Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Экспериментально-клиническое обоснование арефлюксного билиодигестивного анастомоза в хирургии механической желтухи

Новокрещенных Александр Сергеевич

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ АРЕФЛЮКСНОГО БИЛИОДИГЕСТИВНОГО АНАСТОМОЗА В ХИРУРГИИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

14.00.27 -хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск 2007

003058698

Рабои выполнена в ГОУ ВПО Томский военно-медицинский институт

Научный руководитель

доктор медицинских наук, доцет

Гибадулин Наиль Валерианович

Официальные оппонепты

доктор медицинских паук, професс ор

Бражшисова Надежда Архиповна

доктор медицинских наук,

Комкова Татьяна Борисовна

професс ор

Ведущая организация ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

заседании диссертационного совета Д 208 096 01 при Сибирском государственном медицинском университете (634050, г Томск, ул Московский тракт, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050, г Томск, пр Ленина, 107)

Автореферат разослан «_»_2007г

Защша состоит; я «

»

2007г. в часов на

Ученый секретарь диссертационного совета

Суханова Г.А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В последние годы, отмечается неуклонный рост количества больных с

заболеваниями гепатопанкреатобилиарной зоны, которые проявляются

нарушеннем желчеоттока, что заставляют отнести эту патологию к ряду

важных научно-практических и социальных проблем [Привалов В А, 1908,

Майстрепко Н А , Нечай А И 2000, Жерлов Г К , 2003]

Разнообразие предложенных в настоящее время обходных анастомозов

при выполнении корригирующих и реконструктивных операций на желчных

путях свидетельствуют об отсутствии единого подхода к выбору врачебной

тактики и способов внутреннего дренирования печеночного дерева у пациентов

с механической желтухой [Вишневский В А, 1997, Гальперин ЭИ, 1998,

Аутлев К М , 2005]

Формирование билиодигестивных анастомозов вызывает

свободное сообщение желчных протоков с желудочно-кишечным

трактом, изменяет ритм желчеотведения и создает условия для

восходящей инфекции в билиарной системе, что ведет к развитию рефлюкс-

холангита у 0,7 - 21,1% больных Рубцевание сформированных анастомозов

наступает в 9,8-28% случаев [Бражникова Н А , 1995, Альперович Б И , 1997,

Арипов У А , 2000, Гуликян Ш Б , 2001, dos Santos J S , 2005] В последние

годы для улучшения результатов операций и предотвращения кишечного

рефлюкса предлагаются способы формирования различных видов клапанов в

области анастомоза между желчными протоками и различными отделами

желудочно-кишечного тракта

Исходя из изложенного, проблема улучшение непосредственных и

отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с механической

обструкцией желчных протоков путем выполнения функционально выгодных

операций, предполагающих формирование арефлюксных билиодигестивных

соустий, является актуальной и требует своего совершенствования

Цель рпботы - улучшение результатов хирургического лечения пациентов с механической желтухой, путем экспериментальной разработки и внедрения в клиническую практику нового способа формирования арефлюксного холедоходуоденоанастомоза

Задачи исследования

1 Разработать в эксперименте новый способ формирования арефлюксного холедоходуоде ноанастомоза

2 Изучить в эк(перименте морфо-функциональное состояние арефлюксного холедоходуоде ноанастомоза в различные сроки после операции

3 Оценить непосредственные результаты клинического применения разработанного способа профилактики дигестивнобилиарного рефлюкса при лечении больных с механической желтухой

4 Оцепить отдаленные результаты хирургической коррекции нарушений жел'коттока с использованием разработанной дренирующей операции

Научная новизна - впервые разработан и внедрен в клиническую

практику новый метод формирования холедоходуоденоанастомоза, обеспечивающий адекватный отток желчи и препятствуют развитию регурги гационных осложнений Изучение морфологической структуры сформированного двухстворчатого инвагинационного клапана показало, что последний не претерпевает дистрофических и дегенеративных изменений в различные сроки после операции, выполняя утраченную в результате заболевания арефлюксную функцию естественных сфинктерных механизмов большо! о дуоденального сосочка

Клиническое применение разработанного способа арефлюксного холедоходуоденоанастомоза у больных, страдающих механической желтухой, об>словпенной доброкачественными поражениями

