Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оценка клинической эффективности комплексного лечения пациенток репродуктивного возраста с наружным генитальным эндометриозом после хирургического лечения

На правах рукописи

Стрыгнна Каринэ Хачиковна

ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С НАРУЖНЫМ ГЕНИТАЛЬНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 АПР 2015

Воронеж - 2015

005566664

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России)

Научный руководитель

доктор медицинских наук Енькова Елена Владимировна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Геворкян Марианна Арамовна, Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет имени А.И. Евдокимова, кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета, профессор кафедры

доктор медицинских наук, Герасимов Алексей Михайлович,

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Ивановская государственная медицинская академия» »Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра акушерства и гинекологии, медицинской генетики, профессор кафедры

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «22» апреля 2015 года в 11.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.04 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Е. В. Енькова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Как свидетельствуют исследования (Адамян JI.B. и соавт., 2011; Шестакова И.Г. и соавт., 2014), в последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости эндометриозом (Э). Пациентки с Э составляют 20-50% от общего числа больных с гинекологическими заболеваниями (Адамян JI.B. и соавт., 2006; Daraf Т. et al., 2014). У женщин репродуктивного возраста частота Э колеблется от 17 до 80% (Линде В.А. и соавт., 2008; Dunselman G.A. et al., 2014). Согласно современным взглядам (Johnson N. et al., 2013), наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) является системным заболеванием, при котором развиваются полиорганные нарушения и синдром взаимного отягощения.

Лечение пациенток с НГЭ вызывает большие трудности, поскольку терапия заключается не только в хирургическом удалении эндометриоидных гетеротопий и гормональной супрессии клинически активного Э, но и в купировании таких осложнений как хроническая тазовая боль (ХТБ), альгодисменорея, диспареуния, лечении бесплодия, спаечного процесса в области малого таза и психоневрологических нарушений (Адамян Л.В. и соавт., 2006; Malmenstrom М. et al., 2006; Friggi Sebe Petreluzzi К. et al., 2012; KimS.H. et al., 2013).

В связи с этим, очевидно, что на современном этапе остаются не до конца изученными вопросы не только этиологии и патогенеза, но и выбора тактики лечения пациенток с НГЭ, направленного не только на повышение эффективности лечения, но и на снижение частоты рецидивов (Кулаков В.И. и соавт., 2009; Леваков С.А., 2013; Павлов Р.В. и соавт., 2011; Guo S., 2009; Kitawaki J., 2010; Moini A. et al., 2014; Ouchi N. et al., 2014; Yuan M. et al., 2014).

Одной из проблем является отрицательное влияние симптомов НГЭ на качество жизни (КЖ) женщин (Адамян Л.В. и соавт., 2011; Nnoaham К. et al., 2011), и проблема его повышения является одной из важнейших.

По мнению большинства исследователей (Johnson N. et al., 2013; Vercellini P. Et al., 2014) монохирургическое лечение НГЭ не позволяет достичь полной ликвидации очагов Э и у 20% пациенток не предотвращает рецидивы НГЭ, что свидетельствует в пользу назначения в послеоперационном периоде комплексного патогенетически обоснованного лечения, при котором воздействие одного лечебного фактора дополняется действием других.

В связи с указанным выше, очевидна актуальность внедрения в послеоперационном периоде в лечение пациенток с НГЭ комплексной терапии, включающей гормонотерапию диеногестом, оказывающим противовоспалительное, антипролиферативное, антиангиогенное и иммуномодулирующее действие (Шестакова И.Г. и соавт., 2014), прием анксиолитика фабомотизола дигидрохлорида (афобазола), способного купировать тревожно-депрессивную симптоматику (Аведисова A.C. и соавт.,

2006; Незнамов Г.Г. и соавт., 2005; Смулевич А.Б. и соавт., 2006), местную магнитотерапию, позволяющую достичь анальгезирующего, репаративного, противовоспалительного, иммуномодулирующего и антиоксидантного эффектов (Кулаков В.И. и соавт., 2009; Улащик B.C., 2001; Цаплагова JT.B. и соавт., 2008) и бальнеотерапию (йодобромные ванны), оказывающую воздействие на регуляторные системы организма, проявляющееся в анальгезии, седации и гормональной коррекции (Амирова М.Д. и соавт., 2011; Быков А.Т. и соавт., 2012; Гатаова И.Б. и соавт., 2006; Крутова В.А. и соавт., 2012; Луговая Л.П. и соавт., 2007; Терешин А.Т. и соавт., 2009).

Исследования по применению комплексной терапии в послеоперационном периоде у пациенток с НГЭ немногочисленны, поэтому вопросы изучения ее эффективности требуют дальнейшего изучения.

Вышесказанное явилось основанием для исследования клинической эффективности комплексного лечения НГЭ у пациенток после хирургического лечения с применением диеногеста, анксиолитиков, магнито-и бальнеотерапии.

Цель исследования - улучшить состояние репродуктивного здоровья и КЖ у женщин возрастной группы 20-25 лет с НГЭ после хирургического этапа лечения.

Задачи исследования:

1. Выявить распространенность НГЭ среди женщин 20-25 лет, изучить условия, образ жизни и репродуктивное поведение у изучаемой когорты.

2. Оценить особенности клинических проявлений и КЖ у пациенток репродуктивного возраста с НГЭ после хирургического лечения.

3. Определить клиническую эффективность комплексного лечения НГЭ у пациенток после хирургического этапа лечения с применением диеногеста, анксиолитиков, магнито- и бальнеотерапии.

4. Исследовать наиболее значимые показатели состояния иммунитета (функционально-метаболическую активность фагоцитов по НСТ-тесту, фагоцитарный индекс, субпопуляции лимфоцитов, концентрацию иммуноглобулинов) у женщин репродуктивного возраста с НГЭ до хирургического этапа лечения и на фоне комплексной терапии в послеоперационном периоде.

5. Разработать и научно обосновать комплекс мер по улучшению репродуктивного здоровья женщин 20-25 лет, прооперированных по поводу НГЭ.

Научная новизна исследования.

Получены приоритетные данные, свидетельствующие о том, что удельный вес женщин, прооперированных по поводу НГЭ за период с 2009 по 2013 гг., увеличился более чем в 2 раза; абсолютное большинство (83,4%) пациенток относится к репродуктивному возрасту, 71,3% при этом составляют пациентки в возрасте от 20 до 25 лет. Результаты исследования позволяют расширить представления о патогенезе возможных нарушений репродуктивного здоровья женщин 20-25 лет, страдающих НГЭ. Выявлены

особенности репродуктивного здоровья изучаемой когорты в современных условиях. Дополнены известные теоретические положения о влиянии НГЭ на репродуктивное здоровье. Впервые в сравнительном аспекте проведена оценка эффективности комплекса целенаправленных лечебных мероприятий по улучшению репродуктивного здоровья женщин, страдающих НГЭ.

