Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оценка индивидуальных реакций на химиотерапию немелкоклеточного рака легкого с помощью подкапсульного теста

и»

ШШНСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Р5 МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им.П.А.ГЕРЦЕНА

на правах рукописи

БИЛЬДАНОВА ЖЩМИЛА АЗГАТСВНА .

УДК' 616.24-006.6:615.28

ОЦЕНКА ИНДИВИДУАЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ НА ХИМИОТЕРАПИЮ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО С ПОМОЩЬЮ ЕОДКАПСУЛЬНОГО ТЕСТА.

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата мединцинских наук

МОСКВА,- 1993

Работа выполнена в «ооновском нуачно-исследовательском онкологическом институте им.П.А.Герцена МЗ РФ (директор - чл.-корр. РАМН, профессор В.И.Чиссов).

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор В.И.Борисов доктор биологических наук Н.С.Сергеева

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук М.Б.Бычков доктор биологических наук К.Г.Щитков

Ведущее учреждение - Московский НИИ диагностики и хирургии

14.00 часов на заседании д ............ ОИ

им.П.А.Герцена МЗ РФ (125284,г.Москва, 2-й Боткинский проезд,д.3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИОИ им. П. А.Герцена.

МЗ РФ

ващита диссертации состоится

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

И.А.Максимов

Актуальность проблемы. Рак легкого занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости России, При этом обращает на себя внимание низкая выделяемость больных (19,72) в 1-2 стадиях и высокая (более 3QX) их доля в 4 стадии заболевания (Трахтен-берг А.Х. и соавт.,1992; Переводчикова Н.И. и соавт.,1993).

Среди оперированных по поводу рака легкого около 702 больных имеют проскоклеточный гистотип этого новообразования (Блохин H.H. и соавт.,1979;' Volm М. et.al.,1988; Drlngs P.,1990).

Основным методом лечения больных плоскоклеточным раком является хирургический. Однако, в связи с трудностью ранней диагностики и поздней обращаемостью, у БОЛ пациентов к моменту выявления опухолевого процесса уже имеются отдаленные метастазы, и радикальную операцию удается провести лишь к 10-12* из них (Чиссов В.И. и соавт.,1989; Holmes E.Carmack,1989; Miller X.P.,1950). В целом же выживаемость больных свыше 5 лет не превышает 20-30%, причем две трети больных после хирургического лечения умирают в первые три года (Лященко В.И.,1973; Богдан Т.Т.,1984; Чиссов В.И. и соавт.,1989; Борисов В.И. и соавт.,1990).

Для улучшения результатов лечения рака легкого применяются комбинированные подходы - сочетание операции с лучевой терапией и/или химиотерапией, что позволяет существенно увеличить 3- и Б-летнюю выживаемость и достоверно снизить процент отдаленных метастазов (Пирогов А.И. и соавт.,1976; Трахтенберг А.Х. и соавт., 1989; Чиссов В.И. и соавт.,1989).

Успехи лекарственной терапии в настоящее время определяются не только применением новых противоопухолевых препаратов, но и совершенствованием режимов и схем химиотерапии. Основными параметрами при назначении химиотерапии являются гистологический тип опухоли, степень ее дифференцировки, стадия опухолевого процесса,

- г -

пол и возраст больного (Suit H.D. et.al.,1980; Peters L.J. et.al.,1982; Tucker S.L. et.al.,1989). В то же время, клиницистам известна широкая вариабельность в индивидуальной реакции опухолей на химиотерапию даже в однородных по указанным параметрам труппах больных. В целом же, при таком подходе, по данным ретроспективно-, го анализа ВОЗ, химиотерапия не оказывает существенного эффекта на течение опухолевого процесса по крайней мере у 50% больных.не-мелкоклеточным раком легкого.

Поэтому представляется актуальной проблема поиска новых 'путей оптимизации химиотерапии онкологических больных и, в частности,-плоскоклеточного рака легкого (ПРЛ). Одним из путей решения этой проблемы является разработка и апробация в клинике методов индивидуального прогнозирования реакции опухолей на предполагаемые химиотерапевтические агенты. Адекватное прогнозирование реакции опухолей на химиотерапию имеет не только клиническую, но и социальную значимость, т.к. индивидуализация лечения путем исключения из схем неэффективных препаратов, избавит больных от бесполезных и к тому же небезразличных для организма воздействий и, в конечном итоге, позволит повысить эффективность их лечения.

В настоящее время отечественными и зарубежными авторами описан ряд методов оценки индивидуальной реакции опухолей человека на химиопрепараты в системах ин виво и ин витро, включающих исследование опухолевых клеток и опухолевых тканей (Деденков А.Н. с соавт.,1987; Bogden А.Е.,1986; Stratton J.А.,1987; Jnoue К. ,1989). Так, в целях прогнозирования индивидуальной реакции рядом авторов используется метод оценки влияния цитосгатиков на скорость роста трансплантатов опухолей человека под капсулой почки животных (подкалсульный тест) (Bogden А.Е.,1986; Volm et.al., 1987; Parnés S.M. et.al.,1989; Бедро U.U. с соавт.,1989). Однако

следует отметить, что большая часть опубликованных работ касается исследования опухолей различных локализаций и гистологических типов от больных с разными стадиями заболевания, т.е. не описано систематических данных о прогностической роли метода в отношении какого-либо конкретного типа опухолей, не известны возможности, критерии и граница его применимости в отношении прогнозирования химиочувствительности опухолей легкого человека к цитостатикам с разным механизмом действия.

Дель работы.

Целью настоящей работы является исследование закономерностей реакции трансплантатов немелкоклеточного рака легкого на цитоста-тики с помощью подкапсульного теста и улучшения результатов лечения больных с опухолями этой локализации.

Задачи работы.

1. Исследовать биологические особенности роста трансплантатов плоскоклеточного рака легкого под капсулой почки иммунодепресси-рованных животных.

2. Изучить реакцию плоскоклеточного рака легкого на традиционно применяемые в онкологической клинике противоопухолевые препараты у экспериментальных животных.

3. Определить возможности подбора с помощью подкапсульного теста наиболее эффективных сочетаний цитостатиков.

4. Провести клинико-экспериментальный анализ чувствительности/резистентности плоскоклеточного рака легкого человека к лекарственной терапии.

5. Оценить клиническую прогностическую значимость подкапсульного теста на примере немелкоклеточного рака легкого.

Научная новизна.

Впервые с помощью подкапсульного теста оценена индивидуальная реакция однородной группы опухолей - плоскоклеточных карцином легкого - на традиционно применяемые в онкологической клинике ци-тостатики.

Выявлена тенденция быстрорастущих высокогетерогенных по ростовым характеристикам карцином быть чаще химиорезистентными, чем химиочувствительными.

Установлено, что резистентность в подкапсульном тесте плоскоклеточных карцином легкого как к циклофосфану, так и к метот-рексату не зависит от резистентности этих карцином к другим ци-тостатикам. В то же время, резистентность в подкапсульном тесте плоскоклеточного рака легкого к циклофосфану или метотрексату яе-ляется более чем в 85Х случаях признаком резистентности опухоли к адриабластину, винкристину, платидиаму, т.е. резистентность к циклофосфану и метотрексату является косвенным признаком проявления плоскоклеточными карциномами наклонности к полихиморезистент-ности.

Выявлено два параметра (скорость роста трансплантатов под капсулой почки и степень внутриопухолевой гетерогенности в ростовых характеристиках трансплантатов опухоли под капсулой почки), измеряя которые можно с вероятностью в 83Х прогнозировать клиническую агрессивность опухолевого процесса, т.е. среди больных с клинически локальным опухолевым процессом можно выделять пациентов, у которых возможна быстрая его генерализация.

Практическая значимость.

1. Установлено, что по исследованию реакции плоскоклеточных

карцином на отдельные цитостатики с помощью подкапсульного теста можно вычислять и предлагать для клинического использования наиболее эффективные схемы полихимиотерапии.

2. Наиболее характерными клиническими признаками полихимиоре-зистентности плоскоклеточного рака легкого в подкапсульном тесте оказались: размеры опухоли, не превышающие Т2 у больных старше 50 лет,и без клинически выявленных метастазов.

3. В результате клинической апробации разработанных подходов к индивидуальному прогнозированию показано, что данные об индивидуальной реакции плоскоклеточных карцином на цитостатики целесообразно учитывать при назначении этой группе больных адъювантной химиотерапии для улучшения отдаленных результатов лечения.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на XXIII Московской конференции молодых ученых и специалистов МНИОИ им.П.А.Герцена (1990 г.); П координационном совещании "Прогнозирование реакции опухолей и организма на лучевое воздействие" (Обнинск, 1990); объединенной научно-практической конференции отделений прогноза эффективности консервативного лечения, химиотерапии, экспериментальной терапии опухолей, легочной онкологии, клиники экспериментальных животных МНИОИ им.П.А.Герцена (1993 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на /%/^етраницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной мате-

лам и методам исследования, 3-х глав, в которых представлены собственные результаты, обсуждения, заключения, выводов, списка литературы, содержащего отечественных и иностранных источников.

Материалы и методы исследования.

В работе исследовано 109 образцов опухолей легкого человека (операционный материал); использовано около 6000 мышей - самцов линии СБА массой 20-15 г.

1. Подкапсулъный тест (ПТ).

