпетентных клеток при осложненной гестозом беременности, сохраняют свою актуальность исследования состояния системы комплемента, а также полноценность гуморального иммунного ответа (Яковлева Ю.А., 1998; Габелова К.А., 1999; Щербавская Э.А., 2003). До сих пор остается дискутабельной роль факторов, продуцируемых нейтрофилами, при неосложненной и патологически протекающей беременности (Сотникова Н.Ю. и соавт., 1998).

Все большее число исследователей рассматривает гестоз как модель полиорганной недостаточности, в основе которой лежит генерализованная дисфункция эндотелиоцитов, тромбоцитов и трофобласта (Mellembakken J.R. et.al., 2001; Chaiworapongsa Т. et.al., 2002; Hung Т.Н. et.al., 2002). Изучение механизмов формирования синдрома полиорганной недостаточности привело к признанию концепции системной воспалительной реакции, характеризующейся активацией фагоцитов (Медвинский И.Д., 2004). В результате усиливается продукция свободных радикалов, цитокинов, протеиназ, дериватов арахидоновой кислоты, что приводит к генерализации патологического процесса (Витковский Ю.А. и соавт., 1998; Башмакова Н.В. и соавт., 2001; Пестряева J1.A., 2002).

Наряду с данными о напряженности клеточного и гуморального звеньев иммунитета при гестозах, некоторые авторы отмечают признаки активации фагоцитарного звена иммунитета. Однако, многие исследователи судят об активации макрофагального звена иммунной системы лишь по уровню продукции провоспалительных цитокинов моноцитами крови беременных с гестозом, а об активации в системе нейтрофильных гранулоцитов - только по уровню их бактерицидного потенциала без учета состояния других не менее важных функций (рецепторной, секреторной, миграционной, фагоцитарной). В связи с недостаточностью сведений о характере, роли и месте нарушений функционального состояния фагоцитарного звена иммунной системы при гестозе достаточно актуально выявление зависимости между уровнем функциональной активности фагоцитов и степенью тяжести данного осложнения беременности (Колесникова Н.В. и соавт., 2003).

Оценка функциональной активности иммунокомпетентных клеток приобретает в настоящее время все большую клиническую значимость. Функциональная активность лейкоцитов крови наиболее адекватно отражает уровень иммунореактивности организма, так как она детерминирована генетически и поддерживается механизмами гомеостатической регуляции. Являясь мощными эффекторами, фагоциты представляют собой стратегический узел связи, через который трансформируются все реакции крови на воздействие внешних и внутренних факторов (Быкова A.A. и соавт., 2003). В свете изложенных фактов, мониторинг иммунологических показателей, связанных с функционированием фагоцитарного звена иммунной системы, позволит оценить вероятность возникновения и развития гестоза в отсутствие клинических проявлений, установить на основании анализа клинико-иммунологических сопоставлений типы адаптационно-компенсаторных иммунных реакций и выделить группы риска по развитию иммунопатологического процесса.

Немногочисленность работ, посвященных изучению особенностей состояния иммунной системы при беременности, осложненной гестозом, определила цель настоящего исследования.

Цель исследования

Изучить состояние иммунной системы при физиологической и осложненной гестозом беременности и разработать диагностические критерии развития гестоза.

Задачи исследования

1. Изучить количественный и качественный состав лейкоцитов периферической крови при физиологической и осложненной гестозом беременности.

2. Оценить состояние факторов неспецифической резистентности и гуморального иммунитета в динамике неосложненной беременности и при гестозе различной степени тяжести.

3. На основании выявленных иммунологических сдвигов при гестозе с помощью дискриминантного анализа разработать математические модели для диагностики формирования и развития данного осложнения беременности.

Научная новизна

Заключается в обосновании патогенетической и прогностической значимости нарушений состояния факторов неспецифической резистентности при гестозе. Данные, представленные в работе, значительно дополняют и расширяют существующие представления о гестозе как дезадаптационном процессе, при котором происходят функциональные и метаболические сдвиги в работе иммунокомпетентных клеток.

