Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Оценка и прогнозирование эффективности вытяжения позвоночника при лечении больных с вертеброгенной люмбоишиалгией

На правах рукописи

Паневин Александр Иванович " "

ОЦЕНКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВЫТЯЖЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ВЕРТЕБРОГЕННОЙ ЛЮМБОИШИАЛГИЕЙ

14.00.13- нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2002

Работа выполнена в Главном клиническом госпитале МВД России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Широков Евгений Алексеевич Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Васильев Александр Юрьевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Авакян Гагик Норайрович доктор медицинских наук, профессор Степанченко Алексей Васильевич

Ведущая организация:

Центральный военный клинический госпиталь МО РФ им. А. А. Вишневского

Защита диссертации состоится «...»..........2002 г.

в «...»час. на заседании диссертационного совета (Д.208.072.01)в Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1 а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Автореферат диссертации разослан « ... »..........2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор П.Х. Джанашия

. <Л>7- 0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Боль в нижней части спины (БНЧС) - самая частая причина ограничения жизненной и трудовой активности людей молодого и среднего возраста во всех странах мира (Г.Г. Багирова, Н.В. Игнатчева, 2001, Н.А. Шостак и др., 2000).

Болями в спине страдают от 7,0% до 42,0 % людей всех популяций (0.аВогеп81етД997, Т.БсЬосЬа!, \У.Шаске1,1998). На протяжении жизни эпизоды вертеброгенных болевых синдромов испытывают до 84,0% населения (В.С.Гойденко, В.В.Сувак,1985, Т.БсЬосЬаЪ \У.Шаске1, 1998).

Количество трудопотерь из-за поясничной боли в разных странах измеряется десятками, в мире сотнями миллионов дней, а экономические потери - миллиардами долларов в год.

Наиболее неблагоприятны в клиническом плане вертеброгенные болевые синдромы с иррадиацией в конечности, обусловленные в большинстве случаев патологией межпозвонковых дисков. У 40,0% больных с БНЧС имеется сопутствующая ишиалгия (Т.И^о е* а!.,1999). Ишиалгию в течение жизни переносят 40,0% взрослого населения, а клинически существенную - от 4,0% до 6,0% (А.М. Вейн и др., 1997-1999,1ЖРгутоуег, 1992, М.НеПоуаага а!., 1992).

Этиотропного лечения остеохондроза позвоночника пока еще не разработано. Поэтому ведущая роль должна отводиться методам патогенетической терапии (Н.М.Жулев и др., 1999).

Одним из них является вытяжение позвоночника (В.ПВеселовский и др.,1987). Во время вытяжения происходит разгрузка позвоночно-двигательного сегмента, увеличение межпозвонкового и межсуставного расстояний, расширение межпозвонковых отверстий, уменьшение

внугридискового давления, выравнивание искривлений позвоночника, натяжение задней продольной связки, воздействие на рецепторы патологически измененных тканей в области позвоночного столба (А.В.Карлов, В.А.Карлов,1997, A.WJanke et al.,1997, M.Krause et al., 2000, D.Onel et al.,1989, LTekeoglu et al., 1998). Все вышеуказанные механизмы приводят к уменьшению размеров выстояния протрузии диска в просвет спинномозгового канала, устранению подвывихов в межпозвонковых суставах, уменьшению мышечного гипертонуса, уменьшению травматизации сосудистых и невральных структур (ИФ.Мирютова и др.,1998, Я.Ю.Попелянский,1989, Т.П.Щепкина,1998).

Однако проведенные в последние годы исследования ставягг под сомнение эффективность тракции поясничного отдела позвоночника (AJLBeurskens et al., 1995, 1997, GJ. van der Heijden et al.,1995). Формируется мнение о бесперспективности тракционных методов при лечении больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза (И.А. Качков и др., 1997).

Отсутствие единой точки зрения на целесообразность применения вытяжения больным с вертеброгенной люмбоишиалгией определяет актуальность дальнейших исследований данной проблемы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработка подходов к дифференцированному тракционному лечению больных с вертеброгенной люмбоишиалгией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оптимизировать методы количественной оценки выраженности вертеброгенной люмбоишиалгии с целью возможности сравнения динамики заболевания при различных видах лечения. Изучить надежность, валидность и чувствительность вышеуказанных методов.

2. Провести анализ эффективности различных режимов моторизированного сухого горизонтального вытяжения позвоночника при

лечении больных с вертеброгенной люмбоишиалгией. Оптимизировать схемы консервативной терапии.

3. Выявить предикторы и составить математическую модель прогнозирования динамики заболевания на фоне лечения по рекомендуемой схеме.

4. Определить критерии отбора пациентов к данному виду терапии. Составить алгоритм диагностических и лечебных мероприятий в отношении больных с вертеброгенной люмбоишиалгией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В проведенном исследовании дополнены и уточнены методы количественной оценки выраженности вертеброгенной люмбо-ишиалгии. Усовершенствован анкетный метод самооценки тяжести заболевания и ограничений повседневной активности, связанных с ним.

Доказана высокая эффективность динамической моторизированной тракции позвоночника в сочетании с тепловыми процедурами при лечении больных с вертеброгенной люмбоишиалгией.

Предложена математическая модель прогнозирования эффективности указанного метода лечения, основанная на использовании трех статистически достоверных предикторов: данных компьютерной или магнитно-резонансной томографии, степени снижения сухожильного рефлекса и субъективной оценки тяжести заболевания по первой части авторской анкеты «Люмбо». Результаты прогнозирования способствуют выбору адекватной тактики лечения.