билиопаткреатодуоденальной зоны, позволило улучшить качество жизни оперированных больных

Практическая значимость

Разработанный способ арефлюксного холедоходуоденоан.ютомоза позволит значительно снизить в послеоперационном периоде количество общехирургических осложнений, а также избежать послеоперационной летальности при хирургической коррекции желчеоттока

Дополнительное формирование в области холедоходуоденоан.ютомоза двухстворчатого инвагинационного клапана предотвращает развитие рефлкже-холангита, Рубцовых стриктур сформированных соустий, обеспечить скорейшую реабилитацию пациентов и восстановление показателей уровня качества жизни оперированных больных

Основные положения, выносимые на защиту

1 Возможность формирования арефлюксного инвагинационного клапана из слизисто-подслизистых слоев двенадцатиперстной кишки подтверждается результатами морфологических исследований, которые свидетельствуют о сохранении структуры и формы последнего в различные сроки после операции

2 Сформированный арефлкженый двустворчатый инвагинационныи клапан не приводит к грубой деформации двенадцатиперстной кишки, не препятствует желчеоттоку и обеспечивает надежные арефлюксные свойства холедоходуоденоанастомозу

3 Формирование инвагинационного клапана в области холедоходуоденоанастомоза не вызывает специфических послеоперационных осложнений, предотвращает развитие рефлюкс-холангита и позволяет добиться восстановления показателей уровня качества жизни у больных с механической желтухой

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены на 2 научно-практической конференции, посвященной памяти А Ф Родина («Родинские чтения»), 06 апреля 2006 года, г Северск, на 6 Восточно-Сибирской гастроэнтерологической

конференции с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (4-5 мая 2006 I ода, г Красноярск), на заседании итоговой научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Томского военно-медицинского института (11 января 2007г, г Томск), на Томском областном обществе хирургов (15 февраля 2007 года)

Внедрение результатов исследования в практику

Методика оперативного лечения пациентов с механической обструкцией внепеченочных желчных протоков нашла клиническое применение в клиниках Томского военно-медицинского института Основные положения исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии Томского военно-медицинского института

По теме диссертации опубликовано 18 научных работах, в том числе 4 в центральной печати По результатам исследования получено положительное решение на выдачу патента РФ на изобретение «Способ хирургического лечения больньк с механической желтухой» по заявке №2006104753/14 от 15 02 2006г

Структура диссертации

Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Работа иллюстрирована 5 таблицами, 85 рисунками Указатель литературы содержит 209 наименований работ (144 отечественных и 65 иностранных авторов)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Экспериментальная часть работы выполнена на базе вивария 1 омского военно-медицинского института в соответствии с «Европейской конвенцией по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей», Отработка методики формирования арефлкжсного билиодигестивного соустья проводилась на модели

холецистодуоденоанастомоза, предварительной перевязкой

супрадуоденального отдела холедоха, на 10 беспородных собаках обоего пола, массой тела от 8 до 20 кг

В контрольные сроки (7, 15 суток, 1, 3, 6 месяцев) под глубоким гексеналовым наркозом производили релапаротомию В стерильных условиях выполняли ревизию гепатобилиарной зоны, визуально оценивались макроскопические изменения в брюшной полости, внешний вид холецистодуоденоанастомоза После чего, пункционно, из желчного пузыря забирали 10 мл желчи, которую затем в течение 10 минут центрифугировали Из центрифугата готовили тонкие мазки, окрашивали их азур- юзином, располагая стекло в строго горизонтальном положении

С целью оценки арефлюксной функции сформированного соустья проводилась проба с ретроградной пневмопрессией извлеченного дуодеио бил парно го комплекса Для этого в двенадцатиперстную кишку вводилась резиновая трубка, после чего она герметично перевя ¡ывалась лигатурами К другому концу трубки присоединялся медицинский тонометр, для регистрации создаваемого внутридуоденального давления Нагнетался воздух, при этом регистрировалось давление, при котором происходил сброс воздуха в билиарный тракт

Результаты клинического применения разработанной операции изучены у 16 больных с механической желтухой, сроки наблюдения - до 2 лет

Методика операций

При выполнении операции придерживались следующих правил

1 Операция производится чрезбрюшинным доступом

2 Создание искусственного двухстворчатого инвагинационного клапана из дуплнкатуры слизисто-подслизистых слоев двенадцатиперстной кишки

