Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Оценка качества лечения осложненных форм кариеса временных зубов у детей

На правах рукописи

Ар-

Абросимова Ольга Николаевна

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ КАРИЕСА ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ

У ДЕТЕЙ

Специальность 14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж-2014

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор, Сущенко Андрей Валерьевич Официальные оппоненты:

Бурлуцкая Светлана Ивановна, доктор медицинских наук, стоматологическая поликлиника ООО «Рекорд-Стоматология», главный врач Лесников Роман Владимирович, кандидат медицинских наук, Муниципальное учреждение здравоохранения городского округа город Воронеж «Детская клиническая стоматологическая поликлиника №2», главный врач

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «2014 г. ъ/^ часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сайт http://www.vsmaburdenko.ru/: *

Автореферат разослан » ¿^Q-lM-J/uJ 2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Глухов Александр Анатольевич

РОССИЙСКАЯ ГОС'//;Д| 'и I Bt I Ii 1АЯ 3

ьи bj ;ио7 ^кл гон

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В наше время наблюдается рост стоматологической заболеваемости у детей, становясь социальной проблемой, требующей действенных путей решения (Даурова Ф.Ю. с соавт., 2007). К сожалению, осложнения кариеса занимают одно из первых мест в структуре стоматологической заболеваемости у детей (Сущенко A.B. с соавт., 2009).

Кроме того, в печатных изданиях опубликовано недостаточно информации методического характера, которая могла бы определять тактику и показания к лечению различных форм хронического пульпита временных зубов у детей с учетом различных факторов (Аржанцев А.П., 2009).

Итогом раннего разрушения временных зубов является их удаление раньше физиологической смены (Улитовский С.Б., 2004), что ведёт к развитию аномалий и деформаций зубочелюстной системы у детей (Бурлуцкая С.И., 2005; Сунцов В.Г., 2005).

Необходимым фактором, повышающим качественные показатели лечебно-диагностических мероприятий, является правильное и своевременное заполнение отчетной документации (Лесников Р.В., 2005; Пашинян Г.А. с соавт., 2008). Значимость данного раздела работы не должна недооцениваться врачами-стоматологами, так как именно от четкости и правильности заполнения медицинской документации зависит соблюдение принципов оказания медицинской помощи в рамках существующих стандартов.

Стоматологическое здоровье ребенка является одним из основных показателей общего состояния организма, и разработка системы мер, направленных на снижение показателей стоматологической заболеваемости должна быть главной частью программ по оздоровлению населения в целом.

Таким образом, всё ранее изложенное подтверждает необходимость выбора данной темы и является основой для выполнения исследования.

Цель исследования Повышение эффективности лечебных мероприятий у детей с осложненными формами кариеса временных зубов с учетом оценки качества лечения в ближайшие и отдаленные сроки.

Задачи исследования

1. Оценить качество лечения осложненных форм кариеса временных зубов у детей по данным ретроспективного анализа медицинской документации.

2. Провести анализ частоты выявленных осложнений при применении витальных и девитальных методов при лечении осложненных форм кариеса временных зубов у детей.

3. Выявить причины снижения качества лечения временных зубов у детей по результатам социологического исследования родителей.

4. Определить приоритетные меры для повышения качества лечения осложненных форм кариеса временных зубов у детей.

5. Дать практические рекомендации по совершенствованию лечения осложненных форм кариеса временных зубов у детей.

Научная новизна

На основании ретроспективного анализа медицинской документации в условиях областного центра (город Воронеж) проведена оценка качества лечения осложненного кариеса временных зубов у детей, свидетельствующая о ненадлежащем отношении врачей к заполнению медицинской документации, вследствие чего допускаются различные ошибки, которые влияют на эффективность лечения.

Проведен анализ частоты выявленных осложнений при лечении осложненных форм кариеса временных зубов, показывающий эффективность витальных методов лечения по сравнению с девитальными.

Выявлены причины снижения качества лечения осложненных форм кариеса временных зубов у детей по результатам социологического исследования родителей, демонстрирующие низкий уровень психологической подготовки детей к стоматологическому лечению.

Определены приоритетные меры, направленные на повышение качества стоматологических услуг пациентам детского возраста.

Разработана стандартизированная система количественной оценки качества лечения, позволяющая осуществлять контроль качества стоматологической помощи в детских стоматологических поликлиниках.

Практическая значимость результатов исследования

Результаты исследования позволили получить объективную информацию о состоянии заболеваемости у детей города Воронежа с осложненными формами кариеса. На основе анализа частоты выявленных осложнений врачам стоматологам рекомендовано применение витальных методов лечения осложненных форм кариеса временных зубов у детей при отсутствии противопоказаний. На основе социологического опроса родителей стоматологическим учреждениям рекомендовано привлекать детских психологов для создания комфортного микроклимата и налаживания контакта с детьми. Стандартизация методов ле-

чения осложненных форм кариеса и методов обследования включая изучение психоэмоционального статуса ребенка позволит существенно улучшить качество оказываемых стоматологических услуг детскому населению. Разработанные научно-обоснованные рекомендации позволяют существенно совершенствовать профилактические и лечебные мероприятия у детей с осложненными формами кариеса.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Изучение стоматологического статуса детей позволяет сделать вывод о том, что доля качественного лечения осложненных форм кариеса составляет 62,3%.

