Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Оценка информированности врачей о современных клинических рекомендациях по рациональной фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний и факторов,определяющих их соблюдение в реальной клинической прак

На правах рукописи

005053017

ХЕЛИЯ Татьяна Георгневна

ОЦЕНКА ИНФОРМИРОВАННОСТИ ВРАЧЕЙ О СОВРЕМЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ ПО РАЦИОНАЛЬНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ФАКТОРОВ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИХ ИХ СОБЛЮДЕНИЕ В РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

14.01.05 — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 ОКТ 2012

Москва-2012

005053017

Работа выполнена в ФГБУ «Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины» Министерства здравоохранения и социального развития России

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Марцевич С.Ю.

Доктор медицинских наук, профессор Селиванова Г.Б.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии №1 факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет

им. А.И. Евдокимова» МинздравсоцразвитияРоссии Евдокимова А.Г.

Доктор медицинских наук, руководитель лаборатории применения амбулаторных диагностических методов в профилактике хронических неинфекционных заболеваний

ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздравсоцразвития России Горбунов В.М.

Ведущая организация: ФГБУ "Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Москва

часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.016.01'при ФГБУ «Государственном научно-исседовательском центре профилактической медицины» Минздравсоцразвития России по адресу: 101990, г. Москва, Петроверигский пер., д. 10

Защита диссертации состоится »

млапоши. тот ТТ ТГ>в П 1 А П 1 ' ттии /Т^ГПЛТ" /, ГЛл™, тто«,

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздравсоцразвития России (101990, Москва, Петроверигский пер., 10)

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Киселева Н.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АВ - атриовентрикулярная АГ - артериальная гипертензия АГП — антигипертензивный препарат АГТ - антигипертензивная терапия АД - артериальное давление АК — антагонисты кальция

АО, ЦО - абдоминальное (центральное) ожирение АРА II — антагонисты рецепторов ангиотензина, II Р-АБ — бета-адреноблокаторы

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов ВС — внезапная смерть ГХС — гиперхолестеринемия

ИАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КЖ — качество жизни

КР - клинические рекомендации

ЛП — лекарственный (ые) препарат (ы)

МИ — мозговой инсульт

НПР — неблагоприятные побочные реакции

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОХС — общий холестерин

ПЭ — побочные эффекты

РКИ — рандомизированные контролируемые исследования

РФ — Российская Федерация

СД 2 - сахарный диабет 2 типа

СН - сердечная недостаточность

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ССР — сердечно-сосудистый риск

ТГ — триглицериды

ФВ — фракция выброса

ФР - фактор риска

ХС-ЛНП - холестерин липопротеинов (липопротеидов) низкой плотности ХСН - хроническая сердечная недостаточность

АРГУС — АРтериальная Гипертония У лиц Старших возрастных групп; ЛИС — Люберецкое исследование смертности больных, перенесших ИМ; ПИФАГОР - Первое фармакоэпидемиологическое исследование АГ в России; РЕЛИФ — РЕгулярное Лечение И профилактика — ключ к улучшению ситуации с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России: результаты российского многоцентрового исследования; ATP - Angina Treatment Pattern;

EUROASPIRE - European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events;

IMPROVEMENT-Heart Failure;

PURE - Prospective Urban Epidemiological study.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. В многочисленных крупных РКИ продемонстрирована реальная способность ряда ЛП снижать вероятность развития ИМ, МИ, СН, ВС и за счет этого улучшать прогноз жизни пациентов. Результаты РКИ находят отражение в современных КР. КР - это систематически разрабатываемые положения, которые создаются коллективами экспертов с учетом новейших научных достижений в помощь практическим врачам и потребителям медицинских услуг при принятии оптимальных решений в определенных клинических ситуациях. КР позволяют применять в повседневной клинической практике наиболее эффективные и безопасные медицинские технологии (в т.ч. и лекарственную терапию), избегать необоснованных вмешательств, существенно повышать качество оказания медицинской помощи (Национальные клинические рекомендации, 2009).

Ряд крупномасштабных исследований свидетельствуют о том, что лечение пациентов с ССЗ в соответствии с международными и отечественными КР способствует улучшению результатов лечения и снижению показателей инвалидизации и смертности (Daly С, et al., 2006; Mandelzweig L, et al., 2006; Ford ES, et al., 2007).

В связи с этим все чаще стали появляться работы по изучению степени соблюдения КР в реальной клинической практике. Известно, что имеет место существенная дистанция между КР и реальной клинической практикой. Ряд исследований, проведенных как в России: АРГУС, ЛИС, ПИФАГОР, РЕЛИФ, так и за рубежом: ATP, EUROSPIRE, PURE показали, что далеко не всегда КР соблюдаются в реальной клинической практике и, соответственно, далеко не все больные ССЗ реально получают необходимые ЛП, способные улучшить КЖ. Очевидно, что умение выбирать ЛП с доказанным действием, контролировать его эффективность и безопасность в соответствии с КР являются актуальной и социально значимой задачей.

