Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Оценка ишемии головного мозга в хирургии сонных артерий

На правах рукописи

ЗАКИРОВ ИЛШАТ РИФОВИЧ

ОЦЕНКА ИШЕМИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА В ХИРУРГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ150534

Новосибирск - 2007

003158534

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор Плечев Владимир Вячеславович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук Сафонов Виталий Алексеевич

(Негосударственное учреждение здравоохранения «Дорожная клиническая больница на станции Новосибирск-Главный» Открытого Акционерного Общества «Российские железные дороги», (630000, г. Новосибирск, Владимировский спуск, 2а));

кандидат медицинских наук Стародубцев Владимир Борисович

(группа ангиохирургии Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика ЕН Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (630055, г Новосибирск, ул Речкуновская, 15))

Ведущая организация

Институт усовершенствования врачей Федерального Государственного учреждения «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И Пирогова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (105203, г Москва, ул. Нижняя Первомайская, 65)

Защита состоится «_»_2007 года в 12 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.063 01 при Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Б.Н. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи». Адрес: г. Новосибирск-55, ул Речкуновская, 15, е-тай йш@тевЪаИапс1хтс ги

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «_» сентября 2007 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук

Ленько Е. В

" ' - « ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Сосудистые поражения головного мозга являются, одной из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидиза-ции. Согласно международным эпидемиологическим исследованиям, в мире от инсульта ежегодно умирают 4,7 млн. человек. В среднем в Российской Федерации ежегодно регистрируется около 400 тыс. случаев мозгового инсульта, из которых многие заканчиваются летально [Верещагин Н.В., 2001, Виленский Б.С., 2002].

Среди всех видов инсульта преобладают ишемические поражения мозга. По данным международных мультицетровых исследований, соотношение ишемического и геморрагического инсультов составляет в среднем 5,0-5,5:1, т е. 80-85 и 15-20% [NASCET, 1991; ECST, 1991, ACAS, 1995].

Атеросклеротическое поражение является основным фактором в возникновении нарушений мозгового кровообращения [Луцик A.A., 1994, Верещагин Н.В., 2001].

В настоящее время основной операцией, направленной на профилактику ишемического инсульта головного мозга при атеросклеротических поражениях сонных артерий, является каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ).

Несмотря на успехи, достигнутые в хирургии экстракраниальных артерий, количество послеоперационных неврологических осложнений за последнее время остается довольно высоким [Imparato А.М., 1981, Иванова Н.Е., 1995].

Вместе с тем, остаются до конца не разрешенными некоторые важные вопросы хирургической тактики выполнения операций. Среди них - интраопера-ционная защита головного мозга of гипоксического повреждения на фоне имеющегося исходного нарушения его кровоснабжения, которая усугубляется во время временного выключения кровотока по одному из магистральных сосудов мозга - внутренней сонной артерии [Ледин В.О., 1990, Гришин И.Н, 1991].

Одним из подходов, направленных на снижение риска развития церебральной ишемии в период временного прекращения кровотока по несущему сосуду, является использование фармакологической защиты головного мозга. Весьма важным направлением в профилактике ишемических поражений мозга следует считать применение довольно большой группы так называемых антигипоксан-тов, и препаратов, сохраняющих энергетический статус клеток [Александрии В.В. и соавт., 2002, Hokanen R.A., 1995].

В настоящее время большое значение при церебральной ишемии придается нарушению процессов свободнорадикального окисления (СРО) и энергетического обмена в головном мозге [Болдырев АЛ., 2001].

Одним из перспективных способов исследования СРО и адениловых нук-леотидов в ишемизированных тканях, в том числе и головного мозга, является метод регистрации хемилюминесценции (ХЛ). Данная методика основана на измерении свечения, возникающего при взаимодействии свободных радикалов, а также реакции восстановленного люциферина с АТФ [Дементьева Е.И., 1996, Владимиров Ю.А, 2001].

В связи с этим научный и практический интерес представляет дальнейшее изучение едитериев гипоксии головного мозга и внедрение более доступных методов интраоперационной фармакологической защиты головного мозга с целью профилактики периоперационных неврологических осложнений.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с ишемической болезнью головного мозга.

Задачи исследования:

1) В эксперименте изучить процессы свободнорадикального окисления, а также процессы энергетического метаболизма, индуцированные циркуляторной ишемией.

2) Оценить в динамике интраоперационные изменения свободнорадикального окисления на этапах реконструкции сонных артерий.

3) Разработать методику фармакологической защиты .головного мозга при хирургической коррекции сонных артерий.

4) Обосновать целесообразность внедрения в клиническую практику методики фармакологической защиты головного мозга в хирургии сонных артерий под местной анестезией.

Научная новизна. Изучена интраоперационная диагностическая значимость показателей свободнорадикального окисления в крови у пациентов.

Показана диагностическая значимость концентрации АТФ в гомогенате головного мозга экспериментальных животных в качестве критерия, объективно коррелирующего с состоянием церебрального метаболизма.

Впервые изучено влияние никотинамида на свободнорадикальное окисление и состояние энергетического метаболизма при острой циркуляторной гипоксии головного мозга.

Доказана эффективность применения никотинамида в качестве нейропро-тектора в реконструктивной хирургии сонных артерий.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами. О состоянии свободнорадикального окисления в головном мозге в условиях ишемии сообщалось и ранее (Колпикова О С,

2003; Шарафутдинова Л .Р., 2006; Силина Е.В., 2007). В отличие от указанных данных нами было впервые проведено исследование церебрального оксидаит-ного статуса в реконструктивной хирургии сонных артерий, в условиях острой циркуляторной гипоксии. Определение уровня свободных радикалов прежде изучалось лишь у пациентов с завершенным ишемическим инсультом.

Экспериментальными и клиническими исследованиями нами установлено, что в период окклюзии сонных артерий с последующей реперфузией, равно как и на этапах реконструкции сонных артерий, отмечается снижение церебрального энергетического статуса и повышение уровня свободных радикалов в паренхиме головного мозга.

В настоящее время антиоксидантные методы защиты головного мозга применяются в условиях общего наркоза. Разработанный'в нашей клинике метод антиоксидантной церебропротекции дает возможность использования его в реконструктивной хирургии сонных артерий под местной анестезией. Данных за применение подобной методики в сосудистой хирургии в доступной литературе не найдено.