2. Частота выявленных осложнений при лечении осложненных форм кариеса временных зубов составляет 14,2% при витальных методах, 47,2 % -при девитапьных.

3. Причинами снижения качества лечения осложненных форм кариеса по данным опроса родителей являются: низкая психологическая подготовка ребенка и отсутствие комфортных условий на стоматологическом приеме.

4. Приоритетными мерами для повышения качества стоматологических услуг детского населения являются: стандартизация методологических подходов и применение дополнительных методов обследования с учетом возрастных и психологических особенностей.

5. Предложенные практические рекомендации по лечению осложненных форм кариеса у детей позволяют повысить долю качественного стоматологического лечения у детей.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы данного исследования внедрены в лечебную работу Негосударственного учреждения здравоохранения Стоматологическая дорожная поликлиника на станции Отрожка ОАО «РЖД»; Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стоматологическая поликлиника, стоматологическое отделение №1. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах детской стоматологии с курсом ортодонтии, госпитальной стоматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы озвучены на Воронежской областной научно-практической конференции детских стоматологов (Воронеж, 2012 г.), врачебной конференции «Современные методы эндодонтическо-го лечения» Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стоматологическая поликлиника, (2012 г.), научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской стоматологии» в рамках III Воронежского социального форума, 35-й специализированной выставки «Здравоохранение» (2013 г.), Межобластной научно - практической конференции «Ошибки и осложнения в стоматологии» (Липецк, 2013 г.)

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 11 научных работ, из них 4 в изданиях, которые включены в перечень ВАК, 7 в местной печати, в том числе методические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа представлена на 146 страницах компьютерного текста и включает в себя: введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 177 источников, из них - 131 отечественных и 46 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 17 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Объектом настоящего исследования послужили 65 детей, которым было проведено лечение временных зубов с диагнозом пульпит хронический (К04.03), хронический апикальный периодонтит (К04.5) в период с 2010 по 2012 годы на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стоматологической поликлиники.

В группы клинического изучения вошли дети в возрасте от 4 до 9 лет без выраженной общесоматической патологии, с временными зубами на стадии формирования, сформированного корня и рассасывания корней, что позволило получить сопоставимые результаты.

При проведении исследования применяли: клинические методы обследования (опрос родителя, внешний осмотр ребенка, осмотр полости рта), лечение осложненных форм кариеса временных зубов у детей в возрасте от 4 до 9 лет, клиническая оценка качества лечения в ближайшие и отдаленный сроки (через 7-10 дней, 1 год), рентгенологические, статистические: статистический материал собирался в течение трех лет (2010- 2012), анализ качества лечения осложненных форм кариеса временных зубов у детей по данным медицинской документации.

Исследование включало несколько этапов.

1. Анализ качества лечения осложненных форм кариеса временных зубов у детей по данным ретроспективного анализа медицинской документации.

2. Лечение осложненных форм кариеса временных зубов у детей в возрасте от 4 до 9 лет и оценка качества лечения в ближайшие и отдаленные сроки (7-10 дней и через год).

3. Сравнительная оценка и обобщение полученных результатов.

Для изучения и анализа амбулаторных карт стоматологических больных, была разработана анкета, позволяющая оценить полноту заполнения всех разделов амбулаторной карты стоматологического пациента.

При выборе методики лечения осложненных форм кариеса временных зубов у детей учитывали такие показатели как: возраст ребенка, степень сфор-мированности корней временного зуба, выраженность изменений периодонта и костной структуры (рентгенологически), а также психоэмоциональный статус ребенка.

Перед проведением каких-либо диагностических процедур осуществляли оценку психоэмоциональной реакции ребенка во время стоматологического приема при помощи поведенческой шкалы Франкла С.Н. с соавторами (1984) (табл. 1). Результат регистрировали на лицевой стороне амбулаторной карты с указанием даты.

После проведения комплекса необходимых диагностических мероприятий выбиралась методика лечения пульпита хронического (К04.0, К04.3) - использовались методы девитальной ампутации, девитальной экстирпации, витальной ампутации, витальной экстирпации. Биологический метод не применяли. При хроническом апикальном периодонтите (К04.5), лечению подлежали временные зубы при отсутствии резорбции корней (как физиологической, так и патологической), при отсутствии признаков обострения воспалительного процесса, оценивалась также степень разрушения коронки временного зуба (не более 1/2). Лечение периодонтитов временных зубов проводили в 2-3 посещения.

