Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Оценка и прогностическая значимость нарушения функции внешнего дыхания у больных ВИЧ-инфекцией

На правах рукописи

ЛЕОНОВА ТАТЬЯНА ЕВГЕНЬЕВНА

ОЦЕНКА И ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

QQ3443DUг

Москва-2008

003449607

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант

Доктор медицинских наук, профессор

Юрий Александрович Васюк

Павел Геннадьевич Филиппов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук, профессор

Татьяна Нпкифоровна Ермак

Галина Михайловна Кожевникова

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова» Росздрава

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций в ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: г. Москва, ул. Новогиреевская д.За.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора..

Автореферат разослан «_»_2008 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций,

доктор медицинских наук, профессор Александр Васильевич Горелов

Защита состоится «_»

2008 года в

часов на

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Неуклонно продолжающийся рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией придает разработке этиопатогенеза и эффективных методов лечения этого смертельного заболевания особую социальную, медицинскую, демографическую и экономическую значимость.

Во всем мире к 1997 году насчитывалось около 23 миллионов ВИЧ-инфицированных - примерно 22 миллиона взрослых и 1 миллион детей. Количество людей, зараженных ВИЧ, к концу 2007 года в мире превысило 35 миллионов человек, из которых в России насчитывается по данным Федерального Центра по борьбе со СПИДом более 450 тысяч человек [В.В.Покровский с соавт.2007].

В России 2006 - 2007 гг., несмотря на увеличение количества ВИЧ-инфицированных лиц, состоящих на диспансерном учете в центрах СПИДа, получающих ВААРТ, наблюдается существенный рост числа ВИЧ-инфицированных пациентов на стадии СПИДа, нуждающихся в стационарном лечении, а также количества летальных исходов. Так, в клинической инфекционной больнице №2 г. Москвы наблюдается постоянный рост доли умерших больных на стадии СПИДа, которая в 2001 г. составила 6,4%, 2006 г. - 12,8%, 2007 г. - 17,5% случаев [Тишкевич О.А.2004, Шахгильдян В.И. 2007].

По данным российских и зарубежных авторов в настоящее время в подавляющем большинстве случаев у ВИЧ-инфицированных пациентов, обращающихся за медицинской помощью, наблюдается поражение дыхательной системы. Причем, тяжелая легочная патология выявляется у 80% умерших больных ВИЧ-инфекцией [Покровский В.В и сооавт 2003, Вагйей 1.0. 2005, Тишкевич 0-А.2005].

Частое сочетание различных вторичных поражений легких делает клиническую картину чрезвычайно полиморфной, что затрудняет постановку диагноза.

Проблемы своевременной диагностики и терапии оппортунистических заболеваний, ведущих к поражению органов дыхания, остаются актуальными и на сегодняшний день. Выбор диагностических исследований в определенной степени зависит от доступности и информативности различных методик. Зачастую клинико-рентгенологическая картина и показатели лабораторных исследований.

неспецифичны, что затрудняет установить причины поражения органов дыхания на ранних этапах заболевания [Ермак Т.Н.2004, Шахгильдян В.И. 2006, Murray J.2000].

Ранее за рубежом спирометрические исследования применялись больных ВИЧ-инфекцией [Poirier C.D. 2001, Smith В.А. 2001, Morris А.М. 2000, Hnizdo E. 2000, Wallace J.M.]. Однако они ограничивались небольшим контингентом больных пневмоцистной пневмонией и туберкулезом легких, а их результаты не дают ясной картины нарушения функции внешнего дыхания

В России работы по исследованию функции внешнего дыхания (ФВД) у ВИЧ-инфицированных пациентов с различной легочной патологией ранее не проводились.

В связи с вышеизложенным более детальное исследование патологии дыхательной системы и использование вспомогательных функциональных методов диагностики вентиляционных нарушений является актуальным и диктует необходимость проведения исследований в данном направлении для определения подходов к ранней диагностике легочной патологии у больных ВИЧ-инфекцией.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯМ

Совершенствование ранней диагностики патологии дыхательной системы на основании исследования функции внешнего дыхания у ВИЧ-инфицированных пациентов на разных стадиях болезни.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИИИЯ

1. Выявить клинические особенности поражения респираторного тракта у больных на разных стадиях ВИЧ-инфекции.

2. Определить тип и степень выраженности поражения респираторного тракта у наблюдаемых пациентов на разных стадиях ВИЧ-инфекции на основании спирометрических показателей.

3. Выявить наличие связи между типом и степенью выраженности нарушений функции внешнего дыхания и определенным оппортунистическим поражением органов дыхания.

4. Определить значение вентиляционных нарушений для оценки степени тяжести поражения респираторного тракта и эффективности лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведенное комплексное динамическое исследование функции внешнего дыхания у больных ВИЧ-инфекцией позволило определить характер и степень вентиляционных нарушений при различных оппортунистических поражениях респираторного тракта. Установлена взаимосвязь типа нарушения легочной вентиляции с определенным вторичным поражением.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Показано, что использование метода спирометрии позволит клиницистам выявлять поражения органов дыхания на ранних стадиях болезни, до появления яркой клинико-рентгенологической картины, что способствует ранней диагностике и своевременному началу лечения. Выявление характера вентиляционных нарушений позволит также оценить степень тяжести того или иного процесса в легких, определить дальнейшую тактику и выбор патогенетической терапии и оценить эффективность лечения при контрольных спирометрических исследованиях.

Внедрение в практику: результаты исследования внедрены в практику работы Инфекционной Клинической Больницы №2 и Московского городского центра по борьбе со СПИДом, а также используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава.

Апробация работы: основные положения и материалы диссертации обсуждены на заседании кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГОУ ВПО «Московский Государственный Медико-стоматологический Университет» Росздрава, с участием сотрудников ИКБ№2 и Московского городского центра по борьбе со СПИДом 25.07.08г.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 36 таблицами, 18 рисунками. Библиография содержит 201 источник, из них 93 отечественных и 108 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнялась на протяжении 2005-2007 гг. в отделениях ВИЧ-инфекции (заведующий отделением 2-5 Груздев Б.М., заведующая отделением 2-7 Данилова Т.В.) на базе ИКБ №2 г. Москвы (главный врач Мясников В.А.), МГЦ СПИД (руководитель центра Мазус А.И.)