В настоящем исследовании для доклинической оценки индивидуальной реакции рака легкого на планируемую химиотерапию использован подкапсулъный тест. Для проведения теста каждую опухоль тщательно освобождали от некротических участков и прослоек стромы, разрезали на фрагменты объемом 2,0-3,0 мм и трансплантировали под капсулу почки мышей. Для предотвращения отторжения трансплантатов за сутки до эксперимента животных-реципиентов подвергали однократному тотальному ^ -облучению в дозе 4 Гр. Оперативное вмешательство у животных проводили под гексеналовым наркозом. В работе использовали трансплантаты с исходной площадью (на поверхности почки) 1,2-1,5 мм . Далее в течение 4 дней животным вводили хими-отерапевтические препараты, затем их умертвляли и, сравнивая параметры роста трансплантатов в контрольной и опытных группах, оценивали эффективность того или иного препарата в отношении конкретной опухоли (Во^еп А. Е. ,1976). Размеры трансплантатов (исходные и конечные) оценивали с помощью окуляр-микрометра МБС-3, измеряя два максимальных диаметра каждого из них на поверхности почки.

Химиопрепараты начинали 'вводить животным, начиная со 2-ого

Диссертация содержит

дня после трансплантации ежедневно^внутрибрюшинно, в максимально переносимых дозах. Курсовая доза для циклофосфана составила-100 мг/кг, адриабластина - 10,0 мг/кг, метотрексата - 4,0 мг/кг, 5-фторурацила - 20,0 мг/кг, НММ - 120,0 мг/кг.

В каждой контрольной и опытных группах было по 6-8 животных. Скорость роста каждого трансплантата высчитывали по относительно-

Г/-^/- во

му изменению его площади на поверхности почки за 6 суток:^--с—.

где - исходная площадь, а - конечная плошдць трансплантата.

Затем вычисляли (для каждой группы) средний относительный прирост 1/ / <-г - Эо.

трансплантатов:^-—--^г—. Если трансплантаты в опытных

группах (при действии цитостатиков) увеличивались в размерах, то эффект цитостатика выражался в процентах торможения роста опытных трансплантатов в сравнении с контрольными по формуле:

—щ

Если при действии цитостатиков трансплантаты уменьшались в размерах, то эффект цитостатика выражался в процентах регрессии по

формуле: </ <г .»>,»/

£ = ' юо/°

где X - процент торможения роста трансплантатов цитостатиком; ^-контр. - средний относительный прирост контрольных трансплантатов;

Уд-опытн. - средний относительный прирост опытных трансплантатов;

у - процент регрессии трансплантатов от исходной величины; «$}£■ исходная площадь п-ого трансплантата;

конечная площадь п-ого трансплантата; п - количество животных в группе. 2. Цитологические и гистологические исследования. Верификацию гистологического диагноза опухолей, использован-

ных для оценки индивидуальной реакции на цитостатики осуществляли совместно с сотрудниками отдела патоморфологии МНИОИ им.П.А.Герцена путем анализа цитологических и гистологических препаратов.

3. Характеристика опухолевого процесса больных раком легкого, для опухолевой ткани которых оценена индивидуальная чувствительность к цитостатикам.

С помощью подкапсудьного теста оценена химиочувствительность 109 образцов плоскоклеточного рака легкого (операционный материал). Характеристику опухолевого процесса осуществляли по клинической документации. Подавляющее большинство больных (90 из 109) - 832 составляли лица старше 50 лет. Большая часть опухолей (107 из 109) - 98% удалена у лиц мужского пола. Доля больных, чьи опухоли по величине соответствовали символу Т1, составила 6,4% (7 больных), Т2 - 42% (45 больных), ТЗ - 48% (52 больных) и Т4 -3,6% (4 больных). Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах было подтверждено окончательным гистологическим заключением в 64% случаев (70 больных), при атом в 35% случаев (38 больных) метастазы были обнаружены лишь в пульмональных и бронхопульмо-нальных лимфатических узлах (N1), в 17% случаев (19 больных) -еще в бифуркационных и трахеобронхиальных лимфатических узлах (N2). В 12% случаев (13 больных) в опухолевый процесс были вовлечены и лимфатические узлы средостения (N3). В оставшихся 36% случаев (39 больных) метастазы в лимфатические узлы гистологическим методом не выявлены (N0). Все больные на момент операции не имели отдаленных метастазов (МО). Распределение больных (в %) по относительному сочетанию величины первичного опухолевого узла и степени распространенности процесса представлено на Таблице 1. По степени дифференцировки исследованные карциномы распределялись следующим образом: низкодифференцированные - 29,3% (32 опухоли),

умереннодифференцированные - 29,ЗХ (32 опухоли), высокодифферен-цированные - 39,47. (43 опухоли). В 27. наблюдениях опухоли были смешанной дифференцировки: высоко- и умереннодифференцированные.

Таблица 1.

Характеристика больных ПРЛ, опухоли которых исследованы на химиочувс твитедыюс ть.

-~^Ц1МВОЛ Т :имвол Т1 Т2 ТЗ Т4

N0 4,6% 19,2% 11,0% 0,9%

N1 1,9% 14,6% 17,4% 1,9%

N2 - 5,6% 11,9% -

N3 - 2,8% - 0,9%

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Оценена скорость роста под капсулой почки иммунодепрессиро-ванных мышей 109 карцином легкого. Большая часть опухолей легкого (69,7%) сравнительно хорошо росла под капсулой почки: средний прирост за 6 дней для всей группы опухолей превысил 0,3, т.е. они увеличили объем не менее чем на 30% от исходного. В то же время, межопухолевые вариации в скорости роста были значительными. Так, 28% всех карцином увеличили размер на 30-60%, 16,31 карцином -более чем в двое (средний относительный прирост за 6 дней превышал 1,2). Несмотря на то, что опухолевая природа трансплантируемого материала была во всех случаях подтверждена цитологическим анализом, в 30,3% наблюдении трансплантаты опухолей либо регрес-

сировали под капсулой почки, либо их относительный . прирост был сравнительно мал (менее 0,3). Эти опухоли были расценены нами как непркжившеся под капсулой почки. Исследование возможных, причин этого явления показало, что не существует значимых различий по клинико-гистологическим параметрам опухолевого процесса (Т, N и степень дифференцировки опухоли) между приросшими и неприросшими под капсулой почки мышей опухолями, т.е. по исходным характеристикам опухолевого процесса невозможно выбрать опухоли, которые будут расти под капсулой почки животных. В то же время, скорость роста опухолей человека в подкапсульном тесте является не случайной величиной, а косвенной характеристикой агрессивности опухолевого процесса, т.к. нами прослежены статистически достоверные различия в скорости роста под капсулой почки карцином пациентов с разной степенью вовлеченности в процесс регионарных лимфатических узлов.

Рис.1. Гистограмма распределения ПРЛ по относительной ско-

рости роста под капсулой почки при разной степени вовлеченности в процесс регионарных лимфоузлов.

X

0,4 0,2

Ыс Ш Ыг Ыз

N

Корреляции между скоростью роста трансплантатов плоскоклэточ-ных карцином под капсулой почки мышей и другими характеристиками опухолевого процесса и критериями его клинической агрессивности (размерами первичного опухолевого узла у больного, степенью ее дифференцировки, возрастом больных) не установлено.

Нами было отмечено, что трансплантаты одной и той же опухоли могут значительно отличаться по скорости роста под капсулой почки иммунодепрессированных мышей. Ранее (Сергеева Н.С. и соавт.,1991) было показано, что средняя скорость роста трансплантатов является индивидуальной характеристикой опухоли, а влияние на скорость роста организма-опухоленосителя сравнительно мало. Поэтому мы предположили, что индивидуальные вариации з скорости роста трансплантатов одной опухоли могут отражать степень внутриопухолевой гетерогенности.

В качестве меры внутриопухолевой гетерогенности мы Еыбрали величину среднеквадратичного отклонения (С?^) от среднего (по группе) относительного прироста трансплантатов одной опухоли под капсулой почки за 5 дней. Мы сопоставили этот параметр с уже известными клинико-морфологическими критериями агрессивности опухолевого процесса - размером первичного опухолевого узла у больного, степенью вовлеченности в процесс внутригрудных лимфатических узлов, степенью дифференцировки опухоли. В ходе исследования установлено, что имеется прямая зависимость между степенью вовлеченности в процесс внутригрудных лимфатических узлов и выраженностью внутриопухолевой гетерогенности в ростовом потенциале ^. От других клинико-морфологических характеристик опухолевого процесса степень внутриопухолевой гетерогенности не зависела. Представленные данные свидетельствуют о том, что степень внутриопухолевой гетерогенности в ростовых характеристиках трансплантатов

плоскоклеточных карцином легкого может указывать на роль дополнительного фактора агрессивности опухолевого процесса.

Поскольку два параметра - средняя относительная скорость трансплантатов (У^) и степень гетерогенности в их ростовых характеристиках (2>) оказались взаимосвязанными со степенью распространенности опухолевого процесса, мы попытались разработать алгоритм, с помощью которого можно было бы прогнозировать клиническую агрессивность процесса у больных плоскоклеточным раком легкого без клинически выявленных метастазов. С помощью статистического анализа полученных данных удалось установить численные границы

этих величин 1,0 иб* 1,0), превышение которых с вероятностью ъ £

75% свидетельствует о вовлеченности в опухолевый процесс у больного внутригрудных лимфатических узлов (Табл. 2А). В то же время, 7 из 28 образцов опухолей от больных без клинически выявленных метастазов имели величины одну из них) более 1,0, что

свидетельствовало о биологической агрессивности опухолевого процесса у этих больных. Нами осуществлен ретроспективный анализ статуса этих больных через год после оперативного вмешательства и было установлено, что у 5 из 7 в эти сроки диагносцирован рецидив болезни (Табл.2Б). Эти данные свидетельствуют о том, что среди больных с клинически не определяемыми метастазами (N0) можно выявлять пациентов, подверженных риску быстрой генерализации опухолевого процесса. Специфичность метода составила 93%, а чувствительность - 47%.

Таблица 2.

Сопоставление ростовых характеристик плоскоклеточных карцином легкого в подкапсулъном тесте и клинической степени распространенности процесса. А. На момент установления диагноза.

Символ Н <о0 < 10 П. Рл</,0 ч

N0 7 21

21 27 •

Б. Через один год после радикального удаления опухоли.

Символ N <40*

N0 2 19

И+ 26 29

Причиной низкой чувствительности метода является, вероятно, то, что клиническая агрессивность опухолевого процесса определяется не только ростовым потенциалом опухоли и степенью внутриспу-холевой гетерогенности, но и другими ее биологическими характеристиками. Однако высокая специфичность метода обуславливает сравнительно высокую вероятность того, что если разработанный алгоритм для данного больного (без клинически выявленных метастазов) положителен, то у него имеются субклинические метастазы. Поэтому описанный выше подход целесообразно использовать в клинической практике для уточнения степени распространенности опухолевого процесса больных ПРЛ.

С помощью подкапсульного теста исследована чувствительность 76 плоскоклеточных карцином к традиционно применяемым в онкологической клинике 5-ти лекарственным препаратам - циклофосфану, винкристину, адриабластину, метотрексату и платидиаму. Установлено, что подкапсульный тест позволяет выявлять индивидуальную вариабельность в ^имиочувствительности карцином к цитостатикам. Первичный анализ результатов показал, что доля опухолей, резистентных в подкапсульном тесте как к каждому цитостатику, так и к большинству из них достоверно велика и составляет для платидиама 63+12,9%, адриабластина - 56+8,2%, винкристина - 53+9,9%, цикло-фосфана - 37+9,5%, метотрексата - 29+9,9% и в целом около 40°; всех карцином проявляют исходную полихимиореэистентность (Рис.2).

Р*с. г . Яки иосхммтотах кцшвои »лого, рмветмтяа к етдошош доосппш я штцаш поп

«и»ю

пвршяЦЛ/ '

1 т

V Р, т

8 1

I 8

Получение нами данные, во-первых, подтверждают данные клинической литературы о том, что плоскоклеточный рак легкого относится к тем формам рака легкого, которые обладают малой чувствительностью химиотерапии и, во-вторых, свидетельствуют об адекватности под-капсульного теста для индивидуального прогнозирования химиочувс-твительности шоскоклеточных карцином легкого.

На основе полученных данных мы попытались установить, существуют ли клинические признаки полйхимиоревистентности плоскоклеточных карцином легкого.

В результате проведенного анализа было установлено, что к наиболее характерным клиническим признакам полихимиорезистентности плоскоклеточных карцином легкого в подкапсульном тесте относятся: размеры опухоли, (непревышающе Т2), отсутствие у больных клинически выявленных метастазов (N0) и возраст больных (старше 50).

На следующем этапе работы мы попытались выявить корреляции между клиническими характеристиками опухолевого процесса и биологическими харктеристиками плоскоклеточных карцином с одной стороны, и их реакцией на цитостатики в подкапсульном тесте - с другой стороны. Так, было обнаружено, что величины среднего относительного прироста опухоли (V ) и степени внутриопухолевой гетерогенности в ростовых харктеристиках ( ) у резистентных в ПТ опухолей к адриабластину и метотрексату достоверно выше, чем опухолей, чувствительных к этим препаратам. Ростовые характеристики химио-чувствительных и химиорезистентных к циклофосфану, винкристину, платидиаму карцином достоверно не различались, хотя и в этих случаях выявлена тенденция быстрорастущих высокогетерогенных карцином быть чаще химиорезистентными в подкапсульном тесте, чем хими-очувствительными (Табл.3).

Таблица 3.

Скорость роста (V ) и степень внутриопухолевой гетерогенности (^р химиочувствителъных и хишореаистентных плоскоклеточных карцином легкого.