3 Стро1 о послойное рассечение и сшивание анастомозируемых органов

4 Испо шзование при наложении анастомоза рассасывающегося шовного материала на агравматической игле (монофиламентная нить 4-0, 5—0)

5 Формирование арефлюксного соустья выполняли однорядным швом с завязыванием узлов наружу, для профилактики лигатурного холелитиаза

6 Применение наружного дренирования холедоха в раннем послеоперационном периоде

Основными моментами выполнения операции являются следующие На переднею стенку супрадуоденального отдела холедоха накладывают две лигатуры-дер «апки, с помощью которых ее приподнимают и рассекают в продольном направлении на 15-17 мм Далее на переднюю стенку двенадцатиперстной кишки накладывают две лигатуры-держалки, с помощью которых выполняют поперечную дуоденотомию длиной 15-17 мм (рис 1) Затем окаймляюшим дуоденотомическое отверстие разрезом, отступя на 12-15 мм от краев последнего, рассекают и отсепаровывают серозно-мышечную оболочку двенадцатиперстной кишки, оголяя подслизистый слой в виде двух полулуний (рис 2)

После этого, на заднюю полуокружность соустья накладывают 5-7 узловых швов, проходящих через край дуоденотомического отверстия с захватом слизисто-подслизистых слоев двенадцатиперстной кишки со стороны ее просвета наружу и далее через край рассеченной серозно-мышечной оболочки двенадцатиперстной кишки и край холедохотомического отверстия (рис 3) При этом используют инертный рассасывающийся шовный материал на атравматическсй игле

Рис. 1. Выполнена продольная Рис. 2. Вокруг дуоденотомического супрадуоденальная холедохотомия и отверстия рассечена и отсепарована поперечная дуоденотомия серозно-мышечная оболочка

двенадцатиперстной кишки с виде двух полулуний

После наложения швов на заднюю полуокружность анастомоза швы поочередно завязывают, тщательно адаптируя слизистые оболочки двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока. Затем таким же образом накладывают и завязывают узелками наружу 5-7 швов на переднюю полуокружность соустья, при этом избыток ел и з и сто-подели:; и сты х слоев двенадцатиперстной кишки в виде дупликатуры инвагиниругот в просвет кишки, формируя две полулунные створки инвагинациоиного клапана (рис. 4). Переднюю полуокружность соустья дополнительно укрепляют наложением 2-3 серозно-мышечных швов. Операцию заканчивают наружным дренированием холедоха.

Отработка методики формирования арефлюксного б и лиодигестив нова соустья в эксперименте проводилась на модели арефлюксного

Холецистодуоденоанастомоза, выполняя перед этим перевязку

супрадуоденального отдела холедоха.

Рис. 3. Наложение узловых швов на Йщнюю полуокружность анастомоза

Рис. 4. Окончательный вид

сформированного хо л едоходуоде но анасто моза (фронтальный разрез): в просвете двенадцатиперстной кишки определяется двустворчатый инвагннационный клапан (обозначен стрелкой)

Морфо-фувКНиональные исследования сформированного арефлюксного холсцнстодуоденоанастомоза

Экспериментальная часть работы выполнена на базе вивария Томского военно-медицинского института а соответствии с «Европейской конвенцией по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей», Отработка методики формирования арефлюксного били одигссти иного соустья проводилась на модели

хожпж'юауо-леноэнастолюза. после предварительной перевязкой

супрадуоденального отдела холедоха, на 10 беспородных собаках обоего пола, массой тела от 8 до 20 кг

В проведенных экспериментах изучали влияние инвагинационного клапана, сформированного в области холецистодуоденоанастомоза, на желчеотток и возможность предотвращения дигестивнобилиарного рефлюкса Функциональную активность созданного соустья оценивали с помощью проб с ретроградной пневмопрессией, бактериоскопических исследований пузырной желчи, изучения морфологической структуры инвагинационного клапана

При визуальной оценке макропрепаратов, в ранние сроки, прослеживалась динамика заживления швов слизистых оболочек по типу первичного натяжения с полной эпителизацией к 15-м суткам послеоперационного периода

В отдаленные сроки после операции отмечалась картина полного купирования воспалительных явлений тканей анастомозируемых органов При вскрытии двенадцатиперстной кишки просвет

