Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Оценка клинической и социально-экономической эффективности обучения больных артериальной гипертонией в школе здоровья



иСа-^хл/

На правах рукописи

Магаляс Елена Владимировна

ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ И СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОБУЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В ШКОЛЕ ЗДОРОВЬЯ

14.01.04- внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 0 ЯН3 2011

Благовещенск - 2010

004619657

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ.

Научный

руководитель доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, Меньшикова Ираида Георгиевна

Официальные

оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Перельман Юлий Михайлович, доктор медицинских наук, доцент Войцеховскнй Валерий Владимирович

Ведущая организация ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится «04» февраля 2011 года в 10 часов на заседании совета ДМ 208.003.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 101.

Автореферат разослан «30» декабря 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук 3 Башкатов В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Артериальная гипертония (АГ) является одним из ведущих факторов риска сердечко-сосудистых заболеваний и смертности (Кобалава Ж.Д., 2009; Мычка В.Б., 2009; Оганов Р.Г., 2009). Среди лиц трудоспособного возраста в странах Западной Европы, Канаде, США распространенность АГ составляет от 28 до 55% (WHO, 2004; Wolf-Maier К., 2004). По данным мировой статистики, АГ и ее осложнения составляют 6% в структуре общей смертности. Это связано с тем, что АГ характеризуется широкой распространенностью и в то же время отсутствием адекватного контроля в масштабе популяции (Кобалава Ж.Д., 2009; Оганов Р.Г., 2007; Wolf-Maier К., 2004). В Российской Федерации (РФ) распространенность АГ среди взрослого населения составляет 39,5%, среди женщин - 40,4%, среди мужчин - 37,2% (Шальнова С.А., 2009). В многочисленных исследованиях показано, что эффективный контроль уровня артериального давления (АД) при АГ обеспечивает значительное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности. Однако в РФ эффективность лечения АГ крайне низкая. Информированы о заболевании 80,3% женщин и 75,0 % мужчин, лечатся 63,1 и 53,1% соответственно, в том числе эффективно только 22,5 % женщин и 20,5 % мужчин (Шальнова С.А., 2009).

Низкий контроль АГ обусловлен рядом причин, одна из них -преимущественное использование медикаментозной монотерапии (Чазова Е.И., 2009). Согласно новым рекомендациям Европейского общества по гипертонии (ЕОГ/ЕОК, 2009) и Российского медицинского общества по артериальной гипертонии Всероссийского научного общества кардиологов (РМОАГ/ВНОК, 2008) по диагностике и лечению АГ, повышение эффективности антигипертензивной терапии можно ожидать от перехода к комбинированной терапии, позволяющей эффективно воздействовать на различные механизмы повышения АД. Другой причиной отсутствия эффективного контроля АГ является низкая приверженность больных к выполнению рекомендаций врачей, что обусловлено, прежде всего, недостаточной информированностью пациентов об имеющемся у них заболевании, факторах риска (ФР) его развития, возможных осложнениях, а также отсутствием навыков самоконтроля (Оганов Р.Г., 2007, 2009; Погосова Г.В., 2007; Jepson R.G., 2001; Marteau Т.М., 2001).

Установлено, что повысить приверженность пациентов гипертонической болезнью (ГБ) к выполнению врачебных назначений и воздействовать на факторы риска возможно путем обучения в школах здоровья (Бакшеев В.И., 2005; Калинина А.М., 2006). Опыт обучения пациентов с ГБ накоплен как за рубежом (Deccache А., 2001; Ojanlatva А., 2001; Roter D.L., 2001; Trinn С., 2001), так и в нашей стране (Бакшеев В.И., 2005; Калинина А.М., 2006; Концевая A.B., 2005; Петричко Т.А., 2002). Вместе с тем, в результатах проведенных исследований показана эффективность обучения лишь по

отдельным критериям. Комплексная оценка эффективности школы здоровья для больных ГБ с учетом стадии заболевания не проводилась.

В этой связи становится актуальным проведение исследования, которое позволило бы в комплексе рассмотреть влияние медикаментозных и немедикаментозных лечебно-профилактических мер на клинические, социально-экономические показатели, параметры качества жизни больных ГБ с учетом стадии заболевания. Изложенное определило актуальность настоящего исследования, его цель и задачи.

Цель исследования

Провести комплексную оценку эффективности школы здоровья для больных гипертонической болезнью с учетом стадии заболевания. Выделить критерии суммарных затрат и разработать метод оценки клинико-экономической эффективности обучающей программы для больных гипертонической болезнью.

Задачи исследования

1. Оценить влияние обучения на информированность и приверженность к лечению, распространенность факторов риска ГБ и их динамику в процессе обучения в школе здоровья.

2. Изучить состояние внутрисердечной гемодинамики у обучавшихся больных ГБ с учетом стадии заболевания.

3. Проанализировать влияние обучения пациентов в школе здоровья на основные медико-социальные показатели и параметры качества жизни в зависимости от стадии ГБ.

4. Методами клинико-экономического анализа изучить экономическую эффективность применения обучающих программ в комплексном лечении больных с учетом стадии заболевания.

5. Выявить прогностически значимые переменные суммарных затрат, получить регрессионное уравнение для прогнозирования клинико-экономической эффективности обучения больных ГБ в школе здоровья.

6. Разработать древо решений для определения целесообразности использования образовательных программ в лечении пациентов с ГБ.

7. Определить влияние зофеноприла на процессы ремоделирования и диастолическую функцию левого желудочка (ЛЖ) у пациентов ГБ, прошедших обучение в школе здоровья.

Научная новизна

В настоящем исследовании впервые проведена комплексная оценка эффективности школы здоровья для больных ГБ с учетом стадии заболевания, включающая информированность о ФР, уровень приверженности больных к лечению, критерии клинической, медико-социальной и экономической эффективности, параметры качества жизни.

Разработано древо решений терапии ГБ, определяющее целесообразность использования образовательных программ в лечении данных больных.

Выделены прогностически значимые переменные суммарных затратна терапию ГБ: возраст, уровень общего холестерина крови, гемодинамические показатели (толщина задней стенки ЛЖ в диастолу, время изоволюмического расслабления ЛЖ), параметры качества жизни по шкалам физической и социальной активности.

Получены регрессионные уравнения для прогнозирования клинико-экономической эффективности обучения больных ГБ в школе здоровья.

Изучено влияние сульфгидрильного ингибитора

ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) зофеноприла на процессы ремоделирования и диастолическую функцию ЛЖ у больных ГБ, прошедших обучение в школе здоровья.

Практическая значимость работы

Проведенная комплексная оценка эффективности школы здоровья для пациентов ГБ с использованием древа решений позволяет рекомендовать обучающие программы для широкого использования в лечении больных ГБ с 1-Ш стадией. Выявлено, что групповые программы обучения способствуют коррекции сопутствующих ФР, достижению целевых уровней АД, регрессу гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), снижению суммарного риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений, сокращению количества госпитализаций, амбулаторных посещений, вызовов скорой медицинской помощи (СМП), случаев временной утраты трудоспособности и связанные с этими показателями медико-социальные затраты. Учитывая более значимую клиническую и социально-экономическую эффективность школы здоровья у пациентов ГБ 1-П стадиями, целесообразно внедрять в практическое здравоохранение методику обучения больных на ранних стадиях заболевания.

Предложенные регрессионные уравнения дают возможность без навыков экономического анализа прогнозировать ожидаемые суммарные расходы на терапию ГБ у конкретного больного до и после обучения в школе здоровья и определить оптимальную тактику ведения больного.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексная оценка клинических показателей, внутрисердечной гемодинамики, медико-социальных и экономических критериев с использованием разработанного древа решений позволяет определить высокую эффективность применения обучающих программ в лечении больных на разных стадиях ГБ.

2. Выявленные прогностически значимые переменные суммарных затрат на лечение ГБ и разработанные на основе данных переменных регрессионные уравнения дают возможность прогнозировать ожидаемые суммарные расходы на терапию ГБ у конкретного больного до и после обучения в школе здоровья.

3. Применение зофеноприла в комплексном лечении больных ГБ способствует значительному регрессу гипертрофии левого желудочка с изменением типов ремоделирования и улучшению диастолической функции ЛЖ.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в практику МУЗ Городская клиническая больница г. Благовещенска и учреждений здравоохранения г. Благовещенска, а также используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, врачами-интернами ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ.