Для решения поставленных задач нами было обследовано 242 пациента с ВИЧ-инфекцией. В соответствии с критериями включения и исключения из них было отобрано 139 человек в возрасте от 16 до 40 лет, средний возраст больных составил 29,6 + 5,5 лет.

Критерии включения больных в исследование:

1.Наличие ВИЧ-инфекции, доказанной методами иммуноферментного анализа (ЭКОлаб Вироностика IV) и иммунного блотинга (NEW LAV BLOT I).

2.Возраст пациентов от 16 до 40лет.

3.Стадии ВИЧ-инфекции 3, 4А, 4Б, 4В(СПИД) (по классификации В.И. Покровского 2001г).

Критерии исключения пациентов из исследования:

1. Оппортунистические заболевания с поражением дыхательной системы в анамнезе.

2.Наличие хронической патологии дыхательной системы и хронических декомпенсированных заболеваний на момент включения в обследование (цирроз, патология сердечно-сосудистой системы и т.д).

3. Прием наркотических препаратов в течение последних 6 месяцев.

4. Прием высокоактивной антиретровирусной терапии.

Согласно критериям включения и исключения основную группу составили ВИЧ-инфицированные пациенты на разных стадиях (103 человека), у которых наблюдалось поражение респираторного тракта. Большинство из них были лица в возрасте от 21 до 30 лет (64%), преимущественно мужчины (70%), средний возраст составил 28,6 + 6,9 лет.

Группу сравнения составили 36 человек, из которых:

-17 человек на бессимптомной стадии ВИЧ-инфекции, без поражения легких и каких либо других заболеваний (группа сравнения I).

-19 человек на стадии 4В (СПИД) также без поражения органов дыхания (группа сравнения II).

Контрольную группу составили здоровые люди - 20 человек, с отрицательным результатом обследования на ВИЧ-инфекцию, в возрасте от 20 до 40 лет.

Все вошедшие в исследование пациенты по полу и возрасту распределились следующим образом (таблица 1). Таблица 1. Распределение исследуемых больных с ВИЧ-инфекцией по возрасту

и полу (п=139).

Критерий Возраст

19-20 21-30 31-40 Всего

Общее количество 1 (1%) 80 (57%) 58 (42%) 139

Мужчины - 53 46 99 (71%)

Женщины 1 27 12 40 (29%)

Принципы распределения на группы ВИЧ-инфицированных пациентов с поражением респираторного тракта.

Под наблюдением находились 103 ВИЧ-инфицированных пациентов, отобранных согласно вышеперечисленным критериям включения и исключения, которые распределились на группы следующим образом, исходя из стадии болезни:

I. Пациенты на стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции (стадия 3) с диагностированной сопутствующей бактериальной пневмонией (22 человека).

II. Пациенты на стадии вторичных заболеваний (стадия 4А-Б) также с сопутствующей бактериальной пневмонией (18 человек) и наличием иммунодефицита и оппортунистическими заболеваниями, соответствующими данной стадии (согласно классификации Покровского В.И. 2001г).

III. Пациенты с ВИЧ-инфекцией на стадии 4В (СПИД) (63 человека). Больные на стадии СПИД были распределены на подгруппы соответственно

имеющемуся вторичному поражению легких:

- Группа III-1 - пациенты с пневмоцистной пневмонией (19 человек),

- Группа Ш-2 - пациенты с ЦМВ-пневмонией (23 человека),

- Группа III-3- пациенты с туберкулезом легких (21 человек).

Группу сравнения составили 17 больных ВИЧ-инфекцией стадии 3 с уровнем CD4+ лимфоцитов выше 500 кл/мкл и 19 человек на стадии 4В (СПИД) с уровнем

s

С04+лимфоцитов менее 200 кл/мкл, отобранные по вышеперечисленным критериям включения:

В зависимости от абсолютного количества CD4+ лимфоцитов пациенты с поражением органов дыхания разделились следующим образом (таблица 2):

Таблица 2. Распределение больных с патологией респираторного тракта по абсолютному количеству CD4+ лимфоцитов соответственно стадиям ВИЧ-

инфекции (п=103).

Стадии CD4 >500кл/мкл CD4 200-500кл/мкл СБ4<200кл/мкл Всего

3 22 - - 22(21,4%)

4А-Б - 18 - 18(18,5%)

4В - 4 59 63(61,1%)

Всего 22(21,4%) 22(21,4%) 59(57,2%) 103

Методы исследования

1.Анализ периферической крови проводился по общепринятой методике и включал определение количества эритроцитов-1012/л, гемоглобина-г/л, тромбоцитов- 109/л, лейкоцитов-109/л, лимфоцитов-% и СОЭ мм/ч (гематологический анализатор Beckman Couiter) (зав.клинической лабораторией ИКБ№2 Садыкова В.Д.)

2.Всем больным проводили биохимический анализ крови. Активность АлАТ (ед.), АсАТ (ед)., ЩФ (нМ/с.л) и ГТТ (нМ/с.л), ЛДГ определяли на анализаторе ОЛЛИ-3000 (Финляндия) с использованием наборов фирмы "Копе" (Финляндия). Концентрацию общего билирубина и его фракций регистрировали спектрофотометрическим методом (биохимический анализатор Microlab).

3.Для лабораторного подтверждения ВИЧ-инфекции использовался метод ИФА (Дженскрин-ВИЧ-аг/ат) и иммунного блотгинга (тест-система New Lowe Blot 1, BIORAD). (Diagnosics Pasteur) (зав лабораторией Ольшанский А.Я.)

4.Наличие ДНК ЦМВ в крови определяли методом ПЦР с использованием наборов Ампли Сенс, (зав.лабораторией Ольшанский АЛ.)

5. Абсолютное и процентное содержание CD4- и С08-лимфоцитов определяли с помощью моноклональных антител методом проточной цитометрии (проточный цитомеггр "Epics XL") -лазерный цитофлюориметр Beckman Couiter Epix. (зав.лабораторией Ольшанский АЛ.)

6.Пациентам проводили тестирование на маркеры вирусных гепатитов В (HbsAg) и С (a-HCV IgG) методом ИФА в сыворотке крови. (зав.лабораторией Ольшанский А.Я.)

7.Комплексное обследование больных включало также ультразвуковое исследование плевральной полости, брюшной полости (зав.отделение Серова В.В.), рентгенологическое исследование органов дыхательной системы с использованием рентгенологического аппарата - КРД СМ 50/125 «Спектр АП» (зав.отделением Тройняков С.Н.)

8.Проводилась также диагностическая бронхоскопия (зав.отделением Сармина С.В.) всем пациентам с поражением легких с исследованием БАЛЖ и биоптата бронха методом ПЦР на наличие возбудителей оппортунистических заболеваний-Mycobacterium tuberculosis, Cytomegalovirus, Toxoplasma gondii, Candida albicans, Herpes simplex virus I,II types

9. Пульсоксиметрия определения насыщения крови кислородом (Sa02).

10. Спирометрия проводилась аппаратом Erich Jaeger GmbH. Оценивались основные легко воспроизводимые параметры: FVC% (ФЖЕЛ-форсированная жизненная емкость легких), FEV1% (ОФВ1-объем форсированного выдоха за 1 сек.), FEV1/FVC (ИТ-индекс Тиффно), FEF25-75% (МОС 75-25%-объемно-скоростные показатели). Все вентиляционные показатели представлены в процентах к должным величинам.

11. Методы статистической обработки полученных данных.

Статистическую обработку полученных данных и построение таблиц и графиков осуществляли на персональном компьютере IBM PC Pentium с использованием программ Microsoft Office Word и Microsoft Office Excel для Windows XP Professional, версия 2002 года. Статистический анализ результатов клинических исследований проводился методом непараметрической статистики программы STATISTICA 6,0. Достоверность полученных результатов оценивалась по критерию Стьюдента. Различия считались достоверными при р < 0,05.

Всем наблюдаемым группам пациентов с поражением респираторного тракта проводилось спирометрическое исследование при поступлении в стационар и после этиотропного лечения (рисунок 1).

Рис.1 Дизайн исследования

Результаты исследования и их обсуждение

Первым этапом работы был анализ частоты встречаемости клинических симптомов в исследуемых группах. При сравнении клинических проявлений у групп пациентов с поражением респираторного тракта на разных стадиях ВИЧ-инфекции имелись отличия между симптомами и сроками их появления у пациентов с бактериальными пневмониями и у больных с оппортунистическими поражениями легких.

Таблица 3. Сравнительная характеристика клинико-лабораторной картины в группах ВИЧ-инфицированных пациентов с легочной патологией.

Жалобы и признаки заболевания 1гр п=22 абс;% Игр п=18 абс;% Ш-1гр п=19 абс;% П1-2гр п=23 абс;% Ш-Згр п=21 абс;%

Начало заболевания: -острое -подострое 19;86,4*я" 3;13,6&я" 17;94,44я" 1;5,64Я< 0 19; 100*" 2; 8,7 21;913** 0 21;100""

Интоксикация: -слабость -потливость 22;100 5;22,7'1* 18;100 6;33,3&х 19; 100 13; 68,4"" 23;100 16;69,6* 21;100 21;100*#

Температура тела. 37-38°С до 38-39°С выше 39°С 0 18;81,8Я 4;18Д 0 13; 72,2я 5; 27,8 14; 73,7*" 5; 26,3'" 0 14;60,9** 6;26,1** 3;13,0 18;85,7** 3;143*" 0

Кашель влажный 15,-68,2'" 16; 88,9" * 5; 263 4;17,4 15; 71,4

Кашель сухой 5;22,7*х 4; 22,х 14; 73,7"" 18;78,3*" б;28,6

ДН1 ДНИ 4;18,2& 4; 22,2* 2; 11,1х 13;68,4""х 6,31,6х 11547,8* 3;143&

Лейкоциты 4-9x105/л 9-11х109/л 12-15хЮ'/л более 15х10'/л 0 7;31,8 9;40,9 3;13,6Х 0 5; 27,8 5; 27,8 6; 33,3х 17;89,5** 2;10,5 0 0 235100*" 0 0 0 14;66,7"" 4;19,0 0 0

Лимфопения <25% 4; 18,2 4; 22,2 7; 36,8 9;39,1 13;61,9'ал

Моноцитоз >6% 3;13,б 2;11,1 5; 26,3 8; 34,8 б;28,6*"

Палочкоядерн.нейт рофнлез 19;86,4 4"х 12; 66,7&я х 0 0 0

Уровень СОЭ: <30мм/ч 30-50мм/ч >50мм/ч 3;13,б" 16;72,8 3;13,6* 1; 5,6я 12; 66,7 5;27,8 3; 15,8я 12; 63,2 4; 21,0 8; 34,8*" 9; 39,1*" 6;26,1 3; 14,3я 16;76,2 2; 9,5"**

Аускультация Везикулярное дыхание 0 0 9; 47,4*" 12; 52,2** 9; 42,9*"

Ослабленное дыхание 12;54,5" 16; 88,9"х 0 11;47,8 5;23,8Л

Звучные влажные хрипы 12;54,5"х 12; 66,7я" 0 3;13,0" 3; 14,3

Крепитирующие хрипы 1;4,5*" 2; 11,1" 10;52,6""Х 0 0

Сухие хрипы 4;18,2 5; 27,88 3; 15,8 25; 21,7 5;23,8

Отсутствие хрипов 6;27,3& * 6; 31,6 х 15; 65Д"* 13;61,9 *

Рентгев-ия -без изменений -невыраженные интерстициальные изменения -выраженные интерстициальные изменения 0 0 0 г ООО] 2;10,б"*х 7; 36,8* 10; 52,6**" 4;17,4*»х 17;73,9**4 * 2;8,7"*х 0 7;33,3" 0

Инфильтративиые изменения -локальные 11;50,0* 8; 44,4' 0 0 6;28,7*

-сливные, двусторонние 10;45,5** 10; 55,6**"" 0 0 6;28,7&л

-абсцедирование 0 4; 22,2 0 0 0

-экссудативный плеврит 3; 16,7"*" 0 0 5;23,8"*л

-эмпиема 0 1; 5,6 0 0 0

Нарушения ФВД 12;54,5*х 14;77,8 19; 100 23;100 21 ¡100

Пульсоксиметрия Ба02>95% 20;90,94 14; 77,84 3; 15,8Л" 20;87,0 19;90,5&

Ба02=94-95% 2;9Д* 4; 22,2 7; 36,8 3;13,0* 2;9,5""

8а02<90% 0 0 9;47,4*"я * 0 0

Примечание - р<0,05: * - достоверное отличие от I группы, # - достоверное отличие от II группы ;

& - достоверное отличие от III-1 группы ; Л - достоверное отличие от 1П-2 группы, х-достоверное отличие от Ш-3 группы.

