Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Экспресс-диагностика и комбинированное лечение герпетического кератита

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

На правах рукописи

УДК 617.7: 616.523-002.78; 616.988-07

ГОРБО ВИЦКАЯ

Галина Ефимовна

ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА И КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕРПЕТИЧЕСКОГО КЕРАТИТА

(14.00.08 — глазные болезни)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте глазных болезней Российской Академии медицинских наук.

Научный руководитель

Лауреат премии Совета Министров, доктор медицинских наук, профессор Каспаров А. А.

Официальные оппонент ы:

доктор медицинских наук, профессор Анджелов В. О., доктор биологических паук, профессор Галегов Г. А.

Ведущее учреждение — кафедра офтальмологии Центрального института усовершенствования врачей.

Защита диссертации состоится « кФ. » .^АА^Ои^ 1992 г. на заседании специализированного совета (Д074.21.01) при Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН (119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан ЛН. » (Ч^Л^^Л,\ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук,

ст. научный сотрудник Ширшиков 10. К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

н^^ций^туальноеть проблемы. По данным ВОЗ заболевания, вызванные вирусом простого герпеса (ВПГ), занимают зторое место (15,£$) после гриппа (35,) как причина смертности от вирусных инфекций (Ассад Борокка, 1978). В нашей стране, по неполным данным, *п:сло госпитализированных больных с различными проявлениями герпетической инфекции, составляет более 2,5 млн. Только в офтальмологической помощи ежегодно нуждаются около 300-500.тыс.человек (Каспаров A.A. и др., 1967). В США число заболевших офтальыогер-песом В ГОД Превышает 335 ТЫС. человек (Мезедапд et al., 1989). Среди пациентов в основном преобладают молодые люди, наиболее трудоспособного возраста. Герпетический кератит является в настоящее время одной из глав{их причин инвалидизации больных, сопровождающейся большими экономическими потерями.

Основой лечения герпетического кератита является противовирусная терапия. Однако, несмотря на значительное пополнение её арсенала эффективными средствами химиотерапии: йоддезонсиуридин (ИД7), ацкклозир, препаратами иммунотерапии (индукторы интерферона, высокоактивный интерферон) - это не решает полностью проблему лечения герпетического кератита. Возникла необходимость изучения путей комплексного применения препаратов с различным механизмом действия с целью повышения эффективности лечения. Появившиеся в этом отношении данные свидетельствуют о перспективности такого направления (Каспаров A.A. и др., 1972,1991; Май-чук Ю.Ф. И др., 1981,1988' Molen N.A. et al., I975;de Konig E.W.J.,1982; Sundmacher R. et a|., 1983,1984;van Bijsterveld O.P.,

1985). Вышеизложенное в равной мере относится и к сочетанному применению химиотерапии и методов хирургического воздействия на герпетический кератит, что свидетельствует об актуальности дан-

ного направления исследований и необходимости дальнейшего накопления репрезентативного материала в этой важной и перспективной области клинической офтальмологии.

В настоящее время в научно-практической деятельности все шире внедряются метода экспресс-диагностики офтальыогерпеса, которые позволяют охватить большое число пациентов, бистро и точно поставить диагноз. За последнее время арсенал методов лабораторной диагностики значительно расширялся. Однако, все ещё недостаточно материалов по <лх сравнительной оценке и клинической ценности. Это, в частности, относится и к таким современным методам как ишуноферментный анализ (ША) и реакции непрямой гемагглютинации (РИГА). В нашей стране опит их использования весьма ограничен и сравнительные исследования практически не проводились. ¡Куеатся лишь единичные публикации по этоуу вопросу (Чекина А.Ю., 1989; Коломиец А.Г. и соавт., 1986; Майчуи D.S., 1981).

Цели и задачи исследований. Целыз данной работы является поиск быстрых и эффективных методов диагностики герпесвирусной инфекции глеа а разработка оптюлальшх схёц и методов лечения герпетического кератита на основе научно обоснованных комбинаций противовирусных средств, обладающих различным:механизмом действия (химиопрепарати, иадукторц интерферона, экзогенный интерферон), а тшшз в сочетании с щадящими методами ыикрохирургического лечения.

В соответствии с уэльв исследования бцли поставлена следующие задачи:

- оценить возможности различных современных методов лабораторной экспресс-диагностики офтальмогерпеса - РИГА и ША с использованием различных материалов от больных (сыворотка крови, слезная лшдкость);

- провести сравнительное экспериментальное изучение эффективности яоцбянироштого применения новых терапевтических препаратов, обладаете разлкчщял механизмом противовирусного действия: химио-препергяоз йцюкловпра ("Зовиранс" производство Великобритании и ого отечественный шшог - ациклфгуанозин, разработанный в Лат-йлйсксн Институте органического синтеза проф. Лндаком М.Ю. с сот-рудшгаанн) и ояочеашшиого эддоятора ннтерферона-полудана на модели герпетического кератита кроликов;

- апробировать с2спгр:й:ентальз]ую иодель герпетического кератита' морения свинохг для С!фишшгового исследования противовирусных

пропарашз,*

~ разработать «згодкау а схеьш прйиеиенш отечественного рекоыби-иаигкого ^-штеер^зрона (рзс/рароиа, рзальдироиа) для больных с расшгаиши форишга герпетического кератита;

- провеми в контрольных клинических испытаниях сравнительную оценку иоаеШзих противовирусных средств (ацикловар, полудан, реафарон) п их комбинаций у больных с древовидным герпетическим кератитом;

- разработать оптимальные комбинации щадрщих методов микрохирургического лечения язвенных форм герпетического кератита со средствами противовирусной терапии.