Апробация материалов диссертации

Основные результаты работы были доложены на VIII, X региональных научно-практических конференциях «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (Благовещенск, 2007,2009); П научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием имени И.В. Завадского «Терапия: вчера, сегодня, завтра» (Ростов-на-Дону, 2007); VIII конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2007); научно-практических конференциях Дальнего Востока по физической культуре и спорту (Благовещенск, 2007, 2008, 2009); региональной научно-практической конференции врачей-организаторов здравоохранения «Организация медицинской помощи населению в условиях реформирования здравоохранения» (Благовещенск, 2008); научном обществе кардиологов Амурской области (Благовещенск, 2008); Международном конгрессе по гериатрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца совместно с XVI ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2009); VI Российско-Китайском фармацевтическом форуме (Благовещенск, 2009); на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Благовещенск, 2009); на форуме «Хэйхэ и Благовещенск - сотрудничество в сфере здравоохранения» (Хэйхэ, 2009). Методы работы одобрены Этическим комитетом Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ (протокол №7 от 19.12.2006 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 3 - в ведущих рецензируемых изданиях, включенных в Перечень ВАК РФ.

Личный вклад автора

Автором разработан протокол исследования, проведены отбор и осмотр

6

обследуемых пациентов с гипертонической болезнью. Доля участия автора в работе с протоколами - 100%, сборе материала диссертации, осмотре больных - 90%, анализе и обобщении материала - 100%.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 116 источников на русском языке и 97 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для оценки клинической и социально-экономической эффективности школы здоровья в условиях МУЗ «Городская клиническая больница» и МУЗ «Городская поликлиника № 1» обследовано 245 больных ГБ 1-Ш стадией, с последующим проспективным наблюдением за ними в течение 12 месяцев. Всем пациентам в динамике проводилось комплексное клинико-инструментальное исследование, оценивались медико-социальные показатели, отражающие течение ГБ, изучались параметры качества жизни пациентов. У большинства больных (55,5%) регистрировалась П степень АГ. По половому признаку преобладали женщины - 65,7%, мужчин было 34,3%. Средний возраст обследованных больных составил 48,6±1,8 лет. Диагноз ГБ выставлялся на основании комплексного клшшко-инструментального и лабораторного исследования с учетом рекомендаций ВОЗ (1993), рекомендаций Российского медицинского общества по артериальной гипертонии Всероссийского научного общества кардиологов (РМОАГ/ВНОК,2008).

В зависимости от методов лечения и стадии ГБ все пациенты были рандомизированы на шесть групп: первая (п=23), вторая (п=75) и третья (п=51) группы представлены пациентами с I, II, и Ш стадиями соответственно, обучавшимися в школе здоровья. В четвертую (п=12), пятую (п=55) и шестую (п=29) группы отнесены больные с I, П, и Ш стадиями соответственно, не участвующие в образовательной программе (рис. 1).

В зависимости от назначенного ИАПФ больные 2-й и 5-й групп были подразделены на две подгруппы: 2А (п=32) и 5А (п=21) получали комбинацию зофеноприла (30 мг/сут) и индапамида (2,5 мг/сут), 2Б (п=43) и 5Б (п=34) -эналаприл (20 мг/сут) и индапамид (2,5 мг/сут).

Обучение в школе здоровья проводилось согласно информационно-методического пособия для врачей «Школа здоровья для пациентов с артериальной гипертонией» под редакцией Р.Г. Оганова (М., 2002).

Рис. 1. Дизайн исследования

Суточное мониторирование АД (СМАД) выполнялось на аппарате «Кардиотехника» (КТ-04 АД), производство фирмы «Инкарт» (Россия, Санкт -Петербург) по стандартной методике.

Эходопплеркардиография (ЭХОДКГ) производилась на ультразвуковом сканере «А1ока» 880-3500, (Япония) в М-, В- и допплеровском режимах с использованием микроконвексного ультразвукового датчика 3,5 мГц. Определялись следующие показатели: толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖПД), толщина задней стенки левого желудочка в диастолу (ТЗСЛЖД), конечно-систолический (КСР) и конечно-диастолический размеры (КДР), передне-задний размер левого предсердия (ЛП), масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и индекс ММЛЖ (ИММЛЖ). Изучали тип ремоделирования ЛЖ. Рассчитывали пиковую скорость раннего (Е) и позднего (А) диастолического наполнения ЛЖ, их соотношение (Е/А), время изоволюмического расслабления (ВИР) и время замедления раннего диастолического наполнения (ВЗРН). Исследовали показатели насосной функции ЛЖ: ударный объем (УО) и фракция выброса (ФВ).

Для оценки эффективности проводимого обучения использовались медико-социальные показатели, отражающие течение заболевания. Изучение частоты госпитализаций больных в кардиологические и терапевтические отделения проводилось на основании следующей документации: медицинской карты стационарного больного (ф.003/у), годовых отчетов о количестве пролеченных больных ГБ в МУЗ «Городская клиническая больница» и «Амурская областная клиническая больница», составленных на основании карт выбывших из стационара (ф.Обб/у).

Обращаемость за медицинской помощью в амбулаторных условиях

изучалась путем анализа информации, содержащейся в медицинских картах амбулаторных больных (ф. 025/у) и списка пациентов, обратившихся по поводу ГБ в течение 2006-2008 гг., предоставленных статистическими отделами вышеуказанных лечебно-профилактических учреждений.

Частота вызовов СМП была изучена по журналам приема и передачи вызовов скорой медицинской помощи (ф. 109/у).

Динамика количества случаев и дней временной нетрудоспособности (ВН) больных ГБ была получена из книг регистрации листов нетрудоспособности (ф.ОЗб/у) и сведений о причинах временной нетрудоспособности (ф. 16 - ВН).

Качество жизни оценивали с помощью общего вопросника SF-36, содержащего 8 шкал.

Для оценки экономической эффективности обучающих программ были проведены следующие виды анализа: «стоимость заболевания», «минимизации затрат», «стоимость-эффективность» и моделирование «древа решений». Определение стоимости заболевания проводили по следующей формуле:

COI=DC+IC, где COI-общая стоимость заболевания; DC- прямые затраты; 1С - косвенные (непрямые) затраты.

При анализе прямых расходов использовались тарифы на медицинские услуги в условиях круглосуточного стационара и амбулаторных условиях, предоставляемые по территориальной программе ОМС лечебно-профилактическими учреждениями г. Благовещенска за 2006 - 2009 гг. (за одного пролеченного больного). Затраты на оказание неотложной медицинской помощи рассчитывались согласно тарифам на вызовы бригады СМП за 2006 -2009 гг.

К косвенным затратам на ГБ была отнесена абсолютная величина потерь регионального дохода в связи с ВН работающих больных, которая была равна сумме затрат на выплаты по листам ВН и потери валового внутреннего продукта, в результате отсутствия пациента на его рабочем месте из-за болезни. Размер среднедневного пособия по ВН определялся по данным расчетной ведомости по средствам фонда социального страхования Российской Федерации (ф. 4/у) Амурского регионального отделения Фонда социального страхования РФ за 2006 - 2009 гг.

Потери валового внутреннего продукта в связи с уменьшением числа рабочих дней рассчитывались как результат умножения пропущенных в связи с ГБ рабочих дней на среднюю величину регионального дохода, произведенного одним человеком за один рабочий день.

Анализ «минимизации затрат» проводили по следующей формуле:

СМА = (DCj+ ICO - (DC2 +1С2), где СМА - показатель разницы затрат; DCi и ICj - соответственно, прямые и косвенные затраты при традиционных методах лечения ГБ; DC2 и 1С2 - соответственно, прямые и косвенные затраты на ГБ при применении обучающих программ.

При проведении анализа «стоимость-эффективность» для каждого метода лечения был рассчитан коэффициент «затраты-эффективностъ» по следующей формуле:

CEA=DC+IC/Ef, где СЕА-коэффициент <аатраты-эффективнасть» показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности; DC-прямые затраты; IC-косвенные затраты; Ef-клиническая эффективность терапии ГБ.

При расчете коэффициента «затраты-эффективность» за критерий клинической эффективности терапии ГБ мы выбрали долю пациентов, у которых после достижения регресса гипертрофии ЛЖ уменьшилось количество госпитализаций и улучшилось качество жизни. Наиболее эффективным считается метод лечения больных с наименьшим коэффициентом затратной эффективности.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакетов программ Excel (Microsoft) и STATISTICA (data analysis software system), версия 6.0 (StatSoft, Inc., 2001, http: //www.statsofl.com).