Установлено, что нарастание тяжести гестоза приводит к диссоциации функций фагоцитов. Тяжелый гестоз сопровождается нарастанием метаболической активности фагоцитов и одновременным снижением их поглотительной способности. Новыми являются данные о соотношении высоко- и низкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов в зависимости от степени тяжести гестоза.

Получена приоритетная справка на изобретение: "Способ прогнозирования возникновения и развития гестоза в третьем триместре беременности" (Авторы: Газиева И.А., Чистякова Г.Н.), № 2004130073 от 11.10.2004.

Теоретическая и практическая значимость работы

В теоретическом плане исследование уточняет роль нарушений функционального состояния иммунокомпетентных клеток в патогенезе гестоза. Работа может служить подтверждением предположения о функциональной неоднородности нейтрофилов в фагоцитозе и респираторном взрыве, выдвинутой И.Г. Герасимовым (2001).

Разработана математическая модель диагностики гестоза, практическая ценность которой заключается в получении дополнительной информации в отношении риска развития гестоза при беременности. Использование разработанных критериев позволяет повысить эффективность диагностики гестоза, что является чрезвычайно важным в решении социально значимой проблемы снижения материнской заболеваемости и смертности в предродовом периоде и родах, а также уменьшения риска осложнений для плода.

Положения, выносимые на защиту:

1. На основании увеличения общей численности нейтрофильных гранулоцитов, повышения их метаболической активности и усиления способности к захвату антигенного материала, а также повышения гемолитической активности системы комплемента при физиологически протекающей беременности формируется значительный резерв для выполнения полноценной фагоцитарной функции.

2. При беременности, осложненной гестозом, происходит снижение способности фагоцитов к поглощению чужеродных агентов на фоне усиления кислородзависимых метаболических процессов. При тяжелом гестозе имеет место изменение соотношения процессов образования и накопления ЦИК на фоне активации важнейших систем опсонизации.

3. Для оценки риска развития гестоза во второй половине беременности целесообразно определение фагоцитарного числа, уровня метаболической активности моноцитов в спонтанном НСТ-тесте, относительного содержания натуральных киллеров и Т-хелперов, а также концентрации низкомолекулярных ЦИК.

4. Дополнительными иммунологическими маркерами развития тяжелого гестоза являются: количество лейкоцитов, относительное содержание нейтрофильных гранулоцитов и лимфоцитов, уровень общих и низкомолекулярных ЦИК, показатель гемолитической активности комплемента, показатели метаболической активности моноцитов крови в спонтанном и стимулированном вариантах НСТ-теста и концентрация сывороточного

Внедрение результатов исследования

Разработанные способы диагностики развития гестоза во второй половине беременности внедрены в практику акушерских клиник ГУ

Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества МЗ РФ" (г. Екатеринбург). Результаты проведенных исследований используются в педагогической практике кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО "Челябинская государственная медицинская академия МЗ РФ".

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии и Ученого Совета ГУ "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества МЗ РФ" (2000-2004 г.г.). Полученные результаты были представлены на 2-ой международной конференции молодых ученых и студентов (г. Самара, 2001); I конференции иммунологов Урала (г. Екатеринбург, 2001); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Роль новых перинатальных технологий в снижении репродуктивных потерь" (г. Екатеринбург, 2001); V международной конференции "Здоровье, труд, отдых в XXI веке" (г. Москва, 2002); 69-ой итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-черноземного научного центра РАМН (г. Курск, 2004); Объединенном иммунологическом форуме (г. Екатеринбург, 2004); VIII Всероссийском научном Форуме с международным участием имени академика В.И.Иоффе "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге" (г. Санкт-Петербург, 2004); IV Российском форуме "Мать и дитя" (г. Москва, 2004); национальных Днях лабораторной медицины России - 2004 (г. Москва, 2004).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ.

ВЫВОДЫ

1. Во второй половине физиологически протекающей беременности имеет место достоверное увеличение количества лейкоцитов за счет увеличения численности циркулирующих нейтрофильных гранулоцитов. Для беременности, осложненной тяжелым гестозом, характерно снижение уровня лимфоцитов крови.