Научная новизна и практическая ценность. Установлена высокая эффективность нетода экспресс-диагностики офталь югерпеса с использованием ИМ для определения антител в слёзной жидкости и РНГЛ как метода обнаружения антигена ВПГ в этой же материале. Оба эти метода обеспечивают быстрое получение ответа (в пределах 1,5-3,0 часов) и позволяют отказаться от использования трудоёмкого и дорогостоящего метода ввделения ВПГ в биологических системах. .

На модели экспериментального кератита кроликов установлено ' увеличение лечебного зффекта при использовании противовирусных препаратов с различным механизмом действия, а тагае установлена эффективность отечественного аналога ацикловира - ациклогуанози-на. Контрольные клинические испытания подтвердили экспериментальные исследования.

Впервые предложены оптимальные схеааг применения отечественного рекомбинантного -интерферона {реаферона, реальдирона) для лечения больных с различными формами герпетического кератита. Для больных, устойчивых к медикаментозной терапии, предложен модифицированный метод лечения, включающий тярс-диатераокоагуляцию , (Защищен авторским свидетельством № 1500290 "Способ лечения воспалительных заболеваний роговица глаза").

Впервые разработан и защищен авторским свидетельством ыотод хирургического лечения герпетического кератита (строгального) па-рацентральной локализации,, заключающийся в проведении неперфори-рующе« миникератопластики с бесшовной фиксацией трансплантата, позволяющий эффективно купировать локальный воспалительный процесс и избежать астигматизма, как правило, отмечающегося при использовании других методов леченая (авторское свидетельство № 1602516 "Способ лечения неправильного астигматизма").

Внедрение в практику. Разработанные в ходе проведенных исследований методы комплексной терапии офтальыогерпеса обобщены в двух методических рекомендациях "Полудан в лечении вирусных заболеваний глаз" и "Клинические особенности герпетического кератита и микродиатермокоагуляция а его лечении", утвержденных НЗ СССР 1,3.10.69 г., а также в двух рационализаторских предложениях Ш 313/86 и 310/86 0<г П.11.86 г.), выданных НИИ ГБ РАМН, и ис-

пользуются в клинической практике НИИ ГБ, кафедры глазных болезней Московской Медицинской Академии и городской клинической больницы & 52.

Апробация работа. Основные поло:;еш;л диссертационной работы доложены и обсуждены на международном силпозиумэ по клиническому применению з офтальмологии препаратов группы "ОФТАН" (Москва, 1984), нл международной симпозиуме по современным проблемам про-тяповкрусной терапии (!.!оскза, 1986), на 5-м Всесоюзном съезде фармакологов (Ташкент, 1983), па международном симпозиуме по профилактика осяожшшй травм органа орзиая (Дагомыс, 1988), на 2-й Московской пау»шоП конференции молодых ученых (Москва, 1989), на Зсосоааиой кколз-сеиикаро "Новоз в диагностика и комбинированном лечения с^газьшгерпеса1' (Моекэа, 1939), на заседании научио-ярактической конференции по хйшпгааскка вопросам офтальмологии (Ставрополь,, 1990), на соэетско-ягослазском симпозиума с фирмой "КРКА" по пршленеий» препарата "Впродекс" з медицинской практике (Москва, 1990)'.

Публикации. По темз работа опубликовано 10 печатных работ, 8 методических рекомендаций, получено 2 авторских свидетельства и внедрено 2 рационализаторских предложения.

Объем и структура» Диссертация изложена на страницах цашиибписного текст®, и состоят из введения, обзора литературы, 4 глаа» заключали»,. шведов и бибдногрефическо: о указателя, включающего источников отечественной и иностранной литературы. Диссертация иллюстрирована таблицами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ, РАБОТЫ

I. Материалы и методы.

Экспериментальные исследования по отработке лабораторных моделей и оптимальных схем лечения были проведены на 195 кролн-

к ах порода шиншилла, массой 3-3,5 кг и 178 морских свинках» массой 170-200 р. Зкспершентадьный герпетический кератаг получала, ааражая животных ка скарифициро ванную роговицу с лоыощка бифуркационной иглы. Использовали Ь штамма вируса герпеса простого (ВПГ) I -типа 0ж3 Д-С, ЛВВИ-г-82) и один шташ (нэ ) П мша а разных дозах (2,5 х Ю4 - 3 х 10б ЦПДзд ). Зарааешшх евиюкшх наблюдали в течение 15-30 дней ежедневно, отмечаа ггаатныо яалевжя п общее состояние кивотгазс. Оценку терапевтической еффекзжвкоек?' пршеняешх препаратов проводили по выракекносги стмтомэв шст-ного процесса, которые оценивали по 4-х балльной система а соответствии с предложенными Каспаровы^ А. Л^Ф11ТйР"г"'гл (1972), В ош-•тах на животных исследовали следующие препараты: -Д-срабиио-фуранозшщитозииа (ара-Д) к его б' --монофосфа,г& (ара-Щ£), цшгло-цитидин-б'-монофосфата (цикдо-ЦМЗ), 9-^6 -Д-арабияофкранозалзде-нина (ара-Л) и его ыонофосфата (ара-АВД, сйатеЭ1фОЗваища в Иа-ституте бкоорганической химии АН Белоруссии {Иахсйяоцуло И.Л. с сотрудникам!) £ I- {2-дезокск-с( -Д-рн^о^УР^^кл^-б-^Р^зишсл^-лурацила (силур]г аналог ацикловира - едаггогуак^зш! р синтезированный. в Института органической хвдш АН Яаявви (Ядц£у{ Ы.Е>. с сотрудниками). Пошшо перечислксглг шяедмшш слгедедзэ серу-бежвде хшшопрепараты: (Е)-5-

(БВДУ), 9-(2-гидроокскэтокме®Ш! ) (сддогощр) произ-

водства фирмы "Веллкои,'- (Везш:обрЗ'£:2лк} п производства фирмы "Стар" (Финляндия). Чрсиэ гого, -оШрагашо эффективные хишй-препараты пршешнт в .сочатшж с сазчэсзвекшвг гшдукторои интерферона - полуданом.