Для параметров, описываемых нормальным распределением, проводилось определение средней арифметической величины (М), стандартного отклонения (о), стандартной ошибки среднего значения (т), для непараметрических данных вычислялась медиана (Me), 25-й и 75-й процентили.

Сравнение двух независимых групп при нормальном распределении данных проводилось с помощью t критерия Стьюдента для независимых групп. При наличии отличий от нормальности использовался U критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney U Test). Сравнение двух зависимых выборок при нормальном распределении данных производилось с помощью t критерия для зависимых выборок, а при отклонении от нормального-Т критерия Вилкоксона (Wilcoxon Matched Pairs Т Test). При сравнении трех и более независимых груш использовали непараметрический Н тест Крускала-Уоллиса (Kruskal -Wallis Н test). Принимались во внимание уровни значимости (р) 0,05; 0,01; 0,001. Анализ связей между несколькими переменными осуществляли с помощью множественного регрессионного анализа.

Результаты исследования и их обсуждение

При исходном анкетировании пациенты шести групп показали низкий уровень знаний о своем заболевании. После обучения в школе здоровья для больных артериальной гипертонией у пациентов 1-й (Т-критерий Вилкоксона, р=0,0001), 2-й (Т-критерий Вилкоксона, р=0,0001) и 3-й группы (Т-критерий Вилкоксона, р=0,001) увеличились степень осведомленности о наличии ГБ и уровень информированности пациентов о факторах риска ГБ.

Через 12 месяцев после обучения повысилось число пациентов в 1-й (Т-критерий Вилкоксона, р=0,0001), 2-й (Т-критерий Вилкоксона, р=0,0001) и 3-й группах (Т-критерий Вилкоксона, р=0,0001), регулярно принимающих рекомендованные антигипертензивные препараты. К концу наблюдения 95,7,

98,7 и 94,1% больных 1-й, 2-й и 3-й групп соответственно стали самостоятельно контролировать АД и вести дневник пациента с ГБ, что способствовало повышению степени соблюдения схемы медикаментозной терапии, улучшало взаимодействие между врачом и больным,

У больных 4-й, 5-й и 6-й групп на фоне традиционной терапии наблюдалось статистически значимое повышение уровня осведомленности о наличии ГБ (Т-критерий Вилкоксона, р=0,01), хотя информированность пациентов о факторах риска развития заболевания и количество больных (Т-критерий Вилкоксона, р=0,06), контролирующих АД, оставались низкими (Т-критерий Вилкоксона, р=0,1).

У пациентов, прошедших обучение в школе здоровья для больных артериальной гипертонией, на протяжении всего периода наблюдения отмечалась положительная динамика со стороны основных ФР. Уменьшилась доля больных ГБ, ведущих малоактивный образ жизни (с 52,1 до 21,7%, р=0,001; с 68,0 до 36,0%, р=0,0001; с 74,5 до 47,1%, р=0,001 в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно).

Через 12 месяцев после обучения сократилось число больных, злоупотребляющих соленой пищей (на 30,5%, р=0,0001; 36,0%, р=0,0001; 29,4%, р=0,001 в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно).

Снизилась частота избыточной массы тела (с 30,4 до 21,7%, р=0,01; с 33,3 до 24,0%, р=0,001; с 52,9 до 47,1%, р=0,03 в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно) и абдоминального ожирения (с 8,7 до 4,3%, р=0,03; с 10,7 до 4,0%, р=0,01; с 13,7 до 9,8%, р=0,04 в 1-й, 2-й и 3-Й группах соответственно).

Соблюдение рекомендаций по диете, выполнение физических упражнений привели к снижению частоты распространенности повышенного уровня общего холестерина (с 26,1 до 17,4%, р=0,01; с 52,0 до 40,0%, р=0,001; с 62,7 до 54,9%, р=0,02 в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно) и триглицеридов (с 21,7 до 13,0%, р=0,01; с 45,3 до 36,0%, р=0,001; с 58,8 до 52,9%, р=0,03 в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно).

После обучения в школе здоровья для больных артериальной гипертонией сократилось число курильщиков (на 4,3%, р=0,03; на 7,0%, р=0,001; на 4,0%, р=0,04 в 1-й, 2-й и 3-й грушах соответственно). При этом у больных 2-й группы наблюдалось более выраженное снижение степени распространенности основных ФР (Н-критерий Крускала-Уоллиса, р=0,02).

В группах больных, не участвующих в образовательной программе, частота распространенности ФР увеличилась.

В результате проведенного исследования установлено, что у пациентов 1-й группы отмечено статистически значимое снижение среднего уровня систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД), основных показателей суточного профиля АД с достижением целевого уровня АД у всех пациентов, в сравнении с исходными данными (Т-критерий Вилкоксона, р=0,001) и с больными 4-й группы, (и-критерий Манна-Уитни, р=0,02), в которой снижение средних значений САД и ДАД было недостоверным.

Во 2А подгруппе средние значения САД и ДАД (Т-критерий Вилкоксона, р=0,001) снижались более выражено по сравнению с подгруппой 2Б (U-критерий Манна-Уитни, р=0,04) и уже через 6 месяцев лечения у всех пациентов был достигнут целевой уровень АД, который сохранялся до конца наблюдения. В подгруппе 2Б к 6-му месяцу наблюдения снижение средних значений САД (Т-критерий Вилкоксона, р=0,02) и ДАД (Т-кригерий Вилкоксона, р=0,03) привели к достижению целевого уровня АД у 74,4% больных. Целевые уровни АД у всех пациентов этой подгруппы были достигнуты только к 12-му месяцу лечения.

В 5А подгруппе к концу наблюдения целевые уровни АД удалось достигнуть лишь у 38,1% больных, в 5Б - у 35,3% пациентов.

В 3-й группе выявлялось статистически значимое снижение среднего уровня САД и ДАД, целевой уровень АД был достигнут у 76,8% больных по сравнению с первоначальными данными (Т-критерий Вилкоксона, р—0,001) и с больными 6-й группы (U-критерий Манна-Уитни, р=0,01).

В настоящее время важными задачами терапии ГБ являются не только достижение целевого уровня АД, но и способность вызывать регресс ГЛЖ (Борзова Н.В., 2008; Булкина О.С., 2006; Кобалава Ж.Д., 2008). Нам встретилось несколько исследований, в которых в качестве критерия эффективности обучения использовалось состояние органов-мишеней, но в них не отражено влияние комплексного лечения на типы ремоделирования ЛЖ.

По результатам ЭХОДКГ до лечения у 30,4% пациентов 1-й группы выявлялся II тип ремоделирования и незначительные изменения показателей трансмитрального кровотока, а через 12 месяцев монотерапии и обучения в школе здоровья для больных артериальной гипертонией отмечался I тип ремоделирования с нормальной диастолической функцией ЛЖ. В 4-й группе у 33,3% больных исходно регистрировался II тип ремоделирования с нарушением диастолической функции ЛЖ. К концу наблюдения у данных больных выявлялась ГЛЖ с формированием V типа ремоделирования, у 25,0% пациентов 4-й группы с нормальной геометрией ЛЖ впервые был зарегистрирован II тип ремоделирования с нарушением диастолической функции ЛЖ по I типу, что обусловлено недостаточным контролем АД, низкой приверженностью к лечению.

При ГБ II стадии до начала лечения во всех подгруппах выявлены V и VII типы ремоделирования с нарушением диастолической функции ЛЖ по I типу. К 6-му месяцу комплексного лечения во 2А подгруппе отмечалось значительное снижение ИММЛЖ с 144,41±2,6 до 136,39±3,8 г/м2 (Т-критерий Вилкоксона, р=0,001). Во 2Б подгруппе ИММЛЖ снизился с 143,95±2,1 до 138,51±2,6 г/м2 (Т-критерий Вилкоксона, р=0,02). Нормализация ИММЛЖ и диастолической функции ЛЖ наблюдалась у 34,4% пациентов, принимающих комбинацию зофеноприла и индапамида и у 20,9% больных - эналаприла и индапамида.