На основании методов количественной оценки заболевания и прогностической модели составлен алгоритм лечебно-диагностических мероприятий в отношении больных с вертеброгенной люмбоишиалгией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Применение результатов работы на практике имеет значение при планировании алгоритма диагностики, лечения, реабилитации, а также для врачебно-трудовой экспертизы больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Обоснование целесообразности использования методов объективной и субъективной количественной оценки тяжести заболевания на этапах первичного обследования и динамического наблюдения больных с вертеброгенными болевыми синдромами.

2. Необходимость дифференцированного подхода к тракционному лечению в структуре комплексной консервативной терапии больных с вертеброгенной люмбоишиалгией.

3. Усовершенствование алгоритма лечебно-диагностических мероприятий в отношении больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза на основании применения методов количественной оценки тяжести заболевания и математического прогнозирования результатов консервативного лечения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В настоящее время результаты работы используются: в Главном клиническом госпитале МВД РФ, Центральном военном клиническом госпитале им. ИВ. Мацдрыка, Клинической больнице №6 ФУ «Медбиоэксгрем» МЗ РФ, Ц ентральной поликлинике №2 МВД РФ. АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции лечебных учреждений МВД России «Специализированная медицинская помощь: достижения, проблемы, перспективы» (Москва, 1998), рабочем совещании врачей лечебных учреждений МВД Московского гарнизона «Основные вопросы диагностики и лечения

дегенерата в н о-дистроф ич ески х заболеваний косгно-мышечной системы» (Москва, 2000), научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России» (Санкт- Петербург, 2001).

Диссертация апробирована на заседании научно-методического совета Главного клинического госпиталя МВД России 16.10.01. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложений. Диссертация изложена на 148 листах, иллюстрирована 10 рисунками, содержит 31 таблицу и 3 схемы. Список литературы включает 171 наименование работ, из них 97 отечественных и 74 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач было проведено двухэтапное исследование, в которое было включено 195 больных (64 человека - на первом этапе и 131 - на втором).

Задачами первого этапа исследования было создание и апробация градационных шкал и анкет для количественной оценки выраженности неврологических осложнений поясничного остеохондроза.

На втором этапе изучалась эффективность вытяжения поясничного отдела позвоночника в структуре комплексного консервативного лечения больных с вертеброгенной люмбоишиалгией.

На основании литературных данных и собственного опыта работы были составлены шкала вертеброневрологических синдромов (шкала ВНС) и анкетный самоопросник «Люмбо».

По шкале ВНС оценивали (от 0 до 4 баллов) следующие вертебро-неврологические синдромы: боль, ограничение движений в позвоночнике, выраженность защитного сколиоза, мышечно-тоничес-кий синдром, симптомы натяжения, степень снижения силы соответствующих мышц, степень снижения сухожильных рефлексов и выраженность гипестезии в зонах ответственности корешков.

Суммарный балл по данной шкале использовали, как интегральный показатель выраженности заболевания.

Анкета «Люмбо» состояла из двух частей по 17 вопросов в каждой. Вопросы имели по 5 вариантов ответа (от 0 до 4 баллов) в зависимости огг выраженности синдрома или функционального ограничения.

По первой части анкеты определяли субъективную оценку выраженности основных клинических синдромов заболевания, по второй части - степень ограничения повседневной активности, связанной с заболеванием.

Дополнительно проводили опрос по русифицированным вариантам известных зарубежных анкегг (Ганноверский опросник, опросник Освесгри, Квебекская шкала, опросник Роланда-Морриса), оценивающих степень функциональных ограничений при поясничной боли.

Из инструментальных методов обследования были применены рентгенография (в прямой и боковой проекциях), компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Для всех больных по данным клинического и инструментального обследования определяли степень дискогенной компрессии нсвральнмх структур. С этой целью использовали трехбалльную оценку, основанную исключительно на объективных данных (результатах неврологического обследования и компьютерной или магнитно-резонансной томографии). В ней выделено 3 возможных варианта: нет данных за дйскогенную компрессию невральньбс структур - 0 баллов, сомнительная дискогенная компрессия или расхождение данных клинического и инструментального обследования - 1 балл, доказанная (клинически и Инструментально) дискогенная компрессия невралъных структур - 2 балла.

Для проведения тракционного лечения на втором этапе ИсследоваИйя все большее райДомИзированно были распределены на четыре группы в зависимости от режима вытяжения:

1. Статическая (непрерывная) тракция - 36 больных.

2. Динамическая тракция с выраженном снижением силы вытяжения в пассивную фазу (прерывистая тракция) - 34 больных.

3. Динамическая тракция с большой амплитудой пульсации в активную фазу (пульсирующая тракция) - 33 больных.

4. Контрольная группа без тракции - 28 больных.

Во всех группах больным проводили однотипное базовое консервативное лечение, включающее в себя медикаментозную терапию (препараты с антиагрегантным, сосудорасширяющим, противовоспалительным, противоотечным, миоралаксирующим и анальгезирующим действиями), физиотерапевтические и рефлексотерапевтические методы лечения, лечебную физкультуру.

Больным с изначально выраженный болевым синдромом вытяжение назначалось посл^ купирования бстрой симптоматики.

Вытяжение поясничного отдела позвоночника осуществлялось на компьютеризированном тракционном столе «Mili + Tracomputer Extension» фирмы «Medizin Elektronik LÜNEBURG» ежедневно по 15 мин., общее количество процедур - 10.

Врачи, оценивающие состояние, не были информированы о проведении больному тракционного лечения и его характера.