Клиническкэ пабзащзния прОЕОддась а Цгнтре по офтальмогер-песу (рукоБодагесаь - щроф. Каспаров А.АЛ ка базе НИИ глазных болезней РАЖ (дарбйгар - ааседешк РАМН Краснов М.Ш в период с 1984 по 1991 г»г.. Под да&эддениея шоадагоеь 333 больных с раз-

личными формами герпетического кератита, с длительностью заболевания к моменту обращения от двух дней до пяти лет. Из них 178 мужчин н 155 ненщин в возрасте от 14 до 76 лет.

Использовались следующие методы обследования больных: виэо-метрня, биомикроскопия с применением флтаоресцншювой пробы, офтальмоскопия и периметрия. Поготмо лабораторной диагностики обязательными компонентами обследования больных являлись Taitas гематологическое исследование, клинический анализ мочм, рентгеноскопия придаточных пазух носа,'при показаниях - делали пантограмму кормой эубоз. н консультировал« у счон&жорз. -, оториноларинголога и друг;«,специалистов.

Вирусологически неврологически шло обследовано (совместно с сотрудниками НИИ- вирусных ярепаратса РАМН, на о'азе этого ннсти-i'ysíi) 103 чйлоеОк с ялшк*гейнк« диагнозом герпетический кератит, в KU-ïêcsee контроля обследовало -SS человека, из них 47 - с заболеваниями не1'ёрпе-5;:-:есаой природа и 36 - здоровью лица. Для диагностических исследований попользовали: для выделения вируса и тлмунофлаоресцентнога исследования (М) - соскобц с роговицы и KOîïbiOHKTiiEUs для РНГАч - слезную жидкость, для Шк ~ слезную жидкость и сыворотку крови. Выделение вируса проводили в клеточных культурах почек новорожденных крольчат, rk - 13 и vero . Диагноз ставили па основании комплекса клинических и лабораторных данных.

В аавистюсти от вида лечения и форлы заболевания больше были разделена па 9 групп. Дя.. ле-ениг применяли следующие яре-тар"ти: "Офтаи-ВДУ"» "Зовиракс", индуи'ор интерферона - полудан, ^енно-гавсемерный• с(-интерферон (реаферои), "Зовиракс" в сочетания с полуданом. Кроме ^ого больных, оказавшихся устойчивыми к медикаме*:. 'озной терапии, подвергали микрохирургическому лечению (мигсродиатермокоагуляция и мкникератопл^стика /см.ниже раздел

клинических наблюдений ). Полученные а ходе исследований данные обрабатывали статистически '2. Результаты исследований,.

2.1. Диагностика герпетической инфеащш глаз.

Выбор диагностических методов определялся их доступность», информативностью и специфичностью получае:.;:^: результатов, а также быстротой получения ответа. Совиесяш о сосгруднккгаш НИИ вирусных препаратов РАМН (Никулина В.Г., Шеяухдна Э.М., Мальцева Н. Н.) была проведена работа по изучен® аозмоакоеги дааглоа-тикп герпетических заболеваний глаз с пошщыз РИГА для ишаения антигена ВПГ в слезной жидкости. Препарат дам РИГА бил разработан в НИИ вирусных препаратов РЛМН н представляй.? собой герлзхл-ческай пицуноглобулпновый орнтроцитарный дкагпостекуы, позволяющий выявлять ю'тгеш ВПГ в 8 к са ер;:мег ¡талы кг: цздсриааах я в пробах от больных. Так, при экспериментальном кор&татв у крожй-ков, антиген ВПГ удавалось выявить в РИГА а а^ззние 10 дней после заражения, причем вирус выделялся у 10® аафзздровашшк 501-вотных. К 30 дню процент положительных ¡шхсг-ж ехиааася до 6В.

ч

При атом частота выделения вируса в цувьзз^о щда-ой.ш соокобоа роговицы, взятых в те же сроки у обсяедуеш* згшгятешс» была, практически такой ко (Никулина В.Г., 19321.

Наш было проведено обследоааша 110 «аяоаек с ясшшдоюо-ннем герпетического эрщитарного шцдаздко^дзтогого даашияшу-иа для РИГА в сравнении с могодоа- вэдазаша вцдоса а ивзддоы ш-мунофлворесценции. Данные «федстгишаи.в таблица I.

Таблица I

РЕЗУЛЬТАТЫ СРАВШГЕЕЛЬНОа ОЦЕНКИ ЧШЯВИТЕЛЬНОСТИ И СПЕЦИФИЧНОСТИ рнга'кмс МЕТОДА, шлвшад даипзд БПГ В СЛЕЗНОЙ шщкости

Обслсдоваяннй контингент Кол-во! проб 1 Ргзуяь* кол-ва д?.ты исследования положительных проб ¡¡а ВПГ

! ! ! РИГА I-1 ! 1 Выделение вируса ! в культуре 1 клеток

Еолы1мо с р>гзди<пп.1УН-фархяиц сфтадгдюгерлзса 51 29/51 (5555) ?4Ш 14/29 (485»

Еэлышз с поранениями ?лаэ негерпетической природы (глаукома, катаракта, косоглазио) 47 9/47 (19%) № Н.И.

