Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Оценка электрической нестабильности миокарда у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией

На правах рукописи

Мартынов Алексей Юрьевич

Оценка электрической нестабильности миокарда у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией

14.01.05 - кардиология 14.01.27 - наркология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о I Ьго ии

Москва-2011

4841818

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии медицинского факультета Государственного образовательного учреждения Высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» и Отделении соматической реабилитации Федерального государственного учреждение «Национальный научный центр наркологии» Минздравсоцразвития РФ

Научные руководители:

Доктор медицинских наук,

профессор кафедры госпитальной терапии,

ГОУ ВПО «Российский университет

дружбы народов» Дворников Владимир Евгеньевич

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения соматической реабилитации, ФГУ «Национальный научный центр

наркологии» МЗСР РФ Огурцов Павел Петрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор отдела профилактики внутрега1их болезней, ФГУ «Научно-исследовательский центр

профилактической медицины» МЗСР РФ Бритов Анатолий Николаевич

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения, ФГУ «Московский НИИ

психиатрии» МЗСР РФ Гофман Александр Генриховнч

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Защита состоится 24 марта 2011 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.18 в Российском университете дружбы народов да адресу: 117 292, г. Москва, ул. Вавилова, д. 61, Городская клиническая больница №64. С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117 198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6

Автореферат разослан «_»_2011 г.

И.о. учёного секретаря диссертационного совета

доктор медицинских паук, профессор Киякбаев Гайрат Калуевнч

Актуальность исследования.

Злоупотребление алкоголем является общемировой проблемой. Алкогольная ситуация в РФ - одна из наиболее острых в мире и характеризуется как большим количеством больных алкоголизмом, так и высоким подушевым уровнем его употребления. Развивающиеся на фоне регулярного злоупотребления алкоголя состояние хронической алкогольной интоксикации приводит к поражению различных внутренних органов. Это в свою очередь проявляется потерей трудоспособности, как частичной, так и полной, а также повышением смертности. В наибольшей степени эта проблема затронула мужское трудоспособное население страны, средняя продолжительность жизни которого является одной из самых низких среди индустриальных стран -59,5 лет. Разрыв в продолжительности жизни мужчин и женщин в РФ составляет 14 лет и выравнивается лишь в местах лишения свободы в условиях изоляции от алкоголя [Здравоохранение в России. Госкомстат Роесии.2009; Халтурина Д.А., Коротаев A.B., 2006]. Перед отечественным здравоохранением и рядовыми врачами стоит задача своевременно выявлять и оценивать вклад хронической алкогольной интоксикации (ХАИ) в развитие тех или иных поражений внутренних органов, предупреждать развитие необратимых потерь здоровья. Одним из наиболее часто встречающихся и прогностически неблагоприятных, является алкогольное поражение миокарда. Алкоголь и особенно продукт первого этапа его метаболизма - ацетальдепщ оказывают прямое токсическое действие на миокард, приводя к изменению его морфологических и электрофизиологических свойств [Моисеев B.C., Шелепин A.A., 2010]. Клинически эти изменения проявляются снижением сократительной способности миокарда и появлением различных признаков недостаточности кровообращения, нарушениями ритма вплоть до возникновения жизненно опасных аритмий, которые могут приводить к внезапной смерти больного. В то же время существуют данные, которые говорят, что даже при отсутствии клинических симптомов поражения сердца, могут присутствовать изменения в миокарде, которые приводят к развитию его электрической нестабильности. Это проявляется развитием различных аритмий, и зачастую фатальных. В связи с чем, причины высокой смертности среди мужчин трудоспособного возраста в нашей стране на фоне распространенного злоупотребления алкоголем, требуют прояснения. По данным Госкомстата основной причиной смерти мужчин в трудоспособном возрасте является смерть от болезней системы кровообращения. [Здравоохранение в России. Госкомстат России.2009]. При этом половина смертей классифицируется как связанная с ИБС, для четверти причиной является цереброваскулярная болезнь. Среди умерших от ИБС только 15 % умирают от инфаркта миокарда. В связи с этим, от чего умирают остальные и какова природа их смерти неясно. В тоже время существуют косвенные данные, которые говорят о большем количестве внезапной сердечной смерти (ВСС) среди мужчин. В основном ВСС ассоциируется также с ИБС. В тоже время пик ВСС у мужчин никак не совпадает с пиком развития ИБС. В связи с вышеизложенным представляет научный интерес прояснение роли ХАИ в генезе ВСС. Считается, что развитию ВСС предшествует состояние, которое определяется как электрическая нестабильность миокарда [Braunwald Е.,2001]. Для выявления данного состояния у пациентов с ИБС апробированы и применяются различные методы обследования [С.А. Болдуева и др.2007]. Одним из основных является ЭХОКГ, которое позволяет выявить общее или локальное снижение сократимости миокарда. Участок миокарда с локальным снижением сократимости может служить субстратом для возникновения аритмий. Снижение же ФВ до величины ниже 40 % считается прогностически

неблагоприятным в плане развития внезапной смерти. С помощью суточного мониторирования ЭКГ можно зарегистрировать желудочковые нарушения ритма и провести их градацию. Это позволяет выявить количественный и качественный характер аритмии, и оценить прогностическую значимость выявленных изменений. Метод ЭКГВР применяется для регистрации так называемых поздних потенциалов желудочков (ППЖ). Данный феномен возникает в связи нарушением распространения волны возбуждения по желудочкам, и связан с морфологическими изменениями в миокарде. Наличие ППЖ ассоциируется с возникновением желудочковых нарушений ритма по механизму ге-епйгу. Другим важным прогностическим методом является оценка вариабельности сердечного ритма Значение этого метода состоит в том, что он позволяет оценить состояние нейро-гуморальной регуляции и характер их влияния на модуляцию сердечного ритма. В настоящее время снижение вариабельности сердечного ритма в целом или некоторых его показателей расценивается, как прогностически неблагоприятное для возникновения ВСС.