2. В третьем триместре физиологической беременности отмечаются повышение продукции активных форм кислорода нейтрофилами и нарастание поглотительной емкости крови. При тяжелом гестозе развивается диссоциация между различными функциями нейтрофилов. Это выражается в дальнейшем усилении кислородзависимых метаболических процессов и снижении фагоцитарного числа и поглотительной емкости крови.

3. Моноциты периферической крови при физиологической беременности обладают сниженной способностью к выработке активных форм кислорода. Гестоз легкой и средней степени тяжести сопровождается повышением метаболической активности моноцитов. При тяжелом гестозе этот показатель значительно уменьшается по сравнению с физиологически протекающей беременностью.

4. При неосложненной беременности имеет место снижение уровня и повышение гемолитической активности системы комплемента в третьем триместре. Характерной особенностью является смена соотношения высоко- и низкомолекулярных ЦИК на ранних сроках беременности. Тяжелый гестоз сопровождается достоверным повышением содержания и литического потенциала системы комплемента.

5. Использование разработанных диагностических моделей позволяет оценить риск формирования гестоза при беременности и развития тяжелого гестоза при уже имеющей место патологии, и тем самым повысить эффективность выявления данного осложнения беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки риска развития гестоза рекомендуется иммунологическое обследование женщин во второй половине беременности с определением фагоцитарного числа (Х1), показателя метаболической активности моноцитов в спонтанном НСТ-тесте (х2), относительного содержания натуральных киллеров С016+СБ56+ (х3), относительного содержания Т-хелперов СБ4+ (х4) и уровня низкомолекулярных ЦИК (х5), с последующим подсчетом диагностического показателя ^ по уравнению (1):

Гх(х)= 0,91 х XI - 0,005 х х2 + 0,04 х х3 - 0,006 х х4 + 0,006 х х5 - 5,46.

При ^<0 делают заключение о низком риске развития гестоза, при ^>0 делают вывод о высоком риске развития гестоза.

2. Для оценки риска развития тяжелого гестоза рекомендуется дополнительное иммунологическое обследование беременных женщин группы риска по развитию гестоза и пациенток с уже развившейся патологией, включающее определение количества лейкоцитов крови (Х1), относительного содержания нейтрофильных гранулоцитов (х2) и лимфоцитов крови (хз), уровня общих (х4) и низкомолекулярных (Х5) ЦИК, показателя гемолитической активности комплемента (хб), показателя метаболической активности моноцитов крови в спонтанном (х7) и стимулированном (х8) вариантах НСТ-теста и уровня сывороточного (хд) с последующим вычислением диагностического показателя Í2 по уравнению (2): х) = 0,62хх! - 0,1хх2 - 0,62хх3 - 0,02хх4 + 0,05хх5 - 0,003хх6 + 0,04хх7 + 0,05хх8-0,001хх9- 11,95.

При ^<0 делают вывод о низком риске развития тяжелого гестоза, при ^>0 - о высоком риске развития тяжелого гестоза.

БЛАГОДАРНОСТИ

Приятным долгом автор считает необходимость выразить искреннюю благодарность администрации ГУ "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества МЗ РФ" за предоставленную возможность выполнения данной работы, а также руководителю лаборатории иммунологии и клинической микробиологии, объективному рецензенту и опытному наставнику Г.Н.Чистяковой за большую помощь и поддержку при выполнении исследований.

Особую благодарность хочу выразить научному руководителю О.Л.Колесникову за проявленный интерес к работе, формирование нужных направлений ее развития, квалифицированную помощь в написании диссертации, терпеливый и кропотливый анализ собранного материала, поддержку при статистической обработке данных с позиций доказательной медицины, а также объективную оценку результатов исследований.

Отдельное спасибо моему супругу И.Д.Газиеву за проявленное терпение и большую помощь в обработке данных, а также обеспечение технической поддержки во время написания диссертации.