Практическая значимость полученных новых научных знаний. Повышение показателей уровня свободнорадикального окисления в хирургии каро-тидного бассейна, а также снижение концентрации АТФ в ишемизированном головном мозге экспериментальных животных указывают на наличие «окси-дантного стресса» в нейрональной ткани, а также на необходимость в проведении церебральной антиоксидантной протекции.

Ведение интраоперационного мониторинга за функциональным состоянием полушарий мозга в хирургии сонных артерий дает возможность контролировать безопасность временного пережатия оперируемой артерии и оценивать эффективность проводимой защиты мозга от циркуляторной гипоксии.

Метод интраоперационной защиты головного мозга никотинамидом, как более эффективный и безопасный способ позволил сократить количество операционных неврологических осложнений и улучшить результаты хирургического лечения больных с ишемической болезнью головного мозга в ближайшем послеоперационном периоде.

Проведенные экспериментальные и клинические исследования показали, что никотинамид обладает нейропротективным действием и может быть использован для защиты мозга от циркуляторной гипоксии при хирургических вмешательствах на магистральных артериях головы.

Достоверность выводов в рекомендаций. Достаточный объем клинических наблюдений (88) использование современных методов обследования, тщательная статистическая обработка свидетельствуют о высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Краткая характеристика клинического материала и научных методов исследования. В основу данной работы положено экспериментальное и клиническое изучение состояния церебрального метаболизма в условиях острой ишемии головного мозга.

Экспериментальная часть работы проведена на беспородных половозрелых крыс-самцов массой 180-200 г. Неполную ишемию мозга вызывали у крыс окклюзией обеих общих сонных артерий, в течение 90 мин. Первая группа - лож-нооперированные животные (контроль); вторая группа - животные с окклюзией обеих общих сонных артерий без применения никотинамида; третья группа -животные с окклюзией обеих общих сонных артерий, получавшие никотин амид дважды: внутрибрюшинно в дозе 200 мг/кг за сутки до ишемии, а также внут-риартериально в той же дозе в одну из общих сонных артерий непосредственно перед их окклюзией.

Для изучения состояния свободнорадикального окисления в головном мозге животных использовался метод регистрации хемилюминесценции

Энергетический статус мозга крыс и его изменения под воздействием никотинамида оценивали по количественному содержанию АТФ, АДФ, АМФ в церебральной ткани, рассчитывали величину энергетического заряда, отношение АТФ/АДФ и сумму нуклеотидов.

Клиническая часть работы проведена на кафедре госпитальной хирургии, на базе Республиканского кардиологического диспансера. За период с 2001 по 2006 гг. было произведено 482 реконструктивных вмешательства больным со стенозирующими и окклюзионными поражениями брахиоцефальных артерий. Из указанного количества операций 88 больных были оперированы в условиях местной анестезии.

Всем пациентам было проведено комплексное обследование, включающее физикапьные методы и специальные методы исследования. У всех больных причиной стенотической патологии сонных артерий был атеросклероз.

Для последующего анализа данная совокупность больных была разделена на основную и контрольную группы.

В основную группу вошли 46 пациентов также со значимым стенозом сонных артерий, которым, была проведена операция КЭАЭ с интраоперациониым введением в просвет ВСА раствора никотинамида по указанной ниже технологии.

Контрольную группу составили 42 пациента, которым было произведено КЭАЭ без церебральной интраоперациониой защиты.

Больные в обеих группах достоверно не различались по давности заболевания, возрасту и полу, исходной степени сосудисто-мозговой недостаточности, сопутствующим заболеваниям, средней степени стеноза ВСА и НСА, степени поражения контрлатеральной ВСА, по времени окклюзии ВСА и продолжительности операции.

По разработанной в нашей клинике методике с целью антиоксидантной защиты головного мозга и с целью профилактики истощения его энергетического обмена в основной группе внутриартериально перед окклюзией в общую сонную артерию вводился 2,5% раствор никотинамида из расчета 2,0 мг/кг (патент на изобретение № 2279878 от 20.07.2006 г.). В контрольной группе ин-траоперационно данный раствор не вводился.

Исследуемые группы пациентов сравнивались по интраоперационному состоянию свободнорадикального окисления головного мозга, степени компенсации мозгового кровотока. В интра- и послеоперационном периоде оценивалась степень неврологического дефицита.

В ходе реконструкций пораженных сонных артерий для определения содержания продуктов свободнорадикального окисления в паренхиме головного мозга пациентов проводился поэтапный интраоперационный мониторинг хеми- -люминесценции крови, оттекающей по внутренней яремной вене из гомолате-ральной половины мозга.

В интраоперационном периоде больным сравниваемых групп проводилось ТКДГ-мониторирование с оценкой средней линейной скорости кровотока (JICK) по средней мозговой артерии (СМА) оперируемой стороны. Для определения степени компенсации коллатерального кровотока в полушарии мозга измеряли показатели в ОСА прямого АД, ретроградного АД в ВСА и вычисляли индекс ретроградного давления. Проводился анализ периоперационных невро* логических нарушений.

Электронная база данных исследуемых групп составлена в формате Microsoft Excel 2003. Статистическая обработка полученных данных выполнялась с помощью программы Statistica 6.0, а также Microsoft Excel 2003. Достоверность полученных результатов оценивали для р<0,001.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура. В работе применялись экспериментальные, клинические, инструментальные и статистические методы исследования. УЗДС проводилось на аппарате HDI 3000 ATL,

фирмы Phillips, Нидерланды ТКДГ выполнялась на аппарате Pioneer ТС 8080 Companion III, фирмы Nicolett Vascular, США. Ренггеноконтрастная ангиография проводилась на аппаратах Philips Integris 3000 и Philips Integris Allura, Нидерланды. MPA выполнялась на аппарате Phillips Gyroscan Intera, Нидерланды Хемилюминесцентные исследования выполнялись на аппаратах Luminometer LKB-Wallac 1251,»Финляндия, Хемшиоминометр ХЛ-003, Россия.

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования. Лично автором проведен сбор первичного материала, осуществлены экспериментальные и реконструктивные хирургические вмешательства, курация пациентов в до- и послеоперационном периоде, статистическая обработка материала, анализированы результаты, сделаны выводы.

Апробация работы и публикации по теме диссертации. Материалы диссертации доложены на Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003), 11-м всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 200S), на 16-й международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Москва, 2003), заседании Ассоциации хирургического общества Республики Башкортостан (Уфа 2004,2005)

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, получен патент на изобретение «Способ защиты головного мозга в реконструктивной хирургии сонных артерий» № 2279878 от 20.07.2006 г.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (118 отечественных и 171 иностранных источника), изложена на 129 страницах, содержит 22 рисунка и 14 таблиц.

