Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Оценка гуморального иммунного ответа на вакцинацию против гепатита В и А

на правах рукописи

ПОПОВА ОКСАНА ЕВГЕНЬЕВНА

ОЦЕНКА ГУМОРАЛЬНОГО ИММУННОГО ОТВЕТА НА ВАКЦИНАЦИЮ ПРОТИВ ГЕПАТИТА В и А.

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

14.00.30 - эпидемиология

Москва -2004

Работа выполнена в ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи РАМН.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор М.И. Михайлов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

В. Г. Акимкин

доктор медицинских наук

М.А. Горбунов

Ведущее учреждение: ГУ Научно-исследовательский Институт вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН

Защита диссертации состоится " декабря 2004 года в Ц часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 001.007.02 в ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН (г. Москва, 123098, ул. Гамалеи, д. 18)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН.

Автореферат разослан

ноября 2004г.

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Ученый секретарь

Е.В. Русакова

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы

Вирусные гепатиты (ВГ) являются одной из актуальных и важных проблем современной медицинской науки и практического здравоохранения. Это обусловлено их повсеместным распространением среди различных групп населения; многообразием клинических форм и исходов (включая циррозы печени и первичный рак печени); стабильно-высокими показателями заболеваемости (до сотен на 100 тыс. населения), прежде всего среди подростков и лиц молодого возраста.

Значимость данной проблемы для России многократно подчеркивалась на коллегиях Минздрава России, Заседаниях Совета безопасности России, международных и общероссийских научных форумах, страницах научной литературы и в средствах массовой информации (Г.Г. Онищенко, В.И. Покровский, И.В. Шахгильдян, СМ. Клименко; М.И. Михайлов; Л.И. Шляхтенко, М.А. Горбунов, Д.К. Львов и др. 2001-2004 гг.).

13 февраля 2001 года Государственная Дума России на парламентских чтениях «О государственной политике по предупреждению распространения в Российской Федерации заболеваемости инфекционным гепатитом» определила ситуацию в стране по вирусным гепатитам как чрезвычайную угрожающую здоровью нации. В последующие годы (2002-2004 гг.) ситуация усугубилась прежде всего ростом числа больных хроническими формами вирусных гепатитов.

В комплексе мер по борьбе с разными типами вирусных гепатитов особое место занимают вопросы профилактики гепатитов А и В (ГА и ГВ). Это определяется существованием высокоэффективных вакцин против этих инфекций, позволяющих реально влиять на активность эпидемического процесса ГА и ГВ. Проведение в РФ массовой вакцинации против гепатита В и начало иммунизации против гепатита А определили необходимость получения объективной информации по многим аспектам этой работы. К ним относится:

• Качество лабораторного обеспечения вакцинопрофилактики гепатитов В и А. Усовершенствование отечественных диагностических препаратов для обнаружения анти- HBs (дополнительное включение антигенных детерминант HBsAg - и анти-ВГА (усовершенствование схем очистки антигена виру-

са гепатита А) требует пострегистрационного контроля за их чувствительностью и специфичностью. Отсутствие данных сравнения диагностических препаратов отечественного и зарубежного производства не позволяет объективно

оценить результаты обнаруж ~ тггел относительно

результатов, опубликованных в научной литературе;

• Ограниченность информации о частоте выявления и напряженности гуморального иммунитета у лиц, вакцинированных более 10 лет тому назад, вносит неопределенность в решение вопроса о необходимости и сроках проведения бустер- вакцинации против гепатита В;

• Защита больных хроническими вирусными гепатитами В и С от возможного заражения гепатитом А. Современной особенностью эпидпроцесса гепатита А является увеличение числа случаев инфекции, протекающей на фоне хронических гепатитов В и С. Это приводит к утяжелению течения заболевания и ухудшает его прогноз. Всё это определяет необходимость защиты таких пациентов от различных заболеваний, в том числе и от гепатита А. Данные об уровне поствакцинального гумморального иммунитета у таких больных необходимы для выбора схем вакцинации.

Цель работы:

Изучить напряженность и длительность сохранения поствакцинального иммунитета в отношении вирусов гепатита А и В у различных групп детского и взрослого населения.

Исходя из поставленной цели, определены следующие задачи:

1. Оценить диагностическую значимость коммерческих диагностических тест-системы для выявления антител к HBsAg (анти-HBs) и ВГА (анти-ВГА) у привитых против ГА и ГВ.

2. Определить частоту обнаружения и концентрацию анти-HBs в сыворотках медицинских работников, вакцинированных против ГВ, через 5-6 лет после завершения курса вакцинации.

3. Определить частоту выявления серологических маркеров инфицирования ВГВ (HBsAg и анти-НВс) и анти-HBs среди детей, вакцинированных против ГВ 10-11 лет назад.

4. Изучить состояние гуморального иммунитета против ГА у школьников г. Москвы при проведении экстренной вакцинопрофилактики.

5. Оценить возможность и эффективность проведения вакцинации против ГА больных хроническим гепатитом С.

Научная новизна.

• Определена частота выявления анти-HBs и их концентрация среди различных групп населения (медицинские работники, дети и подростки ) спустя 5-6 и 10-

11 лет после завершения полного цикла вакцинации против

гепатита В различными вакцинными препаратами («Engerix В»; «Heberbiovac НВ»; «Recombivax HB», что позволило оценить долю лиц надежно защищенных от заражения гепатитом В.

Впервые установлено, что у 58% обследованных детей, проживающих на территории Республики Тыва (гиперэндемичном регионе по гепатиту В), были выявлены анти - HBs через 10-11 лет после вакцинации против гепатита В, при этом у 41.2% вакцинированных антитела выявлчются в протективных концентрациях.

Установлена высокая эффективность вакцины «Engerix В» при вакцинации новорожденных детей. Доказательством этого является негативный результат обнаружения HBsAg среди таких детей, тогда как в группе сравнения (не вакцинированные дети) антиген обнаружен в 2,2%. Подтверждением этого положения служат результаты выявления анти-НВс (соответственно 3,4%. и 12,4%).

Впервые показана высокая иммунологическая эффективность вакцинопро-филактики против гепатита А среди школьников, привитых по эпидпоказа-ниям во время подъема заболеваемости ГА в г. Москве в 2000 году. Установлен высокий уровень сероконверсии после однократного введения вакцины (67,3-86,8%), что позволило резко снизить заболеваемость гепатитом А в школах, в которых были зарегистрированы очаги ВГА, за счет вакцинации контактных лиц.

Получены данные о диагностической значимости отечественных диагностических наборов для выявления анти-HBs ( «Диагностические системы» -Нижний Новгород и «Вектор-Бест» - Новосибирск). Эти тест-системы позволяют адекватно оценить состояние поствакцинального иммунитета.

Практическая значимость и внедрение результатов.

Разработан алгоритм наблюдения за поствакцинальным гуморальным иммунитетом при вакцинации против вирусного гепатита В, который может быть использован в системе эпидемиологического надзора за ГВ.

Результаты, полученные при вакцинации детей дошкольных учреждений и школьников в очагах ГА, свидетельствуют об эпидемиологической и иммунологической эффективности однократного введения вакцины. Показано отсутствие необходимости предвакцинального скрининга, который задерживает своевременное про-

ведение мероприятий по специфической профилактике ГА в очагах инфекции. За период с 01.10.2000 по 01.02.2001 в учреждениях, где проводилась вакцинация (66 учреждений), случаев заболевания ГА среди 1788 вакцинированных детей не зарегистрировано.

Сравнение отечественных диагностических наборов дом выявления анти-HBs в иммуноферментном анализе с зарубежными тест-системами показало высокую чувствительность тест-систем отечественного производства, возможность и целесообразность их применения для определения напряженности поствакцинального иммунитета в системе эпидемиологического надзора за ГВ.

Результаты, полученные при выполнении диссертационной работы, используются при чтении курса лекций по вопросам эпидемиологии вирусных гепатитов на кафедре эпидемиологии МПФ ППО ММА им. М.И. Сеченова.

Апробация работы.

Материалы работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Гепатит А: эпидемиология, диагностика, клиника и вакцинопрофилакти-ка» (Москва 2002 год), VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003год), Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусный гепатит В - диагностика, лечение и профилактика. (Москва, 2004 год).

Апробация диссертации состоялась 18 июня 2004 на научной конференции отделов эпидемиологии и микробиологии ГУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ. Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, 5-ти глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы, состоящего из 116 работ отечественных и зарубежных авторов. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, включает 24 таблицы и 8 рисунков.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Материалы и методы

Для решения поставленных задач использовали эпидемиологические, лабора-

торные и статистические методы исследования.

