Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оценка факторов риска хирургическая тактика при холецистите в сочетании с заболеваниями гепатодуоденальной зоны

Министерство здравоохранения РФ Пермский государственный медицинский институт

РГб од

з о ЛВГ 1993

На правах рукописи

САНДАКОВ Павел Яковлевич

ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ХОЛЕЦИСТИТЕ В СОЧЕТАНИИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГЕПАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Пермь — ¡1993

Работа выполнена в Пермском государственном ме; цинском институте.

Научный консультант — академик РАМН, професс Е. В. Вагнер.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, п[ фессор В. А. Журавлев; доктор медицинских паук, професс А. А. Мовчун; доктор медицинских наук, профессор М. В. Ь кош.

Ведущее учреждение — научно-исследовательский I ститут хирургии им. А. В. Вишневского РАМН.

Защита диссертации состоится « »——1993 на заседании специализированного совета Пермского го дарственного медицинского института (614000, г. Пер ул. Куйбышева, 39). С диссертацией можно ознакомить« библиотеке Пермского медицинского института (6140 г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан

^» _199;

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор Е. А. Жук

«

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

В последние годы неуклонно растет число больных с па-югией желчевыводящих путей. Среди острых хпрургиче-IX заболеваний органов брюшной полости острый холецн-1т за последние годы занял второе место после острого ап-[дицита. Особенно неутешительны результаты хнрургнче-)го лечения осложненных форм этого заболевания, а также (i его сочетании с патологией других органов, нреимущест-шо у лиц пожилого и старческого возраста. Послеоперацн-:1ая летальность у пациентов в возрасте до 60 лет составит 2—4%, тогда как среди больных старше 60 лет она воздает до 10—26%. Тактика хирургического лечения острого тецпстпта до сих пор служит предметом дискуссии (Клн-в В. Н., 1988; Ннхнпсоп Р. А. с соавт., 1988,' 1992; Тагн-i М. М„ 1988; Дедерер 10. М. с соавт., 1990; Королев Б. Л. Тнковскнй Д. Л., 1990; Родионов В. В. с соавт., 1989, 1990, И; Кочнев О. С. с соавт., 1991; Krickc Е„ 1983; Minder G. all., 1985; Octell R. et all., 1987).

Большое число послеоперационных осложнении п леталь-'ти, значительный процент больных с так называемым пост-юцнстэктомичеекпм синдромом ставит проблему ослож-шого холецистита во всем многообразии сопутствующей гологпи в ряд наиболее актуальных, требующей дальпей-й разработки. Сочетание холецистита с хроническими заданиями печени, желчевыводящих путей п двеиадцати-1СТНОЙ кишки создает значительные трудности в проведении .таточно эффективной предоперационной подготовки,в вы->е сроков и объема оперативного вмешательства и ведении х больных в послеоперационном периоде (Виноградов В. В. оавт., 1977; Петровский Б. В. с соавт., 1980; Напал-1 П. Н. с соавт., 1980; Мплонов О. Б. и Тимошин А. Д., 11; Гальперин Э. И. с соавт., 1982; Шалимов С. А., 1985; аьперин Э. И. и Дедерер Ю. М., 1987; Краковский А. И., 18; Кукош М. В. с соавт., 1990; Панцырев Ю. М. с соавт., Ю; Цацаниди К. Н. с соавт., 1990; Ашрафов А. А. и Алп-С. А., 1991). j

Дифференцированный подход к выбору сроков и объер. хирургического вмешательства требует объективной оцеш клинических проявлений заболевания с точки зрения прс ноза операции. Эта проблема в настоящее время все больи привлекает внимание хирургов (Шулутко Л. М. с соав 1989; Кузнецов Н. А. с соавт., 1990; Кузнецов Н. А. и Голуб ва-Монаткина Н. И., 1991; Пиковский Д. Л., 1991; Доле кий С. Я., 1992; Garrison R. N., Cryer Н. М., 1994). Одна эти исследования не дают четких ориентиров в выборе хпру гической тактики. Внедрение в хирургическую практику л пароскопии и лапароскопической микрохолецистостомии да, возможность значительно повысить эффективность предог рационной подготовки больных с высоким риском операщ но п в этом отношении остается много нерешенных пробл! (Кочпев О. С. и Ким И. Л., 1988; Ташкинов II. В., 1988; Б лалыкин А. С. с соавт., 1990; Панцырев Ю. М. с соавт., 19t Батвинков Н. И. с соавт., 1990; Постолов П. М. с соавт., 19i Иванов П. А. с соавт., 1991; Спыну А. Б. с соавт., 1991; Ш повальянц С. Г. с соавт., 1991).

Поводом для настоящего исследования, послужило отс; ствне в литературе данных анализа факторов риска при ; лецистите в сочетании с заболеваниями печени, желчных г тей, поджелудочной железы и ДПК. Не разработаны крн' рнн для выделения группы повышенного риска. Существу щие методики операции па БДС имеют массу недостатков возникает необходимость их усовершенствования. Одной основных причин постхолецпстэктомпческого сппд])ома niu егся некоррпгироваппая патология органов генатодуодена. пой зоны. Возникает необходимость комплексного хирур ческого вмешательства па желчном пузыре, желчных про' ках, гепатодуодепалыюй связке, ДПК и печени. Этот воп| также далек от решения. Большое количество послеопера1 онных осложнений требует специальных методов профнл; тики.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных холециститов сочетании с заболеваниями печени, желчевыводящих пуг и поджелудочной железы, уменьшить количество ослож ний, снизить летальность, сократить сроки пребывания бо пых в стационаре за счет выбора правильной хпрургичеа тактики.

Основные задачи исследования

1. Изучить результаты операций, у больных холециститом сопутствующей патологией печени, желчевыподящнх путей поджелудочной железы.

2. Провести анализ факторов риска у больных холеци-титом, выявить прогностически наиболее значимые, оценить х в баллах н составить прогностическую таблицу, в соответ-гшш с которой всех больных сгруппировать в зависимости т степени риска операции (низкого, значительного и высо-ого).

3. Разработать варианты хирургической тактики соответ-гвепно риску операции.

4. Усовершенствовать методики трансдуоденальных вмешательств при рубцовых стенозах большого дуоденального эска.

5. Сравнить морфологические изменения в желчном пу->фс, печени и большом дуоденальном соске при традицнон-эм и двухэтапном методе лечения с предшествующей деком-рессией желчных путей.

П. Оценить эффективность некоторых методов профилак-|кп н .течения послеоперационных осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. Основными причинами летальных исходов после опс-1ЦНИ на желчевыводяших путях являются печепочно-почеч-1Я, сердечно-сосудистая недостаточность и перитонит. Прог-(стнческн значимые факторы в оценке риска предстоящей [ерацни: перитонит, острая печеночная недостаточность, )лапгит и желтуха.

2. Три степени риска операции определяются балльной 1енкон факторов и общей клинической характеристикой, что 1ет возможность подобрать адекватный вариант хирурги-ской тактики.

3. При значительном риске операций более оправдан ;ухэтапный метод, при котором декомпрессия желчных пу-й улучшает общее состояние больных, снижает интоксика-ю, уменьшает желчную гппертензшо и воспалительные менения в желчных путях по сравнению с традиционными 'тодами.

4. Предложенные методики трапедуодеиальных вмеша-льств обеспечивают адекватный пассаж желчи и панкреа-ческого сока в ближайшие и отдаленные сроки послеопе-ционного периода.

5. В комплекс профилактики послеоперационных осло» нений целесообразно включать использование антисептичс ской губки с гентамицином, интраплевральные новокаиновы блокады, эндовезикальиое ■ и эндохоледохеальное лазернс облучение.

Научная новизна

В работе впервые проведена комплексная оценка факт! ров риска оперативного вмешательства у больных холецнсп том в сочетании с заболеваниями печени, желчевыводящг путей, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной желез! В зависимости от степени риска выделены группы больнь и разработаны оптимальные объемы оперативных вмеш тельств для каждой группы. Разработан комплекс диагн стических мероприятий и предоперационной лодготовк определена тактика хирурга при сочетанных заболеванш желчевыводящих путей, печени, двенадцатиперстной киш] и поджелудочной железы.

Проведена оценка иммунного статуса у больных холец ститом в зависимости от метода лечения и установлено, ч декомпрессивная лапароскопическая холецистостомия оказ вает менее выраженное влияние на иммунитет, чем операц холецистэктомия."

Морфологические исследования желчного пузыря, тка печени и большого дуоденального соска показали более б 1 гоприятнос течение дистрофических и воспалительных п[ цессов при использовании двухэтапного метода лечения предшествующей декомпрессией желчевыводящих пут> Впервые дана морфологическая характеристика перегород между общим желчным протоком и устьем вирсупгова прока у больных с рубцовым стенозом большого дуоденальнс соска.

Разработаны методики топической диагностики больше дуоденального соска и степени его стеноза с одновременш забором цитологического материала для определения возмс пости оперативного вмешательства и его объема. Разработ метод трансдуоденальной паппллосфинктеропластнки с пользованием прецизионной техники и микрохирургичес» инструментария, а также трансдуоденальной транспапилл ной септэктомии при рубцовых стенозах терминального от ла -протока поджелудочной железьь

Доказана целесообразность использования антисепти ской губки с гентамицином, эндовезикального и эндохоле

:салыюго лазерного облучения и пнтраплевральных новокаи-ювых блокад в комплексе мероприятий по профилактике и течению осложнений.

Практическая ценность

Определение прогностически значимых факторов позво-1пло обоснованно выделить группы больных со значительным i высоким риском операции, при которых широко нспользо-¡ана лапароскопическая декомпресспвпая холецнстостомия. доказана ее роль в снижении интоксикации, воспаления, /меныпеннн болевого синдрома, улучшении общего состояния ¡ повышения, таким образом, толерантности больного к по-:ледующей операции.

Разработанные автором методики операций на большом ;уодепалыгам соске позволяют дифференцированно подхо-шгь к выбору вмешательства с учетом степени, глубины, фотяженности стеноза. Операция транспапиллярной сеитэк-"омни является решающим этапом в лечении и профилактике ?торичиого ríaнкреагита.

