Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Оценка факторов риска развития алиментарнозависимого остеопороза у различных групп населения

л

V /

На правах рукописи

Оглоблин Николай Александрович

ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ АЛИМЕНТАРНОЗАВИСИМОГО ОСТЕОПОРОЗА У РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ

14.00 07 - ГИГИЕНА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2006

003067652

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательский Институт питания Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Батурин Александр Константинович

доктор биологических наук, профессор

Спиричев Владимир Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Королев Алексей Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор

Лакшин Андрей Михайлович

Ведущая организация:

ГУ Научно-исследовательский институт экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н. Сысина РАМН.

Защита состоится «29» января 2007 года в 1400 ч. на заседании Диссертационного совета Д.001.002.01 при ГУ Научно-исследовательский институт питания РАМН по адресу: 109240, Москва, Устьинский проезд, д. 2/14.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научно-исследовательский институт питания РАМН (109240, Москва, Устьинский проезд, д. 2/14).

Автореферат разослан «28» декабря 2006 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор биологических наук, профессор Коденцова В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. На основании данных доказательной медицины, ВОЗ в настоящее время выделяет группу заболеваний, обозначаемых как алиментарнозависимые, фактором риска для которых является нарушение структуры питания. На третьем месте в этом списке стоит остеопороз, связанный с недостаточным поступлением и усвоением кальция (FAOAVHO, 2003; Батурин А.К., 2005, Poole К.Е., Compston J.E., 2006; Тутельян В.А., 2006).

Остеопороз, как одно из наиболее распространенных алиментарнозависимых заболеваний, является важной социально-гигиенической проблемой, решение которой неразрывно связано с улучшением состояния здоровья населения, снижением уровня временной нетрудоспособности, инвалидности, смертности, увеличением средней продолжительности жизни (Лакшин A.M., Катаева В.А., 2004; Королев A.A., 2006; Bürge R. et al.,

Распространенность остеопороза среди жителей Москвы старше 50 лет достигает 26,9-33,8% (Торопцова Н.В., Беневоленская J1Н., 2000; Михайлов Е.Е., 2001). Женщины чаще страдают этим заболеванием. По данным Беневоленской Л.И. (1998), в России частота деформаций тел позвонков, подверженных остеопорозу, составляет среди мужчин 7,5%, среди женщин - 8,8%. Недостаточное потребление кальция среди детского населения отрицательно влияет на увеличение минеральной плотности костной ткани в процессе их развития (Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю, 2005).

В настоящее время описаны основные факторы риска, приводящие к развитию остеопороза. Не вызывает сомнения, что среди них одними из важнейших являются алиментарные. К доказанным и вероятным факторам риска развития остеопороза относят недостаточное потребление кальция, избыточное потребление фитатов и кофеина, неоптимальное соотношение кальция и фосфора (Са:Р) в рационе, недостаточное потребление витамина С, избыточное потребление алкоголя, высокое потребление белка или жира, а также недостаточную массу тела. Важную роль играют также такие немодифицируемые факторы как женский пол, наличие менопаузы или пожилой возраст (Уайт А. и др., 1981; Ро-жинская Л.Я., 2000; WHO, 2003; Марченкова Л А. и др., 2005; Тутельян В.А., 2006; Lane J.M. et al., 2006). В связи с этим изучение распространенности наиболее значимых факторов риска развития остеопороза среди различных групп населения России и разработка новых подходов к его профилактике на популяционном уровне представляется весьма актуальной задачей гигиены питания.

Исследование проводили в соответствии с планом НИР ГУ НИИ питания РАМН по темам «Мониторинг состояния питания, разработка критериев выявления алиментарноза-

2006).

висимых заболеваний среди различных групп населения» (2001-2004 гг.); «Изучение распространенности факторов риска формирования и развития алиментарнозависимых заболеваний у детей и взрослых с целью разработки программ их профилактики» (2005-2007 гг.); «Изучение роли алиментарного фактора в коррекции метаболических нарушений у больных остеопорозом» (2006-2008 гг.).

Цель исследования. Оценка вклада различных факторов в формирование алимен-тарнозависимого остеопороза среди населения России на основе изучения их распространенности и разработка методики расчета индекса риска (ИР) развития остеопороза.

Задачи исследования:

1. Оценить уровень потребления кальция и других, связанных с его обменом пищевых и биологически активных веществ, на популяционном уровне среди населения России, а также у пациентов отделения сердечно-сосудистой патологии Клиники лечебного питания ГУ НИИ питания РАМН, проживающих в Москве и Московской области

2. Оценить и определить распространенность и приоритетность основных факторов риска развития остеопороза среди различных групп населения России.

3. Разработать методику расчета индекса риска развития остеопороза и оценить степень его выраженности у различных групп населения.

Научная новизна. Впервые на популяционном уровне изучена распространенность факторов риска развития остеопороза среди различных групп населения России. Показано, что наиболее часто встречаемыми алиментарными факторами риска развития остеопороза являются неадекватное соотношение кальция и фосфора в рационе, недостаточное потребление кальция за счет молочных продуктов, недостаточное потребление витамина С, избыточное поступление фитатов, избыточное потребление кофеина из кофе.

На основе разработанной компьютерной базы данных содержания фитатов в пищевых продуктах оценен уровень их потребления населением России. Установлено избыточное потребление фитатов у 1/3 обследованного населения. Также установлено, что основная часть населения России (97,2%) подвергается воздействию одного или нескольких факторов риска развития остеопороза; выявлены различия величин ИР между социально-демографическими группами населения.

Практическая значимость. Разработаны методические рекомендации «Оценка индекса риска развития остеопороза для населения с использованием данных структуры питания, репродуктивного анамнеза, пола, возраста и данных антропометрических измерений», (Утверждены Научным советом по медицинским проблемам питания РАМН и Мин-здравсоцразвития России). Результаты работы использованы при подготовке проекта Постановления Главного государственного санитарного врача «О профилактике остеопороза

среди различных групп населения». Материалы диссертации используются в Клинике лечебного питания ГУ НИИ питания РАМН, в учебном процессе на кафедрах РМАПО и ММА им. Сеченова.

Апробация работы. Результаты исследований представлены и доложены на Международной научно-практической конференции «Национальная политика здорового питания Республики Казахстан» (Алматы, 2004), Пленуме Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Минздрава и соцразвития Российской Федерации «Современные проблемы медицины окружающей среды» (М., 2004), III-й Межрегиональной научно-практической конференции «Питание больного и здорового человека» (СПб., 2005), Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Окружающая среда и здоровье» (Суздаль, 2005), II Российском Конгрессе по остеопорозу (Яросл., 2005), VIII Всероссийском Конгрессе «Оптимальное питание - здоровье нации» (М., 2005), I World Congress of Public Health Nutrition (Barcelona, 2006), I Всероссийском съезде диетологов и нутрициологов «Диетология: проблемы и горизонты» (М., 2006), на межотдельческой конференции ГУ НИИ питания РАМН (М., 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 2 статьи в

научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 132 листах (включая список литературы), состоит из 5 глав, выводов и практических рекомендаций. В диссертации 35 таблиц, 10 рисунков. Список литературы включает 67 отечественных и 110 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для оценки основных факторов риска остеопороза у различных групп населения России на популяционном уровне были использованы данные Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения за 1994-2005 гг. В ходе обследования собирали данные о потреблении пищи и пищевом статусе, населения России (рис. 1). Ежегодно обследовали около 4000 семей, что представляет репрезентативную общероссийскую выборку. Семьи были разбиты на квинтили (20-процентные группы) по доходу. 1-й квинтиль соответствует самому низкому уровню дохода, 5-й - самому высокому.