Таблица 1

Категории оценки поведения ребенка на стоматологическом приеме

(Франкл С.Н. и соавт., 1984)

Категория Описание Оценка

Абсолютно негативное Ребенок отказывается от лечения, надрывно плачет, полон страха, проявляет другие признаки негативизма н

Негативное Ребенок с неохотой принимает лечение, имеются некоторые признаки негативизма, но не столь явно выраженные (ребенок печален, мрачен) [-]

Позитивное Ребенок принимает лечение, но с настороженностью, выполняет требования врача, иногда с опаской [+]

Абсолютно позитивное Хороший контакт с врачом, ребенок проявляет интерес к проводимым процедурам [++]

Каждый метод проводился в соответствии со стандартным планом лечения и включал определённую последовательность лечебных мероприятий.

Контрольный осмотр был проведен в ближайшие (через 7-10 дней) и отдаленные сроки (через год).

Оценка качества проведенного лечения в ближайшие сроки (через 7-10 дней) была осуществлена с помощью 2-х критериев и оценивалась в баллах: безболезненная пальпация переходной складки - 0 баллов; имеется отек, гиперемия, припухлость в проекции верхушек корней - 1 балл. Согласно этой количественной оценке качества лечения при - 0 баллов лечение считали качественным; 1 балл - показано повторное лечение зуба.

Оценка качества лечения в отдаленные сроки проводилась с помощью протоколов ведения детей, страдающих стоматологическими заболеваниями. Автором данного исследования было предложено оценивать результаты в баллах следующим образом.

1. Жалобы:

•отсутствуют - 0 баллов;

•имеются жалобы различного характера -1 балл.

2. Клинические признаки воспаления:

•отсутствуют - 0 баллов;

•имеется отек, гиперемия, припухлость в проекции верхушек корней - 4 балла.

3. Восстановление анатомической формы зуба:

• пломбировочный материал является продолжением существующей анатомической формы зуба, т.е. реставрация сохраняет первоначальную анатомическую форму или слегка уплощается - 0 баллов;

•имеется утрата значительного объёма пломбировочного материала - 3

балла.

4. Вторичный карие:

• проявлений кариеса, смежных с краем пломбы, нет - 0 баллов;

•определяются проявления кариеса, смежные с краем пломбы -2 балла.

5. Состояние периапикальных тканей и области фуркации (оценивается по рентгенограмме):

• отсутствие деструктивных изменений - 0 баллов;

• имеются деструктивные изменения - 5 балла.

Согласно количественной оценке качества лечения при оценке 0 баллов проведенное лечение считали качественным; 1 - 3 баллов - показана коррекция или замена пломбы; 4-5 баллов - требуется повторное эндодонтическое лечение; 6 и более баллов - лечение неэффективно и зуб подлежит удалению.

С целью изучения степени удовлетворенности родителей качеством лечения использовались методы социологического исследования родителей - анкетирование и интервьюирование с последующим обобщением полученных результатов.

Для осуществления программы исследования была составлена анкета для опроса родителей, всего было опрошено 250 родителей. Анкета содержит 21 вопрос, которые отражают следующие аспекты: критерии выбора врача для ребенка, мнение родителей о состоянии стоматологической помощи в настоящее время, отношение родителей к проводимому лечению и отказу ребенка от лечения. Каждый вопрос предусматривал несколько вариантов ответов, из которых респондент мог выбрать один, соответствующий его мнению, а также возможность для своего варианта ответа. В результате опроса было получено и обработано 5250 ответов.

Статистическая обработка проведена с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6.1 фирмы StatSoftlnc. в системе Windows.

Первичные количественные данные были подготовлены в виде таблиц в пакете MS Excel версии 7.0, затем проанализированы средствами модуля "Описательная статистика" пакета STATISTICA. Для сравнения относительных частот в исследуемых группах использован «вероятностный калькулятор» прикладного пакета STATISTICA. В качестве порогового уровня статистической значимости было принято значение 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для изучения качества лечения осложненных форм кариеса временных зубов по данным ретроспективного анализа медицинской документации, были проанализированы 250 медицинских карт стоматологического больного (форма 043/у), 250 добровольных информированных согласий на проведение стоматологических манипуляций и 250 анкет здоровья, 250 анкет для опроса родителей.

При анализе медицинских карт было отмечено, что все медицинские карты соответствуют форме 043/у, утвержденной действующим законодательством.

Проведенный анализ медицинской документации позволил выявить следующие недостатки:

• большинство врачей формально относятся к заполнению медицинской документации, допуская различные ошибки, приводящие в дальнейшем к неточностям в диагностике и неадекватному выбору метода лечения;

• ни в одной медицинской карте нет данных об оценке психоэмоционального статуса ребенка.

