Автореферат и диссертация по медицине (14.02.04) на тему:Оценка эффективности средств индивидуальной защиты кожи как основа профилактики профессиональных дерматозов у медицинских работников стомотологического профиля

На правах рукописи

ПОПОВКИНА СВЕТЛАНА ВАСИЛЬЕВНА

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СРЕДСТВ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ

ЗАЩИТЫ КОЖИ КАК ОСНОВА ПРОФИЛАКТИКИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ДЕРМАТОЗОВ У МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

14.02.04. - Медицина труда

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 8 ДЕК 2011

Москва-2011

005004826

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте медицины труда РАМН.

Научный руководитель: Научный консультант: Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Измерова Наталия Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Иванова Людмила Алексеевна

доктор медицинских наук, профессор Яцына Мрнна Васильевна

кандидат медицинских наук Шпакова Анна Петровна

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится «_»_2011 года в__часов на заседании

диссертационного совета Д.001.012.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте медицины труда РАМН по адресу: 105275 Москва, проспект Будённого, д.31

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ медицины труда РАМН.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор

Рубцова Нина Борисовна

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Профессиональные заболевания кожи являются важной социально-значимой проблемой, что объясняется высокой распространенностью профессиональных дерматозов, плохим прогнозом для выздоровления и заметным экономическим влиянием на общество.

Профессиональные дерматозы развиваются в основном у работников различных производств и соответствующих профессий. С недавнего времени все большее внимание обращают на себя профессиональные заболевания кожи у работников, занятых в непроизводственных сферах деятельности [Khumalo N.P., Jessop S, Ehrlich R., 2006; Uter W., Lessman H., Geiger J., Schnuch A., 2007]. Отмечен рост регистрируемой заболеваемости профессиональными заболеваниями кожи среди медработников [Измерова Н.И, Чикин В.В., Богачева H.A. и др., 2005, 2010, 2011; Doutre M.S., 2005; Bourrain IL., 2006], которые в настоящее время считаются группой риска развития профессиональных дерматозов.

В ходе своей профессиональной деятельности медицинские работники могут иметь контакт с целым рядом химических веществ, способных оказывать повреждающее действие на кожу [Косарев В.В., 1998]. Необходимость использования защитных резиновых перчаток обуславливает развитие сенсибилизации к латексу и другим компонентам резины у различных групп медицинского персонала. По данным зарубежных и отечественных исследователей, в США к латексу сенсибилизированы 8-12% работников здравоохранения [Селисский Г.Д., Орлов Е.В., Федоров С.М. и др., 2003; Geier J., Lessmann Н., Uter W. et all., 2003; Toraason M., Sussman G., Biagini R. et all., 2000].

Причиной развития профаллергодерматозов у медработников могут быть дезсредства, вакцины, лекарственные препараты и др. Раздражители, к которым относятся моющие и дезинфицирующие средства, нарушают барьерную функцию кожи, что облегчает проникновение аллергенов через кожу и ускоряет развитие профдерматозов, часто приобретающих тяжелое течение.

Отдельную группу риска развития профессиональных заболеваний кожи составляют медицинские работники, занятые в стоматологии. Это связано с тем, что во время своей работы стоматологический персонал (врачи, медицинские сестры, зубные техники) ежедневно подвергается воздействию особого комплекса аллергенов и раздражителей, входящих в состав композитных, пломбировочных, армирующих, стекловолоконных, керамических материалов и дезинфицирующих средств [Козин В.Н., Леонтьев В.К., 2006].

К аллергенам, способным вызвать профаллергодерматоз у работников стоматологических клиник, относят также лекарственные препараты: антимикробные средства, местные анестетики и др. Кроме того, труд стоматологического персонала требует использования резиновых латексных

перчаток, что может способствовать развитию контактных аллергических заболеваний кожи.

Существующие в настоящее время средства защиты кожи у медицинских работников не всегда являются достаточно эффективными в борьбе с профессиональными дерматозами.

На сегодняшний день количество патогенетически обоснованных мер профилактики профессиональных заболеваний кожи недостаточно. Это в значительной степени обусловлено сложностью механизмов формирования патологического процесса в коже при воздействии профессиональных аллергенов, которые проявляют свою биологическую активность и выраженный токсический эффект на уровне ферментных систем и метаболических процессов иммунокомпетентных клеток крови и дермы [Иванова Л.А., Измерова Н.И., Стаценко Ю.В., Ткач A.B. и др., 2006, 2008, 2009, 2010, 2011]. При чем, уже на начальных стадиях заболевания, в коже формируется специфическая сенсибилизация к профессиональным аллергенам и значительно углубляются нарушения свободно-радикальных метаболических процессов. Это определяет необходимость предупреждения, коррекции этих нарушений и требует разработки новых подходов к профилактике профаллергодерматозов.

Важнейшими профилактическими мерами по предупреждению развития профессиональных дерматозов у медработников, позволяющими избежать контакта с аллергенами, раздражителями, инфекционными агентами, являются индивидуальные средства защиты кожи, к которым относятся медицинские перчатки и кожные дезинфектанты.

В настоящее время имеется широкий спектр применяемых в медицине дезинфицирующих средств и большое разнообразие медицинских перчаток [Михеева И.В., 2009]. Использование наиболее распространенных латексных перчаток может быть связано с развитием различных аллергических реакции (контактный дерматит, экзема, крапивница), что очень редко отмечается для других типов перчаток (нитриловых, виниловых, неопреновых и др.). Использование опудренных перчаток в стоматологии может повышает риск развития аллергии у персонала и вызывать негативные реакций у пациентов, поскольку в состав пудры, облегчающей надевание перчаток, входит тальк, крахмал и магний. Одними из современных дезинфицирующих средств являются препараты на основе изопропилового спирта, которые проявляют выраженное антимикробное действие в отношении широкого спектра микроорганизмов, но не обладают раздражающим действием на кожу.

В настоящее время имеются немногочисленные исследования об эффективности использовании антисептиков на основе изопропилового спирта и нитриловых перчаток в медицинской практике. Отсугствуют данные по их профилактической значимости в предупреждении возникновения профессиональной патологии кожи у медицинских работников-стоматологов.

Не разработана методология оценки эффективности индивидуальных средств защиты кожи у стоматологов.

Учитывая патогенетические механизмы развития профессиональных аллергических дерматозов, представляется актуальным разработка безопасного и эффективного комплекса средств индивидуальной защиты кожи от воздействия химических веществ с токсико-аллергенными и раздражающими свойствами, присутствующих на рабочих местах медицинских работников-стоматологов.

Диссертационная работа выполнена в рамках госбюджетной темы НИИ МТ РАМН №0904 «Производственные факторы как триггеры в развитии наиболее распространенных форм общесоматической патологии и роль медицины труда в системе их профилактики».

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящей работы является научное обоснование и разработка оптимального по эффективности и безопасности комплекса средств индивидуальной защиты кожи, способствующего снижению заболеваемости профессиональными аллергодерматозами среди медицинских работников стоматологического профиля.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Провести ретроспективный анализ архивного материала и имеющихся литературных данных с целью изучения распространенности, клинических проявлений и течения профдерматозов у медицинских работников-стоматологов.

2. Провести обследование медицинских работников в условиях ЛПУ стоматологического профиля и выделить группы лиц с подозрением и с начальными проявлениями аллергодерматозов.

3. Сформировать комплекс наиболее безопасных и эффективных средств индивидуальной защиты кожи с учетом условий труда стоматологов и выявленных этиологических факторов, вызывающих профдерматозы,

4. Оценить, в отобранных группах, в динамике состояние барьерной функции кожи, состояние Т-клеточного звена иммунитета и метаболического статуса лейкоцитов у медицинских работников-стоматологов до и после применения предложенного комплекса средств индивидуальной защиты кожи.

5. Определить объективные показатели эффективности применения предложенного комплекса СИЗ, на основе спиртового кожного антисептика и защитных медицинских перчаток для профилактики профаллергодерматозов у медработников-стоматологов с учетом изменений иммунной реактивности организма на клеточно-, субклеточном уровне.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

- Впервые в динамике дана клинико-функциональная оценка барьерной функции кожи, оценка состояния Т-клеточного иммунитета и бактерицидного статуса нейтрофильных гранулоцитов у медработников-стоматологов при использовании предложенного комплекса средств индивидуальной защиты. Показано, что начальные изменения метаболических процессов на клеточно-субклеточном уровне обуславливают повышенный риск развития и возникновения рецидивов профаллергодерматозов при отсутствии адекватных средств профилактики.