Статистический анализ выполняли с использованием программ SPSS 8.0, STAHSTICA '99, БИОСТАТИСТИКА 4.03. Оценку внутренней однородности анкет проводили с использованием коэффициента альфа Кронбаха. Данный коэффициент позволял определить непротиворечивость каждого вопроса ко всей анкете. Воспроизводимость результатов оценивали по регестовому коэффициенту корреляции между данными первого и повторного тестирования, проводимого на следующий день. Оценку валидности проводили путем определения корреляции (коэффициент Спирмеиа) между значениями анкет, шкал и клинико-рентгенологической градацией дискогенной компрессии невральных структур. На втором этапе исследования для сравнений исходных показателей между группами применили дисперсионный анализ с поправкой Бонферрони, а для сравнительного анализа результатов лечения между тракционными и контрольной группами - критерий Даннета. Использование указанных поправки и критерия позволило избежать побочного эффекта множественных сравнений. Для исключения статистических различий между группами по примененным базовым методам терапии применили критерий %2. Достоверность изменения изучаемых показателей в динамике определяли с помощью парного критерия Стьюдента. Для выявления связи между исходными данными (предикторами) и результатами лечения использовали коэффициент корреляции Спирмена. При анализе случаев ухудшения и случаев направления больных на оперативное лечение применяли

двусторонний точный критерий Фишера. Для построения прогностической модели использовали метод множественной линейной регрессий.

Результаты исследования и их обсуждение

На первом этапе в исследование по изучению основных характеристик анкеты «Люмбо» и шкалы ВНС было включено 64 пациента (33 мужчины и 31 женщина). Средний возраст пациентов составил 41,5 ± 7,9 года (ШЗБ).

При оценке воспроизводимости результатов по анкете «Люмбо» и шкале ВНС получены высокие значения ретестового коэффициента корреляции: 0,9776 и 0,9824 соответственно.

Коэффициент внутренней однородности «альфа Кронбаха» для анкеты «Люмбо» составил 0,9635. Данный коэффициент рассчитан также с поочередным удалением каждого вопроса для выявления позиций, ослабляющих шкалу. Полученные результаты показали небольшую изменчивость коэффициента «альфа Кронбаха» в пределах от 0,9615 до 0,9644, что подтверждает внутреннюю непротиворечивость самоопросника.

Способность анкеты «Люмбо» и шкалы ВНС достоверно оценивать тяжесть неврологических проявлений поясничного остеохондроза (валидаость) подтверждена высокими коэффициентами корреляции между их значениями и клинико-рентгенологической градацией дискогенной компрессии невральных структур: 0,786 - для анкеты «Люмбо» (р< 0,01) и 0,715 - для шкалы ВНС (р < 0,01). Полученные значения были выше, чем соответствующие коэффициенты корреляции для других анкет (рис. 1).

1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

Рис. 1. Коэффициенты корреляции между значениями шкал и клинико-рентгенологическон градацией диско-радикулярной компрессии.

Для оценки возможности использования анкет с целью скрининга дискогенной компрессии невральных структур проведен анализ результатов по трем группам больных, распределенных на основании данных клинического и инструментального исследования.

Достоверное различие между результатами всех трех групп выявлено и по анкете «Люмбо», и по шкале ВНС (р < 0,01). В группе больных (24 человека), не имеющих клинико-рентгенологических признаков дискогенной компрессии невральных структур, относительные значения анкеты «Люмбо» составили 27,2% ± 10,1% (М ± БО), а абсолютные значения шкалы ВНС - 6,6 ± 2,7 балла. Во второй группе больных (28 человек) полученные результаты были 41,5% ± 10,1% и 10,1 ± 3,1 балла соответственно. В группе больных с доказанным диско-радикулярным конфликтом (12 человек) значения анкеты составили 53,4% ± 7,3 % и значения шкалы ВНС - 14,3 ± 3,7 балла.

Из группы с доказанной дискогенной компрессией (п = 12) трем больным было назначено хирургическое лечение. Риск необходимости

оперативного лечения для данной группы больных составил 25,0%.

Относительные значения анкеты «Люмбо» (субъективная оценка выраженности заболевания и ограничения повседневной активности) в этих случаях были в пределах от 49,0% до 64,0%, значения шкалы ВНС от 12 до 17 баллов.

На основании полученных данных предложена классификационная градация интервалов тестовых результатов:

1. Легкая степень (менее 30,0% - по анкете «Люмбо», менее 8 баллов - по шкале ВНС).

2. Умеренно выраженная степень (от 30,0 до 50,0% - по анкете «Люмбо», от 8 до 12 баллов - по шкале ВНС).

3. Выраженная степень (50,0% и более - по анкете «Люмбо», 12 и более баллов - по шкале ВНС).

На втором этапе в исследование по изучению эффективности различных режимов вытяжения позвоночника при лечении больных с вертеброгенной люмбоишиалгией был включен 131 человек (89 мужчин и 42 женщины), не имеющих по данным анамнеза и результатам проведенного обследования противопоказаний к тракционному лечению. Средний возраст пациентов составил 42,7 ± 8,6 года (М ± ББ). У 42,7 % пациентов продолжительность заболевания была более 5 лет, у 16,0% - до 1 года. Длительность настоящего обострения в 64,1% случаев (84 человека) - до 6 недель, в 30,5% - от 6 недель до 3 месяцев, в 5,4% случаев - более 3 месяцев.

Корешковая симптоматика: в 12,2% случаев — выраженная, в 22,9% - умеренно выраженная, в 49,6% (65 человек) - слабовыраженная и в 15,3% - отсутствовала.

Болевой синдром: резко выраженный - у 5,4% пациентов, выраженный - у 17,5%, умеренно выраженный - у 54,2% (71 человек) и слабовыраженны й - у 22,9 % больных.