Клиническая картина бактериальной пневмонии у пациентов I и II групп была типичной, мало отличающейся между собой и от клинических проявлений пневмоний у лиц, не зараженных ВИЧ, с наличием продуктивного кашля, повышением температуры тела, слабости, наличием хрипов при аускультации, типичной рентгенологической картины. Характеристика клинической картины пневмонии бактериальной этиологии у больных на разных стадиях ВИЧ-инфекции не отличается от данных, представленных другими российскими и зарубежными исследователями, и полностью соответствует течению бактериальной пневмонии у больных без ВИЧ-инфекции.

Рентгенологическое подтверждение развития пневмонии в этих группах отмечалось во всех случаях. В отличие от оппортунистических поражений отмечалось более острое начало болезни. Однако при пневмониях, развившихся при наличии иммунодефицита (Игр) отмечалась тенденция к более тяжелому течению и развитию осложнений в виде плеврита либо абсцедирования, более частое развитие

дыхательной недостаточности, необходимость смены антибактериальной терапии. При исследовании периферической крови зачастую наблюдался лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом формулы.

Группа пациентов с пневмоцистной пневмонией (III-1) не отличалась по составу от предыдущих двух групп. Клиническая картина имела ряд особенностей. У всех пациентов этой группы отмечалось постепенное начало болезни (100%), длительный период лихорадки с непродуктивным кашлем. Через 2-3 недели от начала болезни пациенты отмечали появление одышки при физической нагрузке (100%), а затем и в покое. Необходимо отметить, что, несмотря на выраженные признаки дыхательной недостаточности, отмечающиеся у всех больных этой группы, у 47,4% из них отсутствовали физикальные данные, а у 10,6% не было изменений на рентгенограмме. Слабовыраженные интерстициальные изменения в легких отмечались в 36,8%, а выраженные - в 52,6% случаев. В 100% случаев отмечалось снижение сатурации 02 при проведении пульсоксиметрии.

В периферической крови регистрировались изменения, характерные для поздних стадий ВИЧ-инфекции: анемия, лейкоцитопения. СОЭ была всегда повышена и часто достигала 40-60 мм/ч. Подавляющее большинство пациентов с пневмоцистной пневмонией имели количество С04-лимфоцитов в крови менее 100 кл/мкл.

При проведении спирометрии пациентам с пневмоцистной пневмонией наблюдалось нарушение исследуемых параметров ФВД в 100% случаев. Снижение форсированной жизненной емкости легких (РУС) отмечалось в 95% случаев, снижение объема форсированного выдоха за 1сек (БЕУ1) в 100%, индекса Тиффно (РЕУ1\БУС%) в 63%, обьемно-скоростных показателей (РЕР25-75%) в 100% случаев. У 11 человек отмечалось снижение всех исследуемых показателей (БУС, РЕУ1, РЕУ1\РУС%, РЕР25-75%), в 7 случаях отмечалось снижение форсированной жизненной емкости легких (РУС) при нормальных показателях индекса Тиффно (РЕУ1\РУС%) и лишь в одном случае снижение РЕУ1\РУС% при нормальном уровне РУС. Таким образом, отмечено, что у пациентов этой группы преобладали смешанный (57,9%) и рестриктивный (36,8%) типы вентиляционных нарушений над обструктивными (5,3%), что подтверждает особенности патогенеза данной болезни. Тяжелые нарушения регистрировались более чем в половине случаев (73,7%).

При проведении исследования ФВД после 3 недель лечения мы отмечали нормализацию всех параметров в 89,5% случаев, лишь у двух человек этой группы наблюдалось незначительное снижение вентиляционных показателей (ниже условной нормы -РЕР75%), отражающих состояние функциональной активности бронхов мелкого калибра. Данное исследование подтверждает обратимость патологических изменений, наблюдающихся при пневмоцистной пневмонии.

Группа пациентов с манифестной ЦМВИ (Ш-2) состояла из 19 мужчин и 4 женщин, средний возраст составил 31 ± 6,6 лет.

Для больных с цитомегаловирусным поражением легких было характерно постепенное, в течение нескольких недель, развитие заболевания, появление слабости, потери аппетита, значительного снижения веса, лихорадки. Поражение легких проявлялось чаще сухим приступообразным кашлем, умеренной одышкой, усилением легочного рисунка при рентгенографии. Манифестную ЦМВИ у больных ВИЧ-инфекцией диагностировали при снижении количества СЭ4-лимфоцитов в крови менее 100 кл/мкл, а также достаточно часто менее 50 кл/мкл (39%).

Нарушение функции внешнего дыхания регистрировалось у всех пациентов с ЦМВ-поражением органов дыхания. У 21 пациента наблюдалось снижение индекса Тиффно (РЕУ1/ТУС%) и объемно-скоростных показателей (РЕР25-75%), при нормальном уровне форсированной жизненной емкости (БУС%). И лишь у 2 больных отмечалось снижение всех исследуемых параметров ФВД. В большинстве случаев наблюдался обструктивный тип вентиляционных нарушений - 21 чел (91,3%) , смешанный тип у 2 человек (8,7%), нормальных показателей не регистрировалось, причем отмечено, что преобладала обструкция мелких бронхов, которая наблюдалась у 16 (69,6%) человек, а в 7 (30,4%) случаях - средних и мелких бронхов, изменений на уровне крупных бронхов не наблюдалось. Большинство изменений (82,6%) имели среднетяжелую степень нарушений ФВД. После лечения степень вентиляционных нарушений изменялась. Так, уменьшение обструктивного компонента наблюдалось у всех пациентов этой группы, однако в 95% случаев сохранялись легкие обструктивные изменения на уровне дистальных бронхов, что, скорее всего, связано со стойким изменением структур мелких бронхов, что можно объясняеть развитием фиброзирующего бронхиолита в результате действия ЦМВ.

Группу с диагностируемым туберкулезом легких (Ш-З) составили 21 человек (18 мужчин и 3 женщины), средний возраст которых 28 + 3 года.

У большинства больных с низким количеством СВ4-лимфоцитов (СЭ4<200 кл/мкл) ТБ имел атипичное течение с локализацией поражения в нижних долях легких, диссеминацией патологического процесса, поражением внутригрудных лимфоузлов. В ряде случаев выраженные патологические изменения на рентгенограммах органов грудной клетки отсутствовали. Туберкулезному поражению органов дыхания сопутствовала длительная стойкая лихорадка, выраженная потливость, значительное снижение массы тела, умеренная слабость.