Практическая значимость полученных результатов заключается в усовершенствовании способа лечения пациенток репродуктивного возраста с НГЭ после оперативного вмешательства на основе комплексного использования диеногеста, анксиолитика, локальной магнитотерапии и йодобромных ванн, что позволяет повысить эффективность терапии, уменьшить частоту рецидивов заболевания, купировать психоэмоциональные, тревожно-депрессивные нарушения и значительно улучшить качество жизни.

Проведенные исследования позволяют рекомендовать использование данного метода терапии у пациенток репродуктивного возраста после хирургического этапа лечения НГЭ.

Достоверность н обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Абсолютное большинство пациенток, страдающих НГЭ, относится к репродуктивному возрасту, где преобладают женщины в возрасте от 20 до 25 лет.

2. НГЭ является системным заболеванием, характеризующимся гормональным и иммунным дисбалансом, психоэмоциональными, тревожно-депрессивными нарушениями и значительным снижением КЖ.

3. Комплексная терапия пациенток с НГЭ после хирургического этапа лечения позволяет нормализовать показатели фагоцитоза, а также функциональную и метаболическую активность фагоцитов, что имеет важное значение в предупреждении развития рецидивов заболевания.

4. Послеоперационная комплексная терапия пациенток репродуктивного возраста, страдающих НГЭ, способствует купированию болевого синдрома, устранению клинической симптоматики, значительно снижает частоту рецидивов заболевания и улучшает КЖ.

Личный вклад соискателя.

Личный вклад автора в работу заключается в определении цели и задач исследования, непосредственном участии в оперативных вмешательствах, назначении комплексной терапии в постоперационном периоде, получении данных исследования, их анализе и обобщении. Все полученные результаты статистически обработаны лично автором. Результаты диссертационной работы представлены в научных публикациях.

Апробация диссертационного материала.

Основные положения диссертационной работы были доложены на заседании проблемной комиссии по акушерству и гинекологии «ВГМА им H.H. Бурденко» (2014 г.), врачебной конференции БУЗ ВО «ВГКБ №3» (2014 г.).

Внедрение результатов в практику.

Основные положения диссертации и предложенный метод комплексной терапии применяется при лечении пациенток с НГЭ в гинекологических отделениях №1 и №2 БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1», в гинекологическом отделении БУЗ ВО «ВГКБ №3», и БУЗ ВО «Воронежский центр охраны здоровья семьи и репродукции», женских консультациях г. Воронежа.

Публикации.

По материалам диссертации было опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.

Работа изложена на 154 страницах машинописного текста, содержит 7 рисунков, 33 таблицы. Список литературы содержит 182 источника, в том числе 84 работы отечественных авторов и 98 работ зарубежных авторов.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В исследование были включены 170 пациенток в возрасте от 20 до 25 лет (средний возраст 23,1±1,1 года) с НГЭ, находившихся на обследовании и оперативном лечении в гинекологических отделениях БУЗ Воронежской области «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1» с 2008 по 2013 гг.

При определении показаний для оперативного лечения статистически достоверных различий между тремя группами не было. Большинство женщин 163 (95,9%) имели сочетанные показания к хирургическому лечению НГЭ: болевой синдром, бесплодие, многочисленные попытки консервативного лечения.

Рандомизированное разделение пациенток в послеоперационном периоде позволило выделить три основные группы.

1 группу составили 57 пациенток (33,5 % от общего числа больных), средний возраст - 22,3±0,8 года, с НГЭ 1-IV степени распространения, которые в послеоперационном периоде получали монотерапию препаратом

диеногест («Визанна», Байер Веймар ГмбХ и Ко. КГ, Германия) в течение 24 недель.

2 группу составили 60 пациенток (35,3 % от общего числа больных), средний возраст - 21,7±0,9 года, с НГЭ 1-ГУ степени распространения, которые в послеоперационном периоде получали комплексную терапию, включавшую прием препарата диеногест («Визанна», Байер Веймар ГмбХ и Ко. КГ, Германия) в течение 24 недель, прием анксиолитика (небензодиазепиновый транквилизатор) «Афобазол» (ОАО «Фармстандарт-Лексредства», г. Курск, Россия) в дозе по 10 мг 3 раза в сутки на протяжении 24 недель (4 недели прием препарата, 2 недели перерыв), локальную магнитотерапию на зону малого таза (аппарат для низкочастотной магнитотерапии АМТ-02 «Магнитер»), а также курсовое (1 курс в 6 месяцев) лечение йодобромными ваннами (на курс 15 процедур).

3 группу составили 53 пациентки (31,2 % от общего числа больных), средний возраст - 23,5±1,2 года, с НГЭ 1-1V степени распространения, отказавшиеся по различным причинам от адьювантной и комплексной терапии в послеоперационном периоде.

Пациентки всех групп достоверно не отличались по возрасту, социальному статусу, гинекологической и соматической патологии.

Основными критериями включения пациенток в исследование были следующие: возраст от 20 до 25 лет, наличие диагноза НГЭ, подтвержденного интраоперационно и гистологически, информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

К критериям исключения были отнесены: оперативное пособие, исключающее в последующем возможность самостоятельной реализации репродуктивной функции, экстрагенитальный Э, отказ от послеоперационного наблюдения, повышенная чувствительность или индивидуальная непереносимость диеногеста. Из исследования также были исключены пациентки, страдающие острыми или хроническими

воспалительными (в стадии обострения) заболеваниями органов малого таза, злокачественными новообразованиями, тяжелой хронической экстрагенитальной патологией в стадии декомпенсации, системными заболеваниями.

Всем пациенткам проводилось общеклиническое обследование: изучались анамнез заболевания, жалобы пациенток с оценкой гинекологического статуса, проводились исследования общего анализа крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, определение группы крови, антител к ВИЧ, вирусам гепатитов В и С, По показаниям проводились фиброгастроскопия и колоноскопия, цистоскопия.

Все пациентки консультированы эндокринологом и обследованы с целью исключения заболеваний щитовидной железы (УЗИ щитовидной железы, исследование уровня гормонов и антител щитовидной железы). Ультразвуковое исследование органов малого таза осуществлялось в процессе обследования всем пациенткам перед назначением хирургического

этапа лечения и через 6 и 12 месяцев после операции. Исследование выполняли на ультразвуковом сканере с допплеровскими режимами СОНОМЕД-500 с использованием мультичастотных датчиков от 2,5 до 9,0 МГц (производитель ЗАО «Спектромед», г. Москва, Россия).

Для оценки выраженности дисменореи мы в своем исследовании применили систему, предложенную Andersch В. et al. (1982). Распространенность НГЭ определяли при проведении лапароскопии, используя рекомендации пересмотренной классификации, разработанной Американским обществом фертильности (R-AFS) (1996).

Всем пациенткам исследуемых групп было проведено гистологическое исследование удаленных эндометриоидных гетеротопий. Морфологическое исследование проводилось врачами патологоанатомического отделения БУЗ ВО «ВГКБСМП №1». Полученные при операции образцы фиксировали в нейтральном 10% растворе формалина, затем заливали в парафин. Депарафинированные срезы толщиной 4 мкм окрашивали гематоксилином и эозином.