Эпидемиологические методы. Для оценки эффективности специфической профилактики и анализа заболеваемости ГВ и ГА определяли широту распространения маркеров инфицирования ВГВ и ВГА (HBsAg, анти-НВс (сум.), анти-ВГА класса IgG и IgA) среди различных групп населения. Выявление маркеров инфицирования проводили методом иммуно-ферментного анализа с использованием диагностических тест-систем отечественного производства «Вектор-Бест» и «Диагностические системы», с обязательным использованием подтверждающих тестов: Вектогеп B-HBs-антиген-подтверждающий тест («Вектор-Бесе»), ИФА-HBsAg-подтверждающий тест («Диагностические системы»). Материалом для исследования уровней гуморального ответа на вакцинацию против ГА и ГВ и определения сохранения поствакцинальных антител в зависимости от сроков, прошедших после прививок, служили образцы сывороток крови вакцинированных. Для вакцинации против ГВ использовались вакцины «Engerix В» (Бельгия), «Hebeibiovac HB» (Куба), «Re-combivax HB» (США), против ГА - «Havrix 720» фирмы «GlaksoSmithKline» (Бельгия).

Лабораторные исследования. Выявление анти-HBs проводили, используя следующие диагностические тест-системы: диагностикум для выявления анти-HBs -«BeKToHBsAg-антитела» производства «Вектор-Бест», г. Новосибирск, «ИФА-анти-HBs» производства «Диагностические системы», г. Нижний - Новгород. В качестве диагностикума сравнения нами был выбрана тест-система для определения анти-HBs фирмы «BIO-RAD», "Monolisa, 3.0" (Франция). Для количественного определения концентраций анти-HBs использовали панель сывороток фирмы «BIO-RAD» с концентрациями антител: 10 мМЕ/мл, 50 мМЕ/мл, 100 мМЕ/мл и 150 мМЕ/мл, что позволило при помощи графика зависимости концентраций антител от показателей оптической плотности ферментативной реакции (ОП), определять концентрации ан-ти-HBs в исследуемых образцах. Для анализа полученных результатов были приняты рабочие диапазоны: <10 мМЕ/мл (к ним относились образцы с показателями ОП выше ОПкр., но ниже 10 мМЕ/мл), от 10 до 50 мМЕ/мл, от 51 до 100 мМЕ/мл, от 101 до 150 мМЕ/мл и более 151 мМЕ/мл.

Выявление анти-ВГА осуществляли с помощью диагностических систем: «BIO-RAD» «HAV ТОТАЬ>(Франция) для качественного и количественного определения суммарных анти-ВГА (в состав набора входит калибратор, содержащий анти-ВГА в концентрации 20 мМЕ/мл), «anti-HAV total» производства « ROCHE» (Швейцария) и «Вектогеп А—IgG стрип» г. Новосибирск.

Объем проведенных исследований представлен в таблице № 1.

Таблица № 1.

Объемы и методы проведенных лабораторных исследований.

Направления исследований Метод Название оп- Количество Общее

исследова- ределяемых обследован- число

ния маркеров ВГА и ВГВ ных лиц исследований

1 2 3 4 5

Сравнительная оценка ди- Анти-HBs 333 1008

агностических тест-систем ИФА

для выявления анти-HBs

Сравнительная оценка ди- Анти-ВГА 228 496

агностических тест-систем ИФА суммарные

для выявления анти-ВГА

Определение и оценка час- HBsAg 555 1738

тоты выявления маркеров ИФА Анти-HBs

инфицирования ВГВ и по- Анти-HBs ко-

ствакцинальных анти-HBs в лич.

различных группах Анти-НВс

ПЦР ДНК ВГВ 7

Определение и оценка час- Анти-ВГА ДО 572 2557

тоты выявления маркеров Анти-ВГА

инфицирования ВГА и по- ИФА Ш

ствакцинальных анти-ВГА

Раздел диссертации, посвященный характеристике гуморального иммунного ответа через 11 лет после вакцинации против гепатита В, выполнен совместно с руководителем Тувинского республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИДом Ооржак Н.Д.

Вакцинация больных хроническими гепатитами В и С против ГА проводилась на базе Московского гепатологического центра однократно вакциной «Havix 1440». Пациенты давали добровольное согласие на участие в данном исследовании.

Статистические методы. Для обработки полученных результатов использовали общепринятые методы вариационной статистики. Оценку достоверности различий между сравниваемыми величинами осуществляли, используя Т-распределение Стьюдента.

Результаты и их обсуждение.

Сравнительная опенка различных диагностических препаратов для определения иммунного гуморального ответа и его напряженности при вакцинации против гепатитов А и В.

Для того, чтобы дать оценку иммунному ответу, необходимо использовать адекватные методы исследования. В связи с этим встает вопрос о пригодности для этих целей диагностических систем, зарегистрированных в РФ. Появилась необходимость установить, насколько качество предлагаемых иммуноферментных тест-систем для определения маркеров ГА и ГВ удовлетворяет потребности для проведения поствакцинального скрининга.

С момента испытания вакцины и начала активной вакцинации против ГВ и ГА в РФ начались исследования с целью оценки иммунного ответа на применяемые вакцины. Для проведения пред- и поствакцинального скрининга рекомендовано определять следующие серологические маркеры: HBsAg, анти-HBs (качественный и количественный тест) - для гепатита В и анти-ВГА (качественный и количественный) для гепатита А. Принято считать, что наличие у вакцинированных лиц анти-HBs и анти-ВГА в протективной концентрации, как ответ на вакцинацию соответствующими вакцинными препаратами обеспечивает защиту от этих инфекций.

С целью определения частоты выявления анти-HBs с помощью различных диагностических тест-систем нами была сформирована панель сывороток. Она включала в себя: образцы сывороток крови медицинских работников, вакцинированных против гепатита В (с разными сроками после окончания полного курса вакцинации); вакцинированных школьников и детей и группы сравнения - первичных доноры крови, не вакцинированных против гепатита В.

Для определения частоты выявления антител в зависимости от сроков вакцинации и от возраста вакцинированных медицинских работников (г. Тольятти) были исследованы сыворотки крови 93 человек, получивших полный курс вакцинации вакциной «Engerix В». Панель образцов сывороток крови производства «BIO-RAD» (Франция), включающая 4 образца с содержанием анти- HBs в известных концентрациях, была использована в качестве контрольной.

Первоначально было установлено, что испытуемые тест-системы от производителей «BIO-RAD», «Вектор-Бест» и «Диагностические Системы», обладают достаточной чувствительностью для определения анти-HBs в протективных концентрациях. Подтверждением тому являются показатели оптической плотности ферментативной реакции (ОП) для образца с концентрацией 10мМЕ/мл и отношение показателя ОП образца к ОП критической (ОПобр/ОПкр), рассчитанной по инструкции к набо-

ру: в тест-системе «БГОИЛБ» - ОП ЮмМЕ/мл - 0,124, ОПобр/ОПкр - 1; в «Диагностические системы» - ОП 10 мМЕ/мл- 0,496, ОПобр/ОПкр - 3,9; «Вектор-Бест» соответственно: 0,289 и 1,6.

При выявлении анти-НБз в сыворотках крови вакцинированных против ГВ лиц получены результаты, свидетельствующие о различной частоте выявления поствакцинальных антител при помощи испытуемых тест-систем в этих группах.

Результаты определения анти - НБз в сформированных панелях сывороток крови первичных доноров г. Москва (группа сравнения) и вакцинированных против ГВ лиц приведены таблице № 1.

Таблица№ 1

Наличие анти-НБз в образцах сывороток крови лиц, вакцинированных против гепатита В и не вакцинированных первичных доноров.

Обследованные группы и время после курса вакцинации Колич. об-след. Диагностикум (выявление анти- HBs)

«BIO-RAD» п(%) «Вектор» п(%) «Диагн. Системы» п(%)

Медицинские работники 58 46 (79%) 48 (82%) 45 (77.5%)

до 2 лет после вакцинации 15 14(93%) 14 (93%) 13 (86%)

Через 4 -6 лет после вакцинации 43 32 (74.4%) 34 (79%) 32 (74.4%)

Школьники 45 33 (73,3%) 40 (88.9%) 41 (91.1%)

Через 1 год 16 13 (81,3%) 14 (87,5%) 14 (87,5%)

Через 5 лет 29 20(68,9%) 26 (89,7%) 27 (93,1%)

Дети (Тыва) Через 10 -11 лет 71 36 (50,7%) 40 (56,3%) 39 (54,9%)

Итого 174 115 (66,1%)* 128 (73,5%)* 125 (71.8%)*

Первичные доноры 40 5 (12,5%) 5 (12,5%) 5 (12,5%)

*-t<2

Определение анти-HBs в образцах сывороток крови лиц, вакцинированных против гепатита В, продемонстрировало сопоставимость результатов, полученных с использованием тест-системы сравнения («BIO RAD») и диагностических препаратов Российского производства («Вектор-Бест» и «Диагностические системы»).