Здоровые лит»,а 21 н.и. II. И.

РИГА - юешсция непрямой гемагглотинации

- метод голмунофлюоресценцни Числитель - число полоаителышх результатов Знаменатель - число обследованных данным ыетодоц ИЛЬ - из исследоваян

1Сак можно видеть, результаты исследований свидетельствуют о той, что РИГА по своой чувствительности но уступает другим метода?.? - выявлению вирусного антигена н вьзделешга вируса. Кроме того она выгодно отличается от них простотой, экономичностью и быстротой получения ответа (1,5-2,0 часа-по сравт-нио с 2-3 сутками, необходимыми для выделения вируса в культуре клетоа). Однако, иаллчно меспецнфичэспих реакций при тестировании иатериа-лов 07 лиц, на юлвэщих по клиническим признака» герпетических аа-

ии^-^увльадповал о некоторой степени неспецифичности дадгй'Сстакум/м- к необходимости ¿го технологической доработки. При-

а последующем прием предварительной адсорбции исследуемого материала эритроцитами барана позволил повысить специфичность реакции.

Таблица 2

ТИТРЫ ОБНАРУЖЕННЫХ В Шк АНТИТЕЛ К ВПГ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ И СЛЕЗНОЙ ЖВДКОСТЙ БОЛЬНЫХ ПРИ РАЗНЫХ

ФОРМАХ ГЕРПЕТИЧЕСКОГО КЕРАТИТА

•говма заболевания Ш

сыворотка слезная жидкость

¡Кол-во •обследо-!врнных ! Титры АТ* (о® и до ) !Распределение титров антчтел!Кол-вэ !Титры ¡Распределение титров 1 1обследо-!антител 1 антител

1 90-270 !810-2430 1^7290 ? 90-270

Больные с поверхностной формой *н* 16/16 2430-21870 0 б • II 8/16 30-270 3 5

Больше с глубокой формой 29/29 810-21870 0 "Ъ 20 18/29 10-270 3 15

Контрольная группа 15/16 270-7290 : 4 з 3 0/15 0 0 0

+ / Титры антител выражены в обратных величинах ++/ В числителе количество лиц, имеющих-антитела к ВПГ, в знаменателе - общее число обследованных.'

- II-

Таким образом, исследования, проведенные с целью определения диагностической ценности РИГА, позволяют сделать вывод о том, что она может быть включена в арсенал метод©в экспресс-диагностики ВПГ. {

Наряду с изучением методов выявления антигена ВПГ в слезной жидкости, нами были проведены исследования по определению антител в сыворотке крови и слезной жидкости у больных герпетическим кератитом и лиц контрольной группы. Дяя серологического исследования был выбран один из новых перспективных методов - твердофазный вариант ишуноферментного анализа (№А).

Диагностическая тест-система ЙВД для выявления антител к ВПГ была разработана в НИИ вирусных препаратов РАМН и выпускается на Одесском предприятии по цроиэводству баяпрепаратов. Для серологического обследования с помощью этой реакции были выбраны 45 '"•элькыс в возрасте от 14 до 72 лет с клиническим диагнозом -офтальмогертис. У 16 из 45 пациентов млели место поверхностные поражения роговицы, у 29 - глубокие. У большинства обследованных больных заболевание носило рецидивир; зощий характер. Контрольную группу составили 15 человек - здоровых лиц и больных с заболеваниями глаз другой этиологии (катаракта, глаукома).

В таблице 2 приведены результаты серологического обследова-да. этих даннет что антитела к ВПГ-1

типа имелись ь сыворотках крови всех обследованных лиц, включая контрольную группу, что согласуется с многочисленными данными о шировдм распространении этой инфекции Однако, наблюдаемые группы существенно различались по частоте выявления высоких титров антител. Так, высокие титпы антител (7290-21870) обнаруживались практически в одинаковом проценте случаев у больных с поверхностными и глубокими формами офтальмогерпее^ (соответственно в 68,7 и 68,9^), тогда как аналогичные титры в контрольной группе сос-

тавили только 2($. Среднегеометрическое значение титров антител в сыворотках для группы больных с поверхностными поражениями было 6324, с глубокими - 6638, для контрольной группы - 2232. Таким образом, уже само наличие в сыворотке обследуемых высоких титров антител к ВПГ ( > 7290) может свидетельствовать о герпетической природе заболевания.

Особый интерес представляли результат, полученные при исследовании в этой ае реакции слезной жидкости. Оказалось, что антитела к ВПГ отсутствовали у всех обследованных в контрольной группе. У больных с поверхностными поражениями роговицы частота обнаружения антител в слезах составила 60$, Уровень антител в , слезной жидкости колебался от 30 до 270. При сопоставление результатов исследования сывороток и слезной жидкости у этой группы больных отмечена корреляция значений уровня антител: антитела к ВПГ в слезной жидкости в титрб равном 90-270 чаще выявлялись в случае наличия высоких титров антител а сыворотках. Сходная картина была получена при анализе результатов обследования группы больных с глубокими поражениями роговицы.■Антитела в слезной жидкости в этой группе больных были выявлены в 62$ случаев.

Представленные результаты свидетельствуют о высокой диагностической ценности ША при исследовании слезной жидкости при разных формах офтальмогерпеса, в частности,с глубокими поражениями роговицы, клиническое распознавание воторого представляет особые трудности. Это позволяет признать указанный метод весьма полезным и рекомендовать его для практического использования.

2.2. Методы лечения герпетических кератитов в эксперименте.

Как уже отмечалось, большая степень инвалидизации, сопровождающая герпетические заболевания глаз, вызывает необходимость постоянного поиска эффективных методов лечения. Эти исследования

невозможны без использования адекватной экспериментальной модели. До настоящего момента основной моделью офтальмогерпеса было заражение кроликов на скарифицированную роговицу или в переднюю камеру глаза (Щ/бладза А.К., Маевская Т.М., 1971; Каспаров A.A., 1972 и др.). Однако,эта модель имеет существенный недостаток -у большинства давотных развивается меншгоэнцефалит, сопровождающийся высокой частотой смертности - до 90% (Аивросьева Т.В., !.!альхалов В»В, Др; » 1980), которая наступает на 7-10 день эксперимента, адо иэ' тэволявэ: изучить' завершенные результаты лечения. Из других возмсншУх ■ зйспёриментаггьных моделей герпетического кератита монно упомянуть белых крыс (Майчук Ю.Ф. и др., 1980), обезьян (Katsin d. и др., 1967), lio по разным причинам эти модели не нашли широкого применения.

Учитывая эти данные, ш попытались расширить экспериментальные возможности оценки противовирусных препаратов и совместно с сотрудниками НИИ вирусных препаратов РАМН испытали новую модель герпетической инфекции глаз у морских свинок, а также оптимизировали условия воспроизпадения герпетического кератита у кроликов. ¡Сак показали проведенные исследования в опытах на морских свинках удается воспроизвести картину герпетического кератита и получить общую оценку эффективности применяемых противовирусных препаратов. Вместе с тем, меньшая чувствительность морских свинок к ВПГ, хотя и исключает нежелательную гибель подопытных животных до завершения эксперимента, но определенным образом сказывается на течении офтальмогерпеса - он протекал легче, чем у ч Острее подвергался обратному развитию. Поэтому эта модель весьма удобна и перспективна для спринингового исследования препаратов in vivo , но менее пригодна для отработки схем

- 14 - .

лечения. В связи с этим данная модель и была использована нами для первичной оценки изучавшихся противовирусных препаратов. Основное эксперименты были выполнены на модели герпетического кератита кроликов. 1Сак известно, при традиционном методе воспроизведения этой формы патологии у кроликов скарификация роговицы производится хирургической иглой (Каспаров A.A., 1972). Стремясь оптимизщ; )вать и стандартизировать условия заражения кроликов, мы использовали вместо обычной хирургической иглы предложенную Rubin в.а. (1965) для оспопрививания раздвоенную иглу. Это способствовало увеличению площади поражения роговицу и тем самым уменьшало влияние субъективных моментов при инокуляции вируса.

. Оптимизация методики заражения позволила за счет, подбора дозы вируса существенно увеличить как выживаемость, так и продолжительность жизни экспериментальных животных. На этапе оценки моделей были исследованы следующие препараты: ара-A, ара-Ц и их монофосфаты, цикло-Д-ионофосфат, БВДР. W, ацикловир и его аналог - ациклогуаноаин, по упрощенной.схеме. Лечение цроводили ~ через 3 часа после заражение животноеч7 Сравнительное изучение в равных условиях упомянутых: выше препаратов показало, что наиболее эффективным из них оказался ацикловир в виде 3¿ глазной мази (производство Великобритании) и его отечественный аналог - ациклогуанозин, которые были отобраны нами для основных экспериментов по обработке различных схем применения» У части животных в основных экспериментах эти препараты црименялись в комбинации с отечественным индуктором интерферона - полуданом. При этом лечение подопытных животных начинали через 48 часов после заражения, когда уже имелись отчетливые признаки герпетического поражения глаз и продолжали е течение 14 дней, применяя

препараты 4 раза в день. 'Каждая группа включала по 6 кроликов, причем производили заражение обоих глаз. Эксперименты показали, что в контрольной группе максшальная выраженное ъ процесса наблюдалась на 7 день после заражения, при этом тяжесть клинических проявлений превышала 3 балла (см. рисунок I). У животных,

0.1 25458789 Ш 11 И 13 14

ДНИ ПОСЛЕ ЗАРАЖЕНИЯ " _

Рис. I. ДИНАМИКА ТЕЧЕНИЯ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ГЕРПЕТИЧЕСКОГО КЕРАТИТА

получавших ацикловир и ациклогуанозин, начиная со 2 дая клинические признаки герпетического кератита не только не нарастали, но существенно уменьшались, при этом лечебный эффект ацикловира был несколько более выражен, чем у ациклогуанозина. Особенно заметное лечебное действие было отмечено в группе кроликов, получивших комбинированное лечение (ацикловир в сочетании с полуданом) . Синергидный эффект при введении в лечебную схему индуктора интерферона - полудана был подтвержден в другой серии опытов -при комбинированном применении ИДУ и полудана. При этом снизилась как тяжесть процесса, так и его продолжительность.

~ 16 -

'¿.3. Оцонк-г. терапевтической эффективности препаратов з клинике.

Как было указано выле для клинических наблюдений были ото-брлш 333 больных, страдавших герпетическим кератитом, которые с учетом принципа рандомизации были разделены па 9 групп. При отсм первые шесть групп включали больных с поверхностными фор-кеки (древовидной) герпетического кератита, а остальные три -с глубокими (метагерпетический, дисковидный).

. П-эпеуо (контрольную) группу составили 40 больных гергшти-иоскяк хератятои, получавших в качестве лечения препарат "Офтан-/д'" б виде 0,1)5 раствора 6-8 раз в день. По мере еткхшшя еос~ палпте.и них явлений число инстилляций сокращалось до 4 раз в день. Эффективность данного препарата была показана ранее рядог«; исследователей (Майчук Ю.Й., 1981;каиГшап н., 1965;Э1т1ег м., 1977).

