Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оценка функционального состояния компрессионных супрадуоденальных холедоходуоденоанастомозов

ТЮМЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

о,

¿V На правах рукописи

КУТЕРГИН АНДРЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ЭЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ КОМПРЕССИОННЫХ СУПРАДУОДЕНАЛЬНЫХ ХОЛЕДО-ХОДУОДЕНОАНАСТОМОЗОВ

(клиническое исследование)

14.00.27 - ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Тюмень 1998

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Тюмен ской государственной медицинской академии, в Тюменской го родской клинической больнице №1

Научный руководитель: Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Гиберт Б.К.

академик АТН РФ, доктор меди цинских наук, профессор Бычков В.Г.

академик РАМТН,

доктор медицинских наук, про

фессор Полуэктов В.Л.

доктор медицинских наук, про фессор Мезенцев Г.Д.

Сибирский государственный меди цинский университет, г. Томск

Защита диссертации состоится «_»_

1998г.

в_ часов на заседании диссертационного Совета К.084.48.0

при Тюменской государственной медицинской академии по ад ресу: 625023, г.Тюмень, ул. Одесская 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюмен ской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_ 1998г

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук,

доцент В.П. Кудряшо1

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

При нарушении проходимости терминального отдела холедоха од-IM из способов ликвидации желчной гипертензии является создание хо-¡доходуодунальных анастомозов (ХДА). Впервые эта операция была шолнена в 1888 г. Riedel и получила широкое распространение, осо-;нно после работ F. Sasse (1913), A. Jrasch (1923), Т.А. Грасмика 929).

Основным преимуществом таких операций стали: относительная юстота технического исполнения; малая травматичность; восстановле-ie пассажа желчи; возможность при определенных обстоятельствах не ;тализировать патологию терминального отдела холедоха (стеноз БДС, юнический индуративный панкреатит); отсутствие потерь желчи, т.е. гносительная физиологичность операции (О.Б. Милонов, С.Н. Грязное >86; Б.А. Королев, Д.Л. Пиковский 1990).

В то же время многие исследователи (A.B. Мартынов 1927, Р.В. ^знецов 1961, B.C. Савельев и др., 1978, Б.В. Петровский и др., 1980, .И. Нечай и др., 1983; К.Н. Herzog et al., 1972; Е. Strunk et al., 1978) сазывают на некоторые недостатки ХДА, а именно такие, как: стено-<рование соустья в отдаленном периоде; угроза восходящего холангита :ледствие попадания в желчные пути кишечного содержимого; боязнь ;тавления отключенного из желчетока дистапьного отдела общего елчного протока при супрадуоденальных холедоходуоденоанасто-озах (СДХДА).

В этой связи наиболее серьезной проблемой, после формирования ЦА является их рубцовое сужение, вплоть до полной облитерации.

По данным Б.И. Шубина (1972), к моменту завершения воспалитель-эго процесса в шве анастомоз через 2 года суживается в 5-7 раз.

Наиболее привлекательным для формирования СДХДА является компрессионный шов. Последние два десятилетия хирурги, в основном отечественные, вернулись к этой идее и активно ее разрабатывают.

Главным преимуществом такого шва является отсутствие инородных тел (лигатур, скрепок) в тканях соустья.

Новым направлением в решении проблемы хирургического шва при формировании БДА стало применение компрессионных имплантатов, изготовленных из никелида титана, обладающего эффектом «памяти» формы.

Методика операции разработана в клинике кафедры факультетской хирургии Тюменской медицинской Академии, под руководством зав. кафедрой факультетской хирургии, д.м.н. проф. Р.В. Зиганьшина.

Результаты экспериментального и клинического исследования показали, что такие анастомозы заживают по типу первичного натяжения с минимальной воспалительной реакцией и незначительным развитием соединительной ткани. (Н.Н. Каншин 1981; Н.В. Пермяков с соавт., 1982; С.И. Яковлев с соавт., 1991; A.M. Машкин 1995; Б.К. Гиберт 1995.).

В настоящее время компрессионная холедоходуоденостомия выполнена более, чем 250 больным.

Отработаны детали техники операции, изучены особенности течения послеоперационного периода и клинические результаты в отдаленном периоде.

Между тем динамика размеров таких анастомозов, в разные сроки после операции, их функциональное состояние изучены недостаточно. Нет ясности также и в том, насколько опасен дуоденобилиарный реф-люкс в развитии хронического гепатита, панкреатита и как это связано с функцией анастомоза. Изучению этих вопросов и посвящена данная работа.

Цель исследования:

Изучить динамику размеров и функцию компрессионных СДХДА; (явить влияние дуоденобилиарного рефлюкса на слизистую оболочку элчных протоков, морфофункциональное состояние печени и поджелу->чной железы (ПЖ).

Реализуется цель путем решения следующих задач:

1 .Изучить эндоскопическую картину формирования и проходимость )мпрессионных СДХДА в ранние сроки после операции.

2.Эндоскопически проследить динамику размеров и формы комиссионных СДХДА в отдаленном послеоперационном периоде.

3.Методом дуоденохолангиографии изучить функцию компресси-нных СДХДА в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

4.Дать сравнительную оценку сонографической картины печени, ПЖ желчных протоков до и после формирования компрессионных СДХДА устранения желчной гипертензии.

5.Изучить морфологическую картину слизистой оболочки холедоха в аннем и отдаленном послеоперационном периоде после формирова-1Я компрессионных СДХДА.

Научная новизна исследования:

1 .Впервые детально исследована эндоскопическая картина этапов ормирования компрессионных СДХДА.

2.На основании специально разработанного эндоскопического мето-з изучена динамика размеров компрессионных ХДА от 7 суток до 10 эт.

3.Рентгенологически исследованы особенности дуоденобилиарного ефлюкса через СДХДА в сроки от 7 суток до 10 лет после операции.

4.Впервые выявлена динамика морфологических изменений слизистой оболочки холедоха, возникающих под влиянием дуоденобилиарного рефлюкса, и динамика их развития.

5.Проведена сравнительная ультразвуковая картина печени и поджелудочной железы до и после формирования компрессионного СДХДА.

Положения, выносимые на защиту:

1.Полная эпителизация компрессионного холедоходуоденального шва завершается к 14 суткам после операции. К этому сроку он сокращается в 2 раза, от исходного, и в дальнейшем размер его не меняется.

2.Компрессионный СДХДА во все сроки после операции обеспечивает эффективный дренаж желчных протоков.

3.Дуоденобилиарный рефлюкс при хорошей функции СДХДА не вызывает патологических изменений в печени, ПЖ, слизистой оболочке общего желчного протока.

Практическое значение работы:

Разработан эндоскопический метод измерения объектов в пищеводе, желудке и ДПК. Получено положительное решение на полезную модель: «Устройство для эндоскопического измерения объектов» (№ 97102012 от 27.02.97.г.), что позволяет объективно оценить размеры анастомозов, язв, полипов и т.д. и других эндоскопических объектов.

Внедрение в практику методики эндоскопического забора слизистой оболочки холедоха через СДХДА и слизистой оболочки ДПК в зоне анастомоза позволяет объективно морфологически изучить их состояние как в раннем, так и позднем послеоперационном периоде.

Преимущества компрессионного СДХДА, доказанные клинически, эндоскопически, рентгенологически, дают основание рекомендовать разработанную методику операции в широкую практику, и не считать

;флкжс дуоденального содержимого главной причиной персистирую-его холангита.

Апробация работы:

Основные положения работы были доложены на Международном 1мпозиуме «Медицина и охрана здоровья» Тюмень-1996; в материалах KIX областной научно-практической конференции «Современные про-1емы медицины и биологии» Курган-1997; Международном симпозиу-е «Медицина и охрана здоровья» Тюмень-1997; заседании областной :социации хирургов 1998 и на проблемной комиссии ТГМА. По теме 1ссертации опубликовано 10 научных работ.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, получено 3 эционализаторских предложения, 1 свидетельство на полезную модель Устройство для эндоскопического измерения объектов» (в соавторстве Б.К. Гибертом).

Объем и структура диссертации.

Работа состоит из введения, пяти глав, выводов, практических реко-ендаций, списка литературы, содержащего 154 источника, из них на усском языке 124. Содержание диссертации изложено на 122 страни-ах машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 34 рисунками и D таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа носит клинический характер, который основан на изучении езультатов формирования компрессионных СДХДА у 111 пациентов, перированных по поводу синдрома желчной гипертензии, осложненной механической желтухой.