холецистодуоденоанастомоза во всех случаях был сомкнут, хорошо растяжим, проходим Створки инвагинационного клапана эластичны, подвижны На продольном разрезе четко определялись структурны элементы клапана, представленные дупликатурой слизисто-подслизистых оболочек двенадцатиперстной кишки

При проведении проб с ретроградной пневмопрессией извлеченного дуоденобилиарного комплекса, регистрируемое внутридуоденальное давление, при котором происходил сброс воздуха в билиарный тракт составило 17+1,62 мм рт ст , что свидетельствовало о значительной функциональной активности инвагинационного клапана

При оценке степени микробной обсемененности пузырной желчи в ранние сроки послеоперационного периода количество микробных тел соответствовало слабой степени инфицирования Что, возможно, объясняется сохраняющимся отеком створок инвагинационного клапана с возникновением

эпизодов дигестивнобидиарного рефлюкса В отдаленные сроки посчеогк рационного периода отмечено отсутствие микробной обсемененности желчи, что свидетельствовало о надежной арефлюксной сформированного в области холецистодуоденоанастомоза инвагинационного клапана

При гистологическом исследовании выявлено последовательное развитие фаз асептического раневого воспаления При этом в отдаленные сроки после операции констатировано отсутствие выраженных дегенеративных и дистрофических изменений с постепенной нормализацией морфологии

Одним из интересных фактов, обнаруженных в процессе эксперимента явились фокусы желудочной метаплазии Она характеризуется замещением энтероцитов призматическим эпителием, сходным с эпителием желудка на участках инвагинационного клапана, имеющего контакте желчью

Считается, что желудочная метаплазия является нарушением дифференциации которая наступает не в процессе клеточного обновления, а в процессе репарат ивной регенерации при заживлении поверхностных эрозий При этом ее можно рассматривать как проявление адаптации к агрессивной среде, такой как желчь

Допускают, что воспаление и метаплазия возникают под действием каких-то общих факторов, но не исключено, что метаплазия - это фаза репарации и она сохраняется даже после того, как воспалительная инфильтрация разрешилась

Таким образом, проведенные морфо-функциональные исследования сформированного соустья свидетельствуют о том, что применяемая методика прецизионной те? ники способствует заживлению анастомотического кольца по типу первичного натяжения с минимальной воспалительной реакцией и без образования грубого рубца Изучение динамики морфологической картины инвагинационного клапана показывает развитие последовательных фаз раневого асептического воспаления и репаративной регенерации, отсутствие дистрофических и дегенеративных изменений тканей в отдаленные сроки после

операции, формирование двустворчатого инвагинационного клапана не препятствует желчеоттоку и обеспечивает надежные арефлюксные свойства созданному соустью

Таким образом, проведенные морфо-функциональные исследования сформированного соустья свидетельствуют о том, что применяемая методика прецизионной техники способствует заживлению анастомотического кольца по типу первичного натяжения с минимальной воспалительной реакцией и без образования грубого рубца Изучение динамики морфологической картины инвагинационного клапана показывает развитие последовательных фаз раневого асептического воспаления и репаративной регенерации, отсутствие дистрофических и дегенеративных изменений тканей в отдаленные сроки после операции, формирование двустворчатого инвагинационного клапана не препятствует желчеоттоку и обеспечивает надежные арефлюксные свойства созданному соустью

Общая характеристика клинического материала Клинический раздел работы основан на анализе результатов хирургического лечения 16 больных с механической желтухой, обусловленной в 9 (56,3%) случаях холедохолитиазом с наличием множественных конкрементов во вне- и внутрипеченочных протоках, в 7 (43,7%) случаях -протяженными стриктурами дистапьного отдела холедоха Возраст больных от 33 до 80 лет Средний возраст пациентов составил 64,4+7,12 года В анализируемой группе было 4 (25%) мужчин и 12 (75%) женщин

Все больные госпитализированы в порядке скорой помощи Показания к оперативному лечению в анализируемой группе были определены с учетом клинических данных, а также результатов анализа и оценки дооперационного обследования

Длительность желтухи, на момент поступления, составила от 1,5 до 7 суток, в среднем - 3,5±1,31 суток Желчнокаменная болезнь в анамнезе была отмечена у 12 (75%) пациентов При этом анамнез заболевания в среднем составил - 7,62 года