Сбор данных о фактическом питании осуществляли методом 24-часового (суточного) воспроизведения (Мартинчик А.Н. и др., 1996,2005).

Для расчетов уровня потребления кальция и других, связанных с его обменом пищевых веществ была использована компьютерная база данных, содержащая информацию о химическом составе около 3000 пищевых продуктов и блюд на основе таблиц химического состава (Скурихин И.М., Волгарев М.Н., 1987; Скурихин И.М., Тутельян В.А., 2002), а для пищевых продуктов, поступающих по импорту, таблицы химического состава продуктов США, Великобритании, Германии. Все расчеты проводили с помощью программы SPSS 12.0.

Общероссийская выборка (п~9 тыс. взрослых и ~2,5 тыс. детей ежегодно)

д. а д

Анализ структуры Анализ вопросника Анализ антропометри-

питания по данным для взрослых ческих данных

24-часового метода и детей

и. д а

Рис. 1. Структура и объем исследования общероссийской выборки.

Для расчета потребления фитатов была сформирована база данных на основе их содержания в пищевых продуктах (Harland В., Oberleas D., 1987) и с учетом потерь при кулинарной обработке (FAO, 1990). Молярное соотношение фитатов и кальция рассчитывали по Brown К.Н. et al. (2001).

В качестве показателей пищевого статуса взрослого населения использовали индекс массы тела (ИМТ), который рассчитывали по стандартной формуле (ИМТ = вес, кг/рост, м2).

Риск недостаточного потребления кальция рассчитывали с применением данных о средней потребности в этом нутриенте (Beaton G.H., 1983; WHO, 1985) и связанном с ней риском недостаточного его потребления. Принимали, что если среднее потребление нут-риента в обследуемой группе населения соответствует средней потребности в нем (525 мг/сут. для кальция), то 50% из этой группы находятся в зоне риска по его недостаточному потреблению (Beaton G.H., 1983; WHO, 1985; Dietary Reference Values for Food Energy and Nutrients for the United Kingdom, 1994). Если среднее по группе потребление нутриен-та ниже средней потребности в нем на 25%, то риску его недостаточного потребления подвергается 98% членов обследуемой группы. При среднем потреблении, превышающем среднюю потребность на 25%, риск недостаточного потребления снижается до 2% (WHO, 1985).

Таким образом, потребление кальция менее 400 мг/сут. соответствует риску недостаточного его потребления выше 98%, 401-525 мг/сут. - риску недостаточного потребления от 98 до 50%, потребление 526-700 мг/сут. - риску от 50 до 2%, 701 мг/сут. и более -риску менее 2% (WHO, 1985; Dietary Reference Values for Food Energy and Nutrients for the

United Kingdom, 1994; Dietary Reference Intakes. Applications in Dietary Assessment, 2000).

Изучение факторов риска остеопороза проводили также среди 147 больных, поступивших на лечение в клинику лечебного питания ГУ НИИ питания РАМН (131 женщина, 16 мужчин), в возрасте от 19 до 86 лет (средний возраст 56+11 лет) с диагнозами: ожирение I-IV степени (80,9% обследованных), гипертоническая болезнь (ГБ) (96,6%) и ишеми-ческая болезнь сердца (ИБС) (3,4%) (рис. 2).

Выборка пациентов Клиники лечебного питания ГУ НИИ питания РАМН

V

Анализ структуры питания, по

данным частотного метода (п=147)

Определение содержания Са в утренней (п=41) и суточной (п=136) моче, креатинина — в утренней моче

Расчет соотношения кальция и креатинина

I

д и и

Анализ данных денси-тометрии (п=132)

V

Опрос больных по разработанному вопроснику (п=53)

V

Анализ антропометрических данных (п=136)

V

Оценка распространенности факторов риска развития остеопороза

Рис. 2. Структура и объем исследования выборки пациентов.

Сбор данных о питании в данной выборке был проведен методом анализа частоты потребления пищи с помощью компьютерной программы «Частотный анализ» (Тутельян В.А. и др., 2004), позволяющей получать данные о потреблении энергии и пищевых веществ для дальнейшей обработки в пакете программ SPSS. Кроме этого применяли специально разработанный вопросник для выявления характерных для остеопороза жалоб, уточнения потребления кальция, фитатов и кофеина.

Скорость резорбции костной ткани рассчитывали как отношение концентрации кальция (мг/мл мочи) к креатинину (мг/мл мочи) в утренней моче, порцию которой собрали натощак через 1-2 ч после первого мочеиспускания. Кальций определяли методом ком-плексонометрического титрования (Спиричев В.Б., 1987), креатинин — спектрофотометри-чески (Varley Н., 1954). Нормальные значения этого отношения находятся в пределах 0,02-0,17. Значение этого показателя более 0,17 говорит о повышенной резорбции (Волга-рев М.Н., 1987).

Плотность костной ткани оценивали с помощью Т-критерия, определяемого с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на денситометре «Lunar». Этот критерий не зависит от возраста и является надежным для оценки выраженности ос-теопении и установления диагноза остеопороза. Т-критерий рассчитывается в процентах

от пиковой костной массы у лиц соответствующего пола и выражается в стандартных отклонениях. Согласно рекомендациям ВОЗ (1994 г.), значение Т-критерия до -1 является нормальным, в пределах от -1 до -2,5 отражает остеопению, от -2,5 и ниже - остеопороз.

Статистический анализ выполняли с использованием пакета программ SPSS 12.0 для Windows, используя методы описательной статистики, достоверность рассчитывали по Т-критерию Стьюдента и непараметрическому критерию Манна-Уитни в зависимости от нормальности распределения. Рассчитывали коэффициент корреляции тау-b Кендалла (Гельман В.Я., 2001).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Гигиеническая оценка распространенности факторов риска развития остеопороза среди взрослого населения России

Для оценки распространенности доказанных и вероятных факторов риска развития остеопороза был проведен анализ фактического питания различных (по полу, возрасту, образованию, доходу и т.д) групп населения на выборке по 9 тыс. человек старше 18 лет за 10 лет (1994-2005 гг.). 1.1. Потребление кальция

Оценка потребления кальция (табл. 1) показала, что среднее содержание в рационе этого макроэлемента в период 1994-2005 гг. было ниже рекомендуемых величин как в целом по всей России, так и отдельно среди мужчин и женщин, составляя 62,8-70,1% от физиологических норм его потребления для различных половозрастных групп (1991). Самое низкое (503±329 мг/сут.) потребление кальция наблюдалось в 1998 г., самое высокое (561±385 мг/сут.) - в 2002 г. (р<0,001). Потребление кальция у мужчин было достоверно выше, чем у женщин. Более чем 80% обследованного населения потребляли этот элемент в количестве ниже рекомендуемых величин, что рассматривается как один из важнейших факторов риска развития остеопороза (Рожинская Л.Я., 2000).