К 12 месяцу наблюдения после нормализации ИММЛЖ у 56,3% больных

2А подгруппы и у 46,5% пациентов 2Б подгруппы зарегистрированы П тип ремоделирования ЛЖ и нормализация диастолической функции. У остальных пациентов по мере снижения ИММЛЖ уменьшилась частота встречаемости V типа ремоделирования к впервые были зарегистрированы Ш и IV типы ремоделирования ЛЖ. Выявлялось увеличение УО и ФВ (Т-критерий Вилкоксона, р=0,001), уменьшение размеров ЛП (Т-критерий Вилкоксона, р=0,01). В 5А подгруппе у 28,6 и 38,1% пациентов соответственно через 6 и 12 месяцев лечения снизился ИММЛЖ и улучшилась диастолическая функция, в 5Б подгруппе - у 14,7 и 35,3% больных соответственно. При этом к концу наблюдения в 5А подгруппе в сравнении с исходными значениями (Т-критерий Вилкоксона, р=0,1) и с подгруппой 2А (U-критерий Манна-Уитни, р=0,02) ИММЛЖ был выше. В 5Б подгруппе наблюдалось более выраженное увеличение данного показателя в сравнении с первоначальными данными (Т-критерий Вилкоксона, р=0,04) и с подгруппой 2Б (U-критерий Манна-Уитни, р=0,01).

У 54,9% пациентов 3-й группы с умеренной ГЛЖ к концу наблюдения произошло статистически значимое уменьшение ИММЛЖ (Т-критерий Вилкоксона, р=0,001), улучшение диастолической функции (Т-критерий Вилкоксона, р=0,001), увеличение УО и ФВ ЛЖ (Т-критерий Вилкоксона, р=0,001). У больных 6-й группы отмечалось увеличение ИММЛЖ (Т-критерий Вилкоксона, р—0,01) и ухудшение диастолической функции ЛЖ (Т-критерий Вилкоксона, р=0,001).

Таким образом, стойкое и длительное поддержание целевых уровней АД пациентами, прошедшими обучение в школе здоровья, ведет к регрессу гипертрофии ЛЖ. Существенные изменения ИММЛЖ выявлены у больных ГБ II стадии с умеренной гипертрофией ЛЖ, принимающих комбинацию ИАПФ с диуретиком.

Долгосрочную эффективность лечебных программ при АГ, согласно рекомендациям (РМОАГ/ВНОК, 2008), оценивали по изменению степени общего риска сердечно-сосудистых осложнений, которые зависят от величины АД, сопутствующих факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний. К моменту завершения исследования у 30,4% пациентов 1 группы наблюдалось уменьшение степени риска развития возможных фатальных сердечно-сосудистых событий по шкале SCORE с высокого до среднего. У больных 2 группы степень риска снизилась с высокого до среднего у 50,7% больных и с очень высокого до высокого у 28,0% пациентов. В 3-й группе пациентов на фоне лечения сохранялась четвертая степень риска, что обусловлено наличием ассоциированных клинических состояний. У больных 6-й группы отмечалось увеличение степени риска как по шкале SCORE, так и по Фремингемской модели. Таким образом, обучение пациентов в школе здоровья приводит к снижению степени риска развития возможных фатальных сердечно-сосудистых событий.

Для оценки медико-социальной эффективности обучающих программ для

больных ГБ изучена динамика основных показателей, отражающих течение ГБ. До обучения в школе здоровья для больных артериальной гипертонией количество госпитализаций преобладало среди больных ГБ III стадии, а пациенты ГБ I стадии, напротив, гораздо реже находились на стационарном лечении. Через 12 месяцев после курса обучения в 1-й, 2-й и 3-й группах больных наблюдалось уменьшение объема стационарного лечения как за счет сокращения количества случаев стационарного лечения, так и за счет уменьшения средней длительности одной госпитализации. При этом у пациентов 2-й группы число госпитализаций сократилось (Т-критерий Вилкоксона, р=0,0001) в 4,4 раза, тогда как у больных 3-й группы ввиду наличия ассоциированных клинических состояний удалось добиться снижения количества госпитализаций в 2 раза (Т-критерий Вилкоксона, р=0,001). У больных 1-й группы аналогичный показатель сократился (Т-критерий Вилкоксона, р=0,02) в 1,9 раза (рис, 2).

3,5 -1-т-,-,-,-,-,-,-

3,0

0,0

-0,5 -'-1--'-■-'-'-'---

1 2 3 4 5 6

Номер группы

■ До лечения ♦ Через 12 мес. лечения

Mean; Box: Mean-SE, Mean+SE; Whisker: Mean-SD, Mean+SD

Рис. 2. Динамика количества госпитализаций на фоне лечения

Примечание: различия достоверны во 1-й группе через 12 мес. (р=0,02), во 2-й группе через 12 мес. (р=0,0001), в 3-й группе через 12 мес. (р=0,001), в 4-й груше через 12 мес. (р=0,03), в 5-й группе через 12 мес. (р=0,01) в 6-й группе через 12 мес. (р=0,01) по сравнению с исходными значениями (Т- критерий Вилкоксона).

При изучении частоты посещений амбулаторных приемов по поводу дестабилизации состояния (обострения ГБ) в течение 12 месяцев наблюдения выявлено статистически значимое сокращение количества обострений, которые сопровождались достоверным снижением частоты посещений амбулаторко-поликлинических учреждений (рис. 3).

1 2 3 4 5 6

Номер группы Число обострений до лечения Число обострений после лечения • Количество посещений амб. приемов до лечения Количество посещений амб. приемов после лечения

Рис. 3. Изменения частоты обострений ГБ и посещений больными амбулаторных приемов на фоне лечения

Примечание: достоверность различий в грушах изучалась с использованием Т- критерия Вилкоксона; различия достоверны, * - р=0,04; ** - рт0,01; ***-р=0,003; ****-р=0,001; ***** - р=0,0001 по сравнению с исходными значениями.

В 1-й группе больных частота обострений и посещений амбулаторных приемов уменьшилась в 2,7 и 2,1 раза соответственно, во 2-й группе -количество обострений ГБ и амбулаторных посещений сократилось в 2,9 и 1,6 раза соответственно и в 3-й группе - в 1,8 и 1,4 раза соответственно (рис. 3).

Сокращение количества госпитализаций и посещений амбулаторно-поликлинических учреждений в связи ухудшением течения ГБ способствовало статистически значимому снижению числа случаев и дней ВН у больных 1-й, 2-й и 3-й групп (рис. 4).

1 12233445566 группа группа группа группа группа группа группа группа группа группа группа груша до через до через до через до ч^ез до через до через 12мес. 12мес. 12мес. 12 мес. 12мес. 12мес.

13 ВН в период госпитализаций ■ ВН в период амбулаторного лечения

Рис. 4. Динамика числа случаев ВН на фоне лечения

Примечание: достоверность различий в группах изучалась с использованием Т- критерия Вилкоксона; различия достоверны, * - р=0,04; ** - р=0,02; ***-р=0,01; ****-р=0,003; ****». р=о,001; ******-р=0,0001 по сравнению с исходными значениями.

Наибольший эффект от обучения удалось достигнуть среди больных 2-й группы (Т-критерий Вилкоксона, р=0,0001), у большинства из которых в течение 12 месяцев после обучения не было зарегистрировано ни одного случая ВН по повод}' ГБ преимущественно за счет сокращения объема стационарного лечения (рис. 4).

При изучении влияния обучения на стойкую утрату трудоспособности вследствие ГБ установлено, что доля больных со П и III группой инвалидности к концу наблюдения в 3-й группе оставалась стабильной. В 6-й группе данный показатель увеличился на 13,7% (Т-критерий Вилкоксона, р=0,01), что обусловлено развитием осложнений артериальной гипертонии. У одного больного (3,4%) шестой группы развилось острое нарушение мозгового кровообращения, у трех пациентов (10,3%) - острый инфаркт миокарда.

Проведение образовательного курса для больных ГБ способствовало достижению эффективного контроля над заболеванием, что дало возможность в дальнейшем практически всем пациентам 1-й и 2-й групп отказаться от вызовов СМП. Наличие ассоциированных клинических состояний у больных 3-й группы не позволили им исключить потребность з оказании экстренной

медицинской помощи, но овладение навыками самоконтроля и умение использовать их на практике привели к уменьшению частоты вызовов СМП (Т-критерий Вилкоксона, р=0,001) в 2,5 раза (рис. 5).

1 група 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа 6 группа

■ До лечения И Через 12 месяцев

Рис. 5. Динамика количества вызовов СМП пациентами ГБ в процессе лечения

Примечание: достоверность различий в группах изучалась с использованием Т- критерия Вилкоксона; различия достоверны, * - р=0,04; ** - р=0,002; ***-р=0,001; **** - р=0,0001 по сравнению с исходными значениями.