Основные положения, выносимые на защиту. Ишемические и реперфу-зионные повреждения нейрональной ткани головного мозга экспериментальных животных повышают уровень интенсивности хемилюминесценции в гомо-генате мозга, а также в крови, оттекающей от головного мозга пациентов в период реконструкции сонных артерий.

Интраоперационное состояние мозгового кровотока, свободнорадикальной и АТФ-азной систем играют важную роль в патофизиологии церебрального метаболизма.

Введение никотинамида лабораторным животным стабилизирует состояние АТФ-азной системы и подавляет процессы свободнорадикального окисления в ишемизированном головном мозге.

Способ интраоперационной церебральной протекции в реконструктивной хирургии сонных артерий под местной анестезией позволяет значительно уменьшить влияние «оксидантного стресса» на головной мозг.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Проведенные экспериментальные исследования позволили выявить изменения оксидантного и энергетического статуса паренхимы головного мозга лабораторных животных

В контрольной, ложнооперированной группе животных показатель сЬетосум-мы ХЛ гомогената головного мозга составил 1,597± 0,168 усл. ед. (рис. 1, табл 1).

Рис 1 График записи хемилюминесценции гомогената головного мозга ложноопери-

рованных животных

У ишемизированных животных второй группы, не получавших церебро-протектор, отмечалось повышение уровня светосуммы ХЛ до 5,793± 0,363 усл. ед., т.е. на 362,7% больше по сравнению с контролем (рис. 2, табл Л)

Таблица 1

ПОКАЗАТЕЛИ ХЕМИЛЮМИНЕСЦЕНЦИИ ГОМОГЕНАТА ГОЛОВНОГО МОЗГА

РАЗНЫХ ГРУПП ЖИВОТНЫХ

Группы Светосумма, уел ед (М±'т)

Ложнооперироваиные, п=10 1,597 ±0,168

Ишемия, п=10 5,793 ± 0,363*

Ишемия + никотинамид, п=10 2,805 ±0,131*

*р<0,001

В третьей группе животных, которым вводился раствор никотинамида в просвет общей сонной артерии из расчета 200 мг/кг показатели светосуммы ХЛ

повысились до 2,805 ± 0,131 уел ед., т е на 175,6% больше по сравнению с контролем (рис 3, табл. 1)

Рис 2 График записи хемшпоминесценции гомогената ишемизированного головного мозга животных без антиоксидантной защиты

Рис. 3 График записи хемилюминесценшш гомогената ишемизированного головного мозга животных с применением никотииамида

Значения светосуммы ХЛ гомогената головного мозга во второй группе животных были в 3,6 раза выше по сравнению с контролем, что свидетельствует о повышенной генерации свободных радикалов в ишемизированной ткани головного мозга У животных 3-й группы, т е. на фоне введения, никотинамида, показатели светосуммы ХЛ гомогената мозга были всего в 1,3 раза выше контрольной группы, и в то же время были в 2 раза ниже по сравнению со 2-й группой животных, которым не проводилась интраоперационная защита головного мозга Таким образом, полученные данные свидетельствуют о повышенной генерации свободных радикалов в ишемизированной ткани головного мозга Введение в просвет сонных артерий раствора никотинамида из расчета 200 мг/кг

приводило к снижению интенсивности свободнорадикального окисления в ней-рональной ткани, что позволяет предположить наличие антиокс идантных свойств никотинамида при церебральной ишемии.

Окклюзия сонных артерий лабораторных крыс приводла изменениям в метаболизме энергетической системы мозга. В результате ишемического повреждения нейронов, наблюдался распад нуклеиновых кислот с усилением в тканях катаболизма АТФ до АДФ и АМФ (табл. 2).

Таблица 2

СОСТОЯНИЕ АДЕНИЛОВЫХ НУКЛЕОТИДОВ В ГОЛОВНОМ МОЗГЕ

ЖИВОТНЫХ В РАЗЛИЧНЫХ УСЛОВИЯХ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВОТОКА

Показатели Контроль Ишемия Ишемия + никотинамид

М±т

АТФ, мкмоль/г 2,23 ±0,13 0,94±0,04* 3,33±0,20*

% от контроля - 42,2 149,3

АДФ, мкмоль/г 0,64±0,05 1,67±0,07* 0,79±0,05

% от контроля - 260,9 123,4

АМФ, мкмоль/г 0,42±0,04 0,9в±0,02* 0,48±0,04

% от контроля - 233,3 114,3 ,

*р< 0,001

Содержание АТФ при ишемии снижалось с 2,23±0,13 до 0,94±0,04 мкмоль/г, т.е. почти в 2,4 раза (42,2% по отношению к контролю), уровень АДФ и АМФ увеличивалось, и по сравнению с контролем достигало 260,9 и 233,3% соответственно.

Введение никотинамида до церебральной ишемии способствовало восстановлению уровня адениловых нуклеотидов в ткани головного мозга. Так, уровень АТФ достоверно увеличился по сравнению с контролем 1,3 раза (с 2,23±0,13 до 3,33±0,20 мкмоль/г) и в 3,5 раза по сравнению с изолированной ишемией (с 0,94±0,04 до 3,33±0,20 мкмоль/г).

Никотинамид, вводимый животным до окклюзии сонных артерий повысил уровень АДФ в мозге после проведения окклюзии в 1,2 раза (с О,64±0,О5 до 0,79±0,05 мкмоль/г) и повысил уровень АМФ на 1,1 раза (с 0,42±0,04 до 0,48±0,04 мкмоль/г) по сравнению с контролем.

На рис. 5 показано количественное содержание адениловых нуклеотидов в паренхиме головного мозга животных в различных условиях церебрального кровотока.

Контроль Ишемия Ишамия+Н^

а АТФ ■ АДФ а АМФ

Рис. 5. Содержание адениловых нуклеотидов в головном мозге животных в различных условиях церебрального кровотока

Дальнейшую оценку сдвигов аденилнуклеотндной системы проводили при анализе отдельных его компонентов: определяли суммарное содержание адени-ловых нуклеотидов, вычисляли коэффициент АТФ/АДФ, а также определяли

энергетический зкряд (табл. 3).