- Дано патогенетическое обоснование разработки эффективных средств для профилактики профдерматозов с включением в профилактический комплекс нитриловых перчаток и спиртового кожного антисептика, обеспечивающих прекращение контакта с аллергеном, сохранение барьерных защитных свойств кожи, оптимизацию защитной функции гранулоцитов и снижение вторичного иммунодефицита.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

- На основе результатов исследования разработан эффективный и безопасный комплекс средств индивидуальной защиты кожи для медицинских работников-стоматологов, направленный на профилактику развития профаллергодерматозов при воздействии химических веществ аллергенного и раздражающего действия. Предложенный комплекс снижает риск контаминации пациентов с рук медицинских работников микробами транзиторной микрофлоры.

- Обоснованы и внедрены в практику наиболее информативные клинико-функциональные и лабораторные критерии оценки эффективности СИЗ с учетом этиопатогенетических механизмов развития профаллергодерматозов от воздействия химических веществ со свойствами аллергенов и раздражителей.

- Предложенный комплекс клинико-функциональных, иммунологических и цитохимических методов является высокоинформативным и может быть использован для оценки эффективности разрабатываемых средств индивидуальной защиты кожи.

По результатам исследования разработаны и внедрены:

- Комплекс средств индивидуальной защиты кожи для профилактики профаллергодерматозов у медицинских работников-стоматологов внедрен:

1. в отделении профилактики стоматологических заболеваний ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития РФ (Акт внедрения от 20.09.2010);

2. на кафедре детской терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ (Акт внедрения от 08.11.2010).

- Подготовлены методические рекомендации «Средства индивидуальной защиты кожи в профилактике профаллергодерматозов у медицинских работников стоматологического профиля».

Данные об эффективности предложенного комплекса СИЗ профилактики профаллергодерматозов у медицинских работников-стоматологов включены в лекции про профпатологии, Программы послевузовской подготовки (образовательная программа, учебная программа, тестовые задания) по специальности «дерматовенерология» (клиническая ординатура).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. В структуре профессиональных заболеваний кожи среди медицинских работников различных специальностей, 13,2% составляют профаллергодерматозы у медицинского персонала стоматологического профиля. У большинства обследованных заболевание обусловлено поливалентной сенсибилизацией к акрилатам, мстакрилатам, металлам-аллергенам, латексу, формальдегиду, резорцину, дезинфицирующим средствам и выявляется на стадии тяжелых клинических форм (экзема верхних конечностей) при стаже работы от 10 и более лет (у 80%).

2. В основе профилактического эффекта предложенного для медработников-стоматологов комплекса СИЗ лежит исключение аллергенного и раздражающего действия на кожу химических веществ, что оказывает положительное влияние на основные звенья патогенеза профаллергодерматозов и укрепляет барьерную и иммунологическую функции кожи.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 11 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на

_ страницах, состоит из введения, _глав, заключения и выводов.

Иллюстрирована_таблицами и _рисунками. Список использованной

литературы включает _источников на русском языке и_источников на

иностранных языках.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ проведена на заседании специалистов клинического отдела профессиональных и производственно обусловленных заболеваний НИИ Медицины труда РАМН (20.09.2011).

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на X Всеросс. конференции дерматовенерологов (Москва, 2006 г.); на III Всеросс. съезде профпатологов (Новосибирск, 2008 г.); на X Всеросс. съезде дерматовенерологов (Москва, 2008 г.); на I Московском Форуме «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики» (Москва, 2011 г.).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выполнения настоящей работы был проведен ретроспективный анализ 244 историй болезни за период с 2006 по 2010 г.г. с впервые установленным диагнозом профессионального заболевания кожи. В ЛПУ

стоматологического профиля было обследовано 160 медицинских работников, представителей основных профессий в стоматологии - врачи-стоматологи: терапевты, хирурги, ортопеды, медицинские сестры стоматологических кабинетов, зубные техники.

Для углубленного обследования в условиях поликлиники ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» и клиники НИИ МТ РАМН было отобрано 90 человек без клинических проявлений на коже и с различной степенью выраженности патологии кожи. Все обследованные были разделены на две группы: основная (1 группа) - лица, применявшие предложенный комплекс СИЗ (60 человек -48 женщин и 12 мужчин в возрасте от 25 до 65 лет со стажем работы от 3 до 30 лет); группа сравнения (2 группа) - лица, применявшие традиционные антисептики и латексные перчатки (30 человек - 23 женщин и 7 мужчин в возрасте от 23 до 62 лет со стажем работы от 3 до 32 лет).

Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц, не имевших контакта с профессиональными факторами, характерными для стоматологической практики и другими лекарственными препаратами (работники регистратуры, бухгалтерии, охраны), близкие по возрасту и полу к 1 и 2 группам.

После дерматологического обследования в зависимости от состояния кожных покровов, основная группа и группа сравнения были разделены на отдельные подгруппы: без клинических проявлений кожной патологии (1а и 2а); с начальными изменениями на коже в виде сухости, шелушения -эпидермоз (16 и 26); лица в стадии ремиссии без выраженных клинических проявлений, в анамнезе дерматит, экзема (1в и 2в).

Стоматологический и зуботехнический персонал имеет контакт с различными веществами, обладающими раздражающим и сенсибилизирующим действием.

В качестве пломбировочных материалов в стоматологической практике используются: стоматологические цементы (минеральные цементы, полимерные цементы, стеклоиономерные; полимерные пломбировочные материалы (пластмассы) на основе акриловых и эпоксидных смол; композитные пломбировочные материалы (компомеры) на основе акрила, метакрила и др. полимеров; металлические пломбировочные материалы (сплавы серебра, меди, олова, цинка, ртути). При пломбировании корневого канала используются резорцин, формальдегид.

В производстве коронок, мостов и зубных протезов используются сплавы металлов, содержащие металлы-аллергены кобальт, хром, никель и небольшие количества молибдена. Кроме того, стоматологи в своей работе используют местные анестетики, антибиотики, анальгетики и др. лекарственные препараты, антимикробные средства и консерванты. Труд стоматологического персонала требует применения медицинских перчаток, для чего в настоящее время используются латексные перчатки. Перед каждым контактом с пациентом и

после контакта обязательно проводится гигиеническая антисептика рук, направленная на уничтожение транзиторной микрофлоры.

Учитывая общую направленность работы на снижение заболеваемости профессиональными дерматозами у медицинских работников стоматологического профиля, был сформирован комплекс клинико-функциональных и лабораторных методов для оценки состояния кожных покровов, иммунологического статуса, антимикробной активности кожного антисептика с целью обоснования эффективности предложенного комплекса средств индивидуальной защиты.

Предложенный профилактический комплекс средств индивидуальной защиты включает нитриловые медицинские перчатки, отличающиеся хорошей переносимостью для кожи, и кожный антисептик с компонентами, смягчающими кожу, для деконтаминации рук персонала. При выборе антисептика учитывался вид медицинской деятельности, спектр антимикробной активности, промежуток времени между обработками рук, а также возможность вызывать негативные реакции при его воздействии на кожу. Таким образом, нами был предложен безводный антисептик на основе изопропилового спирта, обеспечивающий быстроту и удобство применения медицинским персоналом стоматологического профиля и не вызывающий повреждения кожных покровов. При проведении кожного тестирования методом капельных проб не было выявлено положительных реакций на данный антисептик. Микробиологические исследования показали его высокую антимикробную эффективность (95-97% при норме не менее 90%) в отношении грамположительных, грамотрицательных бактерий, кишечных инфекций, грибов рода Candida и др. (табл. 1).

Таблица №1

Антимикробная активность кожного антисептика коитаминированного S. aureus, P. aeruginosa, С. albicans._

S. aureus P. aeruginosa С. albicans

образец ЭКСПОЗИ- КОЕ/мл эффектив- КОЕ/мл эффектив- КОЕ/мл эффектив-

ЦИЯ ность, % ность, % ность, %

Опыт 1 час. 31000 87,0 72870 78,0 9550 80

4 часа. 7820 91,0 130 91,0 7426 81,2

24 часа 350 96,0 26 97,0 154 95,0

контроль 1 час. 250700 - 489600 - 49000 -

4 часа. 91500 - 620 - 39500 -

24 часа 9470 - 258 - 3670 -

Кожный антисептик выпускается в виде бесцветной, прозрачной жидкости без запаха или в виде салфеток однократного применения, пропитанных этой жидкостью. Для обработки кожи 3 мл средства наносят на

кисти рук и втирают в каждую до высыхания или обрабатывают руки салфеткой не менее 30 сек. Стерильные перчатки надевают после полного высыхания рук.