При определении анти-HBs в отдельных возрастных группах медицинских работников получены показатели частоты выявления анти-HBs с использованием различных тест - систем (таблица № 2).

Таблица N 2

Частота выявления анти- HBs в зависимости от возраста вакцинированых против гепатита В.

Возрастные группы Количество обследованных. Тест-системы для выявление анти-HBs фирм:

«BIO-RAD» «Диагн. Системы»

18-29 лет 12 12 100% 12 100%

30-39 лет 27 24 88,9%* 24 88,9%*

Старше 40 лет 54 39 72,2%* 35 64,8%*

* Р<0.01(в зависимости от возраста)

Статистически достоверная разность частоты выявления поствакцинальных антител в различных возрастных группах подтверждает положение о зависимости наличия антител от возраста вакцинированных против ГВ.

Полученные результаты выявления поствакцинальных анти-HBs при использовании различных тест-систем позволяют оценить испытуемые тест-системы как пригодные для проведения пред- и поствакцинального скрининга, так как они обладают чувствительностью, необходимой для определения анти-HBs в протективных концентрациях. К тому же они позволяют выявить общие тенденции, характерные для динамики поствакцинального гуморального иммунного ответа на вакцину против ГВ, а также определить зависимость частоты выявления поствакцинальных ан-ти-HBs от возраста иммунизированных против ГВ лиц и от сроков, прошедших после завершения курса вакцинации.

При выявлении поствакцинальных антител к ВГА получены результаты, свидетельствующие о низкой чувствительности диагностических систем отечественного производства по сравнению с тест-системами зарубежного производства.

Применение тест-системы фирмы «BIO-RAD» позволило выявить анти-ВГА у 82,5% вакцинированных через 11 месяцев после вакцинации, а тест-систем производства «Вектор-Бест» - у 17.5%.

Такая низкая выявляемость анти-ВГА с помощью тест-системы фирмы «Век-тор-Бест» (17.5%) связана с её недостаточно высокой чувствительностью.

Через 3 года после проведения описанных исследований мы с использованием тест-системы «анти-ВГА IgG» производств «Вектор-Бест» а и «anti-HAV total» производства фирмы «ROCHE» выявляли анти-ВГА через месяц после вакцинации, про-

веденных по эпидпоказаниям. Полученные результаты свидетельствуют

о сопоставимости показателей: «ROCHE» - 68.1%, «Вектор-Бест» - 60.6%. Разница показателей была не достоверна (р>0.05).

Полученные результаты свидетельствуют о явном прогрессе в производстве отечественных диагностических тест-систем, но их чувствительность в настоящее время не позволяет дать адекватную оценку поствакцинального гуморального иммунитета у привитых против гепатита А.

Особенности проявления иммунного гуморального ответа у медицинских работников через 5-6 лет после вакцинации против ГВ.

На наличие анти-HBs тестированы сыворотки крови 254 медицинских работников, которые за 5-6 лет до этого были вакцинированы против гепатита В. Позитивный результат обнаружения анти-HBs зарегистрирован у 159 из них, что составило 52,6%.

Учитывая, что напряженность поствакцинального иммунитета характеризуется уровнем (титром) специфических антител, проведено их количественное определение. Для характеристики напряженности гуморального иммунитета избраны следующие диапазоны концентраций анти-HBs: менее 10 мМЕ\мл; 11-50 мМЕ\мл; 51100 мМЕ\мл; 101- 150мМЕ\мл и более 150 мМЕ\мл. Полученные результаты представлены в таблице № 3.

Таблица № 3

Частота выявления концентраций анти-НБв среди медицинских работников города С.Петербурга (*) и Свердловской области (**) через 5-6 лет после завершения курса вакцинации против ГВ различными вакцинными препаратами.

Вакцинный Препарат N Концентрации анти-HBs мМЕ/мл

<10 10-50 51-100 101-150 >150

N % п % N % п % N %

Engerix В * 47 8 17.1 15 31.9 8 17 1 2.1 15 31.9

Heberbiovac HB* 25 - - 8 32 4 16 4 16 9 36

Recombivax HB / Engerix В* 36 1 2.8 13 36.1 5 13.9 5 13.9 12 33.3

Engerix В** 51 - - 20 39.2 9 17.7 4 7.8 18 35.3

Всего 159 9 5,7 56 35,2 26 16,3 14 8,8 54 34

В результате исследований образцов сывороток крови медицинских работников через 5-6 лет после вакцинации против ГВ определено, что в среднем у 53,5%

циркулируют анти-HBs в концентрациях, превышающих 10

мМЕ/мл.. Получены данные, которые свидетельствуют о наличии незначительной доли лиц (5.7%), имеющих антитела в концентрациях ниже протективного уровня.

В 2 образцах из 95 сывороток крови, собранных у серонегативных по анти-HBs медицинских работников, обнаружен HBsAg. Специфичность полученного результата подтверждена реакцией нейтрализации. Серологические исследования, проведенные через 1 месяц после завершения вакцинации, установили, что у одного из них отсутствовали поствакцинальные анти-HBs, а у второго медицинского работника они были обнаружены в низкой концентрации. Полученные результаты позволяют расценить этих лиц как "non responder" и слабым первичным иммунным ответом на вакцинацию, что не обеспечило надежную защиту от последующего заражения гепатитом В.

Через 5-6 лет после вакцинации поствакцинальные антитела в защитных концентрациях обнаружены у 50,5% вакцинированных. Следовательно, только половина вакцинированных против гепатита В медицинских работников имеют анти-HBs, свидетельствующие о гарантированной защите против инфицирования ВГВ.

В наших исследованиях не выявлено статистически подтвержденного влияния возраста и стажа работы по специальности на напряженность поствакцинального гуморального иммунитета. Это позволяет сделать предположение о том, что значительное влияние на сохранность иммунитета оказывает уровень первичного иммунного ответа.

Характеристика гуморального иммунного ответа через 11 лет после вакцинации против гепатита В.

Изучение длительности (более 10 лет) сохранения поствакцинальных анти-HBs важно как с научной, так и практической точки зрения. Это определяется необходимостью решения вопроса проведения бустер вакцинации различных групп населения. Учитывая, что начало широкой вакцинации против гепатита В в нашей стране произошло 3-5 лет тому назад, характеристика гуморального ответа на вакцинацию против гепатита В через 6 и более лет практически отсутствует.

В 1999-1992 году в Республике Тыва была проведена вакцинация против гепатита В («Engerix В») более 12 тысяч детей первого года жизни. В то же время более 3 тысяч детей этого возраста не были охвачены вакцинацией против этой инфекции. На протяжении последующих 12 лет введение бустерной дозы вакцины не проводилось. В результате этого возникла уникальная ситуация, позволяющая оценить частоту сохранения поствакцинальных анти-HBs среди детей, проживающих в гипе-

рэндемичном по гепатиту В регионе, а также определить уровень распространения вируса гепатита В среди не вакцинированных детей, проживающих там же.

Для определения уровня сохранения гуморального иммунного ответа на вакцинацию против гепатита В через 11 лет после завершения полного курса вакцинации сформирована группа детей, состоящая из 238 человек (124 мальчика и 114 девочки). При исследовании их сывороток крови на наличие анти-ИВв позитивный результат зарегистрирован в 138 образцах, что составило 58 %. Результаты определения концентраций анти-НВв в этих образцах сывороток крови представлены на рисунке № 1.

Рисунок№1

Частота и уровень концентраций анти-НВв в сыворотках крови детей, вакцинированных против гепатита В, через 11 лет после вакцинации.

В >150 Е9>100<150

□ >50<100 В>10*50

□ сЮмМЕ/мл

Н анти-НВз не выявлены

Анализ полученных результатов свидетельствует, что у значительной части детей анти-НВв циркулируют в низкой концентрации. Так у 16,8% детей концентрация этих антител ниже защитного уровня (<10 мМЕ/мл), а у 23,9% не превышает показателя 50 мМЕ/мл Не более 7,6% обследованных детей имеют концентрацию анти-НВз выше 150 мМЕ/мл.

Данные по анализу регистрируемой заболеваемости острым гепатитом В, представленные Тывинским Республиканским Центром Госсанэпиднадзора среди вакцинированных и не вакцинированных детей, свидетельствует о эпидемиологической эффективности вакцинопрофилактики. Так в 2002 году заболеваемость среди не вакцинированных детей составила 9 случаев на 1000 детей данной возрастной группы, а

цинированных детей составила 9 случаев на 1000 детей данной возрастной группы, а среди вакцинированных 0,2 (Н.Д.Ооржак, 2003).

Более точную информацию об интенсивности эпидемического процесса ГВ, возможно получить при анализе результатов выявления серологических маркеров инфицирования ВГВ, свидетельствующие о предыдущей встрече с вирусом. Для решения этой задачи нами были сформированы две группы: 1-ая- 149 подростков, вакцинированных при рождении против ГВ 11 лет назад; 2-ая - 185 детей, того же года рождения, не вакцинированных против гепатита В.

Данные, полученные в результате исследования сывороток крови этих детей, представлены в таблице № 4.

Таблица № 4

Результаты выявления маркёров вирусного гепатита В в сыворотках крови вакцинированных (1-ая группа) и не вакцинированных (2-ая группа) детей.

Группы обследован- Маркеры ВГВ

ных детей HBsAg Анти -НВс Анти HBs

п % п % N %

Вакцинированные N=149 0 0 5 3.3 92 61.7

Не вакцинированные N=185 4 2.2 23 12.4 22 11.9

Полученные результаты свидетельствуют, о том, что в группе вакцинированных детей HBsAg не выявлен, в то время как в группе не вакцинированных частота выявления этого маркера составила 2,2%. Частота обнаружения анти-НВс во второй группе обследованных детей была в 3,8 раза выше, чем в первой группе (12,4%). Наличие анти-НВс у лиц вакцинированных против гепатита В не имеет однозначного объяснения (Magnius L, 2003; Van Dam P., 2003; Banatvala J.E.,2003).

Обнаружение анти-НВс у привитых свидетельствует о предыдущей встрече с вирусом ГВ, но благодаря вакцинации инфицирование прошло без клинических признаков заболевания. Либо это может быть результатом неспецифической стимуляции В-клеток, приводящей к циркуляции анти-НВс, синтез которых не связан с инфекционным процессом, вызванным ВГВ. Причины появления анти-НВс требуют проведения дальнейшего исследования.

Таким образом, полученные результаты указывают на эпидемиологическую эффективность вакцинопрофилактики гепатита В, без проведения бустер вакцина-

ции, на протяжении И лет. Наличие анти-HBs у 41,2 % детей вакцинированных против ГВ, относительно низкие концентрации этих антител (более 100 мМЕ/мл - имеют лишь 11% детей), а так же обнаружение анти-НВс указывает на необходимость проведения бустерной вакцинации детям, проживающим в регионе гиперэндемичном по гепатиту В.

Особенности гуморального ИММУННОГО ответа после вакцинации против ГА при

купировании вспышек ГА

Вакцинация для купирования вспышек ГА в США, Италии, Словакии, Хорватии, Великобритании продемонстрировала большую эффективность в снижении заболеваемости этой инфекции (F.Andгe,2002). В России вакцинация во время вспышек ГА нашла свое применение только в последние годы (А.Н. Каира 2002; И.Н.Лыткина,2002 г.; Г.Н.Окунева.2002 г). Это положение определяет необходимость накопления фактических данных о характере гуморального ответа на однократное введение вакцины против ГА при ее использовании непосредственно в эпидемических очагах ГА в организованных коллективах.

На фоне сезонного подъема заболеваемости ГА была осуществлена программа по вакцинации детей против этой инфекции с целью предотвращения распространения ГА в детских дошкольных и учебных учреждениях. Для вакцинации была использована вакцина «ХАВРИКС 720». Всего за период октябрь- ноябрь в 2000 году в городе Москве было привито однократно 1788 детей в 66 учреждениях, с том числе 1485 учащихся в 56 школах. Вакцинацию проводили после регистрации первого случая заболевания ГА в учреждении.

Для характеристики иммунного ответа на ведение вакцины выявляли антитела к вирусу гепатита А в сыворотках крови (анти-ВГА ^М, анти-ВГА сум). Сыворотки для исследования были взяты в день вакцинации (до введения вакцины) и повторно через 20, 45 дней после прививки. Такой подход позволил изучить динамику формирования иммунного ответа в зависимости от времени, прошедшего после введения вакцины.

В результате проведения предварительного скрининга среди привитых не было выявлено анти-ВГА ^М. Через 20 дней после вакцинации в образцах сывороток крови анти-ВГА ^М выявлены у 63 из 243 (26,2%) детей. Процент выявления анти-ВГА ^М у школьников в разных школах колебался от 0 до 62,5%. Через 45 дней после вакцинации анти-ВГА ^М были выявлены у 23,5% (у 51 из 217 обследованных детей). Максимальный показатель частоты выявления анти-ВГА ^М составил 47.5%.

Исследование анти-ВГА ^М среди не вакцинированных детей, проведенное в образцах сьюороток крови, собранных в день сообщения о первом случае заболевания ГА в коллективе, установило их наличие у 1,7% обследованных. Через 20 дней анти-ВГА ^М выявлены у 1% детей.

Обнаружение анти-ВГА класса ^М у детей после вакцинации можно объяснить транзиторным характером появления анти-ВГА ^М, в ответ на вакцинальный антиген вируса ГА и не свидетельствует о наличии инфекционного процесса у этих детей. В отличии от этой ситуации, обнаружение анти-ВГА класса ^М у детей, находящихся в очаге инфекции и не получившие вакцину против гепатита А, указывает на наличие у них инфекции, протекающей в безжелтушной или инаппарантной форме, что определяет необходимость изоляции таких детей как возможных источников вируса ГА.

Важным, до сих пор окончательно нерешенным вопросом вакцинопрофилак-тики гепатита А, остается вопрос о целесообразности проведения предвакцинально-го скрининга на наличие анти-ВГА класса ^О в различных ситуациях.

В нашем исследовании анти-ВГА при предвакцинальном скрининге обнаружены у 22 из 279 обследованных детей, что составило 7,9%. Установлено, что частота выявления этого маркера, свидетельствующего о ранее перенесенной инфекции, в разных школах неравномерна и варьировала от 0 до 21,1%. Столь существенные различия возможно объяснить неодинаковой интенсивностью эпидемического процесса гепатита А в школьных коллективах.

Однократное введение вакцины против гепатита А привело к быстрой выработке анти-ВГА. Уже через 20 дней после этого анти-ВГА обнаружены у 211 детей из 243 вакцинированных (86,8%). Среди учащихся 4-х школ показатель достиг 100%, минимальный показатель выявления суммарных анти-ВГА был 84,2%.

Для определения динамики титров поствакцинальных анти-ВГА в зависимости от сроков, прошедших после вакцинации, были проведены исследования уровня поствакцинальных анти-ВГА через 20 и 45 дней после вакцинации. Полученные результаты представлены на рисунке № 2.

Рисунок № 2

Показатели частоты выявлении анти-ВГА в различных концентрациях в парных сыворотках школьников через 20 и 45 дней после однократного введения вакцины «Havrix 720»

Через 20 дней после однократного введения вакцины против гепатита А % выявление сывороток крови с наличием анти-ВГА в концентрациях: от 20 мМЕ/мл до 100 мМЕ/мл составил 42%; свыше 100 до 1000 - 11% и более 1000 - 47%. На 45 день соотношение сьюороток крови с различными титрами анти-ВГА изменилось, соответственно составив: 65 %; 20 % и 15 %.

Уменьшение доли сывороток крови с высокими титрами анти-ВГА после однократного введения вакцинного препарата на протяжении последующего времени подтверждено нами в дополнительном исследовании. Результаты тестирования ан-ти-ВГА среди детей через 11 месяцев после введения вакцины представлены в таблице № 5.