Исследование центральной гемодинамики в послеопсра-шонном периоде показало необходимость пнфузпоиной н кар-шотонпзнруюшей терапии независимо от nina кровообраше-I и я.

Доказана целесообразность дополнения комплекса лс-К'бных мероприятии пптраоперациониым использованием ан-нсенгической губки, эндовезпкальным и эидохоледохеальным ¡азерным облучением, питра плевральными повокапповымн Злокадамн.

Использование дифференцированного и комплексного тодхода п хирургической тактике лечения холецистита и со-1етаннп с холсдохолитпазом, рубновым стенозом большого гуоденалыгаго соска, дуодепосгазом и хроническим панкреа-"нтом позволили улучшить результаты лечения, снизить коли-icctbo осложнений, уменьшить летальность.

Внедрение результатов исследования в практику

На основании материалов диссертации изданы методнче-:кие рекомендации для врачей «Трансдуоденальиая папилло-:фпнктсропластш<а при Рубцовых стенозах БДС». Внесено ) рационализаторских предложений: «Способ лечения холан-'птов эндохоледохеальным трансдренажным лазерным облу-1еннем», «Метод интраоперациопной дифференциальной диаг-юстпки рубцовых стенозов и терминальных папнллитов

БДС», «Способ эндовезпкалыюй лазерной тсраппп при холе циститах», «Способ трансдуоденальной трапспапнллярно1 септэктомин устья главного протока поджелудочной железы» «Способ интраоиерационной топической диагностики большо го дуоденального соска», «Способ транедуоденальной папил лосфинктеропластики». Разработанные способы внедрены i хирургических отделениях городской клинической болышщ № 6, МСЧ № 4, МСЧ № 140, МСЧ № 7 г. Перми, городски: больницах г. Кунгура, г. Гремячипска, г. Кизела. Основиьи положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебпьп процесс в Пермском медицинском институте.

Апробация работы и публикация результатов

Основные результаты исследований представлены и об суждены на заседаниях Пермского научного общества хирур гов в 1985, 1987, 1989, 1992 годах, Пермского научного об щества рентгенологов в 1988, 1992 гг., научно-практпческо1 областной конференции хирургов (г. Пермь, 1986), VI науч ной конференции хирургов Прибалтийских республик «Совре менные вопросы гепатобилиарной и панкреатной хирургии; (Вильнюс, 1988), VII Всероссийском съезде хирургов (Ленин град, 1989), Всероссийской конференции хирургов «Эффе рентные методы в медицине» (Ижевск, 1992), I Всесоюзно!' конференции (Ташкент; 1991), I Международной копферсн ции «Современные подходы к разработке эффективных не ревязочных средств и полимерных пмплапгаптов» (Москва

1992), Международной конференции «Хирургия хронической панкреатита н опухолей поджелудочной железы» (Москва

1993). По теме диссертации опубликовано 29 работ.

Объем и структура работы

Работа написана на русском языке. Состоит из введения 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций i указателя литературы. Диссертация напечатана на 249 стра ницах машинописи, содержит 53 таблицы, 67 рнснуков, 46' источников литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Обследовано и подвергнуто хирургическому лечению 912 больных холециститом в сочетании с патологией печени, желчных путей, поджелудочной железы в период с 1986 по 1992 годы. Из них 172 больных имели изолированный холецистит, 255 — холецистит в сочетании с холедохолитназом и Рубцовым стенозом большого дуоденального сосочка, 411 — холециститов сочетании с хроническим панкреатитом и 74 — холецистит в сочетании с хроническим гепатитом.

В процессе комплексного обследования и лечения больных использованы общепринятые .методы, оборудование и аппаратура. В дооперацнонном периоде с диагностической целью использованы УЗИ, рентгенография желчных путей, лапароскопия, клинические и биохимические исследования крови п пр. Иммунный статус исследован с анализом тестов I порядка. Состояние нейтральной гемодинамики изучали методом тстраполярнон реокардиографнн, методом Кубпчек. Обследовали больных при поступлении, па 5, 10, 15 сутки лечения. Исследования производили на фоне обычного дыхания :: использованием реографа Р4-02. Изучение органного пече-ючпого кровотока проводили методом реогепатографнн с использованием двухэлементных пластинчатых электродов.

Лапароскопию выполняли с помощью аппаратуры отс-!сственпого и зарубежного производства. Лапароскопическую чекомпресснвиую чрескожную, чреспеченочную микрохолс-:шстостомшо выполняли с помощью обычного набора инструментов п использованием пглы-гроакора диаметром 3—4 мм. Эцепка факторов риска проведена с использованием стати-:тического критерия Хи-квадрат. Отбор наиболее информативных признаков проведен с помощью скорригироваииого юэффицнента сопряженности К. Пирсона. Обработка дап-1ых проводилась на ПЭВМ ВМ РС/ЛТ286 с помощью пакета прикладных программ «Варитаб-86» и «Соцностат».

Интраоперационная диагностика патологии внепеченоч-1ых желчных путей включала следующий комплекс методов: шзуальную оценку, пальпацию, измерение диаметра холедо-;а, мано- и дебитометрию в холедохе и БДС, зондирование >ДС калиброванными зондами и с помощью полого зонда щаметром 3 мм с последующим цитологическим исследовании соскоба слизистой БДС (рац. предложение № 1643 от 9.12.91 г.), холангиографию, холедохоскопшо.

Вмешательства на виепеченочных желчных протоках л БДС проводили с использованием операционной лупы, специальных инструментария и шовного материала. Операции иг БДС выполняли трансдуоденальным доступом с использова пнем метода топической диагностики большого дуоденального сосочка с помощью тонкого волоконного световода (рац. пред ложепие № 1640 от 19.12.91 г.). Трансдуоденальную папил лосфинктеропластику проводили по обычной методике и п' предложенному нами методу с иссечением передней стенк! рубцово измененной ампулы БДС (рац. предложение № 164! от 19.12.91 г.). При вовлечении в процесс устья ППЖ выпол няли септотомию или септэктомшо (рац. предложение № 164 от 19.12.91 г.).

Специальные методы профилактики и лечения послеопе рационных осложнений включали помимо обычных меропри ятий использование антисептической желатиновой губки гентамицином, эндовезикальное и эндохоледохеальное лазер иое облучение (рац. предложение № 1644, 1645 от 19.12.91 г.) лазерное и ультрафиолетовое облучение крови, гемосорбцик пнтраплевральные новокаиновые блокады!

Хирургическая тактика при холецистите в сочетании заболеваниями печени, желчных путей, поджелудочной жел< зы предполагала оценку степени риска предстоящей опер; цнн н, к зависимости от этого, определение объема и срокс операции. При небольшом риске операцию выполняли в с< ответствующне сроки в полном объеме, при значительно риске операции применяли двухэтапный метод лечения: первы этапом выполняли декомпресснвную лапароскопическу микрохолецистомию, а после улучшения состояния п снпж ния риска операции — основной этап операции в полно объеме; при высоком риске операции выполняли только д компресснвную лапароскопическую микрохолецистомию, минимальный объем вмешательства — по жизненным пок заниям.

Операции при холецистите в сочетании с заболеванняь печени, желчных путей,-поджелудочной железы проводили одновременной коррекцией этой патологии: при доброкач етвеиных стенозах БДС — трансдуоденальная папнллосфин теропластика, при рубцовом стенозе устья ППЖ — трансп ппллярная септоэктомия, при дуоденостазе — низведен дуоденоеюнального угла путем рассечения связки Трейи при хроническом гепатите и циррозе — десимпатизацня сс

ственной печеночной артерии и электрокоагуляцня диафраг-мальной поверхности печени.

Морфологическим исследованиям подвергались удаленные желчные пузыри, кусочки печени, взятые во время операции методом краевой биопсии, участки стенки холедоха, ткань большого дуоденального соска, ткань перегородки. Материалы обработаны статистически с использованием коэффициента достоверности.

В основу этого раздела работы положен анализ результатов хирургического лечения 120 больных, имевших помимо острого холецистита тяжелую сочетанную патологию печени, жслчевыводящих путей, поджелудочной железы, из которых -15 умерли, а 75 выздоровели. Анализ проведен по карге, включающей 40 факторов, каждый из которых имел от 2-х до 28 градаций. В результате этого были выделены 15 факторов, достоверно влияющих на исход заболевании (таблица 1).

Т л 0 л и цп 1.

Основные группы факторов, достоверно влияющие па исход заболевания

Определение прогностической значимости факторов риска

с

1<.0~=>ффшПК'И г сопряжен., Р соир.

Ф а к т о р ы

0,789 0,098 0,510 0,513 0,508 0,474 0,465 0,465 0,451 0,448 0,389 0,382 0,361 0,352 0,320

Дальнейшая обработка полученных данных позволила выявить прогностическую ценность отдельных факторов риска в отношении вероятности летального исхода (таблица 2).

Таблица 2.

Прогностическая ценность факторов риска при о'стром холецистите

(в баллах)

1. Осложнения основного заболевания

— околопузырный инфильтрат И

— околопузырный абсцесс 13

— местный перитонит 20

— разлитой перитонит 23

— желтуха 1 степени 0

— желтуха II степени 11

— желтуха III степени 13

— вклиненный камень холедоха 13

— холангит 14

— острая печеночная недостаточность 21

2. Осложнения после операции

' — нагноение раны 1

— инфильтрат брюшной стенки 10

— абсцесс брюшной стенки 7

— перитонит местный 14

— перитонит разлитой 23

— обострение панкреатита 3

— панкреопекроз 19

— кровотечение в брюшную полость 9

— желчный перитонит 19

— ателектаз легкого 7

— острая пневмония 15

— инфаркт миокарда 21

— тромбоэмболия легочной артерии 24

— острая ССН 27

— оставленные камни 4

3. Сопутствующие заболевания

— атеросклероз умеренный 4

— атеросклероз выраженный 12

— кардиосклероз (постинфарктный, пр.). 7

— ИБС " 7

— инфаркт миокарда 9

— аритмии 10

— недостаточность кровообращения 14

— гипертоническая болезнь I—II ст. 6

— гипертоническая болезнь III ст. 7

— хроническая пневмония 3

— пневмосклероз 7

— эмфизема легких 12

— хронический бронхит 7

— острая пневмония 8

— язва желудка и ДПК. 9

— сахарный диабет легкой степени 0

— сахарный диабет средней степени о

— ожирение I—II степеней 13

— ожирение III степени 1 •— хронический тромбофлебит 11

— варикозная болезнь 4

— хронический пиелонефрит 3

— хроническая почечная недостаточность 1С>

— хронический гломерулонефрит 9

1. Билирубин (мкмоль/л)

— нормальный 0

— повышен до 100 2

— повышен от 100 до 200 4

— повышен более 300 8

5. Мочевина '

— норма 0

— увеличение 11

G. Щелочная фосфатаза

— норма 0

— увеличение 11

7. Диагноз

— хронический калькулезный холецистит 5

— хронический бсскаменный холецистит 10

— обострение хронического холецистита 0

— острый флегмонозпый холецистит 14

— острый гангренозный холецистит 20

— острый гангренозный перфоративный холецистит 27

— ЖКБ. Холедохолитиаз 6

— Рубцовым стеноз БДС 10

— хронический панкреатит. 1

— панкреонекроз 9

— хронический гепатит 9

— цирроз печени 7

8. Пульс

— менее 90 в 1 мин. 3

— 90—100 в 1 мин. 6

— 100—110 в 1 мин. 11

— 110—120 в 1 мин. 13

— более 120 в 1 мин. 15

9. Локальные симптомы

— пальпируемый. желчный пузырь 1

— дефанс правого подреберья 3

— дефанс разлитой 5

— симптомы раздражения брюшины

в правом подреберье 4

— симптомы раздражения брюшины

по всему животу 15

— увеличение печени 3

— сухость языка . 6

10. Возраст

— 50—54 0

— 55—60 8

— 61—65 11

— 66—70 11

— 71—75 15

— 76—80 16

— 81—85 17

— 86 лет и более 18

11. Состояние

— удовлетворительное 0

— средней тяжести 6

— тяжелое 11

— крайне тяжелое 17

12. АсАТ

— норма . 0

— увеличение 6

13. Артериальное давление

— нормальное 6

— гипотония менее 90 мм рт. ст. 12

— гипертония более 160 мм рт. ст. 6

4. Желтуха в анамнезе

— да 6

— нет 0

5. АлАТ

— норма 0

— увеличение 6

Использование этой таблицы дало возможность оценить шск летального исхода у каждого больного по сумме бал-юв. Определение риска перед операцией проводили без уче-•а группы послеоперационных осложнений. Сумма баллов по ¡сем разделам таблицы менее 150 означала низкий риск легального исхода.у данного больного, сумма от 151 до 325 — начительный риск и более 326 — высокий риск (Р<0,01). 1спользованпе этой прогностической таблицы дало возмож-юсть не только оценить риск предстоящей операции, но и определить вариант хирургической тактики. Клиническая щенка состояния больного с учетом прогностически значн-iых факторов позволила также определить степень риска федстоящей операции (таблица 3).

Таблиц а 3.

Степень риска операции

Степень

Клиническая характеристика

Сумма баллов

(изкая При обследовании не выявлена

кйкая-лнбо патология, которая может повлечь за собой осложнения.

начнтельиая При обследовании выявлена пато-

логия, которая может повлечь за собой осложнения, по се проявления могут быть купированы пли сведены к минимуму предоперационной подготовкой.

ысокая При обследовании выявлена пато-

ло1Пя, которая может повлечь за собой серьезные осложнения п не может быть купирована предоперационной подготовкой. Вмешательства необходимы по жизненным показаниям.

Менее 150 баллов

151—375 баллов

375 баллов п более

Таким образом, тщательное клиническое обследовали больного, учет и анализ основных прогностически значимы: факторов, оценка их по предложенной таблице дали возмож ность определить три степени риска предстоящей операции низкую, значительную и высокую.

Характеристика больных в зависимости от степени риск; операции представлена в таблице 4.

Таблица 4

Характеристика больных в зависимости от степени риска операции

Степень риска операции Всего

Диагноз низкая значительн. .высокая

п 1 % п 1 %' п % п 1 %

Изолированный холецистит 88 9,6 51 5,6 33 3,6 172 18,8

Холецистит в сочета-

нии с холедохолитиа-зом и РС БДС 146 ' 16,1 86 9,4 23 2,5 255 28,0

Холецистит в сочетании с панкреатитом 216 23,7 124 13,6 71 7,8 411 45,1

Холецистит в сочета-

нии с хроническим гепатитом и циррозом" 36 3,9 20 2,2 18 2,0 74 8,1

Итого 486 53,3 281 30,8 145 15,9 G12 100

Оценка факторов риска и хирургическая тактика при изолированном холецистите

Холецистит без каких-либо других заболеваний геиато нанкреатодуоденальной зоны был выявлен у 172 больных Острый деструктивный холецистит был у 40 больных (у 22— флегмонозный, а у 18 — гангренозный, в том числе у 3 -перфоративный); 132 пациента поступили с обострением хро нического холецистита. Наибольшую группу составили боль ные в возрасте от 61 до 70 лет (43 больных, 25%). Beere больных пожилого и старческого возраста было 86 человек что составило 5ß%. Невысокий риск операции был определи нами у 88 больных, "74 из которых имели обострение хрони ческого холецистита, а 14 — острый деструктивный. Им был; применена традиционная хирургическая тактика. Экстренна! операция выполнена одному больному по поводу разлитой

перитонита, срочные — 18, отсроченные — 69. Предоперационная подготовка включала комплекс инфузнонной, антибактериальной, спазмолитической терапии. Всем больным была выполнена холецнстоэктомия. Дренирование общего желчного протока через культю пузырного протока выполнялось в обязательном порядке всем больным, за исключением тех случаев, когда общий желчный проток был без патологических изменений, а пузырный проток был облитерирован и восстановить его проходимость не представлялось возможным. Послеоперационный период у 5 больных осложнился нпжпедолевой гппостатнческой пневмонией справа. У одного больного с деструктивным холециститом в послеоперационном периоде был выявлен инфильтрат подпеченочного про-;трапства. В одном случае во время операции поврежден чбщий желчный проток. Осложнения в послеоперационном периоде были у 9,1% (5 — пневмония, 2 — гепатит, 1 — панкреатит, 1 — инфильтрат).

Значительный риск операции был определен нами у 31 больного. Основными факторами, определяющими тяжесть состояния, были тяжелые сопутствующие заболевания и эсложиепня холецистита. Предоперационная подготовка у )гпх больных включала диагностическую и лечебную лапароскопию. Девять больных с деструктивными формами холе-шстита были сразу же оперированы после лапароскопии. > пациентам был установлен катетер в круглую связку пече-ш для последующей пнфузии растворов новокаина и аптиби->тиков. После значительного улучшения общего состояния [срез 8—10 дней больные были оперированы. 37 больным ■той группы выполнена лапароскопическая декомпрессивная шкрохолецнстостомия, из них у 27 человек (20 — с обостре-шем хронического холецистита, 7 — с деструктивными фор-1ами) была наиболее эффективна. Им в течение 10—14 дней существляли санацию желчного пузыря. За этот.перн-д их состояние значительно улучшилось, и больные были пернрованы. У 10 больных с деструктивными формами холе-лстита эффект лапароскоппческон холецнстостомнп был яв-о недостаточным. Симптомы деструкции желчного пузыря арастали, и больные были оперированы по срочным показа-иям.

Высокий риск операции был определен нами у 33 боль-ых. Противопоказаниями к холецнетоэктомни у этих пациен-эв были тяжелые сопутствующие заболевания. Им прово-пли традиционную консервативную терапию и как основное

лечебное мероприятие — лечебную лапароскопию. 14 больным выполнили лапароскопическую микрохолецистостомию Все больные в последующем выписаны на амбулаторное лечение.

Проведен сравнительный анализ влияния различных ме тодов лечения острого холецистита на состояние иммунной системы, которое оценивали по общепринятым показателям уровень лейкоцитов, лимфоцитов, Е-РОК (с субпопуляция ми), М-РОК, фагоцитарная активность пейтрофилов, иммуно глобулины.

Исследования выполнены в динамике на 1-е и 5-е сутю после госпитализации при проведении консервативного лече ния и в те же сроки после выполнения лапароскопическо! микрохолецнстостомии и холецистэктомип. В качестве конт роля использовали группу больных, которым проведено ком сервативное лечение. Лапароскопическая микрохолецистостс мия сопровождалась менее выраженным влиянием на уровен 'Г- и В-лимфоцитов по сравнению с холецистоэктомией. Дан ные изменения наиболее отчетливо были выявлены на 5-суткн исследования. Что касается контроля (консервативны метод лечения), то уровень Е-РОК у этой группы больны был достоверно выше, чем при использовании оперативны методов лечения. Аналогичные данные получены при иссл< довапни динамики фагоцитарной активности пейтрофилов уровня иммуноглобулинов. Наиболее отчетливое ингибпрук щее влияние холецистэктомип на уровень иммуноглобулине (й и А) прослеживалось в 1-е сутки послеоперационного т риода. В эти же сроки отмечено статистически достовернс увеличение количества по сравнению с контролем.

Что касается динамики показателей как клеточного, т; и гуморального иммунитета, исследованных у больных с л пароскопической микрохолецистомией, то эти данные суш ственно не отличались от таковых у контрольной группы.

Таким образом, лапароскопическое наружное дренир вание желчевыводящих путей не сопровождается, в отлич от холецистэктомип, выраженными изменениями иммунор активности.

Морфологические исследования желчных пузырей, уд ленных при холецистэктомип без предшествующего дрениров ния, выявили различные варианты холецистита: хроническ в фазе обострения — 98, острый флегмонозный — 22, фл( монозно-язвенный — 6, острый гангренозный — 18. В тка

печени были выявлены умеренные или выраженные дистрофические изменения в виде белковой (зернистой, гидропи-ческой) н очаговой жировой дистрофии. Ядра клеток были мономорфнымп, нередко встречались двухъядерные гепатоци-ты. Отмечался фиброз портальных трактов в виде звездчатых рубцов пли преимущественно перндуктуляриый с формированием кольцевидных структур. Фиброз портальных трактов сочетался с каппллярнзацней синусондов, пернцсллюлярным фиброзом.

В группе больных (32 чел.) с различными формами холецистита, которым было проведено предоперационное дренирование желчного пузыря, при гистологическом исследовании удаленных пузырей выявлены следующие изменения. При хроническом холецистите — уменьшение мофрологиче-скнх проявлений обострения — отека, расстройства кровообращения, интенсивности воспалительной инфильтрации. Сохранялись фиброз, атрофия покровного эпителия, очаговая инфильтрация лимфоцитами, макрофагами. При флегмоноз-пом холецистите также отмечалось уменьшение инфильтрации лейкоцитами и исчезновение оюка и полнокровия сосудов. Пифплырп! содержал I! основном макрофаги и фибропласты. При гангренозном холецистите отмечалось уменьшение выраженности отека н полнокровия сосудов, в очагах кровоизлиянии в стенке пузыри встречались скопления макрофагов с бурым пигментом — !смогпдерппом (спдерофагн). Под очагами некроза отмечались скопления фпбробластов. Встречались фокусы отторжении слизистой оболочки в просвет пузыря. В ткани печени сохранились признаки дистрофии, склероза и очаговая инфильтрация лимфоцитами.

Таким образом, сравнивая данные группы больных, следует отметить, что дренирование желчных путей у больных калькулезным холециститом позволяет уменьшить степень воспалительной инфильтрации стенки желчного пузыря при обострении хронического н флегмонозиом холециститах, а также уменьшить выраженность отека, расстройств кровообращения и создать условия для отторжения очагов некроза слизистой оболочки с формированием грануляционной ткани при гангренозном холецистите.

Хирургическая тактика при холецистите в сочетании с холедохолитиазом и Рубцовыми стенозами большого дуоденального соска

Холецистит в сочетании с холедохолитиазом и рубцовым стенозом БДС был у 255 больных, из которых у 146 риск операции был низкий, и они оперированы после обычной предоперационной подготовки в соответствующие сроки; у 86 — риск операции был значительным, и им применен двухэтапный метод лечения; у 23 больных риск операции был высоким, и им была выполнена только лапароскопическая декомпрессивпая микрохолецистостомня. В дальнейшем восемь больных этой группы были оперированы по жизненным показаниям.

Из 232 оперированных больных 33 (12,9%) страдали острым деструктивным холециститом (24 — флегмонозным, 9 — гангренозным), 199 хроническим (40 — вне обострения, 159 — с обострением). Стеноз БДС различной степени выявлен у 33 больных острым холециститом: 1 степени—4, II степени — 8 больных, III степени — 21 больной. Холедохолптп-аз встретился у 13 больных острым холециститом. При хроническом холецистите стеноз БДС I степени был у 25 больных, II степени — у 63, III степени — у 81. Холедохолитиаз был у 107 больных. При остром холецистите преобладала терминальная форма стеноза, а при хроническом, особенно в сочетании с хроническим панкреатитом, — тубулярная. Желтуха при остром холецистите была у 15 больных (45,5%), хронический панкреатит — у 25 (25,2%) больных, хронический гепатит — у 19 (57,5%) больных, холанпгг — у 6 (18,2%) больных, разлитой перитонит — у 5 (15,1%), местный перитонит — у 4 (12,1%), околопузырный абсцесс — у 3 (9,0%), околопузырный инфильтрат — у 2 (6,0%), панкрео-некроз — у 2 (6,0%), дуоденостаз — у 2 (6,0%) больных. Из сопутствующих заболеваний атеросклероз был у 14 (43%) больных, гипертоническая болезнь — у 12 (36,2%), недостаточность кровообращения—у 6 (18,2%), ИБС—у 12 (36,2%) больных, коронарокардиосклероз — у 6 (18,29%) больных.

Небольшой риск операции при остром холецистите был у 22 больных, и они оперированы в экстренном и срочном порядке. Значительный риск операции был у 11 больных (2 гангренозных и 9 флегмонозных), им выполнена лапароскопическая холецпстостомия. После улучшения состояния и снижения риска операции больные подвергались хирургическому

мешательству. Уме|)ли двое больных с острым гангренозным и стрым флегмонозным холециститом со значительным риском перации.

Хронический холецистит в стадии обострения был у 159 ольиых. Низкий риск операции отмечен у 87 больных, зна-нтельпый риск — у 69 больных. Основными факторами, опре-слившпми риск операции, были желтуха, воспалптельно-еструктпвиые изменения в желчном пузыре и тяжелые сопут-твующне заболевания. Хронический холецистит вне обострс-ия был у 43 больных. Низкий риск операции констатирован 38 больных, а значительный — с желтухой средней тяже-гн у 2 и легкой — у 3 больных. Желтуха среди больных роннческим холециститом встретилась у 164 (82,4%) боль-ых, холангнт — у 34 (17,0%) больных, хронический панкреа-гг у 123 (61,8%) больных, хронический гепатит — у 94 17,2%), цирроз печени — у 13 (6,5%), дуоденостаз — у 8 1,0%) больных, панкреонскроз — у 2 (1,0%) больных, мест-ый перитонит был у 4 (2,0%) больных, разлитой — у 1 ),5%) больного. Околопузырный инфильтрат — у 13 больных околопузырный абсцесс—у 1 больного. Определяющими факсами явились желтуха, хронический панкреатит, хрониче-снй гепатит, холангнт, цирроз печени и околопузырный нн-нльтрат. Разлитой перитонит был у одного больного, а шкреонскроз у двух больных с высоким риском операции, порым она была выполнена но жизненным показаниям, оотношсиие сопутствующих заболеваний было следующее: шертоническая болезнь встретилась у 52 (26,0%) больных, геросклероз — у 89 (44,7%) больных, ИБС — у 59 (29,6%) >лы1ых, короиарокардиосклероз — у 37 (18,5%) больных, юннческнй бронхит — у 19 (8,5%) больных, ожирение III— ^ степени — у 19 (9,6%) больных.

Характер воспалительного деструктивного процесса в елчном пузыре и его осложнения являются ведущими фак-рами, определяющими хирургическую тактику. Сочетание хо-цистита с холедохолитиазом н Рубцовым стенозом БДС шводит к тому, что желтуха, ее тяжесть и продолжитель-(сть играют важную, а иногда и главенствующую роль в ходе хирургического лечения этих больных, поэтому выбор рургической тактики при этой сочетапной патологии мы оводим в зависимости от выраженности желтухи. В соот-тствии с этим все больные были разделены на 4 группы, первую вошли 67 больных, у которых холедохолитиаз и :ноз БДС не сопровождались желтухой. Во вторую группу

вошли 94 больных с желтухой легкой степени, в третью — 62 больных с желтухой средней тяжести и в четвертую — больных с тяжелой степенью желтухи. '

Низкий риск операции у больных без желтухи был 50 пациентов, и после обычной предоперационной подготовь все они были оперированы с хорошими результатами. У Г больных риск "операции был значительным, и им была выпол пена лапароскопическая холецистостомня, которая оказалас эффективной у 10 больных, у 5 больных эффект был неболь шой, а у 2 он отсутствовал, и они были оперированы в сроч ном порядке. Операции при холецистите в сочетании с холе дохолитиазом и стенозом БДС включали холецистэктомию вмешательства на БДС и холедохе. Двум больным выполнен бужировапие БДС при его небольшом стенозе через культ! пузырного протока. Трем больным выполнена холедохолптс томня. Трансдуоденальные вмешательства па БДС выполнс ны 47 больным: трансдуодепальиая папиллотомия — 5, п; ппллосфинктеропластика — 25, папиллосфинктеропластнка септотомия ■— 7 и септоэктомин — 10 больным. Операции рассечением холедоха выполнены 14 больным, в том чис/ одному больному наложен холедоходуоденоанастомоз, дву выполнена холедохотомия и паппллосфинктеропластика, четь рем холедохолитотомни и папиллотомия, трем холедохолит< томня и папиллосфинктеропластнка, трем больным пыполн по «двойное внутреннее» дренирование (ХДА I ПСФП),одн< му из которых в дополнение произведена септэктомия. Два^ цатн четырем больным паппллосфинктеропластика выполи па с иссечением переднего отдела БДС в виде лоскута тр угольной формы. Нами проведен сравнительный анализ эс фектпвностп операций папиллосфпнктсропластики с расс ченнем БДС и с иссечением передней стенки в ви, лоскута треугольной формы. Оценку проводили по динами желчеотделения через дренаж холедоха в послеоперацно ном периоде. Восстановление пассажа желчи у больных с п сечением переднего отдела ампулы БДС происходило зн чительно раньше, чем у больных, оперированных по обычн< методике. Контроль за состоянием устья БДС после папилл сфинктеропластикн осуществляли в последующем с помощ! рентгенографии двенадцатиперстной кишки (14 больны; дуоденоскопии (10 больных). Он показал, что предложенн методика имеет явные преимущества.

Сочетание холецистита с холедохолитиазом и стеноз* БДС, осложненным желтухой легкой степени, было у 94 бoJ

пых. Низкий риск предстоящего вмешательства был у 56 пациентов. Значительный риск операции был у 38 больных, которым был применен двухэтапный метод лечения. Лапароскопическая декомпрессивная микрохолецнстэктомня была эффективной у 37 больных. В группе с низким операционным риском под влиянием обычной консервативной терапии снижение билирубина было весьма незначительным, с 55,4± 4,2 мкм/л до 43,1 ±8,7 мкм/л, тогда как г — амилаза воз-

(г-ч)

росла с 41,3±7,9 (г-ч) до 70,5± 15,6 . В группе больных

со значительным риском операции, которым была выполнена декомпрессивная мнкрохолецистостомия, к концу предоперационного периода общий билирубин снизился с 68,5± !,6 мкмоль/л до 29,4±5,7 мкмоль/л (р<0,005), связанный билирубин снизился с 50,9±4,5 мкмоль/л до 24,0±5,8 мкмоль/л (Р<0,005), а свободный с 20,1 ±1,8 мкмоль/л до 12,1 ± 1,6 мкмоль/л (Р<0,05). Под влиянием декомпрессии желч-

(г-ч)

ных путей содержание АлАТ снизилось с 2,08±0,31 —~ до

1,1±0,13 (Р<0,05), а также достоверным было снижение лейкоцитов 9,47±0,58 • 109/л до 6,82±0,46 ■ 109/л (Р<0,01). Таким образом, при желтухе легкой степени лапароскопическая декомпрессивная мнкрохолецистостомия в течение 10— 12 дней позволила значительно улучшить состояние больных и снизить риск хирургического вмешательства. Трем больным с холедохолитиазом произведено извлечение камней через широкий пузырный проток. Холедохолитотомпя выполнена 7 больным этой группы; 48 больным выполнены трансдуоденальные вмешательства на БДС без холедохотомии. Доступ в холедох осуществляли через культю пузырного протока. Папиллотомия была выполнена 7, а папиллосфинктеропла-стика — 41 больному, в том числе 9 из них по методике автора. 37 больным произведены различные вмешательства на сосочке трансдуоденальным доступом в сочетании с холедо-хотомией, в том числе 12 больным папиллотомия по поводу терминальной формы стеноза и 24 папиллосфинктеропласти-ка, в т. ч. 12 с иссечением участка ампулы БДС в виде лоскута треугольной формы. У 11 пациентов операции дополнялись транспапиллярными вмешательствами на перегородке, в т. ч. у 4 больных перегородка была рассечена, а у 7 больных иссечена. Сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов показал, что при желтухе легкой степени декомпрессивная лапароскопическая мнкрохолецистостомия значи-

21

тельно сникает риск операции, а дифференцированный под ход к выбору метода вмешательства на БДС позволяет до биться хороших ближайших и отдаленных результатов.

Желтуха средней тяжести при сочетании холедохолити аза с рубцовым стенозом БДС диагностирована у 62 боль пых, 35 из которых имели небольшой риск операции, а 27 — значительный, и им был применен двухэтапный метод лече ния. Клиническое обследование, биохимическое исследование крови свидетельствовали о тяжелых нарушениях функции пе чени. Были значительно повышены показатели, характеризу ющие степень холестаза, активность хронического панкреа тита и цитологический компонент гепатита. Анализ этих по казателей в динамике свидетельствует о том, что декомпрес сивная лапароскопическая микрохолецистостомня являете: высокоэффективным методом подготовки больных к опера ции и снижения се риска. Обычная предоперационная тера пия в группе больных с невысоким риском операции приве ла к снижению билирубина со 141,3± 13,1 до 90,5^^13,1 мкмоль/л (Р<0,01). В группе больных со значительным рис ком операции, которым была выполнена микрохолецнстосто мня, билирубин снизился со 151,2±7,7 до 49,6± 12,3 мкмоль/.

(Р<0,005). АлАТ снизилась с 3,3±0,9 до 1,5±0,4

(г-ч'

(Р<0,05), амилаза снизилась с 45,3±7,9 до 26,5±7,3

(Р<0,05). Холецистэктомия и бужирование холедоха прове дено 1 больному, холедохолнтотомия — 1, папиллотомия — 6 а папиллосфинктеропластика — 28 пациентам, в т. ч. 8 и них с иссечением переднего отдела ампулы БДС. Холедохо дуоденоапастомоз наложен 2, «двойное внутреннее» дренирова нпе — 10 и сочетание папиллосфннктсропластпки с холедо хлитотомией — 15 больным. Таким образом, у 12 из 62 боль пых была выполнена папиллосфинктеропластика по мстоди ке автора и 24—вмешательства на перегородке. Анализ блп жайших результатов свидетельствовал об адекватном объем оперативных вмешательств у подавляющего большинств; этих больных.

Желтуха тяжелой степени была у 9 больных, 2 из кото рых были оперированы по экстренным показаниям, а 7 — ги срочным. Все эти больные были отнесены к категории зна чительного и высокого риска операции, однако лапароскопи ческую микрохолецистостомию удалось выполнить лишь :

больным без значительного клинического эффекта. В качестве предоперационной подготовки этим больным использована гемосорбцпя, которая позволила снизить уровень билирубина в 1,5 раза. Все больные были оперированы, им была произведена трансдуоденальная папиллосфинктеропластика, у 3 больных она дополнена септэктомней, 2 больным наложен холедоходуоденоанастомоз. Послеоперационный период у 16 больных осложнился обострением хронического гепатита и холангита. Обострение хронического панкреатита было отме-1Сио у 11 больных. Клинические проявления этого осложнения выражались усилением болей, парезом кишечника, ами-таземней. Нагноение операционной раны было у 9 больных. У 12 пациентов в послеоперационном периоде была гнпоста-шческая пневмония.

Специальные методы профилактики послеоперационных осложнений

Профилактика гнойных осложнений включала прпмене-ше антибиотиков широкого спектра действия в до- и после->перацнонном периоде. Введение антисептических препара-"ов осуществляли парентерально, эндовезикально и эндохоле-юхеально. С 1986 года для профилактики гнойных осложне-шй на желчных путях мы используем антисептическую губ-;у с гентамицином производства НИИ гематологии и перели-:апня крови. Губку помещали в иодпеченочное пространство юсле окончания основного этапа операции и промывания той зоны. Показателем для применения губки являет-я инфицирование брюшной полости желчыо пли кишечным одержимым. Помимо этого, при ожирении II—III степени поиски губки помещали в над- и подапопевротпческое прост-анство. Подпеченочное пространство в обязательном поряд-е дренировали. Губка применена у 186 больных этой груп-ы. Применение этой губки позволило снизить количество нойных осложнений в 2,5 раза с 9,7 до 3,8%. С целью про-шлактики и лечения послеоперационного холангита исполь-эван метод эндохоледохеального лазерного облучения, ко-эрый был применен у 22 больных. Сравнительный анализ ослеоперационного течения хронического холангита показал, то метод эндохоледохеального лазерного облучения способ-гвуст быстрому купированию воспалительного процесса в эледохе. 2—3 сеанса на фоне обычного послеоперационного зченпя приводят к нормализации температуры, улучшению отологической характеристики оттекаемой по дренажу жел-

чн, улучшению общего состояния пациентов. С целью послеоперационного обезболивания 18 больным применены ннгра-плевральные блокады новокаином. Эффективность блокады оценена по субъективным критериям шкалы боли, по показателям внешнего дыхания (частота дыхания, дыхательный объем, ЖЕЛ) н данным пневмотахометрии. Иитраплевг ральное введение новокаина практически полностью купирует болевой синдром, улучшает экскурсию легких, создает условия для санации трахеобронхиалыюго дерева и является важным методом профилактики послеоперационной гнпоста-тической пневмонии.

Таким образом, оценка факторов риска, а также степени и протяженности стеноза позволила дифференцированно подойти к выбору хирургической тактики у больных с холедо-холптиазом и рубцовым стенозом БДС. При терминальном стенозе выполняли папиллотомию или паппллосфинктеро-пластику по обычной методике. При распространении склеротического процесса на ампулу БДС показана папиллосфинкте ропластика с иссечением передней стенки ампулы БДС. При вовлечении в рубцовый процесс устья протока поджелудочног железы целесообразна транспапиллярная сентэктомия. Пр1 сопутствующем компенсированном дуодсностазе показанс низведение дуодено-еюнального угла, а при явных признака} активного гепатита или цирроза имеет смысл деснмпатпзацш собственной печеночной артерии и островковая посегментар пая электрокоагуляция днафрагмальной поверхности печени Специальные методы профилактики послеоперацнонны; осложнений: антисептическая губка с гентамицином, эндохо ледохиальное лазерное облучение, ннтраплевральные блока ды позволили значительно снизить частоту послеоперацион пых осложнений. Послеоперационная летальность в этой груп не составила 4,7% (11 больных).

В группе больных, страдавших холециститом в сочетанп; с РСБДС и холедохолитиазом, были исследованы морфологи чески ткани желчного пузыря, печени, БДС и перегородки.

Выявлены следующие варианты холецистита: остры: флегмонозный — 24, гангренозный — 9, хронический с обост рением — 156, без обострения — 43.

При морфологическом исследовании ткани БДС у 1 больных отмечались полнокровие, кровоизлияния, отек, пс верхностная инфильтрация лейкоцитами, лимфоцитами пс кровного эпителия. Эти изменения расценены нами как катг

ральиый папиллнт. У 18 больных расстройства кровообращения в слизистой оболочке БДС и воспалительная инфильтрация сочетались с некрозами и поверхностными дефектами слизистой оболочки. Эти изменения квалифицированы как эрозивный папиллит. У 10 больных изменения БДС проявлялись фиброзом, отеком, очаговой воспалительной инфильтрацией покровного эпителия (рис. 11). Эти изменения мы квалифицировали как хронический стенозирующпй папиллнт в стадии обострения. У одного больного при гистологическом исследовании иссеченного БДС обнаружена аденома, состоящая из тесно расположенных желез. В биоптатах стенкн хо-ледоха отмечался грубый фиброз, кровоизлияния, полнокровие сосудов, утолщение стенок артериол, прпваскулярный склероз. В слизистой оболочке выявлена атрофия и десква-мацня эпптелня.

При морфологическом исследовании перегородки внреун-гова протока отмечались отек и полнокровие сосудов. У большинства больных наблюдались выраженный фиброз, ангпо-матоз ткани перегородки, нередко с интенсивной инфильтрацией лимфоцитами, фибробластамн, что расценено нами как активный фиброз. При морфологическом исследовании ткани печени у 26 больных изменения носили дистрофический характер, у 18 — установлен хронический персистирующнй гепатит, у 18 — хронический активный гепатит. Хронический персистирующнй гепатит у больных с катаральным и эрозивным папиллитом имел типичные морфологические признаки и характеризовался белковой и очаговой жировой дистрофией, умеренным отеком и расширением портальных трактов с инфильтрацией их лимфоцитами, гистиоцитами.

При выраженном фиброзе и рубцовом стенозе БДС, нередко сочетающимися с фиброзом холедоха и перегородки вир-сунгова протока, морфологические проявления гепатита (пер-систирующего или активного) сочетались с выраженным пе-ридуктулярным фиброзом и инфильтрацией лимфоцитами, макрофагами с иримесыо большого количества лейкоцитов. Эти изменения мы считаем возможным расценивать как вторичный склерозирующий холангит в стадии обострения. Отмечалась коррелятивная связь между выраженностью фиброза в дистальных отделах билиарного дерева н перидуктуляр-ным фиброзом.

Хронический активный гепатит характеризовался дистрофией гепатоцитов, мелкоочаговыми и ступенчатыми некроза-

мн в перипортальпых зонах долек и умеренной инфильтрацией портальных трактов и внутри долек лимфоцитами, макрофагами, гистоцитами с прпмесыо единичных лейкоцитов.

Анализ морфологического материала у больных, которым был применен двухэтапный метод лечения, показал, что изменения в структуре удаленных желчных пузырей после дренирования были аналогичными таковым у больных изолированным холециститом. Отмечалось так же, как и в I группе, уменьшение воспалительной инфильтрации, отека, выраженности расстройства кровообращения. Отмечались репаратив-ные изменения в желчных путях.

У больных катаральным папнллитом отмечалось уменьшение интерстициального отека и расстройств кровообращения, инфильтрация лимфоцитами и лейкоцитами имела очаговый характер, выявлена регенерация эпителия слизистой оболочки. У двух больных репаративные процессы г БДС сопровождались метаплазией цилиндрического эпители? в многослойный плоский. Стенка вирсунгова протока послс дренирования отличалась слабо выраженным отеком стромы фиброзом без воспалительной инфильтрации. У 3 больиы> послс дренирования в удаленной перегородке обнаружен активный коллагепоз. В стенке холедоха после дренировани; отмечались слабый отек подслизисгого слоя или его отсутст вне, очаговая инфильтрация лимфоцитами, макрофагами.

В печени больных, которым было проведено дренирова ние, наблюдались дистрофические изменения, признаки ХП1 со слабо выраженной инфильтрацией портальных тракто] лимфоцитами, макрофагами. Портальные тракты, как правн ло, были узкие, склерозированные. У больных, изменения i БДС которых квалифицированы как фиброз и стеноз, поел дренирования сохранялись признаки перидуктулярного фиб роза, по воспалительная инфильтрация вокруг них была вы ражена слабо или отсутствовала.

Таким образом, дренирование желчного пузыря в групп больных РС БДС способствует уменьшению воспалительны изменений и расстройств кровообращения на всем протяже нии билиарного дерева, а также инфильтративных процессо в печени, что подтверждается и клинико-лабораторными те стами.

Хирургическая тактика при холецистите в сочетании с хроническим панкретатитом

Холецистит в сочетании с хроническим панкреатитом был 11 больных, из которых у 216 риск операции был низким ши оперированы после обычной предоперационной подго-,кн в соответствующие сроки; у 124 — риск операции был чнтельпым, и им применен двухэтапный метод лечения; '1 больного риск операции был высоким, и им проводили енсивную консервативную терапию и лечебную лапаро-1ПШО. Среди больных с низким риском операции хрониче-й бескаменный холецистит был у 8 пациентов, шнческий калькулезный вне обострения — у 66, обостре-: хронического калькулезпого холецистита — у 109, острый ггмонозный — у 13, острый гангренозный — у 18 и острый гренозпый с перфорацией у 2. Экстренные операции вы-шены 26 (11,1%), срочные — 7 (3,2%), отсроченные — 84 ,0%) и плановые 101 (46,7"/о) больному. Холецистэктомня юлнена всем больным этой группы, наружное дрснирова-: холедоха — 192, низведение дуоденоеюнальиого угла 17 3%) больным. Послеоперационные осложнения были у 21 итого (10,0%). Умерли двое больных от тромбоэмболии очной артерии и от инфаркта миокарда.

Значительный риск операции был у 124 больных, рее они питалнзпрованы но экстренным показаниям: 22 (17,7%) — ервыс часы заболевания, 32 (25,8%) — в течение первых ок, 22 (17,7п/п) — в течение двух сучок и 47 (37,9%) боль-

и более поздние сроки. Более половины больных (57,2%) чи старше 60 лег. Хронический калькулезный холецистит в дни обострения был у 57 больных, острый флегмопозный— 4, а острый гангренозный — у 23 пациентов. 44 (35,4%) ыIым с явными признаками деструктивного холецистита юлпены экстренные (34) и срочные (10) операции. Осталь-л 80 пациентам использован двухэтапный метод лечения, лючающийся на первом этапе — в интенсивной копсерва-ной терапии и лечебной лапароскопии, а па втором — олецистоэктомии. Основным лечебным мероприятием перо этапа была лапароскопическая декомпрессивная микро-ецистостомия, блокада и катетеризация круглой связки ени, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. ;нку эффективности первого этапа лечения проводили по ультатам комплексного, динамического клнннко-лабора-ного контроля: К 7—12 дню состояние больных улучша-

лось настолько, что все они были оперированы с благопрш ным исходом. Хирургическое вмешательство второго эта предполагало холецнстэктомию и наружное дренирование с щего желчного протока. У 15 больных хронический папкр« тит сопровождался выраженным дуоденостазом, и им бы, выполнено низведение дуоденоеюнального угла путем расе чепня связки Трейца с благоприятными ближайшими и отл ленными результатами. Осложнения в послеоперациошп периоде возникли у 18 (14,5%) больных, трое из которых г гибли от острой сердечно-сосудистой недостаточности, тро боэмболин легочной артерии и легочно-сердечной недостатс ности на фоне тяжелой хронической пневмонии после экс репных и срочных операций.

Высокий риск операции был определен у 71 больного, из которых поступили с обострением хронического холен стнта, а 9 — с острым флегмонозным холециститом. Больш количество тяжелых сопутствующих заболеваний, пожил п старческий возраст не позволяли выполнить радикальн вмешательство, и поэтому им проводили интенсивную консе вативную терапию и лечебную лапароскопию во время кот рой помимо ревизии брюшной полости выполняли повокаш вую блокаду круглой связки печени, ее катетеризацию ( больных), лапароскопическую декомпресспвную микрохо; цпстостомию (17 больных) и дренирование сальниковой су кн и брюшной полости (19 больных). Все больные после ст хання острых явлешш выписаны на амбулаторное лечеш 10 из них—с функционирующей холенистостомой. Благопрш ные результаты удалось проследить в сроки от одного трех лет у 7 больных. Трое пациентов умерли от тяжелой с путствующсй патологии сердечно-сосудистой системы.

Хирургическая тактика при холецистите

в сочетании с хроническим гепатитом и циррозом цеченн

Холецистит в сочетании с хроническим гепатитом и щ розом печени был у 74 больных, из которых у 36 риск опе[ цни был низким, и они оперированы после обычной пр( операционной подготовки в соответствующие сроки; у 20 риск операции был значительным, и им применен двухэтг ный метод лечения; у 18 — риск операции был высоким, и проводили интенсивную консервативную терапию в сочетая с лечебной лапароскопией. Хирургическая тактика была а! логична вышеизложенной и получены следующие результат в группе с низким риском операции погиб один больной

огрессирующсй печеночно-почечпой недостаточностью, в уппе со значительным риском также погиб один больной сердечно-сосудистой недостаточности. В группе с высоким [ском всем больным проводили интенсивную терапию и небную лапароскопию, в том числе одиннадцати больным шароскопическую декомпрессивную мнкрохолецистостомию. етальных исходов не было, все больные выписаны на амбу-1торное лечение. Общая летальность в этой группе состави-1 2,7%. Послеоперационные осложнения возникли у 11 боль-jix (14,8%).

Состояние центральной гемодинамики и печеночного кровотока у больных острым холециститом

Обследовано 100 больных с острым холециститом в воз-асте от 60 до 83 лет (28 мужчин и 72 женщины), из которых 1 больных получили только консервативное лечение, 86 боль-jix было оперировано.

В зависимости от состояния центральной гемодинамики эльные были разделены на три группы: в первую группу <одплн больные с нормоднпамичеекпм типом кровообраще-1я, у которых исходные показатели колебались в пределах эрмы (14 человек); во вторую группу — с гипердннамиче-uim типом кровообращения (20 человек). В данной группе эльных основным показателем функции сердечно-сосудистой 1стемы, обеспечивающим оптимальное среднедпнампческое явление, является сердечный индекс па фоне достоверно олыпнх величин ударного индекса и мощности сокращения евого желудочка при низком удельном периферическом со-уднетом сопротивлении. Третья группа больных с гиподипа-ическим типом кровообращения составила 66 человек, •сиовную роль в поддержании среднего гемодннамического авления у этих больных играет артериальный тонус.

Из числа обследованных больных с исходным гиподина-нческим типом кровообращения преобладают деструктив-ые формы холецистита, экстрапузырные и гнойные ослож-енпя (подпеченочные абсцессы, местный перитонит), ослож-ения со стороны желчевыводящих путей, панкреатит, гепа-ит, цирроз. Из сопутствующих заболеваний сердечно-сосу-нстой системы — гипертоническая болезнь, ИБС. Исходные оказатели центральной гемодинамики у больных группы с иподинамическим типом кровообращения составили; ср. iJX — 97 мм рт. ст., ЧСС — 76 в 1 мин., УИ — 27 мл/м2, 1И — 1,9 л/мин./м, МСЛЖ — 2,6 вт, -РЭ — 13,8 вт/л,

ОПСС — 2930 дин см.-5 сек.-', что свидетельствует о 'з: чительном снижении насосной функции сердца, так, УОК УИ снижены на 32% нормы.

Общее периферическое сосудистое сопротивле! (ОПСС) в группе больных с гиподппамическим типом кро; обращения превышает должные величины в 2,3 раза, что ci детельствует о высоком артериальном тонусе. Таким об] зом, в группе с исходным гиподппамическим типом кро: обращения в поддержании среднего артериального давлен ведущая роль принадлежит периферическому фактору, а силе сокращения сердечной мышцы. На 5 сутки после о: рации в этой группе больных отмечалось снижение удар) го индекса на 25%, СИ — на 11%, увеличение ОПСС на 20 па 10 сутки УИ снизился на 12%, СИ возвратился к исход) му состоянию, снижение ОПСС на 4% (по отношениею кисх< ним величинам). К 15 суткам снижение ОПСС на 23%, ( на 11,0%, УИ — без изменений. К моменту выписки из ста[ онара не Происходит полной нормализации показателей це: ральной гемодинамики.

Группа больных с исходным гипердинамическнм тип кровообращения составила 20 (21,0%) человек. Исходи показатели: ср. АД — 100 мм рт. ст., ЧСС — 61 в мни., УИ 74,0 мл/м2, СИ — 4,0 л/мин./м2, МСЛЖ — 3,4 вт„ РЭ 13,3 вт/л, ОПСС — 1087 дни см."0 сек.-1.

-В группе больных с исходным гипердинамическим со с иинем на 5 сутки отмечалось снижение УИ на 47%, СИ — 44%, повышение ОПСС па 47%, т. е. переход в гиподинаи ческое состояние. -На 10 сутки УИ на 55%, снижение СИ 53%, повышение ОПСС на 142%. К 15 суткам снижение i на 45%, снижение СИ па 42%, повышение ОПСС на 60%.

Группа с исходным пормодинамическим' типом cocrai ла 14 (4,0%) человек. Средние показатели: ср. АД — 78 i рт. ст., ЧСС — 60 в мин., УИ — 40 мл/м2, СИ—2,9 л/мин./ МСЛЖ — 2,6 вт., РЭ — 13 вт/л, ОПСС — 1945 дин см. 1 5 сутки отмечалось повышение ОГ1СС на 10%, УИ — без i менений, СИ снизился на 5%. На 10 сутки показатели бы без изменений, на 15 сутки У И снизился на 23%, СИ 10%, повышение ОПСС на 5%.

Группа больных, леченных только консервативно, cocí пила 14 человек. Исходные показатели: ср. АД — 80 мм ] ст., ЧСС — 80 в мин., УИ — 28 мл/м2, СИ — 1,76 л/мин./ МСЛЖ — 2,3 вт., РЭ — 13,7 вт /л, ОПСС — 3300 дин. см сек.-'. Из 14 двенадцать были с исходным гиподинамическ:

эстоянием, два—сгипердинамнческим. На 5 сутки в группе с тподппампческнм состоянием отмечено увеличение УИ в два аза, повышение ОПСС на 27%, у больного с гппердинами-зским состоянием па 5 сутки снижение СИ на 15%, ОПСС а 6,0%. На 10 сутки увеличение СИ на 35%, снижение ОПСС а 12%.

Реогепатограммы больных с острым холециститом и со-утствующнм гепатитом имели следующие формы: куполо-Зразпая, седлообразная, плоская с зазубринами. Характер-з было выпадение портального компонента систолической злны, снижение амплитуды систолической и днастолической )лн, уменьшение соотношения амплитуды систолической вол-д к амплитуде днастолической, уменьшение средней скоро-'н медленного наполнения. При процессах, сопровождав-ихся желтухой, рсогепатограмма имела форму пнзкоамплн-'дпых деформированных волн, менее выраженной была ин-1зурп, что свидетельствовало о снижении эластичности сте-ж печеночных сосудов. При циррозе печени реогепатограм-л характеризовались более выраженной, чем при гепатите, ¡формацией. Характерен был неровный подъем спстолпче-он волны, уплощенная куполообразная вершина, дополнн-льная волна находилась па днастолической части. Было ижено соотношение амплитуд систолической и дпастолнче-ой волн относительным увеличением днастолической вол-I, что указывало не только на уменьшение кровсиаполне-я, но п замедление опока. При тяжелом циррозе амплн-да систолической волны была резко снижена, кривая еле ступала над изолинией. Иногда рсогепатограмма имела д ломаной линии, трудно дифференцируемой с основными лнамн.

Таким образом, в группе больных острым холециститом еобладает гиподипамнчеекпй тип кровообращения, который растеризуется снижением показателей сердечного индекса, арного индекса и повышением общего периферического со-шетого сопротивления. Эти изменения усугубляются на :уткн с приближением к исходному уровню на 15 сутки, группе больных с исходным гипердинамнческим состояни-кровообращеиия на 5 сутки зарегистрирован переход в ги-шнамическое состояние, без восстановления к исходному эвню па 15 сутки.

В группе больных с исходным нормодинамическим со-яннем в послеоперационном периоде отмечаются пезна-■ельные снижения УИ, СИ, повышение ОПСС. Данные рео-

гепатографин свидетельствуют о снижении артериального венозного кровообращения в печени и ригидности ее артер1 альных сосудов в зависимости от наличия и выражениост явлений хронического гепатита и цирроза.

ВЫВОДЫ

1. Основными причинами смерти после оперативных вм шательств на желчных путях по поводу острого холецистит являются острая печеночно-почечная и сердечно-сосудистг недостаточность на фоне тяжелой патологии печени, желчиь путей и перитонита.

2. Наиболее прогностически значимыми факторами оценке риска операции на желчных путях являются перпт пит, острая печеночная недостаточность, холаигит, желтух Из сопутствующих заболеваний наибольшее значение в оне ке риска предстоящей операции имеют хроническая почеши недостаточность, недостаточность кровообращения, ожпреш выраженный атеросклероз, эмфизема легких, хроиическ! тромбофлебит, аритмии.

3. Больных острым холециститом в зависимое!и от сч пени риска предстоящей операции, целесообразно раздели на три группы: первая группа — ппзкпй риск операции, кс да при обследовании не выявлена какая-либо патология, ь торая может повлечь за собой осложнения; вторая группа значительный риск операции, когда выявленная патолог может повлечь за собой осложнения, по ее проявления мог быть купированы плп сведены к минимуму предоперацпопн подготовкой; третья группа — высокий риск операции, ко г патология не может быть купирована'предоперацнонпон не готовкой, а вмешательство необходимо по жизненным noi заниям.

4. Лапароскопическая декомиресспвиая мнкрохолецис стомия является эффективным методом предоперацнони подготовки больных холециститом при значительном и вы-ком риске операции за счет снижения желчной гипертепз; билирубинемии, фермеитемии, купирования болевого синд] ма, уменьшения воспаления и интоксикации.

5. Выбор метода операции на большом дуоденальном ске зависит от степени и протяженности его стеноза. Г терминальном стенозе показана папиллотомпя или папил, сфппктеропластпка с рассечением передней стенки ампу

олыпого дуоденального соска. При вовлечении в склеротн-еский процесс ампулы соска целесообразна пагшллосфинкте-спластнка с иссечением передней стенки ампулы в виде тре-гольного .тоскута. При вовлечении в рубцовый п])оцесс стья протока поджелудочной железы лучший результат дает ептэктомня. При расширении холедоха более 20 мм и выраженных склеротических изменениях его стенки показано внутреннее двойное дренирование» с использованием пре-нзнониого шва.

6. Сочетание холецистита с холедохолитиазом, рубцовым тенозом большого дуоденального соска, хроническим панкре-титом н дуоденостазом, при небольшом риске операции, наяду с холецистэктомией предполагает одномоментную транс-уодепальную папиллосфииктеропластику, иногда в сочета-пн с холедоходуоденоанастомозом, траиспапиллярпую септ-ктомию, ннзвсденпс дуоденоеюнального угла путем рассече-ня связки Трейца. При явных признаках хронического ге-атнта или цирроза необходима десимпатнзация собственной ечепочной артерии и островковая посегментная электрокоа-уляция диафрагмальиой поверхности печени.

7. Морфологические изменения в печени соответствуют яжссти клинических проявлений желчной гипертензни. При арушенпи оттока желчи без желтухи преобладают дистро-)нческпе изменения в гепатоцитах. При желтухах легкой стесни — явления хронического персистирующего гепатита с меренпо выраженным холестатическим компонентом в виде динпчиых желчных тромбов и внутриклеточного холестаза. Три желтухах средней и тяжелой степени помимо хроииче-кого персистпрующего гепатита встречается активный гепа-нт с выраженным холестатическим компонентом, мпожест-енными желчными тромбами, внутриклеточным холестазом : мостовидными некрозамй.

8. Морфологические изменения большого дуоденального осочка при его доброкачественных стенозах характеризуются стрым папиллитом (катаральным, эрозивным, эрознвно-звенным) или хроническим склерозирующим папиллитом с трофией эпителия слизистой оболочки, метаплазией эпите-ия в многослойный плоский. При терминальных стенозах реобладает острый, а при тубулярных — хронический скле-озирующий папиллит. В ткани иссеченной перегородки межу общим желчным протоком и устьем вирсунгова протока ыявляются явления фиброза и острого воспаления.

9. Благоприятному течению послеоперационного период способствует интраоперациониое применение антпсептическо губки с гентамнцином, что позволяет снизить количество пс слеоперацнонных гнойных осложнений в 2,5 раза; эндовези кальное и эндохоледохеальное лазерное облучение с целы купирования воспаления в желчном пузыре и холедохе, также интраплевральная новокаиновая блокада, позволяю щая значительно уменьшить болевой синдром, улучшит функцию внешнего дыхания и бронхиальную проходимость.

10. Независимо от исходного тина кровообращения у все больных, оперированных по поводу острого холецистита, н 5 сутки выявлен гиподннамический тип, что диктует необхс димость гемодинамнческого мониторинга в раннем послеопе рационном периоде и соответствующей коррекции наруше ний.

11. Использование дифференцированного подхода к вь: бору хирургической тактики с учетом факторов риска позве лило избежать летальных исходов у больных с изолироваг ным холециститом. При холецистите в сочетании с холедохе литиазом и рубцовым стенозом большого дуоденального сс ска летальность снижена с 8,4% до 4,7%, при холецпстопш креатиге с 3,2% до 1,2%, а при холецистите в сочетании хроническим гепатитом с 5,6% до 2,7%.

Практические рекомендации

1. Оказание помощи больным холециститом в сочетанп с холедохолитиазом, рубцовым стенозом большого дуоденал1 иого соска, хроническим панкреатитом и дуоденостазом не обходимо сочетать с оценкой факторов риска предстояще операции с целыо выбора оптимальной хирургической та! тики. При этом необходимо учитывать наиболее прогпостпчс ски значимые факторы: перитонит, печеночную недостач пость, холангпт, желтуху, хроническую почечную недостато' иость, недостаточность кровообращения, ожирение, атерс склероз, эмфизему легких, хронический тромбофлебит, ари' мни.

2. При значительном и высоком риске операции целее« образно использование в качестве первого этапа лечения л; пароскопическую декомпресснвную холецистостомию с цель: снижения болевого синдрома, интоксикации, желтухи, восп; ления и, таким образом, повышения толерантности болыюг к предстоящей операции.

3. Дооперацмонное обследование больных с сочетапной иологией желчевыводящих путей печени и поджелудочной елезы необходимо проводить наиболее полно с целыо мак-ьмальиого сокращения операционного диагностического эта) и, таким образом, сокращения времени операции.

4. При рубцовом стенозе большого дуоденального соска, 1спространяющемся на ампулу, показана папиллосфинктеро-тастика с иссечением передней стенки ампулы БДС в виде зскута треугольной формы. При вовлечении в процесс устья ютока поджелудочной железы показана транспапиллярная птэктомпя с использованием прецизионного шва и мнкрохи-/ргической техники.

5. В комплекс лечебных мероприятий целесообразно ;лючать пнтраоперацнонпсе использование аитисептпче-ой губки, эндохоледохеальное и эндовезикальное лазерное ¡лучение, иптраплевральные новоканновые блокады с целыо юфилактнкн н лечения послеоперационных осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕЛ1Е ДИССЕРТАЦИИ

1. Лапароскопия о диагностике заболеваний печени и желчевыводя-IX путей. //Дна гное гика и лечение заболевании органоп пищеварения, гогог емаг ичеекпп сборник научных трудов. — Пермь, 1985. — С. 38—41. оавг. Ю. С. Соколои, П. П. Д1ихальк<)П, Л. Л. Зсмлсвская, В. Я. Родиона).

2. Осложненный холецистит у .чип пожилого возраста. //Критические лоиння в хирургии. Сб. научных трудов. — Пермь, 1985. — С. 101 — 3. (Соавт. 10. С. Соколов, В. 11. Хохряков, П. П. Мнхальков, И.В.Смир-п).

3. Ранние релапорот омпи. Всеросс. конференция хирургов. — Пермь, 55. — С. 213—214. (Соавт. 10. С. Соколов, П. II. Харин, В. Я. Родпо-за, В. II. Наумов, Е. С. Огольцов, С. П. Мнлагнп).

4. Осложненный холецистит у лиц пожилого возраста. Тезисы обласг-г научно-практической конференции хирургов. — Пермь, 1986, (Соавт. Т. Кучеренко, В. И. Поздняков, В. И. Хохряков, С. А. Глушков).

5. Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика при рубцовом сте-!е большого дуоденального соска у лиц пожилого и старческого воз-:та. Тезисы областной научно-практической конференции хирургов. — рмь, 1986. (Соавт. Ю. В. Соколов, Ю. П. Пирогов, В. П. Карасев, И. Тамбовцев):

6. Тетраполярная реокардиография в диагностике расстройств цент-1ыюй гемодинамики у больных с заболеваниями печенн и желчевыво-дггх путей. Тезисы областной научпо-практпческой конференции хирур-I. — Пермь, 1986. (Соавт. Т. А. Ильина).

7. Фистульная холецистохолангиография в хирургии желчевыводящих путей у больных пожилого и старческого возраста. Тезисы областноГ научно-практической конференции хирургов. — Пермь, 1986. (Соавт Е. И. Куропаюва, П. И. Михальков). i

8. Функция внешнего дыхания при разлитом желчном перитоните > панкреонекрозе. //Лечение перитонитов. Тезисы докладов Пленума прав ления Всеросс. общества хирургов. — Омск, 1986. — С. 124—125. (Соавт П. И. Харнн, Ю. С. Соколов, В. А. Соболев, А. А. Лишке).

9. Фистульная холецисто-холангиография. //Естественные науки здра воохранению. Тезисы докладов. — Пермь, 1987. — С. 153—154. (Соавт Е. И. Куропатова, П. И. Михальков).

10. Осложненный холецистит у лиц пожилого и старческого возраста //Неотложная хирургия, анестезиология и реаниматология. Сб. научны: трудов. — Пермь, 1987. — С. 63—66. (Соавт. Е. Т. Кучеренко, Ю. Н. Пи рогов, В. И. Поздняков).

11. Хирургическое лечение рубцовых стенозов большого дуоденальной соска,- Мат. VI научной конф. хирургов Прибалт, республик. — Паланга 1988. — С. 28—29.

12. Механическая желтуха при рубцовых стенозах большого дуоде налыюго соска. //Актуальные вопросы абдомин. хирургии. Тез. VII Все росс, съезда хирургов. — С. 314—316.

13. Профилактика гнойных осложнений после трансдуоденальных па пиллосфинктеропластик при рубцовых стенозах большого дуоденальной соска. //Гнойно-септические заболевания и осложнения в хирургии. Те. докладов научно-практической конф., посвящ. 90-летию со дня рож; проф. С. 10. Минкнна. — Пермь, 1989. (Соавт. Е. Т. Кучеренко, Ю. Н. Пн рогов, Н. В. Новикова, В. И. Тамбовцев, Б. К- Гаджаров).

14. Состояние центральной гемодинамики и печеночного кровоток у больных острым холециститом в пожилом и старческом возраст< //Экстренная помощь при неотложных состояниях в хирургии и реаппмс цпн. Сб. паучи. трудов. — Пермь, 1988. — С. 57—61. (Соавт. Т. Л. 1Ь'и ипа).

15. Анализ летальности после операции на желчены водящих пучя; //I к'огложн. помощь п тораколбдомипялыюн хирургии. СО. научных тр\ дов ПГМИ. — Пермь, 1989. — С. 55-58. (Соавт. В. Д. Самарце' Е. Т. Кучеренко).

16. Предоперационная дегокспкациопная терапия при мсхаинчесм желтухе у больных с Рубцовым стенозом большого дуоденального соск //Детоксикацпя в хирургии. Тезисы докладов Республ. симпозиума. -Махачкала, 1989. — С. 75—76. (Соавт. П. В. Смирнов).

17. Анализ летальности после операций на желчсвыводнщих иугя //Неотложная помощь в торакоабдоминальной хирургии. Сб. научпь трудов ПГМИ. — Пермь, 1989. — С. 55—58. (Соавт. В. А. Самарцев Е. Т. Кучеренко).

18. Осложнения после вмешательств на большом дуоденальном cocí при его рубцовых структурах. //Диагностика и лечение осложнений в х рургической практике. Сб. научных трудов ПГМИ. — Пермь, 1990. -С. 47—51. (Соавт. Е. Т. Кучеренко, Н. А. Зубарева, В. А. Самарце Н. В. Новикова).

19. Послеоперационные осложнения при вмешательствах на больше дуоденальном соске при его рубцовых структурах. Статья депонирова! во ВНИИМИ, Д-21291, 1991.

20. Состояние центральной гемодинамики и печеночного кровотока у больных острым холециститом в пожилом и старческом возрасте. Статья депонирована во ВНИИМИ, Д-21291, 1991.

'21. Трансдуоденальная папмллосфинктеропластика в лечении больных холангнтом. Мат. I Всесоюзн. конференции по хирургии печени и желчных путей. — Ташкент, 1991. — С. 148—150. (Соавт. Н. А. Зубарева, В. А. Самарцев, Е. Т. Кучеренко, Н. В. Новикова).

22. Применение лапароскопической холецнстостомии при остром холецистите и механической желтухе. Мат. I Всесоюзн. конференции по хирургии печени и желчных путей. — Ташкент, 1991. — С. 248—250. (Соавт. П. И. Михальков, В. Н. Наумов).

23. Легочно-плсвральные осложнения после трапсдуоденальных вмешательств при рубновых структурах большого дуоденального соска. //Вопросы восстановительной хирургии. Мат. юбил. конференции, посвящ. памяти проф. А. К. Тычпикнцой. — Пермь, 1991. — С. 78—81. (Соавт. В. А. Самарцев).

<24. Эндохоледохсальная лазерная терапия холангита после вмешательства на большом дуоденальном соске. //Эфферентные методы в медицине. Тез. докл. научно-практ. конф. — Ижевск, 1992. — С. 124. (Соавт. В. А. Самарцев, В. А. Бородулин).

25. Эфферентные методы лечения в хирургической клинике. //Эффе-эентные методы в медицине. Тез. докл. научно-практ. конф. — Ижевск, 1992, с. 1. — С. 145—146. (Соавт. П. И. Харин, Н. В. Смирнов, В. А. Бо-эодулин).

26. Применение иммобплнзированных антибиотиков при вмешательст-зах на желчных путях. //Современные подходы к разработке эфферент-шх перевязочных средств и полимерных имплантантов. Мат. I Междуна-)одн. конференции. — Москва, 1992. — С. 98—100. (Соавт. В. А. Самарцев) .

27. Интраопсрашюиная профилактика раневой инфекции при вмешательствах на желчных путях. //Акт. попроси клин, хирургии. — Пермь, 1992. (Соавт. В. А. Самарцев, Е. Т. Кучеренко, В. II. Наумов).

28. Причины летальности после трансдуодспалыюй паппллосфинктеро-тластикн при осложненном холецистите. — Пермь, 1992. (Соавт. В. А. Са-тарцев, В. Н. Наумов, Е. Т. Кучеренко).

29. Трапсдуоденальпые транспапиллярные вмешательства при хронн-[еском панкреатите. //Хирургия хронического панкреатита и опухолей юджелудочной железы. Тез. докл. Международной конференции хнрур-ов. — Москва, 1993. — С. (Соавт. В. А. Самарцев).

В печать 16.07.93 г. Тираж 100 экз.

г. Пермь, типография № 1

Заказ 3505