У больных, не проходивших обучение в школе здоровья, наблюдалось ухудшение медико-социальных показателей течения ГБ.

ГБ является хроническим заболеванием, поэтому цель ее лечения состоит не только в достижении целевого уровня АД, улучшении состояния органов-мишеней, но и в адаптации больного к болезни. Тем актуальнее представляется вопрос о влиянии обучающих программ на качество жизни (КЖ) пациентов, с учетом стадии заболевания.

В нашем исследовании для изучения КЖ мы использовали общий вопросник ББ-Зб, который позволяет не только определить КЖ у больных ГБ, но и сопоставить его уровень со здоровыми лицами. В ходе исследования было выявлено, что уровень КЖ был значительно выше у пациентов 1-й группы, в сравнении с больными 2-й и 3-й групп, но несколько ниже, чем у здоровых лиц (и-критерий Манна-Уитни, р=0,04), за исключением шкалы интенсивности боли (и-критерий Манна-Уитни, р=0,2). У пациентов 2-й и 3-й групп показатели КЖ были значительно хуже, чем у респондентов, не страдающих сердечно-сосудистой патологией (Т-критерий Вилкоксона, р=0,01). Суммарный показатель психического здоровья в данных группах был исходно ниже, чем оценка физического здоровья.

После обучения в школе здоровья для больных артериальной

гипертонией у пациентов 1-й группы отмечалось достоверное увеличение показателей КЖ, отражающих физическое и психическое здоровье, но в сравнении со 2-й группой оно было незначительное, что можно объяснить достаточно высокими исходными значениями параметров КЖ этих больных.

У пациентов 2-й группы наблюдалось выраженное улучшение КЖ по шкалам, отражающим физическое состояние здоровья в связи с наличием заболевания: общее состояние здоровья (Т-критерий Вилкоксона, р=0,0001), физическое функционирование (Т-критерий Вилкоксона, р=0,001), влияние физического состояния на ролевое функционирование (Т-критерий Вилкоксона, р=0,001), а показатели КЖ, отражающие психическое здоровье: роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (Т-критерий Вилкоксона, р=0,005), социальная активность (Т-критерий Вилкоксона, р=0,005), жизнеспособность (Т-критерий Вилкоксона, р=0,01), оценка психического здоровья (Т-критерий Вилкоксона, р=0,01) улучшились в меньшей степени.

Изменения КЖ после обучения в школе здоровья в 3-й группе больных коснулись преимущественно параметров КЖ, характеризующих психическое здоровье (Т-критерий Вилкоксона, р=0,02), тогда как повышение суммарного показателя физического здоровья было статистически незначимым.

В группах больных, не участвующих в образовательной программе, КЖ ухудшилось по большинству параметров шкал вопросника 8Г-36.

Таким образом, применение обучающих программ оказалось эффективным в плане улучшения КЖ у больных ГБ. Динамика различных шкал КЖ показывает, что на показатели, отражающие физическое и психическое состояние пациентов, можно влиять при помощи обучения больных в школе здоровья.

Для обоснования использования лечебных программ в современных социально-экономических условиях необходим клинико-экономический анализ их эффективности. В связи с этим была проведена комплексная оценка экономической эффективности обучения пациентов с ГБ.

Анализ «минимизации затрат» показал, что при использовании обучающих программ в лечении больных расходы при данном методе лечения достоверно сократились на 11571,11 р. (55,77%) в 1-й группе, на 31834,13 р. (72,53%) - во 2-й и на 25586,30 р. (43,73%) - в 3-й груше, а у больных, не участвующих в образовательной программе, финансовые потери увеличились на 3372,10 р. (20,35%) в 4-й, на 14045,55 р. (34,73%) - в 5-й и на 27028,99 р. (49,46%) - в 6-й группах. Следует отметить, что максимальная экономия средств бюджета получена во 2-й группе больных ГБ II стадии.

При проведении анализа «стоимость-эффективность» через 12 месяцев лечения в 1-й, 2-й и 3-й группах больных получена достоверно высокая клиническая эффективность в сравнении с пациентами 4-й, 5-й и 6-й групп (рис. 6). Максимальная клиническая эффективность отмечена во 2-й группе больных ГБ (86,7%). Стоимость одного эффективно пролеченного больного в

1-й группе оказалась в 2,2 раза ниже, чем в 4-й группе, во 2-й груше в 4,5 раза ниже, чем в 5-й груше и в 3-й группе в 2,5 раза меньше, чем в 6-й груше (рис. 6).

90000 т

т 100

о

30000

I

£ 40000

§ 70000 ю

^ 60000

20000

50000

10000

80000

0

1 группа 4 группа 2 группа 5 группа 3 группа 6 группа

ШШ Стоимость ~т Эффективность

Рис. 6. Анализ эффективности и стоимости антигипертензивной терапии

Коэффициент «затраты-эффекгивность» составил в 1-й груше 301,87 р., во 2-й груше - 139,09 р. и в 3-й груше - 599,63 р. в 1-й, во 2-й и 3-й грушах больных соответственно и был достоверно ниже по сравнению с пациентами 4-й, 5-й и 6-й груш (СЕА=1194,36 р.; СЕА=4256,80 р.; СЕА=11836,46 р. соответственно).

Результаты анализа «стоимость-эффективность» свидетельствуют о том, что использование обучающих программ в лечении больных ГБ 1-Ш стадий характеризуется меньшими затратами на единицу эффективности, но наиболее эффективным следует признать обучение больных со II стадией с низким коэффициентом затратной эффективности.

С помощью методов парной и множественной корреляции выделены прогностически значимые переменные суммарных затрат, учет которых необходим для определения клинико-экономической эффективности комплексной терапии ГБ: возраст, уровень общего холестерина крови, гемодинамические показатели (толщина задней стенки ЛЖ в диастолу, время изоволюмического расслабления ЛЖ), параметры качества жизни по шкалам физической и социальной активности. Получены регрессионные уравнения, отражающие зависимость суммарных затрат на ГБ от клинико-анамнестических

данных, лабораторных показателей, параметров внутрисердечной гемодинамики, качества жизни:

C3i = 2056,15 • возраст (лет) + 328,42 • холестерин крови (ммоль/л) + +2285,84 • ТЗСЛЖД (см) + 28,52 • ВИР (мс) - 395,79 • PF (баллы) - 635,30 • • SF (баллы), (1)

где C3i - суммарные затраты на ГБ до начала лечения больных.

Вторая модель была построена для прогнозирования СЗ на ГБ через 12 месяцев лечения больных с учетом стадии заболевания, для этого во второе уравнение были введены фиктивные переменные (dummy - variables). Это дихотомические переменные, принимающие только два значения: 0 или 1. Были введены шесть фиктивных переменных: gi, g2, g3, g4, gj, ge, принимающие следующие значения:

gi= 1 - пациент 1-й группы 0 - иначе; g2= 1 - пациент 2-й группы 0 - иначе; g3= 1 - пациент 3-й группы 0 - иначе; g4= 1 - пациент 4-й группы 0 - иначе; g5= 1 - пациент 5-й группы 0 - иначе; ge= 1 - пациент 6-й группы 0 - иначе;

С32 = 0,43 • C3j • gi+ 0,27 • C3j • g2 + 0,56 • C3i • gj, (2)

где C32- суммарные затраты на лечение пациентов, прошедших обучение ь школе здоровья.

С32 =1,22 • СЗ,- g4 + 1,36 • C3rgs + 1,51- C3i • g6, (2.1)

где C32 - суммарные затраты на лечение больных, не участвующих в образовательной программе.

Сравнение суммарных затрат на ГБ у пациентов до и через 12 месяцев лечения позволяет оценить клинико-экономическую эффективность обучающих программ.

Клинико-экономическая эффективность = C3i - С32.

Качество модели - 84%; критерий Фишера для данной модели - F(6,142) -115,85; стандартная ошибка прогноза составила 1260. Для сравнения спрогнозированных и эмпирических средних значений показателей групп были рассчитаны остатки разности, не превышающие среднюю ошибку прогноза.

После определения эмпирических и прогнозируемых расходов на комплексное лечение ГБ, включающее медикаментозную терапию и обучающие программы, стоимости традиционной ангигипертензивной терапии было построено древо решений, в качестве одной из методик моделирования в клинико-экономическом анализе (рис. 7)

По результатам моделирования, наиболее экономически обоснованным способом терапии больных ГБ является сочетание медикаментозного лечения с обучением пациентов в школе здоровья. Значительное экономическое преимущество имеет комплексное лечение больных со П стадией заболевания.