Препарат йшиочувствительные к Химиорезистентные к

цитостатикам карциномы цитостатикам карциномь

ч

Циклофосфан 0,77±0,31 0,6&Ю,12 0,97±0,12 0,77±0,13

Адриабластин 0,64*0,15 0,51±0,11 1,12*0,67 0,95±0,15

Кетотрексат 0»75+0,39 0,59+0,13 1,23±0,51 1,03±0,18

Платидиам 0,80±0,41 0,58±0,15 0,81±0,31 0,77±0,16

Винкрлстин 0,67±0,17 0,52±0,17 0,98±0,13 0,81±0,44

Далее ш исследовали зависимость реакции плоскоклеточных карцином легкого на цитостатики (Табл. 4) от размеров первичного опухолевого узла (Т1-2 и ТЗ) и вовлеченности в опухолевый процесс регионарных лимфатических узлов (N0 и N1). Показано, что химио-чувствительность и химиорезистентность к каждому из цитостатиков опухолей примерно в равной мере встречается среди опухолей больных с разной степенью вовлеченности в процесс лимфатических узлов и величиной-первичного опухолевого узла.

Таблица 4.

Доля опухолей (в X), реаистентных к цитостатикам в подкапсулъ-ном тесте в зависимости от размеров первичного опухолевого узла и вовлеченности в процесс регионарных лимфатических узлов.

Название препарата Размеры опухоли (Т) Степень метасгазиро

вания в регионарные

лимфатические узлы

Т1-2 ТЗ N0 Н+

Цикдофосфан 38±7,9 38±8,3 35±9,3 39±7,3

Адриабластин 54±7,9 В2±9,5 4б±9,8 66±7,7

Метотрексат 34±7,7 19±6,9 29±8,6 2415,6

Платидиам 65±9,9 62,5±12,1 58*14,2 б7±9,1

Винкристин 58±10,1 43±10,3 65±11,6 43±9,1

Не является фактором прогноза реакции в подкалсульном тесте на исследуемые дитостатики и степень дифференцировки плоскоклеточного рака легкого (Табл.5).

Таблица 5.

Доля плоскоклеточных карцином легкого разной степени дифференци-ровки, резистентных к отдельным цитостатикам в подкапсульном тесте.

Препарат Степень дифференцировки

Н/д У/д В/д

Циклофосфан 40*10 9 40,7±8,2 28,519,9

Адриабластин 52,7±11, 5 58,41-10,1 57,9ill,3

Метотрексат 40±10 9 23±8,2 23±8,9

Платидиам 70±14, 5 71,1±12 60±15,5

Винкристин 77±11, 7 37±11 46,2±13,8

Из всех исследованных клинико-морфологических характеристик опухолевого процесса достоверная кореляция с реакцией на цитоста-тики была выявлена лишь для возраста больных. Оказалось, что опухоли более пожилых пациентов (старше 50 лет) были достоверно чаще резистентными к циклофосфану, винкристину, метотрексату, адриаб-ластину, чем опухоли более молодых больных (Рис.3).

Доля ПР/1 чувствительных к цитостд-

TUKAM ОТ БОЛЬНЫХ MäHblX Ы&МСТИЫХ ГРУПП.

Этот факт соответствует клиническим наблюдениям и еще раз подтверждает адекватность подкапсульного теста для целей индивидуального прогнозирования. Однако причина такой взаимосвязи не до конца ясна.

На следующем этапе исследовании предпринята попытка выявления закономерности сочетанной химиорезистентности плоскоклеточньпс карцином легкого в подкапсуль.ном тесте. В результате был обнаружен ряд закономерностей. Так, исходная резистентность в подкап-сульном тесте карцином к циклофосфану или метотрексату является более чем на 85% признаком ¡к полихимиорезистентности. Кроме того, более чем в 80Х случаев опухоли выявляли еочетанную резистентность к адриабластину, винкристину, платидиаму при резистентности хотя бы к одному из этих агентов. Полученные данные подтверждают предположения ряда авторов о том, что механизмы резистентности опухолевых клеток карцином человека к цитостатикам с разным механизмом действия могут быть сходными. Выявленные же закономерности целесообразно учитывать при назначении больным химиотерапии I и П линии.

Исследования схем химиотерапии с помощью подкапсульного теста затруднено из-за его краткосрочности. Однако в клинической практике доказано преимущество полихимиотерапии. Поэтому мы попытались путем анализа данных о химиочувствительности 76 плоскоклеточных карцином к 5 цитостатикам, вычислить наиболее удачные их сочетания. При составлении схем химиотерапии мы исходили из нескольких положений: во-первых, синергизм при сочетании препаратов является исключением (чаще всего встречается аддитивность), во-вторых, если сочетание препаратов хорошее, то процент опухолей, чувствительных по крайней мере к 2 иэ 3 препаратов, должен быть сравнительно велик, а процент опухолей, резистентных ко веем

трем компонентам схемы сравнительно мал.