Для создания компрессионного супрадуоденального ХДА использо-али имллантат из никелида титана, обладающий эффектом «памяти»

7

формы. Изготовлен из никелид- титановой проволоки диаметром 1,8 мм, в виде двух витков, соприкасающихся по образующей. Размер такого имплантага 20x8 мм.

Принципиальная методика формирования компрессионного СДХДА разработана на кафедре факультетской хирургии Тюменской государственной медицинской академии, (зав. профессор Р. В. Зиганьшин) «Способ создания анастомозов» A.c. №1186119 СССР, МКИ А 61 В 17/00 / А.И. Макаров, H.A. Бородин, Р.В. Зиганьшин и др. - Опубл. Б.И.- 1985.- № 39.).

Обследование больных проводили в условиях стационара.

Сроки и объем обследования пациентов представлены в таблице 1, включали: оценку общего состояния и жалоб пациентов; общий анализ крови; биохимическое исследование крови; эзофагогастродуодено-скопию (ЭГДС) с биопсией слизистой оболочки холедоха через анастомоз; контрастную дуоденохолангиографию; сонографию печени, желчных протоков, поджелудочной железы.

У всех перенесших компрессионную супрадуоденальную холедохо-дуоденостомию (СДХДС) изучали жалобы, оценивали общее состояние.

Общий анализ и биохимическое исследование крови (общий белок, биллирубин, холестерин, амилаза и др.) производили по общепринятым методикам.

Эндоскопическое исследование выполняли видеоаппаратом «PENTAX EG- 2901» с торцевой оптикой.

Определяли размер и форму ХДА, используя для этого собственную методику: (Свидетельство на полезную модель: «Устройство для эндоскопического измерения объектов» (№ 97102012 от 27.02.97.г.)). Обращали внимание на наличие эрозий, полипов, инфильтрации, ригидности

Таблица 1'

Сроки и объем обследования пациентов после формирования компрессионного СДХДА.

Сроки Общ. Биох. эгдс Биопс. Р- скоп. УЗИ

после анализ анализ слизист. желуд. и

операции крови крови холед. ДПК

7 сут. 111 111 11 3 61 62

14 сут. 72 72 8 6 52 1

30 сут. 3 3 4 2 3 2

3 мес. 5 5 5 4 5 5

6 мес. 3 4 4 4 3 4

1 год 9 9 9 2 6 7

2 года 9 9 9 4 7 6

3 года 9 9 9 6 8 6

4 года 12 12 12 5 7 9

5 лет 5 5 5 4 4 3

6-10лет 10 10 10 7 6 10

Всего об-

след-й. 248 249 86 47 162 115

Всего

пациентов 111 111 63 34 63 62

генок ДПК, распространенность отека и гиперемии в области анастомо-э, наличие фибрина, лигатур в области стыка слизистых оболочек, ольшое внимание придавали характеру поступления желчи по ХДА и ее нешнему виду, т.е. прозрачности, цвету, примеси фибрина, пищи.

Во время исследования производили биопсию слизистой оболочки оледоха.

В раннем послеоперационном периоде (7 сутки после операции) производили холангиографию через дренаж Холстеда-Пиковского 30 % раствором урографина.

Рентгенологическое исследование желудка, ДПК и желчных протоков осуществляли по методике, описанной и применяемой многими исследователями (Ульманис Я.Л., 1969; Филимонов М.И. с соавт., 1976; Антонович В.Б., 1987; Михайлов А.Н., 1994; Н. Petterson, et al., 1995 и др.), на аппарате марки TUR D 800-4 с электронно-оптическим преобразователем, позволяющим производить наблюдение в динамике.

При отсутствии дуоденобилиарного рефлюкса эндоскопически под контролем ЭОП проводили катетер в холедох через отверстие анастомоза и производили контрастирование желчных протоков водорастворимым контрастом.

Ультразвуковое исследование выполняли аппаратом марки SIM-5000 и при этом изучали эхо-плотность печеночной ткани и поджелудочной железы, их однородность, выраженность фиброзных изменений, а также изучали протоковую систему, т.е., оценивали диаметр гепати-кохоледоха, толщину его стенок, наличие конкрементов.

Исследование морфологического материала выполняли на кафедре патологической анатомии Тюменской Государственной медицинской академии (зав. кафедрой, доктор мед. наук, профессор, академик АТН РФ В.Г. Бычков).

Биоптаты слизистой оболочки холедоха фиксировали в 10% нейтральном формалине. Всего получено 47 гистологических препаратов слизистой оболочки холедоха, окрашенных гематоксилином и эозином.

Многие пациенты обследовались от 2 до 5 раз, что очень важно для объективной оценки динамики размеров анастомоза и морфологии слизистой оболочки холедоха.

ю

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Для оценки функционального состояния компрессионных СДХДА нал были изучены в динамике результаты операций у 111 пациентов в юки от 7сут до 10 лет.

В результате оказалось, что общее состояние у всех обследованных >то удовлетворительным, у всех пациентов самочувствие хорошим, <ету никто не соблюдал. Несмотря на то, что основную часть составля-< люди пенсионного возраста, характер их поведения и трудовой дея-;льности не изменился. Периодически пациенты отмечали горечь во рту зеле еды, изжогу и чувство тяжести в правом подреберье. Эти симпто-ы даже в раннем послеоперационном периоде встречались менее, чем 50 % обследованных, а в отдаленном лишь у 10%.

Общеклинические и биохимические показатели особенно у лиц, оле-•фованных на высоте механической желтухи, к дню выписки (8-12 сутки) э1ли в пределах нормы. В отдаленном периоде отклонений от нормы в 1ализах крови также не обнаружено.

Эндоскопический метод исследования является наиболее информа-•шным в оценке состояния СДХДА. Всего обследовано 63 человека, им ыло выполнено 84 фиброгастродуоденоскопии. В целях изучения динамки формирования анастомоза 18 пациентам исследование проводилось эвторно, некоторым до 5 раз. Биопсия слизистых оболочек холедоха ыла выполнена у 59 обследованных. Некоторым пациентам эта манипу-яция выполнялась несколько раз.

Анализируя полученные данные, следует отметить, что к 7 суткам омпрессионное устройство, как правило, остается фиксированным в оке анастомоза (8 наблюдений) с некротическими тканями в центре, а в пучае его отторжения (3 наблюдения) размеры и форма анастомоза оответствуют размерам и форме имплантата (20x8 мм) (табл.2). Ана-

стомоз при этом выглядит зияющим, зона гиперемии слизистой оболочки ДПК не превышает 5 мм от края, линия стыка слизистых оболочек покрыта фибрином шириной до 3 мм, из просвета выделяется желчь.

Через 14 суток после операции (осмотрено 8 человек) явления воспаления сохраняются, но выражены уже меньше. Диастаза слизистых оболочек ДПК и холедоха не определяется, зона гиперемии слизистой оболочки ДПК не более 5 мм. Средний размер анастомоза в этот срок приобретает размеры близкие к окончательным! 1,9±1.5 х 6,7±1.2 мм. Такое сокращение анастомоза в раннем периоде можно объяснить ликвидацией внутрипротоковой гипертензии и сокращением диаметра гепа-тикохоледоха и «физиологическим» сокращением рассеченных тканей.

К 30 суткам после операции осмотрено 4 пациента. Слизистая ДПК у них была розовая, складки хорошо расправлялись воздухом. Анастомоз имел овальную форму с ровными, эластичными краями и незначительно отечный. Линия стыка слизистых оболочек полностью эпителизирована и не видна. Размеры соответствовали предыдущим, т.е.11,5±2.6 х 6,5±1.9 мм. Гиперемии спизистой оболочки ДПК в области компрессионной части анастомоза не отмечалось, но в области лигатур зона гиперемии достигала 3 мм. Желчь выделялась светлая, без примесей.

Через 3 месяца после операции осмотрено 5 человек. Слизистая оболочка ДПК у одного пациента была с поверхностной гиперемией и умеренной ригидностью, затрудняющей расправление кишки воздухом. У остальных эластичная, хорошо расправлялась воздухом. Анастомоз имел овальную форму.

Средний размер его составлял 10.1±1.4 х 6,2±1.3 мм, край был ровный, эластичный, острый. Желчь выделялась светлая, без примесей.

Таким образом, эндоскопическая картина на раннем этапе (до 3 месяцев) формирования компрессионных ХДА характеризуются минималь-

эй воспалительной реакцией линии соустья, ранней эпителизацией (14 аки) диастаза слизистых оболочек, линия компрессионного шва имеет гткую, ровную границу и острый край. Отек и ригидность тканей мини-альные, кишка хорошо расправляется воздухом. Желчеотделение через 1астомоз свободное. Размер соустья к 14 суткам уменьшается в 2 аза. Такая динамика размера обусловлена «физиологическим» сокра-ением, свойственным рассеченным тканям, а не воспалительным ин-ильтратом зоны соустья. Средний размер его 11,9+1.49 х 6,7+1.24 м.

В дальнейшем явления сужения компрессионного ХДА отсутствовали, визуальн'ой разницы между картиной анастомоза в 30, 90 суток и боге, в срок до 10 лет не обнаружено. Средние размеры его составили 3,1+0.5 х 6,8+0.5 мм, что меньше исходных в 2 раза (20x8 мм).

Таблица 2

Количество обследований и средние размеры компрессионных ДХДА в различные сроки после операции.

Сроки обследо- Кол-во обсле- Средний размер ХДА

вания дований М+т (мм)

7 сут. 11 20,0 х 8,0

14 сут. 8 11,9+1.5 х 6,7+1.2

1 мес. 4 11,5+2.6 х 6,5+1.9

3 мес. 5 10.1+1.4 х 6,2+1.3

6 мес. 4 10,8+1.7 х 7,0+1.3

1 год 9 9,8+1.5 х 7,3+1.3

2 года 9 8,5+0.8 х 5,9+1.3

3 года 9 10.4+1.5 х 6,1+1.0

4 года 12 8.3+0.8 х 5,6+0.9

5 лет и более 15 11,9+1.3 х 8,9+1.2

Средний размер 86 10,05+0.50 х 6,77+0.46

В основе стабильного состояния соустья, сформированного компрессионным способом, лежит ранняя эпителизация линии шва и отсутствие в его тканях инородных тел (лигатур, скрепок), являющихся главной причиной хронического персистирующего воспаления, приводящего к рубцеванию.

Рентгенологически обследовано 63 человека. У всех пациентов в срок от 1 месяца до 10 лет после операции (46 человек) отмечен провоцированный дуоденобилиарный рефлюкс, достигающий сегментарных желчных ходов, при этом контраст свободно как в них поступал, так же быстро и опорожнялся. Наданастомозная часть протоков была свободна от бариевой взвеси тотчас после эвакуации его из желудка и ДПК. В по-данастомозной части общего желчного протока депо бария сохранялось до 24 часов.

Лишь у 2 пациентов через 1 месяц после операции выявлен спонтанный рефлюкс в гепатикохоледох на глубину не более 2-3 см.

Умеренная холангиоэктазия обнаружена у 2 человек, при эндоскопически подтвержденной хорошей проходимости ХДА. У остальных- ширина внепеченочных желчных протоков не превышала 1 см.

Проведенное рентгенологическое исследование функционального состояния компрессионных СДХДА свидетельствует о их хорошей проходимости. Выявленный у 2 (4,1%) пациентов через 1 месяц после операции спонтанный заброс бариевой взвеси в холедох в более поздние сроки отсутствовал. Объясняется это тем, что на раннем этапе после операции (1 месяц) сохраняется ригидность стенок соустья за счет их воспалительного отека, поэтому оно зияет. В момент перистальтической волны контрастное вещество свободно попадает в гепатикохоледох. В более поздний период, 3 месяца и более, когда воспалительный процесс в тканях анастомоза купируется, край соустья становится эластичным и в момент

ристальтической волны ДПК противоположные стенки его примыкают >уг к другу, препятствуя спонтанному дуоденобипиарному рефлюксу.

О хорошей проходимости ХДА свидетельствует полученный у всех »следованных (100%) провоцированный рефлюкс контрастного веществ желчные протоки. О хорошей функции анастомоза свидетельствует быстрое опорожнение желчных протоков от контраста, практически 1Иомоментно с опорожнением желудка и ДПК. То, что диаметр гепати->холедоха у 91,8% обследованных меньше 1 см, свидетельствует об от-'тствии желчной гипертензии. Остаточная эктазия протоков у 8,2% об-1едованных обусловлена фиброзными изменениями их стенки, а не на-^шением проходимости ХДА.

Исследование сонографической картины печени и поджелудочной елезы не выявило появления или прогрессирования склеротических из-енений в этих органах по сравнению с уже имевшимися до операции абл.З).

Таблица 3

Результаты УЗИ печени и ПЖ до и после наложения компрессионно-• СДХДА.

Результаты исследования Количество обследованных

до операции после операции

груктура печени не изменена 43 (70,5%) 28 (75,7%)

эоднородная структура печени 18 (29,5%) 9 (24,3%)

эджелудочная железа не изменена 30 (66,7%) 22 (56,4%)

эджелудочная железа повышенной

оплотности 5 (11,1%) 7 (17,9%)

<лероз поджелудочной железы 10 (22,2%) 10 (25,6%)

:его: 62 (100 %) 45 (100%)

Как видно из таблицы, существенных различий в частоте обнаруженных при УЗИ структурных изменений в печени и ПЖ до и после операции нет. Имеется лишь некоторое увеличение частоты склеротических изменений в поджелудочной железе после внутреннего дренирования гепати-кохоледоха.

Итак, на основании результатов УЗИ, косвенно, можно считать, что при хорошей функции ХДА, т.е. отсутствии внутрипротоковой гипертен-зии, хронического холангита, даже по прошествии 10 лет и более, в печени и ПЖ структурных изменений не возникает.

Проведено морфологическое исследование 47 биоптатов слизистой оболочки холедоха, взятого у 34 пациентов после операции, в срок от 7 суток до 10 лет и более.

Лишь в препаратах, взятых через 7 суток после операции, было выявлено обострение хронического холедохита, которое можно объяснить двумя причинами: реакцией на дуоденобилиарный рефлкжс; следствием перенесенного гнойного холангита и операции. В последующие сроки исследования острого воспаления в слизистой оболочке холедоха обнаружено не было.

Во всех препаратах в последующие сроки обнаружена картина хронического атрофического холедохита с фиброзом разной степени выраженности.

Не удалось обнаружить и взаимосвязи между выраженностью и про-грессированием атрофии и фиброза в зависимости от срока исследования после операции. Сформировавшаяся картина хронического атрофического фиброзирующего холедохита уже в первые месяцы свидетельствует о том, что это следствие перенесенного холангита, описторхоза, « не дуоденобилиарного рефлюкса.

На основании анализа данных, полученных при обследовании пациен-в, результаты формирования компрессионных СДХДА разделены на рошие и удовлетворительные, неудовлетворительных результатов не 1ло (табл. 4). Оценке подвергнуты только те лица, которые были об-едованы в полном объеме, включая обязательно ФГДС.

Таблица 4

Отдаленные результаты компрессионных СДХДА

Хороший Удовлетворитель Всего

ный

шичество 61 2 63

>следованных 96,8% 3,2% 100%

У 96,8 % оперированных пациентов в отдаленном периоде получен |роший результат.

:е они сохранили трудоспособность. Большая часть из них (90%) жалоб ! предъявляли, остальные испытывали лишь чувство тяжести и диском-орт в правом подреберье. Клинически, лабораторно и морфологически них не было проявлений рефлюкс- холангита. Эндоскопически ХДА лел овальную форму, без признаков воспаления размер 10,05±0.5 х 77±0.5 мм.

Рентгенологически у всех выявлено быстрое опорожнение желчных ютоков от контрастного вещества, отсутствие холангиоэктазии.

Результат операции у 2 (3,2%) человек признан удовлетворительным 'лько потому, что при эндоскопическом исследовании размер ХДА у IX был 4x4 мм, при отсутствии холангиоэктазии п признаков холангита.

Таким образом, данные, полученные в результате проведенного ис-1едования, свидетельствуют о высокой функциональной способности змпрессионного СДХДА, отсутствии склонности его к патологическому

рубцовому сужению и безопасности дуоденобилиарного рефлюкса пр!-хорошей проходимости анастомоза.

ВЫВОДЫ

1. Начиная с момента выполнения операции, компрессионный анастомоз ТМ имплантатом обеспечивает адекватное дренирование желчных путей и способствует ликвидации желчной гипертензии, являющей^ основой воспаления в билиарном тракте.

2. Воспалительные изменения в зоне анастомоза носят локальный ха рактер и купируются после отторжении инородного тела (имплантата) н; 30 сутки.

3. К 14 суткам компрессионный анастомоз уменьшается в 2 раза (д< 10 мм в диаметре) и в дальнейшем не имеет тенденции к сужению даж< через 5-10 лет.