Таким образом, лечение больных ГБ, включающее медикаментозную терапию и обучающие программы, является обоснованным с позиций клинической эффективности и экономической целесообразности, что подтверждается методами комплексного социально-экономического анализа.

Обучавшиеся,

Госпитализации ,^-^0.30

Ж.

СМП

-гу^хГ

Амбулаторное р.б! лечение 0.39_

Госпитализации

Не обучавшиеся

Госпитализации

Обучавшиеся

Обучавшиеся,

Госпитализации

,80

СМП

ОС*'

Амбулаторное— 0.98 лечение

,52

Госпитализации —^ 0.07 0.93

СМП

Не обучавшиеся

Амбулаторное лечение

Рис. 7. Моделирование терапии ГБ (древо решений) 21

►995,13

• 4066,33

• 68,63

-*• 145,84

'0.65

-0.35

'0,47

0.53

8786,92

1267,87

♦•7211,76

*• 53,76

->697,91

0.33 „

0.67

0,09

0,91

>■ 2400,58

8903,48

0,04

0.96

34318,85

*• 906,54

»■ 1241,09 > 8590,50

-» 6913,33

-»• 15183,47

193,83 936,85

-> 9077,78

16814,67

'0,03

.0.97

*• 42158,52

0.03

0.97

0.03

0.97

* 1055,99

1462,15 -*■ 19738,96

выводы

1. С помощью комплексной оценки доказана высокая эффективность обучения пациентов ГБ в школе здоровья на разных стадиях заболевания. Использование обучающих программ в лечении больных приводит к более быстрому достижению целевых уровней артериального давления, значительному улучшению параметров внутрисердечной гемодинамики и медико-социальных показателей. Наиболее значимая положительная динамика выявлена у больных ГБ с I и П стадиями.

2. Анализ «минимизации затрат» показал, что реализация программы обучения пациентов ГБ в школе здоровья позволила сократить расходы на ГБ в среднем на 56,02% (22997,18 р.). На полученные средства можно дополнительно пролечить одного больного ГБ. Максимальная экономия средств бюджета 72,53% (31834,13 р.) получена у пациентов со II стадией заболевания, минимальная - 43,73% (25586,30 р.) у больных ГБ с 1П стадией. У пациентов с I стадией прямые и косвенные затраты на лечение ГБ сократились на 55,77% (11571,1 р.).

3. Анализ «стоимость-эффективность» выявил, что использование обучающих программ в лечении больных ГБ с 1-Ш стадией характеризуется меньшими затратами на единицу эффективности. Наиболее эффективным является обучение пациентов ГБ со П стадией (СЕА=139,09 р.).

4. На основании выделенных прогностически значимых переменных суммарных затрат (возраст, уровень общего холестерина крови, толщина задней стенки ЛЖ в диастолу, время изоволюмического расслабления ЛЖ, параметры качества жизни по шкалам физической и социальной активности) получены регрессионные уравнения, позволяющие без навыков экономического анализа прогнозировать ожидаемые суммарные расходы на терапию ГБ у конкретного больного до и после обучения в школе здоровья для больных артериальной гипертонией.

5. Использование зофеноприла в комплексном лечении больных ГБ способствует более быстрому достижению целевых уровней АД, значительному регрессу гипертрофии левого желудочка с изменениями типов ремоделирования и улучшению диастолической функции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оптимизации терапии ГБ необходимо проводить комплексную оценку эффективности обучения больных с 1-Ш стадией заболевания в школе здоровья. Целесообразно внедрять обучающие программы в практику здравоохранения на ранних стадиях заболевания.

2. Рекомендуется использовать предложенное древо решений лечения ГБ для принятия решений по выбору оптимального метода терапии ГБ.

3. Для оценки клиншсо-экономической эффективности обучения больных

ГБ в школе здоровья следует использовать разработанные нами регрессионные уравнения, отражающие зависимость суммарных затрат на ГБ от клинико-анамнестических данных, лабораторных показателей, параметров внутрисердечной гемодинамики, качества жизни:

СЗ1 = 2056,15 • возраст (лет) + 328,42 • холестерин крови (ммоль/л) + +2285,84 • ТЗСЛЖД (см) + 28,52 • ВИР (мс) - 395,79 • РБ (баллы) - 635,30 • • ББ (баллы),

СЗ1 - суммарные затраты на ГБ до начала лечения больных.

С32 = 0,43 • СЗ1 * 0,27 • СЗ1 • ¿2 + 0,56 • СЗ, • &,

СЗг- суммарные затраты на лечение пациентов, прошедших обучение в школе здоровья.

С32= 1,22• С3,-84+ 1,36 'С3г& + 1,51 -СЗ,

С32 - суммарные затраты на лечение больных, не участвовавших в образовательной программе.

§1= 1 - пациент 1-й группы 0 - иначе; §2= 1 - пациент 2-й группы 0 -иначе;

§з= 1 - пациент 3-й группы 0 - иначе; 1 - пациент 4-й группы 0 -иначе;

§5= 1 - пациент 5-й группы 0 - иначе; 1 - пациент 6-й группы 0 -иначе.

Клинико-экономическая эффективность = СЗ1 - С32.

4. Учитывая быстрое достижение целевых уровней АД, значительный регресс пшертрофии левого желудочка с изменениями типов ремоделирования и улучшения диастолической функции ЛЖ целесообразно в комплексном лечении больных ГБ в качестве ИАПФ использовать зофеноприл.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Магаляс, Е.В. Эффективность работы школы здоровья с гипертонической болезнью / Е.В. Магаляс // Актуальные проблемы физической культуры, спорта и здоровья на Дальнем Востоке и их решение: материалы научно-практической конференции Дальнего Востока по физической культуре и спорту. - Благовещенск, 2007. - С. 260-263.

2. Магаляс, Е.В. Влияние обучения пациентов с артериальной гипертонией в школе здоровья на основные параметры качества жизни / Е.В. Магаляс // Терапия: вчера, сегодня, завтра: материалы II научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием имени И.В. Завадского-Ростов-на-Дону, 2007.-С. 50-51.

3. Магаляс, Е.В. Динамика показателей качества жизни у больных с эссенциальной артериальной гипертонией в процессе обучения в школе здоровья / Е.В.Магаляс // Молодежь XXI века: шаг в будущее: материалы VIII

региональной межвузовской научно-практической конференции-Благовещенск, 2007. - С. 42-44.

4. Магаляс, Е.В. Обучение пациентов с артериальной гипертонией как фактор улучшения основных параметров качества жизни / Е.В Магаляс // Наука о человеке: материалы VIII конгресса молодых ученых и специалистов. -Томск, 2007.-С. 39-40.

5. Магаляс, Е.В. Динамика показателей внутрисердечной гемодинамики и качества жизни в процессе обучения больных с гипертонической болезнью в школе здоровья / Е.В. Магаляс // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - СПб, 2007. - № 2 (18). - С. 162.

6. Магаляс, Е.В. Влияние образовательных программ на показатели качества жизни больных с гипертонической болезнью / Е.В. Магаляс // Физическая культура в современном обществе: материалы научно-практической конференции Дальнего Востока, посвященной 150-летию Амурской области. - Благовещенск, 2008,- С. 127-131.

7. Меньшикова, И.Г. Обучение пациентов в школе здоровья как фактор эффективного контроля артериальной гипертонии / И.Г. Меньшикова, Е.В. Магаляс // Организация медицинской помощи населению в условиях реформирования здравоохранения: материалы региональной научно-практической конференции врачей-организаторов здравоохранения. -Благовещенск, 2008.- С. 73-75.

8. Магаляс, Е.В. Оценка клинико-экономической эффективности школы для больных гипертонической болезнью / Е.В. Магаляс, И.В Скляр И.В // Проблемы физкультурного образования, подготовки спортсменов, внедрения физической культуры и спорта в повседневную жизнь молодежи: материалы международной научно-практической конференции по физической культуре и спорту. - Благовещенск, 2009.- С. 298-301.

9. Магаляс, Е.В. Влияние зофеноприла на процессы ремоделирования левого желудочка и параметры качества жизни у больных гипертонической болезнью, обучавшихся в школе здоровья / Е.В. Магаляс // Молодежь XXI века: шаг в будущее: материалы VIII региональной межвузовской научно-практической конференции, посвященной Году молодежи в Российской Федерации. - Благовещенск, 2009. - С. 73 - 74.

