Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Оценка естественной динамики ишемической болезни сердца и прогностической значимости ее основных факторов риска по результатам проспективного когортного 17 - летнего исследования в г. Томске

00347164

На правах рукописи

Серякова Виктория Александровна

ОЦЕНКА ЕСТЕСТВЕННОЙ ДИНАМИКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И ПРОГНОСТИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ

ЕЕ ОСНОВНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА НО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОСПЕКТИВНОГО КОГОРТНОГО СЕМНАДЦАТИЛЕТНЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ В Г. ТОМСКЕ

14.00.06 - кардиология 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2009

003471641

Работа выполнена в НИИ кардиологии Сибирского отделения РАМН и на кафедре факультетской терапии с курсом клинической фармакологии ГОУ ВПО СнбГМУ Росздрава.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор,

кандидат медицинских наук

академик РАМН Карпов Р.С.,

Долгалев И.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Поликарпов Л.С.

доктор медицинских наук Трубачева ИЛ.

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт терапии Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук, г. Новосибирск

Защита состоится 1 б июня 2009 г. в -/О' часов

на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при НИИ кардиологии СО РАМН (634012, г. Томск, ул. Киевская, 111-а).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ кардиологии СО РАМН.

Автореферат разослан /£ мая 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета, ?

доктор медицинских наук, профессор Ворожцова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается наиболее острой медицинской проблемой в большинстве стран мира, в том числе в России, в связи с высокой заболеваемостью, смертностью, стойкой и временной нетрудоспособностью среди наиболее трудоспособной части населения, что наносит значительный экономический ущерб современному обществу (Масленникова Г.Я., Оганов Р.Г., 2000).

Для проведения адекватных мер по контролю этой ситуации необходима информация о существующей эпидемиологической обстановке в контексте конкретных популяций, подвергающихся определенному риску (Шальнова С.А., 2004; Redwood Н., 2007).

Большинство исследователей неблагополучие эпидемиологической ситуации в отношении ИБС связывают с распространением немодифицируемых факторов риска (ФР), таких как пол, возраст, наследственная предрасположенность (Никитин Ю.П., Воевода М.И., Максимов В.И. и др., 2001), а также модифицируемых ФР: артериальной гипертонии (АГ), дислипопротеидемий, курения, приема алкогольных напитков (Чазов Е.И., Вихерт A.M., Метелица В.И., 1972; Жуковский Г.С.,1981; Оганов Р.Г., 1997), избыточной массы тела (ИМТ) (Константинов В.В., Деев А.Д., Капустина A.B., Оганов Р.Г. и др., 2002). По данным ВОЗ, вклад основных трех ФР (АГ, гиперхолестеринемии (ГХС) и курения) в преждевременную смертность населения России от всех причин составляет 75%, а 58% населения снижают качество жизни из-за АГ, алкоголя, курения и ГХС (Оганов Р.Г., Г.Я. Масленникова, 2007).

Результаты крупномасштабных эпидемиологических исследований позволили уточнить критерии ФР и их прогностическое значение. Наряду с разнообразием сведений в плане распространенности ИБС и ее ФР в Томской области (Трубачева И.А., 1992; Долгалев И.В., 1994; Образцов В.В., 1996; Конобеевская И.Н. и соавт., 1997; Хлынин С.М., 2001; Шатров С.В. и соавт., 2003), популяционные исследования, целенаправленно изучающие естественную динамику распространенности ИБС с учетом наличия ее ФР в Томском регионе единичны (Трубачева И.А., 2008).

Наиболее точными и доказательными из всех типов организации исследований являются популяционные проспективные когортные исследования, которые позволяют оценить воздействие отдельных ФР, их комбинаций на течение ИБС в естественных условиях, с учетом региональных особенностей (Власов В.В., 2001). В последнее время проспективные когортные исследования, где показан вклад отдельных ФР в течение ИБС на региональном уровне, стали проводиться в том числе и в Сибирском регионе (Иванов К.И., 1997; Малютина С.К., 2001; Акимова Е.В., 2006; Федорова В.И., 2006, Трубачева И.А., 2008), но обращает на себя внимание неодинаковое влияние ФР на течение ИБС в различных популяциях.

Таким образом, для установления приоритетных мер по контролю эпидемиологической ситуации в отношении ИБС, оценка естественной динамики ИБС в Томской популяции по результатам проспективного когортного исследования представляется весьма актуальной.

Цель исследования: оценить естественную динамику ИБС по эпидемиологическим критериям, прогностическую значимость отдельных ФР в возникновении новых случаев ИБС, ее течении, а также развитии основных «конечных точек» по результатам когортного проспективного анализа среди взрослого населения 20-59 лет г. Томска за 17 лет наблюдения для совершенствования системы организации многофакторной профилактики этого заболевания с учетом региональных приоритетов вклада основных ФР.

Задачи исследования

1. Изучить по данным проспективного когортного исследования естественную динамику ИБС (регресса ИБС, сохранения ИБС, смертности и возникновения осложнений: фатального и нефатального инфаркта миокарда) по эпидемиологическим критериям среди взрослого населения в возрасте 20-59 лет г. Томска за 17 лет наблюдения.

2. Оценить прогностическую значимость отдельных ФР (АГ, ИМТ, ГХС, ГТГ, гипо-а-холестеринемии, возраста, пола, статуса приема алкоголя (ПА) и курения) на возникновение «новых» случаев (инцидент) ИБС (стенокардия напряжения, фатальный и нефатальный инфаркт миокарда, безболевая ишемия миокарда, смерть от ИБС) у взрослого населения без ИБС на момент первого обследования.

3. Оценить вклад отдельных ФР на течение ИБС среди взрослого населения с эпидемиологическими критериями ИБС на момент первого обследования;

4. Оценить вклад ФР в развитие инфаркта миокарда (ИМ), общую, сердечнососудистую смертность и смертность от ИБС в обследованной популяции.

. 5. Разработать многофакторные модели прогнозирования риска смертности (от ИБС, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в целом и от всех причин) и развития ИМ на индивидуальном уровне для взрослого городского населения в возрасте 20-59 лет, позволяющие совершенствовать систему профилактических мероприятий.

Научная новизна исследования

В работе представлена естественная динамика ИБС по эпидемиологическим критериям, оценена прогностическая значимость отдельных ФР в инцидент ИБС, а также установлено прогностическое значение ИБС и ее ФР в отношении развития ИМ, фатальных случаев ИБС, ССЗ и от всех причин по результатам когортного проспективного анализа среди взрослого населения 20-59 лет г. Томска за 17 лет наблюдения.

Показано, что взрослое население г. Томска по данным 17-летней когортной оценки характеризуется высокими показателями инцидента ИБС, в том числе острого инфаркта миокарда (ОИМ) с низкой выживаемостью в случае его развития среди мужчин. Установлено, что прогностически значимыми в отношении развития новых случаев ИБС в изучаемой когорте явились возраст, ИМТ, ожирение, АГ, статус курения и ПА. Уточнены значения относительных рисков (ОР) в отношении формирования 17-летней смертности в обследованной популяции под влиянием отдельных ФР.

Разработаны модели прогнозирования риска смертности (от ИБС, ССЗ в целом и от всех причин) и развития ИМ на индивидуальном уровне для взрослого городского населения в возрасте 20-59 лет, позволяющие совершенствовать

систему профилактических мероприятий на уровне медицинских работников первичного звена здравоохранения.

Практическая значимость

Обоснована необходимость привлечения внимания к проблеме ИБС, применения данных анализа эпидемиологической ситуации в городской сибирской популяции для унифицированного межпопуляционного сопоставления на российском и международном уровнях.

Определены приоритетные меры первичной и вторичной профилактики в соответствии с выявленной прогностической значимостью основных ФР в отношении ИБС и смертности среди взрослого населения г. Томска. С учетом полученного увеличения смертности среди мужчин с положительным опросником Роузе и среди женщин с деликатными изменениями на ЭКГ доказана необходимость выделения групп повышенного риска с целью проведения адекватного динамического наблюдения и своевременной диагностики заболевания.

Применение результатов исследования для определения индивидуального риска заболеваемости и смертности с использованием в работе практического здравоохранения после проведения оценки их устойчивости и эффективности на разных наборах данных с использованием экзаменационной выборки.

Положения выносимые на защиту

1. При планировании и организации профилактических мероприятий, следует учитывать результаты проведенного проспективного когортного 17-летнего исследования среди взрослого неорганизованного населения в возрасте 20-59 лет г. Томска на основе оценки естественной динамики ИБС.

2. В результате многофакторного анализа установлено, что прогностически значимыми в отношении развития новых случаев ИБС в изучаемой когорте являются возраст, ИМТ, ожирение, АГ, статус курения и ПА. Прямой зависимостью с инцидентом ИБС обладают возраст и ИК среди лиц обоего пола. Среди мужчин 20-59 лет прямая зависимость инцидента ИБС отмечается с ДАД, уровнем ТГ и ОХС, среди женщин того же возраста - с САД.

3. По данным 17-летней оценки вклада отдельных ФР в формировании «конечных точек» в популяционной когорте взрослого городского населения 20-59 лет, установлены следующие закономерности:

• прогностической значимостью в отношении общей смертности у мужчин обладают АГ, курение и ПА, а у женщин - курение;

■ прогностической значимостью в отношении сердечно-сосудистой смертности у мужчин обладает частота ПА, а у женщин - курение;

■ среди мужчин прогностической значимостью в отношении смертности от ИБС обладает АГ, а в отношении возникновения ОИМ (в том числе нефатальным) - ГТГ;

» у женщин с эпидемиологическими критериями ИБС прогностической значимостью в отношении риска смерти от всех причин обладают ИМТ и ожирение.

Апробация работы

Результаты исследования были доложены на региональной конференции «Научные достижения - в практику» (Томск, 2008г.), на объединенном съезде

кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального округа (28 - 30 мая 2009г.),

Основные положения доложены на заседании ученого совета НИИ кардиологии СО РАМН г. Томска 07.05.09. и на совещании кафедры факультетской терапии с курсом клинической фармакологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава 15.05.09.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования переданы в органы областного здравоохранения (акт внедрения от 14.05.09), применяются в учебном процессе на кафедре организации здравоохранения и общественного здоровья ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (акт внедрения от 05.05.09). После проверки вероятностной модели индивидуального риска на экзаменационной выборке возможно использование полученных результатов в кабинетах здоровья, среди медицинских работников первичного звена здравоохранения, в педагогическом процессе, для унифицированного межпопуляционного сопоставления.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 2 статьи в центральной печати.

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 177 страницах печатного текста, содержит 39 таблиц и 18 графиков, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и 2 приложений (акты внедрения). Библиографический указатель включает 132 работы отечественных и 137 работ иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении изложены актуальность работы, цели и задачи исследования, показаны его научная новизна и практическая значимость, перечислены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава отражает обзор научной литературы, который посвящен существующей проблеме в отношении ССЗ в целом и ИБС в частности, как причины высокой заболеваемости, смертности, стойкой и временной нетрудоспособности среди наиболее трудоспособной части населения. Отражены неодинаковая распространенность и прогностическая роль основных ФР ИБС в отношении возникновения новых случаев ИБС и развития конечных точек в различных популяциях. Обоснована необходимость проведения проспективных когортных исследований в конкретных популяциях с оценкой региональных особенностей течения ИБС, а также вклада основных ФР в ее развитие и формирование смертности.