Мы просчитали несколько схем полихимиотерапии и установили, что по данным подкапсульного теста, также как и по клиническим данным, наилучшими для плоскоклеточного рака легкого • являются 2 схемы - САМ и САР. Кроме того, мы установили, что из Б препаратов (циклофосфан, адриабластин, винкристин, метотрексат, платидиам) невозможно составить схемы, которые были бы эффективными у большого процента опухолей, чем схемы САР и САМ. Эти данные являются доказательством того, что подкапсульный тест адекватен для подбора сочетаний цитостатиков путем ретроспективного анализа данных о чувствительности к отдельным цитостатикам и может использоваться для составления оптимальных схем химиотерапии, включающих новые цитостатики.

Полученные доказательства адекватности подкапсульного теста для выявления случаев химиорезистентности опухолей кал-: к отдельным цитостатикам, так и к их сочетаниям, явились основанием для апробации подкапсульного теста в клинике торакальной онкологии, как,метода индивидуального прогнозирования химиочувствительности немелкоклеточного рака легкого. Клиническая апробация подкапсульного теста осуществлена для 49 больных в сроки наблюдения после операции, до 56 месяцев. Больные были разделены на 3 подгруппы, сходные по клинико-гистологическим характеристикам опухолевого процесса (табл.6).

Таблица 6.

Распределение больных немедкоклеточным раком легкого по размер/ первичного опухолевого угла и степени распространенности процесса.

Больные НМРЛ, полу- Больные НМРЛ, полу- Больные НМРЛ по-

чившие по прогнозу чившие по прогнозу лучившие незффек

1-2 курса 3-5 курсов тивные препараты

--Омвол Т Т1 Т2 ТЗ Т1 Т2 ТЗ Т1 Т2 ТЗ

N симвоЗ^

КО 1 3 3 - - 4 г - -

N1 - 7 7 3 2 2 - 1 1

N2 1 1 3 - - - 1 2 -

N3 - 2 2 1 1 1 - - -

Больные I подгруппы (30 человек) получили 1-2 курса адъюват-ной химиотерапии препаратами, эффективными по данным ПТ. Больные 2 подгруппы (14 человек) получили больше 2 курсов адъюватной полихимиотерапии также эффективными по данным ПТ препаратами, а больные 3 подгруппы (5 человек), контрольной по отношению к первым двум, получили по 1-3 курса препаратами, неэффективными по данным ПТ. Нами оценена длительность безрецидивного периода е 3 подгруппах во взаимосвязи со степенью вовлеченности в опухолевый процесс регионарных лимфатических узлов. Так, из 7 больных I подгруппы, у которых метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствовали, рецидив болезни зарегистрирован к 3 больных при сроках наблюдения от 3 до 29 месяцев. У 4 больных возобновление

опухолевого роста не возникло, при этом один из 4 больных к настоящему времени наблюдается лишь 2 месяца, а 1 - больше 1,5 лет, 2 - более 2 лет. То есть, в целом количество рецидивов у больных I подгруппы при N0 составило 42,8%. Из 23 больных I под группы, у которых регионарные лимфатические узлы были вовлечены в опухолевый процесс, у 21 зарегистрирован рецидив в сроки наблюдения от 2 до 49 месяцев, лишь у 2 пациентов при сроках наблюдения от 8 до 10 месяцев нет признаков возобновления опухолевого роста, т.е. число рецидивов у больных с составило 91,3%. Среднее время безрецидивного периода для больных I подгруппы (с зарегистрированным рецидивом) составило 14,5 , месяцев, а частота рецидивов составила 80% (Табл.7,8).

Таблица 7.

Частота рецидива у больных НМРЛ после ПХТ с учетом индивидуальной чувствительности опухоли, числа курсов и состояния лимфатических узлов.

Состояние лимфатических узлов Лечение опухолей

чувствительных 1-2 курса (п-30) 3-5 курсов (п-14) резистентных 1-3 курса (п-5)

Рецидив 3 (42,8%) 2 (50,0%) - '

Без рецидива 4 (57,2% 2 (50,0%)

Рецидив И | 21 (91,3%) 5 (50,0%) "4 (80,0%)

Без рецидива 2 (8,7%) 5 (50,0%) 1 (20,0%)

Таблица 8.

Длительность беарецидивного периода у больных НМРЛ после ПХТ с учетом индивидуальной чувствительности, числа курсов и состояния лимфатических узлов

Течение Лечение опухолей

чувствительных 1-2 курса (п-30) 3-5 курсов (п-14) резистентных 1-3 курса (п-5)