При анализе применяемых методик лечения осложненных форм кариеса временных зубов были обнаружены некоторые особенности.

При лечении пульпита временных зубов у детей применялся метод деви-тальной ампутации в 87,4% случаев, метод витальной ампутации в 5% случаев, метод девитальной экстирпации в 5,8%, несоответствие протоколам лечения наблюдалось в 1,8% случаев, применение методики витальной экстирпации при лечении временных зубов не встретили ни в одной медицинской карте, хотя в 100% случаев лечение пульпита временных зубов проводилось под анестезией (рис. 1).

Девитальная ампутация

□ Витальная ампутация

■ Девитальная экстирпация

■ Несоответствие протоколам лечения

Рис. 1. Применение методик лечения пульпита временных зубов.

Выбором методики лечения периодонтита, согласно описаниям в медицинских картах, является удаление временного зуба (88,8%).Одной из причин такого выбора может быть не своевременное посещение ребёнком врача-стоматолога.

Для оценки соблюдения выполнения протоколов ведения детей, страдающих стоматологическими заболеваниями, утвержденных Приказом МЗ РФ №620 от 30.12.2003г. врачами было проведено сравнение соответствия процента нуждающихся в обследовании и проведенных диагностических процедур (табл. 2).

Согласно протоколу при диагнозе пульпит и периодонтит в 100% случаев проводится сбор анамнеза и осмотр. В данном исследовании было выяснено, что при постановке диагноза "пульпит" сбор анамнеза отражен в 20,8% медицинских карт, а диагноза периодонтит - в 98% карт.

. Полные данные внешнего осмотра не содержала ни одна из медицинских карт стоматологического больного.

Определение индекса гигиены при диагнозе периодонтит врач должен проводить в 100% случаев, а определение индексов интенсивности кариеса должно выполняться в 50% обращений с диагнозом "пульпит".

В данном исследовании индекс КПУ+кп был определен в 14,8% медицинских карт, индекс гигиены - в 3,2%.

Таблица 2

Сравнение данных при исследовании медицинской документации и протоколов ведения детей, страдающих стоматологическими заболеваниями.

Нозологическая форма Диагностические процедуры (со- Доля нуждающихся в Данные, полученные при

гласно протоколам) обследовании (согласно протоколам) обследовании медицинских карт (%)

1. Сбор анамнеза 100 20,8*

2. Осмотр полости рта 100 83,2

3. Определение индексов кпу(з), 50 14,8*

кпу(п), КПУ(з), КПУ(п).

Пульпит 4.Физиотерапевтические методы (ЭОДидр.) 5. Рентгенография (внутрирото- 70 0*

вой контактный снимок панорам- 100 4*

ная рентгенография челюстей, ор-

топантомография и др.)

Сбор анамнеза. Осмотр. Опреде- 100 98

ление ИГ. Обследование челюст- 3,2

но-лицевой области.

ЭОД. 30 0*

Периодонтит Рентгенография (внутриротовая контактная, боковая, ортопанто-мограмма, панорамная и др.). 100 8,4*

Консультация хирурга- 40 88,8

стоматолога.

Примечание: * различия статистически значимы при р<0,05

При анализе причин снижения качества лечения осложненных форм кариеса временных зубов у детей по данным социологического опроса родителей было выявлено, что большинство опрошенных родителей при субъективной оценке уровня оказания стоматологической помощи, отметили высокий уровень квалификации врача и обеспеченность приема современными стоматологическими материалами и оборудованием, однако, для улучшения качества оказания стоматологической помощи более половины респондентов (62%) отметили, что необходимы изменения в оформление кабинета, а также больше внимания уделять психологическому аспекту при налаживании контакта с ребенком при лечении зубов.

В ходе исследования было проведено лечение 65 детей в возрасте от 4 до 9 лет с диагнозами пульпит хронический (К04.0), хронический апикальный периодонтит (К04.5), всего вылечено 89 зубов.

Сравнительный анализ поведенческих реакций пациентов по шкале Франкла на этапах наблюдения позволил установить, что исходный уровень в исследуемой группе значительно отличался от результатов, полученных после проведенного лечения (табл. 3).

Таблица 3

Оценка поведения ребенка на этапах наблюдения

(Франкл С.Н. и соавт., 1984)

Критерий Абсолютно Негативное Позитивное Абсолютно

негативное позитивное

До лечения абс. 13 35 И 6

% 20 53,9 16,9 9,2

Через 7-10 абс. 0 15 32 18

дней % 0 23,1 49,2 27,7

Через 1 год абс. 0 14 32 19

% 0* 21,5* 49,2* 29,3*

Примечание: 'различия статистически значимы при сравнении относительных частот до лечения и через 1 год (р<0,05).

Более чем половина пациентов (53,9%) неохотно принимали лечение, проявляли некоторые признаки негативизма, но не столь явно выраженные. Позитивное отношение было определено у 16,9%, когда дети принимали лечение, но с настороженностью, выполняли требования врача с опаской. Лишь 6 детей абсолютно позитивно относились к предстоящему вмешательству.