Вторая глава посвящена описанию объекта, этапов и методов исследования и обработки полученного научного материала.

Город Томск расположен в Западно-Сибирском регионе и является научным и культурным центром. К началу исследования общее население г.Томска составляло в среднем 480 тысяч жителей. Объектом настоящего исследования явилась популяционная когорта взрослого неорганизованного населения в возрасте 20-59 лет, сформированная по результатам поквартирной семейной выборки Ленинского района г.Томска.

Первый этап исследования (1988 - 1991 гг.) заключался в формировании выборки, проведении обследования респондентов с выявлением наличия у. них ИБС и формированием когорт наблюдения с учетом ее основных ФР. Вторым этапом исследования явилось повторное обследование прежней выборки через 17 лет (2002-2005гг.) с выявлением основных «конечных точек», с учетом данных, предоставленных Архивом Комитета ЗАГС Администрации Томской области и «Регистром острого инфаркта миокарда» НИИ кардиологии СО РАМН (г. Томск).

На первом этапе сформирована случайная поквартирная семейная выборка мужчин и женщин в возрасте 20 - 59 лет, проживающих в муниципальном жилищном секторе. Первое обследование проводилось на базе городской поликлиники №10. Обследовано 1546 человек, отклик составил 71% (630 человек) для мужчин и 79% (916 человек) для женщин.

В 2001-2005гг. на базе Клиники факультетской терапии СибГМУ проведено повторное исследование наблюдаемой когорты с использованием прежних критериев и методов для оценки естественной динамики ИБС, частоты инцидента ИБС и прогностического влияния отдельных ФР на течение ИБС. С учетом данных «Регистра острого инфаркта миокарда» НИИ кардиологии СО РАМН (г. Томск) и данных Архива Комитета ЗАГС Администрации Томской области прослежены основные «конечные точки» наблюдаемой когорты.

Обследование с использованием строго стандартизированных методик включало в себя:

■ Анкетный опрос: паспортные данные, вопросы касающиеся ФР ИБС;

Опрос о курении проводился в соответствии с требованиями протокола

проекта ВОЗ. Об следуемого считали курящим если он ежедневно выкуривал, по меньшей мере, 1 сигарету (папиросу), а также если стаж отказа от курения был менее одного года. Учитывался также показатель «пачек-лет», который рассчитывался по формуле (количество выкуриваемых сигарет в день х стаж курения в годах)/20.

При изучении вопроса о потреблении алкоголя, выделялись следующие группы: 1 - не употребляющие алкоголь; 2 - употребляющие алкоголь 1 раз в месяц и реже; 3 - употребляющие алкоголь 1 раз в неделю и реже, но чаще 1 раза в месяц; 4 - употребляющие алкоголь несколько раз в неделю.

■ Стандартный опрос по вопросникам ВОЗ (стенокардия напряжения и перенесенный инфаркт миокарда);

■ Двукратное измерение АД ртутным сфигмоманометром, со стандартной манжетой, на правой руке, в положении сидя, после не менее чем 5 минут отдыха, с 5 минутным интервалом, по методу Короткова. При анализе данных использовались среднее значение двух измерений САД и ДАД (ВНОК, 2004);

АГ оценивалась по классификации ВНОК 2004г. и диагностировалась при уровне систолического АД-140 мм рт. ст. и диастолического АД-90 мм рт. ст. и выше.

■ Антропометрия проводилась с использованием вертикального ростомера и выверенных рычажных медицинских весов установленных на жесткой основе, без обуви и тяжелой верхней одежды, с точностью до 0,5 см и 0,1 кг;

ИМТ определялась с помощью индекса Кегле (ИК) = масса тела (кг)/рост (м2) (Овчинников А.Г., 2005). К лицам с ИМТ относили тех, у которых значение ИК было в пределах 25,0-29,9кг/ма, с ожирением -30,Окг/м2 и более (ВОЗ, 1999).

■ Электрокардиографическое исследование проводилось в положении лежа, на шестиканальном электрокардиографе 6 NEK 4, в 12 стандартных отведениях с последующим кодированием по Миннесотскому коду;

■ Биохимическое исследование крови для определения концентрации общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицеридов (ТГ). Применялись стандартные методики, все исследования проводились в биохимической лаборатории на базе НИИ кардиологии РАМН (исполнитель - м.н.с. Федотова Г.А.).

ГХС считали повышение уровня ОХС>5,Оммоль/л (>190мг/дл). Гипоахолестеринемией считали уровень ХС ЛПВП<1,0ммоль/л (<40мг/дл) для мужчин и <1,2ммоль/л (<46мг/дл) для женщин. К ГТГ относили уровень ТГ>1,77ммоль/л. (155мг/дл) (Европейские рекомендации III пересмотра 2003г.).

Отдельные формы ИБС при первичном исследовании выделены на основании следующих критериев:

■ Определенный ИМ - при наличии изменений на ЭКГ 1-1, 1-2 (кроме 1-2-8) по Миннесотскому коду;

■ Стенокардия напряжения (СН) - устанавливалась на основании положительно заполненного опросника ВОЗ на СН;

■ Безболевая форма ИБС устанавливалась при наличии следующих кодов ЭКГ: 4 - 1,2; 5 -1,2 (при отсутствии гипертрофии левого желудочка 3 - 1,3);

■ Определенная ИБС включала в себя все три вышеперечисленные формы;

■ Возможная ИБС - при наличии следующих кодов ЭКГ: 1-2-8; 1-3; 4-1,2; 51,2 (при наличии гипертрофии левого желудочка 3-1,3), 4-3; 5-3; 6-1; 7-1; 8-3 (при отсутствии признаков тиреотоксикоза и митрального стеноза у лиц старше 40 лет);

■ Общая ИБС включала в себя определенную и возможную [Rose G.A., 1984].

Регистрация случаев ОИМ проводилась на основании диагностических

критериев ВОЗ, применяемых в программе «Регистр острого инфаркта миокарда» г. Томска под рук. д.м.н. Зяблова Ю.И. и д.м.н. Гарганеевой A.A. Диагноз ОИМ устанавливался на основании особенностей клинического течения, изменений ЭКГ в динамике, содержания ферментов сыворотки крови, а в случаях летального исхода - с учетом результатов патологоанатомического исследования (Швахцабая И.К., Метелица В.И. и др., 1977).

. Когортный анализ проведен с учетом следующих ФР: пола, АГ, ГХС, гипоальфахолестеринемии, ГТГ, ИМТ, статуса курения и приема алкоголя, наличия эпидемиологических критериев ИБС, а также с учетом выделенных «конечных точек»: инцидента ИБС (в том числе фатальных и нефатальных ОИМ), фатальных случаев ИБС, фатальных случаев ССЗ, смертельных случаев от всех причин.

ИМ рассматривался, как «конечная точка» по результатам данных «Регистра острого инфаркта миокарда», либо при выявлении признаков ОИМ по данным ЭКГ (при наличии изменений на ЭКГ 1-1, 1-2 (кроме 1-2-8) по

Миннесотскому коду). В анализ включены события, удовлетворяющие критериям «определенный» и «возможный» ИМ.

К рубрике инцидент или новый случай ИБС отнесены:

■ Появление СН по данным положительного опросника Роузе при повторном обследовании, при ее отсутствии при первом обследовании;

■ Зарегистрированный на втором этапе ИМ, по результатам данных «Регистра острого инфаркта миокарда», а также по данным ЭКГ;

■ Появление безболевой формы ИБС, при ее отсутствии при первом обследовании; .

■ Другие формы ИБС (нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность, атеросклеротический кардиосклероз, острый коронарный синдром, внезапная смерть) - по данным «Регистра острого ИМ»;

■ Появление возможной ИБС, при ее отсутствии при первом исследовании.

Эпизоды фатального ИМ, а также другие случаи смерти от ИБС по данным «Регистра острого ИМ» и Архива Комитета ЗАГС Администрации Томской области отнесены к «конечной точке» «фатальные случаи ИБС».

Фатальные события, не относящиеся к смерти от ИБС, но явившиеся следствием ССЗ регистрировались по данным Архива Комитета ЗАГС Администрации Томской области и совместно со случаями смерти от ИБС отнесены к «конечной точке» «фатальные случаи ССЗ».

Все смертельные случаи участников наблюдаемой когорты отнесены к последней категории «конечных точек» - «смертельные случаи от всех причин».

При анализе вклада изучаемых ФР в инцидент ИБС исследовалось влияние как качественных (пол, АГ, ГХС, гипоальфахолестеринемия, ГТГ, ИМТ и ожирение, статус курения и ПА), так и количественных показателей ФР (возраст, уровень САД, ДАД, ОХС, ЛПВП, ТГ, ИК и показатель «пачек/лет»). При анализе вклада изучаемых ФР в возникновение фатальных и нефатальных ОИМ, всех фатальных случаев ИБС, фатальных случаев ССЗ и смертельных случаев от всех причин исследовались только качественные показатели ФР.

Когортное исследование включало всех участников первого обследования (1546 человек, из них 630 мужчин и 916 женщин). Из них 1082 респондента (380 мужчин и 702 женщины) прошли повторное обследование, о 1255 респондентах (488 мужчин и 767 женщин) из участников первого обследования (81,18%) имелись дальнейшие сведения в плане ИБС или развития «конечных точек». С учетом данных Областного адресного бюро о 45 респондентах отсутствовала информация, процент утери составил 2,91%. Жизненный статус определен для 1501 респондента (97,09%). Для выбывших из исследования определялась эпидемиологическая дата дожития. Период наблюдения, а также сбор информации о жизненном статусе осуществлялся с. момента исходного обследования до наступления «конечной точки» для умерших или. до мая 2005г. для живых. Последний участник был обследован в мае 2005г.

Период наблюдения составил от 1 до 17 лет, в среднем 15,47 года. Для мужчин период наблюдения в среднем составил 15,01 года (медиана - 16,5 лет), для женщин - 15,79 лет (медиана - 16,5 лет). Исходя из того, что в течение 17 лет какое-либо воздействие на когорту со стороны исследователей отсутствовало,

можно предполагать, что все процессы в когорте происходили естественным образом и подчинялись законам популяции.

Всего за период проспективного наблюдения в популяционной когорте выявлено и верифицировано 57 случаев ИМ (38 среди мужчин и 19 среди женщин) и 205 случаев смерти (131 среди мужчин и 76 среди женщин) за 23923,5 человеко-лет наблюдений (4J1H), в том числе 76 случаев смерти от ССЗ (43 случая у мужчин и 33 случая среди женщин), 45 случаев смерти от ИБС (27 среди мужчин и 18 среди женщин) и 18 случаев фатального ИМ (14 среди мужчин и 4 среди женщин).

Анализируемая база данных сформирована в программе «Microsoft Excel 2003». Статистическая обработка проводилась в среде пакета программ «Statistica 6.0». Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Для установления статистической взаимосвязи между исходными количественными уровнями ФР и частотой инцидента ИБС проводилось сравнение средних значений, количественных показателей изучаемых ФР в группах без ИБС и с развившимися новыми случаями ИБС с помощью непараметрической статистики Мэнна-Уитни. Многомерный анализ вклада того или иного ФР с учетом совокупного влияния на инцидент ИБС всех исследуемых показателей осуществлялся при помощи бинарной логистической регрессии в среде пакета программ SPSS (версия 11.5) и R (версия 2.7.1). Рассчитывался общий вклад всех учтённых признаков на каждом шаге процедуры, проводилась оценка вклада каждого показателя и его ОР развития новых случаев ИБС с 95% доверительным интервалом (ДИ).

Для проведения когортного анализа влияния изучаемых параметров на частоту возникновения остальных «конечных точек» (фатальных и нефатальных ОИМ, фатальных случаев ИБС, фатальных случаев ССЗ, смертельных случаев от всех причин) использовалась регрессионная модель Кокса (пропорциональных рисков), осуществляемая в среде пакета программ SPSS 11.5. В мультивариантной модели оценивали каждый изучаемый фактор как независимый предиктор развития событий за период наблюдения. В результате были получены значения ОР с 95% ДИ для всех уровней факторов (равным 1 принималось значение риска в референсной группе), а также модель графика функции выживаемости по индивидуальным значениям факторов риска, позволяющая оценить вероятностный прогноз для конкретного пациента.

Третья глава «Полученные результаты» и четвертая глава «Обсуждение полученных результатов» содержат описание полученных результатов и их обсуждение.

Естественная динамика ИБС

За весь период наблюдения зарегистрировано 207 случаев смерти (131 среди мужчин и 76 среди женщин). Общая смертность в когорте среди мужчин составила 20,79% и оказалась статистически значимо выше (в 2,5 раза, р<0,00001) женской смертности (8,29%). Вклад сердечно-сосудистой смертности в общую смертность составил 32,82% (43 случая) у мужчин и 43,42% (33 случая) среди женщин, в среднем 36,71% (76 случаев).

Смерть от ИБС составила 21,74% (45 случая) от общей смертности, среди мужчин и женщин этот показатель составил: 27 мужчин (20,61%) и 18 женщин (23,68%) соответственно, то есть вклад смертности от ИБС в структуру общей смертности среди мужчин и женщин особо не отличался. Вклад смертности от ИБС в сердечно-сосудистую смертность составил 62,79% у мужчин и 54,55% у женщин, в целом 59,21%. В наблюдаемой выборке смерть от ИБС составила 2,91%: среди мужчин 4,29% и среди женщин 1,97%.

За период наблюдения (табл. 1,2) из 580 мужчин и 773 женщин без эпидемиологических признаков ИБС при первом скрининге 50,52% мужчин и 58,47% женщин сохранили статус отсутствия ИБС; у 12,59% мужчин и 20,18% женщин зарегистрированы «новые» случаи ИБС. Из 50 мужчин и 143 женщин с эпидемиологическими признаками ИБС сохранили статус ИБС 38% мужчин и 36,36% женщин; у 30% мужчин и 39,86% ИБС регрессировала.

Из 630 мужчин и 916 женщин за период наблюдения у 24,60% мужчин и 9,93% женщин развились «конечные точки» - среди 3,81% мужчин и 1,64% женщин зарегистрированы нефатальные ИМ, 3,81% мужчин и 0,44% женщин скончались от ОИМ, а 4,29% мужчин и 1,97% женщин умерли от ИБС, сердечнососудистая смерть наступила у 2,54% мужчин и 1,64% женщин, всего умерло 20,79% мужчин и 8,32% женщин.

По результатам проведенного исследования доля новых случаев ИБС в наблюдаемой когорте составила 11,59% среди мужчин и 17,03% среди женщин. Инцидент ИБС составил 8,33 на 1000 ЧЛН среди мужчин и 12,74 на 1000 4J1H среди женщин. Среди мужчин 40 лет и старше показатель инцидента ИБС был в 2,37 раза выше, чем среди мужчин младше 40 лет (р<0,0001). Аналогичная тенденция определялась и среди женщин (в 2,66 раза, р<0,0001).

При проведении сравнительной оценки по половозрастным группам, выявлено превалирование инцидента ИБС среди женщин (в 1,53 раза, р<0,0005), разница усиливалась в группе респондентов 40 лет и старше (в 1,45 раза, р<0,005). Выявленная закономерность может быть обусловлена, во-первых, вкладом в инцидент ИБС СН по результатам положительного опросника Роузе (среди женщин СН выявлялась в 3,81 раза чаще, чем среди мужчин). Подобная ситуация описана и другими исследователями. Во-вторых, немаловажное значение имеет постменопаузальный синдром у женщин, снижение уровня эстрогенов и как следствие - уменьшение их кардиопротективного действия. Дефицит эстрогенов является фактором, который воздействует на обмен липопротеидов, повышая риск развития атеросклероза. Наибольшее превалирование инцидента ИБС среди женщин отмечено именно в возрастной группе 40 лет и старше, а среди респондентов младше 40 лет статистически значимой разницы этого показателя в зависимости от пола получено не было.

Наряду с анализом инцидента ИБС в целом, была исследована частота новых случаев ОИМ. По нашим данным инцидент ОИМ составил 3,77 на 1000 ЧЛН среди мужчин и 0,74 на 1000 ЧЛН среди женщин и явился одним из самых высоких в сравнении с аналогичными показателями в других регионах России. С учетом тендерной принадлежности частота новых случаев ОИМ оказалась в 5,09 раза выше среди мужчин (р<0,0001). В старшей возрастной группе (40 лет и старше) эта разница составила 2,99 раза (р<0,01), среди женщин младшей

Таблица 1

Естественная динамика ИБС среди мужчин 20-59 лег с учетом возраста по результатам когортного

_проспективного 17-летнего исследования__

Второе обследование

Первое Воз- N Естественная динамика ИБС «Конечные точки»

обследо- раст Без ИБС/ Инцидент/ Нефатал. Фатальный Смерть от Смерть от Общая

вание регресс ИБС Сохр-е ИБС ОИМ ОИМ ИБС др. ссз смертность

Кол-во На 1000 Кол- На 1000 Кол- На Кол- На Кол- На Кол- На Кол- На

случ члн во члн во 1000 во 1000 во 1000 во 1000 во 1000

случ случ члн случ члн случ члн случ члн случ члн

Без ИБС <40 315 176 36,74 28 5,84 8 1,67 4 0,83 10 2,09 4 0,83 52 10,85

>40 265 117 29,46 55 13,85 15 3,78 6 1,51 9 2,27 11 2,77 62 15,61

20-59 580 293 33,44 73 8,33 23 2,62 10 1,14 19 2,17 15 1,71 114 13,01

Опросник <40 9 5 34,48 - - - - - -

Роузе «+» >40 24 6 19,17 11 35,14 1 3,19 2 6,39 4 12,78 - 10 31,95

20-59 33 11 24,02 11 24,02 1 2,18 2 4,37 4 8,73 - 10 21,83

Безболе- <40 1 - 1 60,61 - - - - -

вая >40 2 - 1 30,30 - - - - -

ИБС 20-59 3 - 2 40,40 - - - - -

Возмож- <40 6 3 35,71 1 11,90 - 1 11,90 1 11,90 - 2 23,81

ная >40 7 1 11,43 4 45,71 - I 11,43 2 22,86 1 11,43 4 45,71

ИБС 20-59 13 4 23,32 5 29,15 - 2 11,66 3 17,49 1 5,83 6 34,99

Опреде- <40 10 5 30,96 1 6,19 - - - - -

ленная >40 27 6 16,53 13 35,91 1 2,76 2 5,52 5 13,81 - 11 30,39

ИБС 20-59 37 11 21,02 14 26,74 1 1,91 2 3,82 5 9,55 - 11 21,01

Общая <40 16 8 32,59 2 8,15 - 1 4,07 1 4,07 - 2 8,15

ИБС >40 34 7 15,57 17 37,82 1 2,22 3 6,67 7 15,57 1 2,22 15 33,37

20-59 50 15 21,58 19 27,34 1 1,44 4 5,76 8 11,51 1 1,44 17 24,46

Всего 630 293/15 30,98/1,59 73/19 7,72/2,01 24 2,54 14 1,48 27 2,86 16 1,69 131 13,85

<40 331 176/8 34,94/1,59 28/2 5,56/0,39 8 1,59 5 0,99 11 2,18 4 0,79 54 10,72

>40 299 117/7 26,47/1,39 55/17 12,44/3,85 16 3,62 9 2,04 16 3,62 12 2,71 77 17,42

Таблица 2

Естественная динамика ИБС среди женщин 20-59 лет с учетом возраста по результатам когортного __проспективного 17-летнего исследования__

Второе обследование

Первое Воз- N Естественная динамика ИБС «Конечные точки»

обследо- раст Без ИБС/ Инцидент/ Нефатал. Фатальный Смерть от Смерть от Общая

вание Регресс ИБС Сохр-е ИБС ОИМ ОИМ ИБС Др. ССЗ смертность

Кол-во На 1000 Кол-во На 1000 Кол- На Кол- На Кол- На Кол- На Кол- На

случ члн случ члн во 1000 во 1000 во 1000 во 1000 во 1000

случ члн случ члн случ члн случ члн случ члн

Без ИБС <40 447 318 44,44 54 7,55 - - 2 0,28 2 0,28 18 2,52

>40 326 134 26,35 102 20,06 6 1,18 3 0,59 И 2,16 9 1,77 41 8,06

20-59 773 452 36,93 156 12,74 6 0,49 3 0,25 13 1,06 11 0,89 59 4,82

Опросник <40 43 27 38,93 10 14,42 - - - - -

Роузе «+» >40 56 14 16,49 21 24,75 6 7,07 1 1,18 3 3,54 2 2,36 10 11,79

20-59 99 41 26,59 31 36,54 6 3,89 1 0,65 3 1,95 2 1,29 10 6,49

Безболе- <40 12 7 36,46 5 26,04 - - - - -

вая >40 9 2 13,79 5 34,48 3 20,69 - 1 6,89 - I 6,89

ИБС 20-59 21 9 26,71 10 29,67 3 8,90 - 1 2,97 - 1 2,97

Возможная <40 10 6 35,61 4 23,74 - - - - -

ИБС >40 11 1 6,92 5 34,60 - - 1 6,92 2 13,84 6 41,52

20-59 21 7 22,36 9 28,75 - 1 3,19 2 6,39 6 19,17

Определен- <40 55 34 38,39 15 16,94 - - - - -

ная ИБС >40 67 16 15,57 28 27,25 9 8,76 1 0,97 4 3,89 2 1,95 11 10,71

20-59 122 50 26,14 43 22,48 9 4,70 1 0,52 4 2,09 2 1,05 11 5,75

Общая <40 65 40 37,95 19 18,03 - - - - -

ИБС >40 78 17 14,51 33 28,16 9 7,68 1 0,85 5 4,27 4 3,41 17 14,51

20-59 143 57 25,61 52 23,36 9 4,04 1 0,45 5 2,25 4 1,79 17 7,64

Всего 916 452/57 31,24/3,94 156/52 10,78/3,59 15 1,04 4 0,03 18 1,24 15 1,04 76 5Д5

<40 514 318/40 38,74/4,87 54/19 6,58/2,31 - - 2 0,24 2 0,24 18 2,19

>40 402 134/17 21,41/2,72 102/33 16,30/5,27 15 2,39 4 0,64 16 2,56 13 2,08 58 9,27

возрастной группы ОИМ не наблюдалось. При углубленном анализе инцидента фатального и нефатального ИМ также получено значительное преобладание инцидента ОИМ среди мужчин (в 4,56 и 5,35 раза соответственно). Полученные данные согласуются с результатами проводимых исследований в регионах Западной Сибири (г. Новосибирск). Известно, что ОИМ встречается чаще у мужчин, чем у женщин, особенно в трудоспособном возрасте, а в старших возрастных группах эти различия стираются засчет учащения этой патологии среди женщин. Причиной большей заболеваемости ОИМ среди мужчин, чем среди женщин, в особенности молодого возраста, считается большая распространенность среди них ФР.

По результатам нашего исследования, доля нефатальных ОИМ составила 64% для мужчин и 81% для женщин, то есть при развитии ОИМ женщины выживали чаще мужчин в 1,3 раза. Напротив, по данным литературы, худшая выживаемость при ОИМ наблюдается среди молодых женщин. Такая ситуация сложилась в результате учета и анализа только госпитальной смертности от ОИМ. При этом на внегоспитальную смертность приходится немалая доля всех фатальных ОИМ и преобладает она именно среди молодых мужчин. Немаловажное значение в летальности от ОИМ играет и средний возраст развития сердечно-сосудистой катастрофы, который по результатам исследований выше среди женщин. В нашем обследовании средний возраст скончавшихся от ОИМ составил 43 года для мужчин и 56 лет для женщин. При анализе этой ситуации по другим регионам, получены сопоставимые данные. Смертность от ОИМ в молодом и трудоспособном возрасте еще раз подчеркивает социальное значение этой проблемы и в Сибирском регионе.

При сравнении естественной динамики ИБС среди мужчин в разных возрастных группах получено более частое сохранение ИБС среди респондентов 40 лет и старше в сравнении с респондентами младше 40 лет (в 9,87 раза, р<0,001). Среди женщин выявлена та же закономерность (в 2,28 раза, р<0,01). Регресс ИБС среди женщин в старшей возрастной группе наблюдался в 1,79 раза реже, чем у респонденток младше 40 лет (р<0,05). Причем, при более глубоком анализе этой ситуации в зависимости от разных форм ИБС, выявленных при первом обследовании (положительного опросника Роузе, «возможной», «определенной» и «общей» ИБС), также отмечался более редкий регресс ИБС среди женщин 40 лет и старше в сравнении с младшей возрастной группой (в 2,36, 5,15, 2,47 и 2,62 раза соответственно для указанных форм ИБС). Статистически значимой разницы по регрессу ИБС среди мужчин в зависимости от возраста и разных форм выявленной при первом скрининге ИБС не получено. При проведении тендерного анализа, регресс ИБС был чаще среди женщин чем среди мужчин (в 2,48 раза, р<0,0005), разница определилась засчет респондентов младше 40 лет (в 3,06 раза, р<0,005).

Смертность от ИБС в нашем исследовании составила 2,86 на 1000 ЧЛН среди мужчин и 1,24 на 1000 ЧЛН среди женщин, общая сердечно-сосудистая смертность составила 4,55 на 1000 ЧЛН и 2,28 на 1000 ЧЛН соответственно. Показатели смертности от ИБС и ССЗ среди мужчин были выше, чем среди женщин (в 2,31 и 1,99 раза соответственно), причем в обоих случаях эта разница определялась именно за счет респондентов младше 40 лет (где разница составила 9,08 и 6,08 раза), то есть молодые мужчины гораздо чаще умирали от ИБС и в

целом от ССЗ. Такие результаты аналогичны данным других исследователей. Немаловажное значение при этом играет более высокая распространенность среди молодых мужчин некоторых ФР и значительный их вклад в показатели смертности от ИБС и ССЗ. Например, по результатам первого обследования, именно в группе молодых мужчин АГ встречалась в 3,6 раза чаще, чем у их ровесниц (Образцов В.В., 1996), а настоящее исследование выявило именно среди мужчин независимый и значительный вклад АГ в уровни общей и сердечнососудистой смертности.

Общая смертность составила 13,85 на 1000 ЧЛН среди мужчин и превысила таковую среди женщин (5,25 на 1000 ЧЛН) в 2,64 раза. Объясняется это не только значительным вкладом преобладающей мужской сердечно-сосудистой смертности, но и большой долей травм, наблюдаемых среди мужчин в 3,3 раза чаще, что подтверждается и другими исследованиями, проводимыми в нашем городе. Нельзя не отметить и подтвержденный нашим исследованием независимый вклад в общую смертность такого ФР как курение: активно курили на момент первого обследования 76,9% мужчин против 16,8% женщин, причем наибольший процент продолжающих курить в течение всего периода наблюдения был среди мужчин младше 40 лет - 88,1% (Долгалёв, И.В и соавт., 2008).

У мужчин 40 лет и старше с выявленной на исходном скрининге СН по опроснику Роузе была получена в 5,63 раза большая смертность от ИБС в сравнении с мужчинами того же возраста с отсутствием СН по опроснику Роузе при первом обследовании. Среди женщин 20-59 лет получена статистически значимо ббльшая сердечно-сосудистая и общая смертность у респонденток с наличием «возможной» ИБС (в 5,09 и 4,68 раза соответственно) в сравнении с женщинами без ИБС на момент первого обследования.

Таким образом, характеризуя в целом когорту, выделены основные особенности естественной динамики ИБС среди взрослого (20-59 лет) населения г. Томска:

1. Высокие показатели инцидента ИБС (8,33 на 1000 ЧЛН среди мужчин и 12,74 на 1000 ЧЛН среди женщин), с наиболее значительными показателями среди женщин 40 лет и старше (20,06 на 1000 ЧЛН); в том числе ОИМ (3,77 на 1000 ЧЛН у мужчин и 0,74 на 1000 ЧЛН у женщин) при низкой выживаемости в случае его развития среди мужчин;

2. Более частый регресс ИБС среди женщин (в 2,48 раза), в основном засчет респонденток младше 40 лет;

3. Показатели смертности от ИБС составили 2,86 на 1000 ЧЛН среди мужчин и 1,24 на 1000 ЧЛН среди женщин, как следствие показатели смертности в целом от ССЗ составили 4,55 на 1000 ЧЛН среди мужчин и 2,28 на 1000 ЧЛН среди женщин, а от всех причин - 13,85 на 1000 ЧЛН среди мужчин и 5,25 на 1000 ЧЛН среди женщин. В младшей возрастной группе (<40лет) все показатели смертности значительно выше среди мужчин, чем среди женщин: смертность от ИБС в 9,08 раз, смертность от ССЗ в 6,08 раза и общая смертность в 4,89 раза.

4. Среди мужчин 40 лет и старше с выявленной СН по опроснику Роузе смертность от ИБС в 5,63 раза выше, чем у мужчин того же возраста с отсутствием СН по опроснику Роузе; среди женщин 20-59 лет наличие деликатных изменений на ЭКГ («возможной» ИБС) увеличивало сердечно-сосудистую и общую смертность в 5,09 и 4,68 раза соответственно.

Прогностическая значимость отдельных ФР на показатель инцидента ИБС среди лиц без ИБС по результатам первого обследования

В анализ включены только лица с отсутствием эпидемиологических критериев ИБС на момент первого обследования (1094чел. из них 447 мужчин и 647 женщин). Многомерный анализ проводился с применением статистического метода бинарной логистической регрессии.

Необходимо заметить, что наряду с достаточно широким применением в зарубежных работах при проведении проспективных когортных исследований метода логистической регрессии, в РФ использование этого метода только начинает свое развитие, ввиду чего сравнительная оценка полученных результатов оказалась возможной только с данными зарубежных исследователей.

На первом этапе изучена взаимосвязь количественных показателей (возраста, САД, ДАД, ИК, показателя «пачек/лет», уровней ОХС, ХС ЛПВП и ТГ) с риском инцидента ИБС и исследован независимый вклад каждого исследуемого признака в развитие ИБС (табл. 3,4).

Затем проведен анализ независимого вклада таких ФР, как АГ, ИМТ, ожирения, статуса курения и ПА, ГХС, ГТГ и гипоальфахолестеринемии в возникновение «новых случаев» ИБС (табл. 5).

Из количественных показателей наиболее значимым вкладом в инцидент ИБС в нашем исследовании обладал возраст респондента, ОР развития ИБС составил 1,06 на каждый последующий год возраста респондента (р<0,001).

Таблица 3

Оценка независимого вклада исследуемых показателей и риска инцидента ИБС среди мужчин 20-59 лет*

Шаг Показатель В Б.Е. Р Риски, 95%ДИ Общий вклад** Верно предска зано

1 Возраст 0,04 0,01 0,002 1,04 (1,02- 1,07) 7,6% 84,9%

2 ИК 0,08 0,03 0,007 1,08 (1,02-1,14) 10,8% 84,6%

3 Уровень ОХС 0,26 0,10 0,010 1,29 (1,06- 1,57) 12,6% 84,9%

4 «пачек/лет» 0,02 0,01 0,051 1,02 (1 - 1,03) 13,3% 85,2%

5 ДАД 0,04 0,02 0,014 1,04 (1,01 - 1,08) 13,9% 84,9%

Константа -7,70 1,13 0,000

Примечание: *.- использовался метод РогмаЫ (ЬЯ); оценка модели: х ~ 16,863; с1{=8; р=0,032;** -рассчитан на основании Л Найжелкерке. Используемые обозначения: В - коэффициент регрессионного уравнения, ¡>.Е. - стандартная ошибка коэффициента.

Таблица 4

Оценка независимого вклада исследуемых показателей и риска инцидента ИБС среди женщин 20-59 лет*

Шаг Показатель В S.E. Р Риски, 95%ДИ Общий вклад** Верно предсказ ано

1 Возраст 0,06 0,01 0,000 1,06 (1,04- 1,08) 17,5% 75,2%

2 ИК 0,06 0,02 0,000 1,06 (1,03- 1,1) 20,0% 75,8%

4 САД 0,01 0,00 0,002 1,01 (1,0-1,02) 21,1% 76,0%

5 «пачек/лет» 0,44 0,25 0,081 1,55 (0,95 - 2,54) 21,5% 76,2%

Константа 7,62 0,78 0,000

Примечание: * — использовался метод Forward (LR): оценка модели: = 16,025; df =

8; р=0,042; ** - рассчитан на основании R Найжелкерке. Используемые

обозначения: В - коэффициент регрессионного уравнения, S.E. - стандартная ошибка коэффициента.

При анализе качественных показателей (табл. 5) из немодифицируемых ФР значимым являлся женский пол, в отличии от результатов аналогичных исследований, а мужская когорта имела обратно пропорциональный ОР развития ИБС - 0,64 (95% ДИ; 0,46 - 0,90) в сравнении с женской когортой (р<0,05). Объясняется это большой долей в инциденте ИБС стенокардии напряжения по результатам «+» опросника Роузе именно среди женщин. В большинстве же проводимых обследований, изучающих заболеваемость ИБС, в «новые» случаи включаются лишь факты госпитализации или смерти от ИБС без учета данных опросников. Немаловажной причиной полученных нами результатов также явились особенности формирования выборки (поквартирная, семейная) в которой наблюдалось смещение в сторону женщин более старшего возраста, а мужчин более молодого возраста.

Из модифицируемых ФР в популяции взрослого населения в возрасте 20-59 лет г. Томска наиболее значимой в возникновении «новых» случаев ИБС явилась ИМТ. ОР развития ИБС в когорте с ИМТ составил 1,93 (95% ДИ; 1,39 - 2,66), в когорте с ожирением - 2,85 (95% ДИ; 1,9 - 4,09) в сравнении с респондентами, имеющими нормальную МТ (р<0,001). В обеих тендерных группах установлена взаимосвязь между инцидентом ИБС и ИК, ОР возникновения новых случаев ИБС с увеличением ИК на каждую единицу измерения составил 1,08 (95% ДИ; 1,021,14) для мужчин и 1,06 (95%ДИ; 1,03-1,1) Для женщин. Наши результаты согласуются с данными других исследователей, которые утверждают, что независимое влияние ИМТ на развитие ИБС реализуется после длительного периода времени.

Второй по значимости из модифицируемых ФР в развитии ИБС в нашей популяции была АГ, которая также как и ИМТ имела независимую ассоциацию с инцидентом ИБС. ОР развития ИБС при наличии АГ составил 1,57 (95% ДИ;

Таблица 5

Влияние отдельных ФР на инцидент ИБС в популяционной когорте взрослого городского населения 20-59 лет

Шаг ФР В S.E. P Относит ельный риск 95% ДИ Общий вклад** (%) Верно предсказан о(%)

1 Возраст 0,056 0,007 <0,001 1,058 1,044-1,073 12,3 78,7

2 ИМТ 1. Нет ref 1,00

2. ИМТ 0,656 0,165 <0,001 1,928 1,395-2,664 16,6 79,1

З.Ожирение 1,048 0,184 <0,001 2,852 1,99 - 4,088

3 Пол 1. Женский ref 1,00 18,2 79,5

2. Мужской -0,444 0,174 0,011 0,642 0,456 - 0,903

4 АГ 1. Нет 2. Есть ref 0,449 0,141 0,001 1,00 1,566 1,188-2,065 18,9 79,7

5 Курение 1. Не курит 2. Курит 3. Бросил ref -0,091 -0,683 0,193 0,248 0,638 0,006 1,00 0,913 0,505 0,626 - 1,333 0,31-0,821 19,7 80,0

1. Не употр. 0,401 0,162 0,013 1,493 1,087-2,052

6 Употр. алкоголя 2. 1р/мес.иреже 3. <1р/нед., и>1р/мес. 4. Чаще 1р/нед. ref 0,124 0,302 0,178 0,428 0,484 0,480 1,00 1,132 1,353 0,799- 1,604 0,585-3,129 20,2 80,1

Константа -4,085 0,296 <0,001

Примечание: * - использовался метод Forward (LR); оценка модели: / = 20,913; df= 8; р=0,007; ** -рассчитан на основании Я" Найжелкерке. Используемые обозначения: В - коэффициент регрессионного уравнения, S.E. - стандартная ошибка коэффициента.

1,19 -2,07) в сравнении с нормотензивной когортой (р<0,005). Результаты, полученные нами, служат дополнительным подтверждением причинного вклада АГ в развитие ИБС и соответствуют данным других исследований. Следует отметить, что в нашем исследовании для мужчин прогностической значимостью на инцидент ИБС обладал уровень ДАД и ОР развития ИБС с его увеличением на каждый мм. рт. ст. составил 1,04 (95% ДИ; 1,01-1,08; р<0,05). Среди женщин, напротив, прогностической значимостью на инцидент ИБС обладал уровень САД и ОР развития ИБС с его увеличением на каждый мм рт. ст. составил 1,01 (95% ДИ; 1,01-1,02; р<0,005). По данным 16-летнего проспективного исследования NHANES с использованием статистического метода логистической регрессии получен значительный, независимый вклад в возникновение ИБС среди женщин именно повышенного САД.

В возникновении новых случаев ИБС в нашем исследовании также имел значение статус курения. ОР развития ИБС составил в когорте бросивших курить 0,51 (95% ДИ; 0,31 - 0,82) в сравнении с никогда не курившими (р<0,01). Полученный нами результат обратного риска для бросивших курить, а также не достаточно высокий уровень статистической значимости вклада в инцидент ИБС уровня показателя «пачек/лет» связаны, очевидно, с изменением структуры курения в течение 17 лет наблюдения (Долгалёв, И.В. и соавт., 2008).

Частота ПА также имела независимый вклад в развитие ИБС, ОР инцидента ИБС среди не употребляющих составил 1,49 (95% ДИ; 1,09 - 2,05) в сравнении с употребляющими 1 раз в месяц и реже (р<0,05). По результатам многочисленных проспективных исследований, риск развития ИБС ниже среди употребляющих алкогольные напитки умеренно в сравнении с неупотребляющими вовсе. В различных исследованиях показаны разные «эталоны» ПА, но практически все доказывают благотворное влияние регулярного употребления малых доз алкогольных напитков нежели редкое или чрезмерное. С этих позиций, в нашем исследовании при построении модели вклада отдельных ФР в инцидент ИБС референсной была принята когорта с частотой ПА 1 раз в месяц и реже, в сравнении с которой риск среди неупотребляющих алкоголь был выше, то есть левое колено J-образной зависимости имело место в подтверждение данным многочисленных исследований. Статистически значимого нарастания риска инцидента ИБС в зависимости от дальнейшего увеличения ПА, то есть правого колена J-образной зависимости, в нашем исследовании получено не было по причине недостаточного количества наблюдений, а также, возможно, засчет женщин, у которых тендерная модель оценки вклада исследуемых ФР в возникновение новых случаев ИБС оказалась статистически не значимой. Все это оставляет вопрос прогностического влияния частоты ПА на развитие ИБС открытым.

При проведении многомерного анализа отдельно среди мужчин и женщин, модель оценки влияния исследуемых ФР на инцидент ИБС для женщин получилась статистически не значимой. Среди мужчин в возрасте 20-59 лет г. Томска наиболее значимой из исследуемых модифицируемых ФР была ГТГ - ОР в когорте с повышенным уровнем ТГ составил 2,01 (95% ДИ; 1,18 - 3,43; р<0,05). Необходимо заметить, что высокий уровень ТГ в особенности среди мужчин

явился региональной особенностью для Томской популяции при проведении первого обследования (Образцов В,В., 1996).

Также в нашем исследовании для мужчин выявлена зависимость между ГХС и развитием ИБС, ОР инцидента ИБС в когорте с повышенным уровнем ОХС составил 1,93 (95% ДИ; 1,19 - 2,07; р<0,05), а уровень ОХС, как количественный показатель имел ОР развития ИБС среди мужчин 1,29 (95% ДИ; 1,06-1,57) на каждый дополнительный ммоль/л (р<0,05).

Таким образом, прогностически значимыми в отношении развития новых случаев ИБС в изучаемой когорте явились женский пол, возраст, ИМТ, ожирение, АГ, статус курения и ПА. Прямой зависимостью с инцидентом ИБС обладали возраст и ИК среди лиц обоего пола. Среди мужчин 20-59 лет прямая зависимость инцидента ИБС отмечалась с ДАД, уровнем ТГ и ОХС, среди женщин того же возраста - только с САД.

Влияние отдельных ФР на формирование «конечных точек» у лиц с исходной ИБС по эпидемиологическим критериям

В анализ включены только лица с эпидемиологическими критериями «общей» ИБС на момент первого обследования (193 чел., из них 50 мужчины и 143 женщина). Для проведения многомерного когортного анализа влияния изучаемых параметров на течение ИБС использовалась регрессионная модель Кокса с оценкой каждого изучаемого фактора, как независимого предиктора развития событий за период наблюдения. Зависимой переменной модели являлась продолжительность наблюдения, независимыми переменными - исследуемые ФР (возраст, АГ, ИМТ, ожирение, курение, ПА, ГХС, ГТГ и гипоальфахолестеринемия). Индикаторами цензурирования являлись «конечные точки»: смерть от всех причин, смерть от ССЗ, смерть от ИБС, фатальный и нефатальный ОИМ. Модель оценивалась по критерию Хи-квадрат максимального правдоподобия.

При проведении когортного анализа влияния отдельных ФР на течение ИБС статистически значимого вклада в развитие рассматриваемых «конечных точек» АГ, дислипидемии, статуса курения и частоты ПА ни среди мужчин ни среди женщин с выявленной ИБС в нашем исследовании получено не было.

ИМТ оказывала влияние на уровень общей смертности среди женщин с эпидемиологическими критериями ИБС (рис. 1), у которых отмечалась прямая

- | 1.00 Нормальная МТ

2.79 Н—I ИМТ

7.8 Ожирение

' В

0,00 10.оо 20.00 ЗО.ОО 40,00 50.00 60.00 Относительный риск 70,00

Рис. 1 17-летний риск развития смерти от всех причин среди женщин с ИБС в зависимости от наличия ИМТ и ожирения

зависимость между уровнем общей смертности и ИМТ, а степень такого вклада была значительной (24%). ОР развития смерти от всех причин среди женщин с ИБС составил: для респонденток с ИМТ 2,79 (95% ДИ; 1,00-7,78), с ожирением -7,80 (95% ДИ; 1,01-60,59) (р<0,05).

Таким образом, у лиц с исходно установленной ИБС ни один ФР не обладает прогностической значимостью в отношении риска смерти от всех причин, кроме ИМТ и ожирения среди женщин. Необходимо заметить, что даже в такой небольшой по численности группе ИМТ и ожирение значительно опережают другие ФР.

Оценка прогностической значимости исследуемых ФРна формирование смертности и возникновение ОИМ

Анализ вклада отдельных ФР в формирование «конечных точек» был также осуществлен с помощью регрессионной модели Кокса. Выявлен независимый вклад возраста, АГ, статуса курения, частоты употребления алкогольных напитков и повышенного уровня ТГ в инцидент ОИМ, смертность от ИБС, смертность от ССЗ и общую смертность.

В анализ включены все участники первого обследования (1546 человек, из них 630 мужчин и 916 женщин).

АГ среди мужчин влияла на уровень общей смертности и смертности от ИБС (степень влияния АГ из совокупности действия всех исследуемых ФР на обе «конечные точки» составила 21%) с ОР возникновения указанных «конечных точек» в гипертензивных когортах в сравнении с нормотензивными 2,12 (95% ДИ; 1,37-3,27) и 2,68 (95% ДИ; 1,00-7,19) соответственно (рис. 2). Значения ОР смертности, связанной с АГ, в популяции мужчин 20-59 лет были близки к данным, полученным в крупных когортных исследованиях. При сравнении по Сибирскому региону 9-летний риск смерти от всех причин в гипертензивной когорте мужчин г. Новосибирска составил 1,4 (95% ДИ; 1,1 - 1,7), то есть был ниже полученного в нашем исследовании.

Среди женщин вклада АГ в возникновение рассматриваемых «конечных точек» не получено.

2.12

Общая смертносп

Смертность от ИБС

0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5.00 6.00 7,00 8,00 Относительный риск

Рис. 2 17-летний риск развития общей смертности и смертности от ИБС среди мужчин 20-59 пет в зависимости от наличия АГ

Статус курения в популяционной когорте взрослого населения г. Томска независимо увеличивал 17-летний риск смерти от всех причин среди курящих

мужчин в 2,36 раз (рис. 3), а среди курящих женщин в 2,68 раз. Среди женщин курение, как ФР, оказывало влияние еще и на уровень сердечно-сосудистой смертности и ОР в женской когорте курящих составил 3,44 (95% ДИ; 1,21-9,81) в сравнении с никогда не курившими (рис. 4).

1 | 1.0О 11е курил

1 2.36 ,-1-, Курил

1 1.54

.-1-1 Кросил

ООО 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00

Относительный риск

Рис. 3 17-летний риск развития смерти от всех причин среди мужчин 20-59 лет в зависимости от статуса курения

? 2,68 ,-1-■ Общая смертность

и

1 3,44 --1-' См ср'пюсп» от ССЗ

о.оо 2,СО 4,00 6,00 Э.ОО 10,00 Относительный риск 12,00

Рис. 4 17-летний риск развития общей и сердечно-сосудистой смертности среди регулярно курящих женщин 20-59 лет в сравнении с некурящими

Показатели ОР в нашем исследовании не противоречат данным крупных когортных исследований. По данным исследования Российских липидных клиник, курение до 15 сигарет в день увеличивает риск смерти от ИБС мужчин в возрасте 40-59 лет в 1,9 раза, а более 20 сигарет в день - в 2,4 раза. ОР курения для общей смертности в 20-летнем когортном исследование в Копенгагене, как и в нашем исследовании был выше для женщин, чем для мужчин. В 8-летнем когортном исследовании, проводимом в Китае, ОР смерти от всех причин среди курящих мужчин составил 1,23 (95% ДИ, 1,18-1,27). Более низкие показатели ОР представленных исследований объясняются учетом количества выкуриваемых сигарет или ежедневной массы потребляемого табака, который при анализе «конечных точек» в популяционной когорте взрослого населения г. Томска не применялся. При сравнении данных по Сибирскому региону анализ ОР сердечнососудистой смертности в популяции Тюмени также показал значительный и независимый вклад интенсивности курения (32%). В когортном исследовании в

г. Новосибирске получен 9-летний риск смертности от ССЗ для курящих мужчин, а в женской популяции ассоциации курения с риском сердечно-сосудистых событий были статистически незначимы при невысокой частоте курения среди женщин. Напротив, особенностью Томской популяционной когорты явилась высокая приверженность к курению табака как среди мужчин, так и среди женщин, настораживающая тенденция увеличения числа курящих женщин во всех возрастных группах, из числа тех, кто ранее не курил, а также высокая частота рецидивов курения именно среди женщин (Долгалёв, И.В. и соавт., 2008). Все это говорит о необходимости борьбы в г. Томске с курением и в первую очередь среди женщин.

Частота ПА в популяционной когорте взрослого населения в возрасте 20-59 лет г. Томска явилась значимой для возникновения «конечных точек» только среди мужчин (рис. 5,6).

I 1.00 Не употреблял

1,56

IИ I Упортреблял 1 раз в месяц и реже

Употреблял чаще 1 раза в месяц, но не чаще I раза в нелелю

Употреблял чаще I раза в неделю

I--1-1-1-1-1

0,00 2.00 4,00 6,00 8,00 10.00 От нос отельный риск

Рис. 5 17-летний риск развития смерти от всех причин среди мужчин 20-59 лет в зависимости от статуса употребления алкогольных напитков

I 1.00 Не употреблял

Упортреблял 1 раз в месяц и реже

Употреблял чаще 1 раза в месяц, но не чаще 1 раза в неделю

Употреблял чаще 1 раза в неделю

О.ОО 5.00 Ю.ОО 15,00 20,00 25,00 Относительный риск

Рис. 6 17-летний риск развития смерти от ССЗ среди мужчин 20-59 лет в зависимости от статуса употребления алкогольных напитков

Этот ФР имел одинаковую степень влияния на уровень общей смертности и смертности от ССЗ (6%). ОР развития смерти от всех причин составили 1,56 для употребляющих I раз в месяц и реже, 2,44 для употребляющих I раз в неделю и реже, но чаще 1 раза в месяц и 3,81 для употребляющих алкогольные напитки

чаще чем 1 раз в неделю (рис. 5), а ОР смерти от ССЗ составили 1,71, 2,91 и 4,97 соответственно, в сравнении с неупотребляющими алкогольные напитки (рис. 6). Такие результаты не вполне согласуются с данными других исследователей. Многочисленные работы доказывают благотворное влияние регулярного употребления алкогольных напитков в малых дозах и ,1-образную зависимость между ПА и риском смерти от ИБС, а исследования, показывающие что риск смерти имеет прямую направленность в зависимости от увеличения ПА единичны.

Одной из причин, объясняющих полученные результаты, несомненно является то. что оценка ПА проводилась только по частоте употребления, без учета вида алкогольного напитка и его количества. По результатам проспективного когортного 11-летнего исследования, проведенного в Японии, риск смерти от всех причин зависел от частоты потребления только среди употребляющих алкогольные напитки в дозе не менее 300г. в неделю (Магнате, Т. е1 а1, 2007). Нынешнее среднесуточное ПА в национальной представительной выборке России значительно выше оптимальных умеренных доз (Шальнова, С.А., 1999).

Также имеет значение и характер употребляемого алкогольного напитка, употребление вина более благотворно нежели употребление пива или водки (ОгопЬаек, М. е1 а1, 2000). Традиционно употребляемыми в России являются крепкие спиртные напитки и пиво. В совокупности с вышеперечисленными причинами, большую роль имеют, по-видимому, и региональные особенности вклада этого ФР.

Статистически значимого вклада повышения уровней ОХС и ХС ЛПВП в развитие исследуемых «конечных точек» ни среди мужчин, ни среди женщин получено не было.

ГТГ в нашем исследовании (>1,77ммоль/л) имела большое значение в развитии ОИМ среди мужчин (25%), ОР развития этой «конечной точки» в мужской когорте с повышенным уровнем ТГ составил 2,76 (95% ДИ; 1,07-7,13) в сравнении с респондентами имеющими нормальный уровень ТГ (рис. 7).

Заболснасмосп. ОИМ

Заболснасмость пефа'Шльпым ОИМ

О.ОО 1,00 2,0О 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 8.00 Относительный риск

Рис. 7 17-летний риск развития ОИМ среди мужчин 20-59 лет в зависимости от наличия повышенного уровня ТГ (1,77ммоль/л и выше)

Необходимо заметить, что по результатам первого обследования, популяция г.Томска отличалась высокой распространенностью ГТГ среди мужчин, а средние уровни ТГ были выше, чем в популяциях центральных городов России (Образцов В.В., 1996). Полученные результаты не противоречат данными других

исследований. При сравнительном анализе по Сибирскому региону, независимый вклад в развитие инфаркта миокарда ГТГ был выявлен и в Новосибирской популяции, а его относительный риск по результатам 9-летнего когортного проспективного исследования составил 2,3 (95% ДИ; 1,12-4,78) (Малютина, С.К., 2001). Некоторые различия в показателях вклада ГТГ в риск развития ИБС связаны, по-видимому, с разными периодами наблюдения, а также с применением различных критериев ГТГ: в популяции г. Новосибирск ГТГ оценивалась при уровне ТГ>2,25ммоль/л, в нашем исследовании согласно Европейским рекомендациям III пересмотра 2003г. к ГТГ относили уровень ТГ>1,77ммоль/л (155мг/дл).

Статистически значимого вклада в рассматриваемые «конечные точки» ИМТ и ожирения в нашем исследовании получено не было.

Таким образом, при анализе вклада отдельных ФР в формирование «конечных точек» в популяционной когорте взрослого городского населения 20-59 лет, выявлены следующие закономерности:

1. Прогностической значимостью на уровень общей смертности обладали: у мужчин - АГ (ОР - 2,12), курение (ОР - 2,36) и ПА (ОР - 1,56, 2,44 и 3,81 в зависимости от частоты употребления), а у женщин - курение (ОР - 2,68);

2. Прогностической значимостью на уровень сердечно-сосудистой смертности обладали: у мужчин - ПА (ОР - 1,71, 2,91 и 4,97 в зависимости от частоты употребления), а у женщин - курение (ОР - 3,44);

3. Среди мужчин прогностической значимостью в отношении смертности от ИБС обладала АГ (ОР - 2,68), а в отношении заболеваемости ОИМ (в том числе нефатальным) обладала ГТГ (ОР - 2,76).

Индивидуальный прогноз выживаемости для респондента 20-59 лет

Помимо описанных закономерностей, проведенный анализ матрицы наблюдений базы данных позволил получить графики функции выживаемости по индивидуальным значениям факторов риска, позволяющие оценить вероятностные прогнозы для конкретного пациента в возрасте 20-59 лет.

Полученные результаты представлены в виде графиков вероятностных прогнозов возникновения ОИМ (фатального и нефатального), смертности от ИБС, ССЗ и от всех причин в зависимости от определенного набора ФР.

Модель проста в использовании и предоставляет собой наглядную информацию как для врача, так и для пациента. Для ее использования необходимо иметь данные о тех ФР, которые указаны в таблице индивидуальных значений, а также навыки пользования персональным компьютером и модели графиков выживания. При введении имеющихся в наличии у конкретного пациента индивидуальных значений ФР в таблицу, происходит построение вероятностной кривой выживаемости (заболеваемости), с помощью которой можно оценить процент летальности (заболеваемости) за интересующий период времени, не превышающий 17 лет. При изменении того или иного модифицируемого ФР график выживаемости меняется, показывая каким образом и насколько измениться и индивидуальный вероятностный прогноз.

Вариант такого индивидуального прогноза выживаемости для мужчины N 40 лет на ближайшие 17 лет представлен на рис. 8. Мужчина N курит, употребляет

алкогольные напитки с частотой 1-2 раза в неделю, страдает АГ, имеет ИМТ и нарушение липидного спектра.

Рис. 8 Вероятностная модель выживаемости но индивидуальным значениям ФР респондента в возрасте 20-59 лет

__Таблица индивидуальных значений ФР_

Пол Мужской

Возраст (от 20 до 59 лет) 40 лет

ИБС по эпидемиологическим критериям Нет

Наличие АГ Есть

Статус курения Курит

Частота употребления алкогольных напитков 1-2 раза в неделю

Наличие ИМТ или ожирения ИМТ

Наличие повышенного уровня ОХС (>5,0ммоль/л) Есть

Наличие сниженного уровня ХС ЛПВП (среди мужчин < 1,0ммоль/л; среди женщин <1,2ммоль/л) Есть

Наличие повышенного уровня ТГ (>1,77ммоль/л) Есть

Рис. 8.1 Индивидуальный прогноз выживаемости с исходным набором факторов риска

Продолжительность наблюдения, годы

Рис. 8.2 Индивидуальный прогноз выживаемости при номализации АД, МТ и исключения курения

О -I-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,--,-

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Продолжительность наблюдения, годы

Согласно графика 8.1, 10-летняя выживаемость мужчины N с набором указанных ФР составляет 71,14%, а при условии нормализации МТ, АД и прекращении курения - 91,33% (рис. 8.2). 15-летняя выживаемость нашего

пациента с исходными ФР составит всего 36,85%, тогда как при ликвидации указанных ФР - 76,66%.

Таком образом, использование описанной модели позволяет проводить сравнение прогнозов выживания при наличии или отсутствии того или иного модифицируемого ФР. Это дополнительно мотивирует пациента на соблюдение здорового образа жизни, а врача на определение приоритетов в системе мероприятий по первичной и вторичной профилактике ИБС.

ВЫВОДЫ

1. Взрослое население г. Томска в возрасте 20-59 лет по данным 17-летней когортной оценки характеризуется высокими показателями инцидента ИБС по эпидемиологическим критериям - 8,33 на 1000 ЧЛН среди мужчин и 12,74 случая на 1000 ЧЛН среди женщин, с наиболее значительным преобладанием среди женщин 40 лет и старше (20,06 на 1000 ЧЛН); высокими показателями инцидента ОИМ - 3,77 на 1000 ЧЛН у мужчин и 0,74 на 1000 ЧЛН у женщин и худшей выживаемостью в случае его развития среди мужчин.

2. Смертность от ИБС, ССЗ и общая смертность в изучаемой когорте несколько ниже аналогичных показателей по данным когортных исследований в РФ. Среди мужчин младше 40 лет показатели смертности значительно превышают таковые среди женщин того же возраста. Среди мужчин 40 лет и старше с выявленной СН по опроснику Роузе смертность от ИБС в 5,63 раза выше в сравнении с лицами того же возраста с отрицательным опросником на СН. Среди женщин 20-59 лет наличие изменений на ЭКГ, относящихся к «возможной» ИБС, увеличивало сердечно-сосудистую и общую смертность в 5,09 и 4,68 раза соответственно.

3. ИМТ и ожирение в популяционной когорте взрослого населения наиболее значимо увеличивают риск инцидента ИБС в 1,9 и 2,9 раза соответственно. С увеличением ИК на каждую единицу измерения ОР развития ИБС возрастает в 1,1 раза, как среди мужчин, так и среди женщин. У женщин с эпидемиологическими критериями ИБС ИМТ и ожирение являются независимыми предикторами смерти от всех причин на предстоящие годы жизни с показателями ОР - 2,8 и 7,8 соответственно.

4. АГ в популяционной когорте взрослого населения независимо увеличивает риск инцидента ИБС в 1,6 раза; при этом среди мужчин значимым в развитии ИБС является уровень ДАД, с увеличением которого риск инцидента ИБС возрастает в 1,04 раза, а среди женщин - уровень САД с показателем ОР - 1,01 на каждый мм. рт. ст. Среди мужчин АГ независимо увеличивает 17-летний риск смерти от всех причин в 2,1 раза и риск смерти от ИБС в 2,7 раза.

5. Курение в Томской популяции независимо влияет на уровень как мужской, так и женской смертности, увеличивая 17-летний риск смерти от всех причин в 2,4 раза среди мужчин и в 2,7 раза среди женщин. В женской популяции курение является еще и предиктором смерти от ССЗ с показателем ОР 3,4.

6. Увеличение частоты употребления алкогольных напитков в мужской популяции повышает риск развития смерти от всех причин в 1,6 раза (для употребляющих 1 раз в месяц и реже), 2,4 раза (для употребляющих 1 раз в неделю и реже, но чаще 1 раза в месяц) и 3,8 раза (для употребляющих

алкогольные напитки чаще чем еженедельно); смерти от ССЗ в 1,7, 2,9 и 4,9 раза соответственно. Прямая зависимость между ПА и смертностью явилась региональной особенностью взрослого населения г. Томска.

7. Среди мужчин 20-59 лет г, Томска ГТГ и ГХС являются независимыми предикторами возникновения новых случаев ИБС с показателями ОР 2,0 и 1,9; ГТГ также независимо увеличивает 17-летний риск развития ОИМ в 2,8 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Принимая во внимание высокие показатели заболеваемости и смертности от ИБС в популяции г. Томска, представляется необходимым активное внедрение многофакторной профилактики этого заболевания с учетом региональных приоритетов вкладов тех или иных ФР.

2. Учитывая более чем 5-кратное увеличение смертности от ИБС у мужчин 40 лет и старше с выявленной СН по опроснику Роузе, его применение с целью выявления группы риска, становится крайне целесообразным и наиболее актуальным среди мужчин указанного возраста. Напротив, среди женщин 40 лет и старше в плане выживаемости на предстоящие годы жизни заслуживают внимания изменения ЭКГ, относящиеся к «возможной» ИБС, обладающие прогностической значимостью в отношении сердечно-сосудистой и общей смертности.

3. Первичная профилактика ИБС в популяции г. Томска должна быть направлена в первую очередь на коррекцию ИМТ, уровней АД, а также на борьбу с курением. В мужской популяции при выявлении групп риска необходимо учитывать уровень триглицеридов сыворотки крови.

4. Учитывая особую значимость влияния ИМТ на уровень смертности среди женщин с выявленной ИБС, необходимо проведение наиболее активного целевого вмешательства по коррекции МТ именно в этой категории.

5. Для применения в практическом здравоохранении моделей графиков выживаемости и заболеваемости по индивидуальным значениям ФР, позволяющих оценить вероятностный прогноз для конкретного пациента, рекомендуется проведение оценки их устойчивости и эффективности на разных наборах данных с использованием экзаменационной выборки.

6. Накопленная база данных может быть использована для дальнейшего мониторирования естественной динамики ИБС в Томской популяции с получением долгосрочных оценок и прогнозов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Распространенность ИМТ и ожирения а неорганизованной популяции г. Томска / И.В. Долгапев, И.В. Цимбалюк, В.В. Образцов, А.К. Заподовников, В.А. Серякова и соавт. // Саммит «Профилактика неинфекционных заболеваний и укрепление здоровья. Роль программы SINDI», г. Якутск, 2005г. - С. 18-20.

2. Распространенность изолированных форм АГ в неорганизованной популяции г.Томска / И.В. Долгалев, И.В. Цимбалюк, В.В. Образцов, А.К. Заподовников, В.А. Серякова и соавт. // ВНОК, Российский национальный конгресс кардиологов, г. Томск, 2004г.

3. Динамика статуса курения среди женщин г. Томска в зависимости от уровня образования по результатам 15-летнего проспективного когортного исследования /

B.А. Серякова, А.К. Заподовников, И.В. Долгалев // VIII международный конгресс молодых ученых и специалистов «Науки о человеке», г. Томск, 17-18 мая 2007г. -

C.42-43.

4. Распространенность и структура артериальной гипертонии в неорганизованной популяци г. Томска / В. А. Серякова, А. К. Заподовников; НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (Томск) // Науки о человеке : материалы 6 конгресса молодых ученых и специалистов, Томск, 19-20 мая 2005 года. - Томск : Б. и., 2005. -С. 16-17.

5. Долгалёв, И.В. Динамика подверженности курению мужчин и женщин г. Томска по результатам 15-тилетнего проспективного когортного исследования /И.В. Долгалёв, И.В. Цимбалюк, В.В. Образцов, В.А. Серякова, А,К. Заподовников, Б.А. Троценко, A.B. Дубровин, С.И. Карась, P.C. Карпов // Здравоохранение РФ. - 2008. - №3. - С. 44-46.

6. Долгалёв, И.В. Динамика подверженности курению взрослых жителей г.Томска в зависимости от тендерных и социальных факторов /И.В. Долгалёв, И.В. Цимбалюк, В.В. Образцов, В.А. Серякова, А.К. Заподовников, Б.А. Троценко, A.B. Дубровин, С.И. Карась, P.C. Карпов // Здравоохранение РФ. - 2008. - №4. -С. 46-48.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление

ВНОК - всероссийское научное общество кардиологов

ГБ - гипертоническая болезнь

ГТГ - гипертриглицеридемия

ГХС - гиперхолестеринемия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДИ - доверительный интервал

ДЛП -дислипидемия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - индекс Кегле

ИМ - инфаркт миокарда

И МТ - избыточ ная масса тела

МТ-масса тела

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОР - относительный риск

ОХС - общий холестерин

ПА - потребление алкоголя

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СН - стенокардия напряжения

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ - триглицериды

ФР - факторы риска

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ЧСС - частота сердечных сокращений ЧЛН - человеко-лет наблюдения ЭКГ - электрокардиограмма

Тираж 100. Заказ №531. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел.: 53-30-18.

Актуальность темы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается наиболее острой медицинской проблемой в большинстве стран мира, в том числе в России, в связи с высокой заболеваемостью, смертностью, стойкой и временной утратой трудоспособности среди наиболее активной части населения, что наносит значительный экономический ущерб современному обществу [Оганов Р.Г., Масленникова Т.Я., 2000].

Несмотря на достижения в кардиологии, особенно в последние годы, продолжающийся рост смертности, инвалидизации и утраты трудоспособности «перевел» проблему ИБС из рамок здравоохранения в проблему государственной значимости [Чазов Е.И., 2001; Константинов В.В., Жуковский Г.С. и др.,2001], что делает особенно актуальной разработку и внедрение эффективных мер первичной и вторичной профилактики ИБС [Зяблов Ю.И., Округин С.А., 2000]. Для проведения адекватных мер по контролю этой ситуации необходима информация о существующей эпидемиологической обстановке в контексте конкретных популяций, подвергающихся определенному риску [Шальнова С.А., 2004; Redwood Н., 2007].

Большинство исследователей неблагополучие эпидемиологической ситуации в отношении ИБС связывают с распространением модифицируемых факторов риска (ФР): артериальной гипертонии (АГ), дислипидемий (ДЛП), курения, приема алкогольных напитков (ПА) [Чазов Е.И., Вихерт A.M., Метелица В.И., 1972; Жуковский Г.С.,1981; Оганов Р.Г., 1997], избыточной массы тела (ИМТ) [Константинов В.В., Деев А.Д., Капустина А.В., Оганов Р.Г. и др., 2002], а также немодифицируемых ФР, таких как пол, возраст, наследственная предрасположенность [Никитин Ю.П., Воевода М.И., Максимов В.И. и др., 2001].

Полученные результаты крупномасштабных эпидемиологических исследований позволили уточнить критерии ФР и их прогностическое значение, но обращает на себя внимание неодинаковая распространенность ИБС, ее ФР и их неоднородный вклад в течение ИБС в различных регионах.

В последнее время проспективные когортные исследования проведены и в Сибирском регионе, в которых показан различный вклад отдельных ФР в течение ИБС [Иванов К.И., 1997; Малютина С.К., 2001; Акимова Е.В., 2006; Федорова В.И., 2006, Трубачева И.А., 2008]. Наряду с разнообразием сведений в плане распространенности ИБС и ее ФР в Томской области [Трубачева И.А., 1992; Долгалев И.В., 1994; Образцов В.В., 1996; Конобеевская И.Н. и соавт., 1997; Хлынин С.М., 2001; Шатров С.В. и соавт., 2003], популяционные исследования, целенаправленно изучающие естественную динамику ИБС с учетом наличия ее ФР в Томском регионе единичны [Трубачева И.А., 2008]. Это делает особенно важным проведение популяционных проспективных когортных исследований, которые позволяют оценить воздействие отдельных ФР на течение ИБС в естественных условиях, с учетом региональных особенностей. Подобные исследования являются наиболее сложными и, наряду с этим, самыми доказательными из всех типов организации исследований [Власов В.В., 2001].

Таким образом, для установления приоритетных мер по контролю эпидемиологической ситуации в отношении ИБС, с целью улучшения общественного здоровья, оценка естественной динамики ИБС в Томской популяции по результатам проспективного когортного исследования представляется весьма актуальной.

Цель исследования: оценить естественную динамику ИБС по эпидемиологическим критериям, прогностическую значимость отдельных ФР в возникновении новых случаев ИБС, ее течении, а также развитии основных «конечных точек» по результатам когортного проспективного анализа среди взрослого населения 20-59 лет г. Томска за 17 лет наблюдения для совершенствования системы организации многофакторной профилактики этого заболевания с учетом региональных приоритетов вклада ФР.

Задачи исследования

1. Изучить по данным проспективного когортного исследования естественную динамику ИБС (регресс ИБС, сохранение ИБС, смертность и возникновение осложнений: фатального и нефатального инфаркта миокарда) по эпидемиологическим критериям среди взрослого населения в возрасте 20-59 лет г. Томска за 17 лет наблюдения.

2. Оценить прогностическую значимость отдельных ФР (АГ, ИМТ, гиперхолестеринемии (ГХС), гипертриглицеридемии (ГТГ), гипо-а-холестеринемии, возраста, пола, статуса курения и ПА) на возникновение «новых» случаев (инцидент) ИБС (стенокардии напряжения, фатального и нефатального инфаркта миокарда, безболевой ишемии миокарда, смерти от ИБС) у взрослого населения 20-59 лет без ИБС на момент первого обследования.

3. Оценить вклад отдельных ФР на течение ИБС среди взрослого населения 2059 лет с эпидемиологическими критериями ИБС на момент первого обследования.

4. Оценить вклад ФР в развитие острого инфаркта миокарда (ОИМ), общую, сердечно-сосудистую смертность и смертность от ИБС в обследованной популяции.

5. Разработать многофакторные модели прогнозирования риска смерти (от ИБС, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в целом и от всех причин) и развития ОИМ на индивидуальном уровне для взрослого городского населения в возрасте 20-59 лет, позволяющие совершенствовать систему профилактических мероприятий.

Научная новизна: в работе представлена естественная динамика ИБС по эпидемиологическим критериям, оценена прогностическая значимость отдельных ФР в инцидент ИБС, а также установлено прогностическое значение ИБС и ее ФР в отношении развития ОИМ, фатальных случаев ИБС, ССЗ и от всех причин по результатам когортного проспективного анализа среди взрослого населения 20-59 лет г. Томска за 17 лет наблюдения.

Показано, что взрослое население г. Томска по данным 17-летней когортной оценки характеризуется высокими показателями инцидента ИБС, в том числе ОИМ с низкой выживаемостью в случае его развития среди мужчин. Установлено, что прогностически значимыми в отношении развития новых случаев ИБС в изучаемой когорте явились возраст, ИМТ, ожирение, АГ, статус курения и ПА. Уточнены значения относительных рисков (ОР) в отношении формирования 17-летней смертности в обследованной популяции под влиянием отдельных ФР.

Разработаны модели прогнозирования риска смерти (от ИБС, ССЗ в целом и от всех причин) и развития ОИМ на индивидуальном уровне для взрослого городского населения в возрасте 20-59 лет, позволяющие совершенствовать систему профилактических мероприятий на уровне медицинских работников первичного звена здравоохранения.

Положения выносимые на защиту

1. При планировании и организации профилактических мероприятий с целью улучшения общественного здоровья, следует учитывать результаты проведенного проспективного когортного 17-летнего исследования среди взрослого неорганизованного населения в возрасте 20-59 лет г. Томска на основе оценки естественной динамики ИБС.

2. В результате многофакторного анализа установлено, что прогностически значимыми в отношении развития новых случаев ИБС в изучаемой когорте являются возраст, ИМТ, ожирение, АГ, статус курения и ПА. Прямой зависимостью с инцидентом ИБС обладают возраст и индекс Кетле (ИК) среди лиц обоего пола. Среди мужчин 20-59 лет прямая зависимость инцидента ИБС отмечается с уровнем диастолического артериального давления (ДАД), триглицеридов (ТГ) и общего холестерина (ОХС), среди женщин того же возраста — с уровнем систолического артериального давления (САД).

3. По данным 17-летней оценки вклада отдельных ФР в формировании «конечных точек» в популяционной когорте взрослого городского населения 20-59 лет, установлены следующие закономерности:

• прогностической значимостью в отношении общей смертности у мужчин обладают АГ, курение и ПА, а у женщин - курение;

• прогностической значимостью в отношении сердечно-сосудистой смертности у мужчин обладает частота ПА, а у женщин - курение;

• среди мужчин прогностической значимостью в отношении смертности от ИБС обладает АГ, а в отношении заболеваемости ОИМ (в том числе нефатальным) - ГТГ;

• у женщин с эпидемиологическими критериями ИБС прогностической значимостью в отношении риска смерти от всех причин обладают ИМТ и ожирение.

Практическая значимость

Обоснована необходимость привлечения внимания здравоохранения к проблеме ИБС, применения данных анализа эпидемиологической ситуации в городской сибирской популяции для унифицированного межпопуляционного сопоставления на российском и международном уровнях.

Определены приоритетные меры первичной и вторичной профилактики в соответствии с выявленной прогностической значимостью основных ФР в отношении ИБС и смертности среди взрослого населения г. Томска. С учетом полученного увеличения смертности среди мужчин с установленной стенокардией напряжения по опроснику Роуза и среди женщин с изменениями на ЭКГ, относящимися к «возможной» ИБС, доказана необходимость выделения групп повышенного риска с целью проведения адекватного динамического наблюдения и своевременной диагностики заболевания.

Применение результатов исследования для определения индивидуального риска заболеваемости и смертности с использованием в работе практического здравоохранения после проведения оценки их устойчивости и эффективности на разных наборах данных с использованием экзаменационной выборки.

Внедрение: научных статей - 2, тезисов — 4, модель вероятностного прогноза выживаемости по индивидуальным значениям ФР, адаптированная для г. Томска - 1, диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук - 1.

Уровни внедрения Результаты исследования переданы в органы областного здравоохранения г.Томска (акт внедрения от 14.05.09), применяются в учебном процессе на кафедре организации здравоохранения и общественного здоровья ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (акт внедрения от 05.05.09). После проверки вероятностной модели индивидуального риска на экзаменационной выборке возможно использование полученных результатов в кабинетах здоровья, среди медицинских работников первичного звена здравоохранения, в педагогическом процессе, для унифицированного межпопуляционного сопоставления.

Апробация диссертации: основные положения доложены на заседании научно-экспертного совета при диссертационном совете Учреждения РАМН НИИ кардиологии СО РАМН 07.05.09 и на расширенном совещании кафедры факультетской терапии с курсом клинической фармакологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава 15.05.09. Материалы доложены на региональной конференции «Научные достижения - в практику» (Томск, 2008г.), а также на Объединенном Съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального округа с международным участием (Томск, 28-30 мая 2009г.).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 2 статьи в центральной печати.

Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и 2 приложений (акты внедрения). Диссертация изложена на 176 страницах печатного текста, содержит 39 таблиц и 18 графиков. Библиографический указатель включает 132 работы отечественных и 137 работ иностранных авторов.

139 ВЫВОДЫ

1. Взрослое население г. Томска в возрасте 20-59 лет по данным 17-летней когортной оценки характеризуется высокими показателями инцидента ИБС по эпидемиологическим критериям - 8,33 на 1000 ЧЛН среди мужчин и 12,74 случая на 1000 ЧЛН среди женщин, с наиболее значительным преобладанием среди женщин 40 лет и старше (20,06 на 1000 ЧЛН); высокими показателями инцидента ОИМ - 3,77 на 1000 ЧЛН у мужчин и 0,74 на 1000 ЧЛН у женщин и худшей выживаемостью в случае его развития среди мужчин.

2. Смертность от ИБС, ССЗ и общая смертность в изучаемой когорте несколько ниже аналогичных показателей по данным когортных исследований в РФ. Среди мужчин младше 40 лет показатели смертности значительно превышают таковые среди женщин того же возраста. Среди мужчин 40 лет и старше с выявленной СН по опроснику Роуза смертность от ИБС в 5,63 раза выше в сравнении с лицами того же возраста с отрицательным опросником на СН. Среди женщин 20-59 лет наличие изменений на ЭКГ, относящихся к «возможной» ИБС, увеличивает сердечнососудистую и общую смертность в 5,09 и 4,68 раза соответственно.

3. ИМТ и ожирение в популяционной когорте взрослого населения наиболее значимо увеличивают риск инцидента ИБС в 1,9 и 2,9 раза соответственно. С увеличением ИК на каждую единицу измерения ОР развития ИБС возрастает в 1,1 раза, как среди мужчин, так и среди женщин. У женщин с эпидемиологическими критериями ИБС ИМТ и ожирение являются независимыми предикторами смерти от всех причин на предстоящие годы жизни с показателями ОР — 2,8 и 7,8 соответственно.

4. АГ в популяционной когорте взрослого населения независимо увеличивает риск инцидента ИБС в 1,6 раза; при этом среди мужчин значимым в развитии ИБС является уровень ДАД, с увеличением которого риск инцидента ИБС возрастает в 1,04 раза, а среди женщин - уровень САД с показателем ОР - 1,01 на каждый мм рт. ст. Среди мужчин АГ независимо увеличивает 17-летний риск смерти от всех причин в 2,1 раза и риск смерти от ИБС в 2,7 раза.

5. Курение в Томской популяции независимо влияет на уровень как мужской, так и женской смертности, увеличивая 17-летний риск смерти от всех причин в 2,4 раза среди мужчин и в 2,7 раза среди женщин. В женской популяции курение является еще и предиктором смерти от ССЗ с показателем ОР 3,4.

6. Увеличение частоты ПА в мужской популяции повышает риск развития смерти от всех причин в 1, 6 раза (для употребляющих 1 раз в месяц и реже), 2,4 раза (для употребляющих 1 раз в неделю и реже, но чаще 1 раза в месяц) и 3,8 раза (для употребляющих алкогольные напитки чаще, чем еженедельно); смерти от ССЗ в 1,7, 2,9 и 4,9 раза соответственно.

7. Среди мужчин 20-59 лет г. Томска ГТГ и ГХС являются независимыми предикторами возникновения новых случаев ИБС с показателями ОР 2,0 и 1,9; ГТГ также независимо увеличивает 17-летний риск развития ОИМ в 2,8 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Принимая во внимание высокие показатели заболеваемости и смертности от ИБС в популяции г. Томска, представляется необходимым активное проведение многофакторной профилактики этого заболевания с учетом региональных приоритетов вкладов тех или иных ФР.

2. Учитывая более чем 5-кратное увеличение смертности от ИБС у мужчин 40 лет и старше с выявленной СН по опроснику Роуза, его применение с целью выявления группы риска, становится крайне целесообразным и наиболее актуальным среди мужчин указанного возраста. Напротив, среди женщин 40 лет и старше в плане выживаемости на предстоящие годы жизни заслуживают внимания изменения ЭКГ, относящиеся к «возможной» ИБС, обладающие прогностической значимостью в отношении сердечно-сосудистой и общей смертности.

3. Первичная профилактика ИБС в популяции г. Томска должна быть направлена в первую очередь на коррекцию ИМТ, уровней АД, а также на борьбу с курением. В мужской популяции при выявлении групп риска необходимо учитывать уровень общего холестерина и триглицеридов сыворотки крови.

4. Учитывая особую значимость влияния ИМТ на уровень смертности среди женщин с выявленной ИБС, необходимо проведение наиболее активного целевого вмешательства по коррекции МТ именно в этой категории.

5. Для применения в практическом здравоохранении моделей графиков выживаемости и заболеваемости по индивидуальным значениям ФР, позволяющих оценить вероятностный прогноз для конкретного пациента, рекомендуется проведение оценки их устойчивости и эффективности на разных наборах данных с использованием экзаменационной выборки.

6. Накопленная база данных может быть использована для дальнейшего мониторирования естественной динамики ИБС в Томской популяции с получением долгосрочных оценок и прогнозов.