10. Меньшикова, И.Г. Влияние зофеноприла на диастолическую функцию левого желудочка у пациентов с гипертонической болезнью / И.Г.Меньшикова, Е.В. Магаляс // тезисы докладов международного конгресса по гериатрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца совместно с XVI ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень, 2009. - С.150 -151.

11. Меньшикова, И.Г. Оценка эффективности комплексной терапии у больных артериальной гипертонией / И.Г.Меныпикова, Е.В. Магаляс // Современные проблемы фармакологии, фармакогнозии и фармации: материалы

VI Российско-Китайского фармацевтического форума. -Благовещенск, 2009 - С. 142-144.

12. Меньшикова, И.Г. Эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в лечении больных гипертонической болезнью, обучавшихся в школе здоровья / И.Г. Меньшикова, Е.В Магаляс, Н.В Лоскутова // Хэйхэ и Благовещенск - сотрудничество в сфере здравоохранения: материалы форума. - Хэйхэ, 2009. - С. 32 - 35.

13. Магаляс, Е.В. Влияние зофеноприла на процессы ремоделирования и диастолическую функцию левого желудочка у пациентов гипертонической болезнью / Е.В. Магаляс // Дальневосточный медицинский журнал. - 2009.-№3. - С. 11-14.

14. Магаляс, Е.В. Опыт применения лозартана для коррекции артериальной гипертонии у больных с метаболическим синдромом / Е.В. Магаляс, И.В.Скляр, Н.В, Лоскутова // Актуальные проблемы кардиологии: материалы межрегиональной научно-практической конференции Благовещенск, 2009. - С. 68-71.

15. Магаляс, Е.В. Медико-социальная эффективность школы здоровья для больных гипертонической болезнью / Е.В. Магаляс // Актуальные проблемы кардиологии: материалы межрегиональной научно-практической конференции - Благовещенск, 2009. - С. 72-76.

16. Меньшикова, И.Г. Оценка эффективности зофеноприла у пациентов гипертонической болезнью / И.Г.Меныникова, Е.В Магаляс, Н.В. Лоскутова // Актуальные проблемы кардиологии: материалы межрегиональной научно-практической конференции - Благовещенск, 2009. - С. 76-80.

17. Скляр, И.В. Фармакоэкономический анализ антигипертензивной терапии у больных гипертонической болезнью / И.В Скляр, Е.В. Магаляс, Н.В. Лоскутова // Актуальные проблемы кардиологии: матер, межрегион, научно-практической конференции: материалы межрегиональной научно-практической конференции - Благовещенск, 2009. - С. 98-100.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

А - скорость позднего диастолического наполнения АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление ВЗРН - время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ ВИР - время изоволюмического расслабления ЛЖ ВН - временная нетрудоспособность ГБ - гипертоническая болезнь ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка ДАД - диастолическое артериальное давление Е - скорость раннего диастолического наполнения

25

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИММЛЖ - индекс массы миокарда ЛЖ

КДР - конечно-диастолический размер

КЖ - качество жизни

КСР - конечно-систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

ММЛЖ-масса миокарда левого желудочка

МТ - масса тела

ОМС - обязательное медицинское страхование

САД - систолическое артериальное давление

СЗ - суммарные затраты

СМАД - суточное мониторирование АД

СМП - скорая медицинская помощь

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТМЖПД - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу

ТЗСЛЖД - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу

УО - ударный объем

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФВ - фракция выброса

ФР - факторы риска

ЭХОДКГ - эходопплеркардиография

С01 - общая стоимость заболевания

БС - прямые затраты

1С - косвенные затраты

СМА - анализ «минимизации затрат»

СБА - анализ «стоимость-эффективность»

Ef - клиническая эффективность терапии ГБ

Магаляс Елена Владимировна

ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ И СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОБУЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В ШКОЛЕ ЗДОРОВЬЯ

14.01.04. - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 22.12.2010 г. Уч.-изд.л-1,0. Формат 60x841/16 Тираж 100 экз. Заказ000165

Отпечатано в "RISO PRINT" ИП Кубышкин Ю.В. г. Благовещенск ул. Ломоносова, 225, тел.: 53-40-44 свидетельство 20431РЦ ИНН 280100240933, ОГРНИП 304280134400018.

Артериальная гипертония (АГ) является одним из ведущих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности [37, 52, 70]. Среди лиц трудоспособного возраста в странах Западной Европы, Канаде, США распространенность АГ составляет от 28 до 55% [151,210]. По данным мировой статистики, АГ и ее осложнения составляют 6% в структуре общей смертности. Это связано с тем, что АГ характеризуется широкой распространенностью и в то же время отсутствием адекватного контроля в масштабе популяции [37, 54, 151].

В Российской Федерации (РФ) распространенность АГ среди взрослого населения составляет 39,5 %, среди женщин — 40,4 %, среди мужчин — 37,2 % [6,8,84].

В многочисленных исследованиях показано, что эффективный контроль уровня артериального давления (АД) при АГ обеспечивает значительное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности. Однако в России эффективность лечения АГ крайне низкая. Информированы о заболевании 80,3 % женщин и 75,0 % мужчин, лечатся 63,1 и 53,1% соответственно, в том числе эффективно только 22,5 % женщин и 20,5 % мужчин [6,8].

Низкий контроль АГ обусловлен рядом причин, одна из них -преимущественное использование медикаментозной монотерапии [106, 152, 182]. Согласно новым рекомендациям Европейского общества по артериальной гипертонии Европейского общества кардиологов (ЕОГ/ЕОК, 2009) [186] и Российского медицинского общества по артериальной гипертонии Всероссийского научного общества кардиологов (РМОАГ/ВНОК, 2010) по диагностике и лечению АГ [66], повышение эффективности антигипертензивной терапии можно ожидать от перехода к комбинированной терапии, позволяющей эффективно воздействовать на различные механизмы повышения АД.

Другой причиной отсутствия эффективного контроля АГ является низкая приверженность больных к выполнению рекомендаций врачей, что обусловлено, прежде всего, недостаточной информированностью пациентов об имеющемся у них заболевании, факторах риска его развития, возможных осложнениях, а также отсутствием навыков самоконтроля [37, 70, 77, 78, 158, 169].

Установлено, что повысить приверженность пациентов с гипертонической болезнью (ГБ) к выполнению врачебных назначений и воздействовать на факторы риска возможно путем обучения в школах здоровья [11,40,41,46].

Опыт обучения пациентов с АГ накоплен как за рубежом [125, 133, 136, 178, 179, 187, 204], так и в нашей стране [3,11,13,40,56,74,107,108].

Вместе с тем, в результатах проведенных исследований [3, 40, 108] показана эффективность обучения лишь по отдельным критериям. Комплексная оценка эффективности школы здоровья для больных ГБ с учетом стадии заболевания не проводилась.

В этой связи становится актуальным проведение исследования, которое позволило бы в комплексе рассмотреть влияние медикаментозных и немедикаментозных лечебно-профилактических мер на медико-социальные показатели, параметры качества жизни больных АГ с учетом стадии заболевания.

Современная тенденция российского здравоохранения связана с усилением механизмов государственного регулирования, направленного, в основном, на более рациональное использование ограниченных ресурсов и сдерживание затрат. В этой ситуации необходимо использовать показатели экономической оценки эффективности лечения, которые позволят в конкретной клинической ситуации выбрать наиболее оптимальный вид лечения с учетом его эффективности и стоимости [71, 79, 97, 112]. В связи с этим представляет интерес определение клинико-экономической эффективности обучающих программ для больных АГ с учетом стадии заболевания.

Изложенное определило актуальность настоящего исследования, его цель и задачи.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Провести комплексную оценку эффективности школы здоровья для больных гипертонической болезнью с учетом стадии заболевания. Выделить критерии суммарных затрат и разработать метод оценки клинико-экономической эффективности обучающей программы для больных гипертонической болезнью.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить влияние обучения на приверженность к лечению, распространенность факторов риска ГБ и их динамику в процессе обучения в школе здоровья.

2. Изучить состояние внутрисердечной гемодинамики у обучавшихся больных ГБ с учетом стадии заболевания.

3. Проанализировать влияние обучения пациентов в школе здоровья на основные медико-социальные показатели и параметры качества жизни в зависимости от стадии ГБ.

4. Методами клинико-экономического анализа изучить экономическую эффективность применения обучающих программ в комплексном лечении больных с учетом стадии заболевания.