Таблица 3

ИЗМЕНЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ АДЕНИЛНУКЛЕОТНДНОЙ СИСТЕМЫ Б ГОЛОВНОМ МОЗГЕ ЖИВОТНЫХ В РАЗЛИЧНЫХ УСЛОВИЯХ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО МЕТАБОЛИЗМА

Показатели Контроль Ишемия Никотинамид + ишемия

М±ш

Сумма аденилозых нуклеотидов, ыкмоль/г 3,29±0,30 3,59±0,29 4,6±0,41 *

% от контроля 109,1 139,8

Коэффициент АТФ/АДФ 3,48±0,31 0,5б±0,04* 4,22±0,38

% от контроля - 16,2 121,0

Энергетический заря л 0,78±0,06 0,49*0,03» 0,81±0,07

% от контроля - 63,8 104,5

*р < 0,00!

Ишемия головного мозга лабораторных животных сопровождалась незначительными изменениями суммарного содержания адениловых нуклеотидов

■

(на 9,1%). Однако, церебральная ишемия на фоне применения ни коти нам и да сопровождалась увеличением суммарного содержания аденнповых кукдеоткдов в мозге с 3,29±0,30 до 4,6±0,4) мкмоль/г (на 39,8%).

Влияние ишемии, вызванной перевязкой обеих сонных артерий, приводило к падению коэффициента АТФ/АДФ с 3,48±0,31 у ннтактных крыс до 0,5б±0,04 у ишемизированных животных, т.е. в 6,2 раза, В группе животных, в которой применялся никотинамид коэффициент АТФ/АДФ составил 4,22±0,38, что в 1,2 раза выше, чем в ложнооперированной группе и в 7,5 раза выше, чем в группе с изолированной ишемией.

Экспериментально установлено, что величина ЭЗ снижалась в условиях ишемии головного мозга с О,78±0,О6 до 0,49±0,03, т.е. на 36,2% ниже, чем в контроле. Существенное снижение величины ЭЗ при гипоксии является результатом падения содержания АТФ и параллельного прироста продуктов ее распада, Величина ЭЗ в условиях ишемии головного мозга и протекции его никотинам идом достоверно увеличивалась до нормальных величин относительно контрольных животных.

На рис, 6 показано состояние аденилнуклеотидной системы головного мозга лабораторных крыс в различных условиях церебрального кровотока.

Коктраль Ишемия Ишемия+Н^

О Сумма аденитовых нух.пептидов ■ АТФ/АДФ

□ Энергет*меский заряд Рий. 6. Динамика показателей аденилиуклеотидной системы в головном мозге животных в различных условиях церебрального кровотока

Полученные результаты свидетельствуют о том, что ишемическое повреждение головного мозга приводят в значительныму снижению энергетического

потенциала нейрональной ткани Применение никотинамида позволяет сохранять энергетический статус клетки в условиях циркуляторной гипоксии.

Таким образом, экспериментальные данные, полученные с помощью моделирования нарушений мозгового кровообращения свидетельствуют об изменении концентрации продуктов энергетического метаболизма и свободнорадикального окисления в головном мозге крыс в условиях острой церебральной ишемии.

Результаты экспериментов на животных дают возможность подойти ближе к пониманию процессов, развивающихся в мозге при сосудистой патологии у людей.

Проведенные клинические и лабораторные исследования позволили нам выявить изменения процессов СРО в крови, оттекающей от головного мозга, в период интраоперационной окклюзии сонных артерий.

У контрольной группы больных было установлено увеличение интенсивности спонтанной ХЛ крови между порцией до окклюзии и порциями крови на высоте окклюзии сонных артерий в 1,92 раза, а также в фазе реперфузии в 1,94 раза (табл. 4).

В основной группе больных, в которой ишраоперационио до окклюзии сонных артерий применялся никотинамид внутриартериально, значение спонтанной ХЛ на высоте окклюзии составило 0,85±0,02 усл.ед., т.е. наблюдалось снижение показателей в 1,72 раза и снижение показателей в фазе реперфузии до 0,98±0,02 усл.ед - в 1,49 раза по сравнению с доокклюзионным периодом.

Таблица 4

СПОНТАННАЯ СВЕТОСУММА ХЕМИЛЮМИНЕСЦЕНЦИИ КРОВИ ИЗ ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ У БОЛЬНЫХ

Группы Спонтанная светосумма, уел ед

до окклюзии на высоте окклюзии после снятия оккюзии

(М±т)

Контрольная 1,44±0,03 2,77±0,03 2,80±0,03

раз - > в 1,92 > в 1,94

Основная 1,46±0,02 0,85±0,02* 0,98±0,02*

раз - < в 1,72 < в 1,49

*р< 0,001

То есть, показатели светосуммы спонтанной ХЛ на высоте окклюзии основной группы снизились в 3,3 раза, а в фазе реперфузии - в 2,9 раза по сравнению с контрольной группой.

В контрольной группе больных установлено увеличение интенсивности стимулированной ХЛ крови между порциями до окклюзии и порциями крови на высоте окклюзии и в фазе реперфузии в 12,41 и 12,83 раза соответственно (табл 5)

Таблица 5

ИНДУЦИРОВАННАЯ СВЕТОСУММА ХЕМИЛЮМИНЕСЦЕНЦИИ КРОВИ ИЗ ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ У БОЛЬНЫХ

Индуцированная светосумма, усл.ед

Группы до окклюзии на высоте окклюзии после снятия окюозии

(М±т)

Контрольная 48,6±0,7 602,9±2,3 623,7±3,2

раз - > в 12,41 > в 12,83

Основная 47,7±0,3 125,0±0,5* 130,6±0,4*

раз > в 2,62 > в 2,74

*р< 0,001

Показатели стимулированной ХЛ в крови между первой порцией, и порциями крови на высоте окклюзии сонных артерий, а также в фазе реперфузии в основной группе увеличились в 2,62 и 2,74 раза соответственно, что свидетельствует о сдерживании процессов СРО в мозговой ткани на фоне применения никотинамида.