С целью определения тяжести и интенсивности болевого синдрома перед операцией, через 6 и 12 мес. после операции была использована Визуальная Аналоговая Шкала (ВАШ) (visual analogue scale,VAS).

Для оценки состояния эндокринного статуса репродуктивной системы обследуемых пациенток перед операцией, через 6 и 12 мес. после операции проводилось определение в фолликулиновую фазу менструального цикла уровня антимюллерова гормона (АМГ) и онкомаркера СА-125, а также определение концентрации гормонов в плазме крови в фолликулиновую, овуляторную и лютеиновую фазы менструального цикла: эстрадиола, прогестерона, ЛГ, ФСГ. Концентрацию гормонов, определяли иммуноферментным методом с использованием стандартных наборов.

Иммунологическое обследование проводилось перед операцией, через 6 и 12 мес. после операции. Оно включало изучение относительного и абсолютного состава основных субпопуляций иммунокомпетентных клеток в периферической крови путем иммунофенотипирования мембранных антигенов с использованием моноклональных антител фирмы Caltag Laborarories (США). Jg А, М, G определяли анализатором Konelab 30 (Thermo Scientific, Финляндия).

Исследование фагоцитарной активности нейтрофилов проводилось перед операцией, через 6 и 12 мес. после операции и осуществлялось по традиционной методике (Медведев А.Н. и соавт., 1991). Подсчет поглощенных частиц проводился в 50 нейтрофилах по фагоцитарному числу и фагоцитарному индексу. При определении функциональной активности нейтрофилов с нитросиним тетразолием (НСТ-тест) (Медведев А.Н. и соавт., 1991) в каждом мазке подсчитывали 100 нейтрофилов, среди которых определяли количество клеток, содержащих отложения диформазана.

Изучение реактивной и личностной тревожности в исследуемых группах пациенток с НГЭ проводили перед операцией, через 6 и 12 мес. после

операции по методике, предложенной Ч. Д. Спилбергером, адаптированной на русский язык Ю. Л. Ханиным (1988). Для выявления и оценки выраженности симптомов депрессии у пациенток с НГЭ мы использовали шкалу Бека (1961). Обследование пациенток с НГЭ по шкале Бека осуществляли перед операцией, через 6 и 12 мес. после операции.

Качество жизни пациенток оценивали при помощи общего опросника SF-36 (Health Status Survey) (1994). Данное исследование проводилось перед операцией, а также через 6 и 12 мес. после операции.

Хирургическое лечение эндоскопическим доступом под эндотрахеальным наркозом с использованием аппаратуры фирмы «Karl Storz» (Германия) проводилось пациенткам с НГЭ по общепринятой методике в зависимости от степени распространения патологического процесса. Оперативное лечение и послеоперационный период у пациенток всех групп протекали без осложнений.

Послеоперационная гормональная терапия: в лечении пациенток с НГЭ в 1 и 2 группах назначали прогестаген четвертого поколения диеногест («Визанна», Байер Веймар ГмбХ и Ко. КГ, Германия) в дозе 2 мг в течение 24 недель.

Психотропная терапия: с целью купирования тревожно-депрессивной симптоматики пациенткам 2 группы назначали небензодиазепиновын селективный анксиолитик «Афобазол» (фабомотизола дигидрохлорид, регистрационный номер ЛС-000861, ОАО "Фармстандарт - Лексредства", г. Курск, Россия) внутрь после еды по 10 мг 3 раза в сутки в течение 6 мес. (4 недели - прием препарата, 2 недели - перерыв).

Магнитотерапия. Локальную магнитотерапию (на зону малого таза) в послеоперационном периоде пациенткам 2 группы проводили с помощью аппарата для низкочастотной магнитотерапии АМТ-02 «Магнитер» (производитель ФГУП «НПП «Полет», г. Нижний Новгород, Россия, паспорт ИСКМ. 941519.004-02 ПС) по общепринятой методике (Ушаков A.A., 2009). Курс составлял 15 процедур, его повторяли через 6 мес.

Бальнеотерапия. Курсовое (1 курс в 6 месяцев) лечение йодобромными ваннами применено нами в комплексном лечении во 2 группе (60 пациенток) после оперативного лечения по поводу НГЭ: назначались йодобромные общие ванны температурой 36° С, 15 мин. На курс 15 процедур 1 раз в 6 месяцев.

Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере с помощью программы «Statistica 6.0 for Windows». Для предоставления данных использовали следующие показатели: среднее значение, стандартную ошибку средней, стандартное отклонение, медиану и интерквартильный размах. Для сравнения количественных показателей в исследуемых группах и определения различий между ними использовали критерий Стьюдента и непараметрический U критерий Манпа-Уитни. Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05. Для

выявления отличий между группами по частоте встречаемости различных признаков использовали критерий у2 и точный критерий Фишера с построением четырехпольных таблиц. Статистической обработкой материала предусматривалось получение комбинационных таблиц, диаграмм, графиков и аналитических показателей.

Результаты исследовании. В соответствии с поставленными задачами для изучения распространенности НГЭ проведено ретроспективное и проспективное изучение медицинских карт стационарных больных, госпитализированных в гинекологические отделения №1 и №2 БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1» за период с 2009 по 2013 гг. Согласно подученным данным, НГЭ в 2009 г. был диагностирован у 9,3% женщин, прооперированных по поводу гинекологических заболеваний. В период с 2009 по 2013 гг. отмечена тенденция к росту частоты данной патологии: в 2013 г. НГЭ был выявлен уже у 21,4% пациенток.

Удельный вес пациенток с аденомиозом

и наружным генитальнмм эндометрнозом период с 20©9 по 2613 гг.

-: ".¡¡Вша»,, Щ

. - ггло%

эденомиоз

Рис. 1. Удельный вес пациенток с аденомиозом а НГЭ в период с 2009 по 2013 гг

Среди женщин, госпитализированных в гинекологические отделения за период с 2009 по 2013 гг. на оперативное лечение (35 731 пациентка) Э диагностирован у 536 (1,5%), из них 65 пациенток с аденомиозом (12,1%), 471 женщина с НГЭ (87,9%) (рис,1).

За период с 2009 по 2013 гг. удельный вес женщин, прооперированных по поводу НГЭ, з?веяичился более чем в 2 раза. Абсолютное большинство (83,4%) пациенток относилось к репродуктивному возрасту, где 71,3 % составляли женщины в возрасте от 20 до 25 лет.

Как показали полученные результаты, особенностями социального статуса и образа жизни пациенток с НГЭ является довольно высокий уровень образования (65,3% имели высшее образование или учились на момент проведения исследования в высших учебных заведениях), значительный процент работающих и учащихся (79,4% и 15,9% соответственно), преимущественное проживание в крупном городе (95,3%), низкий удельный вес зарегистрированных браков (27,0%) и средний или низкий уровень дохода (72,9%). Полученные данные согласуются с результатами исследования, проведенного Адамян Л.В. и соавт. (2011).