Индивидуальные средства защиты кожи в основной группе и группе сравнения применяли до начала работы, во время работы и в конце рабочей смены в течение 8 месяцев. Клинико-лабораторные исследования всем медицинским работникам как основной, так и группы сравнения проводили до и после курса профилактики. Через 1 год после окончания курса профилактики был проведен опрос, дерматологический осмотр и лабораторные исследования для оценки клинических результатов применения предложенного комплекса СИЗ.

Исследование барьерной функции кожи включало измерение pH поверхности кожи, определение общего процентного содержания липидов на поверхности кожи, определение уровня влажности ее поверхностных слоев (гидратантности) с помощью прибора «Skin-o-mat» фирмы Cosmomed (Германия).

Проведенные гематологические исследования включали количественную, морфологическую и функциональную оценку периферической крови с помощью анализатора МЕК 6400 J/K фирмы Nihon Kohden (Япония). Бактерицидную функцию лейкоцитов оценивали цитохимическими методами по способности лейкоцитов генерировать активные формы кислорода в реакции бессубстратного восстановления нитро синего тетразолия до формазана (НСТ-тест) - показатель «оксидативного» стресса. Микробицидную активность определяли по уровню миелопероксидазы (МП) - основного компонента 02-зависимой бактерицидной системы «МП - перекись водорода», выполняющей также функции антиоксидантной и антитоксической защиты. Для характеристики аллергического процесса определяли кислую фосфатазу (КФ), которая осуществляет переваривание антигена в лизосомах, для представления его иммунокомпстентным клеткам.

Для оценки клеточного иммунитета изучали содержание в крови основных субпопуляций Т-лимфоцитов: CD4+ (хелперы/индукторы) CD8+ (цитотоксические) и определяли иммунорегуляторный индекс (IRI). Исследования проводили на проточном цитофлюориметре Cytomics FC-500 (Beckman Coulter) с помощью моноклональных антител (МКА).

Антимикробную активность кожного антисептика оценивали в соответствии с «Методами испытаний дезинфекционных средств для оценки их безопасности и эффективности» (1998). В качестве тест-микроорганизмов использовали контрольные штаммы культур Staphilococcus aureus (АТСС 25923), Pseudomonas aeruginosa (АТСС 27853) и Candida albicans (АТСС 8091). Лабораторные исследования проводили на базе лаборатории клинической диагностики и гемоцитологии НИИ МТ РАМН (зав. лаб. д.м.н., проф. Иванова Л.А.).

Исследование одобрено Комиссией по этике биомедицинских исследований НИИ МТ РАМН с соблюдением процедуры добровольного информированного согласия на участие в исследовании.

Статистическая обработка материала проводилась на компьютере IBM в полуавтоматическом режиме с использованием стандартного пакета программ «MS Excel 2000». Для индивидуальной оценки выявленных различий между группами проводили анализ частоты встречаемости измененных показателей, выходивших за пределы х±1,5 (2а) значений контрольной группы. С целью выявления влияния разработанного комплекса средств индивидуальной защиты кожи на состояние изученных показателей, в каждой группе обследованных сравнивали их значения до и после применения данного комплекса СИЗ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Ретроспективный анализ 244 историй болезни с впервые установленным диагнозом профессионального заболевания кожи выявил 31,1% (76 человек) медицинских работников различных специальностей, из которых - 13,2% составил стоматологический персонал (4 врача стоматолога, 1 зубной техник, 5 медсестер) (рис. 1).

31.1% 186.8%)

\ 1. Медицинские работники различных

\ специальностей, из них 13,2 % стоматологи

J 2. Работники производственной сферы

/ 13.2%

Рис.1 Доля медицинских работников среди лиц с впервые установленным диагнозом профаллергодерматоза с 2006 по 2010 гг.

У всех больных (100%) выявлена поливалентная сенсибилизация. У врачей в основном выявлялась сенсибилизация к пломбировочному материалу, резорцину, эндоденту, латексу, у зубного техника - к хрому, дихлорэтановому клею, акрилатам. Медицинские сестры были сенсибилизированы к латексу, дезсредствам и формальдегиду. Сенсибилизация к латексу была отмечена у 40% медицинских работников стоматологического профиля (3 врача и 1 медсестра).

У врачей-стоматологов, медицинских сестер и зубного техника была диагностирована профессиональная экзема верхних конечностей. При этом стаж работы в профессии составлял у 80% от 5 до 25 лет. Продолжительность

заболевания до направления их в клинику МТ РАМН и установления точного диагноза составила 10 и более лет.

Как показал первичный дерматологический осмотр, проведенный в ЛПУ стоматологического профиля у 23,8% из 160 осмотренных медицинских работников, были выявлены заболевания кожи, не связанные с профессиональной деятельностью (акне, розацеа, себорейный дерматит, микозы); в 15,4 % диагностирован эпидермоз; в 5,4% - дерматит, в 6,9% -экзема. У 48,5% лиц не было выявлено видимых клинических проявлений на коже, однако, 8% из них предъявляли жалобы на периодически возникающий зуд на коже кистей (рис.2).

В 4. 6,9%

Рис.2 Структура выявленной патологии кожи у медицинских работников ЛПУ стоматологического профиля.

При оценке исходного состояния обследованных медицинских работников-стоматологов было отмечено, что у обследованных 1а и 2а групп не выявлено изменений поверхностных слоев кожи. 4 человека из 1а группы и 3 человека из 2а группы жаловались на зуд кожи.

У обследованных лиц 16 и 26 групп отмечались преимущественно на тыльной поверхности кистей рук клинические признаки эпидермоза, проявляющегося усилением кожного рисунка, сухостью, мелко пластинчатым шелушением, поверхностными трещинами, при отсутствии воспалительной реакции. На зуд кожи жаловались 15 человек из группы 16 и 7 человек из 26 группы. При кожном тестировании у 3 человек из 1а (15%) и у 1 человек (10%) из 2а групп, 8 человек 16 и у 4 человек 26 групп (по 40%) выявлена сенсибилизация к латексу.

У лиц, в стадии ремиссии дерматоза, объединённых в 1в и 2в группы, была выявлена поливалентная сенсибилизация к профессиональным аллергенам (акрилаты, резорцин, латекс) у 18 человек из 1в группы (90%) и у 8 человек 2в группы (80%).

Всем обследованным были проведены клинико-функциональные исследования оценки состояния защитной функции кожи.

□ 5,- 48,5%

профессиональной деятельностью

2. Эпидермоз

3. Дерматит

4. Экзема

5. Без клинических проявлений на коже.

1. Заболевания кожи, не связанные е

Исследования показали, что до начала испытаний показатели барьерной функции кожи были изменены. Во всех группах обследованных перед началом испытаний гидратантность кожи и содержание липидов на поверхности кожи были ниже нормальных показателей, а рН - выше нормы (табл.2).

Таблица 2

Показатели барьерной функции кожи в обследованных группах

(рН, гидратантность, содержание липидов) до и после испытаний

Группы п Показатели

рН кожи гидратантность Лнпиды

до после до после До После

1а Лица без клинических проявлений на коже, применявшие рекомендованные СИЗ. 20 5,68± 0,08* 5,31± 0,03** 32,57± 1,45* 45,23± 1,27** 4,8± 0,09* 6,62± 0 12**

16 Лица с эпидермозом, применявшие рекомендованные СИЗ. 20 5,71± 0,06* 5,41± 0,06** 30,77± 1,28* 44,67± 0,92** 3,43± 0,2* 6,34± 0,10**

1 в Лица в стадии ремиссии дерматоза, применявшие рекомендованные СИЗ. 20 6,0± 0,09* 5,64± 0,06** 29,0± 1,47* 43,54±0, 81** 3,31± 0,11* 6,21± 0,09**

2а Лица без клинических проявлений на коже, применявшие традиционные СИЗ. 10 5,6± 0,09* 5,84± 0,08* 43,54± 0,81* 31,25± 1,37* 5,0± 0,16* 4,75± 0,16**

26 Лица с эпидермозом, применявшие традиционные СИЗ. 10 5,77± 0,07* 6,0± 0,09* 29,25± 1,76* 28,9± 1,42* 3,56± 0,13* 3,22± 0,14*

2в Лица в стадии ремиссии дерматоза, применявшие традиционные СИЗ. 10 6,1± 0,09* 6,2± 0,09* 28,15± 1,36* 30,2± 0,08* 3,3 3± 0,16* 3,17± 0,19*

Контроль. 20 5,10±0,16 45,60±0,20 6,50±0,7

* - достоверное отличие от контроля при уровне достоверности р <0,05

** - достоверное отличие от показателей до начала испытаний при уровне достоверности р <0,05.

У обследованных основной группы (1а, 16, 1в), применявших рекомендованные СИЗ, в процессе курса профилактики, произошло снижение значений рН кожи и нормализация показателей гидратантности и содержания липидов. Так, рН кожи достоверно снизился с 5,68±0,08 до 5,31±0,03 (р<0,05) у лиц без клинических проявлений на коже (1а группа); с 5,71±0,06 до 5,41±0,06 (р<0,05) у обследованных с эпидермозом (16 группа) и с 6,00±0,09 до 5,65±0,06

и

(р<0,05) у медицинских работников с дерматозом в стадии ремиссии (1в группа).