На рисунках указаны интраоперационные изменения спонтанной (рис. 7) и индуцированной (рис. 8) светосуммы хемилюминесценции крови пациентов

- -а- - Контрольная ■ Основная

з -

о -,-,-,

До окклюзии На высоте После снятия

окклюзии окклюзии

Рис 7. Динамика спонтанной светосуммы хемилюминесценции крови из ВЯВ у больных в различные периоды реконструкции сонных артерий

- -л- - Контрольная * Основная

700 600 500 3 400 I 300 200 100 о

602,9 А - '

1623,7

48,6

, 130,6

125.0

До окклюзии

На высоте окклюзии

После снятия окклюзии

Рис 8 Динамика индуцированной светосуммы хемилюминесценции крови из ВЯВ у больных в различные периоды реконструкции сонных артерий

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о повышенной генерации свободных радикалов в паренхиме головного мозга в условиях церебральной циркуляторной ишемии, т.е. в период интраоперационной окклюзии сонных артерий, и особенно в период реперфузии.

Далее, в интраоперационном периоде больным основной и контрольной групп проводилось ТКДГ-мониторирование с оценкой средней ЛСК по СМА оперируемой стороны

Таблица 6 свидетельствует о том, что в период до окклюзии и после снятия окклюзии СА достоверных различий в показателях средней ЛСК по СМА го-мол атеральной стороны между пациентами контрольной и основной групп не наблюдалось: 42,1±0,7 и 41,9±0,6 см/с соответственно.

Таблица 6

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ТКДГ, СРЕДНЯЯ ЛСК ПО СМА У БОЛЬНЫХ, СМ/С

Группы Средняя ЛСК по СМА, см/с

до окклюзии во время окклюзии после снятия окклюзии

М±т

Контрольная 42,1±0,7 31 ¿±0,6 46,(№0,7

% 100 74,35 109,26

Основная 41,9±0,6 36,1±0,5* 47,8±0,5

% 100 86,16 114,08

*р< 0,001

На этапе непосредственной реконструкции, т.е. в период окклюзии СЛ имело место снижение показателей средней ЛСК в обеих группах по сравнению с доокклюзионным периодом. Так, в контрольной группе пациентов наблюдалось снижение показателей средней ЛСК с 42,1±0,7 до 31,3±0,б см/с (на 25,6%), в основной группе показатели средней ЛСК снизились с 41,9±0,6 до 36,1±0,5 см/с (на 13,84%). То есть, в период окклюзии СА показатели средней ЛСК по СМА гомолатеральной стороны у основной группы в сравнении с контрольной группой достоверно были выше на 11,81% (р < 0,001).

Динамику изменений средней ЛСК во время реконструкции сонных артерий можно проследить на рис. 9.

После завершения основного этапа реконструкции, в период восстановленного кровотока по СА отмечался прирост показателей средней ЛСК по СМА по сравнению с дооклюзионным периодом. В контрольной группе пациентов прирост показателей средней ЛСК составил 9,3%, а в основной группе прирост был равен 14,1%.

------- Контрольная ■ Основная

60 -

10--

0 4-,-,-,

До окклюзии На высоте После снятия оккгеозии окклюзии

Рис 9 Динамика средней ЛСК по СМА у больных на этапах реконструкции сонных артерий

Степень компенсации коллатерального кровотока в полушарии мозга отражает измерение показателей в ОСА прямого АД, ретроградного АД в ВСА и вычисление индекса ретроградного давления (табл 7).

В контрольной группе пациентов показатель прямого артериального давления в ОСА находился на уровне 141,67± 1,57 мм, рт. ст., в основной группе

этот показатель составил 140,35± 1,54 мм. рт. ст. Т.е. в сравниваемых группах показатели прямого АД, измеряемого в ОСА достоверно не различались.

Таблица 7

РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗМЕРЕНИЙ ПРЯМОГО АД В ОСА. РЕТРОГРАДНОГО АД В ВСА И ИНДЕКСА РД

Группы Показатели

прямое артериальное давление в ОСА, мм. рт. ст. ретроградное давление в ВСА, мм. рт. ст. индекс ретроградного давления

М ± ш

Контрольная 141,67*1,57 б8,98±1,27 0,49±0,01

Основная 140,3 5± 1,54 81,27±1,48* 0,58*0,01 *

ь/о от контроля - 117,82 118,37

*р< 0,001

В период пережатия ОСА и измерения ретроградного артериального давления в ЗСА ¡тсказатели контрольной и основной групп достоверно различались. В котельной группе пациентов РД в ВСА составило 68,98±1,27 мм. рт. ст., в основной группе - 81,27± 1,48 мм. рт. ст.

Ищдах ретроградного давления в контрольной группе составил 0,49± 0,01, в основной группе пациентов этот индекс был в пределах 0,58± 0,01.

Состояние прямого и ретроградного артериального давления во внутренней сонной артерии на этапе ее окклюзии представлены на рис. 10.

О Контрольная □ Основная

Рис, 10.11рямое АД и ретроградное АД в ВСА на этапе окклюзии ОСА

Прямое АД Ретроградное АД

Проведенные исследования показали что, в основной группе оперируемых пациентов показатели ретроградного артериального давления в сонных артериях были достоверно выше на 17,8%, а показатели индекса ретроградного артериального давления — на 18,4% по сравнению с контрольной группой.

Анализ периоперационных неврологических нарушений проводили также в сравнении контрольной и основной групп пациентов.

Церебральных нарушений в интраоперационном периоде не наблюдалось ни в одной из групп. Однако, в раннем послеоперационном периоде у 2 (4,8%) пациентов из контрольной группы наблюдались симптомы, не относящиеся к очаговым неврологическим. Так, у одного больного отмечались жалобы на преходящую слабость в конечностях с контрлатеральной оперированной стороне и дизартрия. Причиной, видимо, являлась острая полушарная ишемия головного мозга со стороны хирургического вмешательства, симптомы которой проявились не в интраоперационном периоде, а в ближайшие часы после реконструкции каротидного бассейна, носили кратковременный характер и не наблюдались в позднем послеоперационном периоде.

У второго пациента контрольной группы отмечались жалобы на общую слабость и преходящее выпадение полей зрения (атаитоэд й^ах) на стороне операции. Причиной окулярных симптомов на стороне операции, возможно, была микроэмболизация из зоны реконструкции ВСА. Общая частота неврологического дефицита в контрольной группе была 4,8% (табл. 8).

Таблица 8

ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

Неврологический дефицит Контрольная группа (п=42) Основная группа (п=46)

Ишемический инсульт - -

ТИА 1 (2,4%) -

Окулярные нарушения 1 (2,4%) -

Частота неврологического дефицита (ТИА+окулярные симптомы) 4,8% -

Таким образом, дооперационный и интраоперационный контроль, а также оценка гемодинамики, функции и морфологии мозга у больных с окклюзирую-щими поражениями сонных артерий, применение эффективного метода защиты мозга и контроль ее адекватности привели к снижению риска операции каро-

тидной эндартерэ'ктомии под местной анестезией и позволил снизить частоту неврологических нарушений.