Выявлены возрастные особенности потребления кальция: до 2001 г. население старше 56 лет потребляло достоверно меньше кальция, чем остальные возрастные группы. С 2001 г. ситуация улучшилась — поступление этого элемента в группе пожилых людей увеличилось (различия достоверны с 2003 г.), хотя и не достигло уровня нормы.

В 2005 г. самый низкий уровень потребления кальция был отмечен у женщин в группе от 18 до 30 лет (57,6% от физиологической нормы потребления); самый высокий (75,5%) - у мужчин в возрасте 45-55 лет. Во всех возрастных группах потребление кальция у мужчин было достоверно выше, чем у женщин (р<0,001).

При изучении потребления кальция в зависимости от места проживания было выявлено достоверно более низкое его потребление жителями Южного, Приволжского и Си-

бирского федеральных округов (519±374, 515±321, 532±381 мг/сут. соответственно) по сравнению с таковым в Центральном и Северо-Западном (555±363 и 558±378 мг/сут. соответственно). Достоверные отличия между потреблением этого макроэлемента населением других федеральных округов обнаружены не были.

Таблица 1. Среднее потребление кальция с пищей взрослым населением России в зависи-_ мости от возраста и пола._

Год Потребление кальция, мг/сут (М±а)

18-30 лет 31-45 лет 46-55 лет старше 56 лет Мужчины Женщины

1994 540±427 526±387 548±424 466±317 581±424 462±341*

1995 555±390 542±397 560±377 506±347 610±426 481±327*

1996 539±305 536±320 554±309 521±308 614±352 476±262*

1998 530±361 510±325 491±307 481±314 572±363 452±290*

2000 559±391 549±386 535±367 523±352 618±418 486±329*

2001 559±402 550±382 557±364 550±374 624±430 502±334*

2002 558±390 562±393 561±388 562±372 634±441 508±330*

2003 531±366 545±380 539±357 555±358 616±412 490±318*

2004 524±375 539±380 516±339 536±329 595±405 483±310*

2005 529±379 534±359 542±364 535±345 603±412 484±309*

* - р < 0,05

Выявлено, что недостаточное поступление кальция с рационом более выражено у городского населения, чем у сельского. Среднее его потребление в 2005 г. в городе было 512 мг/сут., в селе - 546 мг/сут. (р<0,001). Эти отличия могли быть обусловлены тем, что сельское население потребляет больше молочных продуктов.

Зависимость между уровнем потребления кальция от дохода семьи (р<0,001) показала, что в группе низкого потребления этого макроэлемента (менее 400 мг/сут.) преобладает 1-й квинтиль (самый низкий уровень доходов) - 22,7%, доля 5-го (самый высокий уровень доходов) меньше - 17,3%. В то же время в группе высокого потребления кальция (701 и более мг/сут.) преобладает 5-й квинтиль - 25%, доля 1-го меньше - 16%.

Потребление кальция в выборке мужчин и женщин старше 30 лет за 2005 г., имеющих высшее образование, оказалось большим, чем в группе лиц, имеющих среднее или средне-специальное образование (618 против 516 мг/сут., р<0,001). Возможно, это связано с тем, что образованные люди лучше планируют свой рацион.

Расчет вклада групп продуктов в общее потребление этого макроэлемента населением России показал, что на первом месте стоят молочные продукты, затем, продукты из злаковых (кроме пшеницы), блюда из овощей и фруктов, блюда из корнеплодов (рис. 3). Отдельно оценивали поступление этого макроэлемента из кисломолочных продуктов, способствующих его усвоению (Tannock G.W., 1999; Шендеров Б.А., 2001; Тамим А.И., 2003) В 2005 г. среднее потребление кальция из этой группы продуктов составило 36,7 мг/сут., причем женщины потребляли его достоверно больше мужчин - 38,2 и 34,5 мг/сут.

соответственно.

Анализ риска недостаточного потребления кальция населением ja 10 лет показал, что высокая степень риска (более 98%) наблюдалась чаще в 1994 и 1998 гг. (48,8 и 47,7% населения, соответственно), реже acero лица с высоким риском недостаточного потребления кальция встречались в 1996 г, (у 39.7% населения). В го же время, больше и cera люден с минимальный риском (менее 2%) было в 2002 г. - 26,2% населения, меньше всего -в 1998 г. - 20.8% населения.

S Молоко и молочные продукты В Блюда из корнеплодов С] Мясные блюда □ Блюда из лиц

О Зерновые продукты из др злакоа Р Напитки

□ Зерновые продукты из пшеннцы

□ О стал ь ные л родукты

□ Блюда ил овощей И фруктов

□ Блюда из мяса с овощами

□ Рыбные &ДЮДЗ

Рис. 3. Основные источники кальция в рационе населения России (Са, мг/сут.). Следует отметить, что в целом для всего населения отмечается положительная динамика: к 2005 г. доля населения в группе высокого риска недостаточного потребления кальция уменьшилась па 4,7% (с 48.8% и 1994 г. до 44.1% в 2005 г.). Это объясняется в основном повышением потребления этого макроэлемента в группе лиц старше 55 лет.

Расчет уровня риска недостаточного потребления кальция В зависимости от пола и возраста показал, что среди женщин высокий риск встречается значительно чаще (42.157.6%), чем среди мужчин (27,9-44.8%). В то же время, н группе лиц с минимальным риском мужчины встречаются чаще, чем женщины (24,1-33,4% про шв 14.4-25,5%). Следует отметить заметное снижение доли лиц с высоким риском и увеличение доли лиц с минимальным риском в возрастной группе 56-90 лет, как среди мужчин, так и среди женщин.

Таким образом, ни за один год с 1994 но 2005 гг. среднее потребление кальция различными группами населения России не достигало уровня нормы, при этом почти у половины населения выявлялся высокий риск его недостаточного потребления. 1.2. Соотношение кальция н фосфора в рационе

Известно, что кальций лучше усваивается при оптимальном (1.0) соотношении с

фосфором (Спиричев В.Б., 1996). Среднее соотношение кальция и фосфора в рационе различных групп населения варьировало от 0,51 до 0,56. Неоптимальное соотношение Са:Р характерно более чем для 95% населения. У женщин это соотношение оказалось достоверно выше (0,59±0,30 против 0,52±0,32 у мужчин). С возрастом значения Са:Р увеличивались, достигая достоверных различий между группами лиц в возрасте старше 55 лет и 18-30 лет (0,58±0,23 против 0,55±0,26). Таким образом, неоптимальное соотношение кальция и фосфора в рационе населения России является одним из наиболее распространенных факторов риска развития остеопороза.

1.3. Потребление витамина С

Потребление витамина С среди населения России оказалось ниже физиологической нормы потребления и составило 56,6±54,0 мг/сут. У мужчин (60,8±56,7 мг/сут.) эта величина была достоверно выше, чем у женщин (53,5±51,7 мг/сут.). Поскольку аскорбиновая кислота участвует в образовании костной ткани, недостаточное ее потребление также может рассматриваться как фактор риска остеопороза.