Показатель гидратантности кожи достоверно повысился с 32,57±1,45 до 45,23±1,27 (р<0,05) у лиц без клинических проявлений на коже (1а группа); с 30,77±1,27 до 44,67±0,92 (р<0,05) у лиц с эпидермозом (16 группа) и с 29,0±1,47 до 43,54±0,81 при р<0,05 у обследованных с аллергодерматозом в стадии ремиссии (1в группа). Содержание липидов на поверхности кожи у лиц без клинических проявлений на коже (1а группа), возросло с 4,8±0,09 до 6,62±0,2 (р<0,05); у обследованных с эпидермозом (16 группа) с 3,43±0,2 до (р<0,05), а в группе с аллергодерматозом в стадии ремиссии (1в группа) с 3,31±0,11 до (р<0,05).

Результаты исследования барьерной функции кожи в группах лиц, которые использовали традиционный комплекс СИЗ, не выявили положительной динамики в изменении значений липидов, гидратантности и рН поверхности кожи. Напротив, была отмечена тенденция к повышению уровня рН и снижению уровня липидов и гидратантности.

После проведенного курса профилактики профаллергодерматозов с применением разработанного комплекса средств индивидуальной защиты кожи у медицинских работников-стоматологов обследованных групп отмечались следующие результаты: улучшение, без изменений (клиническая ремиссия) и ухудшение состояния кожных покровов. Было установлено, что после проведенного курса профилактики более благоприятные результаты (улучшение и клиническая ремиссия) отмечались в группах обследованных, применявших на рабочем месте предложенные средства защиты кожи (1а, 16, 1в группы), чем в группах сравнения (2а, 26, 2в), где медицинский персонал использовал традиционные антисептики и латексные перчатки (табл. 3).

Таблица 3

Оценка состояния кожных покровов у медицинских работников основной

группы и группы сравнения после использования СИЗ в течение 8 мес.

Группы п Клинический исход

Улучшение Без изменений Ухудшение

Кол-во человек % Кол-во человек % Кол-во человек %

Основная группа лиц, применявших рекомендованные СИЗ 60 27 45% 33 55% 0 0%

Группа сравнения, применявших традиционные СИЗ 30 0 0% 25 83,4% 5 16,6%

п=количество наблюдений

Результаты исследования показали, что в основной группе (1а) у 4 человек (20%) при регулярном применении средств индивидуальной защиты кожи в течение 8 месяцев исчез кожный зуд и нормализовались показатели барьерной функции кожи. У 16 человек (80%) из 1а группы функциональные показатели кожи не нарушались. У 18 медицинских работников (90%) с начальными проявлениями аллергической патологии кожи (эпидермоз, 1в группа) при применении предложенных защитных средств наблюдалась нормализация состояния кожных покровов. У 5 человек (25%) из группы 1в с аллергодерматозами в анамнезе исчез зуд кожи, рецидива аллергической патологии кожи не наблюдалось.

У обследованных лиц группы срав нения 2а, применявших традиционные средства индивидуальной защиты, отмечалось изменение величины рН поверхностных слоев кожи в сторону алкалоза. При этом клинические проявления сухости кожи кистей и субъективные ощущения зуда, расцененные как признаки эпидермоза, выявлены у 2 работников. В группе сравнения 26 у 1 человека отмечались клинические признаки дерматита кистей, также сопровождавшиеся зудом кожи. При исследовании группы 2в отмечался рецидив дерматита у 1 человека и экземы у 1 человека. При этом сдвиг рН поверхностных слоев кожи в сторону алкалоза был отмечен во всех группах сравнения (2а, 26, 2в). При повторном кожном тестировании у 3-хчеловек из 5 из групп 2а и 26, с ранее выявленной положительной реакцией на латекс, установлена сенсибилизация к другим профессиональным аллергенам (акрилаты, резорцин, эндодент). У лиц 2в группы сохранилась поливалентная сенсибилизация. Таким образом, в группе сравнения, применявших традиционные СИЗ, ухудшение состояния кожи по окончании курса профилактики составило 16,6% наблюдений (5 человек из 30) при клинической ремиссии 83,4% (25 человек), в то время как в основной группе, применявших рекомендованные СИЗ отмечалось улучшение состояния кожных покровов в 45% наблюдений (27 человек из 60).

Результаты исследования морфологического состава крови позволяют отметить, что перед началом курса профилактики нами не отмечены различия показателей в основной и группе сравнения и в контрольной группе. Усредненные показатели в обследованных группах не выходили за пределы нормы. Тем не менее, индивидуальный анализ показал, что перед началом исследования у медицинских работников-стоматологов количественные показатели клеточного состава крови были изменены. Повышение числа эозинофилов (более 0,3x10%), базофилов (более 0,065x10%), моноцитов (более 0,8x109/л), уменьшение лимфоцитов (менее 1,2x10%) отмечается во всех обследованных группах в 1,7-28% наблюдений (по отдельным показателям). Полученные данные отражает аллергическую реакцию, лежащую в основе профаллергодерматозов, гематологическими признаками которой является

увеличение числа эозинофилов, моноцитов, базофилов и снижение числа лимфоцитов.

Изменения в периферической крови, происходившие в результате проведенного курса профилактики профаллергодерматозов, были отражены при индивидуальном анализе. Положительная динамика отмечена по показателю содержания лимфоцитов. Если в группе лиц, применявших СИЗ, без клинических проявлений (1а группа), с эпидермозом (16 группа) и в стадии ремиссии аллергодерматоза (1в группа) до курса профилактики у 1,7%, 27,2% и у 16,6% лиц была выявлена лимфопсния, то по окончании курса профилактики у всех обследованных, применявших рекомендованные СИЗ, показатели содержания лимфоцитов в крови оказались нормальными. В результате проведенной профилактики в основной группе (1а, 16, 1в группы) доля обследованных лиц с моноцитозом в крови, составлявшая вначале испытаний 20%, 21% и 27,8%) наблюдений, сократилась после курса профилактики до 9%, 6,6% и 3,8% обследованных. Доля обследованных в 1а, 16 и 1в группах с повышенным содержанием эозинофилов, составлявшая до курса профилактики 3,9%, 15,6% и 21,6%, в конце курса профилактики снизилось до 3%, 3,3% и 3%. Доля обследованных с увеличенным содержанием базофилов в крови в этих группах медицинских работников, составлявшая до курса профилактики 5,6%, 5,3% и 5,9%, после курса профилактики снизилась до уровня нормы (4,7%).

В группе лиц, которые применяли традиционные СИЗ (группа сравнения 2), нормализации показателей отдельных форм лейкоцитов, в конце испытаний не отмечено.

Иммунокомпетентные клетки эпидермиса и дермы составляют морфологическую основу для воспроизведения в коже практически всех иммунопатологических реакций. Среди них наибольшее значение принадлежит повышенной чувствительности к аллергенам, реализацию которой осуществляют основные субпопуляции эффекторных Т-клеток: С04+ -хелперные и СБ8+ -цитотоксические Т-лимфоциты. Важное значение, для оценки эффективности профилактики профаллергодерматозов, имеет изучение динамики содержания в периферической крови СБ4+ и С08+ субпопуляций Т-клеток, так как они играют важнейшую роль в развитии и манифестации контактных аллергодерматозов.

Перед началом исследований во всех обследованных группах выявлено снижение СБ4+ Т-лимфоцитов-хелперов и достоверное увеличение СЭ8+ цитотоксических лимфоцитов (табл.4). Наибольшие изменения отмечаются в группах 1в и 2в группах лиц в стадии ремиссии аллергодерматоза.

Так, показатель СБ4+ составил в 1в и 2в группах 685,2±25,3x10% и 512,5±28,3х106/л клеток (при 809±26,5х10б/л в контроле), а значение СБ8+ в соответствующих группах были 791,0±14,7х10б/л и 705,8±15,1х106/л (р>0,05 при 475,0±20,5х106/л в контроле).