ВЫВОДЫ

Г. В нейрональной ткани лабораторных крыс при ее ишемических повреждениях отмечено ускорение процессов свободнорадикального окисления, подтверждаемое усилением интенсивности светосуммы хемилюминесценции го-могенатов мозга до 362,7%. Острая циркуляторная церебральная ишемия у крыс характеризуется грубыми нарушениями энергетического обмена в нейрональной ткани в виде истощения АТФ в 2,37 раза. Ишемия мозга у крыс приводит к резкому падению коэффициента АТФ/АДФ в 6,21 раза и снижению величины энергетического заряда.

2. Острая интраоперационная ишемия головного мозга и, особенно, последующая реперфузия приводит к увеличению интенсивности спонтанной хемилюминесценции крови в 1,92 раза (на высоте окклюзии) ив 1,94 раза (в фазе реперфузии), а стимулированной хемилюминесценции крови между соответствующими порциями в 12,41 и в 12,83 раза, что позволяет говорить о чрезмерном образовании свободных радикалов в церебральной ткани.

3. Разработанная методика фармакологической защиты головного мозга при хирургической коррекции сонных артерий позволяет интраоперационно провести профилактику церебральных ишемических нарушений, способствует снижению спонтанной хемилюминесценции на высоте окклюзии в 1,72 раза, а в фазе реперфузии в 1,49 раз по сравнению с доокклюзионным периодом. Соответствующие показатели стимулированной хемилюминесценции в крови на высоте окклюзии сонных артерий, а также в фазе реперфузии снижались в 2,62 и 2,74 раза, что свидетельствует значительном снижении процессов свободнорадикального окисления в мозговой ткани.

4. Интраоперационное внутриартериальное введение никотинамида приводит к увеличению показателей средней линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии гомолатеральной стороны у основной группы по отношению к контрольной группе на 11,81%, повышению ретроградного артериального давления во внутренней сонной артерии на 17,8% и повышению индекса ретроградного давления на 18,4%, отражая степень компенсации коллатерального кровотока в полушарии мозга.

5. Применение защиты головного мозга никотинамидом- в реконструктивной хирургии сонных артерий под местной анестезией у пациентов с ишемической болезнь головного мозга позволило получить лучшие результаты лечения в ос-

новной группе по сравнению с контрольной. Различия двух групп оперированных больных по числу послеоперационных неврологических осложнений (отсутствие - в основной и 2 (4,8%) — в контрольной группах) свидетельствуют об эффективности нового способа защиты мозга никотинамидом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Показатели генерации активных форм кислорода могут быть использованы в качестве вспомогательных диагностических тестов для оценки иитраопераци-онного состояния паренхимы головного мозга.

Метод люминол-зависимой хемилюминесценции крови, Забранной из внутренней яремной вены с оперируемой стороны рекомендуется использовать для оценки ангаоксидантной активности препаратов, применяемых интраопе-рационно.

Оценку безопасности временного выключения кровотока в оперируемых артериях и эффективности проводимой защиты мозга при операциях на каро-тидном бассейне необходимо осуществлять путем регистрации показателей транскраниальной допплерографии в режиме мониторинга, как наиболее адекватной методики контроля состояния мозгового кровотока.

С целью снижения выраженности свободнорадикальных процессов при операциях на сонных артериях под местной анестезией рекомендуется применять никотинамнд по предлагаемой нами методике, как наиболее эффективный и безопасный способ защиты мозга от ишемии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Способ защиты головного мозга в реконструктивной хирургии сонных фгерий: Патент РФ № 2279878 от 20 07.2006 /РЛ Ижбульдин, В В. Плечев, И Р Закиров, Р Р.Фархутдинов // Официальный бюллетень «Изобретения Полезные модели». 2006 Б. 20

2. Принципы хирургического лечения больных с сочетанным поражением брахиоце-фальных артерий и аорто-бедренного сегмента / Плечев В В, Ижбульдин Р И, Яга-фаров И Р, Валинуров Р.Ш, Закиров И.Р., Абдулаев М А. // Здравоохранение Башкортостана. Уфа, 2002. № 3. С 197-198

3. Плечев, В В. Хирургическое лечение больных с сочетанным поражением брахио-цефальных артерий и артерий нижних конечностей / ВВ. Плечев, Р.И Ижбульдин, И Р. Ягафаров, Р Ш. Валинуров, И Р Закиров, М А Абдулаев // Актуальные проблемы современной хирургии* труды конгресса. Москва, 2003 С 165

4. Плечев, В.В Процесс свободнорадикального окисления при интраоперационной ишемии головного мозга в реконструкции сонных артерии / В.В. Плечев,

Р И Ижбульдин, И Р. Закиров // Бюллетень НЦССХ им. А.Н Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М, 2004. Т. 5. № 11 С 123

5. Ижбульдин, Р И Церебропротекторный эффект никотинамида при окклюзии сонных артерий / Р.И Ижбульдин, В.В Плечев, И Р Закиров, В М; Юнусов // Бюллетень НЦССХ им. А Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М, 2005. Т б №5. С 140

6. Плечев, В.В Процесс свободнорадикального окисления и защита головного мозга в реконструктивной хирургии сонных артерий / В.В. Плечев, РИ Ижбульдин, Р Р Фархутдинов, И Р Закиров // Новое в ангиологии и сосудистой хирургии: мат. 16-й междунар. конф. Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов М., 2005 С 233-234. *

7. Интраоперационная ишемия головного мозга в реконструкции сонных артерий / Плечев В.В, Ижбульдин Р.И, Закиров И.Р, Абдулаев М А Фархутдинов Р.Р. // Здравоохранение Башкортостана. Уфа, 2006. № 1. С. 90-92.