При пров{дении лабораторных исследований у пациентов были отмечены нарушения функции печени, характеризующихся синдромами холестаза, цитолиза, печеночно-клеточной недостаточности, а также мезенхимально-воспалительным синдромом При этом концентрация общего билирубина крови составила от 70 до 280 мкмоль/л (в среднем 144,2±9,28 мкмоль/л), преимущественно за счет прямой фракции

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости гепатомегалия встретилась в 2 (12,5%) случаев, расширение внутрипеченочных желчных протоков выявлены у б (37,5%) пациентов Расширение холедоха было отмечено у 15 (93,8%) больных, при этом в 4 (25%) случаях в просвете холедоха визуализировались гиперэхогенные образования с четкой акустической тенью, что было расценено как топографические признаки холедохолитиаза уг 5 (31,3%) пациентов было констатировано уплотнение и утолщение стенок желчных протоков Во всех наблюдениях отмечались диффузные изменения печени и поджелудочной железы

При эхолокация у 14 (87,5%) пациентов выявлены признаки острого калькулезного холгцистита, с уплотнением, утолщением, слоистостью стенок желчного пузыря, 2 (12,5%) - признаки хронического калькулезного холецистита В 4 (25%) случаях выявлены признаки нефункционирующего желчного пузыря

При выполнении эзофагогастродуоденоскопии у 2 (12,5%) пациентов были обнаружены признаки недостаточности кардиального жома, с развитием дистального рефлюкс-эзофагита Эндоскопические признаки функциональной недостаточности привратника с развитием дуоденогастралыюго рефлюкса были отмечены в 3 (18,8%) случаях Атрофический гастрит был верифицирован 6 (37,5%) пациентов поверхностный и смешанный гастрит были отмечены соответственно в 4 (25%) и 3 (18,8%) случаях, у 1 (6,3%) больной была отмечены эрозивные изменения слизистой оболочки желудка Слизистая двенадцатиперстной кишки с явлениями дуоденита наблюдалась в подавляющем большинстве 13 (81,3%) случаев Причем на момент осмотра

следы желчи в просвете двенадцатиперстной кишки были обнаружены только у 5 (31,3%) пациентов Визуальных признаков изменения большого дуоденального сосочка выявлено не было

Для верификации диагноза 6 (42,8%) пациентам выполнялась ретроградная холангиопанкреатография, при этом в 5 случаях выявлена протяженная стриктура дисталыюго отдела холедоха, у 2 (12,5%) больных причиной нарушения желчеоттока явились крупные конкременты дистальной части холедоха

В предоперационном периоде 4 (25%) пациентам выполнялась компьютерная томография гепатобилиарной зоны Исследование проводилось с контрастным усилением верхних отделов желудочно-кишечного тракта При этом имели место признаки билиарной гипертензии (расширение вне- и внутрипеченочных желчных протоков), в 2(12,5%) наблюдениях обнаружены конкременты в просвете холедоха

7 (43,75%) - пациентам была выполнена срочная операция, после проведения 12-24-х часовой предоперационной подготовки 9 (56,25%) больных оперированы в отсроченном порядке Все операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом В качестве оперативного доступа использовали верхнесрединную лапаротомию

При ревизии органов брюшной полости в подпеченочном пространстве в 10 (62,5%) случаев определялся умеренно выраженный спаечный процесс В 4 (25%) наблюдениях нами были отмечены явления местного неограниченного серозного перитонита У 10 (62,5%) больных стенки желчного пузыря были флегмонозно изменены, при этом у 2 (12,5%) пациентов выявлена его эмпиема В 4 (25%) случаях желчный пузырь был вторично сморщен и у 2 (12,5%) больных имелись признаки хронического воспаления желчного пузыря

При осмотре диаметр холедоха составил от 15 до 25 мм, при этом пальпаторно в 8 (50%) случаях в нем определялись конкременты Интраоперационная холангиография у 10 (62,5%) пациентов выполнялась через культю пузырного протока, у 4 (25%) - через холедохотомическое отверстие

В 15 (93,7%) случаях наружное дренирование осуществлялось по Холсгеду-Пиковскому, у 1 (6,3%) пациентке был установлен дренаж Кера При этом в 12 (75%) случаях были отмечены признаки холангита, у 2 (12,5%) пациентов с мутной желчью констатировано отхождение описторхов