5. Выявить прогностически значимые переменные суммарных затрат, получить регрессионное уравнение для прогнозирования клинико-экономической эффективности обучения больных ГБ в школе здоровья.

6. Разработать «древо решений» для определения целесообразности использования образовательных программ в лечении пациентов ГБ.

7. Определить влияние зофеноприла на процессы ремоделирования и диастолическую функцию ЛЖ у пациентов ГБ, прошедших обучение в школе здоровья.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В настоящем исследовании впервые проведена комплексная оценка эффективности школы здоровья для больных ГБ с учетом стадии заболевания, включающая информированность о факторах риска, уровень приверженности больных к лечению, критерии клинической, медико-социальной и экономической эффективности, параметры качества жизни.

Выделены прогностически значимые переменные суммарных затрат на терапию ГБ: возраст, уровень общего холестерина крови, гемодинамические показатели (толщина задней стенки ЛЖ в диастолу, время изоволюмического расслабления ЛЖ), параметры качества жизни по шкалам физической и социальной активности.

Получены регрессионные уравнения для прогнозирования клинико-экономической эффективности обучения больных ГБ в школе здоровья.

Разработано «древо решений» терапии ГБ, определяющее целесообразность использования образовательных программ в лечении данных больных.

Изучено влияние сульфгидрильного ингибитора ангиотензинпревращающего фермента зофеноприла на процессы ремоделирования и диастолическую функцию ЛЖ у больных ГБ, прошедших обучение в школе здоровья.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Комплексная оценка эффективности школы здоровья для пациентов ГБ с использованием «древа решений» позволяет рекомендовать обучающие программы для широкого использования в лечении больных 1-Ш стадиями ГБ. Выявлено, что групповые программы обучения способствуют коррекции сопутствующих факторов риска, достижению целевых уровней АД, регрессу гипертрофии левого желудочка, снижению суммарного риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений, сокращению количества госпитализаций, амбулаторных посещений, вызовов СМП, случаев временной утраты трудоспособности и связанных с этими показателями медико-социальных затрат. Учитывая более значимую клиническую и социально-экономическую эффективность школы здоровья у пациентов с ГБ I—II стадиями, целесообразно внедрять в практическое здравоохранение методику обучения больных на ранних стадиях заболевания.

Предложенные регрессионные уравнения, дают возможность без навыков экономического анализа прогнозировать ожидаемые суммарные расходы на терапию ГБ у конкретного больного до и после обучения в школе здоровья и определить оптимальную тактику ведения больного.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в практику МУЗ «Городская клиническая больница» г. Благовещенска и учреждений здравоохранения г. Благовещенска, а также используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, врачами-интернами ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ .

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Комплексная оценка клинических показателей, внутрисердечной гемодинамики, медико-социальных и экономических критериев с использованием разработанного «древа решений» позволяет определить высокую эффективность применения обучающих программ в лечении больных на разных стадиях ГБ.

2. Выявленные прогностически значимые переменные суммарных затрат на лечение ГБ и разработанные на основе данных переменных регрессионные уравнения дают возможность прогнозировать ожидаемые суммарные расходы на терапию ГБ у конкретного больного до и после обучения в школе здоровья.

3. Применение зофеноприла в комплексном лечении больных ГБ способствует значительному регрессу гипертрофии левого желудочка с изменением типов ремоделирования и улучшению диастолической функции ЛЖ.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ

Основные результаты работы были представлены и обсуждены на VIII, X региональных научно-практических конференциях «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (Благовещенск, 2007, 2009); II научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием имени Завадского И.В. «Терапия: вчера, сегодня, завтра» (Ростов-на-Дону, 2007); VIII конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2007); научно-практических конференциях Дальнего Востока по физической культуре и спорту (Благовещенск, 2007, 2008, 2009); региональной научно-практической конференции врачей-организаторов здравоохранения «Организация медицинской помощи населению в условиях реформирования здравоохранения» (Благовещенск, 2008); научном обществе кардиологов Амурской области (Благовещенск, 2008); Международном конгрессе по гериатрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца совместно с XVI ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2009); VI Российско-Китайском фармацевтическом форуме (Благовещенск, 2009); на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Благовещенск, 2009); на форуме «Хэйхэ и Благовещенск — сотрудничество в сфере здравоохранения» (Хэйхэ, 2009). Результаты работы одобрены Этическим комитетом государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ (протокол № 7 от 19.12. 2006 г.).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 155 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 116 источников на русском языке и 97 на иностранном языке. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 13 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. С помощью комплексной оценки доказана высокая эффективность обучения пациентов ГБ в школе здоровья на разных стадиях заболевания. Использование обучающих программ в лечении больных приводит к быстрому достижению целевых уровней артериального давления, значительному улучшению параметров внутрисердечной гемодинамики и медико-социальных показателей. Наиболее значимая положительная динамика выявлена у больных ГБ с I и II стадиями.

2. Анализ «минимизации затрат» показал, что реализация программы обучения пациентов ГБ в школе здоровья позволила сократить расходы на ГБ в среднем на 56,02% (22997,18 р.). На сэкономленные средства можно дополнительно пролечить одного больного ГБ. Максимальная экономия средств бюджета на 72,53% (31834,13 р.) получена у пациентов со II стадией заболевания, минимальная — на 43,73% (25586,30 р.) у больных ГБ с III стадией. У пациентов с I стадией прямые и косвенные затраты на лечение ГБ сократились на 55,77% (11571,1 р.).

3. Анализ «стоимость-эффективность» выявил, что использование обучающих программ в лечении больных ГБ с 1-Ш стадиями характеризуется меньшими затратами на единицу эффективности. Наиболее эффективным является обучение пациентов ГБ со II стадией (СЕА=139,09 р.).

4. На основании выделенных прогностически значимых переменных суммарных затрат (возраст, уровень общего холестерина крови, толщина задней стенки ЛЖ в диастолу, время изоволюмического расслабления ЛЖ, параметры качества жизни по шкалам физической и социальной активности) получены регрессионные уравнения, позволяющие без навыков экономического анализа прогнозировать ожидаемые суммарные расходы на терапию ГБ у конкретного больного до и после обучения в школе здоровья для больных артериальной гипертонией.

5. Использование зофеноприла в комплексном лечении больных ГБ способствует более быстрому достижению целевых уровней АД, значительному регрессу гипертрофии левого желудочка с изменениями типов ремоделирования и улучшению диастолической функции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оптимизации терапии ГБ необходимо проводить комплексную оценку эффективности обучения больных с 1-Ш стадиями заболевания в школе здоровья. Целесообразно внедрять обучающие программы в практику здравоохранения на ранних стадиях заболевания.

2. Для оценки клинико-экономической эффективности обучения больных ГБ в школе здоровья следует использовать разработанные нами регрессионные уравнения, отражающие зависимость суммарных затрат на ГБ от клинико-анамнестических данных, лабораторных показателей, параметров внутрисердечной гемодинамики, качества жизни:

СЗ1 = 2056,15 • возраст (лет) + 328,42 • холестерин крови (ммоль/л) + +2285,84 • ТЗСЛЖД (см) + 28,52 • ВИР (мс) - 395,79 • РБ (баллы) - 635,30 • • ЭБ (баллы), где СЗ1 - суммарные затраты на ГБ до начала лечения больных.

С32 = 0,43 • СЗ1 • gl+ 0,27 • СЗ, • g2 + 0,56 • СЗ] • , где СЗ2 - суммарные затраты на лечение пациентов, прошедших обучение в школе здоровья.

С32= 1,22-С3гё4+1,36 •С31-ё5+1,51-СЗ! • ёб, где СЗ2 - суммарные затраты на лечение больных, не участвовавших в образовательной программе. gl= 1 — пациент 1-й группы 0 - иначе; g2- 1 - пациент 2-й группы 0 -иначе; gз= 1 — пациент 3-й группы 0 — иначе; g4= 1 - пациент 4-й группы 0 -иначе; g5= 1 — пациент 5-й группы 0 - иначе; g6= 1 — пациент 6-й группы 0 -иначе.

Клинико-экономическая эффективность = СЗ1 - СЗг.

3. Рекомендуется использовать предложенное «древо решений» лечения ГБ для принятия решений по выбору оптимального метода терапии ГБ.

4. Учитывая быстрое достижение целевых уровней АД, значительный регресс гипертрофии левого желудочка с изменениями типов ремоделирования и улучшение диастолической функции ЛЖ целесообразно в комплексном лечении больных ГБ в качестве ИАПФ использовать зофеноприл.