8. Плечев, В.В Процесс свободнорадикального окисления и защита головного мозга никотинамидом в реконструктивной хирургии сонных артерий / Плечев В В, Ижбульдин Р.И, Закиров И.Р, Гумерова Г. Т.// Актуальные проблемы современной кардиологии- сб науч. статей, посвящ. 25-летию Республиканского кардиологического диспансера. Уфа, 2006. С.85-86

9. Плечев В В. Surgical treatment of patients with a combined coronary and carotid arteries lesion / Плечев B.B., Ижбульдин Р.И., Ягафаров И.Р Закиров И P.// Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. Abstracts for The European Society for Cardiovascular Surgery 55th International Congress, St Petersburg 2006. P 57.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АДретр - ретроградное артериальное давление АДФ - аденозин-дифосфат АМФ - аденозин-монофосфат АТФ - аденозин-трифосфат ВСА - внутренняя сонная артерия ЛСК - линейная скорость кровотока МРА - магнитно-резонансная томография НА - никотинамид ОСА - общая сонная артерия CA - сонная артерия СМА - средняя мозговая артерия СРО - свободнорадикальное окисление ТКДГ - транскраниальная допплерография УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование ^

ХЛ - хемилюминесценция I

ЭЗ - энергетический заряд V Л \

Соискатель

И.Р

ЗАКИРОВ ИЛШАТ РИФОВИЧ

ОЦЕНКА ИШЕМИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА В ХИРУРГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01 11 2001 г ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450077, РБ, г Уфа, а/я 1293, тел /факс (3472) 51-32-49

Подписано в печать 14.09.2007 г Формат 60*84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная Отпечатано на ризографе Уел печ. л. 1,4 Уч -изд л 1,5 Тираж 100 Заказ № 359

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Сосудистые поражения головного мозга являются одной из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации. Согласно международным эпидемиологическим исследованиям (World Development Report), в мире от инсульта ежегодно умирают 4,7 млн. человек. В среднем в Российской Федерации ежегодно регистрируется около 400 тыс. случаев мозгового инсульта, из которых многие заканчиваются летально, а из выживших пациентов до 80% остаются инвалидами разной степени тяжести [11-14, 16]. Доля инсультов в структуре общей смертности в нашей стране составляет 21,4%, уступая лишь смертности от ишемической болезни сердца, а инвалидизация после перенесенного инсульта достигает 3,2 на 10 ООО населения [11, 12, 16].

Примерно 55%, доживших до конца 3-го года после перенесенного инсульта в той или иной мере не удовлетворены качеством своей жизни [16, 125]. Лишь около 20% выживших больных могут вернуться к прежней работе.

Среди всех видов инсульта преобладают ишемические поражения мозга. По данным международных мультицентровых исследований, соотношение ишемического и геморрагического инсультов составляет в среднем 5,0-5,5:1, т.е. 80-85 и 15-20% [11, 14, 96, 100, 218].

В последнее время отмечается тенденция к увеличению частоты инсульта, особенно ишемического, среди лиц работоспособного возраста [96, 100, 267]. Это сопряжено со значительными экономическими потерями, причем 80% затрат идет на госпитальное лечение, последующую раннюю и позднюю реабилитацию. Есть основания ожидать, что постарение населения в будущем повысит такие расходы.

Рост количества больных с острыми и хроническими ишемическими це-реброваскулярными нарушениями определяет актуальность проблемы их своевременного и эффективного лечения.

Атеросклеротическое поражение является основным фактором в возникновении нарушений мозгового кровообращения (НМК), которое не поддается консервативному лечению и появляется необходимость в проведении оперативного метода лечения [4, 11, 29, 47, 58, 70, 97, 112, 113, 172].

В настоящее время основной операцией, направленной на профилактику ишемического инсульта головного мозга при атеросклеротических поражениях сонных артерий, является каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ).

Несмотря на успехи, достигнутые в хирургии экстракраниальных артерий, количество послеоперационных осложнений за последнее время не снижается: по данным большинства авторов, при изолированных поражениях она варьирует от 1 до 3% [11-14, 41, 45, 112, 278], а при сочетанных поражениях- от 7 до 28,6% [30, 31, 84, 190].

Длительно существующая артериальная гипоксемия приводит к значительным изменениям центральной нервной системы, что в конечном итоге нередко определяет неудачу хирургического вмешательства в целом.

Вместе с тем, остаются до конца не разрешенными некоторые важные вопросы хирургической тактики выполнения операций. Среди'них - интрао-перационная защита головного мозга от гипоксического повреждения на фоне имеющегося исходного нарушения его кровоснабжения, которая усугубляется во время временного выключения кровотока по одному из магистральных сосудов мозга - внутренней сонной артерии [10, 28, 47, 54, 75, 84].

Существующие способы интраоперационной защиты мозга нередко малоэффективны, технически сложны и часто сами являются причинами тяжелых неврологических осложнений, приводящих к инвалидизации или гибели больных [29, 54, 84].

Одним из подходов, направленных на снижение риска развития церебральной ишемии в период временного прекращения кровотока по несущему сосуду, является использование фармакологической защиты головного мозга. Весьма важным направлением в профилактике ишемических поражений мозга следует считать применение довольно большой группы так называемых анти-гипоксантов и препаратов, сохраняющих энергетический статус клеток [78, 87, 88, 99, 119, 128, 129, 161, 168, 225, 240, 276].

Большое значение при церебральной ишемии придают нарушению процессов свободнорадикального окисления (СРО) и энергетического обмена в головном мозге [6-9, 19,20,30, 34,35,39,49,55-57, 101, 111, 114,233,234,257].

Одним из перспективных способов исследования СРО и адениловых нуклеотидов в ишемизированных тканях, в том числе и головного мозга, является метод регистрации хемилюминесценции (ХЛ). Данная методика основана на измерении свечения, возникающего при взаимодействии свободных радикалов, а также реакции восстановленного люциферина с аденозинтри-фосфатом (АТФ). Методика не нуждается в особых лабораторных условиях и соответствует требованиям, предъявляемым к экспресс-способам анализа [17, 18, 32,61, 106, 109, 110, 137, 139, 175, 176, 205,207, 208, 251,255].

В связи с этим научный и практический интерес представляет дальнейшее изучение критериев гипоксии головного мозга и внедрение более доступных методов интраоперационной фармакологической защиты головного мозга с целью профилактики периоперационных неврологических осложнений.

Цель: улучшение результатов хирургического лечения больных с ише-мической болезнью головного мозга.

Задачи:

1) В эксперименте изучить процессы свободнорадикального окисления, а также процессы энергетического метаболизма, индуцированные циркуля-торной ишемией.

2) Оценить в динамике интраоперационные изменения свободнорадикального окисления на этапах реконструкции сонных артерий.

3) Разработать методику фармакологической защиты головного мозга при хирургической коррекции сонных артерий.

4) Обосновать целесообразность внедрения в клиническую практику методики фармакологической защиты головного мозга в хирургии сонных артерий под местной анестезией.