Формирование арефлюксного холедохоодуоденостомоза в 2 (12,5%) случаях потребовало дополнительной мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру, вследствие недостаточной подвижности ее передней стенки

При выполнении холецистэктомии у 1 (6,3%) пациентки обнаружен холецистохоледохиальный свищ (синдром Мириззи) В большинстве (87,5%) случаев нами было отмечено гладкое послеоперационное течение, Нормализация уровня билирубина крови наблюдалась на 2-е^4-е сутки. Летальных исходов и развития общехирургических осложнений отмечено не было

В 2 (12,5%) случаях наблюдались явления анастомозита, выявленные при эзофагогастродуоденоскопии и приведшие к задержке выписки больных из стационара

С целью профилактики возникновения тяжелых осложнений в раннем послеоперационном периоде мы придерживались единой схемы послеоперационного ведения больных включающий в себя адекватное обезболивание (особенно в первые сутки после операции), коррекция водно-электролитных нарушений, рациональная антибиотикотерапия

Функциональные результаты применения разработанного способа внутреннего дренирования печеночного дерева изучались с помощью визуализации билиопаткреатодуоденальной области ультразвуковыми, эндоскопическими и рентгенологическими способами

Дня этого в раннем послеоперационном периоде всем пациентам на 3-5 сутки была выполнена фистулохолангиография через наружный дренаж Во время и после введения контрастного вещества осуществляли рентгеноскопическое исследование, выполняли видеосъемку и рентгенографию

При этом сохраняется умеренное расширение холедоха, внутрипеченочных желчных протоков Анастомоз проходим, контраст поступает в двенадцатиперстную кишку порционно, контурируются створки инвагинационного клапана Явлений дуоденобилиарного рефлюкса не зарегистрировано

С целью изучения поглотительно-экскреторной функции печени, оценки проходимости желчных протоков и функционального состояния сформированного холедоходуоденоанастомоза осуществляли динамическую гепатобилисцинтиграфию 2 (12,5%) пациентам через 3 и 6 мес после операции При этом, нарушений выделительной функции печени не выявлено, дуоденобилиарного рефлюкса не отмечено

В послеоперационном периоде в сроки от 1,5 до б мес контрольное ультразвуковое исследование проведено 12 (75%) пациентам, в сроки от 1 года до 2-х лет - 4 (25%) пациентам При этом ни в одном случае не выявлено признаков билиарной гипертензии, контурировались створки инвагинационного клапана, дуодено-билиарного рефлюкса не выявлено

Для оценки функционального состояния холедоходуоденоанастомоза проводилось эндоскопическое исследование в ранние (6-7 суток), ближайшие (1,5 - 6 месяцев) сроки после операции

В ранние сроки после операции эндоскопическое исследование выполнялось с целью контроля и изучения характера заживления сформированного соустья, а также визуальной оценки его проходимости В ближайшие сроки изучалась динамика функциональных изменений холедоходуоденоанастомоза

На 6-7 сутки после операции эндоскопическое исследование выполнено 16 (100%) оперированным больным Во время проведения исследования билиарный тракт допонительно контрастировался метиленовой синью При всех исследованиях в желудка в большей или меньшей степени имелось желудочное содержимое, окрашивание желчью не отмечалось У всех пациентов анастомоз был сомкнут и раскрытие его происходило только при

пнсуфляции воздуха В эти сроки после операции створки инвагинационного клапана были отечны, плотно смыкались, заживление по линии анастомоза протекало по тип) первичного натяжения во всех наблюдениях

В ближайший послеоперационный период исследование проведено 12 (75%) оперированным больным Во всех случаях луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована, анастомоз был сомкнут, раскрывался только при пнсуфляции воздуха Створки инвагинационного клапана сохраняли форму, имели бледно-розовую окраску, свободно раскрывались Воспалительных изменений холедсха не отмечено

При оценке уровня качества жизни выявлен «скачкообразный» подъем показателей самооценки после перенесенной операции Все опрошенные были удовлетворены результатами выполненного вмешательства, что нашло свое отражение в высоких показателях самооценки, приближющихся по своему уровню к параметрам попупяционной нормы