Таблица № 5

Результаты определения уровней суммарных анти-ВГА в сыворотках крови детей, через 11 месяцев после однократного введения «Havrix 720»

Анти-ВГА Сум. Выявлены Концентрация анти-ВГА в мМЕ/мл

20-100 100-1000 >1000

II ¡Z n % n % n %

36 76.6 11 23.4 0 0

Как видно из данных, представленных в таблице, частота выявления антител к

ВГА в низких концентрациями (20 -100 мМЕ/мл) возросло до 76,6%, а количество образцов с высоким содержанием антител сократилось. Уменьшение числа образцов с высокими титрами анти - ВГА на протяжении последующего года после однократного введения вакцины свидетельствует о необходимости повторной инъекции вакцины. Только двукратное введение вакцины против гепатита А может обеспечить длительную защиту от этой инфекции.

Таким образом, однократное введение вакцины против гепатита А позволило быстро создать группу детей с наличием анти-ВГА. Так уже к 20 дню 86,8% обследованных школьников имели анти-ВГА в концентрациях, превышающих протективный уровень (20 мМЕ/мл), что определило прекращение дальнейшего распространения инфекции в очаге.

Подтверждением этого положения служат результаты анализа заболеваемости в организованных коллективах детей и подростков, в которых проводилась вакцинация, и в группе сравнения. По данным Московского ЦГСЭН за период с 01.10.2000 по 01.02.2001 года в учреждениях, где проводилась вакцинация, заболеваемость ГА составила 201,9 на 100 тысяч населения (все заболевшие были из числа не вакцинированных детей), тогда как в группе сравнения (не привитых) -1299,3. Индекс эффективности составил 6,4 раз, коэффициент эффективности -84,6%.

Высокая иммунологическая и эпидемиологическая эффективность вакцинации (однократное введение вакцины) детей и подростков против гепатита А по эпидемическим показаниям (после регистрации первого случая заболевания) позволяет реально ограничить распространение ВГА в очагах и таким образом существенно снизить заболеваемость.

Вакцинация против гепатита А больных хроническим гепатитом В и С . особенности гуморального иммунного ответа.

Клинически гепатит А всегда рассматривался как инфекция, которая чаще всего заканчивается выздоровлением (S.Sherlock, 1990,2000; И.В. Шахгильдян 1995; М.СБалаян, М.И.Михайлров,1999; К.П.Маер 2000,2004 и др.). Изменение социально-экономических и эпидемиологических условий в стране существенно повлияло на некоторые особенности течения гепатита А в настоящее время (Н.П.Блохина с соавт. 2002 г.). Регистрируемый рост заболеваемости хроническими гепатитами В и С привел к более высокой вероятности инфицирования этих больных ВГА. Ухудшение прогноза заболевания у пациентов с хроническим гепатитом В и С при суперинфицировании ВГА определяет целесообразность их вакцинации против гепатита А. На момент начала нашего исследования в России отсутствовали данные о безопасности

и эффективности такой вакцинации.

Для отбора больных хроническим ГВ и ГС подлежащих вакцинации были

предложены следующие критерии:

• подтверждение диагноза ХГС и ХГВ выявлением серологических маркеров инфицирования ВГС и ВГВ;

• отсутствие в крови анти-ВГА;

• показатели концентрации АЛТ и ACT, характеризующие активность хронического гепатита (до 200-250 мкмоль/мин л.);

• возраст больного - до 25 лет.

В результате проведения предвакцинального скрининга, определена частота выявления анти-ВГА у обследованных больных ХГС: из 108 обследованных пациентов у 31 зарегистрирован позитивный результат, что составило 28.7%.

26 больных хроническим гепатитом С были однократно вакцинированы против гепатита А. Клиническое наблюдение за этими пациентами показало, что вакцинация против гепатита А не вызвала обострения хронического гепатита С и не оказала вредного воздействия на функциональное состояние печени, которое оценивалось по данным лабораторных исследований.

Через месяц после вакцинации анти-ВГА зарегистрированы у 19 больных хроническим гепатитом С из 24 вакцинированных, что составило 79,2%.

Таким образом, продемонстрирована возможность защиты значительной части больных хроническим гепатитом С от гепатита А с помощью вакцинации. Учитывая, что около 1/3 больных хроническим гепатитом С (28,7%) имеют анти-ВГА в результате предыдущего контакта с ВГА, целесообразность проведения предвакцинального скрининга среди этой группы населения очевидна. Негативное влияния гепатита А на прогноз заболевания у пациентов с хроническим гепатитом С определяет необходимость проведения вакцинации в этой группе больных.

ВЫВОДЫ

1. Получены новые данные о диагностической значимости отечественных диагностических наборов производства НПО «Диагностические системы» и ЗАО «Вектор -Бест» для выявления анти-HBs в иммуноферментном анализе применяемых для оценки поствакцинального иммунитета, свидетельствующие об их сопоставимой чувствительности с препаратами, выпускаемыми западными фирмами.

2. Отечественные тест-системы для выявления анти-ВГА в иммуноферментном методе уступают по своей чувствительности диагностическим препаратам запад-

ных фирм, что не позволяет при их использовании дать адекватную оценку поствакцинального гуморального иммунитета у привитых против гепатита А.

3. Установлено, что среди медицинских работников, получивших 5-6 лет назад полный курс вакцинации против гепатита В, число лиц с анти- HBs в протектив-ной концентрации (от 10 мМЕ/мл и выше) составляет 53,5%. Не выявлено статистически подтвержденного влияния возраста и стажа работы медицинских сотрудников на напряженность поствакцинального гуморального иммунитета.

4. Впервые показано, что через 10-11 лет среди детей, проживающих в Республике Тыва (гиперэндемичном регионе по гепатиту В), вакцининированных при рождении против гепатита В, частота выявления анти- HBs в протективной концентрации (>10 мМЕ/мл и выше) составляет - 41,2%.Сохранение анти-HBs у вакцинированных на протяжении 11 лет свидетельствует о высокой иммуноген-ности вакцины против гепатита В.

5. Установлена эффективность вакцины «Engerix В» на основании анализа показателей частоты выявления HBsAg и анти-НВс в регионе высокой эндемичности на протяжении более 10 лет. Среди вакцинированных детей HBsAg не был выявлен ни в одном случае, а анти-НВс в 3,4%, тогда как среди невакцинированных детей эти маркеры инфицирования соответственно обнаружены у 2,2% и 12,4%. Обнаружение анти-НВс у привитых свидетельствует о развитиии инфекции ГВ, которая благодаря вакцинации прошла без клинических признаков заболевания.

6. Определено, что однократное введение вакцины против гепатита А («Хаврикс-720») уже через 20 дней приводит к выработке антител у 86,8% вакцинированных, что обеспечивает высокую эффективность вакцинации при однократном введении вакцины. Высокая иммунологическая и эпидемиологическая эффективность вакцинации (однократное введение вакцины) детей и подростков против гепатита А по эпидемическим показаниям (после регистрации первого случая заболевания) позволяет реально ограничить распространение ВГА в очагах и таким образом существенно снизить заболеваемость.

7. Получены предварительные данные о возможности вакцинации против ГА больных с хроническими гепатитами С и показана целесообразность предвакциналь-ного скрининга на маркеры инфицирования ВГА для выработки адекватной тактики вакцинопрофилактики ГА у таких пациентов.

Список научных трудов,опубликованных по теме диссертации.

1. О.Е. Попова, Н.А. Замятина. Гепатит А (Общие вопросы этиологии, диагностики и вакцинопрофилактики). Информационный бюллетень «Мир вирусных

гепатитов» № 7-8 (июль-август) 2001 г стр. 2-4.

2. И.Н. Лыткина, Б.Е. Зайцев, Ю.П. Солодовников, О.Е. Попова, М.И. Михайлов, И.В. Шахгильдян. Результаты вакцинации против гепатита А в эпидемических очагах в коллективах детей и подростков. Материалы научно-практической конференции «Гепатит А: эпидемиология, диагностика, клиника и вакцинопрофилактика» Москва, 2002 год, стр. 64-69.

3. М.И. Михайлов, И.В. Шахгильдян, О.Е. Попова, Л.П. Усачева, И.Н. Лыгкина, Б.Е. Зайцев, А.Н. Каира, А.И. Юровских, В.В.Романенко. Вакцинопрофилактика гепатита А в Российской Федерации. Вирусные гепатиты в практике врача. Сборник научных работ по проблеме вирусных гепатитов. Москва -Ровно-Львов 2003.стр.36-42.

4. И.С. Хоронжевская-Муляр, Г.А. Мартынюк, С.Н. Кузин, Г.Н. Шевченко, О.Е. Попова, М.И. Михайлов, И.В. Шахгильдян. Сравнительное изучение концентрации поствакцинальных и «естественных» антител к HBsAg у воспитанников детских интернатов. Тезисы докладов: V Российской научно-практической конференции « Гепатит В, С, и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики». Москва 2003 год, стр.318-319.