По базовым данным с тяжестью заболевания ассоциировались такие параметры, как возраст больных, длительность болезни и обострения, а также результаты компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

Между группами больных по основным исходным показателям и методам базовой терапии не было статистически достоверных различий. Таким образом, наличие равных изначальных параметров позволило нивелировать их влияние на межгрупповые различия исходов заболевания и, следовательно, обособить метод вытяжения в качестве фактора, определяющего эффект лечения.

На фоне комплексной консервативной терапии получили статистически достоверное уменьшение выраженности неврологических осложнений остеохондроза поясничного отдела позвоночника во всех группах больных.

Однако достоверно лучшие результаты были в группах с динамическим вытяжением. У больных, получавших пульсирующую тракцию (33 человека) болевой синдром уменьшился на 80,2% ± 5,1% (М ± т), в контрольной труппе - на 57,7% ± 4,6% (р < 0,05), снижение выраженности клинических синдромов (по шкале ВНС) - 68,2% ± 2,7% и 42,4% ± 3,8% соответственно (р < 0,01), самооценка по анкете «Люмбо 1» улучшилась на 43,4% ± 4,9% и в контрольной группе на 26,9% ± 4,1% (р < 0,05). В группе с прерывистой тракцией достоверное преимущество над контрольной группой получено по степени уменьшения общего балла клинических синдромов (шкала ВНС) - 60,9% ± 3,8%, в группе без тракции - 42,4% ± 3,8% (р <0,05). Результаты лечения

в обеих группах с динамической тракцией существенно не различались (табл. 1).

Таблица 1.

Динамика основных показателей на фоне лечения

(изменение балльных оценок на М% ± ш% от исходного)

Контроль ная группа (п = 28) Статичес кая тракция (п = 36) Прерывистая тракция (п = 34) Пульсирую-шая тракция (п = 33)

Уменьшение болевого синдрома 57,7 ±4,6 70,4 ±6,0 75,5 ± 6,0 80,2 ±5,1 *

Уменьшение выраженности вертебро-неврологических синдромов 42,4 ±3,8 53,1 ±4,8 60,9 ±3,8* 68,2 ±2,7**

Уменьшение выраженности функциональных нарушений по анкете «Люмбо1» 26,9 ±4,1 25,3 ± 4,8 42,5 ± 5,4 43,4 ± 4,9 *

Уменьшение нарушений повседневной активности по анкете «Люмбо2» 37,4 ± 4,3 33,4 ± 6,1 46,9 ± 5,3 46,3 ± 4,6

♦-отмечены показатели, отличающиеся от контрольной группы при р<0,05;

**-ошечены показатели, отличающиеся от контрольной группы при р<0,01.

Таким образом, наличие эпизодов колебания силы вытяжения во время сеанса повышало эффективность тракционного лечения. Скорее всего, это связано с физиологически более адекватным воздействием на мышечно-связочный аппарат позвоночника.

Эффективность тракционного лечения зависела от степени выраженности заболевания. При легкой степени лучшие результаты были при прерывистом режиме вытяжения (82,0% ± 5,7% улучшения по

шкале ВНС). При выраженной степени заболевания наиболее эффективен был пульсирующий режим динамической тракции (66,2% ± 6,1% улучшения по шкале ВНС). Аналогичная тенденция отмечена и при анализе данных самоотчета по анкете «Люмбо».

Обращает на себя внимание, что все случаи ухудшения (п= 4) имели место у больных, которым проводилась статическая тракция. Различия в частоте клинического ухудшения между группами пациентов, подвергнутых тракционному лечению в динамических режимах (67 больных) с одной стороны и статическом режиме (36 больных) с другой, было статистически значимым (р < 0,05). Данный факт дает основания для ограничения показаний к использованию статических режимов вытяжения.

Проведенный анализ эффективности других методов лечения в структуре базовой консервативной терапии показал достоверно лучшую динамику по шкале ВНС и анкете «Люмбо» у больных, которым назначались тепловые процедуры. Улучшение по шкале ВНС в группе больных, не получавших тепловые процедуры (п=35), составило 43,7% ± 5,4% (М ± т) и в группе больных с тепловыми процедурами (п=96) - 61,1% ± 3,2% (р < 0,05). По данным анкетного опроса «Люмбо1» - 17,8 % ± 4,5% и 40,6 % ± 2,9% (р < 0,05), «Люмбо2» -22,5 % ± 6,4% и 47,5% ± 3,1% (р < 0,05) соответственно.

Таким образом, тепловые процедуры повысили эффективность лечения по результатам объективного обследования на 17,4%, а по данным анкет самооценки более, чем в 2 раза.

С целью выявления предикторов эффективности комплексной консервативной терапии больных с вергеброгенной люмбоишиалгией проведен корреляционный анализ между исходными параметрами и результатами лечения.

Анализ не показал значимой корреляции между большинством

отдельно взятых характеристик (возраст, вес, длительность заболевания-------—

и обострения, выраженность болевого и других вертебро-неврологических синдромов) и результатами лечения.

Умеренная обратная связь между исходными данными и динамикой заболевания (по шкале ВНС) на фоне консервативного лечения получена только по следующим показателям: снижение сухожильного рефлекса (г = - 0,499; р<0,01), результаты компьютерной или магнитно-резонансной томографии (г = - 0,474; р<0,01) и величина общего балла по анкете «Люмбо 1» (г = - 0,443; р<0,01).

Методом множественной линейной регрессии подтвержден выбор трех вышеуказанных параметров для составления прогностической модели динамики заболевания на фоне консервативного лечения с использованием нестатических режимов тракции.

Стандартизованные коэффициенты бетта (значимость вклада каждого из параметров) составили: 0,36 (р < 0,01) для результатов компьютерной или магнитно-резонансной томографии, 0,31 (р < 0,01) для значений анкетного опроса «Люмбо1» и 0,29 (р < 0,01) для степени снижения сухожильного рефлекса.

Составлена следующая формула

ПУ - 93- 15*КТ - 5*Р - 0,7* Л1 (1),

где: ПУ - прогноз улучшения (уменьшение выраженности клинической симптоматики по шкале вертеброневрологических синдромов) в процентах; КТ - результаты компьютерной томографии или МРТ (0 -отсутствовали томографические данные, подтверждающие грыжу или прсггрузию диска, 1 - томографические признаки межпозвонковой грыжи или протрузии без радикулярной компрессии, 2 -

томографические признаки дискогенной компрессии корешка); Р -снижение сухожильного рефлекса на пораженной стороне (0 - нет снижения, 1- незначительное снижение по сравнению со здоровой стороной, 2 - умеренное снижение, 3 - выраженное снижение, 4 -отсутствие рефлекса); Л1 - общий балл по анкете «Люмбо1».

Коэффициент корреляции между прогнозом и реальной динамикой в группах с динамической тракцией составил 0,753 (р< 0,001).

Для практического применения перспективней разработка системы прогнозирования в терминах «ожидается эффект» и «не ожидается эффект». С этой целью пациенты были разделены на две группы: больные с достигнутым положительным результатом и больные с недостаточной эффективностью лечения.

Границей для разделения данных групп было выбрано 35-процентное улучшение по шкале выраженности вертебро-неврологических синдромов. Данная граница взята в связи с тем, что именно такая степень улучшения по шкале вертеброневрол отческих синдромов практически в 100% случаев изучаемой популяции изменяла степень тяжести заболевания: из выраженной (> 12 баллов) в умеренно выраженную (от 8 до 12 баллов) и из умеренно выраженной в слабовыраженную (< 8 баллов).

У всех 4-х пациентов, получавших динамическую тракцию при прогнозе эффективности лечения менее 35,0%, отсутствовала значимая положительная динамика, трое из них были направлены на оперативное лечение.

Прогноз по формуле (%улучшения = 93- 15"КТ- 5"Рвфлекс-0,7*Люмбо1)

~ 120 О

ь

5 юс

| 80 | 60

0

Г 40 20 0 -20

1 -40

X

®

э

®

0

1

• динамическая тракиия (оба режима) а статическая тракция 1 с 1" яг безтракции " • • ,, ^

4 С " * • •*»1® * * АУ1^« □ »а *о™ Д^р * а * а-*-""0"* * *

* ж ж ° • и 'Л ф * : ж ж *

а .....о а

10 20 30 40 50 ВО 70 В!

Прогноз улучшения (а % от исходного)

ш

100

Рис. 2. Сравнение прогнозируемого и реального улучшения на фоне консервативного лечения.

Среди 63 больных, имеющих прогноз улучшения более 35,0%, комплексное лечение с динамической тракцией было эффективно в 61 случае и малоэффективным у 2-х больных, из которых один был направлен на хирургическое лечение (рис.2).

Получена статистически достоверная сопряженность между риском необходимости оперативного лечения и прогнозом улучшения (р < 0,01). В связи с этим, значение ожидаемого улучшения по 35 - процентной границе, вычисленного по формуле (1), могло бы рассматриваться в качестве одного из критериев выбора метода лечения.

Таким образом, применение количественных методов объективной и субъективной оценки выраженности заболевания позволяет уже на первых этапах диагностики выявить больных с вертеброгенной люмбоишиалгией, которым необходимо проведение дополнительных инструментальных методов обследования. Математическое прогнозирование исходов лечения дает возможность своевременного

выявления больных с высоким риском необходимости оперативного лечения. Остальным пациентам, не имеющим соответствующих противопоказаний, целесообразно проведение динамических режимов вытяжения поясничного отдела позвоночника в сочетании с тепловыми процедурами.

На основании полученных результатов составлен алгоритм диагностических и лечебных мероприятий в отношении больных с вертеброгенной люмбоишиалгией (схема 1).

Схема 1. Алгоритм диагностических и лечебных мероприятий

в отношении больных с вертеброгенной люмбоишиалгией.

выводы

1. Разработанный подход к дифференцированной тракционной терапии позволил повысить эффективность лечения больных с вертеброгенной люмбоишиалгией более, чем в 1,5 раза. Положительная динамика в зависимости от тяжести заболевания была в пределах от 66,2% до 82,0%, в контрольной группе - от 36,6% до 48,5%. В основе данного подхода - индивидуальный выбор адекватного динамического режима вытяжения, базирующийся на количественной оценке тяжести заболевания и результатах прогнозирования эффективности тракционного лечения.

2. Усовершенствованные методы количественной оценки выраженности вертеброгенной люмбоишиалши (шкала ВНС и анкета «Люмбо») показали луч!ние характеристики, чем русифицированные версии зарубежных самоопросников, специализированных для БНЧС. Коэффициенты корреляции со степенью даскогенной компрессии невральных структур составили для шкалы ВНС 0,715 (р < 0,01), для анкеты «Люмбо» - 0,786 (р < 0,01), для других анкет - от 0,339 до 0,617.