Отмеченное в отдаленном послеоперационном периоде некоторое снижение параметров качества жизни обусловлено возрастом и наличием сопутствующей терапевтической патологии у респондентов При этом снижение самооценки было обусловлено некоторой депрессией значений шкал «общего субъективного восприятия своего здоровья», и «физического состояния»

Таким образом, применение разработанного методики арефлюксной холедоходуоденостомии не сопровождалось послеоперационной летальностью, не приводило к увеличению числа общехирургических осложнений, позволило добиться скорейшей реабилитации и восстановления показателей уровня качества жизни пациентов При этом инструментальные методы исследования свидетельствовуют о хорошей функциональной активности созданных соустий, надежно препятствующих развитию регургитационных осложнений

ВЫВОДЫ

1 Разработан в эксперименте новый способ холедоходуоденостомии, предполагающий формирование в области билиодигестивного соустья двухстворчатого арефлюксного инвагинационного клапана из слизисто-подслизистых слоев двенадцатиперстной кишки

2 Оценка функционального состояния разработанного холедоходуоденоанастомоза свидетельствует о надежной арефлюксной функции двухстворчатого инвагинационного клапана Динамика морфологической картины последнего отражает последовательное развитие фаз раневого асептического воспаления и репаративной регенерации, отсутствие дистрофических и дегенеративных изменений тканей в отдаленные сроки после операции

3 Клиническое применение арефлюксного холедоходуоденоанастомоза у больных с механической желтухой обеспечило скорейшую реабилитацию пациентов, позволило избежать случаев развития общехирургических осложнений и послеоперационной летальности

4 Отдаленные результаты хирургической коррекции нарушений желчеоттока с использованием разработанной дренирующей операции свидетельствуют о надежных арефлюксных свойствах холедоходуоденоанастомоза Уровень индекса предотвращенной потери здоровья составил 129,2 балла (54,6%), что доказывает эффективность клинического применения разработанного оперативного пособия у больных с механической желтухой

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Формирование арефлюксного холедоходуоденоанастомоза необходимо выполнять однорядным узловым швом инертным рассасывающимся материалом на атравматической игле с завязыванием узлов наружу и соблюдением прецизионной техники кишечного шва с тщательной адаптацией слизистых оболочек холедоха и двенадцатиперстной кишки

2 Целесообразно применение в раннем послеоперационном периоде наданастомотического наружного дренирования билиарного тракта, что позволяет предотвратить несостоятельность швов анастомоза

3 При недостаточной подвижности передней стенки двенадцатиперстной кишки формирование арефлюксного холедохоодуоденостомоза необходимо дополнять ее мобилизацией по Кохеру

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Гибадулин Н В Функциональные результаты применения обходных арефлюксных желчнокишечных соустий / Н В Гибадулин, А С Новокрещенных, А Н Захаров // Сибирский журнал гастроэнтерологии игепатологии -2006 -№20 -С 169-170

2 Профилактика регургитационных осложнений при формировании обходного билиодигестивного соустья у больных с механической желтухой / Н В Гибадулин, А Н. Захаров, А С Новокрещенных, Д Ю Федоров // Паллиативная медицина и реабилитация -2006 —№2 -С 9

3 Захаров А Н Дренирующая арефлюксная операция у больных с механической желтухой / А.Н. Захаров, A.C. Новокрещенных, Н.В. Гибадулин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии -2006 -Том XVI, №1 ~С 54

4 Арефлюксные соустья, как альтернатива традиционным билиодигестипным анастомозам в хирургии механической желтухи / Н В Гибадулин, А С Новокрещенных, И О Гибадулина, А Н Захаров // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. -2006 -№2 (17) -С 15-19

5 Гибадулин И В Новый подход к внутреннему дренированию билиарного дерева у больных с механической желтухой / Н В Гибадулин, А С Новокрещенных, А Н Захаров // Медицина и качество жизни -2006 -№4 -С И

6 Способ функционально выгодного дренирования билиарного дерева у больных с обтурационной желтухой / HB Гибадулин, А С Новокрещенных, А Н Захаров, В.В ЕрошеЕЖО//Вятский медицинский вестник -2006 -№2 -С 78-79

7. Новокрещенных А С Арефлюксный холедоходуоденоанастомоз при хирургической коррекции билиарной гипертензии / АС Новокрещенных, В В Ерошенко, Д Ю Федоров // Материалы IX Всероссийской медико-биологической научной конференции молодых ученых «Человек и его здоровье», 22 апреля 2006 г , Санкт-Петербург - Издательство СПбГЭТУ «ЛЭТИ», 2006 -С 240-241.