Среднее время безрецидивного периода (мес.) 14,5*1,8 15,2*4,3 5,2+1,8

Состояние лимфати- N0 13,3±.4,3 19,0±7,9 -

14,3±3,0 13,8±5,5 5,2*1,8

При анализе безрецидивного периода у 14 больных 2 подгруппы, которым было проведено 3-5 курсов химиотерапии, эффективными (по данным ПТ) препаратами, рецидив болезни зарегистрирован лишь у 7 больных (у 2 с N0 и у 5 с №+). То есть, у 2 из 4 больных первично без метастазов в регионарных лимфатических узлах (N0) рецидивы зарегистрированы в сроки наблюдения 13 и 25 месяцев, у 2 оставшихся пациентов с N0 (сроки наблюдения 10 и 45 месяцев) рецидив не зарегистрирован. Что касается больных 2 подгруппы с метастазами в регионарные лимфатические узлы, то из 10 пациентов рецидив

заболевания диагносцирован лишь у 5 больных: 4 - на первом году наблюдения и у 1 - на третьем году, т.е. количество рецидивов у больных 2 подгруппы с N+ было равным 50%. 5 пациентов с N+ наблюдаются без признаков возобновления опухолевого роста уже от 11 до 56 месяцев. Таким образом, среднее время безрецидивного периода у 7 больных 2 подгруппы (с зарегистрированными рецидивами) составило 15,2 месяца, а частота рецидивов - 507. (Табл.7,8).

Больным 3 подгруппы проводилось лечение препаратами, которые были резистентны в отношении к данной опухоли или даже стимулировали рост в ПТ. У 5 больных этой подгруппы развился рецидив болезни в сроки наблюдения от 3 до 13 месяцев, а один больной наблюдается в течение 5 месяцев без признаков возобновления опухолевого роста. Следовательно, у больных 3 подгруппы количество рецидивов составило 80%, а время безрецидивного течения было 5,2 месяца (Табл.7,8).

Полученные (даже на такой небольшой выборке больных) данные свидетельствуют о том, что во-первых, проведение 3-5 курсов'адъ-юватной химиотерапии аффективными по данным подкапсульного теста препаратами, дает по частоте рецидивов (50% против BDZ) существенно лучшие результаты, чем 1-2 курса; во-вторых, подкапсульный тест является адекватным для выявления индивидуальной резистентности опухолей к цитостатикам, т.к. проведение адъюватной полихимиотерапии эффективными препаратами по данным ПТ (в сравнении с неэффективными), позволяет более чем в 1,5 раза уменьшить количество рецидивов и более чем в 2 раза увеличить время безрецидивного периода.

- 25 -ВЫВОДЫ

1. Подкапсульный тест является адекватным методом для выявления первичной резистентности плоскоклеточных карцином легкого к отдельным цитостатикам.• Доля опухолей этого типа, нечувствительных в подкапсульном тесте к платидиаму, составила 63+12,9%, к ад-риабдастину - 56+8,2%, к винкристину - 53+9,9%, к циклофосфану -37+3,5%, к метотрексату - 29+9,9%.

2. Показано, что данные о реакции плоскоклеточных карцином легкого нз- отдельные цитостатики в подкапсульном тесте должны быть использованы для составления наиболее рациональных схем по-лихкмиотерашга.

3. При исследовании явлений перекрестной резистентности плоскоклеточных карцином легкого к циклофосфану и метотрексату в подкапсульном тесте установлено, что резистентность к ним более чем в 85% случаев является признаком полихимиорезистентности опухоли. Кроме того, обнаружено, что резистентность плоскоклеточного рака легкого в подкапсульном тесте к адриабластину, винкристину, платидиаму более чем в 80% случаев проявляется при использовании их в полихимиотерапии.

4. Установлено, что высокая скорость роста трансплантатов плоскоклеточного рака легкого под капсулой почки животных, а также выраженная степень гетерогенности их ростовых характеристик позволяют выявлять больных, подверженных риску быстро генерализации процесса.

5. В результате клинической апробации разработанных методик индивидуального прогнозирования показано, что при назначении адъ-юзатной химиотерапии больным немелкоклеточным раком легкого целесообразно учитывать данные об индивидуальной химиорезистентности трансплантатов этих карцином при росте под капсулой почки.

- 26 -

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чувствительность гетеротрансплантагов плоскоклеточных раков легкого человека к химиотерапевтическим препаратам при росте под капсулой почки мышей. Экспериментальная онкология, т. 14, N2, стр. 70-73, 1991 (в соавт.)

2. Индивидуальное прогнозирование чувствительности опухолей к ци-тостатикам. Вестник ВОНЦ АМН СССР, N2, стр.61, 1991 (в соавт.)

3. Разработка подходов к прогнозированию реакций опухолей легкого человека на медикаментозное противоопухолевое лечение. Сборник "Рак легкого" МНИОИ им.П. А.Герцена МЗ РФ, М., стр.154-163, 1992 (в соавт.)

4. Клиническая оценка результатов перспективного прогнозирования индивидуальной чувствительности к адъюватной химиотерапии опухолей легкого. Вопросы онкологии , т.38, N9, стр. 1062-1064, 1992 (в соавт.)