Всем пациентам проводилась диагностическая бронхоскопия с исследованием в БАЛЖ и биоптате бронхов методом ПЦР МБТ, с последующей консультацией фтизиатра.

Нарушение функции внешнего дыхания были зарегистрированы у всех пациентов с туберкулезом легких. Установлено, что основным типом нарушений вентиляционной функции легких при туберкулезе является обструкция бронхов, которая возрастала по мере утяжеления формы туберкулеза легких. У 10 (47,6%) больных отмечали обструктивный тип нарушений, у 3 (14,3%)-рестриктивный и у 8 (38,1%) -смешанный тип (рестрикция + обструкция).

Важно отметить, что нарушения ФВД у больных ЦМВИ, также как и при туберкулезе, в ряде случаев регистрировали до разгара болезни. Следовательно, выявление нарушения легочной вентиляции при проведении спирометрии на начальной стадии заболевания позволяет предположить у пациентов с длительной «немотивированной» лихорадкой и скудными рентгенологическими симптомами развитие в ближайшие сроки серьезной легочной патологии.

Сравнительная характеристика вентиляционных нарушений в группах контроля, сравнения и ВИЧ-инфицированных пациентов с поражением органов дыхания,

Таблица 4. Параметры кривой поток-объем в исследуемых группах пациентов.

Параметры ФВД (% должной величины) гр.конт роля п=20 группа сравнен ия 1гр п=22 Игр п=18 ra-irp п=19 П1-2гр п=23 Ш-Згр п=21

FVCVo (ФЖЕЛ) 119+8 113+9 95±17а 89+33' 66+6 **л 100±13х 85+26'*

FEV1% (ОФВ1) 125+3 113+13 87+19* 86+10 65+8 '*л 88+10 76±25*

FEV1/F% (ИТ) 85+5 83+5 76+11 70+8' 72+8 62+4* 65+4*

FEF25% (МОС75%) 90+11 98+14 74+22 75 ±21 63+24*' 77+19 64+21*#

FEF50% (МОС5<>%) 86+19 84+10 68+21" 72+17" 53+21' 61+22* 50+23*

FEF75% (МОС25%) 94+14 82+11 55+24" 41+21' 31+14' 35+13* 31+13*

Примечание - р<0,05: * - достоверное отличие от I группы, # - достоверное отличие от II группы ; & - достоверное отличие от III-1 группы , Л - достоверное отличие от Д1-2 группы, х-достоверное отличие от Ш-З группы.

Достоверных отличий между параметрами ФВД в группах сравнения и контроля выявлено не было и все они колебались в пределах нормы (таблица 4). Отмечались достоверные различия между параметрами форсированной жизненной емкости легких (FVC%), объема форсированного выдоха за 1 секунду (FEV1%), индекса Тиффно (FEV1/FVC %) и объемно-скоростных показателей (FEF25%) у пациентов с легочной патологией в отличие от группы сравнения и контроля (р<0,05). В группе пациентов на стадии первичных проявлений с наличием бактериальной пневмонии без выраженного иммунодефицита (1 гр) отмечаются также достоверные отличия с группами сравнения и контроля, в виде более низких цифр параметров ФВД (р<0,05). Однако достоверно чаще среди всех исследуемых параметров ФВД в этой группе определялось снижение ниже нормы индекса Тиффно и объемно-скоростных показателей, что означает наличие почти в половине

случаев обструктивных изменений. При сравнении показателей ФВД в

I и II группах достоверных различий не выявлено р>0,05. Между показателями форсированной жизненной емкости легких (РУС) и объемом форсированного выдоха за 1 сек (БЕУ1) у пациентов с бактериальными пневмониями и туберкулезом достоверных различий также не отмечалось (р-0,49). Снижение индекса Тиффно и объемно-скоростных показателей также не имели достоверных различий в этих группах.

Достоверно чаще по сравнению со всеми группами снижение форсированной жизненной емкости легких (БУС) отмечалось в группе пациентов с пневмоцистной пневмонией (р=0,001), а нормальные показатели БУС достоверно чаще регистрировали при ЦМВ-поражении легких. Снижение индекса Тиффно наблюдалось во всех группах, но достоверно чаще при ЦМВ-пневмонии, пневмоцистной пневмонии и туберкулезе легких, чем в других группах (р=0,006), причем достоверных отличий в этих трех группах не получено. Среди объемно-скоростных показателей обращает на себя внимание наиболее частое снижение скорости воздушного потока на уровне мелких бронхов при развитии ЦМВ-пневмонии. В остальных группах достоверных отличий по этим показателям не обнаружено.

Таблица 5. Сравнительная характеристика степени тяжести вентиляционных нарушений в исследуемых группах пациентов с легочной

патологией.

Степень тяжестн нарушения ФВД I гр п=22 Игр п=18 П1-1гр п=19 Ш-2гр п=23 Ш-Згр п=21

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

легкая 4 18,2х 1 5,6" 0 0 2 8,7 5 23,8"*

средняя 3 13,6Л 3 16,7Л 5 26,3" 19 82,6 16 76,2'"

тяжелая 5 22,7*" 10 55,5Л 14 73,7'*"" 2 8,7'" 0 0

отсутствие нарушений 10 45,5 4 22,2* 0 0 0 0 0 0

Примечание - р<0,05' * - достоверное отличие от I группы; # - достоверное отличие от II группы , & - достоверное отличие от Ш-1 группы ; Л - достоверное отличие от ГО-2 группы, х-достоверное отличие от Ш-3группы.

Во II группе пациентов с бактериальными пневмониями на стадии 4А-Б в отличие от I группы достоверно чаще встречались изменения ФВД тяжелой степени (р<0,05). Это, скорее всего, связано с более частым развитием осложнений (плеврит, абсцедирование, эмпиема, дыхательная недостаточность) (таблица 3).