Одной из проблем ведения пациенток с Э является негативное влияние симптомов данного заболевания на общее самочувствие, физическую и социальную активность пациенток, их трудоспособность, психоэмоциональное состояние и КЖ. В связи с этим задача эффективного купирования симптоматики НГЭ является одной из приоритетных.

В процессе наблюдения и лечения в послеоперационном периоде во всех группах пациенток с НГЭ зарегистрировано статистически достоверное уменьшения количества женщин, предъявлявших жалобы на альгоменорею, однако в 1 и 2 группах через 12 мес. лечения удельный вес таких пациенток был достоверно меньше по сравнению с 3 группой: 21,1% в 1 группе, 25,0% во 2 группе и 64,2% в 3 группе. Аналогичная динамика отмечена в отношении жалоб на несвязанные с менструацией ноющие боли внизу живота (17,1% в 1 группе, 8,3% во 2 группе и 41,5% в 3 группе), полименореи (12,3% в 1 группе, 8,3% во 2 группе и 24,5% в 3 группе), скудные кровянистые выделения из половых путей (в 1 и 2 группа эти симптомы исчезли, а в 3 группе сохранялись у 11,3% пациенток).

Что касается жалоб на боли в области крестца с иррадиацией в прямую кишку, то отмечено статистически достоверное уменьшение их удельного веса только в 1 и 2 группах (с 26,3% до 5,3% в 1 группе и с 11,7% до 1,7% во 2 группе), в 3 группе их удельный вес не претерпел статистически достоверных изменений.

Симптомы диспареунии также статистически достоверно были купированы только у пациенток в 1 и 2 групп (с 15,8% до 3,5% в 1 группе и с 25,0% до 0 во 2 группе), в 3 группе достоверная динамика данного показателя не зарегистрирована (11,3% до операции и 9,4% через 12 мес. наблюдения).

При анализе динамики жалоб пациенток мы не выявили достоверных различий между 1 и 2 группами (р|_2>0,05) за исключением динамики жалоб на несвязанные с менструацией ноющие боли внизу живота (в 1 группе количество пациенток с указанными жалобами уменьшилось до 17,5%, а во 2 группе - до 8,3%, р,_2<0,05).

д ю

: а

I 4

I 2 Й

С

Рис. 2. Динамика интенсивности выраженности болевого синдрома по шкале ВАШ

Динамика выраженности болевого синдрома (рис. 2) свидетельствует о значительной эффективности лечения во всех группах наблюдения и лечения: через 6 и 12 мес. лечения болевой синдром уменьшился в 1 группе с 8,3±0,6 до 2,3±0,1 и 2,2+0,2 балла соответственно (р<0,05), во 2 группе - с 7,7±1,1 до 2,2+0,4 и !,3±0,6 балла соответственно (р<0,05),в 3 группе - с 8,6+0,5 до 4,3±0,7 и 4,1±0,3 балла соответственно (р<0,05). Однако, в 3 группе выраженность болевого синдрома уменьшилась в меньшей степени (до 4,1+0,3 балла) по сравнению с 1 и 2 группами (2,2±0,2 и 1,3+0,6 балла соответственно). Кроме того, во 2 группе отмечено статистически недостоверное уменьшение интенсивности боли и через 12 мес. лечения по сравнению с 1 и 3 группами (до 1,3±0,б балла, р>0,05).

Проведение гормономодулирующей и, в особенности, комплексной терапии достоверно снижало степень выраженности дисменореи по сравнению е группой пациенток с монохирургическим лечением: через 12 мес. лечения и наблюдения I степень была установлена у 78,9% пациенток в 1 группе и у 100,0% во 2 группе (р3_2<0,05), при этом в 1 группе у 21,1% пациенток сохранялась умеренная симптоматика дисменореи несмотря на проведешюе лечение диеногестом. В 3 группе наблюдения через 12 мес. сохранялся достаточно высокий удельный вес пациенток со II степенью дисменореи (56,6%). в 7,5% случаев была диагностирована ТТТ степень дисменореи.

Таким образом, предложенный нами метод комплексной терапии НГЭ в послеоперационном периоде обладает высокой эффективностью в отношении купирования таких симптомов НГЭ как ХТБ, дисменорея и диспареуния, в значительной степени ограничивающих нормальное функционирование пациенток и резко снижающих КЖ.

Э, характеризующийся эктопическим ростом эндометриальной ткани вне мест ее нормального расположения, часто сравнивают с доброкачественной опухолью (Ярмолинская М.И. и соавт., 2013), поэтому определение роли иммунных нарушений в патогенезе НГЭ приобретает

особое значение. Однако данные, полученные различными исследователями достаточно противоречивы, особенно при изучении системного иммунитета (Адамян Л.В. и соавт., 2006; Привалова Е.Е. и соавт., 2008; Гусейнова О.М. и соавт.,2011; Непп^оп I. й а1.,2012).

Полученные нами данные исследования иммунного гомеостаза свидетельствуют о том, что абсолютное и относительное содержание нейтрофилов и лимфоцитов в периферической крови обследованных пациенток с НГЭ достоверно не отличалось от группы контроля; абсолютное и относительное количество моноцитов у пациенток с НГЭ статистически достоверно превышало аналогичные показатели в периферической крови в группе здоровых женщин (0,37±0,05 х109/л и 0,12±0,04 х109/л, 4,51±0,58% и 2,37±0,34%, соответственно, р<0,05). В периферической крови пациенток с НГЭ статистически достоверно понижено относительное содержание СОЗ+ (43,54±1,21% и 63,68±1,11%, соответственно, р<0,05), СБ4+ (26,32±0,58% и 39,35±0,81%, соответственно, р<0,05), СЭ8+ (21,33±0,59% и 29,42±0,б8%, соответственно, р<0,05), СБ 16+ (10,12±0,43% и 15,47±0,45%, соответственно, р<0,05) и С025+ (5,34±0,23% и 7,14±0,12%, соответственно, р<0,05) лимфоцитов., при этом относительное содержание С019+лимфоцитов не отличалось от группы здоровых женщин (17,12±0,62% и 17.91±0,44%, соответственно, р>0,05). В то же время, наряду со снижением относительного содержания СОЗ+, СЭ4+, С08+, СЭ16+ и СЭ25+ лимфоцитов в периферической крови пациенток с НГЭ, их абсолютное количество статистически не отличалось от соответствующих иммунологических параметров в группе здоровых женщин (р>0,05).

Изучение концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов ^А, ^М не выявило статистически достоверных различий между

группами пациенток с НГЭ и группой контроля (р>0,05).

Таким образом, иммунный гомеостаз пациенток с НГЭ перед оперативным лечением характеризовался умеренным дисбалансом Т-клеточного звена иммунитета.

Согласно полученным данным, через 6 и 12 мес. после оперативного лечения у пациенток исследуемых групп не было отмечено статистически достоверных изменений абсолютного и относительного содержания иммунокомпетентных клеток по сравнению с дооперационными данными за исключением абсолютного (0,35±0,06 х109/л до операции и 0,14±0,09 х109/л через 12 мес., р<0,05) и относительного (4,49±0,69% до операции и 2,39±0,19% через 12 мес., р<0,05) содержания моноцитов, количество которых достоверно уменьшилось во 2 группе пациенток через 12 мес. после операции, достигнув соответствующих показателей в группе контроля (2,37±0,34% и 0,12±0,04 х109/л).

Через 6 мес. и 12 мес. наблюдения и лечения ни в одной из исследуемых групп пациенток мы не выявили достоверных изменений уровня иммуноглобулинов, что может свидетельствовать об отсутствии активации гуморального звена иммунитета.

Отсутствие выраженных нарушений системного иммунитета можно объяснить тем, что мы в свое исследование включили достаточно молодой контингент пациенток (20-25 лет), с непродолжительным анамнезом НГЭ и отсутствием сопутствующих воспалительных как соматических, так гинекологических заболеваний.

Полученные данные о функционально-метаболическая активности фагоцитов у пациенток исследуемых групп свидетельствуют о статистически достоверном снижении показателей фагоцитоза (фагоцитарное число, фагоцитарная емкость крови, фагоцитарный показатель, количество активных фагоцитов). У пациенток с НГЭ наблюдаются значительные изменения функциональной активности сегментоядерных лейкоцитов, заключающиеся, в первую очередь, в потере резервного фагоцитарного потенциала. В периферической крови пациенток с НГЭ отмечен высокий уровень активации нейтрофилов, что проявлялось в достоверном увеличении показателей спонтанного НСТ-теста: 11,3±0,4% и б,3±0,5%, соответственно (р<0,05). При этом активность нейтрофилов по данным стимулированного НСТ-теста достоверно не отличалась от группы практически здоровых женщин: 16,1±0,8%и 15,4±0,7%, соответственно (р>0,05).

Как известно, НСТ-тест отражает развитие «кислородного взрыва» в фагоцитах при их антигенной стимуляции [43], поэтому высокие показатели спонтанного НСТ-теста в группе пациенток с НГЭ (11,3±0,4%) в сравнении с группой практически здоровых женщин (б,3±0,5%, р<0,05) свидетельствуют об активации нейтрофилов, что может быть обусловлено их постоянной антигенной стимуляцией. В то же время низкие показатели активированного НСТ-теста говорят о снижении фагоцитарного резерва у пациенток с НГЭ (соотношение показателей активированного и спонтанного НСТ-теста): фагоциты периферической крови пациенток с НГЭ не способны развивать ответ на дополнительный активирующий сигнал. Выявленные нарушения фагоцитарной деятельности нейтрофилов свидетельствует об истощении функциональной активности фагоцитирующего клеточного пула.

При изучении иммунного статуса пациенток с НГЭ зарегистрировано нарушение функционирования макрофагального звена иммунитета при одновременном снижении активности Т-клеточного звена, что подтверждается снижением относительных показателей содержания СЭЗ+, СЭ4+, С08+, СШ6+ и СЭ25+ лимфоцитов.

Во 2 группе пациенток, получавших комплексную терапию, отмечена положительная динамика в отношении показателей фагоцитоза и нормализации функциональной и метаболической активности фагоцитов: фагоцитарное число достоверно увеличилось с 2,7±0,1ед. до 5,5±0,3 ед. (через б мес. лечения) и до 6,5±0,5 ед. (через 12 мес. лечения) (р<0,05); фагоцитарная емкость крови достоверно увеличилось с 7,0±0,5х109/л до 12,5±0,4х109/л (через 12 мес. лечения) (р<0,05); фагоцитарный показатель также имел тенденцию к положительной динамике, однако его изменения не были статистически достоверными (54,3±0,7% перед операцией, 56,1 ±0,4%

через 6 мес. лечения и 57,3±0,2% через 12 мес. лечения (р>0,05); количество активных фагоцитов достоверно увеличилось с 0,62±0,22х10% (до операции) до 1,02±0,08х109/л (через б мес.) и до 1,67±0,09x10% (через 12 мес.); индекс завершенности фагоцитоза статистический достоверно повысился с 0,71±0,11 ед. до операции до 0,99±0,03 ед. через б мес. (р<0,05) и до 1,07±0,0б через 12 мес. (р<0,05).

Ни в 1, ни в 3 группах мы не выявили статистически достоверных изменений показателей фагоцитоза.

При оценке функциональной и метаболической активности нейтрофилов периферической крови через 6 мес. после операции было установлено, что в группах пациенток, получавших комплексную терапию, активность фагоцитов по данным спонтанного НСТ-теста оставалась умеренно повышенной, но в процессе исследования через 6 и 12 мес. статистически достоверно не изменялась. Что же касается активированного НСТ-теста, то во 2 группе пациенток функциональная и метаболическая активность нейтрофилов резко возрастала через 6 мес. терапии с 15,7±0,б% до 45,4±0,9% (р<0,05), а к 12 мес. снижалась до 24,8±0,3% (р<0,05), оставаясь значительно выше по сравнению с 1 и 3 q:>yппaми пациенток (р<0,05).

Полученные данные свидетельствуют о том, что длительное проведение комплексного лечения у пациенток с НГЭ приводит к достоверному возрастанию кислородзависимой цитотоксичности нейтрофилов, что может играть важную роль в предотвращении рецидивирования НГЭ.

При изучении гормонального профиля у пациенток с НГЭ выявлены статистически достоверные изменения содержания ЛГ в фолликулиновую и лютеиновую фазы МЦ по сравнению с группой контроля: у пациенток с НГЭ отмечено повышение уровня этого гормона (в фолликулиновую фазу уровень ЛГ в основной группе составил 15,2±0,1 МЕ/'л в сравнении с 6,4=0,1 МЕ/'л в контрольной группе, р<0,05; в лютеиновую фазу уровень ЛГ в основной группе составил 14,8±0,5 МЕ/л, а в контрольной группе - 4,3±0,3 МЕ/л, р<0,05). Кроме того, выявлены статистически достоверные различия в уровне ФСГ в лютеиновую фазу: в основной груше уровень ФСГ составил б,1±0,4, а в контрольной группе - 2,3±0,3 МЕ/л, р<0,05. Необходимо отметить, что выявленные изменения уровней гормонов, не выходили достоверно за рамки референсных значений.

Изучение гормонального профиля пациенток исследуемых групп в динамике свидетельствует о статистически достоверном снижении уровня ФСГ в лютеиновую фазу цикла в 1 и 2 группах через 6 и 12 мес. лечения и наблюдения: в 1 группе - с 6,4±0,5 МЕ/л (до операции) до 3,1±0,1 МЕ/л (через б мес.), р<0,05; до 2,4±0,6 МЕ/л (через 12 мес.), р<0,05; во 2 группе - с 6,9±0,3 МЕ/л (до операции) до 3,5+0,8 МЕ/л (через б мес.), р<0,05; до 2,0±0,1 МЕ/л (через 12 мес.), р<0,05.

Выявлено статистически достоверное снижение уровня эстрадиола в фолликулиновую и овуляторную фазы цикла в 1 и 2 группах: в 1 группе в

фолликулиновую фазу - с 212,4±10,4 пМоль/л (перед операцией) до 117,1±13,1 пМоль/л (через 6 мес.), р<0,05; до 97,5±5,3 пМоль/л (через 12 мес.), р<0,05; в овуляторную фазу - с 465,2±11,3 пМоль/л (перед операцией) до 433,1±12,5 пМоль/л (через 6 мес.), р<0,05; до 424,7±10,8 пМоль/л (через 12 мес.), р<0,05; во 2 группе в фолликулиновую фазу - с 221,6±11,1 пМоль/л (перед операцией) до 122,2±10,4 пМоль/л (через 6 мес.), р<0,05; до 93,4±1,1 пМоль/л (через 12 мес.), р<0,05; в овуляторную фазу - с 471,3±10,9 пМоль/л (перед операцией) до 425,4±10,1 пМоль/л (через 6 мес.), р<0,05; до 428,1±11,6 пМоль/л (через 12 мес.), р<0,05. Выявленные изменения уровней ФСГ и эстрадиола также не выходили за пределы референсных значений.

Таким образом, результаты гормональных исследований, проведенных у больных с НГЭ, свидетельствуют о преобладании у них дисфункции репродуктивной системы, однако изучение уровня ФСГ, ЛГ, эстрадиола и ПГ не имеет существенного значения в диагностике и прогнозе НГЭ.

При изучении у пациенток с НГЭ уровня СА-125 было установлено, что он находился в пределах нормальных величин (17,3±0,6 ЕД/мл при норме от 0 до 30 ЕД/мл), однако статистически достоверно был выше по сравнению с группой здоровых женщин (7,4±0,1 ЕД/мл, р<0,05). Данный феномен объясняется тем, что у пациенток с выраженными формами Э уровень СА-125 повышается и колеблется в пределах нормальных значений при меньшей выраженности заболевания. Можно предположить, что эндометриоидные гетеротопии содержат большое количество СА-125 по сравнению с эндометрием, а сопутствующая НГЭ локальная воспалительная реакция способствует поступлению этого онкомаркера в кровь.

Определение уровня СА-125 через 6 и ¡2 мес. лечения и наблюдения в группах исследования не выявило статистически значимых его изменений, что свидетельствует об отсутствии влияния проводимых терапевтических мероприятий на возрастание онкомаркеров у больных НГЭ.

Изучение уровня АМГ в исследуемых группах до и после оперативного лечения не выявило статистически достоверных изменений, что, возможно, обусловлено компенсаторной реакцией контралатерального яичника.

Известно, что в результате длительно существующего болевого синдрома, дисменореи, диспареунш- у пациенток с Э развиваются нарушения нервно-психического статуса, проявляющиеся в формировании реактивной и личностной тревожности, развитии депрессии.

В исследуемых группах пациенток с НГЭ был довольно высок удельный вес развития тревожности: у 42,9% (73 пациентки) страдали проявлениями реактивной тревожности и 35,3% (60 пациенток) - личностной тревожности.

Полученные нами данные свидетельствуют о статистически достоверном уменьшении в процессе комплексного лечения количества случаев реактивной и личностной тревожности во 2 группе пациенток: число

женщин с признаками реактивной тревожности уменьшилось на 31,7%, а количество пациенток с симптоматикой личностной тревожности сократилось на 30,0%. Ни в 1, ни з 3 группах подобная динамика не отмечена.

Очевидно, что из-за болевого синдрома и других проявлений НГЭ тревожность достигает патологической степени, становится чертой личности, и все это протекает на фоне достаточно выраженного депрессивного компонента.

Исходное тестирование исследуемых групп по шкале Бека выявило относительно высокий удельный вес пациенток с легкой депрессией — 51,8% (88 женщин).

Как показывают полученные данные (рис. 3), во 2 группе пациенток с НГЭ, получавших комплексное лечение, статистически достоверно по сравнению с 1 и 3 группами увеличилось количество женщин без признаков депрессии (на 36,6% через 6 мес. лечения и на 45,0% через 12 мес. лечения), через 6 и 12 мес. не зарегистрированы случаи умеренной и выраженной депрессии, на 16,7% через 6 мес. лечения и на 41,7% через 12 мес. лечения уменьшилось количество случаев легкой депрессии.

Динамика иоказателен но шкале Бека (до ©меращнн и через 12 мес.)

) (

1 группа

2 группа

3 группа

:

Рис, 3. Динамика проявления депрессивных нарушений по шкале Бека

Развитие психоэмоциональных нарушений неизбежно приводит к снижению качества жизни (КЖ). Результаты изучения КЖ у пациенток с НГЭ свидетельствуют о значительном снижении данного показателя по всем важнейшим параметрам (рис. 4, рис. 5).

Наибольшие различия между группой пациенток с НГЭ и группой контроля касались следующих параметров:

«Физическое функционирование» (РР) (57,5+2,9 и 87,3±1,5, соответственно, р<0,05);

Удельный вес депрессивных 60 нарушений, %

40 -20

«Ролевое (физическое) функционирование» (ЕР) (55,1±2,2 и 84,3±2,1, соответственно, р<0,05);

«Боль» (ВР) (57,2+2,3 и 5,1+1,3, соответственно, р<0,05); «Общее здоровье» (ОН) (41,7+1,4 и 67,2+1,4, соответственно, р<0,05); «Жизнеспособность» (УТ) (41,5±2,6 и 75,8+1,6, соответственно, р<0,05); «Социальное функционирование» (8Р) (44,6±2,1 и 83,4±1,1, соответственно, р<0,05);

«Эмоциональное фушащонироваше» (ЫЕ) (65,4± 1,3 и 93,3±2,5, соответственно, р<0,05);

«Психологическое здоровье» (МН) (52,3=Ы,5 и 87,8±1,9, соответственно,

р<0,05).

80 50 40 20 0

80

I

30

10 о

1 группа

2 группа

3 группа

: 2 группа 84,1 81,4

78.3' 78.5

% группа-73,7-

61.7 §3 А

Й группа 53.9 53.3

42.2 - - 48.1 45.1

1 42.6 42.5

1 "31.Т .......

1 -- - - - ..... _ ______________ 12,2...........

РЖ

8Р

Рис» 5. Показатели КЖ пациенток исследуемых групп через 12 мес. ; и лечения

Как показали проведенное нами исследование КЖ, у пациенток с НГЭ, во 2 группе отмечено статистически достоверное улучшение по всем параметрам опросника 8Р-36 через 6 и 12 мес. комплексного лечения: физическое фушщионирование с 57,8±1,7 балла (до операции) до 79,3+0,9

балла через 6 мес. (р<0,05) и до 84,1±1,5 балла через 12 мес. (р<0,05); ролевое (физическое) функционирование с 54,9±2,4 балла (до операции) до 77,7±1,5 балла через 6 мес. (р<0,05) и до 81,4±0,7 балла через 12 мес. (р<0,05); боль с 56,9±3,б балла (до операции) до 20,2±1,1 балла через б мес. (р<0,05) и до 12,2±1,6 балла через 12 мес. (р<0,05); общее здоровье с 42,8±2,3 балла (до операции) до 57,1±1,9 балла через б мес. (р<0,05) и до61,4±1,6 балла через 12 мес. (р<0,05); жизнеспособность с 42,0±2,1 балла (до операции) до 59,8±1,1 балла через 6 мес. (р<0,05) и до 69,9±0,9 балла через 12 мес. (р<0,05); социальное функционирование с 44,7±2,3 балла (до операции) до 68,8±1,9 балла через 6 мес. (р<0,05) и до 78,5±2,0 балла через 12 мес. (р<0,05); эмоциональное функционирование с 65,1±1,б балла (до операции) до 79,5±1,3 балла через 6 мес. (р<0,05) и до 86,4±1,9 балла через 12 мес. (р<0,05); психологическое здоровье с 53,2±1,4 балла (до операции) до 85,8±1,8 балла через б мес. (р<0,05) и до 8б,5±1,2 балла через 12 мес. (р<0,05).

В 1 группе пациенток, получавших в послеоперационном периоде монотерапию диеногестом, положительная динамика по показателям КЖ отмечена не по всем параметрам: физическое функционирование с 5б,7±2,3 балла (до операции) до 72,4±1,1 балла через б мес. (р<0,05) и до 73,7±1,б балла через 12 мес. (р<0,05); ролевое (физическое) функционирование с 55,3±2,7 балла (до операции) до 76,1 ±1,4 балла через б мес. (р<0,05) и до 78,3±1,7 балла через 12 мес. (р<0,05); боль с 57,3±2,1 балла (до операции) до 33,5±1,5 балла через 6 мес. (р<0,05) и до 31,1±1,4 балла через 12 мес. (р<0,05); общее здоровье с 40,4±2,4 балла (до операции) до 54,4±1,7 балла через 6 мес. (р<0,05) и до 53,9±2,2 балла через 12 мес. (р<0,05); социальное функционирование с 44,4±1,6 балла (до операции) до 56,1±2,2 балла через 6 мес. (р<0,05) и до 58,5±1,8 балла через 12 мес. (р<0,05); психологическое здоровье с 52,4±1,9 балла (до операции) до 70,3±2,1 балла через 6 мес. (р<0,05) и до 69,2±1,7 балла через 12 мес. (р<0,05).

По таким параметрам, как «Жизнеспособность» и «Эмоциональное функционирование», у пациенток в 1 группе мы не выявили статистически достоверных изменений в процессе лечения и наблюдения.

Необходимо отметить, что во 2 группе положительная динамика таких параметров КЖ как физическое функционирование, ролевое (физическое) функционирование, боль, общее здоровье, социальное функционирование, психологическое здоровье носила более выраженный характер в сравнении с аналогичными показателями в 1 группе.

В 3 группе отмечена статистически достоверная динамика по единственному показателю «Боль»: с 5^,1±2,5 балла (перед операцией) до 42,2±0,9 балла через 12 мес. (р<0,05). По остальным параметрам КЖ в данной группе существенных изменений ни через 6, ни через 12 мес. наблюдения не зарегистрировано.

Таким образом, уровень КЖ у пациенток во 2 группе, получавших комплексное лечение, через один год после окончания лечения стал

значительно выше, по сравнению с пациентками, получавшими монотерапию диеногестом (1 группа) и пациентками, перенесшими только оперативное вмешательство (3 группа).

Одним из основных показателей эффективности лечения НГЭ является отсутствие рецидивов. Как показали полученные данные (таблица 1), патогенетически обоснованное комплексное лечение позволило в послеоперационном периоде достоверно снизить частоту рецидивов ЭКЯ в 1 и 2 группах (до 3,5% через 6 мес. и до 5,3% через 12 мес. в 1 группе; до 3,3% через 6 и 12 мес. во 2 группе). В 3 группе, напротив, отмечен значительный удельный вес рецидивов: в 11,3% случаев через 6 мес. и в 16,9% через 12 мес.

Таблица 1

Частота развития рецидива ЭКЯ у пациенток исследуемых групп (поданным ультразвукового исследования)

Количество пациенток

1 группа (п=57) 2 группа (п=60) 3 группа (п=53)

Количество Через 6 мес. 2 (3,5%) 2 (3,3%) 6 (П,3%)

пациенток с рецидивом ЭКЯ Р Р|-2>0,05 Р|-з<0,05 р2.3<0,05

Через 12 мес. 3 (5,3%) 2 (3,3%) 9 (16,9%)

Р Р1-2>0,05 Р|-з<0,05 р2-з<0,05

Примечание: р,.2, риз, Р2-3 - достоверность различий между группами обследованных пациенток (различия достоверны при р<0,05).

В соответствии с результатами проведенного исследования комплексное лечение в послеоперационном периоде пациенток с НГЭ на стационарном и амбулаторном этапах оказания медицинской помощи способствуют более благоприятному течению НГЭ с уменьшением выраженности клинической симптоматики, нормализацией показателей фагоцитоза, уменьшению частоты рецидивов заболевания, купированию тревожно-депрессивной симптоматики, а также повышению КЖ данной категории пациенток.

Полученные данные позволяют рекомендовать предложенный нами метод комплексного лечения пациенток с НГЭ в послеоперационном периоде.

выводы

1. За последние 5 лет (с 2009 по 2013 гг.) в гинекологических отделениях БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1» удельный вес пациенток, прооперированных по поводу НГЭ, увеличился более чем в 2 раза; абсолютное большинство (83,4%) женщин относится к репродуктивному возрасту, 71,3% из них составляют пациентки в возрасте от 20 до 25 лет.

2. Особенностями социального статуса и образа жизни пациенток с НГЭ является довольно высокий уровень образования (65,3% имели высшее образование или учились на момент проведения исследования в высших учебных заведениях), значительный процент работающих и учащихся (79,4% и 15,9% соответственно), преимущественное проживание в крупном городе (95,3%>), низкий удельный вес зарегистрированных браков (27,0%) и средний или низкий уровень дохода (72,9%).

3. Особенностями клинических проявлений НГЭ у пациенток в возрастной категории 20-25 лет являются наличие выраженного болевого синдрома, дисменореи и диспареунии, развитие дисбаланса функционально-метаболической активности фагоцитов в ПК, нарушения нервно-психического статуса, проявляющиеся в формировании реактивной и личностной тревожности, развитии депрессии, а также значительное снижение КЖ.