Степень соблюдения КР может изучаться различными методами: опросом врачей, опросом пациентов, анализом медицинской документации. Несмотря на это, методические подходы многих исследований, позволяющие систематизировать результаты опросов, нуждаются в совершенствовании.

В российской литературе имеется ряд крупных работ: Беленков Ю.Н. и др., 2001; Кобалава Ж.Д. и др., 2002; Аронов Д.М. и др. 2006; Оганов Р.Г. и др., 2008; Леонова М.В. и др., 2010; Бубнова М.Г. и др. 2010, связанных с опросом врачей. Примерами могут служить исследования: АРГУС, ПИФАГОР, РЕЛИФ, российская часть европейского исследования IMPROVEMENT HF. IMPROVEMENT HF было посвящено ведению пациентов с ХСН, АРГУС -старших возрастных групп с АГ, РЕЛИФ и ПИФАГОР изучали частоту врачебных медикаментозных предпочтений разных фармакологических классов у пациентов с АГ, ИБС. Однако ни в одном из этих российских исследований вопросы контроля эффективности и безопасности кардиологических ЛП фактически не изучались. Оценка теоретических знаний в области кардиологии не только терапевтов и кардиологов, но и среди врачей других терапевтических направленностей (неврологов, офтальмологов, эндокринологов) в подобных работах практически не проводилась.

В связи с этим, представляется актуальным изучить умение врачей терапевтических направленностей выбирать оптимальный ЛП в конкретной клинической ситуации, контролировать его эффективность и безопасность при длительной терапии ССЗ.

Цель исследования. Оценить знания врачей первичного звена здравоохранения в области назначения ЛП при длительной терапии ССЗ, контроля их эффективности и безопасности, а также умение выбирать оптимальный ЛП в конкретной клинической ситуации. Задачи исследования: 1. Разработать специализированные опросники по следующим тематическим областям кардиологии:

•S ознакомительные вопросы по поводу мнения врачей о доступности ЛП, основных проблем, связанных с медикаментозным лечением пациентов с ССЗ; •S специализированные вопросы по следующим разделам: - общие проблемы клинической фармакологии;

- основные положения КР по выбору лекарственной терапии в кардиологии, оценке ее эффективности и безопасности, принципам регистрации НПР медикаментов;

- определение основных составляющих ССР и умения назначать ЛП в соответствии с ССР;

- решение клинических задач на примере конкретных клинических

ситуаций.

2. Апробировать созданные опросники в режиме интерактивного голосования среди врачей терапевтического профиля первичного звена здравоохранения.

3. Разработать и применить балльную систему расчета с целью оценки знания врачей.

Научная новизна. Впервые были созданы специализированные опросники по тематическим областям кардиологии и применены в интерактивном режиме голосования. Разработана и применена балльная система оценки знаний. Впервые выполнен анализ знаний врачами терапевтического профиля основ клинической фармакологии, назначения ЛП с учетом их эффективности и безопасности, выявления НПР медикаментов, правил их регистрации. Практическая значимость. Разработанная система опроса (специализированные опросники, примененные в интерактивном режиме голосования, и балльная система оценки) позволила оперативно оценить знания врачей в области кардиологии и выявить слабые места подготовки, в связи с чем, может быть применена при проведении аттестации врачей в повседневной практике. Балльная система расчета полученных результатов позволила объективно оценить уровень выполненной работы каждого участника опроса. Полученные результаты включены и могут быть использованы в образовательных программах отдельными разделами: оценка эффективности и безопасности лекарственной терапии, а также типичные ПЭ.

Внедрение. Результаты работы внедрены в учебную и практическую деятельность отдела профилактической фармакотерапии ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздравсоцразвития России.

Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции ФГБУ

«ГНИЦПМ» Минздравсоцразвития России по апробациям кандидатских диссертаций 29 марта 2012 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3 в журналах их перечня рекомендуемого ВАК. Результаты исследования и основные положения диссертации были доложены на Российских национальных конгрессах кардиологов (октябрь 2010г, октябрь 2011г.), на Всероссийском конгрессе "Человек и лекарство" (апрель 2011г).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследования, обсуждение; заключения, выводов, практических рекомендаций, и указателя литературы, содержащего 39 отечественных и 81 зарубежных источников. Работа изложена на 108 страницах, иллюстрирована 20 таблицами и 12 рисунками. Материалы и методы исследования.

Характеристика материала. В течение 2010 г в рамках образовательной программы ВНОК (цикла тематического усовершенствования врачей) были отобраны 18 поликлиник г. Москвы, 8 из которых — ведомственные, 10 — городские. У руководства (главных врачей и/или их заместителей по лечебной работе) и врачей терапевтического профиля было получено согласие на проведение исследования на базе поликлиники. После этого врачам, занимающимся клинической деятельностью на момент исследования, было предложено принять участие в анкетировании, по окончании исследования выдавалось свидетельство государственного образца.