1.4. Потребление фитатов

Среднее потребление населением фитатов снизилось с 547±409 мг/сут. в 1994 г. до 443±333 мг/сут. в 2005 г. Мужчины потребляли достоверно больше фитатов, чем женщины (530±359 мг/сут. против 380±297 мг/сут.). В группе с наибольшим уровнем риска недостаточного потребления кальция (менее 400 мг/сут.) их среднее потребление составило 354±256 мг/сут. Считается, что при молярном соотношении фитатов и кальция более 1,56, первые оказывают неблагоприятное действие на всасывание кальция (Harland В., Oberleas D., 1987; Siqueira Е.М., Amida S.F. et al., 2001; Hurrell R.F., Reddy M.B. et al., 2002). Поскольку в данном исследовании это соотношение в среднем не превышало 1,56, по всей видимости, потребление фитатов в российской популяции не играет значительной роли в патогенезе остеопороза, так как продукты с высоким содержанием фитатов одновременно являются источниками кальция (зерновые, бобовые, орехи).

1.5. Потребление кофе

По данным за 2005 г., 32,3% обследованных хотя бы раз в день употребляли кофе. В группе с наибольшим уровнем риска недостаточного потребления кальция (менее 400 мг/сут.), кофе пили 28,6%, что может еще более усугублять дефицит кальция в организме.

1.6. Распространенность всех исследуемых факторов риска

Наиболее часто встречаемыми алиментарными факторами риска развития остеопороза среди населения России являлись недостаточное потребление кальция, в том числе и из кисломолочных продуктов и неадекватное соотношение кальция и фосфора в рационе, затем следовали недостаточное потребление витамина С, избыточное потребление жира,

избыточное потребление фитатов, избыточное потребление кофеина за счет кофе (рис. 4). Избыточное потребление белка и алкоголя, недостаточная масса тела и наличие менопаузы встречались в популяции значительно реже.

Обращает на ;ебя внимание, что среди мужчин чаще встречаются такие факторы риска, как недостаточное потребление кальция из кисломолочных продуктов (91,5% протеи 89,5% у женщин), неадекватное соотношение Са:Р (95.0% против 89,9%), избыточней потребление фитатов (44,1% против 25.6%), избыточное потребление белка (10.9% иропш 1,3%) И избыточное потребление алкоголя (6,5% против 2,4%); среди женщин - недостаточное потребление кальция (85,9% против 76,2% у мужчин), недостаточное потребление витамина С (75,2% против 68.9%), пожилой возраст (33,8% против 22,6%) и недостаточна;! масса тела (3,4% против 2.1%).

Рис, 4. Распространенность (в %) факторов риска развития осгеопороза среди населения России.

Таким образом, высокая распространенность различных факторов риска указывает на неблагоприятную обстановку по развитию остеопороза у населения России. 2. Гигиеническая Опенка распространенности некоторых факторов риска развитая остеопороза среди детского населения России

Для оценки распространенности некоторых факторов риска развития осгеопороза был проведен анализ фактического питания на выборке по 2-2.5 тыс. детей в возрасте от 1 года до ! 8 лет за 10 лет (1994-2005 гг.).

I !и за один обследованный гол ни в одной возрастной группе среднее потребление кальция детьми не достигало рекомендуемых величин (табл. 2). Самый низкий уровень

был отмечен в 1998 г. в группе детей от 7 до 10 лет - 43% от физиологической нормы потребления, самый высокий - в 2001 г. в возрастной группе 1-3 года - 74% от нормы.

Таким образом, у подавляющего большинства детей за все годы обследования поступление кальция с пищей находилось на неадекватном уровне, что является неблагоприятным фактором для увеличения минеральной плотности костной ткани.

При анализе частоты потребления молока и молочных продуктов, как основных источников кальция в рационе детей, было обнаружено, что ежедневно включали в рацион питания своего ребенка молоко только 48% опрошенных, несколько раз в неделю около 35% и менее 8% включали эту группу продуктов несколько раз в месяц и реже Подавляющее большинство родителей каждый день (44%) или несколько раз в неделю (40%) включали в рацион своего ребенка кисломолочные продукты. Менее 10% опрошенных используют их в питании ребенка несколько раз в месяц и реже.

Таблица 2. Динамика потребления детьми кальция с пищей.

Год Показатель Воз растные группы (М±а, %)

1-3 года 4-6 лет 7-10 лет 11-17 лет

Норма Са, мг/сут 800 900 1100 1200

1994 Са, мг/сут - - - 526±413

% с недостаточным потреблением - - - 94,6

1995 Са, мг/сут 525±295 484±283 475±294 497±350

% с недостаточным потреблением 83,3 93,4 96,2 96,0

1996 Са, мг/сут 515±294 493±218 477±253 504±310

% с недостаточным потреблением 85,4 96,7 96,9 96,9

1998 Са, мг/сут 547±329 484±267 472±297 501±315

% с недостаточным потреблением 81,8 92,5 96,2 96,4

2000 Са, мг/сут 531±304 528±290 475±278 540±360

% с недостаточным потреблением 83,2 89,1 96,0 94,1

2001 Са, мг/сут 593±336 538±308 502±333 526±329

% с недостаточным потреблением 75,8 86,9 94,6 95,4

2002 Са, мг/сут 568±317 540±305 500±297 532±351

% с недостаточным потреблением 79,3 89,2 95,6 94,2

2003 Са, мг/сут 535±304 532±304 512±308 511±344

% с недостаточным потреблением 81,2 88,4 94,1 95,2

2004 Са, мг/сут 529±318 535±299 500±305 502±347

% с недостаточным потреблением 83,3 86,3 96,0 95,7

2005 Са, мг/сут 524±283 508±274 479±271 511±340

% с недостаточным потреблением 82,8 92,5 97,1 95,4

Как и у взрослых, среднее соотношение кальция и фосфора в рационе детей не достигало оптимальных значений (1:1) ни за один год наблюдения. Нарушение соотношения Са:Р характерно более чем для 95% детей. Таким образом, неоптимальное соотношение кальция и фосфора в рационе детей является одним из наиболее распространенных факторов риска развития остеопороза в последствии.

Потребление витамина С не достигало физиологической нормы потребления ни в

одной возрастной группе детей Эта величина в группе детей в возрасте 1-3 года составила 39,6±37,9 мг/сут., 4-6 лет - 45,8±45,7 мг/сут., 7-10 лет - 47,5±45,1 мг/сут., 11-17 лет -52,4±51,6 мг/сут.

Среднее потребление фитатов снизилось с 595±461 мг/сут. в 1994 г. до 365±300 мг/сут. в 2005 г., что, по-видимому, могло благоприятно сказаться на усвоении кальция. 3. Гигиеническая оценка распространенности факторов риска развития остеопороза у группы больных в условиях стационара

На следующем этапе было проанализировано фактическое питание больных сердечно-сосудистыми заболеваниями с избыточной массой тела (94,9%), преимущественно женщин (89,1%) в постменопаузальном возрасте (59,3%), поступивших на лечение в Клинику ГУ НИИ питания РАМН, с целью оценить распространенность факторов риска развития остеопороза и степень нарушения ремоделирования костной ткани у данной категории больных.

3.1. Потребление микронутриентов

Среднее потребление кальция у обследованных было выше нормы и практически достигало рекомендуемых значений, недостаточное его потребление отмечалось лишь у 14% пациентов (табл. 3).

Таблица 3. Суточное потребление витаминов и минеральных веществ пациентами с сер-

дечно-сосудистыми заболеваниями.

Пищевое вещество Рекомендуемое суточное потребление для здоровых людей Пределы колебаний М±с Доля лиц с показателем ниже нормы, %

Витамин А, мкг 1000 39-3648 777±801 74

Витамин В[, мг 1,5 0,5-2,6 1,2±0,4 77

Витамин Вг, мг 1,8 0,5-3,7 1,8±0,6 54

Витамин С, мг 70 32-910 290±176 3

Кальций, мг 800 222-2675 1243±428 14

Фосфор, мг 800-1250 739-2752 1622±465 1

При анализе риска недостаточного потребления кальция было обнаружено, что лишь у 4% пациентов потребление этого макроэлемента не достигало 400 мг/сут., что соответствует риску выше 98%. У 6% пациентов его потребление было в пределах 401-525 мг/сут., что соответствует риску от 98 до 50%. У 3% пациентов потребление этого макроэлемента находилось в пределах 526-700 мг/сут., что соответствует риску от 50 до 2% (Потребности в энергии и белке, 1987). Потребление кальция выше 701 мг/сут., соответствующее минимальному риску недостаточного потребления кальция (менее 2%) (Потребности в энергии и белке, 1987), было выявлено у 87% больных. На основании этого можно сделать вывод, что большинство этих пациентов были сравнительно хорошо обеспечены данным макроэлементом. Последнее не согласуется с данными эпидемиологического об-

следования, полученными в первой части данной работы методом 24-часового воспроизведения, выявившими недостаточное потребление кальция более чем у 80% населения России. Возможно, такое несоответствие объясняется различиями в выборках и использованием разных методов сбора и обработки данных о фактическом питании.

При достаточном потреблении кальция в среднем по группе, поступление фосфора превышало рекомендуемое в 1,3-2 раза. У большинства обследованных (80%) потребление фосфора превышало рекомендуемый уровень. Вследствие этого соотношение Са:Р составило 1,0:1,3, что не соответствует оптимальному (1:1) для всасывания кальция в тонкой кишке (Бауман В.К., 1987,1989, Спиричев В Б., 1996).

У подавляющего большинства обследованных поступление витамина С превышало рекомендуемое для здоровых людей в среднем по группе в 4 раза. Это является благоприятным фактором для данной группы больных, поскольку аскорбиновая кислота играет важную роль в синтезе костного коллагена и образовании гормональных форм витамина D, ответственных за всасывание кальция и минерализацию скелета. Кроме того, повышенное потребление витаминов-антиоксидантов (С, Е, ß-каротин) коррелирует со сниженным риском развития атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний (Brown А., Hu F., 2001).

Потребление фитатов в среднем по группе составляло 326±321 мг/сут. Соотношение белка, жира и углеводов в среднем не соответствовало оптимальному 10-15/15-30/5575% (WHO, 2003) и составило 13,5/44,2/38,3% калорийности рациона, что свидетельствует об избыточном потреблении жира, которое может неблагоприятно влиять на всасывание кальция в кишечнике (Уайт А. и др., 1981), одновременно повышая риск развития ожирения, диабета и сердечно-сосудистых заболеваний.

Для дальнейшего анализа потребления микронутриентов и обеспеченности организма витаминами и минеральными веществами были использованы относительные показатели (табл. 4). Потребление витамина Bi в расчете на 1000 ккал в среднем по группе соответствовало норме. Доля лиц с недостатком витамина Bi по этому параметру совпала с таковой при оценке по абсолютным величинам потребления данного витамина. Таким образом, оба способа оценки потребления витамина В| указывают на его недостаточное поступление у значительного числа обследованных. В среднем по группе потребление витамина В2 в расчете на 1000 ккал превышало нижнюю границу нормы. Его дефицит, оцениваемый по этому показателю, обнаруживался у каждого шестого обследованного, то есть существенно реже, чем при оценке по абсолютным величинам потребления этого витамина - у каждого второго.

Суточная экскреция кальция в среднем по группе находилась вблизи нижней фа-

ницы нормы (табл. 4). При этом почти у половины обследованных она не достигала нормы, что, возможно, указывает на наличие у них недостаточности витамина D, которому принадлежит основная роль в обмене кальция (Norman A.W. et al., 1982). Изучение экскреции кальция в расчете на 1 кг массы тела подтвердило этот вывод. Сниженный относительно нормы показатель был обнаружен у еще большего количества обследованных. Эти данные согласуются с результатами обследования пациентов стационаров США, выявивших недостаток витамина D у 57% (Holick M.F., 2006). Между уровнем экскреции кальция на 1 кг массы тела и тощей массой тела, представляющей собой сумму костной и мышечной массы, была обнаружена слабая отрицательная корреляция (г=-0,264, п=123, р<0,001). Таблица 4. Относительное потребление витаминов и минеральных веществ с рационом и

экскреция кальция с мочой у пациентов сердечно-сосудистого отделения

Показатель Критерий Пределы колебаний М±а Доля лиц с показателем ниже нормы, % (выше нормы)

Потребление

Витамин Bi/ЮОО ккал > 0,5 мг 0,3-0,7 0,5±0,1 69,4

Витамин Вг/ЮОО ккал > 0,5 мг 0,2-1,0 0,6±0,2 17,4

СаР >1,0 0,4-1,1 0,7±0,1 95

Экскреция с мочой

Са/креатинин 0,02-0,17 0,01-0,71 0,12±0,09 (16)

Ca, мг,/сут. 100-300 12,2-438,6 120,1 ±84,7 48,1

Ca мг/ сут. На 1 кг массы тела >2 0,1-5,8 1,4±1,0 81,8

При адекватном потреблении кальция величина соотношения Са/креатинин в среднем по группе также оказалась в пределах нормы для здоровых взрослых людей (Волгарев М.Н., 1987). В связи с этим значение Т-критерия, характеризующего плотность костной ткани, в среднем по группе находилось в пределах нормы (среднее значение Т-критерия 0,8±1,4). Однако у каждого шестого обследованного наблюдался увеличенный показатель Са/креатинин, что свидетельствует о повышенной скорости резорбции костной ткани. При этом остеопения была обнаружена у 10,6% пациентов. Несмотря на совпадение данных о количестве лиц с остеопенией и повышенной скоростью резорбции костной ткани, необходимо подчеркнуть, что оба этих показателя оценки состояния костной ткани совпали лишь у 3 лиц. Из всей выборки выявлена лишь одна пациентка, у которой при низком потреблении кальция одновременно отмечали повышенную резорбцию костной ткани и состояние остеопороза по данным денситометрии.

Таким образом, в целом по выборке у значительного количества обследованных больных было обнаружено в различной степени выраженное недостаточное потребление витаминов А, В], и В2, при высоком потреблении витамина С и избыточном поступлении фосфора.