При повторных посещениях не выявлено случаев абсолютно негативного отношения. Количество случаев негативного поведения уменьшилось до

22,73%, тогда как число детей с абсолютно позитивным поведением увеличилось в три раза (рис. 2).

п 30% х

г 25%

I

е ¡В 20%

5 «

29,3%

г _

3 V

15% 10%

5% 0%

9,2%

11 V!

первое посещение

через 7-10 дней Посещения

через 1 год

Рис. 2. Сравнительная оценка количества детей с абсолютно позитивным настроем на лечение на этапах наблюдения.

В зубах со сформированными корнями у детей в возрасте от 4 до 9 лет применяли метод витальной ампутации в 42 зубах (в случае отсутствия изменений на рентгенограмме), витальной экстирпации в 22 зубах (при обнаружении расширения периодонтальной щели в области фуркации без нарушения целостности кортикальной пластинки кости), девитальной экстирпации в 8 зубах. В зубах, корни которых находились на стадии рассасывания (возраст детей от 7 до 9 лет), использовали метод девитальной ампутации в 4 зубах, витальной экстирпации в 4 зубах (при начавшейся резорбции корней, в однокорневых зубах) (табл. 4).

Таблица 4

Распределение вылеченных зубов в зависимости от метода лечения

Витальная Девитальная

Состояние корней зубов Ампу- Экстир- Ампута- Экстир- Всего

тация пация ция пация

Корни сформиро- абс. 42 22 - 8 72

ваны % 47,2 24,7 - 9 80,9

Корни на стадии абс. - 4 4 9 17

рассасывания % - 4,5 4,5 10,1 19,1

Всего (абс.) 42 26 4 17 89

Девитальные методы применялись также у детей с негативным отношением к лечению.

При оценке качества проведенного эндодонтического лечения в ближайшие сроки с использованием бальной оценки 87 зубов имели значение 0 баллов, что означает качественно проведенное лечение. На повторное обследование не явились по разным причинам два ребенка.

Через год был проведен контрольный осмотр. При контрольном осмотре зубов было обнаружено следующее:

1. Дефект пломбы (имелась утрата значительного объёма пломбировочного материала) - 4 зуба (3,5%).

2. Наличие вторичного кариеса на поверхностях, смежных с краем пломбы 6 зубов (6,7%).

3. Периапикальный абсцесс без свища - один зуб, вылеченный методом девитальной ампутации в стадии рассасывающегося корня и 2 зуба - методом витальной ампутации в стадии сформированного корня.

4. Периапикальный абсцесс со свищом (наличие свищевого хода и деструктивные изменения в области фуркации и корней на рентгенограмме) - 2 зуба, вылеченных методом девитальной ампутации на стадии рассасывающегося корня и 1 зуб, вылеченных методом витальной ампутации на стадии сформированного корня.

5. Рентгенологические признаки деструкции костной ткани в области корней, фуркации (хронический апикальный периодонтит) - 3 зуба, вылеченных методом витальной ампутации на стадии сформированного корня.

Таким образом, после проведенного лечения те или иные осложнения выявлены в 21,3 % случаев. Структура осложнений представлена на рис.3.

При использовании метода витальной ампутации осложнения возникали в 14,2%, при девитальной ампутации - в 47,2% случаев. При использовании методов витальной и девитальной экстирпации осложнений выявлено не было. Выше изложенные результаты лечения доказывают эффективность метода экстирпации: в зубах со сформированными корнями как витальной так и девитальной и витальной - в зубах с корнями на стадии рассасывания.

дефект пломбы

□ наличие кариеса

периапакальный абсцесс без свища

■ периапикальный абсцесс со свищем

■ деструктивные изменения на рентгенограмме

Рис.3. Структура осложнений при лечении осложненного кариеса временных зубов в группе исследования.

Все зубы, вылеченные по поводу пульпита и периодонтита, разделили на категории с использованием предложенной автором системы оценки качества лечения. Распределение вылеченных зубов в зависимости от оценочных баллов представлено в табл. 5.

Таблица 5

Распределение вылеченных зубов в зависимости от оценочных баллов

Бальная оценка лечения Абсолютные числа В % от вылеченных зубов

0 баллов 70 78,7

1 - 3 балла 10 11,2

4-5 баллов 6 6,7

6 и более 3 3,4

Из выше изложенного следует, что лечение было эффективным на 78,7%, проведение коррекции пломбы требуется в 11,2% зубов, повторное эндодон-тическое вмешательство требуется у 6,7% зубов, 3,4% временных зубов, в связи с наличием признаков хронического воспаления, подлежали удалению.