Исследование состояло из четырех этапов (рисунок 1): I этап — отбор 18 поликлиник г .Москвы, 8 из которых - ведомственные, 10 — городские. В исследование включали врачей терапевтического профиля, работающих в соответствующих поликлиниках. В исследование не включали врачей, прервавших свою трудовую деятельность по причине нетрудоспособности или очередного отпуска, а также отказавшиеся от участия.

Всего в исследовании принял участие 281 врач терапевтического профиля. Отклик составил ~ 70% от запланированного.

II этап — опрос врачей с использованием системы интерактивного голосования Turning Technologies и программного обеспечения Turning Technologies 2008.

III этап - прочтение лекций по темам в проблеме: «Стратегия лечения и профилактики высокого риска сердечно-сосудистых осложнений в первичном звене здравоохранения» соответствующими специалистами с учетом анализа полученных ответов в процессе анкетирования.

IV этап - статистическая обработка результатов.

Отбор ПОЛИКЛИНИК.

Отбор врачей по критериям включениям исключения.

/'..... ...........\

Проведение интерактивной формы опроса врачей

»«„Характеристикатрудовой деятельности : Вопросы на мнение врачей

Вопросы на знание врачей:

• общих принципов фармакологии

« в области вопросов безопасности лекарственной терапии

• оценивать риск и назначать лекарственные препараты в соответствии с сердечнососудистым риском

• клинические ситуации

(iiflBl;

V: ;....................

Лекция на соответствую щую тему

Статистичес кая обработка результатов в программе SPSS 17

Рис. 1 Этапы проведения опроса в поликлиниках Москвы

Метод исследования. Анкетирование было анонимным и выполнено с помощью интерактивной системы голосования Turning Technologies и программного обеспечения Turning Technologies 2008 в режиме тестирования: каждому участнику выдавался индивидуальный пульт, на экран выводились вопросы с вариантами ответов. После предварительного инструктажа, предлагалось выбрать один из нескольких вариантов ответа на вопрос в зависимости от теоретических представлений или личного опыта по проблемам кардиологии путем нажатия соответствующей кнопки на индивидуальном

пульте. В зависимости от сложности вопроса на каждый предложенный в анкете вопрос отводилось 1-2 мин, во время которых обязательно присутствовал интервьюер.

Прежде чем была избрана окончательная интерактивная форма опроса, были предприняты усилия по усовершенствованию методов опроса.

Разработаны специализированные опросники. Основными документами, согласно которым формировались вопросы и оценивалась правильность ответов, были соответствующие разделы сборника КР Европейского общества кардиологов 2008 г. - по диагностике и лечению ИБС, АГ, по профилактике ССЗ; КР ВНОК - Рекомендации ВНОК по рациональной фармакотерапии больных ССЗ 2009 г., Рекомендации ВНОК по диагностике и лечению АГ 2008 г., Рекомендации ВНОК по диагностике и лечению стабильной стенокардии 2008 г., Рекомендации ВНОК по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза 2009 г. и нормативные документы Минздравсоцразвития России (приказ №223 от 28.05.2003г., №734 30 октября 2006 г.).

Созданные специализированные опросники апробированы методом письменного опроса в г. Уфе (2009г). По результатам проведенного анкетирования принято решение перевести письменную форму опроса в режим интерактивного голосования с целью: исключить предварительное обсуждение участниками опроса вариантов ответов; избежать анкет с дефектами заполнения; существенно заинтересовать аудиторию тем, что по завершении тестирования формировалась детальная статистика ответов в виде диаграмм и участники могли наглядно оценить свои знания; доработать характер опросников и провести пилотное тестирование в гг. Воронеж и Москва. Анкетирования проводились в рамках образовательных программ ВНОК, школ среди врачей амбулаторно-поликлинического звена. Участие в них было добровольное. На основании уже доработанной формы опроса проводился заключительный этап интерактивного режима голосования в поликлиниках г.Москвы. За каждым опросом следовала лекция на соответствующую тему (рисунок 2).

Разработка и апробация специализированных опросников методом письменного опроса в

Уфе (2009г)

Введение системы интерактивного опроса. Доработка опросников. Пилотное тестирование в Воронеже и Москве

Заключительный интерактивный опрос. В рамках образовательной программы ВНОК были отобраны 18 поликлиник г.Москвы

Лекция на соответствующую тему

ЯН

Рис. 2 Схема усовершенствования методов опроса

Характеристика опросников.

Каждый опросник состоял из трех разделов: Характеристика трудовой деятельности (стаж работы, специализация); Ознакомительные вопросы по поводу мнения врачей о доступности ЛП, основных проблем в лечении пациентов с ССЗ и назначения конкретных классов препаратов - статинов, АГП, антиангинальных, антиагрегантов; Специализированные вопросы по следующим тематическим разделам:

> общие проблемы клинической фармакологии;

> основные положения КР по выбору лекарственной терапии в кардиологии, оценке ее эффективности и безопасности, принципам регистрации НПР ЛП;

> определение компонентов ССР и умения назначать ЛП в соответствии с ССР;

> решение клинических проблем на примере конкретных клинических ситуаций.