Выборочно пациенты были опрошены по специально разработанному вопроснику для выявления у них жалоб, характерных для остеопороза, факторов риска его возникновения и детального анализа потребления кальция, кофеина и фитатов. По данным вопросника среднее потребление кальция (996±585 мг/сут.) соответствовало физиологической потребности, потребление кофеина (76±87 мг/сут.) не превышало верхний допустимый предел, потребление фитатов составило 326±321 мг/сут., что можно расценивать как нормальное.

При анализе зависимости данных опроса от данных фактического питания обнаружены корреляции между плотностью костной ткани и ранжированным временем ходьбы в сутки (1=-0,42, п=39, р<0,008), жалобами на ноющие боли в спине, «тяжесть» между лопатками и потреблением кальция в расчете на 1000 ккал (г=-0,379, п=32, р<0,03), жалобами на ноющие боли в спине, «тяжесть» между лопатками и потреблением фосфора в расчете на 1000 ккал (г=-0,377, п=32, р<0,03).

Анализ клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний показал, что у больных со сниженной плотностью костной ткани основное заболевание имеет более тяжелое течение, а также больные предъявляют больше жалоб на состояние здоровья. 3.2. Распространенность факторов риска развития остеопороза среди больных

Среди больных сердечно-сосудистыми заболеваниями была изучена распространенность следующих факторов риска развития остеопороза: недостаточное потребления кальция, избыточное - фитатов и кофеина, неоптимальное соотношение кальция и фосфора, недостаточное потребление витамина С, диета с высоким содержанием белка, диета с высоким содержанием жира, низкий вес, женский пол, пожилой возраст, а также признаки развития остеопороза и дефицита витамина О: увеличенное отношение экскреции кальция с мочой к креатинину, низкая суточная экскреция кальция с мочой, низкая суточная экскреция кальция с мочой на 1 кг массы тела.

Обнаружено, что наиболее распространенными модифицируемыми факторами риска являются неадекватное соотношение кальция и фосфора, низкая суточная экскреция кальция с мочой, которая косвенно свидетельствует о недостаточности витамина Б, а также избыточное потребление фитатов, недостаточное потребление кальция и др. (рис. 5).

Обращает на себя внимание, что рейтинг факторов риска развития остеопороза в выборке населения России и данной группы больных имеет принципиальные различия. Так, если в целом по России недостаточное потребление кальция по распространенности занимает одно из первых мест (81,8%), то среди пациентов встречается гораздо реже (20,1%). Это коррелирует с низкой частотой встречаемости сниженной плотности костной ткани и лишь единичными случаями остеопороза у обследованных пациентов. У больных

на первое место выдвигается избыточное потребление жира с рационом. Вместе с тем, неадекватное соотношение кальция к фосфору к обеих выборках обнаруживали практически с одинаковой частотой: у 95,5% и 87,0%. соответственно.

Среди больных с повышенной скоростью резорбции костной ткани (п=22) по сравнению с людьми с неизмененным параметром 14 3,6 раза чаще встречаются лица с недостаточной массой тела. 11ри этом избыточное потребление кофеина у них выявляется в 4 раза чаще (50% против 12,1%), белка —г 1,6 раза (28,6% против 18,1%). в 2 раза реже обнаруживается избыточное потребление фитатов (12,5% против 25%). Среди больных со сниженной плотностью костной ткани (п=14) по сравнению с таковыми с неизмененным обменом костной ткани также в 4,5 раза чаще встречаются лица с недостаточной массой тела. У всех лиц со сниженной плотностью выявлялось избыточное потребление фитатов, ЧТО в 5,2 раза превышает частоту их по к мшенного потребления у другой группы обследованных Таким образом, у пациентов с нарушенным ре моделированием костной ткани среди факторов риска первое место но значимости приобретает недостаточная масса тепа.

■ Избыточное потребление жира О Женский поп

■ Неадекватное соотношение Са:Р

□ Низкая суточная экскреций кальция о мочой на 1 кг массы тела

■ Пожилой возраст

□ Низкая суточная экскреция кальция о мочой

□ избыточное потребление фитатов

■ Недостаточное потребление кальции

□ Избыточное потребление белка

■ Увеличенным СаУкреатинин

■ Избыточное потребление кофеина

■ Недостаточное потребление витамина С

0 Недостаточная масса тел а

Рис. 5. Распространенность факторов риска среди больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

4. Индекс риска развития остеопороза

Для опенки суммарного воздействия всех факторов риска, нами был разработан метод расчета индекса риска развития остеопороза (ИР), т.е. показателя, учитывающего количество и характер действия различных факторов риска, воздействующих на конкрет-

ного человека, и отражающего суммарный уровень риска развития остеопороза. Его рассчитывали, суммируя условные значения каждого фактора риска. Значение фактора риска, неблагоприятно влияющего на развитие остеопороза, принимали за «2», не влияющего -за «1», положительно влияющего - за «О». ИР не учитывает весомость каждого из факторов риска развития остеопороза. Для расчета были выбраны следующие факторы

Потребление кальция (Ca). Известно, что недостаточное потребление кальция является фактором риска развития остеопороза, а дополнительный прием этого элемента - наоборот, фактором, способным, увеличивать плотность костной ткани. Исходя из этого потребление кальция более 1250 мг/сут. (адекватный уровень потребления, «Рекомендуемые уровни потребления пищевых и биологически активных веществ», 2004) условно приняли за «0», от 800 до 1250 мг/сут. за «1», менее 800 мг/сут. (Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения, 1991) - за «2».

Потребление кальция из кисломолочных продуктов (Ca fermented) Считается, что кальций, содержащийся именно в кисломолочных продуктах, усваивается наиболее полно Исходя из этого, потребление кальция за счет использования в питании кисломолочных продуктов более 150 мг/сут. (содержащегося, например, в 100 г йогурта) было принято за «0», менее 150 мг/сут. за - «2».

Соотношение кальция и фосфора (Са:Р). Известно, что кальций лучше усваивается при оптимальном соотношении с фосфором (1,0) Таким образом, соотношение этих элементов более 1,1 условно было принято за «0», от 0,9 до 1,1 - за «1», менее 0,9 - за «2».

Потребление белка (Prot). Как известно, продолжительное избыточное потребление белка вызывает кальциурию и может являться фактором риска развития остеопороза. В связи с этим, потребление белка менее 120 г/сут. условно было принято за «1», более физиологической нормы потребления для любой группы населения - 120 г/сут. (Высоцкий В.Г., 1977)-за «2».

Потребление жира (Fat). Поскольку избыточное потребление жира затрудняет всасывание кальция в кишечнике, его потребление менее 35% калорийности рациона было принято за «1», более 35% (Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения, 1991; WHO, 2003) - за «2».

Потребление витамина С (С> Известно, что витамин С участвует в синтезе костной ткани (WHO, 2003), в связи с чем, его потребление более 70 мг/сут. было принято за «0», менее 70 мг/сут. - за «2».

Потребление алкоголя (Ethanol). Избыточное потребление алкоголя является фактором риска остеопороза (WHO, 2003), в связи с чем потребление алкоголя менее 20 г/сут. было принято за «1», более 20 г/сут. - за «2».