4. Дуоденобилиарный рефлюкс при хорошей функции СДХДА не со провождается застоем содержимого ДПК в печеночных протоках и н( вызывает развития гнойного холангита, функциональных и органически нарушений печени и ПЖ.

5. Формирование компрессионных СДХДА в отдаленном периоде 96,8% оперированных больных дает хороший результат.

Практические рекомендации.

1. Компрессионные СДХДА являются надежным способом внутре>-него дренирования желчных путей при патологии терминального отдел холедоха. Такие анастомозы хорошо выполняют свою функцию и н имеют склонности к рубцовому стенозированию и развитию холангите Техническая простота их выполнения и высокая эффективность позволяв рекомендовать их к широкому применению.

2. Разработанный способ измерения эндоскопических объектов по-оляет в большей мере объективизировать увиденную картину. Затра-нное время может окупиться большей достоверностью результатов и ;ньшим расхождением послеоперационных находок. Способ не требу-сложного оборудования, дополнительных навыков, может быть выпол-н любым эндоскопистом.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Десятилетний опыт лечения механической желтухи Международный симпозиум: Медицина и охрана здоровья. Тюмень 1996г. (в соавт. с Б.К. Гиберт, H.A. Бородин, Зайцев)

Динамика формирования компрессионных супрадуоденальных холедо-ходуоденоанастомозов (тезисы) Международный симпозиум: Медицина и охрана здоровья. Тюмень 1996г. (в соавт. с Б.К. Гиберт) Морфологическая оценка состояния слизистой оболочки холедоха в раннем и отдаленном периоде после формирования компрессионного супрадуодензльного холедоходуоденоанастомоза Международный симпозиум: Медицина и охрана здоровья. Тюмень 1997г. (в соавт. с Б.К. Гиберт, И.М. Крючков)

Состояние компрессионных холедоходуоденальных анастомозов в разные сроки после операции Международный симпозиум: Медицина и охрана здоровья. Тюмень 1997г. (в соавт. с Б.К. Гиберт) Оценка функционального состояния компрессионных холедоходуоденальных анастомозов (СДХДА) в разные сроки после операции Материалы XXIX областной научно-практической конференции: Современные проблемы медицины и биологии. Курган. 1997 г. (в соавт. с Б.К. Гиберт, И.М. Крючков)

6. Эндоскопический способ измерения объектов Материалы XXIX областной научно-практической конференции: Современные проблемы медицины и биологии. Курган. 1997 г. (в соавт. с Б.К. Гиберт, И.М. Крючков, С.Л. Царик)

7. Эндоскопическая механическая и дистанционная литотрипсия в лечении крупных камней гепатикохоледоха Научно- практический журнал российской ассоциации эндоскопи-ческой хирургии: Эндоскопическая хирургия 1.1998, том 4. Б.К. Гиберт С.Е. Ярцев В.А. Зобнин Е.Г. Миро-ненко

8. Динамика размеров компрессионных супрадуоденальных холедохо-дуоденоанастомо-зов в разные сроки после операции Международная конференция «Сверхэластичные материалы и имплантаты с памятью формы в медицине» Томск. 1998 г. Б.К. Гиберт С.Е. Ярцев

9. Функциональная оценка компрессионных супрадуоденальных холедо-ходуоденоанастомо-зов. Там же Б.К. Гиберт С.Е. Ярцев

10. Влияние дуоденобилиарного рефлюкса на слизистую оболочку холе-доха. Там же Б.К. Гиберт С.А. Якимов

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ

ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

Для более объективного определения размеров ХДА было разрабо-ю устройство и 2 способа для измерения эндоскопических объектов с э помощью. Получены удостоверения на рационализаторские предло-¡ния:

1.«Способ измерения эндоскопических объектов» (выданное Тюмен-ой государственной медицинской академией, № 276 от 20.12.95.г.),

2.«Способ определения размеров эндоскопических объектов» жданное Тюменской государственной медицинской академией, N° 249 16.02.96.г.),

3.«Способ измерения эндоскопических объектов», (выданное Тю-;нской государственной медицинской академией, № 263 от .09.96.г.);

4. свидетельство Российской Федерации на полезную модель: 'стройство для эндоскопического измерения объектов» (выданное Все-1ссийским научно-исследовательским институтом государственной па-нтной экспертизы (ВНИИГПЭ), № 97102012 от 17.02.1997г.).