5. И.С. Хоронжевская-Муляр, И.В. Шахгильдян, Г.А. Мартынюк, С.Н. Кузин, Г.Н. Шевченко, О.Е. Попова, М.И. Михайлов. Эпидемиологическая эффективность вакцинации против гепатита В детей интернатных учреждений с заболеваниями центральной нервной системы. Тезисы докладов^ Российской научно-практической конференции « Гепатит В, С, и Б - проблемы диагностики, лечения и профилактики». Москва 2003 год, стр.319-320.

6. О.Е. Попова, Т.А. Семененко, М.И. Михайлов. Длительность поствакцинального иммунитета против гепатита В. Информационный бюллетень «Мир вирусных гепатитов» № 12 2003г стр. 10-13.

7. А.А.Асратян, О.В. Исаева, О.В. Попова, М.И. Михайлов. Тенденция развития эпидемического процесса парентеральных гепатитов в Российской Федерации и на отдельных территориях страны. Тезисы докладов Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусный гепатитВ - диагностика, лечение и профилактика (к 40-летию открытия HBsAg) Москва 2004.стр.8-10.

8. Н.Д. Ооржак, О.Е. Попова, М.И. Михайлов, И.В. Шахгильдян, Р.Б. Сарыг-Серен, З.Г.Матракшина. Отдаленные результаты применения в Республике Тыва генно-инженерной вакцины против гепатита В «Энджерикс В». Тезисы

докладов Российской научно- практической конференции с

международным участием «Вирусный гепатит В - диагностика, лечение и профилактика (к 40-летию открытия HBsAg) Москва, 2004.стр 136-138.

9. О.Е. Попова, Н.П. Блохина, М.И. Михайлов. Вакцинация против гепатита А больных хроническим заболеванием печени (пилотное исследование). Тезисы докладов Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусный гепатитВ - диагностика, лечение и профилактика (к 40-летию открытия HBsAg) Москва, 2004.стр 143-145.

10. О.Е. Попова, Н.В. Ооржак, Р.Б. Сарыг-Серен, З.Г.Матракшина, М.И. Михаилов. Частота выявления маркеров инфицирования вирусом гепатита В среди не вакцинированных и вакцинированных против ВГВ детей через 11 лет после вакцинации. Тезисы докладов Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусный гепатитВ - диагностика, лечение и профилактика (к 40-летию открытия HBsAg) Москва, 2004 стр 146147.

11. О.Е. Попова, Н.Д. Ооржак, М.И. Михайлов. Характеристика поствакцинального гуморального ответа через И лет на вакцинацию против гепатита В.Труды конференции: Научная конференция с международным участием: «Современные средства иммунодиагностики, иммунно- и экстренной профилактики актуальных инфекций» Санткт-Петербург, 2004 год. Стр.135-136.

12. И.В. Шахгильдян, М.И. Михайлов, О.Е. Попова, И.Н. Лыткина, Б Е. Зайцев, А.Н. Каира, Л.П. Усачева, Л.А. Ясинский, А.И. Юроьских, В.В. Романенко. Вакцинопрофилактика гепатита А- достяжения и перспективы. Труды конференции: Научная конференция с международным участием: «Современные средства иммунодиагностики, иммунно- и экстренной профилактики актуальных инфекций» Санткт-Петербург, 2004 год.стр.124-125.

13. И.С. Хоронжевская-Муляр, Г.А. Мартынюк, И.В. Шахгильдян, С.Н. Кузин, Г.Н. Шевченко, Р.А. Харитонюк, О.Е. Попова, М.И. Михайлов. Широта распространения маркеров гепатита В среди воспитанников детских интерантных учреждений и вакцинопрофилактика НВ-вирусной инфекции среди них. Тезисы докладов Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусный гепатитВ - диагностика, лечение и профилактика (к 40-летию открытия HBsAg) Москва, 2004.стр. 208-209.

Считаю своим приятным долгом выразить благодарность моему научному руководителю д.м.н., проф., член-корр. РАЕН М.И. Михайлову за постоянное внимание, всестороннюю помощь и полученные знания.

За помощь в проведении настоящей работы искренне признательна к.м.н., заместителю главного врача ОблЦГСЭН Свердловской области В.В. Романенко, руководителю Тувинского республиканского центра по борьбе со СПИДом Н.Д. Ооржак, сотрудникам эпидемиологического отдела городского ЦГСЭН г. Москвы к.м.н. И Н, Лыткиной и Б.Е.Зайцеву, руководителю лаборатории эпидемиологии вирусных гепатитов ГУНИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН д.м.н. проф. академику РАЕН И.В. Шахгильдяну, а также всем медицинским работникам, помогавшим в сборе материала в различных регионах страны.

Выражаю огромную благодарность всем сотрудникам лаборатории индикации ГУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН за помощь и поддержку.

Глубокую признательность выражаю ученому секретарю ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН, доктору медицинских наук, профессору Е.В. Русаковой.

Заказ №342. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

IS?2 9 6 8

37

Проблема вирусных гепатитов является одной из актуальных и важных в современной медицинской науке и занимает одно из центральных положений в практическом здравоохранении Российской Федерации и во всем мире. Не снижающийся интерес к этой проблеме и актуальность определяется повсеместным, широким распространением ВГ среди различных групп населения и многообразием форм (от типичных желтушных до инаппарантных, бессимптомных), стабильностью высоких показателей заболеваемости (от десяток до сотен на 100 тыс. населения) и частотой неблагоприятных исходов

13 февраля 2001 года, Государственная Дума России на парламентских чтениях « О государственной политике по предупреждению распространения в Российской Федерации заболеваемости инфекционным гепатитом» определила, что ситуация с вирусными гепатитами приобретает чрезвычайный характер. Иллюстрацией тому является официально регистрируемая заболеваемость гепатитом В, которая за прошедшее десятилетие выросла более чем в 2,5 раза, достигнув показателя в 2000 году 42,1 на 100 000 населения. В некоторых регионах и городах России этот показатель превысил 200 на 100 000. Однако, следует заметить, что за последние годы регистрируется снижение заболеваемости острым ГВ, но при этом растет число больных хроническим гепатитом В. Проблему усугубляет возрастные характеристики популяции, вовлеченной в эпидемический процесс. Так, на долю лиц в возрасте от 15 до 19 и 20 -29 лет приходится от 60 до 85 % от общего числа больных ГВ. К тому же, в связи с интенсивным вовлечением в эпидемический процесс лиц основного репродуктивного возраста (20 - 29 лет) и возможностью передачи вируса от матери новорожденным, участились случаи заболевания ГВ детей раннего возраста (Онищенко Г.Г. 2002г.).

Все эти показатели - лишь «видимая часть айсберга», так как одновременно растет число бессимптомных носителей вируса ГВ. Например, в 2002 году было впервые зарегистрировано число « носителей НВ-вируса» (138929), которое более чем в два раза превышает число зарегистрированных больных острым ГВ (61498) (Онищенко Г.Г., Шахгильдян И.В., Михайлов М.И. 2001).

Актуальность проблемы ВГ заключается так же в том, что в результате инфицирования ВГВ, возможно формирование цирроза печени и образование гепатоцеллюлярной карциномы, что подтверждает необходимость разработ-киадекватных мер профилактики ГВ.

В настоящее время из известных парентеральных вирусных гепатитов только гепатит В может быть предупрежден средствами специфической профилактики. Следует заметить, что применяя вакцины против ГВ, можно предупредить и случаи одновременного заражения вирусами ГВ и TD, так как патологическое действие последнего может иметь место только при наличии репликации вируса ГВ.

Актуальность проблемы гепатита А в первую очередь определяется его широким распространением по всему миру, среди различных групп населения и многообразием форм. Необходимо отметить, что общий ущерб от ГА превышает экономические потери от других острых инфекционных заболеваний, за исключением гриппа и острых респираторных инфекций (Мукомолов С.Л., Шляхтенко Л.И., 1998)

По сведениям Всемирной Организации Здравоохранения показатель заболеваемости гепатитом А в Европе в 2002 году - в среднем составил 10 на 100 тыс. Ежегодно ВГА поражает 1.5 миллиона человек (Van Herck К., Van Dam Р., 2002г).

Заболеваемость ГА в Российской Федерации составила: в 2000 году 57,4 на 100 тыс., в 2001 - 78,5 на 100 тыс., в 2003 - 20 на 100 тыс. Эти данные подтверждают важность вопроса об активной и рациональной организации различных профилактических мероприятий, ключевым звеном которых, является вакцинопрофилактика.

В 2001 году приказом МЗ РФ утвержден новый календарь профилактических прививок, куда введена вакцинация против ГА по эпидпоказаниям.

Имеются работы, свидетельствующих об отягощающем влиянии ГА у пациентов с хроническим заболеванием печени (Н.П. Блохина, 2002 г.). В связи с этим, актуальным стал вопрос проведения профилактических прививок против ГА больным с хроническим заболеванием печени. Однако, среди этой категории лиц целесообразно проводить предвакцинальный скрининг, поскольку более чем у половины пациентов с ХЗП (53%) выявляются серологические маркеры перенесенного ГА. (Duncan М, 1997, Olive G, 2000).

С появлением высококачественных вакцин против вирусных гепатитов А и В появилась возможность отнести эти инфекции к разряду управляемых средствами специфической профилактики (Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Хухлович П.А., 1998г). Многолетний опыт использования этих вакцин в мире показал, что появилась перспектива снизить уровни инфицированно-сти этими вирусами за счет увеличения иммунной прослойки населения.

Одним из критериев эффективности вакцинопрофилактики является уровень гуморального ответа, характеризующийся частотой выявления антител в протективных концентрациях к вакцинному антигену (для популяции) и концентрацией этих антител (для вакцинированных индивидуумов). Изучение длительности поствакцинального иммунитета является одним из наиболее важных вопросов вакцинопрофилактики. Это прежде всего, определяется чисто практическим вопросом: как долго человек, получивший полный курс вакцинации и ответивший на неё выработкой антител, будет надёжно защищен от гепатита, кому и когда необходимо вводить бустерную дозу вакцины? В тоже время для ответов на эти вопросы необходимы тест - системы с высокой чувствительностью и специфичностью. В связи с этим стал актуальным вопрос определения критериев выбора диагностических систем для адекватной оценки поствакцинального гуморального иммунного ответа.

В настоящее время стала актуальной для России проблема защиты против гепатита В различных групп населения, которые были провакцинированы

5-10 лет назад, что определяет необходимость накопления и обобщения результатов для разработки рекомендаций для практических учреждений страны.

Цель исследования:

Изучить напряженность и длительность сохранения поствакцинального иммунитета в отношении вирусов гепатита А и В у различных групп детского и взрослого населения.

Задачи исследования

• Оценить диагностическую значимость коммерческих диагностических тест-системы для выявления антител к HBsAg (анти-HBs) и ВГА (анти-ВГА) у привитых против ГА и ГВ.

• Определить частоту обнаружения и концентрацию анти-HBs в сыворотках медицинских работников, вакцинированных против ГВ, через 5-6 лет после завершения курса вакцинации.

• Определить частоту выявления серологических маркеров инфицирования ВГВ (HBsAg и анти-НВс) и анти-HBs среди детей, вакцинированных против ГВ 10-11 лет назад.

• Изучить состояние гуморального иммунитета против ГА у школьников г. Москвы при проведении экстренной вакцинопрофилактики.

• Оценить возможность и эффективность проведения вакцинации против ГА больных хроническим гепатитом С.

Научная новизна

• Определена частота выявления анти-HBs и их концентрация среди различных групп населения (медицинские работники, дети и подростки ) спустя 5-6 и 10-11 лет после завершения полного цикла вакцинации против гепатита В различными вакцинными препаратами («Engerix В»; «Heberbiovac НВ»; «Recombivax НВ», что позволило оценить долю лиц надежно защищенных от заражения гепатитом В.

• Впервые установлено, что у 58% обследованных детей, проживающих на территории Республики Тыва (гиперэндемичном регионе по гепатиту В), были выявлены анти - HBs через 10-11 лет после вакцинации против гепатита В, при этом у 41.2% вакцинированных антитела выявляются в протективных концентрациях.

• Установлена высокая эффективность вакцины «Engerix В» при вакцинации новорожденных детей. Доказательством этого является негативный результат обнаружения HBsAg среди таких детей, тогда как в группе сравнения (не вакцинированные дети) антиген обнаружен в 2,2%. Подтверждением этого положения служат результаты выявления анти-НВс (соответственно 3,4%. и 12,4%).

• Впервые показана высокая иммунологическая эффективность вакци-нопрофилактики против гепатита А среди школьников, привитых по эпидпоказаниям во время подъема заболеваемости ГА в г. Москве в 2000 году. Установлен высокий уровень сероконверсии после однократного введения вакцины (67,3-86,8%), что позволило резко снизить заболеваемость гепатитом А в школах, в которых были зарегистрированы очаги ВГА, за счет вакцинации контактных лиц.

• Получены данные о диагностической значимости отечественных диагностических наборов для выявления анти-HBs ( «Диагностические системы» - Нижний Новгород и «Вектор-Бест» - Новосибирск). Эти тест-системы позволяют адекватно оценить состояние поствакинального иммунитета.

Практическая значимость и внедрение результатов.

Разработан алгоритм наблюдения за поствакцинальным гуморальным иммунитетом при вакцинации против вирусного гепатита В, который может быть использован в системе эпидемиологического надзора за ГВ.

Результаты, полученные при вакцинации детей дошкольных учреждений и школьников в очагах ГА, свидетельствуют об эпидемиологической и иммунологической эффективности однократного введения вакцины. Показано отсутствие необходимости предвакцинального скрининга, который задерживает своевременное проведение мероприятий по специфической профилактике ГА в очагах инфекции. За период с 01.10.2000 по 01.02.2001 в учреждениях, где проводилась вакцинация (66 учреждений), случаев заболевания ГА среди 1788 вакцинированных детей не зарегистрировано.

Сравнение отечественных диагностических наборов для выявления ан-ти-HBs в иммуноферментном анализе с зарубежными тест-системами показало высокую чувствительность тест-систем отечественного производства, возможность и целесообразность их применения для определения напряженности поствакцинального иммунитета в системе эпидемиологического надзора за ГВ.

Результаты, полученные при выполнении диссертационной работы, используются при чтении курса лекций по вопросам эпидемиологии вирусных гепатитов на кафедре эпидемиологии МПФ ППО ММА им. М.И. Сеченова.

Апробация работы.

Материалы работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Гепатит А: эпидемиология, диагностика, клиника и вакци-нопрофилактика» (Москва 2002 год), VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003год), Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусный гепатит В- диагностика, лечение и профилактика. (Москва, 2004 год).

Апробация диссертации состоялась 18 июня на научной конференции отделов эпидемиологии и микробиологии ГУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН.

I. Обзор литературы

Актуальность проблемы ВГ в современной медицинской науке и практическом здравоохранении определяется высокими показателями заболеваемости и частотой неблагоприятных исходов.

Важность этой проблемы на современном этапе усугубляется ухудшением санитарно-гигиенической и экологической обстановки в стране и большими нерегулируемыми миграционными процессами, отягощенными проблемами беженцев, переселенцев и бомжей. На территориях со стабильными уровнями заболеваемости ВГ могут возникнуть непредсказуемые ситуации по заносу и вспышке заболеваемости.

Вирусные гепатиты в Российской Федерации представляют всё ещё далёкую от своего разрешения глобальную проблему для здравоохранения. За последние десятилетия появилась реальная возможность взять под контроль ГА и ГВ инфекции при помощи специфической профилактики - вакцино-профилактики.

Вакцинопрофилактика - это способ борьбы с инфекционными заболеваниями, основанный на применении вакцин для защиты восприимчивого населения к данной инфекции. Эффективность вакцинопрфилактики в каждом конкретном случае определяется, во - первых, характером инфекции (возможностью остановить её только за счёт увеличения иммунной прослойки населения), во-вторых, качеством вакцины (её способностью создавать длительный и напряженный иммунитет у привитых) и, в - третьих, состоянием и уровнем развития здравоохранения (организация прививочного дела). [5]

1. Вирусный гепатит В. Особенности эпидемического процесса на современном этапе.

Вирусный гепатит В (ГВ) - антрапонозная инфекционная болезнь, характеризующаяся поражением печени, при которой основным механизмом передачи возбудителя является проникновение его в кровяное русло через естественные или искусственные повреждения кожи и слизистых оболочек. Источником ВГВ являются больные острыми, хроническими и затяжными формами ГВ, сопровождающимися HBs-антигенемией, а также лица, находящиеся в инкубационном периоде заболевания или реконвалесценты и носители HBsAg. Эпидемиологически более значимыми являются персистент-ные носители HesAg и больные хронической формы ГВ - вирусной инфекцией, которые часто остаются нераспознанными. Степень эпидемиологической опасности вирусоносителя определяется активностью репликации вируса ГВ в гепатоцитах и выбросом возбудителя в кровь и другие жидкости организма

3].