Потребление фитатов (Phytate). С учетом собственных данных и данных литературы о среднем потреблении фитатов, их поступление с пищей менее 300 мг/сут. условно приняли за «0», от 300 до 500 мг/сут. - за «1», более 500 мг/сут. - за «2».

Потребление кофеина (Caffeine) за счет кофе. Показано, что избыточное потребление кофеина ускоряет экскрецию кальция с мочой (Schaafsma G., 1997). В связи с этим, его потребление менее 50 мг/сут. (адекватный уровень потребления, MP 2.3.1.1915-04.) было принято за «0», 50-150 мг/сут. за «1», более 150 мг/сут. (верхний допустимый уровень потребления, MP 2.3.1.1915-04.) за «2».

Возраст (Age). Поскольку пожилой возраст является фактором риска развития ос-теопороза (Ligata A.A., 1988), то возраст от 18 до 45 лет был принят за «О», от 45 до 55 лет - за «1», старше 55 лет - за «2».

Пол (SexV У женщин риск развития остеопороза выше, чем у мужчин, в связи с чем, мужской пол был обозначен как «1», женский - как «2».

Индекс массы тела (BMI). Известно, что у лиц с недостаточной массой тела риск развития остеопороза выше (Рожинская Л.Я., 2000). Согласно этому, индекс массы тела более 25 был условно принят за «0», от 18,5 до 25 - за «1», менее 18,5 - за «2».

Наличие менопаузы (Menopause). У женщин в менопаузе снижается синтез эстрогенов, что может ускорять потерю массы костной ткани (Quigley М.Е et al., 1987; Nilas L., 1988). В связи с этим отсутствие менопаузы было принято за «1», наличие - за «2».

Формула для расчета ИР:

ИР = Ca + Cajermented + Са:Р + Prot + Fat + С + Ethanol + Phytate + Caffeine + Age + Sex + BMI + Menopause.

При расчете ИР развития остеопороза для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями вместо данных о потреблении кисломолочных продуктов и алкоголя, а также данных о наступлении менопаузы, были использованы другие факторы - отношение экскреции кальция к креатинину, суточная экскреция кальция с мочой, суточная экскреция кальция с мочой на 1 юг массы тела.

Отношение экскреции кальция к креатинину (Ca/creaf). Этот параметр отражает скорость костной резорбции (Волгарев М.Н., 1987). Отношение экскреции кальция к креатинину менее 0,17 является нормальным и было принято за «1», более 0,17 - за «2».

Суточная экскреция кальция с мочой (Ca excr). Считается, что суточная экскреция кальция с мочой и суточная экскреция кальция с мочой на 1 кг массы тела отражает обеспеченность витамином D (Sauberlich Н.Е., 1998), недостаточность которого приводит к уменьшению всасывания кальция (Norman A.W. е.а., 1982). В связи с этим, экскреция кальция более 100 мг/сут. была условно принята за «1», менее 100 мг/сут. - за «2».

Суточная экскреция кальция с мочой на 1 кг массы тела (Ca excr m) Экскреция кальция с мочой на 1 кг массы тела более 2, что соответствует адекватной обеспеченности организма витамином D (Sauberlich Н.Е., 1998), была принята за «1», менее 2 - за «2».

4.1. Расчет ИР развития остеопороза для населения России

Исходя из выбранных параметров, ИР может иметь значения от 6 до 26, где 6 - минимальный риск, а 26 - максимальный. Значение ИР 6 означает, что у данного человека имеются все благоприятные факторы и отсутствуют факторы риска. Значение 11 свидетельствует, что у данного человека отсутствуют как факторы риска, так и все благоприятные факторы, или присутствуют несколько факторов риска, которые могут уравновешиваться несколькими благоприятными факторами. Таким образом, за нормальные принимали значения ИР от 6 до 11. Значения от 12 до 17 принимали за средний риск развития остеопороза, поскольку они отражают одновременное влияние до 5 факторов риска. Значения выше 17 характеризуют высокий риск развития остеопороза (одновременное воздействие 5 и более факторов риска).

Рассчитанный ИР для населения России в 2005г. имел значения от 8 до 23. Обнаружено, что по этому индексу риск развития остеопороза отсутствовал всего у 1,5% населения, 78,0% населения находились в группе среднего риска и 20,5% - находились в группе высокого риска. У мужчин ИР, как правило, несколько ниже (15,5±1,9, р<0,001), чем у женщин (16,2±1,9), так как женский пол сам по себе является фактором риска и, кроме того, часть женщин могли находиться в менопаузе. Этот показатель также возрастает (р<0,001) с увеличением возраста.

С 1994 по 2005 гг. наблюдалось незначительное, но достоверное (р<0,001) уменьшение значений ИР. Так, в группе лиц в возрасте 56-90 лет, как среди мужчин, так и среди женщин ИР в 2005 г. (16,5±1,9 у мужчин, 16,9±1,8 у женщин) достоверно ниже, чем в 1994 г. (16,8±1,6 у мужчин, 18,2±1,5 у женщин).

Таким образом, обнаружено, что основная часть населения России находится в зоне среднего или высокого риска, что требует проведения широкомасштабных профилактических мероприятий по снижению риска развития остеопороза.

4.2. Расчет ИР развития остеопороза у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями

ИР может иметь значения от 7 до 26, где 7 - минимальный риск и 26 - максимальный. За нормальные можно принять значения ИР от 7 до 13. Значение ИР 7 означает, что у данного человека отсутствуют факторы риска и присутствуют все благоприятные факторы, значение 13 - что у данного человека отсутствуют как факторы риска, так и все благоприятные факторы, или присутствуют несколько факторов риска, которые могут уравно-

вешиваться несколькими благоприятными факторами. Значения от 14 до 19 можно принять за средний риск развития остеопороза, поскольку они отражают одновременное влияние до 5 факторов риска. Значения выше 20 характеризуют высокий риск (одновременное воздействие 5 и более факторов риска). Среднее значение ИР развития остеопороза, рассчитанного по всем параметрам, для 28 человек составило 15,4±1,7 (пределы колебаний 12-18). Таким образом, у выборки больных сердечно-сосудистыми заболеваниями отсутствуют низкие и самые высокие значения этого показателя, а распределение остальных значений имеет равномерный характер. 5. Обоснование практических рекомендаций

При анализе данных настоящего исследования обнаружено высокое распространение различных факторов риска остеопороза и их комбинаций среди населения России. Для снижения доли лиц, находящихся в группе риска предлагается воздействовать на алиментарные факторы: повысить содержание кальция в повседневном рационе за счет дополнительного потребления молока по 200 мл в сутки и обогащенных кальцием (80 мг/ 100 г) хлебобулочных изделий (Королев A.A., 2006), а также приема биологически активных добавок к пище, содержащих кальций (400 мг/сут.), при этом ограничить потребление кофе 1-2 чашками в день.

Расчет прогнозируемого индекса риска развития остеопороза для лиц от 18 до 50 лет показал, что предложенная коррекция рациона обеспечивает снижение этого индекса с 15,9±2,0 до 13,4±1,9. При этом доля группы населения без риска развития остеопороза увеличивается с 1,6% до 15,5%, а доля лиц с высоким риском уменьшается с 20,5% до 1,4%. Наиболее значительный вклад в снижение риска развития остеопороза вносит введение в рацион 400 мг кальция в сутки в составе биологически активных добавок к пище.