По окончании курса профилактики не отмечено достоверных изменений в содержании СП)4+ - лимфоцитов в крови обследованных. Однако, в группах, применявших рекомендованные СИЗ, проявилась тенденция к увеличению С04+ -клеток до уровня контрольных значений. В то же время в основной группе в процессе курса применения рекомендованных СИЗ, наряду с положительной динамикой СР4+ -лимфоцитов-хелперов происходило достоверное снижение СБ8+ - лимфоцитов (цитотоксических) до значений в контрольной группе. Это нашло отражение в нормализации показателя иммунорегуляторного индекса (ИРИ) до 1,3-1,78 (норма 1,9±0,03).

Таблица 4

Содержание основных субпопуляций Т-лимфоцитов в периферической кровп в обследованных группах до и после курса профилактики, хЮ'Ул __(М±т) __

Группы п С 04" СЭ8+ Ж1

1 а. Лица без клинических проявлений, применявшие рекомендованные СИЗ 20 ДО 784,5± 20,3 678,4± 14,2* 1,16±0,02*

после 817,2± 29,7 490,0± 13,6** 1,67±0,01**

16. Лица с эпидермозом, применявшие рекомендованные СИЗ 20 ДО 720,5± 19,2* 740,5± 28,1* 0,98±0,01*

после 836,7± 26,2** 470,0± 18,4** 1,78±0,01**

1в. Лица в стадии ремиссии аллергодерматоза, применявшие рекомендованные СИЗ 20 до 685,2± 25,3 791,0± 14,7* 0,86±0,01*

после 798,6± 29,7 611,0± 15,0** 1,3±0,01**

2а. Лица без клинических проявлений, применявшие традиционные СИЗ. 10 до 609,2± 15,4* 600,5± 12,0* 1,0±0,01*

после 556,0± 21,8 673,1± 15,7** 0,82±0,01**

26. Лица с эпидермозом, применявшие традиционные СИЗ. 10 до 559,0±27,3* 698,1±10,7* 0,8±0,01*

после 554,1±24,3 745,1±11,6* 0,72±0,01**

2в. Лица в стадии ремиссии аллергодерматоза, применявшие традиционные СИЗ. 10 до 512,5±28,3* 705,8±15,1* 0,73±0,01*

после 462,4±18,3* 758,8±18,4* 0,61±0,01**

Контроль 20 820,4± 26,5 475,9± 20,5 1,9±0,03

* - достоверное отличие от контроля при р < 0,05

** - достоверное отличие от показателя до начала испытаний при р < 0,05

Важно отметить, что в тех группах, где медицинские работники-стоматологи применяли традиционные СИЗ (группа сравнения 2), нормализация уровня СЭ4+ и СБ8+ -клеток произошла не у всех обследованных.

Развитие сенсибилизации, развертывание, поддержание и регресс аллергических реакций, в том числе манифестирующих проявления профессиональных аллергодерматозов, происходит в условиях нарушения бактерицидной системы ферментов лейкоцитов. Нами было изучено влияние применения профилактических СИЗ на показатели НСТ-теста, кислой фосфатазы и миелопероксидазы, характеризующих оксидативный стресс, аллергическую и воспалительную реакции крови, как основные направления эффекторной активности нейтрофильных гранулоцитов.

Результаты цитохимического определения ферментов и НСТ-теста лейкоцитов подтвердили закономерности изменений количественного состава гранулоцитов крови у обследованных медицинских работников без клинических проявлений на коже (1а, 2а группы) у лиц с признаками эпидермоза (16,26 группы) и у лиц в стадии ремиссии аллергодерматоза (1в, 2в группы). Наиболее выраженные изменения цитохимических показателей обнаружены у обследованных 16, 26 и 1в, 2в групп. Изменения ферментной активности нейтрофилов выражались в снижении миелопероксидазы до 1,72±0,04 и 1,75±0,06 в 16 и 26 группах и до 1,65±0,3 ед. акт. 1,69±0,14 в 1в и 2в группах; высокой активности кислой фосфатазы -68,5±9,5 ед.акт. и 79,0±5,9 в 16 и 26 группах; 73,0±4,6 и 88,1±3,6 в 1в и 2в группах при высокой активности свободных радикалов - НСТ-тест 16,3±1,01 и 15,18±1,15 ед.акт. в 16, 26 группах и 19,07±1,12 и 21,0±1,4 ед. акт. в группах 1в и 2в соответственно, что достоверно при р<0,05 по сравнению с группой контроля.

В результате применения профилактического комплекса СИЗ происходило достоверное снижение показателей НСТ-теста (6,95±0,8; 7,97±1,5 и 11,02±1,01 ед.акт.), кислой фосфатазы (36,4±3,5; 40,2±3,9 и 31,6±4,8 ед.акт.) и повышение миелопероксидазы нейтрофилов (1,99±0,03; 2,01±0,03 и 1,95±0,04 ед.акт.) в 1а, 16 и 1в группах до показателей контрольной группы.

В процессе комплексной профилактики с применением рекомендованных СИЗ была отмечена положительная динамика в состоянии кожи обследованных, подтвержденная объективными показателями: уменьшением частоты встречаемости повышенных показателей НСТ-теста и КФ, а также низкими значениями МП. Так, после применения рекомендованных СИЗ, доля лиц с измененными показателями КФ снизилась с 54,3% до 22,3%; МП с 34,3% до 18,7% и НСТ-теста - с 43,0% до 14,0% обследованных по основной группе в целом (табл.5).

Таблица 5

Динамика показателей кислой фосфатазы, миелопероксидазы, НСТ-теста до и после курса профилактики (ед. акт., М±т)._

Группы N Кислая фосфатаза Миелопе-роксидаза НСТ-тест

1а. Лица без клинических проявлений, применявшие рекомендованные СИЗ. 20 ДО 48,4±5,5* 1,86±0,17* 13,8±1,01*

после 36,4±3,5** 1,99±0,03** 6,95±0,8**

16. Лица с эпидермозом, применявшие рекомендованные СИЗ. 20 до 68,5±9,5* 1,72±0,04* 15,3±1,01*

после 40,2±3,9** 2,01±0,03** 7,97±0,5**

1в. Лица в стадии ремиссии аллергодермагоза, применявшие рекомендованные СИЗ. 20 до 73,0±4,6* 1,65±0,3* 19,07±1,12*

после 31,6±4,8** 1,95±0,04 11,02±1,01**

2а. Лица без клинических проявлений, применявшие традиционные СИЗ. 10 до 55,4±2Д* 1,91±0,08* 14,05+0,91*

после 68,5±9,5* 1,73±0,2 16,0±1,17**

26. Лица с эпидермозом, применявшие традиционные СИЗ. 10 до 79,0±5,9* 1,72±0,64* 15,18±1,15*

после 90,8±2,5* 1,60±0,2 16,69±0,53*

2в. Лица в стадии ремиссии аллергодерматоза, применявшие традиционные СИЗ. 10 ДО 88,1±3,6* 1,69±0,14* 21,0±1,4*

после 98,1±5,6* 1,61±0,18 23,01±],00*

Контроль 20 31,5±1,2 2,03±0,04 7,65±0,69

* - достоверное отличие от показателя контроля при р < 0,05

** - достоверное отличие от показателя до курса до начала испытаний при р < 0,05

Отсутствие положительной динамики цитохимических показателей в группах медицинских работников, которые применяли традиционные СИЗ, отразилось в том, что доля лиц с измененными значениями НСТ-теста, КФ и МП в процессе испытаний не только не изменилась, но и даже увеличилась: КФ - с 58,7% до 68,0%; МП - с 38,7% до 48,0%; НСТ - с 53,0% до 65,0%.

Таким образом, однонаправленная положительная динамика показателей барьерной функции кожи, морфологического и иммуноцитохимического состава крови в основной группе указывает на то, что улучшение состояния

кожных покровов определялось применением предложенных профилактических СИЗ. Наиболее информативными показателями, которые позволяют выявить их эффективность для профилактики

профаллергодерматозов, являются показатели, характеризующие оксидативный стресс (активность свободных радикалов и антиоксидантной защиты лейкоцитов), а также количественный дисбаланс основных иммунорегуляторных субпопуляций Т-клеток (СБ4+, СЭ8+).

Для оценки стойкости достигнутого положительного эффекта применения предложенного профилактического комплекса СИЗ проведен анализ состояния кожных покровов и цитохимических показателей крови через 1 год после окончания курса профилактики.

Клинико-лабораторные исследования проведены у 29 медицинских работников основной группы. Было выявлено появление признаков эпидермоза у 5 человек, у 3-х - отмечено обострение кожного процесса с развитием клинической картины дерматита. Рецидив экземы зарегистрирован у 1 обследованного с пролеченным аллергодерматозом в анамнезе. Прекращение применения защитных средств привело к обратному развитию достигнутых положительных сдвигов в иммунном гомеостазе и возвращению нормализованных показателей НСТ-теста, КФ и МП к исходно изменённому уровню (увеличение активности КФ, НСТ-теста и торможение МП).

В группе сравнения - у 22 работников, применявших традиционные СИЗ, повторное исследование гематологических и цитохимических показателей через 1 год выявило сохранение ранее отмеченных признаков функционально-метаболической неполноценности иммунологического гомеостаза. Эти факты хорошо коррелировали с результатами динамических клинических наблюдений, в соответствии с которыми через 1 год из 9 работников с начальными проявлениями дерматоза диагноз эпидермоза был подтверждён у 7 человек, у 2 человек отмечено обострение процесса с развитием клинической картины дерматита, в связи с чем, они были госпитализированы, у 3 медицинских работников, ранее здоровых, эпидермоз диагностирован впервые.

Оценка клинических результатов показывает, что более тяжелые формы и рецидивы заболеваний кожи возникают в основной группе лиц, прекративших применение рекомендованных СИЗ в 31% наблюдений, а в сравнительной группе за тот же период в 22,2% наблюдений.

Наши исследования показали, что даже на начальных стадиях аллергической патологии кожи и в стадии ремиссии аллергодермагоза у медицинских работников - стоматологов выявляются нарушения в количестве и соотношении субпопуляций СГ)4+ и С08+ лимфоцитов, выраженные повреждения кислородзависимой бактерицидной системы лейкоцитов. Это проявляется активацией свободно-радикальных процессов, в основе которых лежат молекулярные механизмы избыточного образования активированных форм кислорода, и снижение клеточной антиоксидантной защиты.

Последствия этих реакций на клеточном уровне в условиях недостаточности антиоксидантной защиты, о чем свидетельствует снижение уровня миелопероксидазы, являются опасными и разрушительными как для самой клетки, так и для окружающих тканей, так как снижают бактерицидную защиту кожи и обуславливают развитие в коже патологических реакций аллергии и воспаления.

Результаты исследования показали, что у лиц, применявших комплекс рекомендованных средств защиты кожи, к концу 8-месячного курса профилактики повышалась защитная функция гранулоцитов за счёт нормализации биоцидного статуса клеток, функциональная активация Т-клеточного звена иммунитета за счёт стимуляции Т-хелперов (СВ4+клеток) и снижения С08+ цитотоксических Т-лимфоцитов.

Однако, сохранение у ряда лиц отклонений отдельных показателей, характеризующих иммунореактивность организма: снижение С04+-лимфоцитов (у 14,3% лиц), повышение СБ8+-лифоцитов (у 16,3% лиц), увеличение числа нейтрофилов, содержащих кислую фосфатазу (у 22,3% лиц) и торможение МП (у 18,7% лиц) свидетельствуют об отсутствии полной нормализации иммунологического гомеостаза при использовании предлагаемых средств профилактики и сохраняющейся иммунологической активности на клеточном и субклеточном уровне, как патогенетической основе для возникновения профаллергодерматоза. Клинико-лабораторное обследование через 1 год после окончания курса профилактики показало нестойкость положительного эффекта при отсутствии защиты кожи, продолжающемся контакте с аллергеном и раздражающими веществами.

Эти наблюдения подтверждают патогенетическую направленность действия предлагаемого комплекса, который укрепляет барьерную функцию кожи и предотвращает токсико-аллергические воздействия. Однако, рекомендуемые защитные средства, не обладая пролонгированным действием, не способны предотвратить развитие профаллергодерматоза при сохранении контакта медицинских работников с аллергеном. Они оказывают эффективное воздействие только при постоянном их применении в условиях профессиональной деятельности медицинских работников стоматологов.

Таким образом, проведённые исследования показали эффективность защитного профилактического комплекса нитриловых медицинских перчаток и кожного антисептика на основе изопропилового спирта как профилактического средства у клинически здоровых, с начальными проявлениями дерматоза (эпидермоз) и в стадии ремиссии аллергодерматоза у медицинских работников - стоматологов, подвергающихся на рабочем месте профессиональному воздействию комплекса соединений с аллергенными и токсическими свойствами.

В основе иммунокоррегирующего эффекта испытанных СИЗ лежит исключение токсико-аллергенного и раздражающего действия на кожу латекса

и дезинфицирующих средств путём применения медицинских перчаток, которые хорошо переносятся кожей и спиртового кожного антисептика, обладающего смягчающим действием на кожу.

Применение разработанного профилактического комплекса СИЗ не только повышает защитные свойства и восстанавливает нарушенные морфологические структуры кожи, но и способствует повышению общей и местной иммунологической резистентности организма. При этом нормализуется метаболический статус и функция нейтрофилов и лимфоцитов -основных, важнейших звеньев клеточного иммунитета в реакциях сенсибилизации и аллергического воспаления.

Результаты исследований свидетельствует в пользу применения разработанного комплекса в качестве средства профилактики профаллергодерматозов у медицинских работников стоматологов и использования клинико-функциональных и иммуноцитохимических показателей как объективных и информативных тестов к обоснованию применения индивидуальных профилактических средств

иммунокоррегирующей направленности и оценки их эффективности. ВЫВОДЫ:

1. По данным ретроспективного анализа архивного материала за 5 лет, среди 31,1% медицинских работников с впервые установленным диагнозом профессионального заболевания кожи, 13,2% составляют медицинские работники стоматологического профиля со стажем работы от 10 и более лет и с выраженными клиническими проявлениями экземы на коже кистей. Одним из факторов развития профаллергодерматозов явились средства индивидуальной защиты кожи. У 40% больных была выявлена сенсибилизация к латексу, при использовании латексных медицинских перчаток.

2. При обследовании работников ЛПУ стоматологического профиля выявлено 51,5% дерматологической патологии, среди которой было диагностировано: 15,4% лиц с эпидермозом, 5,4% - с аллергическим дерматитом, 6,9% - с экземой, доля лиц с заболеваниями кожи непрофессиональной этиологии составила 23,8%. Из 48,5% лиц без клинических проявлений - 19,4% предъявляли жалобы на кожный зуд. Все они использовали традиционные средства защиты кожи - латексные перчатки, неспиртовые антисептические препараты, моющие средства для деконтаминации кожи рук.

3. Результаты клинико-функциональных и лабораторных исследований в основной группе и группе сравнения до Ешчала испытаний выявили нарушение барьерно-зашитной функции кожи (повышение рН поверхности кожи, уменьшение гидратантности кожи и содержание липидов на поверхности кожи) у 67% лиц, положительные кожные пробы к профессиональным аллергенам у 43% и нарушение иммуно-

цитохимических показателей (снижение CD4+ и увеличение CD8+-лимфоцитов, повышение кислой фосфатазы и НСТ-теста, снижение миелопероксидазы) у 49%, которые выявляются даже при отсутствии клинических проявлений на коже и при начальных проявлениях заболевания - эпидермозе.

4. Применение нитриловых перчаток, не проявляющих выраженного сенсибилизирующего действия, и кожного антисептика на основе изопропилового спирта со смягчающими кожу добавками, который имеет высокую антимикробную эффективность, но не оказывает агрессивного действия на кожу, явилось основой для предложения использования данного комплекса СИЗ, направленного на сохранение барьерно-защитных свойств кожи у медработников-стоматологов, с учетом защиты пациента от контаминации транзиторной микрофлорой.

5. Эффективность предложенного профилактического комплекса была выявлена в положительной динамике состояния кожи и снижении числа рецидивов у клинически здоровых лиц, с начальными проявлениями дерматозов (эпидермоз) и у лиц в стадии ремиссии дерматоза. Отмечены позитивные результаты влияния на динамику важнейших звеньев клеточного иммунитета: активацию CD-4 -хелперов/индукторов и снижение CD-8 -цитотоксических клеток; нормализацию метаболической бактерицидной активности нейтрофильных гранулоцитов, что способствует повышению общей и местной резистентности организма, повышает защитные свойства и восстанавливает морфологические структуры кожи.

6. Объективные показатели (определение барьерной функции кожи, количество CD-4+, CD-8-Кшмфоцитов, НСТ-тест, миелопероксидаза, кислая фосфатаза лейкоцитов) могут быть использованы для обоснования и оценки эффективности применения комплекса СИЗ, включающего нитриловые перчатки и спиртовой кожный антисептик для предупреждения развития и профилактики рецидивов профдерматозов у медицинских работников стоматологического профиля.

7. Постоянное использование предложенного комплекса СИЗ будет способствовать снижению риска развития профаллергодерматозов у медицинских работников стоматологического профиля от воздействия традиционно используемых ими средств защиты кожи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Измерова Н.И., Чикин В.В., Богачева H.A., Поповкина C.B., Ларкин A.A. Профессиональные аллергические заболевания: сочетанное поражение различных органов // Материалы IV Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - М.: «Дельта», 2005. - С. 228-229.

2. Измерова Н.И., Чикин В.В., Богачева H.A., Поповкина C.B. Динамика заболеваемости профессиональными дерматозами // Материалы IX Всероссийский съезд дерматовенерологов. - Москва, 2005. - С. 149.

3. Измерова Н.И., Иванова JI.A., Поповкина C.B., Богачева H.A., Ткач A.B., Стаценко Ю.В. Современные особенности развития и проявлений профессиональных аллергодерматозов // Актуальные проблемы медицины труда. Сборник трудов института. Под редакцией академика РАМН Н.Ф. Измерова. М., 2006. - С.377 - 390.

4. Измерова Н.И., Чикин В.В., Богачева H.A., Поповкина C.B., Ларкин A.A. Проблемы выявления профессиональных дерматозов. // Материалы X Всерос. конференции дерматовенерологов. Москва, 2006. - С.44.

5. Измерова Н.И., Чикин В.В., Поповкина C.B., Богачева H.A., Ларкин A.A., Савельева A.A. Профессиональные заболевания кожи в настоящее время: некоторые особенности развития и течения // Материалы II Всероссийского съезда врачей - профпатологов. Ростов-на-Дону, «Полиграфист», 2006. - С. 152 - 153.

6. Поповкина C.B. Принципы профилактики профессиональных заболеваний кожи у медицинских работников // Сборник мат-лов III науч.-практ. конф. молодых учёных и специалистов «Окружающая среда и здоровье» - Москва, 2009.

7. Измерова Н.И., Чикин В.В., Поповкина C.B., Савельева A.A., Гаранджук И.Я., Богачева H.A. Характеристика профессиональных заболеваний кожи у медицинских работников // Материалы VIII Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». М.: «Дельта», 2009. - С.200 - 202.

8. Поповкина C.B., Измерова Н.И., Иванова Л.А., Чикин В.В. Профессиональные заболевания кожи у медицинских работников // Медицина труда и промышленная экология.- 2011 - №11 - С.45-48.

9. Поповкина C.B. Стоматология: факторы риска развития профессиональных аллергодерматозов // Материалы IX Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» и IV Всероссийского съезда врачей-профпатологов. М.: Издательство «Дельта», 2010. - С.415-416.

10. Измерова Н.И., Чикин В.В., Поповкина C.B., Чистова И .Я., Петинати Я.А., Дружинина A.A.. Профессиональные аллергодерматозы: оценка существующих тенденци. // Материалы I Московского Форума «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики». Москва, 2011. - С.51 - 52.

11. Измерова Н.И., Иванова Л.А., Поповкина C.B. Чикин В.В. Профилактика профессиональных заболеваний кожи у медицинских работников стоматологического профиля // Материалы X Всерос. конгресса «Профессия и здоровье». Москва, 2011. - С. 197 - 199.

Подписано в печать 23 ноября 2011 г. Объем 1,2 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 526 Отпечатано в Центре оперативной полиграфии ООО «Ол Би Принт» Москва, Ленинский пр-т, д.37

Актуальность исследования.

Профессиональные заболевания кожи являются важной социально-значимой проблемой, что объясняется высокой распространенностью профессиональных дерматозов, плохим прогнозом для выздоровления и заметным экономическим влиянием на общество.

Профессиональные дерматозы развиваются в основном у работников различных производств и соответствующих профессий. С недавнего времени все большее внимание обращают на себя профессиональные заболевания кожи у работников, занятых в непроизводственных сферах деятельности [Khumalo N.P., Jessop S., Ehrlich R., 2006; Uter W., Lessman H., Geiger J., Schnuch A., 2007]. Отмечен рост регистрируемой заболеваемости профессиональными заболеваниями кожи среди медработников [Измерова Н.И, Чикин В.В., Богачева H.A. и др., 2005, 2010, 2011; Doutre M.S., 2005; Bourrain J.L., 2006], которые в настоящее время считаются группой риска развития профессиональных дерматозов.

В ходе своей профессиональной деятельности медицинские работники могут иметь контакт с целым рядом химических веществ, способных оказывать повреждающее действие на кожу [Косарев В.В., 1998]. Необходимость использования защитных резиновых перчаток обуславливает развитие сенсибилизации к латексу и другим компонентам резины у различных групп медицинского персонала. По данным зарубежных и отечественных исследователей, в США к латексу сенсибилизированы 8-12% работников здравоохранения [Селисский Г.Д., Орлов Е.В., Федоров С.М. и др., 2003; Geier J., Lessmann Н., Uter W. et all., 2003; Toraason M., Sussman G., Biagini R. et all., 2000].

Причиной развития профаллергодерматозов у медработников могут быть дезсредства, вакцины, лекарственные препараты и др. Раздражители, к которым относятся моющие и дезинфицирующие средства, нарушают барьерную функцию кожи, что облегчает проникновение аллергенов через кожу и ускоряет развитие профдерматозов, часто приобретающих тяжелое течение.

Отдельную группу риска развития профессиональных заболеваний кожи составляют медицинские работники, занятые в стоматологии. Это связано с тем, что во время своей работы стоматологический персонал (врачи, медицинские сестры, зубные техники) ежедневно подвергается воздействию особого комплекса аллергенов и раздражителей, входящих в состав композитных, пломбировочных, армирующих, стекловолоконных, керамических материалов и дезинфицирующих средств [Козин В.Н., Леонтьев В.К., 2006].

К аллергенам, способным вызвать профаллергодерматоз у работников стоматологических клиник, относят также лекарственные препараты: антимикробные средства, местные анестетики и др. Кроме того, труд стоматологического персонала требует использования резиновых латексных перчаток, что может способствовать развитию контактных аллергических заболеваний кожи.

Существующие в настоящее время средства защиты кожи у медицинских работников не всегда являются достаточно эффективными в борьбе с профессиональными дерматозами.

На сегодняшний день количество патогенетически обоснованных мер профилактики профессиональных заболеваний кожи недостаточно. Это в значительной степени обусловлено сложностью механизмов формирования патологического процесса в коже при воздействии профессиональных аллергенов, которые проявляют свою биологическую активность и выраженный токсический эффект на уровне ферментных систем и метаболических процессов иммунокомпетентных клеток крови и дермы [Иванова JI.A., Измерова Н.И., Стаценко Ю.В., Ткач A.B. и др., 2006, 2008, 2009, 2010, 2011]. При чем, уже на начальных стадиях заболевания, в коже формируется специфическая сенсибилизация к профессиональным аллергенам и значительно углубляются нарушения свободно-радикальных метаболических процессов. Это определяет необходимость предупреждения, коррекции этих нарушений и требует разработки новых подходов к профилактике профаллергодерматозов.

Важнейшими профилактическими мерами по предупреждению развития профессиональных дерматозов у медработников, позволяющими избежать контакта с аллергенами, раздражителями, инфекционными агентами, являются индивидуальные средства защиты кожи, к которым относятся медицинские перчатки и кожные антисептики.

В настоящее время имеется широкий спектр применяемых в медицине дезинфицирующих средств и большое разнообразие медицинских перчаток [Михеева И.В., 2009]. Использование наиболее распространенных латексных перчаток может быть связано с развитием различных аллергических реакции (контактный дерматит, экзема, крапивница), что очень редко отмечается для других типов перчаток (нитриловых, виниловых, неопреновых и др.). Использование опудренных перчаток в стоматологи повышает риск развития аллергии у персонала и вызывать негативные реакций у пациентов, поскольку в состав пудры, облегчающей надевание перчаток, входит тальк, крахмал и магний. Одними из современных дезинфицирующих средств являются препараты на основе изопропилового спирта, которые проявляют выраженное антимикробное действие в отношении широкого спектра микроорганизмов, но не обладают раздражающим действием на кожу.

В настоящее время имеются немногочисленные исследования об эффективности использовании антисептиков на основе изопропилового спирта и нитриловых перчаток в медицинской практике. Отсутствуют данные по их профилактической значимости в предупреждении возникновения профессиональной патологии кожи у медицинских работников-стоматологов. Не разработана методология оценки эффективности индивидуальных средств защиты кожи у стоматологов.

Учитывая патогенетические механизмы развития профессиональных аллергических дерматозов, представляется актуальным разработка безопасного и эффективного комплекса средств индивидуальной защиты кожи от воздействия химических веществ с токсико-аллергенными и раздражающими свойствами, присутствующих на рабочих местах медицинских работников-стоматологов.

Диссертационная работа выполнена в рамках госбюджетной темы НИИ МТ РАМН №0904 «Производственные факторы как триггеры в развитии наиболее распространенных форм общесоматической патологии и роль медицины труда в системе их профилактики».

Цель исследования

Целью настоящей работы является научное обоснование и разработка оптимального по эффективности и безопасности комплекса средств индивидуальной защиты кожи, способствующего снижению заболеваемости профессиональными аллергодерматозами среди медицинских работников стоматологического профиля.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ архивного материала и имеющихся литературных данных с целью изучения распространенности, клинических проявлений и течения профдерматозов у медицинских работников-стоматологов.

2. Провести обследование медицинских работников в условиях ЛПУ стоматологического профиля и выделить группы лиц с подозрением и с начальными проявлениями аллергодерматозов.

3. Сформировать комплекс наиболее безопасных и эффективных средств индивидуальной защиты кожи с учетом условий труда стоматологов и выявленных этиологических факторов, вызывающих профдерматозы,

4. Оценить, в отобранных группах, в динамике состояние барьерной функции кожи, состояние Т-клеточного звена иммунитета и метаболического статуса лейкоцитов у медицинских работников-стоматологов до и после применения предложенного комплекса средств индивидуальной защиты кожи.

5. Определить объективные показатели эффективности применения предложенного комплекса СИЗ, на основе спиртового кожного антисептика и защитных медицинских перчаток для профилактики профаллергодерматозов у медработников-стоматологов с учетом изменений иммунной реактивности организма на клеточно-, субклеточном уровне.

Научная новизна и теоретическая значимость

- Впервые в динамике дана клинико-функциональная оценка барьерной функции кожи, оценка состояния Т-клеточного иммунитета и бактерицидного статуса нейтрофильных гранулоцитов у медработников-стоматологов при использовании предложенного комплекса средств индивидуальной защиты. Показано, что начальные изменения метаболических процессов на клеточно-субклеточном уровне обуславливают повышенный риск развития и возникновения рецидивов профаллергодерматозов при отсутствии адекватных средств профилактики.

- Дано патогенетическое обоснование разработки эффективных средств для профилактики профдерматозов, с включением в профилактический комплекс нитриловых перчаток и спиртового кожного антисептика, обеспечивающих прекращение контакта с аллергеном, сохранение барьерных защитных свойств кожи, оптимизацию защитной функции гранулоцитов и снижение вторичного иммунодефицита.

Практическая значимость

- На основе результатов исследования разработан эффективный и безопасный комплекс средств индивидуальной защиты кожи для медицинских работников-стоматологов, направленный на профилактику развития профаллергодерматозов при воздействии химических веществ аллергенного и раздражающего действия. Предложенный комплекс снижает риск контаминации пациентов с рук медицинских работников микробами транзиторной микрофлоры.

- Обоснованы и внедрены в практику наиболее информативные клинико-функциональные и лабораторные критерии оценки эффективности СИЗ с учетом этиопатогенетических механизмов развития профаллергодерматозов от воздействия химических веществ со свойствами аллергенов и раздражителей.

- Предложенный комплекс клинико-функциональных, иммунологических и цитохимических методов является высокоинформативным и может быть использован для оценки эффективности разрабатываемых средств индивидуальной защиты кожи.

По результатам исследования разработаны и внедрены:

- Комплекс средств индивидуальной защиты кожи для профилактики профаллергодерматозов у медицинских работников-стоматологов внедрен:

1. в отделении профилактики стоматологических заболеваний ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития РФ (Акт внедрения от 20.09.2010);

2. на кафедре детской терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ (Акт внедрения от 10.11.2010);

3. в стоматологической клинике «МЕДИ на Покровском» (Акт внедрения от 14.11.2011).

- Подготовлены методические рекомендации «Средства индивидуальной защиты кожи в профилактике профаллергодерматозов у медицинских работников стоматологического профиля».

- Данные об эффективности предложенного комплекса СИЗ для профилактики профаллергодерматозов у медицинских работников-стоматологов включены в лекции по профпатологии, Программы послевузовской подготовки (образовательная программа, учебная программа, тестовые задания) по специальности «дерматовенерология» (клиническая ординатура).

Основные положения, выносимые на защиту

1. В структуре профессиональных заболеваний кожи среди медицинских работников различных специальностей, 13,2% составляют профаллергодерматозы у медицинского персонала стоматологического профиля. У большинства обследованных заболевание обусловлено поливалентной сенсибилизацией к акрилатам, метакрилатам, металлам-аллергенам, латексу, формальдегиду, резорцину, дезинфицирующим средствам и выявляется на стадии тяжелых клинических форм (экзема верхних конечностей) при стаже работы от 10 и более лет (у 80%).

2. В основе профилактического эффекта предложенного для медработников-стоматологов комплекса СИЗ лежит исключение аллергенного и раздражающего действия на кожу химических веществ, что оказывает положительное влияние на основные звенья патогенеза профаллергодерматозов и укрепляет барьерную и иммунологическую функции кожи.

Публикации. По теме диссертации опубликовано П, печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 110 страницах, состоит из введения, 6 глав, заключения и выводов. Иллюстрирована 23 таблицами и 2 рисунками. Список использованной литературы включает 31 источник на русском языке и 109 источников на иностранных языках.

ВЫВОДЫ:

1. По данным ретроспективного анализа архивного материала за 5 лет, среди 31,1% медицинских работников с впервые установленным диагнозом профессионального заболевания кожи, 13,2% составляют медицинские работники стоматологического профиля со стажем работы от 10 и более лет и с выраженными клиническими проявлениями экземы на коже кистей. Одним из факторов развития профаллергодерматозов явились средства индивидуальной защиты кожи. У 40% больных была выявлена сенсибилизация к латексу, при использовании латексных медицинских перчаток.

2. При обследовании работников ЛПУ стоматологического профиля выявлено 51,5% дерматологической патологии, среди которой было диагностировано: 15,4% лиц с эпидермозом, 5,4% - с аллергическим дерматитом, 6,9% - с экземой, доля лиц с заболеваниями кожи непрофессиональной этиологии составила 23,8%. Из 48,5% лиц без клинических проявлений - 19,4% предъявляли жалобы на кожный зуд. Все они использовали традиционные средства защиты кожи -латексные перчатки, не спиртовые антисептические препараты, моющие средства для деконтаминации кожи рук.

3. Результаты клинико-функциональных и лабораторных исследований в основной группе и группе сравнения до начала испытаний выявили нарушение барьерно-защитной функции кожи (повышение рН поверхности кожи, уменьшение гидратантности кожи и содержание липидов на поверхности кожи) у 67% лиц, положительные кожные пробы к профессиональным аллергенам у 43% и нарушение иммуно-цитохимических показателей (снижение СБ4+ и увеличение СБ8+-лимфоцитов, повышение кислой фосфатазы и НСТ-теста, снижение миелопероксидазы) у 49%, которые выявляются даже при отсутствии клинических проявлений на коже и при начальных проявлениях заболевания - эпидермозе.

4. Применение нитриловых перчаток, не проявляющих выраженного сенсибилизирующего действия, и кожного антисептика на основе изопропилового спирта со смягчающими кожу добавками, который имеет высокую антимикробную эффективность, но не оказывает агрессивного действия на кожу, явилось основой для предложения использования данного комплекса СИЗ, направленного на сохранение барьерно-защитных свойств кожи у медработников-стоматологов, с учетом защиты пациента от контаминации транзиторной микрофлорой.

5. Эффективность предложенного профилактического комплекса была выявлена в положительной динамике состояния кожи и снижении числа рецидивов у клинически здоровых лиц, с начальными проявлениями дерматозов (эпидермоз) и у лиц в стадии ремиссии дерматоза. Отмечены позитивные результаты влияния на динамику важнейших звеньев клеточного иммунитета: активацию СБ-4 -хелперов/индукторов и снижение СБ-8 -цитотоксических клеток; нормализацию метаболической бактерицидной активности нейтрофильных гранулоцитов, что способствует повышению общей и местной резистентности организма, повышает защитные свойства и восстанавливает морфологические структуры кожи.

6. Объективные показатели (определение барьерной функции кожи, количество СЭ-4+, СБ-8+-лимфоцитов, НСТ-тест, миелопероксидаза, кислая фосфатаза лейкоцитов) могут быть использованы для обоснования и оценки эффективности применения комплекса СИЗ, включающего нитриловые перчатки и спиртовой кожный антисептик для предупреждения развития и профилактики рецидивов профдерматозов у медицинских работников стоматологического профиля.

Постоянное использование предложенного комплекса СИЗ будет способствовать снижению риска развития профаллергодерматозов у медицинских работников стоматологического профиля от воздействия традиционно используемых ими средств защиты кожи.