4. Применение комплексной терапии у пациенток с НГЭ в послеоперационном периоде позволяет достичь нормализации показателей фагоцитоза и повысить функциональную и метаболическую активность нейтрофилов ПК: по данным активированного НСТ-теста функциональная и метаболическая активность нейтрофилов резко возрастала через 6 мес. терапии с 15,7±0.6% до 45,4±0,9% (р<0,05), а к 12 мес. снижалась до 24,8±0,3% (р<0,05), оставаясь значительно выше по сравнению с 1 и 3 группами пациенток (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о достоверном росте кислородзависимой цитотоксичности нейтрофилов, что, может иметь значение в предотвращении рецидивирования НГЭ.

5. Патогенетически обоснованное комплексное лечение НГЭ позволяет в послеоперационном периоде достоверно снизить частоту рецидивов: до 3,3% через 6 и 12 мес.

6. В процессе комплексного лечения пациенток с НГЭ зарегистрировано статистически достоверное уменьшение количества случаев реактивной и личностной тревожности: число женщин с признаками реактивной тревожности уменьшилось на 31,7%, а количество пациенток с симптоматикой личностной тревожности сократилось на 30,0%.

7. В группе пациенток с НГЭ, получавших комплексное лечение, отмечено статистически достоверное увеличение количества женщин без признаков депрессии: на 36,6% через 6 мес. лечения и на 45,0% через 12 мес. лечения; через 6 и 12 мес. не зарегистрировано ни одного случая умеренной

или выраженной депрессии; на 16,7% через 6 мес. лечения и на 41,7%) через 12 мес. лечения уменьшилось количество случаев легкой депрессии.

8. У пациенток с НГЭ, получавших комплексную терапию, отмечено статистически достоверное улучшение по всем параметрам опросника БР-Зб через 6 и 12 мес. лечения: физическое функционирование с 57,8±1,7 балла (до операции) до до 84,1±1,5 балла через 12 мес. (р<0,05); ролевое (физическое) функционирование с 54,9±2,4 балла (до операции) до до 81,4±0,7 балла через 12 мес. (р<0,05); боль с 56,9±3,6 балла (до операции) до 12,2±1,6 балла через 12 мес. (р<0,05); общее здоровье с 42,8±2,3 балла (до операции) до 61,4±1,6 балла через 12 мес. (р<0,05); жизнеспособность с 42,0±2,1 балла (до операции) до 69,9±0,9 балла через 12 мес. (р<0,05); социальное функционирование с 44,7±2,3 балла (до операции) до 78,5±2,0 балла через 12 мес. (р<0,05); эмоциональное функционирование с 65,1±1,6 балла (до операции) до 86,4±1,9 балла через 12 мес. (р<0,05); психологическое здоровье с 53,2±1,4 балла (до операции) до 86,5±1,2 балла через 12 мес. (р<0,05).

9. КЖ у пациенток в группе пациенток, получавших комплексное лечение, через один год после окончания лечения стало значительно выше, по сравнению с пациентками, получавшими монотерапию диеногестом и женщинами, перенесшими только оперативное вмешательство.

10. Оперативное лечение НГЭ не обеспечивает полной ликвидации эндометриоидных очагов, поэтому, чтобы остановить рецидивирование заболевания, в качестве завершающего этапа лечения необходимо применение предложенного способа комплексного патогенетического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая распространенность НГЭ у пациенток в возрастной группе 20-25 лет определяет необходимость своевременного лапароскопического обследования и изучения функциональной-метаболической активности фагоцитов в периферической крови в качестве дополнительных диагностических критериев НГЭ у молодых женщин с синдромом хронической тазовой боли и отсутствием достаточного эффекта от терапии гормональными и нестероидными противовоспалительными препаратами.

2. С целью купирования симптоматики НГЭ, профилактики рецидивов заболевания, нормализации психоэмоционального статуса, повышения КЖ у пациенток с НГЭ рекомендована вторым этапом после хирургического лечения длительная (до 24 недель) супрессивная терапия диеногестом в комплексе с приемом анксиолитика (афобазол), курсами (1 раз в б мес.) йодобромных ванн и локальной магнитотерапии.

3. При оказании медицинской помощи пациенткам с НГЭ рекомендовано проведение комплексного тестирования на наличие психоэмоциональных нарушений, тревожно-депрессивной симптоматики, уровня КЖ, что позволит обеспечить индивидуальный подход при разработке плана лечебных мероприятий в послеоперационном периоде.

22

Работы, опубликованные по теме исследования в журналах, рекомендованных перечнем российских рецензируемых научных журналов ВАК Минобрнауки России

1.Стрыгнна К. X. Исследование иммунного гомеостаза у пациенток с наружным генитальным эндометрнозом / Е.В.Енькова, К.Х.Стрыгнна, В.А.Грибанова, Е.В.Воронина// Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — Москва, 2014. — Т.13, №4 С. 802-804

2. Стрыгина К. X. Негативное влияние симптомов наружного генитального эндометрноза на общее самочувствие, физическую и социальную активность пациенток, их трудоспособность, психоэмоциональное состояние и качество жизни / Е.В.Енькова, К.Х.Стрыгина, В.А.Грибанова// Системный анализ и управление в бномеднцинскнх системах. - Москва, 2014. - Т.13, №4 С. 825-829

3. Стрыгина К. X. Наружный геинтальныи эндометрноз. Изучение гормонального профиля с целью прогнозирования снижения фертильности / Е.В.Енькова, К.Х.Стрыгнна, В.А.Грнбанова// Системный анализ и управление в бномеднцинскнх системах. — Москва, 2014. — Т.13, №4 С. 868-869

4. Клинические особенности течения наружного генитального эндометриоза с позиции оценки репродуктивного здоровья / К.Х.Стрыгнна// Научный вестник Центрального Черноземья. №55, 2014. С. 54-59

5. Динамика имунного статуса пациенток с наружным генитальным эндометриозом в процессе комплексного лечения / Е.В.Енькова, К.Х.Стрыгнна// Прикладные информационные аспекты медицины. - Воронеж 2014. Т. 17, №2 С. 77-82

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМГ - антимюллеров гормон

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

КЖ - качество жизни

ЛГ — лютеинизирующий гормон

НГЭ - наружный генитальный эндометриоз

НСТ-тест - тест с нитросиним тетразолием

ПК - периферическая кровь

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ХТБ — хроническая тазовая боль

Э - эндометриоз

ЭКЯ - эндометриоидная киста яичника ВР - боль

ОН - общее здоровье

МН - психологическое здоровье

РР - физическое функционирование

Г1Е - эмоциональное функционирование

ЯР - ролевое (физическое) функционирование

БИ - социальное функционирование

УТ - жизнеспособность

Стрыгина Карннэ Хачиковна ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С НАРУЖНЫМ ГЕНИТАЛЬНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 16.03.2015 г. Гарнитура Times "New Roman. Формат 60x84/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ.л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 4056. Издательство ВГМА им. Н.Н. Бурденко» 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10