ВЫВОДЫ

1. Анализ питания репрезентативной общероссийской выборки населения (более 9 тыс. мужчин и женщин старше 18 лет и около 2,5 тыс. детей в возрасте от 1 года до 18 лет за каждые из 10 лет с 1994 по 2005 гг.) показал, что наиболее распространенными по встречаемости алиментарными факторами риска развития остеопороза у взрослых по данным за 2005 г. являются неадекватное соотношение кальция и фосфора в рационе (95,5% населения), недостаточное потребление кальция из кисломолочных продуктов (90,4%), недостаточное потребление кальция из всех групп продуктов (81,8%), недостаточное потребление витамина С (72,5%), избыточное потребление жира (46,9%), избыточное потребление фитатов (33,4%), избыточное потребление кофеина из кофе (29,8%). Среди детского населения неадекватное соотношение кальция и фосфора в рационе обнаружено у 95,2% обследованных, недостаточное потребление кальция из

всех групп продуктов у 82,8-97,1% (в зависимости от возраста), более чем у 20% отмечено потребление фитатов на уровне выше 500 мг/сут.

2. Выявлены достоверные отличия в распространенности факторов риска развития ос-теопороза среди мужчин и женщин - среди первых чаще встречались недостаточное потребление кальция из кисломолочных продуктов (91,5% у мужчин, 89,5% у женщин), неадекватное соотношение Са:Р в рационе (95,0%/89,9%), избыточное потребление фитатов (44,1%/25,6%), избыточное потребление белка (10,9%/1,3%) и избыточное потребление алкоголя (6,5%/2,4%); среди вторых - недостаточное потребление кальция (85,9% у женщин, 76,2 у мужчин), недостаточное потребление витамина С (75,2%/ 68,9%), пожилой возраст (33,8%/22,6%) и сниженная масса тела (3,4%/2,1%).

3. Предложена методика расчета индекса риска, учитывающего вклад основных факторов риска развития остеопороза, с использованием данных структуры питания, репродуктивного анамнеза, пола, возраста, данных антропометрических измерений и экскреции кальция с мочой.

4. Анализ величин индекса риска показал, что несмотря на положительную динамику, основная часть населения России (97,2%) подвергается воздействию, по крайней мере, одного фактора риска развития остеопороза. У людей с высшим образованием и мужчин значения индекса риска достоверно ниже, чем у лиц со средним и средне-специальным образованием и у женщин. Достоверного влияния дохода или типа населенного пункта на этот показатель не выявлено. С увеличением возраста индекс риска также возрастает.

5. Наиболее распространенными по встречаемости факторами риска развития остеопороза в выборке больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (131 женщина и 16 мужчин, средний возраст 56+11 лет, проживающих преимущественно в Москве, госпитализированных в клинику ГУ НИИ питания РАМН) являлись избыточное потребление жира (90,5%), неадекватное соотношение кальция и фосфора в рационе (87,0%), низкая суточная экскреция кальция с мочой (81,8%), а также пожилой возраст (58,3%), избыточное потребление фитатов (22,5%), белка (19,7%), кофеина (9,8%). Лишь у 4% пациентов наблюдался высокий риск недостаточного потребления кальция (более 98%), в то время как минимальный риск (менее 2%) обнаруживался у 87% больных. Распространенность остеопении, оцениваемой денситометрически, среди больных сердечнососудистыми заболеваниями составила 10,6%.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ВНЕДРЕНИЕ Разработанные методические рекомендации «Оценка индекса риска развития остеопороза для населения с использованием данных структуры питания, репродуктивного

анамнеза, пола, возраста и данных антропометрических измерений» рекомендуются к использованию при диагностике остеопороза. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах Российской Медицинской Академии Постдипломного Образования и Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова. Результаты выполненной работы использованы при подготовке проекта Постановления Главного государственного санитарного врача «О профилактике остеопороза среди различных групп населения», а также при разработке проекта Основ государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2010 года. Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Оглоблин Н А., Спиричев В.Б., Батурин А.К. О потреблении населением России кальция с пищей // Вопросы питания. - М. - №5. -2005. - С. 14-17.

2. Батурин А.К., Оглоблин H.A., Волкова Л.Ю. Результаты изучения потребления кальция с пищей детьми в Российской Федерации // Вопросы детской диетологии. - т.4, №5.-2006.-С. 12-16.

3. Сафронова A.M., Батурин А.К., Кешабянц Э.Э., Оглоблин H.A., Старовойтов МЛ. Изменения в питании населения России в 1990-2002 гг. // Уровень жизни населения регионов России. - 2004. -№11. - С.38-61.

4. Оглоблин H.A., Сафронова A.M., Старовойтов M.JL, Кешабянц Э.Э, Батурин А.К. Приоритетные критерии оценки обеспеченности кальцием // Материалы пленума Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Минздрава и соцразвития Российской Федерации «Современные проблемы медицины окружающей среды, Москва, 2004. - С. 199-201.

5. Оглоблин H.A., Сафронова A.M., Старовойтов M.JL, Кешабянц Э.Э., Батурин А.К. Потребление кальция и молочных продуктов у различных возрастных групп населения России по результатам эпидемиологических обследований семей // Материалы Международной научно-практической конференции «Национальная политика здорового питания Республики Казахстан», Алматы, 2004. - С.180-181.

6. Оглоблин H.A., Сафронова A.M., Старовойтов М.Л., Кешабянц Э.Э., Батурин А.К. Оценка риска развития алиментарнозависимого остеопороза // Материалы Ш-й Межрегиональной научно-практической конференции «Питание больного и здорового человека», Санкт-Петербург, 2005. - С.157-158.

7. Оглоблин H.A. Потребление кальция населением России в зависимости от социально-экономических характеристик групп // Материалы Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Окружающая среда и здоровье», Суздаль, 2005. - С.303-304

8. Оглоблин H.A. Оценка потребления кальция у различных групп населения России // Материалы II Российского Конгресса по остеопорозу, Ярославль, 2005. - С.94-95.

9. Оглоблин H.A. Оценка потребления кальция с пищей населением России // Материалы VIII Всероссийского Конгресса «Оптимальное питание - здоровье нации», Москва, 2005.-С. 193-194.

10. Оглоблин H.A., Дербенева С.А., Погожева A.B., Батурин А.К. Особенности питания и клинической симптоматики у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями со сниженной плотностью костной ткани // Материалы I Всероссийского съезда диетологов и нутрициологов «Диетология: проблемы и горизонты», Москва, 2006. - 82С.

11. Baturin A, Pogozheva A, Ogloblin N, Derbeneva S. Dietary intake and clinical manifestations of cardiovascular patients with osteoporosis // Abstracts of the I World Congress of Public Health Nutrition, Barcelona, Spain, 2006. - 217P.

Заказ № 197/12/06 Подписано в печать 27.12.2006 Тираж 130 экз Усл. п л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 V;-..."../' www.cfr.ru; е-тай: info@cfr.ru