Методы исследования и использованная аппаратура

В работе применялись экспериментальные, клинические, инструментальные и статистические методы исследования. УЗДС проводилось на аппарате HDI 5000 ATL, фирмы Phillips, Нидерланды. ТКДГ выполнялась на аппарате Pioneer ТС 8080 Companion III, фирмы Nicolett Vascular, США. Рент-геноконтрастная ангиография проводилась на аппаратах Philips Integris 3000 и Philips Integris Allura, Нидерланды. MPA выполнялась на аппарате Phillips Gyroscan Intera, Нидерланды. Хемилюминесцентные исследования выполнялись на аппаратах Luminometer LKB-Wallac 1251, Финляндия, Хемилюмино-метр XJI-003, Россия. Статистическая обработка полученных данных выполнялась с помощью программы Statistica 6.0.

Научная новизна

Изучена интраоперационная диагностическая значимость показателей свободнорадикального окисления в крови у пациентов.

Показана диагностическая значимость концентрации АТФ в гомогенате головного мозга экспериментальных животных в качестве критерия, объективно коррелирующего с состоянием церебрального метаболизма.

Впервые изучено влияние никотинамида на свободнорадикальное окисление и состояние энергетического метаболизма при острой циркуляторной гипоксии головного мозга.

Доказана эффективность применения никотинамида в качестве нейро-протектора в реконструктивной хирургии сонных артерий.

Практическая значимость работы

Повышение показателей уровня свободнорадикального окисления в хирургии каротидного бассейна, а также снижение концентрации АТФ в ишемизированном головном мозге экспериментальных животных указывают на наличие «оксидантного стресса» в нейрональной ткани, а также на необходимость в проведении церебральной антиоксидантной протекции.

Ведение интраоперационного мониторинга за функциональным состоянием полушарий мозга в хирургии сонных артерий дает возможность контролировать безопасность временного пережатия оперируемой артерии и оценивать эффективность проводимой защиты мозга от циркуляторной гипоксии.

Метод интраоперационной защиты головного мозга никотинамидом, как более эффективный и безопасный способ позволил сократить количество операционных неврологических осложнений и улучшить результаты хирургического лечения больных с ишемической болезнью головного мозга в ближайшем послеоперационном периоде.

Проведенные экспериментальные и клинические исследования показали, что никотинамид обладает нейропротективным действием и может быть использован для защиты мозга от циркуляторной гипоксии при хирургических вмешательствах на магистральных артериях головы.

Реализация и внедрение результатов исследования

Работа выполнена в плане научных исследований Башкирского Государственного медицинского университета (БГМУ). Результаты работы внедрены в клиническую практику отделения сосудистой хирургии РКД г. Уфы, отделения сосудистой хирургии клиники БГМУ г. Уфы.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003 г.), 11-м всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005 г.), на 16-й международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Москва, 2005 г.), заседании Ассоциации хирургического общества Республики Башкортостан (Уфа 2004, 2005 г).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (118 отечественных и 171 иностранных источника), изложена на 129 страницах, содержит 22 рисунка и 14 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. В нейрональной ткани лабораторных крыс при ее ишемических повреждениях отмечено ускорение процессов свободнорадикального окисления, подтверждаемое усилением интенсивности светосуммы хемилюми-несценции гомогенатов мозга до 362,7%. Острая циркуляторная церебральная ишемия у крыс характеризуется грубыми нарушениями энергетического обмена в нейрональной ткани в виде истощения АТФ почти в 2,37 раза. Ишемия мозга у крыс приводит к резкому падению коэффициента АТФ/АДФ в 6,21 раза и снижению величины ЭЗ в 1,59 раза.

2. Острая интраоперационная ишемия головного мозга и, особенно, последующая реперфузия приводит к увеличению интенсивности спонтанной ХЛ крови в 1,92 раза (на высоте окклюзии) и в 1,94 раза (в фазе ре-перфузии), а стимулированной ХЛ крови между соответствующими порциями в 12,41 и в 12,83 раза, что позволяет говорить о чрезмерном образовании свободных радикалов в церебральной ткани.

3. Разработанная методика фармакологической защиты головного мозга при хирургической коррекции сонных артерий позволяет интраопе-рационно провести профилактику церебральных ишемических нарушений, способствует снижению спонтанной ХЛ на высоте окклюзии в 1,72 раза, а в фазе реперфузии в 1,49 раз по сравнению с доокклюзионным периодом. Соответствующие показатели стимулированной ХЛ в крови на высоте окклюзии сонных артерий, а также в фазе реперфузии снижались в 2,62 и 2,74 раза, что свидетельствует значительном снижении процессов свободнорадикального окисления в мозговой ткани.

4. Интраоперационное внутриартериальное введение никотина-мида приводит к увеличению средних показателей средней ЛСК по СМА гомолатеральной стороны у основной группы по отношению к контрольной группе на 11,81%, повышению ретроградного артериального давления в ВСА на 17,8% и повышению индекса ретроградного давления на 18,4%, отражая степень компенсации коллатерального кровотока в полушарии мозга.

5. Применение защиты головного мозга никотинамидом в реконструктивной хирургии сонных артерий под местной анестезией у пациентов с ИБГМ позволило получить лучшие результаты лечения в основной группе по сравнению с контрольной. Различия двух групп оперированных больных по числу послеоперационных неврологических осложнений (отсутствие - в основной и 2 (4,8%) - в контрольной группах) свидетельствуют об эффективности нового способа защиты мозга никотинамидом. ш

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Показатели генерации активных форм кислорода могут быть использованы в качестве вспомогательных диагностических тестов для оценкй интраоперационного состояния паренхимы головного мозга.

Метод люминол-зависимой хемилюминесценции крови, забранной из внутренней яремной вены с оперируемой стороны рекомендуется использовать для оценки антиоксидантной активности препаратов, применяемых интраоперационно.

Оценку безопасности временного выключения кровотока в оперируемых артериях и эффективности проводимой защиты мозга при операциях на каротидном бассейне необходимо осуществлять путем регистрации показателей ТКДГ в режиме мониторинга, как наиболее адекватной методики контроля состояния мозгового кровотока.

С целью снижения выраженности свободнорадикальных процессов при операциях на сонных артериях под местной анестезией рекомендуется применять никотинамид по предлагаемой нами методике, как наиболее эффективный и безопасный способ защиты мозга от ишемии.