Для сопоставления результатов полученных при лечении временных зубов врачами (при ретроспективном анализе медицинской документации) и собственных результатов лечения временных зубов был проведен клинический осмотр пациентов совместно с врачами, проводившими лечение и диспансерное

3,4%

3,4%

* 3,4%

4,5%

наблюдение данных пациентов. Так как при анализе качества лечения осложненного кариеса временных зубов по данным ретроспективного анализа медицинской документации применялся сплошной метод исследования в ограниченный период времени (3 месяца), то и сроки диспансерного наблюдения были определены врачами, и по этому имелась возможность оценить качество лечения через год. Не явились на диспансерный осмотр 14 детей.

Таким образом, в группу сравнения были включены 218 детей без общесоматической патологии со сменным прикусом, которым было проведено лечение осложненных форм кариеса временных зубов в период с 2010 по 2012 годы.

При лечении пульпита хронического (К04.0) в зубах со сформированными корнями врачи использовали: метод девитальной ампутации (174 зуба), де-витальной экстирпации (7 зубов), витальной ампутации (2 зуба), при лечении 4 зубов использовались методики, не соответствующие протоколам.

При лечении пульпита хронического (К04.0) зубов, корни которых находились на стадии рассасывания, применялись методы: девитальной ампутации (20 зубов), девитальной экстирпации (6 зубов), витальной ампутации (9 зубов). Консервативное лечение хронического периодонтита из 28 зубов было проведено в 4 случаях.

При контрольном клиническом осмотре зубов, вылеченных по поводу хронического пульпита, через год обнаружено следующее:

1. Дефект пломбы (имеется утрата значительного объёма пломбировочного материала) - 16 зубов (7,2%).

2. Наличие вторичного кариеса на поверхностях, смежных с краем пломбы - 19 зубов (8,5%).

3. Периапикальный абсцесс без свища - 17 зубов, вылеченных методом девитальной ампутации в стадии сформированного корня, и 5 зубов - методом витальной ампутации в стадии рассасывающегося корня.

4. Периапикальный абсцесс со свищом (наличие свищевого хода и деструктивные изменения в области фуркации и обоих корней на рентгенограмме) -9 зубов, вылеченных методом девитальной ампутации на стадии сформированного корня, и один зуб, вылеченный методом витальной ампутации на стадии рассасывающегося корня.

5. Рентгенологические признаки деструкции костной ткани в области корней, фуркации (хронический апикальный периодонтит) - 5 зубов, вылеченных методом девитальной ампутации на стадии сформированного корня.

Таким образом, после проведенного лечения те или иные осложнения выявлены в 32,4 % случаев. Структура осложнений представлена на рис. 4.

= дефект пломбы

□ наличие кариозной полости

■ периодонтальный абсцесс без свища

■ периодонтальный абсцесс со свищом апикальный периодонтит

Рис.4. Структура осложнений при лечении осложненного кариеса временных зубов врачами стоматологических поликлиник.

Временные зубы с диагнозом " пульпит " и " периодонтит ", вылеченные врачами, были поделены на группы с учётом представленной оценочной системы качества лечения.

Распределение вылеченных зубов в зависимости от оценочных баллов в контрольной группе представлено в табл.6.

Таблица 6

Распределение вылеченных зубов в зависимости __от оценочных баллов

Бальная оценка лечения Абсолютные числа % от вылеченных зубов

0 баллов 147 62,3

1 - 3 балла 35 14,8

4-5 баллов 32 13,6

6 и более 22 9,3

По собственным данным, лечение, проведённое врачами было эффективным на 62,3%, замена пломбы необходима в 14,8% зубов, повторное эндо-донтическое вмешательство требуется у 13,6% зубов, 9,3% временных зубов подлежали удалению.

Сопоставляя данные эффективности собственного эндодонтического лечения, которое было исполнено в соответствии с протоколами ведения детей, страдающих стоматологическими заболеваниями, утверждённые в приказе № 620 от 30.12.2003г., и результаты работы детских врачей-стоматологов, бы-

ло выявлено, что процент качественного лечения выше в группе исследования, а процент неэффективного лечения ниже в 3 раза.

Результаты исследования качества оказания стоматологической помощи детям позволили составить систему поэтапного контроля с учетом бальной оценки качества лечения осложненных форм кариеса временных зубов у детей в ближайшие и отдаленные сроки. Система поэтапного контроля за качеством лечения осложненных форм кариеса временных зубов у детей представлена на рис 5.

Она состоит из пяти этапов, начиная с момента обращения к врачу-стоматологу и формирования программы наблюдения для выявления имеющихся стоматологических заболеваний и заканчивая компьютерно-ориентированным мониторингом за состоянием стоматологического статуса детей.

Первый этап наблюдения нацелен на предоставление доступной информации обо всех возможных вариантах лечения с применением современных методик лечения, осложнений, возникающих в процессе лечении, получение добровольного информированного согласия на лечение и оценку психоэмоционального состояния ребенка для выбора метода обезболивания.