3. Самоопросник «Люмбо» соответствовал всем требованиям, предъявляемым к методикам анкетного обследования. Надежность (воспроизводимость результатов) анкеты подтверждена высоким значением ретестового коэффициента (0,9776). Внутренняя однородность анкеты (непротиворечивость вопросов) доказана соответствующей величиной коэффициента альфа Кронбаха (0,9635). Анкета «Люмбо» показала высокую чувствительность к динамике заболевания. Процентное уменьшение ее значений в процессе лечения хорошо коррелировало с аналогичными значениями других наиболее валидных самоопросников (коэффициенты корреляции от 0,684 до 0,774).

4. Применение динамических режимов вытяжения существенно улучшило результаты лечения больных с вертеброгенной

люмбоишиалгяей. Регресс вертеброневрологической симптоматики в группах с пульсирующей тракцией (33 человека) и прерывистой тракцией (34 человека) составил 68,2% ± 2,7% (М±ш) и 60,9% ± 3,8% соответственно, против - 42,4% ± 3,8% в контрольной группе из 28 человек (р< 0,05). Результаты лечения в группе статической тракции (36 человек) статистически не отличались от контроля, улучшение составило 53,1% ± 4,8%. Кроме того, все случаи ухудшения (4 человека) отмечались при данном режиме вытяжения, что дает основания для ограничения использования непрерывной моторизированной тракции позвоночника.

5. Эффективность динамического вытяжения зависела от степени выраженности заболевания. При легкой степени наиболее эффективной была прерывистая тракция: улучшение по шкале ВНС - 82,0%, против 48,3% в контрольной группе. При тяжелой степени лучшие результаты наблюдались в группе с пульсирующей тракцией - 66,2%, против 36,6% в контрольной группе. Добавление тепловых процедур улучшило результаты лечения во всех группах в 1,4 раза, а по результатам самоопроса больных - в 2,2 раза.

6. № возможных предикторов с исходом лечения коррелировали результаты компьютерной или магнитно-резонансной томографии (г = - 0,474; р<0,01), снижение сухожильного рефлекса (г = - 0,499; р<0,01) и величина общего балла по анкете «Люмбо 1» (г = - 0,443; р<0,01). Предложенная модель линейной множественной регрессии [ПУ = 93 - 15*КТ - 5*Р - 0,7*Л1] показала возможность правильно предсказывать эффективность консервативного лечения больных с вертеброгенной люмбоишиалгаей (коэффициент корреляции между прогнозом и реальным исходом - 0,753; р < 0,001). Результаты прогноза можно использовать для своевременного выбора адекватной лечебной тактики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При первичном обследовании больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза целесообразно проведение опроса по анкете «Люмбо» и градации выраженности объективных вертеброневрологических синдромов по шкале ВНС. При значениях анкетного самоотчета «Люмбо» > 50,0% и шкалы ВНС > 12 баллов необходимо проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии поясничного отдела позвоночника.

2. С учетом результатов КГ (МРТ), степени снижения сухожильного рефлекса и значения анкетного опроса «Люмбо1» по регрессионной модели (формула 1) прогнозируется эффективность консервативного лечения. В случае прогноза менее 35,0% улучшения больной находится в группе высокого риска необходимости оперативного лечения.

3. При прогнозе улучшения более 35,0% и отсутствии противопоказаний целесообразно проведение динамического вытяжения поясничного отдела позвоночника в сочетании с тепловыми процедурами.

4. При слабой выраженности неврологических проявлений поясничного остеохондроза целесообразно назначение прерывистых режимов вытяжения, при выраженной степени заболевания -пульсирующих режимов динамической тракции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Паневин А.И., Мефодьев А.Д., Спичев OJB. Методика оценки и анализ эффективности лечения больных с вертеброгенными заболеваниями // Специализированная медицинская помощь: достижения, проблемы, перспективы: Матер, науч.- практ. конф. - М.: МУ МВД РФ, 1998. - С. 167.

2. Паневин А.И., Широков Е.А., Мефодьев А.Д., Спичев О.В. Анкета для оценки выраженности вертеброгенной люмбоишиалгии "Lumbo"// Актуальные проблемы клинической и профилактической медицины: Сб. стат. науч. конф. - М.: ЦВКГ им. П.В.Мавдрыка, 2000. - С. 234237.

3. Паневин А.И., Широков Е.А., Мефодьев А.Д., Спичев О.В. Корреляция между данными клинико-инструмешального обследования и результатами самоотчета больных с вертеброгенной люмбоишиалгаей // Актуальные проблемы клинической и профилактической медицины: Сб. стат. науч. конф.- М.: ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, 2000. - С. 237-241.

4. Паневин А.И., Панасенко С.Л., Шец СЛ. Анкетный самоотчет больного в структуре комплексной оценки качества медицинской помощи // Проблемы стандартизации в здравоохранении (Тез. Ш науч.- практ. конф.). - 2001. - № 1. - С. 92.

5. Паневин А.И., Панасенко СЛ., Шец С.А. Схема протокола ведения и оценки эффективности лечения больных с неврологическими осложнениями поясничного остеохондроза И Проблемы стандартизации в здравоохранении (Тез. Ш науч.- практ. конф.). - 2001. -№ 1.-С.93.

6. Паневин А.И., Широков Е.А., Жиляев ЕЛ., Мефодьев АД., Спичев О.В. Эффективность вытяжения поясничного отдела позвоночника

22

при комплексном лечении больных с люмбоишиалгией // Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России: Матер, науч.-практ. конф. - С.Пб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2001,- С. 210-211.

7. Паневин А.И., Широков Е.А., Жиляев Е.В., Мефодьев А.Д., Спичев О.В. Анкетные метода обследования больных с вертеброгенной люмбоишиалгией // Воен.-мед. жури. - № 8. — 2001. - С.32-35.