Таким образом, существуют различные методы выявления электрической нестабильности миокарда. Данные методы нашли широкое применение в основном у пациентов с ИБС. Однако по современным представлениям, не смотря на различные этиологические факторы, общие морфофункциональные изменения характерны для возникновения электрической нестабильности миокарда. В этой связи оценка электрической нестабильности миокарда у пациентов с ХАИ является актуальной научно-практической задачей.

Цель исследования - попытаться выявить с помощью апробированных методов предикторы электрической нестабильности миокарда у пациентов с ХАИ. Задачи исследования:

Выявить в популяционной выборке лиц с признаками ХАИ и без них

Оценить с помощью ЭХО-КГ сократительную способность миокарда в группах

исследования

С помощью метода ЭКГ- ВР определить наличие поздних потенциалов желудочков в группах исследования

Провести суточное мониторирование ЭКГ с целью выявления нарушений ритма в группах исследования

Исследовать вариабельность сердечного ритма и оценить его показатели по группам обследования

Выявить прогностическую значимость применённых методов и корреляционной связи между ними в грушах обследования. Научная новизна исследования.

Впервые проведено исследование предикторов электрической нестабильности миокарда у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией, а не у пациентов страдающих алкоголизмом. Выявлено, что у пациентов с ХАИ при отсутствии клинических проявлений мо!уг выявляться значительные морфофункциональные изменения миокарда. Была подтверждена гипотеза о том, что состояние ХАИ способствует появлению признаков электрической нестабильности миокарда. Впервые использованы для показателей вариабельности сердечного ритма у данных групп исследования статистические методы, применяемые при описании ненормального распределения. Проанализированы и выявлены корреляционные связи между предикторами электрической нестабильности миокарда у пациентов с ХАИ. Практическая значимость исследования.

Полученные результаты показывают достаточную эффективность традиционных методов определения электрической нестабильности миокарда у пациентов с ХАИ,

которые в настоящее время составляют значительный контингент терапевтических стационаров и амбулаторных больных. Апробированы в реальной клинической практике скрининговые методы диагностики ХАИ. Данные исследования могут быть использованы для уточнения роли злоупотребления алкоголем в генезе развития внезапной сердечной смерти, для выделения групп риска по жизнеопасным аритмиям и целенаправленной профилактической работе с ними на стадии предболезни, для рациональной психотерапии, направленной на отказ от злоупотребления алкоголем, подавление алкогольной зависимости.

Внедрение в практику. Результаты, полученные в исследовании, используются для обследования и лечения пациентов с ХАИ в лечебно-профилактическом объединении ГКБ № 53 с поликлиникой г. Москвы.. Материалы диссертационной рабогы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии медицинского факультета РУДН и ФПК медицинских работшков РУД11.

Апробация работы состоялась 7 декабря 2010 г. на совместном заседании сотрудников кафедр госпитальной терапии РУДН, с участием врачей ГКБ № 53 г. Москвы и сотрудников Национального научного центра наркологии МЗСР РФ. Материалы диссертации доложены на III Национальном конгрессе терапевтов, Москва, 2008 г. и XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2010 г.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с хронической алкогольной интоксикацией (ХАИ) могут выявляться значимые морфофункциональные изменения миокарда при отсутствии клинических проявлений поражений сердца.

2.ХАИ приводит к развитию электрической нестабильности желудочков

З.Оценка электрической нестабильности миокарда у пациентов с ХАИ возможна с помощью методов, апробированных для этой цели на других группах пациентов 4.3начимыми предикторами электрической нестабильности миокарда при ХАИ являются: наличие ППЖ, снижение вариабельности сердечного ритма и фракции выброса левого желудочка.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4-х глав,

обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя списка литературы.

Работа изложена на 110 страницах машинописного текста, содержит 33 таблицы, 2

рисунка. Указатель литературы включает 28 отечественных и 90 зарубежных

источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы н методы исследования.

В данное исследование было включено 107 мужчин употребляющих алкоголь в возрасте от 18 — 50 лет, поступавшие в терапевтические отделения ГКБ№ 53, а также амбулаторные пациенты. Критериями включения в исследование - мужчины трудоспособного возраста от 18 до 50 лет.

Критерии исключения - наличие заболевании сердечнососудистой системы, или значимой терапевтической патологии, которая бы могла повлиять па работу сердечнососудистой системы.

Пациенты были разделены на группы умеренно употребляющих (ХАИ-) и злоупотребляющих алкоголем (ХАИ+) согласно методическим рекомендациям МЗ РФ .№99/174 под ред. B.C. Моисеева (2001г.) по совокупности органных маркеров ХАИ, тестирования степени постинтоксикационного синдрома, наличие алкошльобусловлешюй патологии. Для этого использовались - опросник ПАС, тест

"CAGE", оценка физических признаков ХАИ. Для классификации пациентов по наличию или отсутствию состояния ХАИ использовались также диагностически значимые значения углеводдефицитнош трансферрина - УДТ (у мужчин чувствительность 75%, специфичность - 97%) [Scouller К., 2000; Anttila Р., 2003; Koch H., 2004], определявшегося с использованием коммерческой методики "BioRad" BioRad%CDT - турбидиметрического иммунологического анализа, проводимого после ионообменной хроматографии с определением процентного содержания 0-2сиалоформ от общего количества трансферрина [Тарасова О.И. и соавт., 2007]. Диагностически значимым считался уровень 2,6%. Осмотр и обследование пациентов проводилось в стационаре На визите проводился сбор жалоб и анамнеза о наличии заболеваний сердечнососудистой системы, печени, а также другой значимой терапевтической патологии. Оценивалась ее сеязь с употреблением алкоголя. Выявлялось наличие физических стигм, характерных для ХАИ (контрактура Дюпюигрена, «гигантский паротит», "facies alcoholica", гепатомегалия, тремор). Пациенты заполняли тест "CAGE", анкету-опросник «ПАС» для оценки косвенных признаков ХАИ (степень тяжести похмельных переживаний). Производился забор крови для определения УДТ. Пациентам трехкратно измерялось ЧСС и АД в положении сидя с помощью ручного сфигмоманометра. Также проводилась регистрация поверхностной ЭКГ в 12 отведениях, и ЭКГ высокого разрешения для выявления поздний потенциалов желудочков, пятиминутная запись ЭКГ с целью определения вариабельности сердечного ритма (аппарат «Полиспектр 8»), По стандартной ЭКГ проводили оценку наличия или отсутствия гипертрофии миокарда левого желудочка, нарушений внутрижелудочковой проводимости. Пациентам с расширением комплекса QRS более 0,11 секунд ЭКГВР не проводилось. ЭхоКГ исследование проводилось на аппаратах " Toshiba SSA-390A " и "Aloka SSD-630" секторным датчиком с частотой сканирования 3,5 МГц всем пациентам в соответствии с общепринятым протоколом: обследование правых и левых отделов сердца в В- и М- режиме с расчетом основных показателей по формулам, введенным в компьютерное устройство прибора. Систолические и диастолические размеры полостей левого желудочка, толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, переднезаднего размера левого предсердия, размер правого желудочка измерялись в М-режиме. Также в М-режиме определялась амплитуда движения межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка. Фракция изгнания левого желудочка определялась ках отношение ударного объема к конечно диастолическому объем (КДО) левого желудочка выраженное в процентах. Холтерозское мониторирование выполнялось комплексом "Кама Медиком" КР-01 в течение 24 часов. По данным холтеровского мониторирования определялось наличие предсердных и желудочковых экстрасистол, ладжелудочковых и желудочковых пароксизмальных нарушений ритма.

Статистическая обработка результатов исследования производилась с использованием программного обеспечения Microsoft Excel и пакета Statistica 6.0 фирмы StatSoft. Для представления итоговых данных использовались методы описательной статистики. Выборочные параметры, приводимые далее в тексте и таблицах, имеют следующие обозначения: объем анализируемой группы - п; количественные параметры в случае их нормального распределения представлены в виде средних значений и их стандартных отклонений (M±s), качественные признаки -в виде относительных и абсолютных частот. Признаки были представлены в виде медианы и интерквартильного размаха Me ( X 0.25 -X 0.75 )при отличающимся от нормального распределение. Использовались следующие методы статистического

анализа: непарамегрический и-критернй Манна-Уипга, и соответствующих 95% доверительных интервалов (ДИ) по таблицам сопряженности. Для выявления статистических различий средних значений непрерывных величин использовался парный Мест. При сравнении одной пары переменных статистически значимыми считали различия при значениях двухстороннего р<0,05. Для вычисления связи пар признаков использовался метод ранговой корреляции Спирмена.

Результаты исследования и их обсуждение 1.Общая характеристика больных н данные ЧСС и АД.

Всего в исследование было включено 107 пациентов. Из них у 62 пациентов была диагностирована хроническая алкогольная интоксикация (ХАИ+) и они составили группу злоупотребляющих алкоголем. У 45 пациентов признаков хронической алкогольной интоксикации найдено не было (ХЛИ-). Они составили группу умерешюпыощих пациентов.

При исследовании показателей АД и ЧСС выявлены статистически значимые различия между группами исследования таких показателей как ЧСС, САД и ДЛД. Частота сердечных сокращений была выше в группе злоупотребляющих алкоголем. Как среди злоупотребляющих алкоголем, так умереннопыощих отмечались пациенты с повышением АД. всего было выявлено 27 пациентов с повышенным АД. Из них 21 в группе злоупотребляющих алкоголем и 6 среди умереннопьющих. Что позволяет сделать вывод о преобладании повышения АД среди злоупотребляющих алкоголем. В тоже время среди пациентов, включенных в исследование, не было пациентов с анамнезом гипертонической болезни или регулярно принимающих гипотензивные препараты. Анамнестически некоторые пациенты отмечали повышение АД на фоне значительных алкогольных эксцессов, которое нормализовалось на фоне абстиненции. Поэтому в данном случае одним из факторов вызывающих повышение АД может служить постинтоксикационное состояние пациентов. В связи, с чем им разъяснялась возможная связь повышения АД с употреблением алкоголя, и рекомендовалось воздержаться от употребления алкоголя до следующего визита, который проводился в среднем через 3 дня. На повторном визите всем пациентам с выявленным повышенным артериальным давлением, проводилось контрольное измерение АД, при котором практически у всех пациентов фиксировались нормальные его цифры.

2. Данные ЭКГ в группах исследовании. Между группами обследования выявлено статистически значимое различие таких показателей, как ЧСС, ширина комплекса (ЗЯБ, величина индекса Соколова-Лайона. Всего при обследовании было выявлено увеличение индекса Соколова-Лайона у 9 пациентов группе злоупотребляющих алкоголем и ни одного в группе умереннопьющих. Также были зарегистрированы такие нарушения проводимости как неполная блокада левой ножки пучка Гиса (НБЛНПГ), блокада левой передней ветви пучка Гиса (БЛПВПГ), неполная блокада правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ). Синоаурикулярных и атриовентрикулярных блокад, значимых нарушений ритма по данным ЭКГ ни в одной группе исследования зафиксировано не было. Количество пациентов с нарушением проведения в системе Гиса преобладало в труппе злоупотребляющих алкоголем. Данные изменения вероятнее всего отражают изменения миокарда, в частности, проводящей системы сердца, которые развиваются на фоне злоупотребления алкоголем. Надо отметить, что нарушение проведения по левой ножке пучка Гиса было отмечено преимуществешю среди пациентов со сниженной фракцией выброса. В частности у 9 пациентов из группы злоупотребляющих алкоголем и 2 из группы умереннопьющих. Эти дашгые

подтверждают связь функциональных и морфологических нарушений миокарда к которым приводит злоупотребление алкоголем. С учетом важности показателя дисперсии интервала (2-Т для стратификации пациентов с высоким риском внезапной смерти проводилось определение данного показателя в группах исследования (табл.1).

Таблица 1. Средние значения дисперсии интервала О-Т. Ме ( X 0.25 -X 0.75)

Показатели ЭКГ ХАИ (-), п=45 ХАИ(+), п=62 Р

дисперсия интервала (}-Т ((}-Та)мс 17.5 (12-24) 18(10-31) 1.0

дисперсия корригированного интервала 0-Т (С}-Тс(1), мс 19 (13-29) 22(13-35) 1.0

♦Статистически значимых различий между группами при р<0.05 (Mann-Whitney)

Как видно из приведенных данных средние значения показателей дисперсии интервала (}-Т не имели значимых повышений. Также статистически значимых различий данных показателей между группами получено не было. Ни у одного пациента в группах обследования не выявлено повышение величины дисперсии интервала более чем 100 мс. Полученные результаты по дисперсии интервала ()-Т говорят об отсутствии, каких либо выраженных изменений данного показателя и малой значимости его у данной группы пациентов для оцени! электрической нестабильности миокарда.

3. Данные Эхокг в группах исследования. В группе злоупотребляющих алкоголем отмечается незначительное увеличение средних значений конечносистолического размера (КСР), конечнодиастолического размера (КДР), конечносистолического объема (КСО), конечнодиастолического объема (КДО), и более значимое снижение амплитуды движения межжелудочковой перегородки (МЖП), амплитуды движения задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), фракции выброса (ФВ). Для показателей отражающих систолическую функцию левого желудочка таких, как кснечносистолический размер левого желудочка, амплитуда МЖП и ЗСЛЖ, а также фракции выброса, их изменения в группе злоупотребляющих алкоголем было статистически значимым по сравнению с умереннопьющимя пациентами, (табл.2).

Показатели Эхокг ХАИ(-), п=45 ХАИ(+), п=62 Нормальные показатели Р

ЛПсм. 3.0±0.28* 2.8±0.43* 3.5 0.0037

ПЖсм. 3.(Ш).4 3.0±0.4 3.5 1.0

МЖП см. 1.0Ш5 0.96±0.16 1.1 Э.1930

ЗСЛЖ см. 0.98±0.09 0.95±0.14 1.1 0.2105

КСР см. 3.3±0.54* 3.6±0.54* 2.6-3.7 0.0055

КДР см. 4.7±0.52 4.9±0.56 3.7-5.5 0.067

КСО мл. 49.7±17.6 54.0±22.3 22-58 0.2857

КДО мл 111.2±30.1 112.5±30.4 67-155 0.8269

Амплитуд МЖП см 0.65±0.11* 0.48±0.15* 0.5-0.95 0.00001

Амплитуда ЗСЛЖ см 0.82±0.19* 0.65±0.17* 0,8-0,12 0.00001

ФВ% 57.9± 9.6* 50.0±7.6* 50 0.00001

* Значимость различий средних значений при р<0.05 (I-критерий Стьюдента)

8

Снижение фракции выброса было выявлено у 32 злоупотребляющих алкоголем и у 5 умереннопьющих. увеличение КДР выявлено у 13 пациентов с ХАИ и у 4 без признаков ХАИ, или у 20,9% и 8.9% соответствешю. У 19(30.9%) злоупотребляющих алкоголем и 7(15.5%) умереннопыощих выявлено увеличение КСР. Изменения таких объемных показателей, как КСО и КДО в сторону их увеличения также преобладали у злоупотребляющих алкоголем пациентов. Причем как в группе пациентов ХАИ+, так и ХАИ- отмечалось одинаковое число пациентов с совместным увеличением КДР и КДО. Такая же взаимосвязь отмечалась между КСР и КСО. Уменьшение амплитуды МЖП определялось у 27(44%) пациентов, и только в группе с ХАИ+. У большего количества пациентов с ХЛИ+ отмечено снижение амплитуды ЗСЛЖ, что составляло 50(81.2%). Среди пациентов злоупотребляющих алкоголем в два раза чаще выявлялось уменьшение амплитуды ЗСЛЖ, чем МЖП. Стоит отметить, что у большинства пациентов с низкой фракцией выброса не отмечалось расширение левого желудочка. В то время как в более чем два раза по сравнению с увеличением КДР отмечалось снижение амплитуды МЖП. Эти изменения позволяют предполагать, что на ранних этапах алкогольного поражения миокарда происходит изменение сократительной способности миокарда за счет снижения амплитуды МЖП и ЗСЛЖ. И только в дальнейшем на фоне этих изменений происходит расширение полости левого желудочка и затем других полостей сердца. В тоже время нельзя исключить синхронности развития данных процессов.

Данные корреляционного анализа для оценки присутствия или отсутствия связи между количеством желудочковых экстрасистол и фракцией выброса представлены в табл. 3.

Таблица 3. Результаты корреляционный анализ между количеством

Показатели ФВ Желудочковые экстрасистолы

Количество пар признаков 62 62

г** -0.595 -0.595

р* 0.000 0.000

*Значимость корреляции пар признаков при р<0.05(8реаппап)

** коэффициент корреляции

Полученные результаты, в частности, коэффициент корреляции и значения р для каждой пары признаков позволяют сделать вывод об статистически значимой обратной корреляции средней степени силы между количеством желудочковых экстрасистол и фракцией выброса. Смысл это связи в том, что при уменьшении ФВ количество желудочковых экстрасистол увеличивается.

4.Показателей поздних потенциалов желудочков в группах исследования. Регистрация поздних потенциалов желудочков проводилась всем пациентам и оценивалась по наиболее строгому критерию. Вывод о наличие ППЖ делался только при выявлении отклонений от нормы всех трех показателей сигнал - усредненной ЭКГ. Запись ЭКГВР проводились на фоне отсутствия терапии, которая бы могла повлиять на результаты исследования. На рисунке 1 представлено количество пациентов с ППЖ выявленные в группах обследования.

9

Рисунок ! Количество пациентов с ИМ Ж в группах обследования.

20-, Г

15 Т 10 ''

5-Т

о-И8

а

18(16.8%)

15(24%)

3(6.6%)

О Всего И ХАУ* □ ХАИ-

Как видно из представленного рисунка большее количество - 15(24%) пациентов, зарегистрировано в группе злоупотребляющих алкоголем (ХАИ+). В то время как в группе умеренноупотребляющих алкоголь (ХАИ-) всего у 3 (6.6%) пациентов, что не выходит за рамки значений для здоровых индивидуумов.

Была проанализировано количество пациентов с признаками ППЖ в подгруппе пациентов с низкой фракцией выброса в обеих группах исследования. Данные о количестве таких пациентов представлены на рисунке 2.

Рисунок 2.Колнчество пациентов с ППЖ с низкой фракцией выброса.

16 14 12 10 8 6 4 2 0

1

□ все ХАИ+ И ХА14+ с низкой ФВ £ все ХАЙ-0 ХАИ-с низкой ФВ

15 7

3 1

Представленные на рисунке данные позволяют говорить, что в группе злоупотребляющих алкоголем среди пациентов с ППЖ около половины имели сниженную фракцию выброса. В целом в обеих подгруппах пациенты с низкой фракцией выброса имели в процентном соотношений приблизительно одинаковое количество выявленных поздних потенциалов желудочков - около 20 %. Был проведен корреляционный анализ для оценки присутствия или отсутствия связи между показателями отражающими наличие поздних потенциачов желудочков и фракцией выброса (Таблица 4)

Таблица 4. Результаты корреляционный анализ показателен ППЖ и ФВ у пациентов с ГГПЖ. _ _

Показатели То! <2118, мс ЯЛШО, мкВ ЬА840, мс ФВ

Количество пар признаков 18 18 18 18

г** -0.02 0.23 0.02

Р* 0.93 0.35 0.94

"Значимость корреляции пар признаков при р<0.05(8реагтап)

♦♦коэффициент корреляции

Результаты представленные в данной таблице, в частности, коэффициент корреляции и значения р для каждой пары признаков позволяют сделать вывод об отсутствии сколько-нибудь значимой корреляции между показателями отражающими наличие ППЖ и фракцией выброса.

5.Данные холтеровского мониторирования в группах исследования. Количество пациентов с желудочковой экстрасистолией и их процентное соотношение было больше в группе злоупотребляющих алкоголем (ХАИ+). Все пациенты в обоих группах обследования имели с желудочковую экстрасистолшо 1 градации по Лауну . В тоже время, несмотря на это в группе злоупотребляющих алкоголем (ХАИ+) было выявлено 2 пациента с однократными пробежками неустойчивой мономорфной желудочковой тахикардией. Оба пациента имели самую низкую фракцию выброса, наибольшее снижение КСР и КДР в своей группе, и также все три показателя, говорящих о наличии ППЖ. Можно сделать заключение о том, что угрожающее жизни нарушение ритма были зафиксированы у пациентов с наиболее выраженными морфофункциональкьши изменениями миокарда. В группе умереннопьющих (ХАИ-) таких пациентов выявлено ке было. Соотношение количества пациентов с ППЖ н желудочковыми нарушениями ритма представлены в таблице 5.

Таблица 5. Пациенты с ППЖ и желудочковыми нарушениями ритма

ХАИ (-), п=45 ХАЩ+), п=62

Без желудочковых нарушений ритма (п=29) С желудочковыми нарушениями ригма(п=!4) Без желудочковых нарушений ритма(п=33) С желудочковыми нарушениями ритма (п=29)

ППЖ+ 0(0%) 3(21.4%) 4(12.1%) 11(35.5%) '

ППЖ- 29(100%) 11(78.6%) 29(77.9%) 18(64.5%)

Из представленных в таблице 5 данных видно, что в группе умереннопьющих все пациенты с ППЖ имели желудочковые нарушения ритма и 11 пациент без ППЖ имели желудочковые нарушения ритма. В то время как в группе злоупотребляющих из 15 пациентов с ППЖ только 11 имели желудочковые нарушения ритма, и у 4 пациенты они не отмечались. В этой же группе у 18 пациентов без ППЖ отмечались желудочковые нарушения ритма. Прогностическая значимость поздних потенциалов желудочков для диагностики электрической нестабильности миокарда в группе злоупотребляющих алкоголем представлена в таблице 6.

Таблица б.Оценка диагностической значимости поздних потенциалов

желудочков

Показатель Значение

Чувствительность 38%

Специфичность 88%

Положительная предсказывающая ценность 72%

Отрицательная предсказывающая ценность 59%

Общая предсказывающая ценность 62.5%

Данные представленные в таблице 6 позволяют сделать вывод о достаточно низкой чувствительности, высокой специфичности и положительной предсказывающей ценности, относительно высокой отрицательной и общей предсказывающей ценности ППЖ для прогноза жизненноопасных нарушений ритма у пациентов, злоупотребляющих алкоголем.

Корреляционные связи между показателями ППЖ и количеством желудочковых экстрасистол в группе злоупотребляющих алкоголем представлены в таблице 7.

Таблица 7. Результаты корреляционного анализ показателей ППЖ и

Показатели Ш ОКа мс ЮУШО, мкВ ЬА840, мс Желудочковые жстраси столы

Количество пар признаков 62 62 62 62

**г 0.49 -0.47 0.46

*Р 0.00006 0.00001 0.00001

Значимость корреляции пар признаков при р<0.05 (Бреахтап) ** коэффициент корреляции

Как видно из результатов представленных в таблице 7 выявлена статистически значимая связь, средней степени силы между всеми показателями ППЖ и количеством желудочковых экстрасистол. Выявленные связи, вероятно, означают, что злоупотребление алкоголем приводит к накоплению качественных изменений миокарда, когда рост показателей ППЖ в сторону патологических значений, клинически проявляется увеличением количества экстрасистол. В связи с этим можно сделать заключение, что, не смотря, па отсутствие прогностически неблагоприятной желудочковой экстрасистолии и наличие только у 2 пациентов желудочковой тахикардии, именно в группе злоупотребляющих алкоголем такой предиктор электрической нестабильности миокарда, как ПГ1Ж, отражает рост количества желудочковых экстрасистол и перехода их в новое качество в виде пробежек желудочковой тахикардии.

б.Оценка вариабельности сердечного ритма в группах исследования. В данном разделе представлены данные касающиеся временного и спектрального анализа. Сначала был проведен анализ в целом по группам больных. Также проведено сравнение относительных частот между группами исследования. Данные этих вычислений приведены в таблице 8.

Таблица 8.Количественное и процентное соотношение пациентов со сниженными показателями временного анализа. Сравнение относительных

Показатели ХАИ (-), п=45 ХАИ (+), п=62 Р

1УШМ,мс 17(37.8%) 48(77.4%) 0.0001

БОШ, мс 13(28.9%) 56(90.3 %) 0.00001

ШЙ.ЧЭ, мс 12(26.7%) 34(54.8%) 0.0047

рШ50,% 18(40%) 39(62.9%) 0.0204

СУ, % 13(28.9%) 42(67.7%) 0.0001

* статистически значимые различия между группами при р<0.05 Как видно из приведенных в таблице данных в количественном и процентном соотношении снижение основных показателей временного анализа преобладает в группе злоупотребляющих алкоголем. Также при сравнении относительных частот между двумя группами выявлено статистически значимые различия между данными показателями. У пациентов с желудочковыми нарушениями ритма отмечается снижение представленных показателей временного анализа по сравнению с пациентами без желудочковых нарушений ритма. Данная тенденция характерна как в группе злоупотребляющих алкоголем, так и в большей степени у умереннопьющих. Снижение показателей вариабельности сердечного ритма, особенно такого интегрального показателя как считается предиктором развития

жизненноопасных аритмий и внезапной смерти. В тоже время попытка некоторых авторов выделить пороговые значения, в частности для БИМЫ и некоторых других показателей, ниже которых возможно развитие жизненноопасных аритмий не совсем себя оправдало. С другой стороны возникновению жизненноопасных аритмий не всегда предшествует желудочковая экстрасистслия высоких градаций, как в частности у двух наших пациентов. В связи с чем, не смотря на небольшое количество желудочковых эксграсистол, было решено провести корреляционный анашя между показателями временного анализа и количеством желудочковых экстрасистол в группе пациентов злоупотребляющих алкоголем. Данные этого анализа представлены в таблице 9.

Таблица Ю.Корреляционный анализ между показателями временного анализа и количеством желудочковых экстрасистол в группе пациентов с ХАИ +_

Показатели мс 8БШмс мс рШ50, % СУ, % Желудочковые лсстраснстолы

Количество пар признаков 62 62 62 62 62 62

**г -0.17 -0.14 -0.20 -0.14 -0.14

*р 0.18 0.27 0.10 0.27 0.27

Значимость корреляции пар признаков при р<0.05(8реагтап)

"♦коэффициент корреляции Полученные в результате корреляционного анализа данные позволяют сделать заключение, что между представленными в таблице 9 показателями временного анализа, и количеством желудочковых экстрасистол существуют обратные корреляционные связи слабой тесноты связи. Однако, все полученные коэффициенты корреляции для пар признаков не были статистически значимы. Смысл данной корреляционной связи в том, что снижении показателей временного анализа приводит к увеличению желудочковых экстрасисгол.

13

Так же, как и с временным анализом представлено сравнение количествешюго и процентного соотношения пациентов с измененными показателями спектрального анализа. Данные такого анализа представлены в таблице 10.

Таблица 10. Количественного и процентного соотношения пациентов с

Показатели ХАИ(-), 11=45 ХАИ(+),п=62 Р

ТР, мсл2 1 19(42.2%) 47(75.8%) 0.0005

мсл2| 23(51.1%) 51(82.3%) 0.0009

и, мс^! 11(24.4%) 37(59.7%) 0.0003

ш7, мс^г! 18(40%) 47(75.8%) 0.0003

Ьр/Н1;т 26(57.8%) 41(66.1%) 0.4004

* статистически значимые различия между группами при р<0.05 желудочковых экстрасистол.

В группе злоупотребляющих алкоголем, как в количественном, так и в процентном соотношении, преобладали пациенты со сниженными показателями спектрального анализа. Повышение же показатель отношения низкочастотного к высокочастотному спектру - ЬШ1Р, расценивалось как активизация симпатической нервной системы. Данный показатель также преобладал в группе злоупотребляющих алкоголем. Все выявленные изменения между группами исследования, кроме показателя ЬРЛП7, имели статистически значимые различия.

В таблице 11 представлены показатели ранговой корреляции между количеством желудочковых экстрасистол и изменениями показателей спектрального анализа.

Таблице 11. Корреляция мезвду количеством желудочковых экстрасистол и

Показатели ТР, мсЛ2 УЫ? мсл2 ЬРмсл2 НРмсл2 и/тт Желудочковые жстрасистолы

Количество пар признаков 62 62 62 62 62 62

**г -0.16 -0.19 -0.14 -0.15 0.17

*Р 0.20 0.15 0.27 0.25 0.18

*Значимость корреляции пар признаков при р<0.05(8реагтап)

"коэффициент корреляции Проведенный корреляционный анализ позволил выявить между основным показателями спектрального анализа и количеством желудочковых экстрасистол обратную связь слабой тесноты. И только показатель отношения низкочастотной к высокочастотной составляющей (ТР/НТ7) имел с количеством желудочковых экстрасистол прямую связь также слабой тесноты. В тоже время коэффициенты корреляции для пар признаков не были статистически значимы. Данные результаты можно интерпретировать так, что снижение показателей спектрального анализа, вероятно, может сопровождаться ростом количества желудочковых экстрасистол. Повышение же показателя ЦУПР, отражающего активизацию симпатической нервной системы, также может сопровождаться увеличением количества желудочковых экстрасистол.

В целом же изменение показателей временного и спектрального анализа, преобладали в группе злоупотребляющих алкоголем.

В тоже время выявление корреляции между снижением показателей временного и спектрального анализа, и ростом количества желудочковых экстрасистол у злоупотребляющих алкоголем, позволяет перенести на данную популяцию общую оценку снижения ВСР, как имеющую неблагоприятный прогноз для развития жизненноопасных аритмий и внезапной сердечной смерти,

ВЫВОДЫ

1. Злоупотребление алкоголем - самостоятельный фактор риска развития электрической нестабильности миокарда.

2. На начальном этапе развития алкогольного поражения миокарда характерно снижение сократительной способности миокарда (ФВ) за счет уменьшения амплитуды сокращения МЖП и ЗСЛЖ, без расширения полости миокарда левого желудочка.

3.Выявлены корреляции между количеством желудочковых экстрасистол и всеми показателями ППЖ в группе злоупотребляющих ачкогшем (прямая с Tot QRS и LAS40, и обратная с RMS40).

4.0братная корреляция между количеством желудочковых экстрасистол и величиной фракции выброса выявлена в группе злоупотребляющих алкоголем.

5. У злоупотребляющих алкоголем отмечается снижение показателей отражающих систолическую функцию левого желудочка, таких, как конечносистолический размер левого желудочка, амплитуда МЖП и ЗСЛЖ, а также фракции выброса по сравнению с умерегшопьющими пациентами.

6. Предикторы электрической нестабильности миокарда - поздние потенциалы желудочков, чаще выявляются у пациентов с ХАИ (24%).

7. Снижение вариабельности сердечного ритма с преобладанием активности симпатического отдела вегетативной нервной системы характер!,-о для злоупотребления алкоголем.

Практические рекомендации.

1.При подозрении на хчоупотребление алкоголем у пациентов необходимо с помощью скрининговых методов определить наличие состояния хронической алкогольной интоксикации.

2. У пациентов с хронической алкогольной интоксикацией целесообразно провести болей тщательный сбор анамнеза и физикальных данных со стороны сердечнососудистой системы.

3. При наличие даже незначительных анамнестических и физикальных данных о изменений сердечнососудистой системы у пациентов с ХАИ, с целью уточнения характера поражения, показано проведение Эхокг, холтеровского мониторирования.

4. Пациентам с признаками электрической нестабильности миокарда на фоне

ХАИ рекомендуется полный отказ от алкоголя и проведение терапии В-блокаторами и ингибиторами АПФ.

5. Пациентов с признаками электрической нестабильности миокарда следует относить к группе риска по жизнеопасным аритмиям и внезапной сердечной смерти, вести с ними целенаправленную профилактической работу, направленную на отказ от злоупотребления алкоголем, создание дополнительной мотивации на подавление алкогольной зависимости у больных алкоголизмом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Мартынов А.Ю., Султанов И.Я., Радун Е.Г'., Калашников Ю.Г., Клименко А.Н., Вадуева М.А. Хроническая алкогольная интоксикация как причина диагностических трудностей при полиорганной патологии в клинике внутренних болезней. Вестник Российского университета дружбы народов. Серия медицина, 1998. № 1. с. 202-207.

2. Шехаде Х.Ю., Александрова М.Р., Сетго С.А., Никулина Л.Д, Шумилова К. М., Тюрин А. В., Мартынов А.Ю., Кориневич А.Ю., Пивченко Н.В., Эль-Миари Ю.Ф., Рехвиашвили М.В., Иванов Г.Г., Дворников В.Е. Электрокардиографические маркеры электрической нестабильности миокарда у больных с ишемией миокарда Вестник Российского университета дружбы народов. Серия медицина. 2001.№ 3. с49-6б.

2. Мартынов А.Ю. Патоморфологические и патофизиологические изменения при алкогольном поражении сердца. // Новости науки и техники. Сер. Мед. Вып. Алкогольная болезнь / ВИНИТИ РАН. -2004. - N8. - С.1-3.

3. Мартынов А.Ю. Внезапная сердечная смерть и алкоголь. // Новости науки и техники. Сер. Мед. Вып. Алкогольная болезнь / ВИНИТИ РАН. -2004. - N12. - С.11-13.

4. Мартынов А.Ю., Огурцов ГШ., Дворников В.Е., Шелепин A.A. Электрическая нестабильность и нарушения ритма сердца при злоупотреблении алкоголем. // Клиническая фармакология и терапия. - 2008. -т. 17, - №4. -С. 40-43.

5. Огурцов П.П., Мазурчик Н.В., Мартынов А.Ю. Соматические нарушения при алкоголизме. // Психические расстройства в общей медицине. - 2008. - №3. - С.43-49.

6. Мартынов А.Ю. Предикторы электрической нестабильности миокарда у лиц с хронической алкогольной интоксикацией. Материалы научно-практической конференции «Наркология - 2010», посвященной 25- летшо ФГУ ННЦ наркологии Минздравсоцразвития России.-2010.стр.99

Список сокращений

АД - артериальное давление

ВСС - внезапная сердечная смерть

ДАД- диастолическое артериальное давление

3CJDK - задняя стенка левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КДО - конечнодиастолический объем

КДР - конечнодиастолический размер

КСО - конечносистолический объем

КСР - конечносистолический размер

МЖП - межжелудочковая перегородка

ПАС - постинтоксикационпый алкогольный синдром

ППЖ - поздние потенциалы желудочков

САД - систолическое артериальное давление

ЧСС - частота сердечных сокращений

ФВ - фракция выброса

ХАИ - хроническая алкогольная интоксикация ЭКГ - ВР - электрокардиография высокого разрешения ЭКГ - электрокардиография ЭХОКГ - эхокардиография

Мартынов Алексей Юрьевич (РФ) " Оценка электрической нестабильности миокарда у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией"

С помощью методов Эхокг, Экг-ВР, холтеровского мониторирования и вариабельности сердечного ритма было изучена электрическая нестабильность миокарда у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией (ХАИ). Предикторы электрической нестабильности миокарда - поздние потенциалы желудочков, были выявлены у 24 % пациентов с ХАИ. Значительное снижение показателей вариабельности сердечного ритма с преобладанием активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, а также снижение показателей отражающих систолическую функцию левого желудочка, таких как конечносистолический размер левого желудочка, фракции выброса, амплитуда МЖП и ЗСЛЖ отмечалось у злоупотребляющих алкоголем по сравнению с умереннопыощими пациентами. При ХАИ начальные проявления поражения миокарда характеризуются снижением сократительной способности миокарда (ФВ) за счет уменьшения амплитуды сокращения МЖП и ЗСЛЖ, без расширения полости миокарда левого желудочка, а снижение фракции выброса приводит к росту количества желудочковых экстрасистол. Корреляционный анализ между показателями ППЖ и количеством желудочковых экстрасистол показал, что при злоупотребление алкоголем изменение показателей ППЖ в сторону патологических значений проявляется увеличением количества желудочковых экстрасистол. ХАИ является самостоятельным фактором риска электрической нестабильносги миокарда.

MartynovAlcxcy Urievich (Russia) "Evaluation cf myocardial electrical instability in patients with chronic alcohol

intoxication"

Myocardial electrical instability in patients with chronic a'cohol intoxication (HA1) was studied using the methods of echocardiography, ECG, high resolution ECG (HRECG), Holter monitoring and heart rate variability .Predictors of myocardial electrical instability -late ventricular potentials, were detected in 24% of patients with HAL Significant reduction in heart rate variability with a predominance of sympathetic activity of the autonomic nervous system, as well as measures reflecting the decline in left ventricular systolic functicn, such as left ventricular end-systolic dimension, ejection fraction, amplitude of IVS and LVPW was observed in alcohol abusers compared with moderate drinking patients. At HAI initial manifestations of myocardial damage characterized by decreased myocardial contractility (LVEF) due to reduction of the amplitude motion of IVS and LVPW, without left ventricular cavity dilatation and reduced ejection fraction leads to an increase in the number of ventricular extrasystoles. Correlation analysis between indicators of late ventricular potentials and ventricular extrasystoles showed that alcohol abuse changes indicators of late ventricular potentials in the direction of the pathological values with increase in the number of ventricular extrasystoles. Alcohol abuse is an independent risk factor for myocardial electrical instability.

Подписано в печать:

18.02.2011

Заказ № 5088 Тираж -150 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru