Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Оптимизация управлениями факторами, определяющими качество оказанных терапевтических услуг в системе ОМС

Социально-политические преобразования в России в последнее десятилетие усугубили проблему охраны здоровья населения. В Государственном докладе о состоянии здоровья населения Российской Федерации отмечен рост таких показателей, как заболеваемость населения, смертность от причин, относящихся к терапевтическому профилю, первичного выхода на инвалидность от терапевтических заболеваний. Получение медицинских услуг значительной частью населения в терапевтической службе в системе медицинского страхования делает актуальным вопрос о сохранении надлежащего качества оказываемой терапевтической помощи.

В выполненных ранее исследованиях [42,113,188,230] предложены различные методические и медико-организационные подходы к совершенствованию организационных форм и технологий экспертизы качества оказанных медицинских услуг терапевтического профиля, в том числе: сочетание заочной формы контроля (по медико-страховой документации) и очной в процессе оказания услуги[23б], по тест-картам[224], методика выделения и оценки врачебных ошибок при проведении консультативно-экспертных комиссий или клинико-экспертных комиссий, клинико-анатомических конференций [49,187,70,164,253,311], [176,222,], проведение текущей, плановой экспертизы качества медицинских услуг в отделе защиты прав потребителя территориальных фондов ОМС[266,212], расчет показателя уровня качества медицинской помощи[73,195], проведение разбора жалоб пациента по случаям оказанных медицинских услуг [48,57,30,83,84,106,107,105,197,157,144,33,230,217,102,234,218,236,88,219,213,2 80,290,292,282,291,289], использование автоматизированных программ анализа итогов экспертизы качества медицинской помощи[48,231,28,209,235], стандартов[140,138,32,206,113,230,134,92,42,115,188], мнения пациентов [133,62,69,85,170,106, 91,132,102,40,215,144,134, 130,211,163,135,54, 19,32,57, 54,157, 45,26], мнения медицинских работников [255,160,245,67,226,27,100,90]. Проведены исследования по проблемам качества медицинской помощи в отдельных службах. В их числе предлагаются формы и методы ведомственного контроля качества травматолого-ортопедической [244], акушерско-гинекологической [43], нейрохирургической помощи [171] и др. Выполнены единичные исследования, касающиеся исходного состояния пациентов, в части их информированности, медицинской активности [55,123,142,26,98,127,30,38], а также исходного состояния медицинских работников [126,132,112,237,105,198] и качества медицинской помощи.

В то же время, несмотря на многочисленность проведенных научных исследований по проблемам качества медицинской помощи, отсутствуют исследования, касающиеся обоснования дифференцированных подходов к экспертизе качества терапевтических медицинских услуг, исходя из определения качества медицинской помощи (ВОЗ) как совокупности ряда свойств, что дает возможность получения интегральной оценки качества оказанных медицинских услуг в терапевтической службе и позволяет провести обоснование адекватных медико-организационных мероприятий по его улучшению. В ранее предложенных методиках экспертизы качества оказания медицинских услуг данный подход практически не разработан, предложенные методики не содержат критериев оценки эффективности управления каждым свойством качества оказанной терапевтической услуги. Отсутствуют данные о соотношении отдельных свойств качества терапевтических услуг и их ранговых мест с учетом дефектов, выявленных в плановом порядке и по данным анализа жалоб больных, различающихся и совпадающих характеристик этих свойств в разных регионах России. Не проведены исследования о соотношении разных форм и технологий контроля качества с позиций возможности выявления состояния отдельных свойств качества. Не изучена значимость исходного к моменту получения услуги состояния социального портрета потребителя и производителя с позиций единой системы при обеспечении качества оказываемой медицинской услуги, в том числе терапевтических услуг.

В этой связи представляется целесообразным проведение комплексного социально-гигиенического исследования, предполагающего получение информации о социальном портрете потребителей и производителей терапевтических услуг, о влиянии их характеристик на состояние отдельных свойств качества этих услуг, а также для получения информации о дефектах оказанных терапевтических услуг, дифференцированных по свойствам качества. Наличие данной информации обеспечит соответствующее построение методики экспертизы, дифференцированной по свойствам качества, применительно к услугам данного профиля. Кроме того, отсутствует информация о состоянии качества терапевтических услуг по различным регионам страны, в том числе по итогам экспертизы, дифференцированной по свойствам качества, что может составить основу дифференциации управленческих решений. Среди проведенных исследований работы направленные на решение данных задач практически отсутствовали.

Целью работы явилось: на основе комплексного социально-гигиенического исследования качества терапевтических услуг научно обосновать и разработать методические и медико-организационные подходы к оптимизации управления факторами, его определяющими, в системе ОМС.

Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:

1. Разработать методику социально-гигиенического исследования качества терапевтических услуг, дифференцированного по свойствам качества.

2. Определить физический объем терапевтических услуг и объем экономических затрат на их реализацию в условиях территориальной службы ОМС (на примере Ивановской области), экономических потерь учреждениями здравоохранения из-за ненадлежащего качества услуг.

3. Дать экспертную оценку качества оказания терапевтических услуг по методике, дифференцированной по свойствам качества, на разных уровнях терапевтической помощи (стационарный, амбулаторно-поликлинический) с использованием консолидированной оценки (потребитель, производитель оказанной медицинской услуги, эксперт), выявить «совпадающие и различающиеся характеристики качества в разных регионах страны (на примере ЦФО и Северо-Западного ФО).

4. Определить социально-медицинский портрет потребителей и производителей терапевтических услуг в системе ОМС, установить влияние их характеристик на качество оказанных терапевтических услуг.

5. Дать оценку состояния организационных форм вне- и внутриведомственной экспертизы качества терапевтических услуг на территориальном уровне в системе ОМС.

6. Научно обосновать и разработать комплекс мероприятий по улучшению методических и медико-организационных подходов к оптимизации управления факторами, определяющими качество терапевтических услуг и его экспертизу, в системе ОМС.

Научная новизна результатов исследования заключается в том, что

- впервые предложена методика экспертизы качества терапевтических услуг, дифференцированная по свойствам качества, и факторов, его определяющих;

- уточнено соотношение физического объема терапевтических услуг, объема экономических затрат на их реализацию в территориальной системе медицинского страхования и объема экономических потерь в связи с ненадлежащим качеством терапевтических услуг;

- впервые дана экспертная оценка качества оказания терапевтических медицинских услуг по методике экспертизы, дифференцированной по свойствам качества, на разных уровнях терапевтической помощи (стационарный, амбулаторно-поликлинический) с использованием консолидированной оценки (потребитель, производитель оказанной медицинской услуги, эксперт) в разных регионах страны, выявлены региональные совпадающие и различающиеся характеристики свойств качества терапевтических услуг в современных социально-экономических условиях, оказанных в системе медицинского страхования;

- впервые определены социально-медицинские портреты потребителей и производителей терапевтических услуг в системе медицинского страхования, установлено влияние их характеристик на качество оказанных терапевтических услуг;

- впервые дана оценка эффективности организационных форм и технологий вне- и внутриведомственной экспертизы качества оказанных терапевтических услуг на территориальном уровне в системе медицинского страхования с позиций дифференциации экспертизы по свойствам качества.