После проведения исследования была разработана балльная система расчета полученных результатов, которая применялась для объективной оценки уровня выполненной работы каждого участника опроса. При анализе правильный ответ

по вопросам общего типа оценивался в 1 балл, а по вопросам, требующим принятия решения в клинической ситуации, - в 2 балла. Предварительный балл получался путем прямого суммирования числа правильных ответов, который в последующем переводили в балльный эквивалент в программе SPSS Statistics 17. Методы статистического анализа результатов. Статистическую обработку проводили с использованием программы SPSS Statistics 17 (Statistical Package for the Social Sciences) по результатам опроса в г.Москве. При анализе качественных показателей определялась частота случаев, при анализе количественных переменных - среднее значение (М), интервал вариации (минимальное и максимальное), стандартное отклонение (а). Достоверность связи между показателями оценивали с помощью таблиц сопряженности по критериям х-квадрат. При анализе межгрупповых различий показателей, измеренных по интервальной шкале, рассчитывали значения t-критерия Стьюдента. Результаты исследования и их обсуждение.

Профессиональные характеристики участников

Всего в исследовании принял участие 281 врач: 59% - терапевты, 12% -кардиологи, 29% - врачи других специальностей (неврологи, эндокринологи, офтальмологи). Подавляющее большинство участников были врачи со стажем работы >15 лет (65,1 %). Стаж работы < 5 лет имели - 11,4 % врачей, 5-10 лет -4,6%, 10-15 лет-18,9%.

Изучение мнения врачей по поводу общих проблем лечения пациентов с ССЗ

При ответе на вопрос: «Почему, с Вашей точки зрения, большинство пациентов с ИБС не получают современной комплексной медикаментозной терапии?», мнения врачей разделились: 66 % главным препятствием считают нежелание пациентов одновременно принимать большое количество ЛП и боязнь НПР, 14,8 % врачей не ответили на поставленный вопрос, 7 % - высокую стоимость препаратов. Для 7,4 % врачей сложно назначение такой терапии в реальной клинической практике, 4 % думают, что реваскуляризация решит все проблемы, 0,8 % врачей не верят в эффективность неинвазивного вмешательства.

Основной причиной недостаточного применения статинов в клинической практике большинство врачей считаю высокую стоимость этих препаратов — 41,9% (таблица 1).

Таблица 1

Результаты изучения мнения врачей о причинах недостаточного применения статинов в клинической практике

Варианты ответа %

высокая стоимость препаратов 41,9

врачи не верят в возможности этих препаратов 6,5

пациенты боятся ПЭ 24,2

пациенты не представляют ценности этих препаратов 24,2

не ответили 3,2

При ответе на вопрос: «Считаете ли Вы, что в ближайшее время изменятся принципы лечения АГ?» 62% врачей считают, что принципы лечения АГ останутся неизменными, 9% готовы к изменениям, 29% затруднились ответить на поставленный вопрос.

Только 40% врачей верят в способность изменить ситуацию в лучшую сторону с помощью грамотного назначения лекарственной терапии пациентам с ССЗ (таблица 2).

Таблица 2

Результаты изучения мнения врачей

Вопрос: «Как Вы думаете, может ли грамотно назначенная терапия быть эффективнее, чем коронароангиопластика со стентированием при лечении пациентов с хронической ИБС?»

Варианты ответа %

считаю, что такую терапию нереально назначить в обычной клинической практике 16,5

да 41,4

нет 24,1

не знаю 6,7

не ответили 11,3

Результаты ответов врачей на специализированные тематические разделы кардиологии

Оценка знаний общих проблем клинической фармакологии

Врачам, участвовавшим в опросе, было предложено выбрать из списка препаратов кардиоселективный р-АБ: 29 % выбрали метопролол (правильный ответ), 23 % - карведилол, 14 % - соталол, 3 % - пропранолол, 14 % врачей считают, что все перечисленные р-АБ являются кардиоселективными, 14 % - не ответили на поставленный вопрос, 3 % решили, что правильный ответ в предложенном списке отсутствует.

Значительная доля врачей (77,6%) знают разницу между оригинальным препаратом и их дженериком, что реально подтвердилось при выборе конкретного оригинального препарата из предложенных дженериков: на оригинальный бисопролол — Конкор смогли указать 81% врачей, на оригинальный симвастатин — Зокор — 63,6%. Таким образом, по сравнению с ответами в более раннем исследовании, прослеживается положительна динамика — тогда, при выборе оригинального метопролола сукцината - Беталок, дали правильный ответ 31% врачей Москвы.

Наиболее рациональной комбинацией при лечении АГ чаще всего считали ИАГТФ и Р-АБ, ИАПФ и АК - 39% и 33%, соответственно. 65,9% врачей показали неудовлетворительные знания в принципах комбинирования АГП (таблица 3).