Итогом второго этапа наблюдения является получение достоверных данных после проведения всего комплекса диагностических мероприятий (в том числе определение индексов, рентгенодиагностика), определение тактики лечения, которая реализуется на третьем этапе. На четвертом этапе осуществляется контроль качества лечения осложненных форм кариеса временных зубов у детей в ближайшие и отдаленные сроки с помощью бальной оценки качества лечения.

Полученные данные позволят разработать программу мониторинга (пятый этап) за состоянием стоматологического здоровья детей, дадут возможность врачу-стоматологу осуществлять коррекцию лечебно-профилактических мероприятий на индивидуальном уровне.

I этап Обращение к врачу-стоматологу, формирование программы наблюдения

п

II этап Проведение всего комплекса диагностических мероприятий

п

III этап Выбор тактики лечения

п

IV этап Оценка качества лечения в ближайшие и отдаленные сроки

п

V этап Мониторинг за состоянием стоматологического здоровья детей

Г=>

=С>

Предоставление информации о всех вариантах лечения с применением современных методик лечения. Получение добровольного информированного согласия на лечение. Оценка психоэмоционального состояния ребенка _для выбора метода обезболивания_

Сбор анамнеза. Осмотр полости рта. Определение индексов кпу (з), кпу (п), КПУ(з), КПУ (п), ИГ. Физиотерапевтические методы (ЭОД и др.) Рентгенография (внутриротовой контактный снимок панорамная рентгенография челюстей, ортопанто-мография и др.) _Консультация хирурга-стоматолога_

Консервативная тактика лечения: витальные методы (ампутация, экстирпация), девитальные методы (ампутация, экстирпация) _Хирургическая тактика лечения_

Бальная оценка жалоб, клинических признаков воспаления, восстановление анатомической формы зуба, проявлений вторичного кариеса, состояния пе-риапикальных тканей и области фуркации с последующей интерпретацией качества лечения: 0 баллов проведено качественное лечение; 1 - 3 баллов - показана коррекция или замена пломбы; 4-5 баллов -требуется повторное лечение; 6 и более баллов - лечение неэффективно и зуб подлежит удалению

• Контроль за состоянием здоровья стоматологических больных • Коррекция лечебно-профилактических мероприятий 1 Изучение уровня удовлетворенности стоматологической помощью

Рис. 5. Система поэтапного контроля за качеством лечения осложненных форм кариеса временных зубов у детей.

Анализ материалов данного исследования позволил сделать следующие выводы и практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. На основании данных ретроспективного анализа, наблюдается невнимательное отношение врачей к качеству заполнения медицинской документации, в результате этого дозволяются ошибки различного характера, которые впоследствии могут повлиять на эффективность лечения: доля качественного лечения в группе исследования выше на 16,1%, а доля неэффективного лечения ниже в 3 раза.

2. В группе собственного исследования после лечения ампутационными методиками осложнения выявлены в 14,2% при витальной и в 47,2% при деви-тальной. После лечения экстирпационными методиками (как витальной, так и девитальной) осложнений не обнаружено. Полученные данные свидетельствуют о том, что наиболее эффективным является метод экстирпации: на стадии сформированного корня - девитальной или витальной, на стадии рассасывающегося корня - витальной.

3. При анализе причин снижения качества лечения осложненных форм кариеса временных зубов у детей по данным социологического опроса родителей было выявлено, что основными причинами неудач являются низкая психологическая подготовка ребенка к лечению (93% родителей), проблема установления контакта между ребенком и врачом-стоматологом (36%), а также отсутствие комфортных условий и неэстетичное оформление в кабинетах для детского приема (62%).

4. В современных условиях при лечении осложнений кариеса временных зубов у детей приоритетный характер приобретают меры, направленные на разработку путей обеспечения качества стоматологических услуг, включающих стандартизацию методологических подходов к выбору методик лечения временных зубов в зависимости от клинических данных, результатов дополнительных методов обследования с учетом возраста и психоэмоционального статуса ребенка, а также степени сформированности и резорбции корней.

5. Разработанные и адаптированные практические рекомендации врачам-стоматологам по лечению осложненных форм кариеса временных зубов у детей на основании стандартизированных методологических подходов позволяют повысить долю качественного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях улучшения стоматологической помощи детям, повышения ее качества необходима координация деятельности муниципальных учреждений в создании комфортного микроклимата при оформлении кабинетов в детских стоматологических поликлиниках.

2. Оценка психоэмоционального статуса ребенка необходима для выбора метода обезболивания, а также определения необходимой психоэмоциональной коррекции с участием специалистов.

3. Для оценки качества лечения осложненных форм кариеса временных зубов у детей в отдаленные сроки можно использовать предложенную бальную оценку, что позволит стандартизировать систему оценки качества лечения.

4,Оценка качества стоматологической помощи предусматривает изучение удовлетворенности стоматологической помощью, поэтому необходимо систематическое проведение опроса родителей.

5.При выборе метода лечения осложненных форм кариеса временных зубов, как со сформированными корнями, так и с корнями на стадии рассасывания у детей, следует отдавать предпочтение витальным методам, что позволяет избежать токсического воздействия девитапизирующих и формалинсодержа-щих препаратов на зачаток постоянного зуба.

6.Диспансерное наблюдение за вылеченными по поводу осложненных форм кариеса временными зубами у детей нужно осуществлять с помощью клинических (в том числе оценки гигиенических индексов и степени интенсивности кариеса)и рентгенологических методов.

7. Необходимо привлекать врачей-педиатров для проведения мероприятий по усилению мотивации родителей к профилактике стоматологических заболеваний у детей в возрасте 4-9 лет.

8.При планировании стоматологической помощи детям необходимо отдавать приоритет профилактике, что позволит снизить затраты на лечение зубов в более старших возрастных группах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Абросимова О.Н. Оценка интенсивности и распространенности кариеса у детей раннего дошкольного возраста / Абросимова О.Н., Сагитда-нова Т.Н., Чулочникова E.H. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2009. - Т.8., № 1. - С.155-158.

2. Экологические факторы и формирование зубочелюстной системы в пре-и постнатальный периоды развития / О.П.Красникова, Абросимова О.Н., В.П. Куралесина, Е.В. Вусатая, К.И. Нагимова, Б.М. Дремапов, Т.Н. Сагитдинова // Вестник института стоматологии. - Воронеж, 2009, № 8. - С. 63-67.

3. Анализ причин обращаемости детского населения за стоматологической помощью по данным медико-социального обследования / Сущенко A.B., Абросимова О.Н., Красникова О.П., Нигамова К.Э., Е.В. Вусатая // Материалы межд. науч.-практ. конф. «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии». -СПб., 2009.-С. 144-145.

4. Распространенность кариеса среди детей Кении / Сущенко A.B., Вусатая Е.В., Абросимова О.Н., Джеймс Мванги // Материалы V научно-практической конференций с международным участием. - СПб., 2009. - С. 137-138.

5. Применение витаминно-минеральных комплексов у детей различного возраста с целью профилактики основных стоматологических заболеваний / Хаванцев С.Ю., Абросимова О.Н., Е.В.Вусатая , Д.А. Байсангурова, E.H. Чулочникова, Т.Я. Перегудова // Материалы IV-й Международной научно-практической конференции: «Обеспечение экологической безопасности в чрезвычайных ситуациях». - Воронеж, 2009. - С. 162-170.

6. Применение лака «Флюорофип бесцветный» для лечения кариеса в стадии пятна у детей в возрасте 6-12 лет / Хаванцев С.Ю., Абросимова О.Н., Вусатая Е.В., Нигамова К.И. // Материалы V научно-практической конференций с международным участием. - СПб., 2009. - С. 154-155.

7. Профилактика кариеса временных зубов у детей раннего возраста в современных экологических условиях / Чичунов Д.С., Солдатов С.И., Вусатая Е.В., Абросимова О.Н., Байсангурова Д.А., Нагимова К.И., Сагитдинова Т.Н. // Материалы IV-й Международной научно-практической конференции: «Обеспечение экологической безопасности в чрезвычайных ситуациях». - Воронеж, 2009.-С. 187-191.

8. Лечение осложнённого кариеса временных и постоянных зубов (методические рекомендации). / Некрылов В.А., Шамшева A.A., Сущенко A.B., Крас-

никова О.П., Алферова Е.А., Абросимова О.Н., Вусатая Е.В., Шапошникова О.В. Утверждено ЦМС ВГМА Протокол № 2 от 27.11.2012. Воронеж : ВГМА, 2012.-50 с.

9. Оценка качества лечения осложненных форм кариеса временных зубов по данным ретроспективного анализа медицинской документации / Абросимова О.Н., Вусатая Е.В., Красникова О.П.. Алферова Е.А. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2013. - Т.12 , № 3.- С. 791-795.

10. Абросимова О.Н. Бальная оценка качества лечения осложненных форм кариеса временных зубов у детей в ближайшие и отдаленные сроки // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2013.

Г. 12, Л» 4,- С. 1141-1144.

11. Абросимова О.Н. Оценка качества лечения осложненных форм кариеса в ближайшие и отдаленные сроки / Абросимова О.Н., Сущенко A.B., Вусатая Е.В. // Вестник новых медицинских технологий. - Тула, 2014. - Т. 21, № 3. - С. 152-156.

Абросимова Ольга Николаевна

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ КАРИЕСА ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 29.10.2014г. Гарнитура Times New Roman. Формат 60x84/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ.л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1022. Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

1 4 65Í

2010015940