- научно обоснован и разработан комплекс мероприятий по улучшению методических и медико-организационных подходов управления факторами, определяющими качество оказания терапевтических медицинских услуг и эффективность его экспертизы в системе медицинского страхования, включающий методику экспертизы качества терапевтических услуг, дифференцированную по свойствам качества и их параметрам, с использованием базовых нормативов оценки, методику прогнозирования качества терапевтических услуг на основе факториальной зависимости его свойств от социально-гигиенической, социально-психологической, медико-биологической характеристик в системе «потребитель-производитель услуги в условиях медицинского страхования» на индивидуальном и общественном уровнях, дифференцированный подход к выбору вне и внутриведомственных организационных форм экспертизы качества с учетом его свойств, выбор управленческих решений по использованию факторов, предупреждающих снижение качества терапевтических услуг с учетом ранговых мест его свойств по частоте нарушений.

Практическая значимость полученных результатов работы заключается в том, что выявленные в ходе исследования данные о совпадающих и различающихся дефектах оказанных терапевтических услуг в разных регионах страны, о ранжировании свойств качества по частоте нарушения по данным консолидированной оценки потребителями, производителями этих услуг и экспертами, о качестве экспертизы, проводимой органами вне и внутриведомственной системы контроля могут составить теоретическую основу формирования территориальных целевых программ управления качеством терапевтической помощи в системе медицинского страхования, а выявленные данные о факторах, определяющих нарушения свойств качества, со стороны потребителя и производителя терапевтических услуг, могут составить основу прогнозирования состояния качества этих услуг и выбора мер, способствующих предупреждению его снижения.

Внедрение результатов в практику. 1. Материалы исследования, касающиеся данных о совпадающих и различающихся дефектах оказанных терапевтических услуг в разных регионах страны, о ранжировании свойств качества по частоте нарушения по данным консолидированной оценки потребителями, производителями этих услуг и экспертами, использованы в информационном письме для штатных и внештатных экспертов системы медицинского страхования «Качество оказанных терапевтических услуг в системе медицинского страхования в современных социально-экономических условиях», утвержденным Федеральным Фондом ОМС.

2. Методика экспертизы и базовые нормативы оценки состояния свойств качества терапевтических услуг в современных условиях внедрены в практику работы Ивановской, Архангельской, Вологодской областей на уровне ТФОМС.

3. Материалы исследования, касающиеся методики экспертизы качества терапевтических услуг, методики оценки социального портрета потребителей и производителей терапевтических медицинских услуг, используются в учебном процессе кафедры общественного здоровья и здравоохранения, правоведения, медицинской информатики и истории медицины ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия», кафедры медико-социального страхования ГОУ ВПО «Архангельская государственная медицинская академия».

Апробация работы. Работа прошла апробацию на межкафедральной конференции ГУО ВПО «Ивановская государственная медицинская академия». Результаты работы доложены на конференциях и совещаниях: «Итоги работы территориальной системы ОМС» (Иваново,2002,2003,2004), «10 лет ФФОМС: итоги и перспективы» (Иваново,2003), «Управление качеством в здравоохранении» (Москва,2003,2004), «Актуальные проблемы регионального здравоохранения» (Материалы Всероссийской научно-практической конференции, Иваново, 2003), Ежегодной научной сессии ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» (Иваново, 2004).

Основные положения выносимые на защиту:

1. Качество терапевтических услуг на разных уровнях их оказания имеет совпадающие и различающиеся характеристики его свойств в разных регионах страны и может быть оценено количественно на основе консолидированной оценки (потребитель, производитель оказанной медицинской услуги, эксперт) с использованием выявленных в ходе исследования базовых критериев оценки.

2. Основу прогнозирования качества терапевтических услуг на индивидуальном и общественном уровнях может составить выявленная факторная зависимость его свойств от социально-гигиенических, социально-психологических, медико-биологических характеристик в системе «потребитель-производитель терапевтической услуги».

3. Теоретической основой формирования территориальных целевых программ по оптимизации методических и медико-организационных подходов управления факторами, определяющими качество терапевтических услуг и его экспертизы в системе медицинского страхования являются данные о совпадающих и различающихся нарушениях свойств качества оказанных терапевтических услуг в разных регионах страны, ранжировании свойств качества по данным консолидированной оценки потребителями, производителями этих услуг и экспертами, частоты их нарушений, качестве экспертизы, проводимой органами вне и внутриведомственной системы контроля, информация о которых может быть получена в ходе реализации предложенной методики исследования.

ВЫВОДЫ.

1. Предложенная методика комплексной оценки качества терапевтической помощи, дифференцированная по свойствам качества, включающая их оценку по компонентам и параметрам, базовые нормативы на территориальном уровне, факторы, определяющие состояние свойств с учетом силы влияния, обеспечивает получение информации, необходимой для оценки качества терапевтических услуг и выбора мер приоритетного управляющего воздействия в современных условиях в системе медицинского страхования.

2. В современных условиях физический объем терапевтических услуг в системе медицинского страхования на территориальном уровне характеризуется их нарастанием, при этом доля недофинансирования в связи с частичной или полной неоплатой по результатам экспертизы качества и медико-экономической экспертизы реестров не имеет тенденции к снижению (2001 год-8840,3 руб. на 1 случай экспертизы, 2002 год-8966,3 руб.).

3. Качество терапевтических услуг в современных условиях снижено и имеет региональные совпадающие и различающиеся характеристики. Так, консолидированная оценка по свойствам качества соответствует среднему уровню (397 баллов), индекс неудовлетворенности потребителей качеством терапевтических услуг составил 53,6 сл. на 100 опрошенных потребителей, производителей - 100 сл. на 100 опр., удельный вес жалоб в общей совокупности жалоб на ненадлежащее качество медицинской помощи составил 60,2%, коэффициент достижения результата (по модели оценки деятельности терапевтической службы) - 0,7, что соответствует III категории качества. При этом наибольший уровень снижения имеют такие свойства как своевременность (на 32% против максимально возможной оценки), научно-технический уровень (на 32%), удовлетворенность больного (на 30%), удобство (на 30%), адекватность (на 28%), экономичность (на 28%), наименьший -безопасность (на 16%) и профессиональная компетентность (на 16%). Региональные отличия наиболее выражены по таким свойствам качества терапевтических услуг, как доступность (t=5,2), адекватность (t=7,6), своевременность (t= 2,7), удобство (t=3,9).

4. По данным анализа весовых индексов установлено, что в целом состояние качества терапевтических услуг определяется действием 13 факторов риска, причем наиболее высокий вес имеют такие факторы, как оказание услуги в условиях недостатка информации (ВИ=4,7), знание и соблюдение приказов, инструкций и распоряжений (ВИ=4,6), физические дефекты и состояние, нарушающие контакт с врачом (ВИ=4,5), личные ограничения врача (состояние здоровья и др.) (ВИ=4,3), квалификация врача (ВИ=3,6), оказание услуги в благоприятном социально-психологическом климате (ВИ=3,3), организационная культура (ВИ=3,1). При этом значимость их различна при разных свойствах качества. Так, например, весовой индекс фактора «личностные ограничения у пациента» при свойстве качества «удовлетворенность больного» оказанной терапевтической услугой составляет 4,1, при свойстве « преемственность и непрерывность» - 4,4; « безопасность» -4,6 против 2,9 при свойстве «адекватность», 2,8 - «профессиональная компетентность медицинских работников», 2,9 при свойстве «действенность», фактора «недостаток информации» - 4,4 при свойстве «адекватность», 4,8 -«своевременность», «достаточность» и «эффективность» - 4,2 , а при свойстве «удобство» и «результативность» - 3,0.

5. Социально-гигиенический, медико-биологический и социально-психологический портреты потребителей и производителей терапевтических услуг с низким качеством характеризуются большей долей неблагоприятных компонентов к началу оказания услуги по сравнению с группой с высоким качеством. Так, доля потребителей имевших физические дефекты, ограничивающие общение с медицинским работником, составляет 12,72% против 1,07% с высоким качеством, с неблагополучным семейным положением 39,53% против 30,7%, старше 40 лет 59,49% против 40,7%, с высокой медицинской активностью 7,5% против 57,5%, с низкой информированностью по вопросам укрепления здоровья 72% против 22,2%, тяжелым и крайне тяжелым состоянием 55,3% против 35,31%. Среди производителей выше доля с низким уровнем квалификации (в 1,9 раз), со стажем до 10 лет (в 2,1 раза), работающих в условиях низкой организационной культуры (в 2,1 раза), недостатка информации (в 2,2 раза), имеющих личностные качества, нарушающие контакт с пациентом (в 2,2 раза) в группе с низким качеством оказанных терапевтических услуг.

6. Используемые на территориальном уровне в системе медицинского страхования организационные формы и технологии вне и внутриведомственной экспертизы качества оказанных терапевтических услуг не обеспечивают комплексный подход к экспертизе качества на основе дифференциации ее по свойствам качества. Доля свойств качества не подлежащих систематической экспертизы в обеих системах контроля в случаях оказания терапевтических услуг составляет 38,88%.

7. Предложенный комплекс мероприятий по улучшению методических и медико-организационных подходов экспертизы качества оказания терапевтических медицинских услуг в системе медицинского страхования, включающий методику экспертизы качества терапевтических услуг, дифференцированную по свойствам качествам и их параметрам, с использованием базовых нормативов, методику прогнозирования качества терапевтических услуг на основе факториальной зависимости его свойств от социально-гигиенической, социально- психологической, медико-биологической характеристик в системе «потребитель-производитель услуги в системе медицинского страхования», дифференцированный подход к выбору вне и внутриведомственных организационных форм экспертизы качества с учетом его свойств, выбор управленческих решений по использованию факторов, предупреждающих снижение качества терапевтических услуг с учетом ранговых мест его свойств, прогнозирование возможного уровня качества терапевтической помощи (по величине стандартизированного показателя) на основе социологического исследования потенциальных потребителей этих услуг, обеспечивает достижение медицинской, социальной и экономической эффективности за счет снижения доли жалоб на оказание терапевтических услуг (на 21,4%), в том числе обоснованных (на 22,58%), числа нарушений по итогам медико-экономических экспертиз реестров (на 32,89%), числа случаев нарушений качества, допущенных при обеспечении застрахованных терапевтическими услугами по итогам ЭКМП (на 21,6%), увеличения процента совпадения заключений КЭК и экспертов ТФОМС (на 4%), что обеспечило повышение результативности терапевтической службы за счет увеличения коэффициента достижения результата (на 14,2%), показателя уровень качества терапевтических услуг (на 25,0%), снижение экономических потерь за счет уменьшения штрафных санкций по медико-экономическим экспертизам в расчете на 1 случай экспертизы (на 26,83% с 8966,3 руб. в 2002 году до 6560,6 руб. в 2004году).

196

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведено комплексное социально-гигиеническое исследование качества терапевтических услуг и эффективности его экспертизы с целью научного обоснования и разработки оптимизации методических и медико-организационных подходов к управлению факторами, его определяющими, в системе ОМС.

Программа исследования была ориентирована на получение информации для определения объема физических медицинских услуг, экономических затрат в терапевтической службе территории в условиях медицинского страхования, а также для определения социально-гигиенических, медико-биологических, социально-психологических характеристик потребителей и производителей терапевтических услуг, для оценки качества терапевтических услуг по свойствам качества, в том числе в разных регионах страны и на разных уровнях оказания терапевтической помощи, для выявления информации о факторах, определяющих качество терапевтических услуг и для оценки эффективности действующей системы внутри- и вневедомственной экспертизы качества. Программа исследования включала шесть этапов соответственно задачам работы использованием комплекса социально-гигиенических методов (экспертных оценок, социологического опроса, организационного эксперимента, математической статистики).

По итогам анализа физического объема оказанных терапевтических услуг, экономических затрат и экономических потерь терапевтической службы (по данным одного из субъектов РФ) за календарный год в системе медицинского страхования выявлено, что показатель обеспеченности терапевтическими койками в настоящее время составляет 10,0 на 10000 взрослого населения (в 2001году - 15,3). Снижение произошло, главным образом, за счет круглосуточных коек, с параллельным увеличением числа дневных стационаров (с 20 до 65) . В области работает в системе медицинского страхования 4265 врачей, в том числе 708 - врачей терапевтов, что определило показатель обеспеченности врачами терапевтической службы 6,3 на 10000 населения (6,2 в 2002году). Распределение врачей-терапевтов по полу свидетельствует о преобладании женщин - 69,58%, по уровню квалификации: имеющих категорию - 54,1%, преимущественно первую (30,6%), сертификат специалиста (91,52%), стаж более 20 лет (31,24%), возраст 50 и более (31,37 %). Показатель качества структуры кадров врачей терапевтов по области составил 0,86, что соответствует П категории. По итогам лицензионной экспертизы показатель качества структуры базы терапевтической службы составил 0,88, что соответствует П категории. Анализ физического объема деятельности терапевтической службы в расчете на 1 жителя в 2002 году составил - 0,55 экв. ед., в 2003 году - 0,75 экв. ед. При этом основная часть в структуре услуг представлена стационарным звеном: в 2002г. - 77,27%, в 2003г. - 80,0%. Доля услуг по терапевтической помощи на территории г. Иваново в 2003 году в объеме всех медицинских услуг на душу населения составила 14,2%. Анализ объема экономических затрат на выполнение терапевтических услуг населению области в системе медицинского страхования показал, что в структуре объема финансирования за оказанные терапевтические услуги с учетом вида услуг ежегодно наибольшую долю составляют лечебно-диагностические (1 место) и наименьшую - профилактические услуги (5 место). Анализ объема экспертной работы в системе контроля качества терапевтической помощи показал, что объем экспертиз за календарный год составляет в среднем 6816 случаев. В структуре проведенных экспертиз преимущественное место занимают случаи экспертизы качества амбулаторно-поликлинической помощи (62,92%), преимущественно целевые (84,21%). По итогам проведенных экспертиз выявлено, что 18,42% выявленных случаев нарушений, допущенных при обеспечении застрахованных терапевтической медицинской помощью, отнесены экспертами ТФОМС к категории, связанных с оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества. В то же время по итогам независимого экспертного анализа выявлено, что еще 50% остальных дефектов также могут свидетельствовать о ненадлежащем качестве оказанной медицинской помощи. К таким дефектам могут быть отнесены такие, как завышение объема помощи (35,36%) за счет нарушении оптимальности оказанной услуги; необоснованная госпитализация (1,14%) за счет нарушения адекватности услуги; нарушение преемственности между различными этапами оказания помощи (2,1%), отсутствие или нарушение ведения медицинской документации (41,38%) за счет нарушения таких свойств качества медицинской помощи, как «непрерывность и преемственность». По итогам анализа объема экономических потерь терапевтической службой в результате оказания терапевтических услуг ненадлежащего качества выявлено, что частота выявленных нарушений составила 33,53 сл. на 1 случай медико-экономической экспертизы. В структуре выявленных нарушений преобладающими являются нарушения оформления реестров (52,82%) и неправильное оформление кода МЭС или шифра услуги (42,33%). Общая сумма финансовых средств, удержанных с медицинских учреждений из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы реестров составила (на примере Ивановской области) за календарный год (на примере 2003года) 60217815,0 рублей, в том числе из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам экспертизы их качества - 454 253,1 рублей, а остальное по результатам медико-экономических экспертиз. По терапевтической службе эти цифры составили соответственно 20072605,0 рублей, 151417,66 рублей. Оценка результативности деятельности терапевтической службы по модели конечных результатов, принятой в области, показала, что по итогам расчета величина КДР по терапевтической службе за 2003 года составила 0,7, что соответствует Ш категории. Снижение показателя результативности произошло, в том числе, за счет показателя дефектов (обоснованных жалоб на ненадлежащее качество терапевтических услуг). Таким образом, по итогам проведенного анализа физического объема терапевтических услуг, экономических затрат и экономического ущерба терапевтической службы в системе медицинского страхования выявлено, что в последние годы имеет место положительная динамика объема деятельности терапевтической службы, но снижение ее результативности и качества. Отмечено, что объем экономического возмещения затрат снижается за счет финансовых средств, удержанных с медицинских учреждений из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг, в том числе по результатам экспертизы качества оказанной медицинской помощи, в том числе терапевтических услуг. Эти данные являются обоснованием необходимости анализа причин снижения качества терапевтических услуг, качества проводимой экспертизы.