В динамике заболеваемости ГВ в период 1990-2000 гг. отмечена тенденция роста заболеваемости ОГВ, которая достигла пика с показателями 43.8- 42.5 на 100 тыс. населения. Начиная с 2001 года, отмечается снижение заболеваемости ОГВ. Следует отметить, что максимальная доля заболеваемости (60-85%) приходится на категорию лиц в возрасте от 15 до 19 и от 20 до 29 лет. В связи с возможностью передачи вируса от матери новорожденным и интенсивным вовлечением в эпидемический процесс лиц основного репродуктивного возраста (20-29 лет), участились случаи заболевания ГВ детей раннего возраста. [16], [27]. Все эти показатели - лишь «видимая часть айсберга», так как одновременно растет число бессимптомных носителей вируса ГВ. В 2000 году было впервые выявлено 138929 носителей НВ-вируса, что более чем в два раза превышает число зарегистрированных больных острым ГВ (61498) [26]. Этот фактор необходимо учитывать для оценки эпидемической ситуации на современном этапе, так как основными источником инфекции являются именно бессимптомные носители ВГВ [15], [27], [47].

Современные особенности эпидемиологии гепатита В в РФ характеризуются изменением в возрастной структуре заболеваемости и структуре путей передачи: преобладание лиц молодого возраста среди больных, инфицирование вирусом-ГВ, главным образом, при внутривенном ведении наркотиков, а так же половым путем. Эти проявления эпидпроцесса при ГВ установлены так же в ряде регионов РФ: в Вологодской области [12], Пермской [13], Нижегородской [15], Астраханской [20], Ярославской [21], Саратовской [28], Воронежской [38], Тульской [43], в крупных городах: Краснодар [17], Минск (Республика Беларусь) [14], на Украине [11]. Необходимо признать, что основная роль в борьбе с этой инфекцией сегодня принадлежит реализации широких универсальных программ вакцинации для конкретных территорий [16], [30], [40], [41], [39]. Установлено также увеличение числа случаев хронических форм заболеваемости ГВ за последние годы. В 1999 году - 9.0 на 100 тыс. нас, в 2001 - 16 на 100 тыс.

Обращают на себя внимание существенные изменения в основных проявлениях эпидемического процесса ГВ также в Москве. Так в течение последних 5 лет отмечено: увеличение числа больных хроническими формами заболевания; уменьшение почти в два раза в 2002 по сравнению с 1998 годом числа впервые выявленных носителей вируса ГВ; остаются стабильными показатели летальности у больных острым ГВ. Показано влияние социальных факторов на изменение основных путей передачи ВГ-вируса у больных с ГВ. Среди них всё больше преобладают лица, заразившиеся этим вирусом половым путём. В то же время, за последние два года, выявлено уменьшение доли лиц, инфицированных при парентеральном введении психоактивных препаратов [18], [48].

Вирусные гепатиты представляют угрозу в связи с тяжёлыми исходами, одним из которых является гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК). Есть предположение, что при инфицировании ВГВ в раннем возрасте, через 20 -40 лет может развиться ГЦК. С большой уверенностью можно сказать, что вакцинирование предупредит развитие ГЦК, однако, для полного документированного подтверждения необходимы дальнейшие исследования в этом направлении [10].

В настоящее время из известных парентеральных вирусных гепатитов только гепатит В может быть предупрежден средствами специфической профилактики. Следует заметить, что применяя вакцины против ГВ, можно предупредить и случаи одновременного заражения вирусами ГВ и TD, так как патологическое действие последнего может иметь место только при наличии репликации вируса гепатита В. Однако эти вакцины совершенно не эффективны в случаях суперинфекции - при инфицировании дельта-вирусом лиц, ранее зараженных вирусом ГВ с наличием предшествующей персистирую-щей HBs-анигенемии [5].

2. Вакцинопрофилактика ГВ .

2.1 Вакцины против ГВ.

Первые вакцины против ГВ были изготовлены в конце 70-тых годов XX века на основе высокоочищенного HBsAg. Эти так называемые «плазменные» вакцины нашли широкое применение в практическом здравоохранении многих стран. Начиная с середины 80-тых годов прошлого века, началось внедрение в практическое здравоохранение вакцин нового поколения, полученных на основе генноинженерных технологий.

Для профилактики гепатита В в России зарегистрированы следующие вакцинные препараты:

• Вакцина против гепатита В рекомбинантная дрожжевая жидкая фирмы «Комбиотех», Россия;

• Вакцина против гепатита В рекомбинантная, фирмы ФГУП НПО, «Вирион», Россия;

• Вакцина дрожжевая рекомбинантная «Энджерикс В» фирмы Глак-соСитКляйн-Биомед, Россия;

• H-B-Vax-II фирмы Мерк, Шарп, Доум, США;

• Шанвак-В - фирмы Шанта Биотекникс ПТВ Лтд, Индия;

• Эбербиовак В фирмы Эбер Биотек, Куба;

• Эувакс В фирмы JI Джи Кемикал Лтд, Корея, под контролем фирмы Авентис Пастер;

• Бубо-М - дифтерийно-столбнячно-гепатитная В вакцина, Россия. Исследования, проведённые в ГИСК им. Л.А.Тарасевича показали, что качество этих генноинженерных вакцин против ГВ отвечают международным стандартам. Были доказаны их высокая иммуногенная активность, безопасность, слабая реактогенность [9] [35].

ВЫВОДЫ

1. Получены новые данные о диагностической значимости отечественных диагностических наборов производства НПО «Диагностические системы» и ЗАО «Вектор -Бест» для выявления анти-HBs в иммунофермент-ном анализе применяемых для оценки поствакцинального иммунитета, свидетельствующие об их сопоставимой чувствительности с препаратами, выпускаемыми западными фирмами.

2. Отечественные тест-системы для выявления анти-ВГА в иммунофер-ментном методе уступают по своей чувствительности диагностическим препаратам западных фирм, что не позволяет при их использовании дать адекватную оценку поствакцинального гуморального иммунитета у привитых против гепатита А.

3. Установлено, что среди медицинских работников, получивших 5-6 лет назад полный курс вакцинации против гепатита В, число лиц с анти- HBs в протективной концентрации (от 10 мМЕ/мл и выше) составляет 53,5%. Не выявлено статистически подтвержденного влияния возраста и стажа работы медицинских сотрудников на напряженность поствакцинального гуморального иммунитета.

4. Впервые показано, что через 10-11 лет среди детей, проживающих в Республике Тыва (гиперэндемичном регионе по гепатиту В), вакцинини-рованных при рождении против гепатита В, частота выявления анти-HBs в протективной концентрации (>10 мМЕ/мл и выше) составляет

41,2%. Циркуляция анти-HBs у вакцинированных на протяжении 11 лет свидетельствует о высокой иммуногенности вакцины против гепатита В.

5. Установлена эффективность вакцины «Engerix В» на основании анализа показателей частоты выявления HBsAg и анти-НВс в регионе высокой эндемичности на протяжении более 10 лет. Среди вакцинированных детей HBsAg не был выявлен ни в одном случае, а анти-НВс в 3,4%, тогда как среди невакцинированных детей эти маркеры инфицирования соответственно обнаружены у 2,2% и 12,4%. Обнаружение анти-НВс у привитых свидетельствует о развитиии инфекции ГВ, которая благодаря вакцинации прошла без клинических признаков заболевания.

6. Определено, что однократное введение вакцины против гепатита А («Хаврикс-720») уже через 20 дней приводит к выработке антител у 86,8% вакцинированных, что обеспечивает высокую эффективность вакцинации при однократном введении вакцины. Высокая иммунологическая и эпидемиологическая эффективность вакцинации (однократное введение вакцины) детей и подростков против гепатита А по эпидемическим показаниям (после регистрации первого случая заболевания) позволяет реально ограничить распространение ВГА в очагах и таким образом существенно снизить заболеваемость.

7. Получены предварительные данные о возможности вакцинации против ГА больных с хроническими гепатитами С и показана целесообразность предвакцинального скрининга на маркеры инфицирования ВГА для выработки адекватной тактики вакцинопрофилактики ГА у таких пациентов.