Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Оценка качества, конструктивных особенностей, гигиенического состояния и пути оптимизации съемных зубных протезов

□□30В3483

КОСОРУКОВ Николай Владимирович

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА, КОНСТРУКТИВНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ, ГИГИЕНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ И ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ СЪЕМНЫХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ

14 00 21 — стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 1 ?ПП7

Омск-2007

003063483

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и ООО «СибДент»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Струсв Иван Васпльевнч

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Лебеденко Игорь Юльевич

доктор медицинских наук, профессор Карсанов Валерий Туркпевич

Ведущее учреждение: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава» (г Москва)

Защита состоится « /к » СС^^и^ 2007 г. в 10 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208 065 02 при Омской государственной медицинской академии (644099, г Омск, ул Ленина, 12), тел. (3812) 23-32-89

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии

Автореферат разослан « № » иилЛ 2007 г

Ученый секретарь .. ..

диссертационного совета 1уМ?-^ Б Недосеко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на усилия профилактической стоматологии у 70 % населения России в возрасте 20-50 лет нарушена целостность зубных рядов (Варес Э Я , 1983, Кицул И С , 2002) Нуждаемость в ортопедическом лечении съемными протезами среди этой категории пациентов достаточно высокая и составляет от 33 до 58 % (Жулев Е Н, 1995; Дойников А.И, 1998) Качество ортопедического лечения больных с аден-тией и качество съемных зубных протезов зависит от многих факторов состояния тканей протезного ложа, уровня здоровья (психоэмоциональные расстройства, патология внутренних органов и систем), конструктивных особенностей съемного протеза и используемых материалов (Алимов-ский А В., 2004, Полуев В И с соавт., 2004; Marxkors R, 2002)

Выбор стоматологического материала для повседневной практики— сложная и ответственная задача Сложная, потому что на стоматологическом рынке сегодня представлено огромное количество материалов, отличающихся друг от друга стоимостью и качеством Ответственная, потому, что от правильного их выбора зависит успех лечения (Парунов В А с соавт., 2002, Гожая JIД , Исакова ТГ., 2005, Цимбалистов A.B., Михайлова Е С , 2005)

При планировании и выборе типа конструкции, возмещающей дефекты в зубных рядах, необходимо решить ряд задач, а именно обеспечить фиксацию съемного протеза, восстановить жевательную эффективность, исключить побочное действие протеза на ткани протезного ложа, обеспечить комфорт при эксплуатации протеза и при проведении гигиены полости рта, добиться максимального эстетического эффекта (Лебеденш И Ю, 2005, Трезубов В Н, 2006)

Неудачные исходы протезирования съемными протезами и отказ от пользования ими составляет от 20,0 до 56,1 % (Олесова В Н. с соавт, 2003, Пономарев С.А , 2004) Основной причиной, приводящей к необходимости преждевременной замены съемных конструкций, является низкое качество ортопедического лечения (неполное обследование больных, низкое качество лечебно-диагностического процесса и зубных протезов, несоответствие типа протеза состоянию тканей протезного ложа и уровню здоровья организма пациента в целом, неудовлетворительное гигиеническое состояние зубных протезов и полости рта) (Копейкин В Н, 1998; Пономарев С А , 2004, Харитонова М.П. с соавт., 2004, Жолудев С Е., 2005, Семенюк В М , 2006)

Анализу обоснованности выбора конструкций съемных зубных протезов в соответствии с объективным состоянием полости рта и уровня здоровья пациента, оценке качества съемных зубных протезов и их гигиеническому состоянию посвящены лишь единичные работы (Чижов Ю В., 2002, Олесова В Н с соавт, 2003, Жолудев С Е , 2005)

Наиболее важной причиной необходимости решения проблемы оценки качества съемных зубных протезов и качества оказания ортопедической помощи, по мнению В Т. Шестакова с соавт (2002), является то, что все большее значение приобретает необходимость разрешения конфликтных ситуаций, в которых принимают участие судебные органы и специализированные экспертные службы органов лицензирования За последнее десятилетие данная проблема значительно обострилась (Леонтьев В.К., 1999, 2005) Следовательно, повышение качества оказываемой населению стоматологической ортопедической помощи — важнейшая задача сегодняшнего дня в стоматологии.

Цель доследования. Оценить качество, конструктивные особенности, гигиеническое состояние съемных зубных протезов и разработать на этой основе рациональные подходы к стоматологической ортопедической реабилитации больных с адентией данным видом ортопедических конструкций

Задачи исследования: 1 Провести комплексное клинико-лабораторное обследование стоматологического статуса больных с различными типами съемных зубных протезов, неудовлетворенных проведенным лечением.

2. Проанализировать соответствие тканей протезного ложа больных с адентией конструктивным особенностям имеющихся съемных зубных протезов

3. Оценить качество имеющихся съемных зубных протезов и их гигиеническое состояние

4. Определить полноту и качество оказанной лечебно-диагностической помощи в государственных и негосударственных стоматологических учреждениях больным с адентией

5. Изучить мнение пациентов, обратившихся в клинику «СибДент», об организации стоматологической помощи, качестве имеющихся съемных зубных протезов и эффективности протезирования в стоматологических учреждениях различных форм собственности

6 Выявить критерии мотивации обращения пациентов за стоматологической ортопедической помощью в клинику «СибДент» и уровень знаний о гигиеническом уходе за съемными зубными протезами и полостью рта.

7 На основании результатов исследования разработать рекомендации для практической стоматологии.

Научная новизна. Впервые разработаны методические подходы комплексной оценки последствий стоматологической ортопедической реабилитации больных с адентией съемными зубными протезами в государственных и негосударственных медицинских учреждениях

Проведена оценка качества съемных зубных протезов и их гигиенического состояния, соответствия типа съемного протеза состоянию тка-

ней протезного ложа, обоснованности выбора конструкционных материалов для съемных зубных протезов тканям полости рта.

Впервые учтены при оценке качества ортопедического лечения больных с адентией съемными протезами (пластинчатыми, бюгельными) ряд факторов, а именно состояние тканей полости рта, качество лечебно-диагностического, психологического и технологического процессов, качество съемных зубных протезов, тип съемного протеза и их гигиеническое состояние, качество подготовки тканей протезного ложа перед протезированием и биологическая совместимость протезных материалов с тканями полости рта и с организмом в целом (диагностика по Р Фоллю) Теоретическое п практическое зпаченне. Разработан комплекс мероприятий по профилактике ряда потенциальных стоматологических заболеваний, развивающихся при нерациональном выборе конструкции протеза и материалов для него С использованием клинико-лаборатор-ных и инструментальных методов исследования оценена жевательная и функциональная эффективность, имевшихся у пациентов съемных протезов, их качество и гигиеническое состояние, биологическая индифферентность материалов для протезов, величина электрохимических потенциалов, скорость секреции, вязкость ротовой жидкости.

Анализ данных, полученных при комплексном обследовании лиц, обратившихся в стоматологическую клинику «СибДент» с жалобами на неудовлетворенность ранее проведенным ортопедическим лечением съемными зубными протезами в государственных и в негосударственных стоматологических учреждениях, выявил факторы недостаточно эффективного взаимодействия врача-стоматолога-ортопеда и больного, а именно не всегда учитывалось отношение пациеш-а к болезни, отсутствовал строгий подход к обоснованию соответствия конструкции съемного протеза и тканей протезного ложа, при выборе конструкционных материалов зубных протезов не принимались во внимание соматические заболевания больного, не проводилось медико-психологическое обследование

Установлено, что основная масса пациентов нерегулярно ухаживает за полостью рта и съемными зубными протезами, имеет недостаточные знания о средствах гигиены, особенностях ухода за полостью рта и съемными зубными протезами. Следовательно, необходимо усилить просветительскую работу среди организованных групп населения, а также индивидуально, проводимые по трем векторам, пациенты - наглядная информация в клинике и на местах; пациент-лечащий врач на всех этапах работы, начальник мед службы клиники - практические врачи, а также направить усилия на повышение уровня мотивации пациентов о стоматологическом здоровье

Проведенные социологические исследования показали, что уровень удовлетворенности пациентов качеством ортопедического лечения и эффективностью съемных зубных протезов, как в государственных, так и в

негосударственных стоматологических учреждениях г Омска в целом низок.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследований внедрены в практику работы стоматологических медицинских подразделений г Омска и Омской области МУЗ «Городская клиническая стоматологическая поликлиника № 1», МУЗ «Областная стоматологическая поликлиника», стоматологическая клиника ООО «СибДент» Полученные данные используются в учебном процессе на кафедре ортопедической стоматологии ОмГМА

Апробацпп работы. Основные положения диссертации доложены на заседании проблемной комиссии ОмГМА (2006), на кафедре ортопедической стоматологии ОмГМА (2004, 2005), на научно-практической конференции стоматологов ГКСП№ 1 (2003,2006), на совместном заседании кафедр ортопедической, хирургической, терапевтической стоматологии и стоматологии детского возраста ОмГМА (2006) Материалы диссертации доложены на итоговом заседании цикла повышения квалификации заведующих кафедрами ортопедической соматологии ВУЗов РФ в рамках ФПКС и ПМВ МГМСУ (2007)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения Иллюстрирована 4 рисунками и 16 таблицами. Работа изложена на 127 страницах машинописного текста. Указатель литературы содержит 219 источников, из которых 143 отечественных и 76 зарубежных

На защиту выносятся следующие положения диссертации:

1. Соответствие конструктивных особенностей съемного зубного протеза тканям протезного ложа

2. Качество съемных зубных протезов и их гигиеническое состояние.

3. Данные социологического опроса пациентов о качестве ортопедической помощи в государственных и негосударственных стоматологических учреждениях

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для решения поставленных задач и достижения цели исследования было обследовано 585 пациентов, обратившихся в стоматологическую клинику «СибДент» г Омска за стоматологической ортопедической помощью (2000-2006 гг.) С использованием клинико-лабораторных методов исследования у пациентов, ранее протезировавшихся в различных

стоматологических учреждениях г Омска (государственных и негосударственных), было изучено состояние органов, тканей и сред полости рта, оценено качество ранее проведенного ортопедического лечения и качество имеющихся съемных зубных протезов При обращении в клинику «СибДент» больные были неудовлетворены ранее проведенным ортопедическим лечением и низким качеством съемных зубных протезов — плохой отделкой, шлифовкой, фиксацией и стабилизацией Для достижения репрезентативности исследовательской выборки, определяющей достоверность и эффективность исследования, нами было отобрано 150 человек (мужчин и женщин поровну) в возрасте от 40 до 60 лет (табл 1)

Таблица 1

Распределение обследованных по полу и возрасту

Пол 40-49 лет 50-59 лет Всего больных

Мужчины 40 35 75

Женщины 40 35 75

Всего 80 70 150

В зависимости от имеющихся типов съемных зубных протезов больные были объединены в 5 групп (табл 2) После установления несоответствия типа протеза тканям протезного ложа, все пациенты были определены на ортопедическое лечение в стоматологическую клинику «СибДент» Были изготовлены показанные конструкции съемных протезов (табл 3). По завершении ортопедического лечения и периода адаптации к съемным зубным протезам, социологическим методом с использованием разработанной нами структурированной анкеты, было изучено мнение пациентов об организации стоматологической службы в г Омске, ранее

Таблица 2

Распределение больных по типу съемных зубных протезов

Тип протеза 40-49 лет 50-59 лет Всего протезов

Частичный пластиночный протез с удерживающими кламчерами 15 10 25

Частичный пластиночный протез с телескопической системой фиксации 15 5 20

Бюгельный протез с опорно-удерживающими кламмерами 20 10 30

Бюгельный протез на аттачменах «Вге<1еп1» 30 15 45

Полный съемный пластиночный протез - 30 30

Всего 80 70 150

Таблица 3

Конструкции съемных зубных протезов, соответствующие состоянию тканям протезного ложа

Тип протеза 40-49 лет 50-59 лет Всего протезов

Частичный пластиночный протез с удерживающими кламмерами 15 10 25

Частичный пластиночный протез с телескопической системой фиксации 15 5 20

Бюгельный протез с опорно-удерживающими кламмерами 20 10 30

Бюгельный протез на аттачменах «Вгес1еп1» 30 15 45

Полный съемный пластиночный протез, в том числе с пелотами, стелющимися по дну полости рта - 30 30

Всего 80 70 150

проведенном ортопедическом лечении в государственных и негосударственных учреждениях здравоохранения и качестве съемных зубных протезов, а также выявлены мотивационные предпосылки обращаемости в стоматологическую клинику «СибДент» и уровень знаний пациентов о гигиеническом уходе за зубными протезами и полостью рта

Методы обследования и исследования: социологический (анкетирование), клинический (оценка состояния зубов, зубных рядов и тканей протезного ложа), метод получения окклюдограмм и их расшифровка (Копейкин В Н , 1998), метод получения диагностических моделей и их анализ в артикуляторе с лицевой дугой «Протар — 1» (Трезубов В Н. с соавт, 2002); метод определения податливости слизистой оболочки протезного ложа (Соловейчик Л Л, 1969); метод определения тактильной и болевой чувствительности тканей протезного ложа («Эстезиометр», Се-менюк В М и соавт, 2002); рентгенологический метод, методические приемы определения соответствия типа съёмного протеза клинической ситуации в полости рта (Лебеденко И Ю и соавт., 2001; Малый А Ю , 2002), методика расчёта и анализа показателей, оценивающих качество лечебно-диагностического процесса, ранее проведенного протезирования и качества съемных зубных протезов (Косоруков Н В и соавт, 2006), методика определения гигиенического состояния съемных зубных протезов (АтЬуогтееп Е, 1982); методы статистической обработки и анализа результатов исследования (компьютерная программа «Вю51аЪ>).

Объем, характер и количество выполненных исследований представлены в табл 4

Таблица 4

Объем, характер и количество выполненных исследований

№ п/п Наименование Количество исследований

1 Результаты оценки качества ранее проведенного ортопедического лечения пациентов с адентией съемными зубными протезами 2725

2 Результаты комплексной оценки качества оказанной стоматологической ортопедической помощи пациентам с адентией съемными зубными протезами нами 3521

3 Методы статистической обработки цифровых значений, полученных в результате исследований Всего 6246 цифровых значений

Проанализировав критерии, определяющие качество ранее проведенного лечебно-диагностического процесса, обоснованность типа съемного протеза и конструкционных материалов для съемного протеза на основании объективной оценки состояния тканей протезного ложа и уровня здоровья пациентов мы выявили причины несоответствия и объединили их в 4 группы:

1 -я группа несоответствия обусловлена неполнотой обследования органов, тканей и сред полости рта (неверный выбор количества опорных зубов или вида стабилизации протеза, нерациональная конструкция),

2-я группа несоответствия вызвана недооценкой уровня здоровья пациента (заболевания внутренних органов и нарушение обменных процессов, непереносимость материалов зубных протезов),

3-я группа несоответствия связана с использованием новых технологий и конструкционных материалов без учета показаний и противопоказаний, а также без специальной профессиональной переподготовки врача-стоматолога-ортопеда и зубного техника,

4-я группа несоответствия - несоблюдение сроков костеобразова-ния и функциональных особенностей после предварительных стоматологических вмешательств на зубах (резекция верхушки корня зуба), слизистой оболочке полости рта (нерационально выполненные разрезы), не использование иммедиат-протезов

* Выражаем огромную, искреннюю благодарность доктору медицинских наук, профессору, заведующему кафедрой ортопедической стоматологии ОмГМА, Заслуженному врачу России В М Семенюку за консультативную помощь при экспертной оценке качества ранее оказанной ортопедической помощи пациентам в государственных и негосударственных стоматологических учреждениях

При лечении больных с частичной адентией комбинированными конструкциями съемных протезов на замковых креплениях фирмы «Вгес1епЬ> как в государственных, так и в негосударственных стоматологических клиниках врачами-ортопедами не оценивалась податливость слизистой оболочки протезного ложа, не учитывалась высота коронковой части зуба, под опору замкового крепления использовалось менее двух рядом стоящих зуба, не проводилось армирование опорных зубов, использовались под опору замкового крепления зубы с атрофией костной ткани альвеолы более 1 /3 длины корня зуба, а также один зуб, ограничивающий дефект.

При протезировании больных, страдающих непереносимостью предметов бытовой химии, съемными протезами из акриловых пластмасс не использовались показанные лабораторные методы исследования—определение биологической совместимости материалов зубных протезов и организма пациента

Нашими клиническими наблюдениями и исследованиями Возного А В (2003), Семенюка В.М. (2005) показано, при лечении больных с адентией съемными протезами с использованием акриловых пластмасс в случаях предъявления жалоб на непереносимость предметов бытовой химии (стиральный порошок, хозяйственное мыло) необходимо проводить предварительное тестирование по методу Р. Фолля в 100 % случаев и только после этого приступать к протезированию, при стоматологической ортопедической реабилитации больных, страдающих сахарным диабетом из-за повышенной болевой чувствительности слизистой оболочки протезного ложа, разлитого воспаления и сухости слизистой оболочки полости рта необходимо использовать двухслойные протезы (мягкая эластичная прокладка «ПМ-01» и базисная пластмасса «Стомакрил плюс», либо литой металлический базис из «11етапшт-200» и мягкая эластичная прокладка «ПМ-01»)

Таким образом, при тщательном обследовании больного, учете его соматического статуса и психоэмоционального состояния, клинико-ана-томических особенностей протезного ложа, а также использовании современных технологий и модификаций ранее известных методик, можно существенно повысить эффективность стоматологической ортопедической реабилитации больных с адентией съемными протезами

Качество зубных протезов оценивалось по общепринятым клиническим критериям (Трезубов В Н и соавт, 2002) При изучении базисной пластмассы на съемных протезах были выявлены дефекты поверхности протеза - наличие воздушных пор, недостаточная отделка (шлифовка, полировка) Причинами, вызвавшими поломку базиса, явились: неравномерность толщины базиса, отсутствие изоляции торуса и костных экзостозов, несоответствие базиса протеза и тканей протезного ложа (отсутствие конгруэнтности), неучтенная стоматологом-ортопедом различная

податливость слизистой оболочки протезного ложа в некоторых топографических зонах, незавершенная регенерация костной ткани (не выдержаны сроки восстановления костной ткани после операций по поводу удаления зубов, корней зубов, коррекции костных экзостозов) Кроме того, причинами поломки съемных протезов являлось отсутствие изоляции поднутрений на анатомических образованиях протезного ложа, а также отсутствие полных и исчерпывающих советов и рекомендаций больному о правилах пользования, хранения и ухода за съемными протезами

Поломки чаще всего наблюдались в области имеющихся зубов (одиночно- или двух-трех рядом стоящих зубов), в области уздечек и тяжей, при чрезмерной активации кламмеров, при неплотном прилегании базиса съемного протеза по всей площади протезного ложа, при отсутствии множественного контакта между естественными и искусственными зубами

Анализ результатов клинико-лабораторных и инструментальных исследований позволил нам установить несоответствие типа конструкции съемного протеза состоянию тканей протезного ложа у лиц, получивших ранее ортопедическое лечение в государственных и негосударственных стоматологических учреждениях, а именно

- частичные съемные протезы были показаны 41 пациенту, а имели их только 25 пациентов (несоответствие у 16 пациентов — 39,1 %),

- частичные съемные протезы с телескопической системой крепления были показаны 38 пациентам, а имели их только 20 пациентов (несоответствие у 18 пациентов - 47,4%),

- бюгельные протезы с опорно-удерживающими кламмерами были показаны 29 пациентам, а имели их 30 пациентов (несоответствие у 1 пациента - 3,3 %);

- бюгельные протезы на аттачменах фирмы «Bredent» были показаны 12 пациентам, а имели их 45 пациентов (несоответствиеу 33 пациентов-73,3%);

- полные съемные протезы (либо с армирующей дугой, либо с пелота-ми, стелющимися по дну полости рта, были показаны 30 пациентам, а все пациенты имели традиционные полные съемные пластмассовые пластиночные протезы (несоответствие у 30 пациентов -100%) Анализ оюслюзиограмм 135 пациентов выявил отсутствие множественных контактов между зубами-антагонистами у 123 человек (91,1 %)илишь у 12 пациентов (8,1 %) имелось физиологическое смыкание зубов

Жевательная эффективность имеющихся съемных протезах была крайне низкой (8,5±0,7 %) (р<0,01), скорость секреции слюны составляла 0,312±0,017 мл/мин (р<0,05), вязкость - 0,141±0,013 Спз (р<0,01), что существенно ниже значений при рационально изготовленных съемных протезах- жевательная эффективность - 31,8±1,7%, скорость секреции-0,640±0,014 мл/мин, вязкость -0,093±0,018 сПз

Из 150 обследованных пациентов симптомы непереносимости акриловых съемных протезов (чувство жжения слизистой оболочки протезного ложа и языка, сухость во рту) были выявлены у 39 пациентов (26,0%) Все пациенты отмечали, что указанные симптомы возникали у них лишь после наложения протезов и исчезали через 30-45 мин после их удаления из полости рта Аллергические реакции на отдельные пищевые продукты, лекарственные и бытовые препараты были выявлены у 11,3 % лиц, заболевания желудочно-кишечного тракта установлены у 30 % обследуемых, сердечно-сосудистые и эндокринные расстройства у 2,7 %

Изложенное позволяет констатировать, что подготовка к протезированию и ортопедическое лечение больных с адентией как в государственных, так и в негосударственных стоматологических учреждениях г. Омска была проведена без учета соматической патологии организма, соответственно не проводилось специальных исследований для обоснования выбора того или иного конструкционного материала зубных протезов, не осуществлялось прогнозирование исхода терапии, возможных осложнений, рецидивов заболевания.

Следует помнить, что зубной протез, полость рта и организм человека находятся в тесной связи (Леонтьев В.К , 1999) По мнению С.Е Же-лудева (2005) снижение реактивности организма может способствовать обострению острых и хронических заболеваний

Среди многих проблем стоматологии, бесспорно, главенствующее место принадлежит профилактике стоматологических заболеваний А профилактика, в свою очередь, включает использование надлежащего набора средств индивидуальной гигиены полости рта Средства гигиены предназначены для очищения и дезодорирования полости рта и съемных протезов Нами установлено, что 75,0 % респондентов относились к процедуре чистки зубов и съемных зубных протезов безответственно (на чистку зубов и съемных протезов затрачивали 30-40 секунд, во время чистки зубов и съемных протезов совершали 20-30 горизонтальных движений, не использовали флосс во время чистки зубов для очистки межзубных промежутков) Только 25,0 % респондентов чистили зубы и съемные протезы ежедневно двукратно: утром и вечером, регулярно (один раз в три месяца) меняли зубную щетку, длительность чистки зубов и съемных зубных протезов составляла от 2 до 3 минут, совершали преимущественно подметающие и круговые движения, количество движений в общей сложности составляло 60 (20 фронтальные участки и 40 боковые — слева, справа), уделяли особое внимание при чистке зубов пришеечной части, использовали гигиеническую зубную пасту Однако, и эти 25,0 % респондентов не использовали флосс, нити Среди 125 респондентов никто не использовал средств для ухода за языком и не знал что это такое Из них только 12,0 % после приема пищи полоскали рот водой и промывали зубные съемные протезы Неудовлетворительное гигиени-

ческое состояние съемных зубных протезов было нами выявлено у 80,0 % -сумма баллов более 4,0 Среди регулярно ухаживающих за съемными зубными протезами у 20,0 % пациентов обнаружен мягкий налет Все респонденты снимали на ночь съемные протезы и хранили их в емкостях с водой Никто из них не пользовался антисептическими растворимыми таблетками д ля улучшения гигиенического состояния съемных зубных протезов Изложенное выше позволяет констатировать, что респонденты, принявшие участие в анкетировании нерегулярно ухаживали за полостью рта и съемными зубными протезами, атаюке имели недостаточные знания о средствах гигиены, особенностях ухода за полостью рта и съемными зубными протезами Следовательно, необходимо усилить просветительскую работу среди организованных групп населения и индивидуальную при посещении пациентом врача-стоматолога, а также направить усилия на повышение уровня мотивации пациентов о стоматологическом здоровье

Опрос пациентов, получивших ортопедическую стоматологическую помощь в различных государственных и негосударственных лечебных учреждениях г Омска, проводился с помощью специально разработанной нами структурированной анкеты содержащей 33 вопроса, которые были сгруппированы в 4 блока Всего по данной анкете проинтервьюировано 215 пациентов. Анализ анкет респондентов выявил следующее В государственных стоматологических поликлиниках предпочитают получать стоматологические ортопедические услуги 53,7 % опрошенных, а в частных - 46,3 % Государственные стоматологические учреждения выбрали рабочие, домохозяйки и безработные (53,0 %). Предприниматели, служащие и студенты предпочли частные клиники (47,0 %) Таким образом, спрос на стоматологические ортопедические услуги в государственных учреждениях остается востребованным, но претендуют на них пациенты с невысоким уровнем дохода (средним, низким и весьма скромным) На неудовлетворенность ранее проведенным протезированием указали 55,6 % заполнивших анкеты. Не дали ответа- 7,3 % и лишь 37,1 % были полностью удовлетворены ранее проведенным протезированием Качество зубных протезов как «отличное» отметили только 17,2 % респондентов, «хорошее» - 31,3 %, «удовлетворительное» - 44,1 % и «неудовлетворительное» - 7,4 % Среди опрошенных 35,9 % не устраивал внешний вид протеза (цвет, форма, размеры), 33,2 % респондентов не были удовлетворены функциональной ценностью протезов (невозможность откусывания пищи, плохая фиксация, отсутствие полностью восстановленной дикции - затруднено произношение шипящих звуков) и 30,9 % опрошенных отметили, что протезы быстро пришли в негодность (скол покрытия, перелом базиса, изменение цвета)

Сравнительный анализ удовлетворенности пациентов ранее проведенным ортопедическим лечением в зависимости от формы собственно-

сти лечебного учреждения государственное (муниципальное) и негосударственное (частное) показал, что в частных стоматологических клиниках степень удовлетворенности составила—33,9 %, а в государственных - 21,7 % В частных клиниках на вопрос анкеты «Каково качество имеющихся у Вас съемных зубных протезов''» респонденты назвали «отличное» - 32,3 %, «хорошее» - 63,1 % и «удовлетворительное» - 4 ,6 %

Особенный интерес вызывает тот факт, что 75,5 % респондентов отметили деонтологические недостатки в поведении и, в первую очередь, врача-отсутствует индивидуальный подход, не объясняется подробно предстоящее лечение, не детализируются и не демонстрируются рекомендуемые зубные конструкции, не уделяется достаточно внимания на этапах лечения, не проявляется интереса к отдаленным результатам ортопедического лечения Таким образом, проведенное социологическое исследование показало, что уровень удовлетворенности пациентов качеством протезирования и эффективностью зубных протезов, как в государственных, так и в частных стоматологических учреждениях г Омска в целом низок.

Учитывая вышеуказанные обстоятельства, мы провели специальное социологическое исследование по изучению критериев мотивации обращаемости пациентов в клинику ООО «СибДент» Среди принявших участие в анкетировании женщины составили 55,0 %, мужчины - 45,0 % В клинику «СибДент» чаще всего обращаются служащие - 83,5 %, пенсионеры, рабочие и студенты - 16,5% Среди респондентов 63,8 % имели высокий уровень дохода, 36,2 % - средний.

Среди причин обращения за стоматологической помощью в стоматологическую клинику «СибДент» респондентами названы- возможность получения высококвалифицированной стоматологической ортопедической помощи (97,3 %), высокий уровень сервиса (2,7 %) На вопросы о качестве оказания ортопедической помощи и зубных протезах опрошенные высоко оценили качество оказанной им стоматологической ортопедической помощи, «отлично» - 87,3 %, «хорошо» — 12,7 %. При этом не было ни одной оценки «удовлетворительно» или «неудовлетворительно». Следует отметить, что 92,3 % респондентов имели опыт неудачного протезирования в других стоматологических учреждениях (государственных и негосударственных) Свой выбор клиники ООО «СибДент» респонденты обусловили критериями, хорошее оборудование (26,4 %), высокий уровень профессиональной помощи, отсутствие очередей, спокойная и деловая атмосфера (21,8 %), короткие сроки изготовления зубных протезов (18,6%); внимательное отношение лечащего врача-ортопеда и персонала (12,5 %); безболезненное лечение, протезирование и выполнение максимального объема работы, при высоком качестве, в одно посещение (8,6 %); возможность получения всех видов стоматологической помощи -терапевта, хирурга и ортопеда (12,1 %)

Методические подходы для повышения эффективности стоматологической ортопедической реабилитации пациентов с адентией и различным уровнем здоровья съемными зубными протезами С возрастом увеличивается число лиц с частичной адентией. По данным В Н Копейкина (1988) в возрасте от 40 до 49 лет в съемном протезирование нуждаются от 38,4 до 77,2 %, в возрасте от 50 до 59 лет - от 68,7 до 90,0 % С увеличением времени пользования съемными протезами происходит образование микропор и шероховатостей, а на внутренней поверхности базиса откладывается налет, аналогичный зубному Данные факторы являются предпосылками для возникновения воспалительных явлений тканей протезного ложа (Жолудев С Е., 1998) По данным ВОЗ, каждый четвертый пациент не пользуется съемными протезами в силу различных причин, основными из которых являются неудовлетворительная фиксация и стабилизация (Семенюк В М с соавт, 2000) Наибольшую трудность при ортопедическом лечении съемными протезами представляют лица со сложными анатомическими условиями на беззубой нижней челюсти (Копей-кин В Н , 1988, Баркан И.Ю , 2005).

За последнее десятилетие на российский стоматологический рынок буквально обрушился вал современных технологий зубных протезов, среди них и с замковыми креплениями. Целесообразность и преимущества замковых креплений в бюгельных протезах не вызывают сомнений, и в настоящее время трудно представить конструирование съемных протезов без использования современных аттачменов. Вместе с тем использование бюгельных протезов с замковыми креплениями подразумевает достаточное оснащение литейных лабораторий для прецизионного литья, обучение зубных техников технологии замковых креплений, обучение врачей правильному выбору вида замковых креплений в зависимости от особенностей дефекта зубных рядов (Семенюк В М. с соавт., 2004)

Сказанное выше и побудило многих исследователей, в последнее десятилетие, заняться анализом качества зубных протезов и качества оказания ортопедической помощи в стоматологических учреждениях — государственных и негосударственных (Кицул И С , 2002; Пономарев С А., 2004) Многие аспекты данной проблемы освещены в печати, однако, имеется также много вопросов, требующих своего скорейшего решения Среди них. оценка качества съемных протезов и их гигиенического состояния; обоснованность выбора типа протезов в соответствии с состоянием тканей протезного ложа, разработка государственных стандартов и т п Решению части вопросов и была посвящена наша работа.

На первом этапе было необходимо определить уровни качества лечебно-диагностического процесса, ранее проведенного протезирования и качества съемных зубных протезов Авторским коллективом (Струев И В., Баркан И Ю , Пономарев С А , 2002) составлен перечень возмож-

ных дефектов, ставших следствием клинических и диагностических ошибок и разработаны критерии оценки качества съе'мных зубных протезов (Струев И В , Косоруков Н В , Баркан И.Ю , Потапов С.Д, 2006)

На втором этапе нужно было определить обоснованность (соответствие) типа съемного протеза состоянию тканей протезного ложа с учётом соматической патологии пациента.

Третий этап работы включал в себя устранение выявленных ошибок, допущенных врачом-ортопедом и зубным техником и развившихся осложнений, как со стороны полости рта, так и организма

Заключительным этапом работы и являлся раздел: методические подходы для повышения эффективности стоматологической ортопедической реабилитации пациентов с адентией и различным уровнем здоровья съёмными зубными протезами

Особое внимание уделяли психологическому компоненту в работе с пациентом спокойная обстановка, чуткое и внимательное отношение, сопереживание и убеждение больного в благополучном исходе протезирования.

Терапевтическая, хирургическая и ортодонтическая подготовка к протезированию проводилась строго по показаниям

Восстановительные и бюгельные коронки на естественные зубы под кламмера использовались только литые В съёмных протезах с телескопический системой крепления — первичную коронку изготавливали методом штамповки, а наружную (покрывную) методом литья и облицовывали фарфором Базис съёмных протезов делали литым (сплав «Remanium»), с мягкой эластической подкладкой («ПМ-01»).

Зубы с витальной (живой) пульпой после одонтопрепарирования покрывали в 100 % случаев временными коронками (использовали пластмассу «Provicrown») В качестве фиксирующего материала использовали прокладочный материал «Recaí» (Венгрия) При сложных клинико-ана-томических условиях на нижней беззубой челюсти в 100 % случаев использовали модифицированную конструкцию протеза (Баркан И Ю., 2002)

Для профилактики протезных стоматитов строго соблюдался режим полимеризации пластмассы. Соблюдение режима полимеризации пластмассы исключает деформацию базиса, а, следовательно, балансировку протеза в полости рта и поломку съемного протеза

При наложении (сдаче) протеза нужно ознакомить больного с особенностями введения протеза в полость рта и наложения протеза на ткани протезного ложа, правилах использования, хранения и гигиенического ухода за полостью рта и съемными протезами.

Для профилактики вредного воздействия кламмеров (удерживающие круглые гнутые, опорно-удерживающие, замковое соединение—аттачмен,

телескопическая система) на ткани пародонта и опорные зубы необходимо соблюдать следующие принципы: удерживающий кламмер выгибают из кламмерной стандартной проволоки, опорно-удерживающие кламме-ра, телескопическую систему крепления как раздельно, так и в комбинации с другими ретенционными и фиксирующими элементами, атакже ат-тачмены (замковые крепления), возможно изготавливать только с использованием изопараллелометра В целях упрочнения конструкций съемного пластинчатого протеза при наличии одного, либо двух естественных зубов для профилактики перелома базиса в области имеющихся зубов следует использовать армирующий элемент (армирующая дуга, либо гнутый каркас из кламерной проволоки)

Наш опыт и данные В М. Семенюка с соавт (2000) позволяют считать, что оптимальными условиями при ортопедическом лечении больных с дефектами зубных рядов комбинированными протезами на аттач-менах являются: идеальное одонтопрепарирование - конусность культи не должна превышать 5-6°, высота культи зуба должна быть не менее 4,55,0 мм.

Наибольшую трудность при ортопедическом лечении беззубых пациентов представляют лица со сложными анатомическими условиями на беззубой нижней челюсти Анализ литературных источников показал, что основной причиной низкого качества реабилитации больных с полным отсутствием зубов на нижней челюсти, является традиционный подход к определению границ протезов

Совершенно новый методический подход предложила, апробировала и внедрила в практику при стоматологической реабилитации больных со сложными анатомическими условиями на беззубой нижней челюсти ИЮ Баркан (2002,2005) Она модифицировала съемный пластинчатый протез на нижнюю челюсть пелотами, стелющимися по дну полости рта

Нами также внедрен данный протез в практику клиники ООО «Сиб-Дент» Положительные результаты стоматологической ортопедической реабилитации больных со сложными анатомическими условиями на нижней челюсти путем использования протезов с пелотами, стелющимися по дну полости рта (отдаленные сроки после протезирования -1,5 года) позволяют рекомендовать их к применению в клинике ортопедической стоматологии

При определении типа съемного протеза следует помнить, что дуговые (бюгельные) протезы показаны когда на челюсти имеется не менее 50,0 % естественных зубов При меньшем количестве зубов следует применять пластинчатые протезы

При одиночно стоящих зубах, либо на верхней, либо на нижней челюстях в 100,0 % случаев необходимо применять съемные протезы с телескопической системой фиксации При сложных клинических ситуаци-

ях на беззубой нижней челюсти следует использовать протезы с пелота-ми, стелющимися по дну полости рта.

Предложенные нами методические подходы к стоматологической ортопедической реабилитации лиц с адентией съемными зубными протезами повысят эффективность ортопедической службы за счет исключения и сведения к минимуму процента ошибок и осложнений, а также внедрения в практическую деятельность современных лабораторных методов исследования (тестирование по Р. Фоллю) и новых материалов для базисов съемных протезов («Кетапшт», 2000), укрепление базисов съемных протезов сеткой из арамидных тканей.

В заключении следует подчеркнуть, что ортопедическое лечение больных с адентией съемными протезами вызывает рекламации в случаях неполного обследования больного, неправильного диагноза, ошибках при подготовке к протезированию, неправильно выбранной конструкции и протезировании при отсутствии показаний, необоснованного подбора материалов - слепочных, конструкционных; совмещением материалов, нарушением этапности протезирования и низкого качества зуботехничес-ких работ (не использование фрезерного аппарата, параллелометра).

ВЫВОДЫ

1. Комплексное обследование лиц, обратившихся в клинику «Сиб-Дент», с жалобами на неудовлетворительность ранее проведенным ортопедическим лечением съемными зубными конструкциями в государственных и негосударственных стоматологических учреждениях, выявило снижение тактильной и болевой чувствительности, снижение податливости слизистой оболочки под базисом протеза, уменьшение скорости секреции и повышение вязкости ротовой жидкости, увеличение электрохимических потенциалов (металлическая коронка - съемный зубной протез, язык — щека, щека — десна), снижение жевательной эффективности по сравнению с рационально изготовленными конструкциями (р<0,05-0,001)

2. Клинико-лабораторный и инструментальный анализ съемных протезов и состояние тканей протезного ложа выявил частоту несоответствия.

- частичные съемные протезы с удерживающими кламмерами были показаны 41 пациенту, а имели их только 25 пациентов (несоответствие у 16 пациентов-39,1 %),

- частичные съемные протезы с телескопической системой крепления были показаны 38 пациентам, а имели их только 20 пациентов (несоответствие у 18 пациентов - 47,4 %);

- бюгельные протезы с опорно-удерживающими кламмерами были показаны 29 пациентам, а имели их 30 пациентов (несоответствие у 1 пациента-3,3 %),

- бюгельные протезы на аттачменах фирмы «Вгес1епЪ> были показаны 12 пациентам, а имели их 45 пациентов (несоответствие у 33 пациентов - 73,3 %),

- полные съемные протезы либо с армирующей дугой, либо с изоляцией торуса, либо с литым металлическим базисом, либо с пелотами, стелящимися по дну полости рта, были показаны 30 пациентам, а все 30 пациентов имели традиционные полные съемные пластиночные протезы (несоответствие у 30 пациентов — 100 %)

3 Анализ окклюзиограмм 13 5 пациентов выявил отсутствие множественных контактов (между зубами антагонистами) у 123 человек (91,1 %) и лишь у 12 пациентов (8,9 %) было физиологическое смыкание зубов

4 Неудовлетворительное гигиеническое состояние съемных зубных протезов наблюдалось у 80 % больных (балл 3,7±0,2 по Е. АтЬуогтеп) Среди пациентом, регулярно ухаживающих за съемными протезами в 20 % случаев был также обнаружен мягкий налет (балл 1,8±0,1 по Е Аш^отэсп) (р<0,05),. Следовательно необходимо усилить просветительскую работу среди организованных групп населения и индивидуальную, которую следует направлять по трем векторам группы пациен-тов-лечебные учреждения и на местах; пациент-лечащий врач на всех этапах приема, начальник медицинской службы подразделения - практические врачи, а также направить усилия на повышение уровня мотивации пациентов о стоматологическом здоровье В 87,3% случаев оценки качества протезов были выявлены сколы, шероховатости, изменение цвета, трещины, раковины, воздушные пузыри и пр

5 Анализ критериев и показателей, характеризующих лечебно-диагностический процесс, выбор конструкции съемного протеза, оценки состояния тканей протезного ложа и уровня здоровья пациентов позволил выявить причины несоответствия и объединить их в группы— неполнота обследования органов, тканей и сред полости рта (неверный выбор количества опорных зубов или вида стабилизации протеза, нерациональная конструкция),

- недооценка уровня здоровья пациента (заболевания внутренних органов и нарушения обменных процессов следует рассматривать как дополнительный фактор риска стоматологической патологии - непереносимость материалов зубных протезов),

- использование новых технологий и конструкционных материалов без учета показаний и противопоказаний, атакже без специальной переподготовки врача - стоматолога - ортопеда и зубного техника;

- несоблюдение сроков костеобразования и функциональных особенностей после стоматологических вмешательств на зубах (резекция верхушки корня зуба), слизистой оболочке полости рта (нерационально выполненные разрезы), не использование иммедиат-протезов

6 Среди 150 пациентов, лечившихся ранее в государственных и частных учреждениях, имелись аллергические заболевания у 10,0 % и реакции на отдельные пищевые продукты, лекарственные и бытовые препараты у 11,3 %, заболевания желудочно-кишечного тракта у 30,0 %, сердечно-сосудистой и эндокринной систем у 2,7 %. Подготовка больных с адентией к ортопедическому лечению проводилась как в государственных, так и в частных клиниках без учета соматической патологии, а, следовательно, и не обосновывалось использование материалов для зубных протезов, и не прогнозировались осложнения

7. Ортопедическое лечение больных с адентией съемными протезами вызывает рекламации в случаях неполного обследования больного, неправильного диагноза, ошибках при подготовке к протезированию, необоснованной конструкцией (отсутствуют показания) и материалами - сле-почные, конструкционные, сочетание двух разнородных металлов, нарушением этапности протезирования, низким качеством зуботехнических работ (не использование фрезерного аппарата, параллелометра)

8 Проведенные социологические исследования показали, что уровень удовлетворенности пациентов качеством ортопедического лечения и эффективностью съемных зубных протезов, как в государственных, так и в негосударственных стоматологических учреждения г Омска в целом низок.

На неудовлетворенность ранее проведенным протезированием указали 55,6% лиц заполнивших анкеты Не дали ответа- 7,3 % и лишь 37,1% были полностью удовлетворены

Сравнительный анализ удовлетворенности пациентов ранее проведенным ортопедическим лечением в зависимости от формы собственности лечебного учреждения—государственное (муниципальное) и негосударственное (частное) показал, что в частных стоматологических клиниках степень удовлетворенности составила - 33,9 %, а в государственных—21,7 %

Качество зубных протезов в государственных учреждениях респонденты отметили как «отличное» - 17,2 %, «хорошее» 31,3 %, «удовлетворительное» - 44,1 % и «неудовлетворительное» — 7,4 %, а в частных клиниках «отличное» - 32,3 %, «хорошее» - 63,1 % и «удовлетворительное» - 4,6 %

Среди опрошенных - 3 5,9 % не устраивал внешний вид протезов (цвет, форма, размеры), 33,2 % не были удовлетворены функциональной ценностью протезов (невозможность откусывания пищи, плохая фиксация, отсутствие полностью восстановленной дикции — затрудненное произношение шипящих зубов) и 30,9 % тем, что протезы быстро пришли в негодность (скол покрытия, перелом базиса,.изменение цвета)

9 Респонденты клиники «СибДент» высоко оценили качество и эффективность стоматологической ортопедической помощи—91,0 % ан-

кетируемых Свой выбор клиники «СибДент» респонденты обусловили критериями: хорошее оборудование (26,4 %), высокий уровень помощи, отсутствие очередей, спокойная и деловая атмосфера (21,8%), короткие сроки изготовления зубных протезов (18,6 %), внимательное отношение лечащего врача-ортопеда и персонала (12,5 %), безболезненное лечение (протезирование) и выполнение максимального объема работы, при высоком качестве, в одно посещение (8,6 %), возможность получения всех видов стоматологической помощи - терапевта, хирурга и ортопеда (12,1%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для налаживания доверительных отношений на время проведения стоматологического ортопедического лечения врачу-стоматологу необходимо оценить не только индивидуальные особенности тканей протезного ложа и состояние здоровья, но и индивидуальные психологические особенности пациента

2. Рекомендовать для быстрого и эффективного подбора конструкционных материалов для съемных зубных протезов (пластинчатых, бю-гельных) метод электропунктуры по Р Фоллю.

3. Приме! [ять, сенсибилизированным пациентам к акриловым пластмассам, металлические литые базисы из «11етапшт-2000», либо двухслойные протезы (жесткий базис и мягкая эластическая подкладка «ПМ-01»).

4 При лечении протезных стоматитов следует особое внимание уделять гигиеническому состоянию зубных протезов и полости рта Для улучшения гигиенического состояния съемных протезов использовать антисептические растворимые таблетки

5 Рекомендовать снимать на ночь съемные протезы и хранить их сухими Перед наложением протезы необходимо смочить в воде и только тогда вводить в полость рта

6 Ввиду недостаточности знаний о средствах гигиены, особенностях ухода за полостью рта и съемными зубными протезами, необходимо усилить просветительскую роботу среди организованных групп населения и индивидуальную при посещении пациентом врача-стоматолога

7 При ортопедическом лечении больных с частичной адентией бю-гельными протезами на замковых креплениях, необходимо учитывать возраст пациента, его мануальные способности и возможность управления миниатюрными частями замкового крепления.

8 При сдаче конструкции необходимо ознакомить больного с правилами пользования, условиями хранения и гигиеническим уходом за полостью рта и съемными протезами

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Косоруков Н В Медико-психологическое обследование больных с частичным отсутствием зубов / Н.В. Косоруков, И.В. Струев, В М Семенюк, Ю В. Дроздовский, РВ. Симахов//Институт стоматологии, 2006 -№1 -С. 46-47

2. Косоруков Н В. Мотивационные предпосылки обращаемости пациентов в стоматологическую клинику «СибДент» г. Омска / Н В. Косоруков, И В. Струев, А.В Захаров //Проблемы стоматологии —2006 -№ 5. —С 41

3. Косоруков Н В Уровень знаний населения г Омска о гигиеническом уходе за полостью рта и съемными зубными протезами / Н.В. Косоруков, И В Струев, А В Захаров // Естествознание и гуманизм -Томск, 2006 - № 3 - С. 69-70

4. Косоруков Н В Мнение пациентов об организации, качестве зубных протезов и ранее проведенном ортопедическом лечении в государственных и негосударственных учреждениях здравоохранения / Н В. Косоруков, И В Струев, А В Захаров // Естествознание и гуманизм -Томск, 2006 -№3.-С. 70-71

5 Косоруков Н В Заболевания слизистой оболочки протезного ложа у лиц, пользующихся съемными зубными конструкциями / Н В Косоруков, И.В. Струев, A.B. Захаров // Проблемы стоматологии. - 2007. - № 6 - С 22-23

Рационализаторское предложение

1 Косоруков Н.В Способ клинической оценки качества съемных зубных протезов / Н В Косоруков, И В. Струев // Удостоверение на рационализаторское предложение № от 2617 от 05.09 06 г ОмГМА

На правах рукописи

КОСОРУКОВ Николай Владимирович

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА, КОНСТРУКТИВНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ, ГИГИЕНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ И ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ СЪЕМНЫХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ

14 00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2007

Подписано в печать 26 04 2007 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл -1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099, Омск, ул Ленина, 12, тел 23-05-98 E-mail tpc@omsk-osma ru

Актуальность проблемы. Несмотря на усилия профилактической стоматологии у 70 % населения России в возрасте 20-50 лет нарушена целостность зубных рядов [17, 52, 54]. Нуждаемость в ортопедическом лечении съемными протезами среди этой категории пациентов довольно высокая и составляет от 33 до 58 % [9, 31, 38, 43, 90]. Именно на долю съемных протезов приходится большинство претензий пациентов, а нередко, в последние годы, и судебных исков, причем их доля среди прочих судебных разбирательств, связанных с стоматологическими жалобами, постоянно растет: в 1996 г. — 9,6 %, в 1999 г. - 17 %, а в 2001г. -24,7 % [18, 49, 75, 76].

Качество ортопедического лечения больных с адентией и качество съемных зубных протезов зависит от многих факторов: состояния тканей протезного ложа, уровня здоровья (психоэмоциональные расстройства, патология внутренних органов и систем), конструктивных особенностей съемного протеза и используемых материалов [1-3, 98, 80, 81, 100]. В связи с этим, объективная оценка состояния тканей пародонта, жевательных мышц, элементов височно-нижнечелюстного сустава и организма в целом может иметь важное прогностическое значение при стоматологической ортопедической реабилитации больных с различными дефектами зубных рядов, а для этого должны использоваться клинико-функциональные и лабораторные методы исследования [6, 20, 26, 28, 29, 33, 74, 85, 97, 131, 132].

Выбор стоматологического материала для повседневной практики — сложная и ответственная задача. Сложная, потому что на стоматологическом рынке сегодня представлено огромное количество материалов, отличающихся друг от друга стоимостью и качеством. Ответственная, потому, что от правильного их выбора зависит успех лечения [4, 12-14, 27, 50, 69, 72, 139]. При планировании и выборе типа конструкции, возмещающей дефекты в зубных рядах, необходимо решить ряд задач, а именно: обеспечить фиксацию съемного протеза, восстановить жевательную эффективность, исключить побочное действие протеза на ткани протезного ложа, обеспечить удобство при эксплуатации протеза и при проведении гигиены полости рта, добиться максимального эстетического эффекта [48, 56, 58, 73, 78, 92, 105-108, 110, 135, 137].

Неудачные исходы протезирования съемными зубными протезами и отказ от пользования ими составляют от 20 до 56,1 % [25, 30, 41, 57, 93, 99, 111]. Основной причиной, приводящей к необходимости преждевременной замены съемных конструкций, является низкое качество ортопедического лечения (неполное обследование больных, низкое качество лечебно-диагностического процесса и зубных протезов, несоответствие типа протеза состоянию тканей протезного ложа и организма в целом, неудовлетворительное гигиеническое состояние зубных протезов и полости рта) [39, 42, 99, 114, 115, 119, 120, 125, 126, 142, 143].

Использование современных технологий в стоматологии позволило, в последнее время, на качественно новом уровне подойти к проблеме ортопедического лечения больных с дефектами зубных рядов. Однако, несмотря на достижения, имеются и нерешенные проблемы: Среди них: осложнения, связанные с перегрузкой опорных элементов протезными конструкциями, непереносимость материалов зубных протезов, а также повышение качества и увеличение срока функционирования супраструктуры [37, 39, 51, 61, 65, 68, 79, 86, 101, 109, 117].

Анализу обоснованности выбора конструкций съемных зубных протезов в соответствии с объективным состоянием полости рта и уровня здоровья пациента, оценке качества съемных протезов и их гигиеническому состоянию посвящены лишь единичные работы [26, 40, 47, 99]. Следовательно, повышение качества оказываемой населению стоматологической ортопедической помощи - важнейшая задача сегодняшнего дня. Полноценное функционирование жевательного аппарата является критерием здоровья человека и обеспечения высокого уровня качества жизни. Отсутствие зубов или нерационально изготовленные зубные протезы существенно снижают качество жизни [53, 70, 137, 149].

Цель исследования. Оценить качество, конструктивные особенности, гигиеническое состояние съемных зубных протезов и разработать на этой основе рациональные подходы к стоматологической ортопедической реабилитации больных с адентией данным видом ортопедических конструкций. Задачи исследования:

1. Провести комплексное клинико-лабораторное обследование стоматологического статуса больных с различными типами съемных зубных протезов, неудовлетворенных проведенным лечением. .

2. Проанализировать соответствие тканей протезного ложа больных с адентией конструктивным особенностям имеющихся съемных зубных протезов.

3. Оценить качество имеющихся съемных зубных протезов и их гигиеническое состояние.

4. Определить полноту и качество оказанной лечебно-диагностической помощи в государственных и негосударственных стоматологических учреждениях больным с адентией. ^

5. Изучить мнение пациентов, обратившихся в клинику «СибДент», об организации стоматологической помощи, качестве имеющихся съемных зубных протезов и эффективности протезирования в стоматологических учреждениях различных форм собственности.

6. Выявить критерии мотивации обращения пациентов за стоматологической ортопедической помощью в клинику «СибДент» и уровень знаний о гигиеническом уходе за съемными зубными протезами и полостью рта.

7. На основании результатов исследования разработать рекомендации для практической стоматологии.

Научная новизна. Впервые разработаны методические подходы комплексной оценки последствий стоматологической ортопедической реабилитации больных с адентией съемными зубными протезами в государственных и негосударственных медицинских учреждениях.

Проведена оценка качества съемных зубных протезов и их гигиенического состояния, соответствия типа съемного протеза состоянию тканей протезного ложа, обоснованности выбора конструкционных материалов для съемных зубных протезов тканям полости рта.

Впервые учтены при оценке качества ортопедического лечения больных с адентией съемными протезами (пластинчатыми, бюгельными) ряд факторов, а именно: состояние тканей полости рта, качество лечебно-диагностического, психологического и технологического процессов, качество съемных зубных протезов, тип съемного протеза и их гигиеническое состояние, качество подготовки тканей протезного ложа перед протезированием и биологическая совместимость протезных материалов с тканями полости рта и с организмом в целом (диагностика по Р. Фоллю).

Теоретическое и практическое значение. Разработан комплекс мероприятий по профилактике ряда потенциальных стоматологических заболеваний, развивающихся при нерациональном выборе конструкции протеза и материалов для него.

С использованием клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования оценена жевательная и функциональная эффективность, имевшихся у пациентов съемных протезов, их качество и гигиеническое состояние, биологическая индифферентность материалов для протезов, величины электрохимических потенциалов, скорость секреции и вязкость ротовой жидкости.

Анализ данных, полученных при тщательном комплексном обследовании лиц, обратившихся в стоматологическую клинику «СибДент», с жалобами на неудовлетворенность ранее проведенным ортопедическим лечением съемными зубными конструкциями в государственных и в негосударственных стоматологических учреждениях, выявил факторы недостаточно эффективного взаимодействия врача-стоматолога-ортопеда и больного, а именно: не учитывалось отношение пациента к болезни, отсутствовал строгий подход к обоснованию соответствия конструкции съемного протеза и тканей протезного ложа, при выборе конструкционных материалов зубных протезов не принимался во внимание уровень здоровья больного, не проводилось медико-психологическое обследование.

Установлено, что основная масса пациентов нерегулярно ухаживает за полостью рта и съемными зубными протезами, а также имеет недостаточные знания о средствах гигиены, особенностях ухода за полостью рта и съемными зубными протезами. Следовательно, необходимо усилить просветительскую работу среди организованных групп населения, а также индивидуально, проводимую по трем векторам: пациенты - наглядная информация в клинике и на местах; пациент — лечащий врач на всех этапах работы; начальник медицинской службы клиники - практические врачи, а также направить усилия на повышение уровня мотивации пациентов о стоматологическом здоровье.

Проведенные социологические исследования показали, что уровень удовлетворенности пациентов качеством ортопедического лечения и эффективностью съемных зубных протезов, как в государственных, так и в негосударственных стоматологических учреждениях г. Омска в целом низок.

Совокупность полученных данных восполнила пробел в ортопедической стоматологии по рассматриваемой проблеме.

Внедрение результатов в практику. Результаты настоящих исследований внедрены в практику работы стоматологических медицинских подразделений г. Омска и Омской области: МУЗ «Городская клиническая стоматологическая поликлиника № 1», МУЗ «Областная стоматологическая поликлиника», стоматологическая клиника ООО «СибДент». Полученные новые данные используются учебном процессе на кафедре ортопедической стоматологии ОмГМА.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании проблемной комиссии Омской государственной медицинской академии (2006), на кафедре ортопедической стоматологии Омской государственной медицинской академии (2004, 2005), на научно-практической конференции стоматологов Городской клинической стоматологической поликлиники № 1 (2003, 2006), на совместном заседании кафедр ортопедической, хирургической, терапевтической стоматологии и стоматологии детского возраста Омской государственной медицинской академии (2006). Материалы диссертации доложены и одобрены на итоговом заседании цикла повышения квалификации заведующих кафедрами ортопедической соматологии ВУЗов Российской Федерации в рамках ФПКС и ПМВ Московского государственного медико-стоматологического университета (29.01.07-10.02.07).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 работ, получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение.

На защиту выносятся следующие положения диссертации:

1. Соответствие материалов и конструктивных особенностей съемного зубного протеза тканям протезного ложа.

2. Качество съемных зубных протезов и их гигиеническое состояние.

3. Данные социологического опроса пациентов о качестве ортопедической помощи в государственных и негосударственных стоматологических учреждениях.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Омской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации 01.2.00107673.

Исследования выполнены на кафедре ортопедической стоматологии Омской государственной медицинской академии (зав. проф. В. М. Семенюк), стоматологической клинике ООО «СибДент» (гл. врач А. Г. Мироненко) г. Омска., Городской клинической поликлиники № 1 (гл. врач к.м.н. А.И. Матешук).

При выполнении работы, помимо печатных источников литературы, задействовали: электронные информационные ресурсы электронного каталога научного отдела библиотеки ОмГМА (библиографические описания книг, диссертаций, авторефератов, статей из медицинских журналов, работ научных сотрудников ОмГМА); электронные учебники; базы данных ЦНМБ «Российская медицина»; базы данных «Academic Search FullTEXT International», «Medline FullTEXT»; полнотекстовые и реферативные базы данных, предоставленных компанией «EBSCO Publishing».