По данным анализа жалоб пациентов на ненадлежащее качество медицинской помощи, поступивших за календарный год в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по Ивановской области, доля связанных с терапевтической помощью составила 72%, по Архангельской -48,78%. Ведущими причинами снижения качества оказанных терапевтических услуг явились нарушения таких свойств как «удовлетворенность больного» (1), доступность (2), результативность (3), адекватность (4), экономичность(5). Региональные отличия выразились в частоте нарушений свойств качества как причин жалоб выразились в том, что по Ивановской области это касалось более частого нарушения таких свойств, как адекватность (9,62 против 9,05%), оптимальность (8,24 против 7,96%), безопасность (7,04 против 6,96%), а по Архангельской области - таких как доступность (49,75 против 15,29%), своевременность (21,89% против 1,2%), достаточность (20,89 против 3,6%), профессиональная компетентность медицинских работников (5,97 против 3,09%), результативность (29,85 против 6,18%), эффективность (9,4 против 3,7%), экономичность (9,95 против 7,73%), преемственность (16,91против 1,7%), удобство (8,95 против 3,2%), действенность (4,97 против 3,0%), научно-технический уровень (2,4 против 0,8%).

По данным опроса потребителей терапевтических услуг, оказываемых в современных условиях в системе медицинского страхования, наибольшую частоту нарушений имеют такие свойства их качества как результативность (73,65 сл. на 100 опр.), адекватность(73,3), межличностное взаимодействие потребителя и производителя услуги (72,9), удобство (69,01), доступность

64,86), профессиональная компетентность медицинских работников (61,15). Региональные отличия в качестве терапевтических услуг, по мнению их потребителей, выразились в том, что 72,48% свойств имелись различия в частоте снижения. Совпадающая или практически совпадающая частота нарушений отмечена только у таких свойств как действенность, оптимальность, межличностное взаимодействие, своевременность. По совокупному мнению производителей терапевтических услуг, оказываемых в современных условиях в системе медицинского страхования, наибольшую частоту нарушений имеют такие свойства качества как удовлетворенность больного (100 сл. на 100 опрошенных), доступность (83,3), адекватность (74,3), результативность (71,9), своевременность (63,79). Региональные отличия выразились в том совпадении мнений производителей терапевтических услуг по двум территориям только по 23,5% свойств качества, а именно: снижение удовлетворенности больного (1 место по частоте нарушений), доступности (2 место), результативности (4 место), уникальности (17 место). Так, по мнению медицинских работников Ивановской области, нарушение свойства «адекватность» терапевтических услуг находится на третьем месте, Архангельской - на пятом, «достаточность» - на 9 и на 16 местах, «действенность» - 5 и 13 соответственно.

По данным экспертизы качества оказанных терапевтических услуг снижение его свойств в современных условиях в системе медицинского страхования происходит неравнозначно. Так, свойство «безопасность» в большинстве оказанных случаев имеет оценку ближе к оптимальной, средний балл составил 42,8. При этом снижение оценок по ряду параметров данного свойства также неравнозначно, а именно: по параметру «уровень износа медицинской техники, применяемой для инструментальной диагностики» частота отклонений составила 18,7 случаев на 100 экспертиз; по параметру «уровень износа медицинских изделий, применяемых для лабораторной диагностики» - 86,7; по параметру «уровень износа медицинской техники, применяемой для функциональной диагностики» - 65,4; по параметру состояние объектов материальной среды (мебель, белье, и т.д.), с которыми сталкивается пациент при получении лечебно-профилактических мероприятий» - 68,9; «физической среды помещений (вибрация, излучения, температурный режим, световой режим, воздействие магнитного и электрического полей) -72,3, «архитектурных элементов помещений (планировка лестниц и средств подъема, высота потолков, покрытие полов, планировка холлов и коридоров)» -10,0. Основной причиной нарушения свойства «безопасность» в современных условиях в системе медицинского страхования эксперты назвали недостаточный уровень информированности по вопросам профилактики побочных эффектов при лечении, недостаток финансовых средств для замены устаревшего оборудования, не достаточное знание правил поведения больного в условиях ЛПУ. Установлено, что при оказании терапевтических услуг в современных условиях в системе медицинского страхования состояние такого свойства как «адекватность» имеет оценку на уровне «ближе к оптимальному» (43,2 балла). Преобладали такие дефекты как несоответствие уровня культуры медицинского персонала ожиданиям пациентов (47,3 дефектов на 100 случаев), не соответствие тактики проводимого лечения нозологической форме заболевания (36,5), не соблюдение прав, пациентов-(38,3). Ведущими причинами снижения некоторых параметров адекватности мероприятий оказанных терапевтических услуг в современных условиях в системе медицинского страхования были: недостаточный уровень финансирования ЛПУ (40%), организационно-технологические дефекты (35%), недостаточный уровень правовой и социокультурной компетентности медицинского персонала (25%). Состояние свойства «достаточность» терапевтических услуг оценено на уровне 19,2 баллов. Экспертами отмечено, что при оказании терапевтических услуг в 23,4% случаев были недоиспользованы возможности материально-технической базы, в 14,5% -дублирование лечебно-диагностических методик, в 46,5% - наблюдение пациента лечащим врачом менее 4 раз. Ведущими причинами нарушения данного свойства, по мнению экспертов, явились: низкий уровень материальной базы, недостаточность знаний лечащих врачей. Оценка состояния свойства «оптимальность» оказанных терапевтических услуг в современных условиях в системе медицинского страхования составила в 18,7 балла, как отмечено за счет нарушения принципов этики, неоптимального использования методов и средств для укрепления здоровья пациентов. При этом экспертами указано, что причинами снижения уровня данного свойства в современных условиях в системе медицинского страхования были такие, как недостаточное знание медицинским персоналом вопросов биоэтики, а также отсутствие стандартов. «Доступность» при оказании терапевтических услуг в современных условиях в системе медицинского страхования получила оценку 28,1 балла. Установлено, что снижение уровня этого свойства произошло за счет таких его параметров как: экономическая доступность (65,4 случая на 100 экспертиз); социальная (33,5); физическая (17,3); географическая (56,7), теологическая (48,9); временная доступность (59,8); культурная (36,7); информационная (10,0), организационно-технологическая (36,5). Основными причинами снижения уровня данного свойства в целом и отдельных его параметров в современных условиях в системе медицинского страхования, по мнению экспертов, явились следующие: большие очереди на получение данных услуг (75,3%), отдаленность от места жительства (70,4%), недостаток информации о деятельности ЛПУ (65,2%). Нарушение свойства «своевременность» оказания терапевтических услуг отмечено в 39,3 случаях на 100 экспертиз (средний балл 16,3) за счет превышения общепринятого временного промежутка между возникновением у пациента потребности в помощи и времени ее получения. Основными причинами такого положения экспертами определены недостаточная медицинская активность населения (55,6%) и организационно-технологические нарушения (45,3%). Экспертиза свойства «профессиональная компетентность медицинского персонала» по случаям оказанных терапевтических услуг выявила его оценку на уровне 57,9 баллов. При этом отмечено снижение некоторых параметров данного свойства при оказании терапевтических услуг, а именно: валеологической компетентности - на 35,6% (средний балл 3,2); организационно-технологической - на 28,7% (3,6); информационно-аналитической компетентности - на 35,4% (3,2), правовой - на 55,2% (3,0), коммуникативной -на 100% (0), культурной - на 37,6% (3,3). Наибольшую долю среди причин снижения этого свойства качества в современных условиях в системе медицинского страхования по данным экспертизы составляет большая загруженность врачей (75,4%). Оценка свойства «результативность» терапевтических услуг в современных условиях в системе медицинского страхования снижена до уровня 20,8 балла за счет недостаточной степени достижения улучшения общего состояния пациентов (в 48,8% случаев), лабораторных показателей (34,6%), функциональных (48,6%), медицинской активности (32,5%), группы здоровья пациентов (36,3%). Основными причинами снижения результативности терапевтических услуг в современных условиях в системе медицинского страхования по данным экспертизы определены недостаток финансовых средств для закупки и использования современных лекарственных препаратов (41%), а также отсутствие эффективной системы мотивации и стимулирования результативного труда медицинских работников (59%). Оценка свойства «межличностное взаимодействие потребителя и производителя медицинских услуг» получена на уровне среднего балла 18,2. Установлено нарушение принципа конфиденциальности (в каждом восьмом случае оказания услуги), отзывчивости медицинского персонала (в каждом четвертом случае). При этом наибольшее нарушение свойства отмечено в системе взаимодействия «поликлиника-стационар» на 67,8%; «стационар-поликлиника» - на 66,7%; «врач-врач» - на 34,5%; в меньшей степени - в системе «пациент-средний медицинский персонал» - на 5,3%; «пациент-врач» - на 7,6%. Основной причиной нарушения свойства «межличностное взаимодействие» в современных условиях в системе медицинского страхования экспертами определено нарушение законов и других нормативных актов (40%).Анализ показал, что снижение оценки свойства качества «экономичность» до уровня

17,2 обусловлено в 70% недостаточностью экономических знаний врачебного персонала и необоснованным использованием высокотехнологичного дорогостоящего оборудования и методик. Оценка такого свойства качества терапевтических услуг как «эффективность» в современных условиях в системе медицинского страхования получила 7,0 балла за счет снижения параметров «социальная» и «экономическая эффективность». Не достижение оптимального уровня эффективности в результате оказания терапевтических услуг, по мнению экспертов, связано, с одной стороны - с низкой финансовой возможностью пациентов в приобретении лекарственных средств для поддерживающей терапии, а с другой - некоторыми недостатками в организации помощи, в частности, с отсутствием медико-экономических стандартов, системы мониторинга состояния пациентов после их выписки из стационара, а также с недостаточным уровнем знаний врачей по факторам, определяющим состояние этого свойства. По результатам консолидированной экспертной оценки свойства качества «непрерывность» и преемственность» в современных условиях в системе медицинского страхования определены на уровне 39,8 балла. Установлено, что в 36,4% оказанных терапевтических услуг имело место нарушение их этапности, в 4,6% случаев - временного стандарта лечения. В структуре причин нарушения данного свойства качества терапевтических услуг в современных условиях в системе медицинского страхования наибольшую долю составили организационные недостатки (66%), отказ от полной реализации профессиональной компетентности производителей терапевтических услуг (30%), низкая информированность потребителей медицинских услуг (20%). Состояние такого свойства качества терапевтических услуг как «удобство» оценено на уровне 21,0 баллов. Снижение оценки отмечено за счет высокой частоты (85,7%) полученных средней и низкой оценки интерьера ЛПУ, оформления кабинетов, холлов, внешнего вида медицинского персонала (5,4%), отсутствия возможности у пациента отдохнуть после принятия процедур (2,2%). По мнению экспертов, основными причинами нарушения отдельных параметров принципа удобства при оказании терапевтических услуг послужили следующие факторы: недостаточный уровень финансирования ЛПУ, отсутствие стандартов по данному разделу работы (или их устаревание), не возможность пациентов оплатить услуги повышенной комфортности, отсутствие достаточных знаний административно-хозяйственным персоналом ЛПУ вопросов организации сервисных услуг. Экспертная оценка состояния свойства «удовлетворенность больного» составила 35,7 балла, в том числе в области реализации прав пациента 34,3 участия в сохранении и укреплении собственного здоровья 36,7 и удовлетворенности результатом лечения 35,4. Так, имелись отклонения от оптимального уровня по таким параметрам компонента этого свойства как «удовлетворенность соблюдения прав пациентов при оказании медицинских услуг», а именно: право пациентов на допуск священнослужителей и отправление религиозных обрядов на 78,65; обеспечение принципа свободного выбора врача на 7,5%, соблюдение принципа уважительного отношения на 6,7%, на получение информации о своих правах на 45,6%. Оценка свойства «Научно-технический уровень» оказанных терапевтических услуг показала его нахождение на уровне 18,3 балла, прежде всего, за счет несоответствия использованного оборудования и технологий уровню достижений зарубежной и отечественной науки. Более 50% причин снижения данного свойства качества медицинской помощи в современных условиях в системе медицинского страхования составили, по данным экспертизы: недостаточное финансирование ЛПУ, отсутствие достаточных стимулов для персонала для освоения новых технологий и изучения не только отечественного, но и зарубежного опыта, отсутствие у медицинского персонала достаточных знаний в области иностранных языков для знакомства с иностранными литературными источниками. По свойству «уникальность» в случаях оказанных терапевтических услуг в современных условиях в системе медицинского страхования эксперты определили оценку «ближе к удовлетворительному», что соответствует 19,4 баллов, по свойству «действенность» - 8,6 за счет снижения преимущественно компонента профилактическая действенность» (на 44,4%). По данным экспертной оценки свойства «удовлетворенность лечащего врача оказанной медицинской услугой» определено, что индекс удовлетворенности составил 70 сл. на 100 экспертиз (37,8 балла). Полученные совокупные межрегиональные данные оценки свойств качества оказанных терапевтических услуг экспертами показали, что к категории наиболее важных свойств (по частоте нарушения в современных условиях в системе ОМС) могут быть отнесены такие как «научно-технический уровень» услуг (1), «уникальность» (2), «удовлетворенность больного» (3), «действенность» (4), «экономичность»(5). К категории среднезначимых относятся такие как «удобство» (6), «адекватность» (7), «эффективность» (8), «профессиональная компетентность медицинского персонала» (9), «непрерывность и преемственность» (10). Остальные - к категории менее значимых свойств качества терапевтических услуг на современном этапе их оказания в системе ОМС. При сопоставительном анализе региональных данных выявлено, что только три свойства («уникальность», «межличностные отношения» и «экономичность») имели почти совпадающую частоту регистрации их нарушений в случаях оказания терапевтических услуг в сравниваемых территориях, по остальным - имелись существенные различия. Так, по частоте нарушения свойства «своевременность», «доступность», «безопасность», «результативность», «удобство» находились по Ивановской области на менее значимых местах, а по Архангельской - на этих местах находились такие свойства как «достаточность», «научно-технический уровень», «непрерывность и преемственность», «оптимальность», «удовлетворенность больного». Выявлено, что качество терапевтических услуг, оказанных в стационарных и амбулаторных учреждениях, работающих в системе медицинского страхования, имеет существенные отличия по состоянию ряда свойств. Так, отмечено достоверно большее снижение экспертных оценок на амбулаторном уровне по таким свойствам как, адекватность, своевременность, эффективность, уникальность, результативность, профессиональная компетентность, научно-технический уровень, межличностное взаимодействие, доступность, достаточность, удовлетворенность больного. В то лее время по таким свойствам качества терапевтических услуг как экономичность, безопасность, оптимальность, действенность, непрерывность и преемственность отличия в частоте регистрации их нарушений на амбулаторном уровне от стационарного не достоверны. Сопоставительный анализ трехсторонних оценок (пациент, медицинский работник и эксперт) качества терапевтических услуг с позиций дифференцированного подхода по свойствам качества показал, что у 35,29% свойств имело место совпадение оценок, а именно: по таким как «уникальность», «экономичность», «своевременность», «профессиональная компетентность медицинского персонала», «действенность», «адекватность», остальные отнесены к различающимся характеристикам; 29,41% свойств имели совпадающую оценку потребителем и экспертом и 58,82% - производителем и экспертом, что свидетельствует о значимости социологического опроса о качестве оказанных услуг потребителей и лечащих врачей, то есть, по - сути, представляется целесообразным введение еще одного свойства качества медицинских услуг, а именно: «удовлетворенность лечащего врача оказанной медицинской услугой».