При ЦМВ-пневмонии тяжелых вентиляционных нарушений наблюдалось сравнительно мало, а преобладали изменения средней степени тяжести. Тяжелые вентиляционные нарушения достоверно чаще наблюдались при пневмоцистной пневмонии в отличие от других групп (р<0,05), соответственно тяжелой степени дыхательной недостаточности, которая в отличие от ЦМВ-поражения легких и туберкулеза легких развивается чаще при ПЦП. При туберкулезе легких преобладали среднетяжелые нарушения легочной вентиляции, тяжелых нарушений вообще не выявляли. Кроме того, нами отмечен диссонанс между обширностью поражений ткани легких и тяжестью нарушения ФВД. При диссеминированном туберкулезе легких, когда при рентгенографии регистрировались двусторонние обширные изменения, зачастую наблюдались нарушения средней и даже легкой степени тяжести. Нами было отмечено, что нарушение спирометрических показателей функции внешнего дыхания у пациентов с легочной патологией на стадии 4В (СПИД) у 63 больных определялось при стертой клинико-рентгенологической картине или вообще при ее отсутствии у 39 (62%) больных. У пациентов с цитомегаловирусным поражением легких по сравнению с другими двумя группами больных на стадии СПИДа достоверно чаще (р<0,05) наблюдалась стертая клинико-рентгенологическая картина, однако нарушение ФВД регистрировалось у всех пациентов этой группы.

Данное наблюдение подтверждает тот факт, что функциональное исследование дыхательной системы является достаточно чувствительным методом, позволяющим диагностировать легочную патологию на раннем этапе болезни, еще до появления выраженной клинико-рентгенологической картины.

Анализируя полученные результаты ФВД в 5 группах ВИЧ-инфицированных пациентов, мы выявили следующие типы вентиляционных нарушений (таблица 6).

Таблица ¿.Сравнительная характеристика типов вентиляционных нарушений в исследуемых группах.

варианты вентиляционных нарушений 1гр п=22 Игр п=18 III-1гр п=19 П1-2гр п=23 Ш-Згр п=21

абс % абс % абс % абс % абс %

обструктивный тип 5 22,71" 6 33,3*" 1 5,3*" 21 91,3'№" 10 47,6*

рестриктивный ТИП 0 0 0 0 7 36,8'"" 0 0 3 14,3'""

смешанный тип 7 31,8" 8 44,5" 11 57,9'1" 2 8,7" 8 38,11'

отсутствие нарушений ФВД 10 45,5Х"& 4 22,2"'" 0 0 0 0 0 0

стертая клпнико реиггенологическ ая картина 0 0 0 0 9 47,4" 21 91 з" 9 42,9*'

Примечание - р<0,05: * - достоверное отличие от 1 группы; # - достоверное отличие от II группы ; & - достоверное отличие от III-1 группы ; Л - достоверное отличие от Ш-2 группы, х-достовериое отличие от Ш-Згруппы

При сравнительном анализе спирометрических исследований выявлено, что достоверных отличий в типе вентиляционных нарушений при бактериальной пневмонии на ранних и поздних стадиях ВИЧ-инфекции не выявлено. Наблюдался как смешанный, так и обструктивный тип, причем почти в равных долях. Однако наблюдалась тенденция к более тяжелому течению и более тяжелым вентиляционным нарушениям в группе пациентов с бактериальными пневмониями при снижении абсолютного количества СД4-лимфоцитов. Достоверно чаще обструктивный тип нарушения ФВД регистрировался при ЦМВ-поражении респираторного тракта. Причем необходимо отметить, что обструкция мелких бронхов легкой степени сохранялась после лечения и даже спустя некоторое время (2-4мес), что скорее всего связано с необратимыми фиброзными изменениями бронхов под воздействием ЦМВ. При пневмоцистной пневмонии преобладал рестриктивный тип вентиляционных нарушений. В большинстве случаев после лечения наступала нормализация параметров, хотя у отдельных больных мы

наблюдали ограничение воздушного потока на уровне мелких бронхов, что может быть связано с давностью процесса.

При туберкулезе выявлены как обструктивные, так и смешанные формы вентиляционных нарушений, что было связано с формой туберкулезного поражения органов дыхания (при диссеминированном - обструктивный тип, при инфильтративном - смешанный, при плеврите - рестриктивный), которые отличались большей стойкостью и необратимостью.

При проведении нами спирометрии в группах сравнения - как на стадии первичных проявлений, так и на стадии СПИДа без наличия поражения органов дыхания, изменений исследуемых параметров функции внешнего дыхания найдено не было, все показатели варьировали в пределах нормы.

При анализе вентиляционных нарушений обнаруженных при проведении спокойной и форсированной спирометрии на стадии СПИДа при наличии оппортунистических поражений респираторного тракта (группы III-1,2,3), отмечено их появление у 39 (62%) больных еще при отсутствии рентгенологической картины, а лишь при наличии «немотивированной» лихорадки, что важно для ранней диагностики поражения респираторного тракта. Следовательно, раннее выявление нарушения легочной вентиляции при проведении исследования ФВД на начальной стадии заболевания позволяет прогнозировать у пациентов с длительной «немотивированной» лихорадкой и скудными клиническими и рентгенологическими симптомами развитие в ближайшие сроки серьезной легочной патологии.

Таким образом, мы можем судить о том, что исследование функции внешнего дыхания является не только доступным, легким, неинвазивным методом диагностики бронхолегочных болезней, но и дает возможность выявить наличие нарушения легочной вентиляции нередко задолго до разгара болезни, установить ее тип и степень выраженности, а также проследить динамику изменения функции аппарата внешнего дыхания в процессе развития болезни и под влиянием лечения.

Выводы

1. У больных ВИЧ-инфекцией на субклинической стадии и на стадиях 4А-Б клиническая картина бактериальных пневмоний сходна, но у больных на поздних стадиях болезни чаще отмечается более затяжное течение пневмоний, что связано с выраженным иммунодефицитом.

2. На стадии вторичных заболеваний 4Б-В (СПИД) при снижении уровня СБ4-лимфоцитов менее 200 кл/мкл оппортунистические поражения респираторного тракта характеризуются длительной «немотивированной» лихорадкой и стертой рентгенологической картиной.

3. При бактериальных пневмониях развивающихся на фоне выраженного иммунодефицита (ст. 4А-4Б) нарушения функции внешнего дыхания тяжелой степени регистрируются чаще, чем у больных на ранних стадиях ВИЧ-инфекции.

4. При цитомегаловирусном поражении респираторного тракта достоверно чаще определяется обструктивный тип вентиляционных нарушений средней степени тяжести, который сохраняется длительно после эффективного лечения виде легких изменений на уровне мелких бронхов.

5. При пневмоцистной пневмонии преобладает рестриктивный тип нарушений легочной вентиляции тяжелой степени, полностью купируемый на фоне этиотропного лечения.