выводы

1. Комплексное обследование лиц, обратившихся в клинику «СибДент», с жалобами на неудовлетворительность ранее проведенным ортопедическим лечением съемными зубными конструкциями в государственных и негосударственных стоматологических учреждениях, выявило: снижение тактильной и болевой чувствительности, снижение податливости слизистой оболочки под базисом протеза, уменьшение скорости секреции и повышение вязкости ротовой жидкости, увеличение электрохимических потенциалов (металлическая коронка - съемный зубной протез; язык - щека; щека — десна), снижение жевательной эффективности по сравнению с рационально изготовленными конструкциями (р<0,05-0,001).

2. Клинико-лабораторный и инструментальный анализ съемных протезов и состояние тканей протезного ложа выявил частоту несоответствия:

- частичные съемные протезы с удерживающими кламмерами были показаны 41 пациенту, а имели их только 25 пациентов (несоответствие у 16 пациентов — 39,1 %);

- частичные съемные протезы с телескопической системой крепления были показаны 38 пациентам, а имели их только 20 пациентов (несоответствие у 18 пациентов - 47,4 %);

- бюгельные протезы с опорно-удерживающими кламмерами были показаны 29 пациентам, а имели их 30 пациентов (несоответствие у 1 пациента — 3,3 %);

- бюгельные протезы на аттачменах фирмы «Bredent» были показаны 12 пациентам, а имели их 45 пациентов (несоответствие у 33 пациентов - 73,3 %);

- полные съемные протезы либо с армирующей дугой, либо с изоляцией торуса, либо с литым металлическим базисом, либо с пелотами, стелящимися по дну полости рта, были показаны 30 пациентам, а все 30 пациентов имели традиционные полные съемные пластиночные протезы (несоответствие у 30 пациентов - 100 %).

3. Анализ окклюзиограмм 135 пациентов выявил отсутствие множественных контактов (между зубами антагонистами) у 123 человек (91,1%) и лишь у 12 пациентов (8,9 %) было физиологическое смыкание зубов.

4. Неудовлетворительное гигиеническое состояние съемных зубных протезов наблюдалось у 80 % больных (балл 3,7±0,2 по Е. Ambjornsen). Среди пациентов, регулярно ухаживающих за съемными протезами в 20 % случаев был также обнаружен мягкий налет (балл 1,8±0,1 по Е. Ambjornsen) (р<0,05),. Следовательно необходимо усилить просветительскую работу среди организованных групп населения и индивидуальную, которую следует направлять по трем векторам: группы пациентов - лечебные учреждения и на местах; пациент — лечащий врач на всех этапах приема; начальник медицинской службы подразделения - практические врачи, а также направить усилия на повышение уровня мотивации пациентов о стоматологическом здоровье. В 87,3 % случаев оценки качества протезов были выявлены сколы, шероховатости, изменение цвета, трещины, раковины, воздушные пузыри и пр.

5. Анализ критериев и показателей, характеризующих лечебно-диагностический процесс, выбор конструкции съемного протеза, оценки состояния тканей протезного ложа и уровня здоровья пациентов позволил выявить причины несоответствия и объединить их в группы:

- неполнота обследования органов, тканей и сред полости рта (неверный выбор количества опорных зубов или вида стабилизации протеза, нерациональная конструкция);

- недооценка уровня здоровья пациента (заболевания внутренних органов и нарушения обменных процессов следует рассматривать как дополнительный фактор риска стоматологической патологии — непереносимость материалов зубных протезов);

- использование новых технологий и конструкционных материалов без учета показаний и противопоказаний, а также без специальной переподготовки врача

- стоматолога - ортопеда и зубного техника;

- несоблюдение сроков костеобразования и функциональных особенностей после стоматологических вмешательств на зубах (резекция верхушки корня зуба), слизистой оболочке полости рта (нерационально выполненные разрезы), не использование иммедиат-протезов.

6. Среди 150 пациентов, лечившихся ранее в государственных и частных учреждениях, имелись аллергические заболевания у 10,0 % и реакции на отдельные пищевые продукты, лекарственные и бытовые препараты у 11,3 %, заболевания желудочно-кишечного тракта у 30,0 %, сердечно-сосудистой и эндокринной систем у 2,7 %. Подготовка больных с адентией к ортопедическому лечению проводилась как в государственных, так и в частных клиниках без учета соматической патологии, а, следовательно, и не обосновывалось использование материалов для зубных протезов, и не прогнозировались осложнения.

7. Ортопедическое лечение больных с адентией съемными протезами вызывает рекламации в случаях неполного обследования больного, неправильного диагноза, ошибках при подготовке к протезированию, необоснованной конструкцией (отсутствуют показания) и материалами -слепочные, конструкционные, сочетание двух разнородных металлов, нарушением этапности протезирования, низким качеством зуботехнических работ (не использование фрезерного аппарата, параллелометра).

8. Проведенные социологические исследования показали, что уровень удовлетворенности пациентов качеством ортопедического лечения и эффективностью съемных зубных протезов, как в государственных, так и в негосударственных стоматологических учреждения г. Омска в целом низок.

На неудовлетворенность ранее проведенным протезированием указали 55,6% лиц заполнивших анкеты. Не дали ответа - 7,3 % и лишь 37,1 % были полностью удовлетворены.

Сравнительный анализ удовлетворенности пациентов ранее проведенным ортопедическим лечением в зависимости от формы собственности лечебного учреждения - государственное (муниципальное) и негосударственное (частное) показал, что в частных стоматологических клиниках степень удовлетворенности составила - 33,9 %, а в государственных - 21,7 %.

Качество зубных протезов в государственных учреждениях респонденты отметили как «отличное» - 17,2 %, «хорошее» 31,3%, «удовлетворительное»

- 44,1 % и «неудовлетворительное» - 7,4 %, а в частных клиниках «отличное»

- 32,3 %, «хорошее» - 63,1 % и «удовлетворительное» - 4,6 %.

Среди опрошенных - 35,9 % не устраивал внешний вид протезов (цвет, форма, размеры), 33,2 % не были удовлетворены функциональной ценностью протезов (невозможность откусывания пищи, плохая фиксация, отсутствие полностью восстановленной дикции — затрудненное произношение шипящих зубов) и 30,9 % тем, что протезы быстро пришли в негодность (скол покрытия, перелом базиса, изменение цвета).

9. Респонденты клиники «СибДент» высоко оценили качество и эффективность стоматологической ортопедической помощи — 91,0 % анкетируемых. Свой выбор клиники «СибДент» респонденты обусловили критериями: хорошее оборудование (26,4 %); высокий уровень помощи, отсутствие очередей, спокойная и деловая атмосфера (21,8 %); короткие сроки изготовления зубных протезов (18,6 %); внимательное отношение лечащего врача-ортопеда и персонала (12,5 %); безболезненное лечение (протезирование) и выполнение максимального объема работы, при высоком качестве, в одно посещение (8,6 %); возможность получения всех видов стоматологической помощи - терапевта, хирурга и ортопеда (12,1 %).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для налаживания доверительных отношений на время проведения стоматологического ортопедического лечения врачу-стоматологу необходимо оценить не только индивидуальные особенности тканей протезного ложа и состояние здоровья, но и индивидуальные психологические особенности пациента.

2. Рекомендовать для быстрого и эффективного подбора конструкционных материалов для съемных зубных протезов (пластинчатых, бюгельных) метод электропунктуры по Р. Фоллю.

3. Применять, сенсибилизированным пациентам к акриловым пластмассам, металлические литые базисы из «Remanium-2000», либо двухслойные протезы (жесткий базис и мягкая эластическая подкладка «ПМ-01»).

4. При лечении протезных стоматитов следует особое внимание уделять гигиеническому состоянию зубных протезов и полости рта. Для улучшения гигиенического состояния съемных протезов использовать антисептические растворимые таблетки.

5. Рекомендовать снимать на ночь съемные протезы и хранить их сухими. Перед наложением протезы необходимо смочить в воде и только тогда вводить в полость рта.

6. Ввиду недостаточности знаний о средствах гигиены, особенностях ухода за полостью рта и съемными зубными протезами, необходимо усилить просветительскую роботу среди организованных групп населения и индивидуальную при посещении пациентом врача-стоматолога.

7. При ортопедическом лечении больных с частичной адентией бюгельными протезами на замковых креплениях, необходимо учитывать возраст пациента, его мануальные способности и возможность управления миниатюрными частями замкового крепления.

8. При сдаче конструкции необходимо ознакомить больного с правилами пользования, условиями хранения и гигиеническим уходом за полостью рта и съемными протезами.