8. Паневин А.И., Широков Е.А., Жиляев Е.В., Мефодьев А.Д., Спичев О.В. Вытяжение позвоночника в структуре комплексного лечения больных с вертеброгенной люмбоишиалгией // Современные технологии восстановительной медицины (диагностика, оздоровление, реабилитация - 2001): Труды IV Международной конф.- Сочи: ЦКС им. Ф.Э. Дзержинского, 2001.- С. 404 - 406.

9. Паневин А.И., Широков Е.А„ Жиляев Е.В., Мефодьев А.Д., Спичев О.В. Оценка и прогноз эффективности тракции поясничного отдела позвоночника при комплексном лечении больных с вертеброгенной люмбоишиалгией // Мед.-соц. эксперт, и реабил. - 2001.- № 4. - С.45

-48.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ БНЧС - боль в нижней части спины

Л1

МРТ

ПУ

кт

р

- компьютерная томография -общий балл по анкете «Люмбо1»

- магнитно-резонансная томография

- прогноз улучшения

- степень снижения сухожильного рефлекса

Шкала ВНС - шкала вертеброневрологаческих синдромов

Актуальность проблемы.

Боль в нижней части спины (БНЧС) - самая частая причина ограничения жизненной и трудовой активности людей молодого и среднего возраста, приводящая к огромным экономическим потерям во всех странах мира. (Г.Г. Багирова, Н.В. Игнатчева, 2001, Н.А. Шостак и др., 2000). Так, в США к концу XX века эти расходы составили более 50 млрд. долларов. Прогностические исследования показали, что непрямые расходы, связанные с нетрудоспособностью вследствие болей в нижней части спины, будут возрастать и оказывать значительное влияние на национальные бюджеты здравоохранения в ближайшем будущем (В.А. Насонова, О.М. Фоломеева, 2000).

Наиболее неблагоприятны в клиническом плане вертеброгенные болевые синдромы с иррадиацией в конечности, обусловленные в большинстве случаев патологией межпозвонковых дисков. Вертеброгенная люмбоишиалгия вызывает временную утрату трудоспособности в 40,0% всех неврологических заболеваний (В.П.Веселовский, А.Е. Дун, 1988).

Этиотропного лечения остеохондроза позвоночника пока еще не разработано. Поэтому ведущая роль должна отводиться методам патогенетической терапии (Н.М. Жулев и др., 1999). Одним из них является вытяжение позвоночника (В.П.Веселовский и др., 1987). Однако проведенные в последние годы исследования ставят под сомнение эффективность тракции поясничного отдела позвоночника (И.А. Качков и др., 1997, A.J.Beurskens et al., 1995, 1997, G.J. van der Heijden et al.,1995). Отсутствие единой точки зрения на целесообразность применения вытяжения больным с вертеброгенной люм-боишиалгией определяет актуальность дальнейших исследований данной проблемы.

Цель исследования: разработка подходов к дифференцированному трак-ционному лечению больных с вертеброгенной люмбоишиалгией.

Задачи исследования:

1. Оптимизировать методы количественной оценки выраженности вертеброгенной люмбоишиалгии с целью возможности сравнения динамики заболевания при различных видах лечения. Изучить валидность, надежность и чувствительность вышеуказанных методов.

2. Провести анализ эффективности различных режимов сухого горизонтального вытяжения позвоночника при лечении больных с вертеброгенной люмбоишиалгией. Оптимизировать схемы консервативной терапии.

3. Выявить предикторы и составить математическую модель прогнозирования динамики заболевания на фоне лечения по рекомендуемой схеме.

4. Определить критерии отбора пациентов к данному виду терапии. Составить алгоритм диагностических и лечебных мероприятий в отношении больных с вертеброгенной люмбоишиалгией.

Положения, выносимые на защиту.

1. Обоснование целесообразности использования методов объективной и субъективной количественной оценки тяжести заболевания на этапах первичного обследования и динамического наблюдения больных с вертеброгенными болевыми синдромами.

2. Необходимость дифференцированного подхода к тракционному лечению в структуре комплексной консервативной терапии больных с вертеброгенной люмбоишиалгией.

3. Усовершенствование алгоритма лечебно-диагностических мероприятий в отношении больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза на основании методов количественной оценки тяжести заболевания и математического прогнозирования эффективности консервативного лечения.

Научная новизна исследования.

В проведенном исследовании впервые доказана высокая эффективность динамической тракции в сочетании с тепловыми процедурами при лечении больных с вертеброгенной люмбоишиалгией.

Дополнены и уточнены методы количественной оценки выраженности вертеброгенной люмбоишиалгии.

Впервые усовершенствован анкетный метод самооценки тяжести заболевания и ограничений повседневной активности, связанных с ним.

Предложена математическая модель прогнозирования эффективности консервативной терапии, основанная на использовании трех статистически достоверных предикторов: данных компьютерной или магнитно-резонансной томографии, степени снижения сухожильного рефлекса и субъективной оценки тяжести заболевания по первой части авторской анкеты «Люмбо». Результаты прогнозирования способствуют выбору адекватной тактики лечения.

На основании методов количественной оценки заболевания и прогностической модели составлен алгоритм лечебно-диагностических мероприятий в отношении больных с вертеброгенной люмбоишиалгией.

Практическая ценность работы.

Применение результатов работы на практике имеет значение при планировании алгоритма диагностики, лечения, реабилитации, а также для врачебно-трудовой экспертизы больных с неврологическими проявлениями дегенеративных изменений поясничного отдела позвоночника.

Внедрение результатов исследования.

В настоящее время результаты работы используются: в Главном клиническом госпитале МВД РФ, Центральном военном клиническом госпитале им. П.В.Мандрыка, Клинической больнице №6 ФУ «Медбиоэкстрем» МЗ РФ, Центральной поликлинике №2 МВД РФ.