Вторую группу составили 45 больных с герпетическим кератитом, получавшие в качестве лечения 3% глазную мазь "Зовиракс" (ацикловир) - производства Великобритании, по следующей схеме: закладывание мази за нижнее веко 5 раз в день с интервалом в 4 часа.

В третью группу вошли 65 больных с герпетическим кератитоы, получав-ке индуктор интерферона - полудан отечественного производства в виде глазных капель 6-8 раз в день (40 мкг в I мл).

Четвертую группу составили 30 больных с древовэдшм герпетическим кератитом, леченные отечественным генно-инкенерным с\-интерфероном - реафероном. Поело предварительных исследований по отработке оптимальных схем применения этого препарата бы да избрана следующая: в виде инстилляций 6-8 раз в день по 100 ть?а-. '.!!■"! в I мл. По мере стихания воспалительных явлений число иио"'1'Лл:тц;*й сокращались до 3-4 раз в день.

—

Пятую группу составили 40 больных герпетическим коратктсм, получавшие в качестве лечения комбинацию 3% глазной мази "Зог.н-ракс" 3 раза в день и полудана в виде глазных капель (40 м.-:г з I мл) 4 раза в день.

Шестую группу составили 35 больных с герпетическим кератитом, 2/3 из которых были устойчивы к медикаментозной терапии в первую неделю лечения. В связи с этил была разработана методика лечения, включавшая микрохирургическое воздействие (млкродиатер-мокоагуляцню) и медикаментозное лечение (полудан). Показанием для проведения микродиатермокоагуляции были: поверхностные и глубокие герпетические поражения роговицы, протекающие с изъязвлениями, свежие везикулезные высыпания герпетических пузырьков, герпетические язвы с гнойной инфильтрацией.

Техника проведения микродиатермокоагуляции. Микродиатермо-коагуяцию (ЦДЮ осуществляли под биомикроскопическим контре:. отечественным транзисторным электрохирургическим высокочаетотннм' аппаратом ЭХВЧ-5-1-0 с набором специальных микроэлектродоз. -

о

щадь рабочей поверхности электрода-скарификатора - 0,75 дру-о р

гих - от 0,1 ш до 0,8 да . Сила тока при импульсном- рг;:и:.:э работы - 4-6 мА, экспозиция коагуляции.0,5 сек. Коагуляции подвергали не только древовидные изъязвления, но и свежие, ещэ не вскрывшиеся герпетические пузырьки, а также очажки утолщения помутневшего эпителия» задерживающие выздоровление. После процедуры больному накладывали мягкую контактную линзу (;.Ю1) и назнач-з.-ли инсталляции полудана, мидриатики, дезинфицирующие средств- .

Критериями излечения при поверхностных формах считали: исчезновение рогозичного синдрома, достижение эпителизацин, резорбция воспалительного инфильтрата, повышение остроты зрения.

- 18 -

Обобщенные результаты лечения б групп больных герпетическим .кератитом представлены в таблице 3.

Таблица 3 .

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДРЕВОВИДНЫМ ( ГЕРПЕТИЧЕСКИМ КЕРАТИТОМ (255 БОЛЬНЫХ). ■

Группа больных, метод лечения

!Общее¡Число ! Средний срок ! число !выле- !-

!боль-!ченных! начала !ных ; ! ремиссии

! | ! . ! Я + т

: Шобоч--1ное

! лечения . !дейст-

! ! вие

I !

1 м + т !

I. группа (контрольная) . "Офтан-ВДУ" 0,1% глазные капли

40 32 5,2+0,6 17,2+1,6 3 (8036)

2 группа

-Зовиракс" 3% глаз- 45 38, 3,8+0,25 Л,8+0,8 I нал мазь • (84%)

3 группа Полудан . глазные капли

65 53 4,0+0,3 14,6+1,2 I

(81%) ~ "

4 группа Ре&рерон глазные капли

30 24 4,2+0,6 (8055) "

5 группа

'"Зовиракс" 3& глазная мазь + полудан глаз- 40 ные капли

35_ 3,4+0,15 (90?о)

14,7+1,2 3

9,5+1,1 I

6 группа

ВДК + МК. + полудан 35 31 3,0+0,2 10,5+1,3 2 глазные капли (88$)

Достоверность различий

р < 0,05

ЩК - микродиатерыокоагуг^ция "ЧЛ - мягкая контактная линза

Как видно из таблицы 3 по своей эффективности реаферон был близок к "Зовираксу" и полудану, не обладал принципиальными отличиями, но чаде давал аллергические реакции. Комбинированное при-

менекке "Зопиракса" и полудана существенно сократило сроки излечения (до 9,5 дня) по сравнению с п^луданом (14,6 дня) и "Зови-раксом" (13,8.дня), применёнными по отдельности, что полностью подтвердило результаты*экспериментального исследования. ■

Применение микродиатермокоагуляции в сочетании с полуданом " также привело к сокращению сроков излечения до Ю,Г дня, по сравнения с 14,6 дня для одного полудана.

Помимо применения реаферона при поверхностных формах геряе-' тического кератита нами таюхс была разработана методика лечения его глубоких форы. С этой целью у 42 таких оольных (седьмая группа) реаферон применяли в виде субконыонктивальных инъекций (под местной анестезией раствором дикаина) екедне^но или через день з зависимости от тяжести процесса, по 60 тыс. МЕ от 15 до 25 инъекций на куре. В качестве контроля к этой группе были отобраны 20'больных с глубокими формами герпетического кератита (восьмая группа), получавших "Зов;факс" в виде глазной мази 5 раз в день. Сравнительные данные представлены в таблице 4.

Таблица 4

ЭШЗКТМВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ГЛУБОКИХ §0РМ ГЕРПЕТИЧЕСКОГО КЕРАТИТА ГЕННО-ШЖЕШРйШ ^-ИНТЕРФЕРОНОМ (РШЕР0Н0Ю

1£етод лечения I Число ! Терапевтический эффект ¡Побоч-

!больных!-¡ное дей-

! !выраженный!частичный!отсутству^ствие

(1 I !ет {

7 группа Реафзрон инъекции 42 22 (52$) 13„ Ш) (177.) 2 (455)

8 группа "Зо витке" 3$ глазная мазь 20 (25%) 8 (4СЙ) (35%) -

- 20 ~

Как ¿южно впдетъ данных таблицы реаферон оказался значительно эффективное при глубоких формах герпетического кератита г.о сравнению с "Ззвкраксом". Он в большем проценте случаев ока-сивал Db.pav.eiiiiLiri терапевтический эффект, а доля больных, оказав-" :::лхсл ре;!рактерни.мп к его воздействии, была ниже, В ходе наблм-;;он;;л было выяснено, что дозы, превышающие указанные, вызывают О'оле-з частое позникнотгио побочн: : явлений, которые проявлялись s я:5де гиперемии и отеке век, чувстве жжения, коньшктивальной j:iibci:u,HH и отеке кот.внктивы нижнего свода в ответ па частые ::»;-стклляпш и субкокъшктивальное введение препарата.

Девятую группу составили 16 пациентов с парацентрайыпм передними очаговкая и "атипичными" дископидныни кератитами, у которых применение противовирусного лечения не дило ожидаемого терапевтического эффекта. Все эти больные были подвергнуты хирургическому вмешательству - послойной лечебно!! м;1шисератоплас-тике s; в последующем получал;; комплексное терапевтическое лечение (стероидами и полуданом).

Толн-лкп операции. После акинезии и ретробульбпрной аноста-зии накладывая? уздечный шов на верхнюю прямую мышцу, веки фиксируют блефаростатом. С помощь» роговнчлого трепана Д-'1,2-3,0 ш наносят несквоонуа насечку на роговице в парацентральпоИ ооно, чтобы она захватывала весь воспалительный фокус. Круглым ыинр'о-кожом послойно иссекают пораженную роговичкуа ткань на 1/2-3/4 её глубины до зоны прозрачной неизмененной роговицу, доходя црц этом до зоны десцеметовой мембраны.' На подготовленное и осушенное ложе наносят аутокровь. Из ро • говицы выкраивают послойный /гр ' ме-ньцей толщины. Трансплантат уКАадьтелдат" ' нл. оф^бадое локе, расправляют и затем на роговицу накладывают гидрогелевую мягкую

контактную линзу, диаметр которой превысает диалетр роговицы. Операцию заканчивают нарабульбарним введением антибиотиков в рас- . «воре. Ноитазстцу» линзу оставляют на глазу до начала пркхивл ••яия яллотрансплаитата (2-3 недоли).

Из 16 прооперированных больных 7 &гя> с активным герпетическим кератитом с изъязвлением к'9 с диеховидкыя кератитом пг.рацон-тральной локализации. В процессе проведения операций ослот-конии не наблюдали. При биомикроскопическои обследовании всех 16 пациентов в послеоперационном периоде лризнаков воспаления в строме роговзща не отмечалось. Острота прения у больных после операции повысилась в среднем на 0,35. Указанные обстоятельства свидетельствую? о преимуществах данной н&тодики, которая позволяет добиваться значительного повшеюя остроты зрения, вследствие удаления воспалительных фокусов-инфильтратов парацеитральной локали-сац:::* в рогозичной строме и устранения, обусловленного или ке-прашшького ас-ктаатиэгл.

заводы

I. Определена диагностическая ценность реакции непрямой г&ззгглатпнацин (РИГА) как метода быстрого обнаружения антигена ЕПГ у бояыпй герпетическим кератитом. Показано, что хотя по своей чувствительности (процент положительных находок - 56) этот тесг? практически не уступает иммунофлюоресцентному исследованию (5'Э), а также выделению вируса в культуре клеток, его специфичность недостаточно высока. Установлена возможность повышения специфичности РНГЛ за счет предварительной обработки исследуемого материала.

- 22 -

2. Установлена возмоглость серологической диагностики герпетического кератита с помощью иммуноферменткого анализа (ИМ)

по наличию антител к ЕПГ в слезной жидкости, а также в части случаев по титру соответствующих антител в сыворотке крови. Процент положительных находок в слезной кидкссти при поверхностных и "глубокие поранениях роговицы составил 50 к 62 соответственно.

3. Разработана и изучена новая экспериментальная модель оф-тальмогерпзса на морских свинках, которая характеризуется ;.:з:-йшей тяжестью течения экспериментального кератита по сравнзан» с кератитом кроликов, а тахке отсутствием гибели от последуюцэг мз-нингоенцефалита. В параллельно проведенных экспериментальных исследованиях показана её пригодность для ^.финингового изучения

in vivo эффективности новых противовирусных препаратов.

4. В сравнительных исследованиях, проведенных на экспериментальных моделях офтайькогсрпеса у кроликов и морских свинках ус-танопено, что-среди противовирусных химиопрепаратов иаибодыпей терапевтической активностью обладает ацикдовир. Отечественный аналог ацикловира - ацичлогуанозин не уступает ему по эффективности.