Таблица 3

Результаты ответов врачей при выборе наиболее рациональной

комбинации АГП

Варианты ответа %

ИАПФ и Р-АБ 38,64

Калийсберегающий диуретик и ИАПФ 15,91

ИАПФ и АК (правильный ответ) 32,56

Р-АБ и препарат центрального действия 1,52

АК и диуретик (правильный ответ) 1,52

не ответили 9,85

Оценка знаний принципов выявления и регистрации НПРЛП

На вопрос: «Приходилось ли Вам документировать НПР ЛП?» значительная доля врачей (58%) ответила утвердительно, 30% - ответили отрицательно, 5% -вовсе не встречали НПР, 7% - не ответили на поставленный вопрос. Однако

правильно оценить НПР р-АБ, АК, статинов смогли только 66 %, 38 %, 33 % участников опроса, соответственно (рисунок 3). Правильно бы решили данную проблему только 19,8 % врачей, самостоятельно направив извещение в региональный центр по регистрации и учету НПР, предварительно сделав запись в амбулаторной карте (таблица 4), что требуют регламентирующие документы (нормативные документы Минздравсоцразвития России).

166,4

133 38

^HjHjH

етатмиы (миопатия) КБ (замедление АВ- АК (учащвние

проводимости) приступов

стенокардии и развитие инфаркта миокарда)

Рис. 3 Процент правильных ответов врачей при опросе о типичных НПР ЛП основных групп

Таблица 4

Результаты опроса врачей о тактике поведения при выявлении НПР

Вопрос: «При возникновении у пациента IIITP на JIII необходимо»

Варианты ответа %

ограничиться записью в амбулаторной карте 63,1

самостоятельно направить извещение в региональный центр по регистрации и учету НПР, предварительно сделав запись в амбулаторной карте (правильный ответ) 19,8

не ответили 8,7

поставить в известность главного врача лечебного учреждения 7,2

поставить в известность руководство аптеки, в которой был приобретен ЛП 1,2

Определение компонентов ССР и умения назначать ЛП в соответствии с ССР

75,2 % врачей правильно определили основные составляющие ССР (таблица 5). Однако при решении конкретной клинической ситуации (мужчина, 60 лет, курит 15 сигарет в день, АД=145/80 мм рт.ст, ОХС=5,0 ммоль/л, АО) опрос выявил серьезные дефекты в умении врачей оценивать суммарный ССР: только 55,7 % опрошенных врачей справились с заданием (таблица 6).

Таблица 5

Определение основных составляющих ССР (по ответам врачей)

Вопрос: «Какие компоненты, по Вашему мнению, влияют на суммарный ССР?»

Варианты ответа %

ГХС, курение, возраст, АГ (правильный ответ) 75,2

не ответили 7,4

нет правильного ответа 6

злоупотребление алкоголем, курение, социальные факторы 4,7

АГ, психоэмоциональные факторы, возраст 4

все ответы верные 2,7

Таблица 6

Оценка ССР на примере клинической ситуации

Клиническая ситуация: Мужчина, 60 лет, курит 15 сигарет в день, АД=145/80 мм рт.ст, 0X0=5,0 ммоль/л, АО

Варианты ответа %

высокий риск (правильный ответ) 55,7

средний риск 29,5

очень высокий риск 8,1

не ответили 6

низкий риск 0,7

У пациента с высоким ССР (мужчина, 55 лет, АД =160/90 мм рт.ст., ОХС =5,5 ммоль/л, ХС-ЛНП =3,5 ммоль/л, ТГ =2,2 ммоль/л, с сопутствующим СД 2, стадия компенсации (без признаков ИБС) 43,6% врачей считают необходимым начинать лечение с гиполипидемической терапии. 56,4% врачей первоначально предпочли посоветовать пациенту изменить образ жизни, тогда как в соответствии с КР в данной ситуации назначение гиполипидемической терапии является обязательным (таблица 7).

Таблица 7

Результаты ответов врачей в выборе тактики ведения пациента с высоким ССР

Вопрос: «С чего, по Вашему мнению, первоначально следует начать в следующей клинической ситуации: мужчина, 55 лет, АД=160/90 мм рт.ст., ОХС =5,5ммоль/л, ХС-ЛНП=3,5 ммоль/л, ТГ=2,2 ммоль/л, с сопутствующим СД 2, стадия компенсации (нет признаков ИБС)»

Варианты ответа %

сразу начать с гиполипидемической терапии (правильный ответ) 43,6

изменение образа жизни в течение 6 месяцев, при неэффективности решить вопрос о гиполипидемической терапии 38,7

изменение образа жизни в течение 12 месяцев, при неэффективности решить вопрос о гиполипидемической терапии 8,1

изменение образа жизни 8,1

не ответили 1,5

Оценка умения врачей решать клинические проблемы на примере конкретных кишичсских ситуаций

Значительная часть врачей не знают абсолютных противопоказаний к назначению ЛП: 22,6 % участников опроса готовы были назначить беременным женщинам для лечения АГ препараты класса ИАПФ или АРА II (каптоприл или лозартан), как известно абсолютно противопоказанных в данной ситуации. Ранее в Российском многоцентровом исследовании ДИАЛОГ-11 процент врачей, ответивших аналогичным образом, был значительно ниже - 7,4 % (таблица 8).

Таблица 8

Выбор ЛГП беременной женщине

Вопрос; «Какой АГП Вы сочли бы возможным назначить в данной ситуации: Женщина, 30 лет, на сроке беременности 20 недель, АД 170/100 мм рт.ст., ЧСС=70 уд/мин»

Варианты ответа %

каптоприл или лозартан 22,6

дилтиазем 10,1

клонидин 4,6

нифедипин (правильный ответ) 39,5

не стал(а) бы назначать ни при каких обстоятельствах 8,5

не ответили 14,7

В реальной клинической ситуации (курящему мужчине, 60 лет, с АД =160/90 мм рт.ст. и ОХС =6,0 ммоль/л) 60% врачей начинают АГТ с комбинированной терапии двумя препаратами (таблица 9). Это вполне согласуется с современными рекомендациями по лечению АГ. Данная частота использования комбинированной терапии была аналогична результатам в других исследованиях - от 44% до 68%.

Таблица 9

Выбор тактики стартовой терапии АГу пациента с высоким ССР

Вопрос: «С чего, по Вашему мнению, следует начать лечение в следующей клинической ситуации: мужчина 60 лет, курит, при многократном измерении АД=1б0/90 мм рт.ст., ОХС=6,0 ммол/л»

Варианты ответа %

два препарата в половинной дозировке (правильный ответ) 31,8

один препарат 29,5

два препарата в полной дозировке (правильный ответ) 28

не ответили 10,7

При выборе препарата для улучшения прогноза жизни пациенту с ХСН в дополнение к ИАПФ (пациенту, перенесшему ОИМ, присоединилась ХСН с ФВ = 30%) 42,3% врачей сделали правильное назначение (метопролола сукцинат) (таблица 10).

Таблица 10

Результаты опроса врачей при выборе лекарственного препарата в дополнение к ИАПФ с целью улучшения прогноза жизни

в следующей клинической ситуации

Клиническая ситуация: Пациент, перенесший ОИМ, присоединилась ХСН с ФВ=30%

Варианты ответа %

метопролола сукцинат (правильный ответ) 42,3

ивабрадин 21

не ответили 17,5

метопролола тартрат 10,7

соталол 5,4

лозартан зд

Процент врачей от общего количества участников, ответивших правильно на вопросы соответствующих разделов, составил: 62,3 % (п = 175) - по разделу «общие принципы фармакологии», 51,24 % (п = 144) по разделу «эффективность и безопасность лекарственной терапии», оценка ССР - 85,05 % (п = 239). Правильное решение в конкретной клинической ситуации приняли бы 35,2 % (п = 99) (рисунок 4).

правильно

1. Общие принципы фармакологии (п»175)

62,3

Эффективность и безопасность лекарственной терапии |п=144) 51,24

3. Определение сердечнососудистого риска (N=239)

85,05

4. Клинические примеры (п=9Э)

35,2

Рис. 4 Доля правильных ответов врачей в процентах (%) по тематическим разделам

Сравнивали средние величины правильных ответов по специальности. В плане общих теоретических вопросов терапевты отличались несколько большим уровнем грамотности, чем кардиологи и врачи других специальностей. На вопросы, сформулированные как клинические примеры, правильное решение достоверно чаще принимали терапевты (р<0,01). Предположительно, это можно объяснить тем, что на первичный визит пациент обращается в первую очередь к терапевту. Следовательно, именно он имеет возможность оценить клиническую ситуацию в целом, понаблюдать за пациентом в динамике, тогда как кардиолог обычно выступает в качестве консультанта. И хотя кардиологи теоретически

должны быть белее грамотны в вопросах кардиологии, как клиницисты в реальной практике они оказались слабее.

Но на отдельный раздел по определению ССР кардиологи отвечали достоверно лучше, чем терапевты (р<0,01). Полученные результаты представлены в таблице 11.

Таблица 11

Средние величины правильных ответов врачей (в баллах) по специальности

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ТЕРАПЕВТЫ КАРДИОЛОГИ ВРАЧИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

РАЗДЕЛЫ Л' М М м м М М М М

I А I А I А

N X N X N X

ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ

КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ 1 4 2,0±0,У 1 4 1.8±1,1 1 4 1,7±0.8

(N-175)

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И

БЕЗОПАСНОСТЬ ЛЕКАРСТВЕННОЙ 1 4 1.7±0,9 1 3 1.610,8 1 4 1,510,7

ТЕРАПИИ (N-144)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОГО РИСКА 1 6 2,2±1.0* 1 5 •?.«+1 1 4 2,1±1,0

(N-239)

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ (99) 1 4 М±<№ 1 2 1.1 ±0,3* 1 2 1,1+0,3

Примечание: *р<0,01 лв терапевтами и кардиологами

Было проведено сравнение средних величин правильных ответов в зависимости от стажа работы. По общим проблемам клинической фармакологии, эффективности и безопасности лекарственной терапии значительной информированностью отличались врачи со стажем работы > 15 лет. Следует выделить группу врачей со стажем работы 5-10 лет, которые активно продемонстрировали способность в принятии решения в вопросах реальной клинической ситуации и достоверно более высокую информированность в вопросах оценки ССР (р<0,001), нежели их коллеги со стажем работы > 15 лет (таблица 12). Известно, что врачи с большим стажем работы хуже знают и соблюдают КР, чем их более молодые коллеги. Возможно, это связано с тем, что молодые врачи чаще используют ресурсы Интернета, а, значит, имеют доступ к новейшим, еще не опубликованным в российских журналах данным.

Таблица 12

Средние величины правильных ответов врачей (в баллах) в сравниваемых группах по стажу

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ РАЗДЕЛЫ ГРУППА 1 (< 5 лет) ГРУППА 2 (5-10 лет) ГРУППА 3 (10-15 лет) ГРУППА 4 (> 15 лет)

М I N IV А X М М I N М А X м М I N Л' А X М IV I N М А X М

ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ (N-175) 1 3 1,81.0,7 1 3 1,710,9 1 4 1,8*1,0 1 4

ЭФФЕКТИВНОСТЬ II БЕЗОПАСНОСТЬ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ (N-144) 1 3 1,510.7 1 3 1,610,7 1 4 1,й±0,8 1 4 1,710,8

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ССР (N=239) 1 5 2,211,2 2 б 3.711,»" 1 5 2.311.1 1 5 2,111,0*

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ (99) 1 2 1,210,4 1 4 1,711,1 1 2 1.2-10,4 1 4 1,210,5

Примечание: *р<0,001 2 II 4 группами

Заключение. Разработанные специализированные опросники, примененные в интерактивном режиме голосования, и балльная система расчета позволили быстро выявить недостаточные знания врачей в области кардиологии. Были обнаружены серьезные дефекты в определении НПР ЛП и системе их регистрации. Предложенная система может быть применена для оперативного контроля знаний врачей в системе последипломного образования. Выводы

1. Разработанные специализированные опросники, примененные в интерактивном режиме голосования, позволяют оперативно оценить знания врачей первичного звена здравоохранения и выразить их в балльном эквиваленте.

2. Врачи недостаточно знают основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний: 30% врачей правильно выбрали селективный бета-адреноблокатор из предложенного списка. Около 40% врачей считают комбинацию ингибитора ангиотензин-превращающего фермента и бета-адреноблокатора наиболее рациональной при лечении артериальной гипертензии.

3. Врачи неудовлетворительно знают типичные неблагоприятные побочные реакции лекарственных препаратов, правила их регистрации, не всегда учитывают абсолютные противопоказания к назначению препаратов.

4. Разработанная балльная система расчета позволила объективно оценить уровень знаний каждого участника опроса. При сравнении знаний терапевтов и кардиологов продемонстрировано, что кардиологи достоверно лучше владеют теоретическими вопросами оценки сердечно-сосудистого риска (р<0,01), а правильное решение ситуационных задач чаще предлагали терапевты (р<0,01). Врачи со стажем работы 5-10 лет (р<0,001) достоверно лучше ориентируются в вопросах оценки сердечно-сосудистого риска по сравнению с врачами со стажем работы >15 лет.

5. Более половины врачей (66%) главным препятствием в назначении современной комплексной медикаментозной терапии считают нежелание пациентов одновременно принимать большое количество лекарственных препаратов и боязнь побочных эффектов. Только 40% врачей верят в эффективность грамотно назначенной лекарственной терапии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Практические рекомендации

1. Разработанные специализированные опросники и балльная система расчета продемонстрировали доступность использования в повседневной практике, позволяют оперативно контролировать знания врачей в области кардиологии и клинической фармакологии и выявлять дефекты подготовки, в связи с чем, могут быть полезны в учреждениях, занимающихся последипломным образованием.

2. Разработанная система опроса может использоваться руководителями медицинских учреждений с целью оперативного контроля уровня текущих знаний врачей.

3. Полученные результаты необходимо включить в традиционные курсы программ последипломного образования отдельными разделами: оценка безопасности лекарственной терапии, а также уделять большее внимание типичным ПЭ.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Марцевич С.Ю., Дроздова Л.Ю., Лукина Ю.В., Синягина Н.В., Хелия Т.Г. Как оценивают практические врачи возможности современной медикаментозной терапии больных хронической ишемической болезнью сердца. Результаты опросов в Москве и Воронеже. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2010; 6(2): 145-148.

2. Марцевич С.Ю., Гинзбург М.Л., Малышева A.M., Полянская Ю.Н., Хелия Т.Г.. Кутишенко Н.П. Современная терапия антиагрегантами больных ишемической болезнью сердца с высоким риском тромботических осложнений. Данные доказательной медицины и реальная практика. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2011: 7(3): 319-322.

3. Марцевич С.Ю., Воронина В.П., Гинзбург М.Л., Кутишенко Н.П., Полянская Ю.Н., Хелия Т.Г.. Малышева A.M., Толпыгина С.Н., Кутузова B.C., Гофман Е.А., Деев А.Д. Современная терапия антиагрегантами больных с высоким риском тромбообразования и реальная клиническая практика. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2012; 8(2): 163-167.