Проведенный анализ используемых организационных форм ведомственной и вневедомственной экспертизы качества терапевтической помощи (на примере Ивановской области) показал, что могут быть выделены следующие типовые дефекты их деятельности: 1. нарушение разделения функций организационных форм экспертизы по целям экспертизы, а именно: 1) форм, обеспечивающих экспертизу условий для оказания терапевтических услуг с дифференциацией по свойствам качества, 2) форм, обеспечивающих экспертизу свойств качества случаев оказанных терапевтических услуг; 2. отсутствие дифференциации организационных форм по проведению экспертизы определенных свойств качества; 3. дублирование экспертизы ряда свойств качества терапевтических услуг и помощи разными организационными формами; 4. отсутствие дифференциация информации в учетной и отчетной документации по экспертизе и защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования (в разделе анализ качества медицинской помощи) по свойствам качества и по службам; 5. отсутствие экспертизы полного комплекса свойств качества терапевтических услуг в территориальной системе экспертизы качества; 6. отсутствие интегральной оценки качества оказанных терапевтических услуг, в том числе при целевой, текущей и плановой экспертизах и факторов, их определяющих; 7. дефекты экспертной документации, учетной и отчетной; 8. отсутствие мониторинга состояния свойств качества, факторов, их определяющих, по службам.

Установлено, что к моменту получения терапевтических услуг в социальном портрете потребителей имелись существенные отличия в случаях различия их качества. Выявлено, что в группе с низким качеством оказанных терапевтических услуг (с подачей жалобы) 53,4% потребителей являлись женщинами, 41,3% относились к возрастной группе 40-49 лет, 71,1% -жителями города, 98,3% состояли в браке, 30,6% принадлежали к служащим, 84% имели среднее специальное образование. В группе с низким качеством оказанных терапевтических услуг, но без подачи жалобы, среди потребителей к моменту оказания услуги также большую часть составили женщины (69,8%), лица от 40 лет и старше (59,46%), состоящие в браке (60,47%), имеющие средний уровень образования (54,39%), являющиеся городскими жителями (88,51%) . 72,4% из группы с низким качеством услуги считали свое состояние удовлетворительным, хотя по данным экспертной оценки у всех состояние при получении услуги было определено экспертами как средней степени тяжести, тяжелое и крайне тяжелое, что свидетельствует о недооценке собственного здоровья. При этом отмечено, что у 12,72% потребителей из группы с низким качеством услуги имелись нарушения контакта с производителями услуг вследствие физического дефекта (нарушения слуха, зрения), нарушения сознания, алкогольного опьянения. При анализе способности пациента в силу его возможностей (психологических, физических, визуальных, слуховых) и при данных условиях медицинской среды беспрепятственно получать медицинскую помощь, выкупить необходимые медикаменты, явиться на прием или обследование экспертами отмечено, что данные ограничения были у 87,72% потребителей данной группы сравнения. Медицинская активность у большинства потребителей терапевтических услуг из группы с низким качеством услуги оценена как средняя и низкая (92,57%), о чем свидетельствовали отказы от выполнения назначений в полном объеме (25%), от своевременной госпитализации (37%), от консультаций специалистов (10%).

Уровень информированности по вопросам укрепления здоровья у 72% был оценен как низкий.

В группе потребителей с высоким качеством оказанных терапевтических услуг различия по полу были недостоверными за счет повышения доли мужчин (49,2% мужчин и 50,8% соответственно), значительна доля находящихся в возрасте до 30 лет (29,16%) и 30-39 лет (30,2%), то есть доля лиц в возрасте до 40 лет (59,36%), доля имевших к моменту оказания услуги высшее образование составила 58,85%, доля относящихся к категории не состоящих в браке - 30,4%, служащих - 49,49%, предпринимателей - 30,2% на фоне уменьшения доли рабочих (20,31%), доля городских жителей - 68,75%. Результаты самооценки и экспертной оценки состояния здоровья, исходного к моменту оказания услуги, совпадали и свидетельствовали о большей адекватности оценки пациентами данной группы собственного исходного здоровья. При этом отмечено, что лишь у 1,04% потребителей из группы с высоким качеством терапевтических услуг имелись нарушения контакта с производителями услуг вследствие физического дефекта (нарушения слуха, зрения), нарушения сознания, алкогольного опьянения, у 35,31% - из-за исходно тяжелого состояния, а именно: тяжелое и крайне тяжелое, то есть причины нарушения контакта с производителями услуг присутствовали в значительно меньшем объеме, чем в первой группе потребителей. В этом же плане можно оценить выявленные данные при анализе способности пациента в силу его возможностей ( психологических, физических, визуальных, слуховых) и при данных условиях медицинской среды беспрепятственно получать медицинскую помощь, выкупить необходимые медикаменты, явиться на прием или обследование экспертами, которые отмечены лишь у 15,6% потребителей данной группы сравнения. Медицинская активность у большинства потребителей терапевтических услуг из группы с высоким качеством оценена как средняя и высокая у 87,5%, о чем свидетельствовало отсутствие случаев отказов от участия в обеспечении качества услуги в процессе ее оказания. Уровень информированности по вопросам укрепления здоровья у 22% был оценен как низкий, что в 3,2 раза меньше чем в первой группе.

Сопоставительный анализ социально-гигиенических характеристик у производителей терапевтических услуг с низким и высоким их качеством показал существенные различия. Так, среди производителей терапевтических услуг из группы с «низким их качеством» преобладали лица с низким уровнем квалификации (92,59%), и доля их была в 1,9 раза больше чем в группе с высоким качеством. Выявлено, что имелись отличия за счет преобладания в группе с низким качеством оказанных терапевтических услуг лиц со стажем до 10 лет (79,68%) и за счет уменьшения доли этих лиц в 2,1 раза в группе с высоким качеством, а также за счет преобладания в первой группе специалистов в возрасте 30-39 лет, а во второй группе - 40-69 лет, за счет превышения доли мужчин-производителей терапевтических услуг в группе с низким качеством по сравнению с высоким качеством. В группах сравнения с разным уровнем качества терапевтических услуг в системе медицинского страхования в современных социально-экономических условиях имелись существенные различия в распределении производителей этих услуг по наличию заболеваний и ограничений со стороны здоровья, коммуникабельности и др., нарушающих контакт с больным (66,67% и 31,77%). Отмечено,"что в группе с низким качеством терапевтических услуг высока доля оказания их в условиях низкой оценки организационной культуры (70,37% против 30,79%), при наличии неблагоприятного социально-психологического климата (67,8% против 36,49%), в условиях недостаточной материально-технической базы (66,67% против 22,82%), недостаточной информации у лечащих врачей (67,59% против 31,77%).

Выявленные различия характеристик потребителей и производителей терапевтических услуг в системе медицинского страхования в. современных социально-экономических условиях в группах сравнения с разным уровнем их качества составили основу прогноза риска снижения качества услуг и обоснования предложений по» оптимизации его управлением. По данным анализа весовых индексов установлено, что в целом состояние качества терапевтических услуг определяется действием 13 факторов риска, причем наиболее высокий вес имеют такие факторы как оказание услуги в условиях недостатка информации (ВИ=4,7), знание и соблюдение приказов, инструкций и распоряжений (ВИ=4,6), физические дефекты и состояния нарушающие контакт с врачом (ВИ=4,5), личные ограничения врача (состояние здоровья и др.) (ВИ=4,3), квалификация врача (ВИ=3,6), оказание услуги в благоприятном социально-психологическом (В№=3,3), организационная культура (ВИ=3,1).

Полученные на предыдущих этапах данные о значительности экономических затрат на оказание терапевтических услуг, экономических потерь медицинскими учреждениями в связи с ненадлежащим качеством оказанных терапевтических услуг, о значительном снижении в современных социально-экономических условиях в системе медицинского страхования качества оказанных терапевтических услуг, в том числе его отдельных свойств, о наличии региональных совпадающих и различающихся направлений их снижения, различий в социально-гигиеническом, медико-биологическом, социально-психологическом портрете потребителей и производителей терапевтических услуг, оказанных с разным качеством, а также данные о силе влияния и прогностической значимости факторов, действующих в системе «потребитель-производитель услуг», на качество терапевтических услуг с целом и отдельных его свойств, данные о качестве экспертизы, действующей в системе вне и внутриведомственного контроля, явились теоретическим обоснованием следующих направлений оптимизации методических и медикоорганизационных подходов улучшения экспертизы качества терапевтических услуг, оказанных в медицинских учреждениях, работающих в системе медицинского страхования: 1. Совершенствование методических подходов экспертизы качества терапевтических услуг, на основе дифференцированного подхода к экспертизе по свойствам качества 2. Совершенствование методических подходов прогнозирования качества терапевтических- услуг на основе факториальной зависимости его свойств от социально-гигиенической, социально-психологической, медико-биологической характеристик в системе «потребитель-производитель услуги в условиях медицинского страхования». 3. Совершенствование дифференцированного подхода к выбору вне и внутриведомственных организационных форм экспертизы качества терапевтических услуг с учетом его свойств, управленческих решений по использованию факторов, предупреждающих снижение качества терапевтических услуг с учетом ранговых мест его свойств. Тактика реализации первого направления включает: научное обоснование нового свойства качества терапевтических услуг - «удовлетворенность лечащего врача оказанной терапевтической услугой», его терминологии, компонентов и параметров, методики оценки, дополнение глоссария свойств качества; методику комплексной оценки качества оказанных медицинских услуг, модифицированную применительно к терапевтическим услугам, дополненную новым свойством качества (удовлетворенность лечащего врача оказанной услугой), базовые нормативы оценки состояния свойств качества терапевтических услуг применительно к современным социально-экономическим условиям как средне региональные показатели; учетный документ экспертной оценки качества оказанных терапевтических услуг, дифференцированный по свойствам качества и их параметрам, учетный документ экспертизы качества «Экспертное заключение» по случаю оказания медицинской терапевтической услуги, учетный документ экспертной оценки жалоб пациентов на случаи оказанных терапевтических услуг, дифференцированный по свойствам качества и их параметрам. Методика комплексной оценки качества оказанных терапевтических услуг разработана как модификация методики экспертизы качества восстановительного лечения, дифференцированной по свойствам качества (Таранов A.M., Васильева Т.П., Трофимов В.В., Чумаков А.С., Мушников Д.Л.), экспертным методом. Предложенная методика оценки свойства «удовлетворенность лечащего врача оказанной услугой» (на примере терапевтических услуг) реализована на фрагментации экспертизы по таким компонентам, как «удовлетворенность врача соблюдением прав пациента», «удовлетворенность врача результатом оказанной терапевтической услуги», «удовлетворенность врача вовлечением пациента в улучшение качества оказания услуги», которые включают 25 параметров и индексную оценку состояния каждого в баллах: 0 - полное нарушение свойства; 1 - ближе к полному нарушению свойства; 2 - низкий уровень реализации свойства; 3 — средний уровень реализации свойства; 4 -ближе к оптимальному уровню реализации свойства; 5 - оптимальный уровень реализации свойства. Выделены методы, субъекты и этапы оценки свойства, дополнен глоссарий свойств качества и их параметров. Этапы оценки данного свойства включают: 1 этап - уточнение знаний экспертов о понятийном аппарате, используемом при оценке свойства «удовлетворенность лечащего врача оказанной терапевтической услугой», об алгоритме расчета параметров и диапазонах оценки; 2 этап- экспертизу состояния свойства «удовлетворенность лечащего врача оказанной терапевтической услугой» по «Карте оценки состояния свойств качества случая терапевтической услуги»; 3 этап -определение экспертами фактического уровня параметров свойства «удовлетворенность лечащего врача» оказанной терапевтической услугой по конкретному случаю ее оказания с расчетом коэффициента соответствия по каждому параметру и интегральной оценки по свойству в целом; 4 этап -сопоставление достигнутых значений параметров свойства «удовлетворенность лечащего врача оказанной терапевтической услугой» по массиву случаев с базовым (нормативным) уровнем по территории; 5 этап - составление заключения эксперта. По итогам исследования проведено изменение предложенной интегральной модели оценки качества восстановительного лечения применительно к терапевтическим услугам. Процедура интегральной оценки качества терапевтических услуг по конкретному случаю предполагает ряд шагов, а именно: 1. Расчет коэффициентов соответствия по отдельным свойствам качества терапевтических услуг (в баллах) (КС); 2. Занесение данных в таблицу (Модель интегральной оценки); 3. Суммирование балльных оценок по столбцу с определением интегрального коэффициента соответствия (ИКС); 4. Определение степени отклонений качества терапевтических услуг в целом и отдельных его свойств от оптимального уровня по величине коэффициента соответствия (баллах); 5. Подготовка заключения экспертов по случаю оказания помощи. Определение интегрального состояния качества терапевтических услуг, основанного на фрагментации экспертизы по свойствам качества, в целом по ЛПУ и его подразделениям за месяц (квартал, год) проводится путем сложения числовых значений интегральных коэффициентов качества терапевтических услуг (в баллах) и/или отдельных количественных показателей свойств по массиву случаев помощи в расчете на 100 случаев, что можно выразить формулой:

ХКинт = £ Кинт 1 + X Кинт 2+ £ Кинт n / 100, где Кинт- интегральный коэффициент соответствия по массиву случаев, X Кинт j + X Кинт 2+ £ Кинт n — сумма интегральных коэффициентов соответствия по каждому случаю. Для определения доли реализации того или иного свойства качества терапевтических услуг рассчитывают индекс соответствия, как соотношение фактического числа баллов к максимальному числу баллов (в %). Это позволяет провести сопоставительный анализ полученных значений показателей с базовым их уровнем, в качестве которого могут быть использованы данные предыдущего периода, а также контрольные цифры. По итогам исследования состояния качества терапевтических услуг в разных регионах страны определены базовые нормативы количественной оценки свойств качества медицинских услуг в современных условиях, оказываемых терапевтической службой в системе медицинского страхования, как консолидированная оценка по данным жалоб анализа потребителей, по результатам опроса потребителей, по мнению производителей и экспертов, в том числе оказанных на стационарном или амбулаторно-поликлиническом уровнях Тактика реализации второго направления включает: методику прогноза риска снижения качества терапевтических услуг, дифференцированного по свойствам качества, и алгоритм прогнозирования на индивидуальном уровне, методику прогноза риска снижения качества терапевтических услуг, дифференцированного по свойствам качества, и алгоритм прогнозирования на общественном уровне. Методической особенностью ее является прогнозирование риска в системе «потребитель-производитель терапевтических услуг». Соответственно этому методическому подходу построен алгоритм индивидуального прогноза для конкретного потребителя, а также прогноз снижения качества терапевтических услуг на общественном уровне. Для прогнозирования риска нарушения качества терапевтических услуг на общественном уровне алгоритм включает 44 шага, в том числе: А) по разделу «Потребители терапевтических услуг» -17 шагов и Б) по разделу «Производители терапевтических услуг» - 27 шагов. Прогностические коэффициенты для расчета среднего риска используются по факторам указанным в шкале индивидуального прогноза. При этом может быть использован не весь набор факторов, что соответственно изменит суммарную оценку риска и потребует коррекции поддиапазонов риска. Тактика реализации третьего направления включает: программно-целевую дифференциацию организационных форм экспертизы в системе внутри и вневедомственного контроля качества терапевтической помощи, по экспертизе качества условий оказания терапевтических услуг и по экспертизе качества оказанных терапевтических услуг, введение организационной формы «Региональный Координационный Совет по качеству», введение мониторинга качества оказанных терапевтических услуг с дифференциацией по свойствам качества. При этом программно-целевую дифференциацию организационных форм экспертизы в системе внутри и вневедомственного контроля качества терапевтической помощи целесообразно провести по двум направлениям, а именно: 1) по экспертизе качества условий оказания терапевтических услуг и 2) по экспертизе качества оказанных терапевтических услуг. В первом направлении, как показал проведенный экспертный анализ, функционируют такие организационные формы контроля качества медицинских услуг как лицензионная комиссия, аттестационная комиссия, тарификационная комиссия, формулярная комиссия, этический комитет, санэпидэкспертиза и др. При этом целесообразно ввести в практику их работы технологию экспертизы условий, обеспечивающих качество терапевтических услуг, с учетом свойств качества, в частности таких, как научно-технический уровень услуг, степень реализации исходной профессиональной компетентности производителей медицинских услуг, организационная культура учреждения, экономичность, доступность, достаточность. Для этого может быть использована предложенная методика интегральной оценки качества терапевтических услуг и алгоритм экспертизы, изложенный в «Карте экспертной оценки оказанных терапевтических услуг по свойствам качества». Во втором направлении целесообразно ввести на всех уровнях внутри- и вневедомственной экспертизы технологию экспертизы, основанную на дифференциации по свойствам качества. Для этого в учетных экспертных документах (акт целевой экспертизы, акт внештатной экспертизы, акт плановой экспертизы, журнал разбора жалоб пациентов, журнал КЭК, протокол клинико-анатомических конференций, карта экспертной оценки качества медицинской помощи с расчетом УКМП) ввести в экспертное заключение раздел «Состояние свойств качества и интегральная оценка качества оказанной услуги по свойствам качества» с анализом выявленных экспертами дефектов по принадлежности к тому или иному свойству качества, для чего может быть использована специальная поисковая таблица. Кроме того, ввести внесение в первичную медицинскую документацию (историю болезни, карту выбывшего из стационара, выписку из истории болезни, амбулаторную карту) информации о мнении пациента и лечащего врача о качестве оказанной услуги. Для улучшения координации внутри и вневедомственной экспертизы качества терапевтических услуг целесообразно на территориальном уровне дополнительно к экспертной комиссии, действующей в ТФОМС, организовать Координационный Совет по качеству, в котором при главных специалистах области по профилям служб целесообразно создать рабочие группы по анализу и выработке управленческих решений по совершенствованию управления качеством услуг разного профиля, мониторинг качества оказанных терапевтических услуг с дифференциацией по свойствам качества. Апробация предложенных мероприятий проведена в условиях организационного эксперимента на базе ТФОМС Ивановской области и муниципальных больниц №3 и №2 г. Иванова в течение 2004-2003г. В ходе эксперимента апробировано использование методики экспертизы качества терапевтических услуг, дифференцированной по свойствам качества, шкалы перевода выявленных дефектов по свойствам качества, выработки управленческих решений, дифференцированных по свойствам качества, исходя из степени их снижения в условиях организационных форм вне и внутриведомственной экспертизы, в условиях отдела экспертизы качества ТФОМС при проведении плановой экспертизы (при анализе оказанных случаев терапевтических услуг 5% выборка, целевой экспертизы (по отклонениям, по жалобам, по случаям смерти и др.) и в условиях КЭК. По итогам эксперимента (за календарный год с 1.08.03г до 1.08.04г) достигнута медико-социальная и экономическая эффективность за счет снижения доли жалоб на оказание терапевтических услуг (с 56,0% до 44,0%) , в том числе обоснованных (с 18,6% до 14,4% от числа жалоб), число нарушений по итогам медико-экономических экспертиз (с 33,53 сл. на 100 экспертиз до 22,5), числа случаев нарушений качества, допущенных при обеспечении застрахованных терапевтическими услугами по итогам Э КМП (с 31,16 сл. на 100 ЭКМП до 24,4), увеличения процента совпадения заключений КЭК и экспертов ТФОМС (с 88,0% до 92,0%), что обеспечило повышение результативности терапевтической службы, увеличения коэффициента достижения результата с 0,7 до 0,88, показателя уровень качества терапевтических услуг с 0,6 до 0,8, снижение экономических потерь за счет уменьшения штрафных санкций по медико-экономическим экспертизам в расчете на 1 случай экспертизы (с 8966,3 руб. в 2002 году до 6560,6 руб. в 2004 году).

192