5. В экспериментальных и клинических наблюдениях впервые показана возможность значительного повышения эффективности лечения герпетического кератита за счет комбинированного применения лучших противовирусных препаратов (полудан + ацикловир) с раолич-ным механизмом действия, что позволяет 'с&тцествснно сократить срок лечения больных. • • "

6. Разработана методика комбинированного лечения больных с дречовидным герпетическим кератитом, устойчивых к медикаментозной терапии, путем применения микродиатермокоагуляции в сочетании с мягкой контактной линзой, пропитанной полуданом.

- 23 -

7. Впервые разработана методика применения нового отечественного генно-инхенерного (^-интерферона (реафероиа), оказавшаяся зффектквпоД при поверхностных п глубоких формах герпетического кератита (процент излеченностп составил соответственно 80 и 52).

8. Разработана новая методика лечения переднего очагового

и "атипичного" дпснозздного герпетических кератитов, парацецграль-иой локализаций - неперфорнруэд&я -шнинератопластшсй.

СПИСОК РАБОТ, 0ГОБЛИК0ВАШХ ПО ТЕШ ДИССЕРТАЦИИ ■. "

I. Опыт применения "Офтан~55ДУ" в лечении герпетического кератита У/ Материалы международного сиыпоаиумй "Клиническое при-аепениз з офтальмологии препаратов группы "Офтан".- М., 1984,-С. 11-15. Соавт.Каспаров A.A.-, Войцеховская A.A..

Лечебный в^х^еггг бромвинилдезонсиуридина и некоторых другая иуялеогидов при экспериментальной герпетической инфекции//

Acta viroi., 1984.- Т.28.- C.52I. Соавт. Хренникова С.С., X-цешга Г.Р., Чекунова Э.П., Никулина В.Г., Михайлопуло И.А., Кулак Т.И.

3. Разработка и практкэскоа использование новых экспериментальных моделей разных форм герпетической инфекции // Вопросы вирусологии.- 1986. - 3!» 1.- С.59-65. Соавт. Хренникова С.С., Мацевич Г.Р., Чекунова Э.В., Никулшза В.Г., Розина Э.Э.

4. Сравнительное изучение противовирусной активности

ß -Д-арабинофуранозидов аденина и цитозина и их 5-донофосфатов// В кн,; Резистентность вирусов к хиыиопрепаратам,- Рига, 1987.-C.I20-I25. Соавт. Хренникова С.С., Мацевич Г.Р., Чекунова Э.В., Михайлопуло И.А., Квасюк Е.И., Зинченко А.И.

- 24 ~

5. "алорекаль" и "Виру-Мерц" в лечения древовидного кератита // В кн.: Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения вирусных заболеваний глаз.- Уфа, 1987.- С.88-90. Соазт. Оганесякц В.А.

6. Некоторые вопросы рациональной химиотерапии вирусных и бактериальных офтальыокнфещкй // Сборник научных трудов ВШШИ "Экспериментальная г: клиническая химиотерапия вирусных и бакте-

• риальных инфекций",- М,, 1987,- СЛ23-127. Соавт. Каспаров A.A., Мороз А.й., Иурашко С.Н., .Садихов А.К., Оганесянц В.А.

7. Микродиатеркокоагуляция в лечении герпетического кератита // Вестник офтальмологии.- 1990.- Ji I,- С.37-41. Соавт. Каспаров A.A., Оганее нц В.А., Рябоконь Б.В.

8. Использование ЙФА для серологического обследования больных офтальмогерпесом /./ Вопросы вирусологии,« 1989,- if 5, «

• С.630-633. Соавт. Эбралидэе Л.К., Мальцева H.H., 1£аспароз A.A.

9. Реаферон и чигаин в лечении вирусных заболеваний глаз // Сборник трудов научно-практической конференция по зишшческим вопросам офтальмологии. - Ставрополь, 1990.- С.25-26.

10. Новое в медикаментозной терапии различных проявлений • офтальыогерпеса // Сборник трудов Института вирусологии им»

Д.И.Ивановского "Герпесвирусные инфекции (диагностика и лечение)' М., '1990.- C.I09-II6. Соавто Каспаров Переверзина CLK^ Белкина И.В.

11. Клинические особенности герпетичее.мпд принта и ыикро. диатермокоагуляция в его лечении // Методические рекомендации.-

. М., 1989. Соавт. Каспаров A.A., Оганесянц В.А., Рябоконь Б.В.

12. Полудан в лечении вирусных заболеваний глаз //Ыетодичес кие рекомендации.- Ы., 1989. Соавт. Краснов Ы.Ы., Каспаров A.A., Ульянова Т.Ю., Маложен С.А., Фадеева Л.Л., Халецкая Э.В., Ко-вальчук Л.В., Павлик A.C., Коржикова Е.Б.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ И РАЦПРЩОКЕНИЙ . .

I. Способ лечения воспалительных заболеваний роговиц« глаза. Авторское свидетельство № 1500290 от 15 апреля 1989 г» Соавт, Каспаров A.A., Оганэсянц В.А.

2. Способ лечения неправильного астигматизма. Авторское свидетельство № I6026I6 от I июля IS90 г, Соавт. Каспаров A.A., Наложен С.А. '

3. Магнитофорез реаферона в лечении вирусных заболеваний глаз. Рац.предложение J?> 313/86 от 13.08.86 г. по НИИ ГБ.

г

Соавт. Каспаров A.A., Нуриева С.М., Войцехозская A.A.,

4. Способ применения- высокоактивного генно-инженерного интерферона у больных с герпесвирусной' и аденовирусной инфекциями. Рац.предложение № 310/86 от 16.06.86 г. по НИИ ГБ. Соавт. Каспаров A.A., Войцеховская A.A.