6. При туберкулезе легких выраженность и тип вентиляционных нарушений зависят от формы туберкулезного процесса: при диссеминированном преобладает обструктивный тип, при инфильтративном - смешанный, при плеврите - рестриктивный.

7. Исследование функции внешнего дыхания имеет прогностическое значение, так как у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции нарушения легочной вентиляции можно выявить еще до развития выраженной клинико-рентгенологической картины.

Практические рекомендации.

1. Всем больным ВИЧ-инфекцией на стадии СПИДа или со снижением абсолютного уровня С04+-лимфоцитов менее 200 кл/мкл рекомендуется исследование функции внешнего дыхания с определение наиболее воспроизводимых и чувствительных параметров (индекс Тиффно, форсированная жизненная емкость легких, объемно-скоростные показатели).

2. Выявление у пациентов ВИЧ-инфекцией с уровнем С04+лимфоцитов менее 200 кл/мкл и длительной «немотивированной» лихорадкой различных вентиляционных нарушений позволяет предположить наличие поражения респираторного тракта, что диктует необходимость проведения дополнительных лабораторных и инструментальных исследований органов дыхания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. .Васильева Т.Е., Филиппов П.Г., Груздев Б.М. Значение выявления нарушений функции внешнего дыхания у больных ВИЧ-инфекцией на разных стадиях болезни // Материалы VII Российского съезда инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» Н. Новгород. 2006.-С. 199-200.

2. Легочная патология у больных ВИЧ-инфекцией / Т. Е. Васильева, Н. Г. Литвинова,

В. И. Шахгильдян, А .Я Ольшанский, П.Г.Филиппов и др. // Тер. архив.-2007,-Т.79.-№11.-С.31-35.

3. Клиническое значение обнаружения ДНК микобактерий туберкулеза, цитомегаловируса, токсоплазмы в бронхоальвеолярном лаваже и биоптатах бронхов у ВИЧ-инфицированных больных с легочной патологией / В. И. Шахгильдян, Н. Г. Литвинова, С. В. Морозова, С. В. Шипулина, Т.Е. Васильева и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни.-2006.-№6.-С. 50-54.

4 Спектр, особенности клинического течения, диагностика оппортунистических и сопутствующих заболеваний у ВИЧ-инфицированных больных инфекционного стационара г.Москвы / В.И. Шахгильдян, Т. Е. Васильева, А.Б. Перегудова, Б. М.

Груздев, Т.В.Данилова, H.H. Мартынова, П. Г. Филиппов и др. / Тер.архив.-2008,-№11.-С.10-18.

5. Васильева Т.Е., Филиппов П.Г., Груздев Б.М. Нарушение вентиляционной функции легких у больных ВИЧ-инфекцией на разных стадиях болезни // Сборник научных трудов X Республиканской научно-практической конференции. - Махачкала, 2005.-С.149-152.

Список сокращений

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ФВД - функция внешнего дыхания ИФА - иммуноферментный анализ ПЦР - полимеразная цепная реакция ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция ПЦП - пневмоцистная пневмония БАЛЖ - бронхоальвеолярный лаваж ТБ - туберкулез

FVC (ФЖЕЛ) - форсированная жизненная ёмкость легких

FEVl(OOBl) - объём форсированного выдоха за 1 секунду

FEF75 (MEF25,MOC25) - мгновенная объёмная скорость при выдохе 25% ФЖЕЛ

FEF50 (MEF50, МОС50) - мгновенная объёмная скорость при выдохе 50% ФЖЕЛ

FEF25 (MEF75, МОС75) - мгновенная объёмная скорость при выдохе 75% ФЖЕЛ

FEV 1 /VC (ИТ= ОФВ1/ЖЕЛ) - индекс Тиффно (отношение объём форсированного

выдоха за 1 секунду к форсированной жизненной ёмкости легких)

ВААРТ - высокоактивная антиретровирусная терапия

CD4 - лимфоциты хелперы-индукторы

CD8 - лимфоциты супрессоры

Sa02 - насыщение крови кислородом (%)

Выражаю сердечную благодарность заведующему кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ, академику РАМН, профессору Н.Д.Ющуку, научному руководителю - д. м. н., профессору П.Г.Филиппову, научному консультанту - заслуженному врачу РФ, профессору Ю.А.Васюку. Глубоко признательна сотрудникам кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ, отдельная благодарность доценту О.Л.Огиенко, к.м.н. М.М.Гаджикулиевой, к.м.н. М.М.Гультяеву, научным сотрудникам ЦНИИ эпидемиологии: д.м.н. Т.Н.Ермак, с.н.с. В.И.Шахгильдяну, д.м.н, профессору кафедры инфекционных болезней с курсом эпидемиологии РУДН Г.М.Кожевниковой. Искренне благодарю руководителя МГЦ СПИД А.И.Мазуса, заведующую поликлиникой Е.Л.Голохвастову, заведующих отделениями для больных ВИЧ-инфекцией МГЦ СПИД Б.М.Груздева, Т В.Данилову, врачей А.Б.Перегудову, Н.Г. Литвинову, Л.Е.Павлову за оказанную помощь в выполнении научных исследований.

Заказ № 524. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ni

Неуклонно продолжающийся рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией придает разработке этиопатогенеза и эффективных методов лечения этого смертельного заболевания особую социальную, медицинскую, демографическую и экономическую значимость [1,115].

По данным официальной статистики, первые ВИЧ-инфицированные пациенты в России были выявлены в 1987 году, и уже со второй половины 1997 года началось массовое распространение этой инфекции в России. Во всем мире к 1997 году насчитывалось около 23 миллионов ВИЧ-инфицированных - примерно 22 миллиона взрослых и 1 миллион детей. Количество людей, зараженных ВИЧ к концу 2007 года в мире превысило 35 миллионов человек, из которых в России насчитывается по данным Федерального Центра по борьбе со СПИДом более 450 тысяч человек [5].

По данным МГЦ СПИД на территории Москвы с 01.01Л 986г по 01.01.2006г выявлено 31757 ВИЧ-инфицированных пациентов, при чем из них жителей Москвы - 23363 человека. Несмотря на то, что пик заболеваемости приходится на 1999 год (5356 человек), в последующие годы ежегодно выявляют в среднем более 2000 ч еловек, зараженных ВИЧ-инфекцией, что свидетельствует о продолжающемся распространении этой инфекции.