Апробация работы.

Основные результаты диссертационной работы были доложены на:

- региональной научно-практической конференции медицинских учреждений МВД «Специализированная медицинская помощь: достижения, проблемы, перспективы» (1998);

- рабочем совещании врачей лечебных учреждений МВД Московского гарнизона «Основные вопросы диагностики и лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний костно-мышечной системы» (2000);

- научно-практической конференции, посвященной 70-летию медицинской службы ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области «Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России» (2001).

Диссертация апробирована ча заседании Научно-методического совета Главного клинического госпиталя МВД России « 16 » октября 2001 года (протокол № 6/2001).

Публикации.

Результаты исследований изложены в восьми публикациях.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация содержит 148 машинописных страниц, 31 таблицу, 10 рисунков, 3 приложения. Список литературы включает 171 наименование работ, из них 97 отечественных и 74 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ:

1. Разработанный подход к дифференцированной тракционной терапии позволил повысить эффективность лечения больных с вертеброгенной люмбоишиалгией более, чем в 1,5 раза. Положительная динамика в зависимости от тяжести заболевания была в пределах от 66,2% до 82,0%, в контрольной группе - от 36,6% до 48,5%. В основе данного подхода -индивидуальный выбор адекватного динамического режима вытяжения, базирующийся на количественной оценке тяжести заболевания и результатах прогнозирования эффективности тракционного лечения.

2. Усовершенствованные методы количественной оценки выраженности вертеброгенной люмбоишиалгии (шкала ВНС и анкета «Люмбо») показали лучшие характеристики, чем русифицированные версии зарубежных самоопросников, специализированных для БНЧС. Коэффициенты корреляции со степенью дискогенной компрессии невральных структур составили для шкалы ВНС - 0,715 (р < 0,01), для анкеты «Люмбо» - 0,786 (р < 0,01), для других анкет - от 0,339 до 0,617.

3. Самоопросник «Люмбо» соответствовал всем требованиям, предъявляемым к методикам анкетного обследования. Надежность (воспроизводимость результатов) анкеты подтверждена высоким значением ретестового коэффициента (0,9776). Внутренняя однородность анкеты (непротиворечивость вопросов) доказана соответствующей величиной коэффициента альфа Кронбаха (0,9635). Анкета «Люмбо» показала высокую чувствительность к динамике заболевания. Процентное уменьшение ее значений в процессе лечения хорошо коррелировало с аналогичными значениями других наиболее валидных самоопросников (коэффициенты корреляции от 0,684 до 0,774).

4. Применение динамических режимов вытяжения существенно улучшило результаты лечения больных с вертеброгенной люмбоишиалгией. Регресс вертеброневрологической симптоматики в группах с пульсирующей тракцией (33 человека) и прерывистой тракцией (34 человека) составил 68,2% ± 2,7% (М±ш) и 60,9% ± 3,8% соответственно, против - 42,4% ± 3,8% в контрольной группе из 28 человек (р< 0,05). Результаты лечения в группе статической тракции (36 человек) статистически не отличались от контроля, улучшение составило 53,1% ± 4,8%. Кроме того, все случаи ухудшения (4 человека) отмечались при данном режиме вытяжения, что дает основания для ограничения использования непрерывной моторизированной тракции позвоночника.

5. Эффективность динамического вытяжения зависела от степени выраженности заболевания. При легкой степени наиболее эффективной была прерывистая тракция: улучшение по шкале ВНС - 82,0% ± 5,7%, против 48,3% ± 6,2% в контрольной группе. При тяжелой степени лучшие результаты наблюдались в группе с пульсирующей тракцией -66,2% ± 6,1%, против 36,6% ± 6,4% в контрольной группе. Добавление тепловых процедур улучшило результаты лечения во всех группах в i,4 раза, а по результатам самоопроса больных - в 2,2 раза.

6. Из возможных предикторов с исходом лечения коррелировали результаты компьютерной или магнитно-резонансной томографии (г= - 0,474; р<0,01), снижение сухожильного рефлекса (г = - 0,499; р<0,01) и величина общего балла по анкете «Люмбо 1» (г = - 0,443; р<0,01). Предложенная модель линейной множественной регрессии (ПУ = 93- 15*КТ - 5*Р - 0,7* Л1) показала возможность правильно предсказывать эффективность консервативного лечения больных с вертеброгенной люмбоишиалгией (коэффициент корреляции между прогнозом и реальным исходом - 0,753; р < 0,001). Результаты прогноза можно использовать для своевременного выбора адекватной лечебной тактики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При первичном обследовании больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза целесообразно проведение опроса по анкете «Люмбо» и градации выраженности объективных вертебро-неврологических синдромов по шкале ВНС. При значениях анкетного самоотчета «Люмбо» > 50,0% и шкалы ВНС >12 баллов необходимо проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии поясничного отдела позвоночника.

2. С учетом результатов КТ (МРТ), степени снижения сухожильного рефлекса и значения анкетного опроса «Люмбо 1» по регрессионной модели (формула 1) прогнозируется эффективность консервативного лечения. В случае прогноза менее 35,0% - улучшения больной находится в группе высокого риска необходимости оперативного лечения.

3. При прогнозе улучшения более 35,0% и отсутствии противопоказаний целесообразно проведение динамического вытяжения поясничного отдела позвоночника в сочетании с тепловыми процедурами.

4. При слабой выраженности неврологических проявлений поясничного остеохондроза целесообразно назначение прерывистых режимов вытяжения, при выраженной степени заболевания - пульсирующих режимов динамической тракции.