4. Марцевич С.Ю., Селиванова Г.Б., Хелия Т.Г.. Дроздова Л.Ю., Лукина Ю.В., Воронина В.П. Исследование информированности врачей первичного звена здравоохранения о современных клинических рекомендациях. Специальный выпуск журнала «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2012; П(июнь): 72.

5. Марцевич С.Ю., Селиванова Г.Б., Хелия Т.Г.. Дроздова Л.Ю., Лукина Ю.В., Воронина В.П. Исследование умения врачей первичного звена здравоохранения назначать лекарственные препараты в соответствии с сердечно-сосудистым риском. Специальный выпуск журнала «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2012; 11(июнь): 72-73.

6. Марцевич С.Ю., Селиванова Г.Б., Хелия Т.Г.. Дроздова Л.Ю., Лукина Ю.В., Воронина В.П. Изучение мнения врачей первичного звена здравоохранения по поводу основных проблем в лечении пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Специальный выпуск журнала «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2012; 11(июнь): 73.

7. Марцевич С.Ю., Лукина Ю.В., Дроздова Л.Ю., Хелия Т.Г. Основные проблемы современной лекарственной терапии по результатам опроса практических врачей лечебно-профилактических учреждений гг. Москвы и Воронежа. Сборник тезисов Российского национального конгресса кардиологов. Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2010; 9(6): 205

8. Хелия Т.Г.. Дроздова Л.Ю., Воронина В.П., Лукина Ю.В., Марцевич С.Ю. Анализ врачебных предпочтений в лечении артериальной гипертензии в реальной клинической практике. Материалы объединенной научно-практической конференция «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2011» и «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России». Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2011; 10(4): 92.

9. Хелия Т.Г.. Дроздова Л.Ю., Воронина В.П., Лукина Ю.В., Марцевич С.Ю. Изучение факторов, влияющих на выбор терапии при лечении пациентов с ишемической болезнью сердца. Сборник тезисов Российского национального конгресса кардиологов. Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2011; 10(6): 326-327.

10. Марцевич С.Ю., Хелия Т.Г.. Дроздова Л.Ю., Воронина В.П., Лукина Ю.В. Исследование знаний врачей по выявлению и документированию неблагоприятных побочных реакций лекарственных препаратов в ходе лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Материалы Всероссийской научно-практической конференции « Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» Профилактическая медицина 2012; 15(2) (выпуск 2): 90-91.

11. Марцевич С.Ю., Лукина Ю.В., Дроздова Л.Ю., Хелия Т.Г. Основные проблемы современной медикаментозной терапии по результатам опроса практических врачей г. Москвы и г. Воронежа. Материалы конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2010». Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2010; 9(4):33-34

Подписано в печать: 09.09.2012. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 Экз. Заказ № 493 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39

Актуальность темы.7

Цель исследования.9

Задачи исследования.9

Научная новизна.ю

Практическая значимость.до

выводы

1. Разработанные специализированные опросники, примененные в интерактивном режиме голосования, позволяют оперативно оценить знания врачей первичного звена здравоохранения и выразить их в балльном эквиваленте.

2. Врачи недостаточно знают основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии сердечнососудистых заболеваний: 30% врачей правильно выбрали селективный бета-адреноблокатор из предложенного списка. Около 40% врачей считают комбинацию ингибитора ангиотензин-превращающего фермента и бета-адреноблокатора наиболее рациональной при лечении артериальной гипертензии.

3. Врачи неудовлетворительно знают типичные неблагоприятные побочные реакции лекарственных препаратов, правила их регистрации, не всегда учитывают абсолютные противопоказания к назначению препаратов.

4. Разработанная балльная система расчета позволила объективно оценить уровень знаний каждого участника опроса. При сравнении знаний терапевтов и кардиологов продемонстрировано, что кардиологи достоверно лучше владеют теоретическими вопросами оценки сердечнососудистого риска (р<0,01), а правильное решение ситуационных задач чаще предлагали терапевты (р<0,01). Врачи со стажем работы 5-10 лет (р<0,001) достоверно лучше ориентируются в вопросах оценки сердечнососудистого риска по сравнению с врачами со стажем работы >15 лет.

5. Более половины врачей (66%) главным препятствием в назначении современной комплексной медикаментозной терапии считают нежелание пациентов одновременно принимать большое количество лекарственных препаратов и боязнь побочных эффектов. Только 40% врачей верят в эффективность грамотно назначенной лекарственной терапии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные специализированные опросники и балльная система расчета продемонстрировали доступность использования в повседневной практике, позволяют оперативно контролировать знания врачей в области кардиологии и клинической фармакологии и выявлять дефекты подготовки, в связи с чем, могут быть полезны в учреждениях, занимающихся последипломным образованием.

2. Разработанная система опроса может использоваться руководителями медицинских учреждений с целью оперативного контроля уровня текущих знаний врачей.

3. Полученные результаты необходимо включить в традиционные курсы программ последипломного образования отдельными разделами: оценка безопасности лекарственной терапии, а также уделять большее внимание типичным ПЭ.