По данным российских и зарубежных авторов в настоящее время в подавляющем большинстве случаев у ВИЧ-инфицированных пациентов, обращающихся за медицинской помощью, наблюдается поражение дыхательной системы. Причем, тяжелая легочная патология выявляется у 80% умерших больных ВИЧ-инфекцией [12, 54, 102, 124].

Многообразие оппортунистических агентов, поражающих легкие, часто сочетающихся между собой, делает клиническую картину чрезвычайно полиморфной, что затрудняет постановку диагноза [12,159,160].

Проблемы своевременной диагностики и терапии оппортунистических заболеваний, ведущих к поражению органов дыхания, остаются актуальными и на сегодняшний день. Выбор диагностических исследований в определенной степени зависит от доступности и информативности различных методик. Зачастую клинико-рентгенологическая картина, лабораторные данные достаточно стерты и атипичны, что затрудняет установить поражение органов дыхания на ранних этапах заболевания [6, 17, 54,161].

Поэтому более детальное исследование патологии дыхательной системы и использование вспомогательных функциональных методов диагностики вентиляционных нарушений актуально для данной группы пациентов.

В США проводились спирометрические исследования у ВИЧ-инфицированных пациентов при развитии пневмоцистной пневмонии и туберкулеза легких [109, 116, 127, 144, 154, 163, 164, 172, 176, 194], однако не найдено данных по проведению спирометрии при различной легочной патологии у ВИЧ-инфицированных пациентов, вызванной оппортунистическими и неоппортунистическими агентами, не дано характеристик наблюдаемых типов нарушений ФВД, а также изменений их на фоне лечения и после.

До настоящего времени в России не проводились работы по исследованию функции внешнего дыхания (ФВД) у ВИЧ-инфицированных пациентов с различной легочной патологией.

В нашей работе для изучения нарушения функции внешнего дыхания нами решено использовать достаточно доступный, дешевый и неинвазивный метод диагностики вентиляционных нарушений легких - спирометрию, которая является необходимым этапом в выявлении патологии органов дыхания, определении степени тяжести заболевания, эффективности лечения и уточнения прогноза течения заболевания. Сведения о состоянии функции внешнего дыхания имеют огромное значение для врачей многих специальностей, так как нарушения внешнего дыхания встречаются при различных заболеваниях и могут быть на ранних стадиях болезни, что весьма существенно для ранней диагностики и проведения своевременной терапии [4, 9,173,175].

Все вышеизложенное подтверждает актуальность проблемы и необходимость проведения исследований в данном направлении.

Целью данной работы является совершенствование ранней диагностики патологии дыхательной системы на основании исследования функции внешнего дыхания у ВИЧ-инфицированных пациентов на разных стадиях болезни.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Выявить клинические особенности поражения респираторного тракта у больных на разных стадиях ВИЧ-инфекции.

2. Определить тип и степень выраженности поражения респираторного тракта у наблюдаемых пациентов на разных стадиях ВИЧ-инфекции на основании спирометрических показателей.

3. Выявить наличие связи между типом и степенью выраженности нарушений функции внешнего дыхания и определенным оппортунистическим поражением органов дыхания.

4. Определить значение вентиляционных нарушений для оценки степени тяжести поражения респираторного тракта и эффективности лечения.

Научная новизна исследования

Впервые проведенное комплексное динамическое исследование функции внешнего дыхания у больных ВИЧ-инфекцией позволило определить характер и степень вентиляционных нарушений при различных оппортунистических поражениях респираторного тракта. Установлена взаимосвязь типа нарушения легочной вентиляции с определенным вторичным поражением.

Практическая значимость работы

Показано, что использование метода спирометрии позволит клиницистам выявлять поражения органов дыхания на ранних стадиях болезни, до появления яркой клинико-рентгенологической картины, что способствует ранней диагностике и своевременному началу лечения. Выявление характера вентиляционных нарушений позволит определить дальнейшую тактику и выбор патогенетической терапии, оценить степень тяжести того или иного процесса в легких и эффективность лечения при контрольных спирометрических исследованиях.

ЧАСТЬ I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Выводы

1. У больных ВИЧ-инфекцией на субклинической стадии и на стадиях 4А-Б клиническая картина бактериальных пневмоний сходна, но у больных на поздних стадиях болезни чаще отмечается более затяжное течение пневмоний, что связано с выраженным иммунодефицитом.

2. На стадии вторичных заболеваний 4Б-В (СПИД) при снижении уровня СВ4-лимфоцитов менее 200 кл/мкл оппортунистические поражения респираторного тракта характеризуются длительной «немотивированной» лихорадкой и стертой рентгенологической картиной.

3. При бактериальных пневмониях развивающихся на фоне выраженного иммунодефицита (ст. 4А-4Б) нарушения функции внешнего дыхания тяжелой степени регистрируются чаще, чем у больных на ранних стадиях ВИЧ-инфекции.

4. При цитомегаловирусном поражении респираторного тракта достоверно чаще определяется обструктивный тип вентиляционных нарушений средней степени тяжести, который сохраняется длительно после эффективного лечения виде легких изменений на уровне мелких бронхов.

5. При пневмоцистной пневмонии преобладает рестриктивный тип нарушений легочной вентиляции тяжелой степени, полностью купируемый на фоне этиотропного лечения.

6. При туберкулезе легких выраженность и тип вентиляционных нарушений зависят от формы туберкулезного процесса: при диссеминированном преобладает обструктивный тип, при инфильтративном - смешанный, при плеврите - рестриктивный.

7. Исследование функции внешнего дыхания имеет прогностическое значение, так как у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции нарушения легочной вентиляции можно выявить еще до развития выраженной клинико-рентгенологической картины.

Практические рекомендации.

1. Всем больным ВИЧ-инфекцией на стадии СПИДа или со снижением абсолютного уровня С04+-лимфоцитов менее 200 кл/мкл рекомендуется исследование функции внешнего дыхания с определение наиболее воспроизводимых и чувствительных параметров (индекс Тиффно, форсированная жизненная емкость легких, объемно-скоростные показатели).

2. Выявление у пациентов ВИЧ-инфекцией с уровнем С04+лимфоцитов менее 200 кл/мкл и длительной «немотивированной» лихорадкой различных вентиляционных нарушений позволяет предположить наличие поражения респираторного тракта, что диктует необходимость проведения дополнительных лабораторных и инструментальных исследований органов дыхания.