8 Гибадулин Н В К вопросу хирургической коррекции билиарной гипертензии / Н В Гибадулин, А С Новокрещенных, А Н Захаров // Материалы 2-ой научно-практической конференции, посвященной памяти А Ф Родина («Родинские чтения»), 6 апреля 2006 г, Северск -С 165-167.

9 Профилактика регургитационных осложнений при лечении больных с механической желтухой / Н В Гибадулин, А С Новокрещенных, А Н Захаров и др И Материалы 6-ой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения», 4-5 мая 2006 г, Красноярск -С 231-232

10 Новокрещенных АС Совершенствование способов внутреннего дренирования билиарного тракта у больных с механической желтухой / А С "Новокрещенных, НВ Гибадулин, АН Захаров // Материалы Седьмого международного Конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке», 18-19 мая 2006 г , Томск -С 74-75

11 Гибадулин Н В Варианты арефлюксных билиодигестивных соустий в хирургии механической желтухи / Н В Гибадулин, А Н Захаров, А С Новокрещенных // Материалы международной конференции, посвященной 300-летию основания Главного военного клинического госпиталя им. академика Н Н Бурденко, «Ведущий многопрофильный госпиталь страны основные функции, достижения и направления развития», 1-2 июня 2006 г., Москва - С 43

12 Захаров АН. Экспериментальное обоснование возможности клинического применения арефлюксного билиодигестивного соустья / А Н Захаров, А С Новокрещенных, Н В Гибадулин // Материалы ежегодной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири», 1 июня 2006 г, Красноярск -С 49-50

13.Гибадулин Н В Пути улучшения качества жизни больных в хирургии злокачественных поражений панкреатодуоденалыюй области / Н В

Гибадулин, А С Новокрещенных, А Н Захаров П Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 60-летию онкологической службы Республики Татарстан и 60-летию кафедры онкологии и хирургии Казанской государственной медицинской академии, «Онкология сегодня. Успехи и перспективы», 13-15 сентября2006 г, Казань -С 81-82.

14 Профилактика рефлюкс-холангита при внутреннем дренировании билиарного дерева / Н В Гибадулин, А Н Захаров, А С Новокрещенных, Д Ю Федоров // Материалы ХШ-го съезда хирургов Республики Беларусь «Проблемы хирургии в современных условиях», 28-29 сентября 2006 г, Гомель -С 97-98

15 Новокрещенных АС Результаты клинического применения нового арефлюксного холедоходуоденоанастомоза /АС Новокрещенных // Актуальные вопросы билиарной патологии Тезисы пленума научного общества гастроэнтерологов России, 12-13 октября 2006г, Ижевск. -М Анахарсис, 2006 -С 45

16 Гибадулина И О Эхоскопическая оценка состоятельности арефлюксного холедоходуоденоанастомоза / И О Гибадулина, А С Новокрещенных, Н В Гибадулин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии -2007 -Том XVII, Al»6, Приложение № 29 -С 42

17 Ультразвуковые критерии функциональной состоятельности холедоходуоденоанастомоза /АС Новокрещенных, И О Гибадулина, Н В Гибадулин, А Н Захаров II Сборник материалов Невского радиологичесюго форума «Новые горизонты» 7-10 апреля 2007 г, Санкт-Петербург -С 250-251.

18 Гибадулин Н В Новые требования к формированию желчеотводящего соустья при хирургичской коррекции билиарной гипертензии / Н В Гибадулин, А С Новокрещенных, А Н Захаров // Материалы VII съезда Научного общества гастроэнтерологов России, 20-23 марта 2006 г, Москва -С 26-27

Изобретения:

Способ хирургического лечения больных с механической желтухой / Н.В.

Гибадулин, А С Новокрещенных, И О Гибадулина, Д Ю Федоров, А Н

Речапов и тд, всего 7 человек // Положительное решение по заявке на

изобретение № 2006104753/14 от 15 02 2006г

Тираж 120 Заказ 460

Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники