Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оценка эффективности современных методов уточняющей диагностики рака легкого

ВСЕСОЮЗНОЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЯ ЦЕНТР АМН СССР

УДК 616.2 /.3-006.04.-089 на правах рукописи

Кипибаев Сагадат Беркенович

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ

УТОЧНЯЮЩЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГАКА ЛЕГКОГО

(онкология 14.00.14) АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинские наук

' Научные руководители:

д.м.н. Давыдов М.И.

д.м.н. профессор Лабецкий И.И.

Москва 1991 г.

Работа выполнена в отделении торакальной онкологии Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР

Научный руководитель: доктор медицинских наук Давыдов H.H.

доктор медицинских наук, профессор ЛабецкиА И.И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Денисов Л.С. доктор медицинских наук, профессор Вишневский A.A.

Ведущее учреждение - Белорусский НИИ онкологии и'недицинсхой радиологии

Защите диссертации состоится " • /Шбмил 991 г. на заседании специализированного совета К.1X0.17.01 Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР / 11Б47В, Москва, Каширское шоссе, 24 /

Автореферат разослан 19д1 Г- «

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВОНЦ АМН СССР

УЧЕНШ СЕКРЕТАРЬ СПКИИАЛИЧИРО ВАННОГО СОВЕТА оГс. ТУРУСОВ.

:.....- 3 -

АКТУ/^Г. _>НОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

- В 1965 г в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения СССР рак легкого вышел на первое место, число впервые выявленных больных составило ЭЗ,6о/оооо, в 1990 г этот показатель равнялся 39,4 о/оооо. Несмотря на определенный прогресс в диагностике и лечении рака легкого в 1990 гтолько у 26;7% пациентов проведено специальное противоопухолевое лечение; наиболее радикальные оперативные методы лечения (хирургическое или комбинированное) применены только у 34,7%. 5-летняя выживаемость среди оперированных по поводу рака легкого составляет в среднем 25%. Около 40% общего числа оперированных больных раком легкого умирают в первое 12 месяцев.

На результаты лечения большое влияние оказывает не только раннее выявление .опухолевой патолооии, но и точное распознавание заболевания в стадии клинических проявлений (уточнение распространенности процесса). Большие надежды в деле улучиения диагностики рака легкого были связакы с новейшими методами: ультразвуковой и компьютерной томографией, ядерно-магнитный резонанс и т.д. ВОНЦ АМН СССР имеет ухе почти десятилетний опыт применения некоторых из перечисленных методов для уточняющей диагностики рака легкого, которые составляют одну из самых важных статей расходов здравоохранения, а трезвая оценка методов исследования и меры по рационализации их использования являются первоочередной задачей на пути повышения эффективности здравоохранения в целом. К тому же результаты клинических и параклинических методов исследования чаще всего в той или иной степени бывают противоречивыми. Поэтому существует проблема взвешивания результатов различных исследований у од-

ного пациенте с тем, чтобы обосновать диагностическое решение. Применяя различные способы оценки диагностических стратегий, очень важно не переоценивать их возможностей и учитывать возможные последствия. В противном случае можно дискредитировать или замедлить развитие перспективного диагностического метэда исследования.

Таким образом, очевидна актуальность оценки эффективности современных методов уточняющей диагностики и поиск путей оптимизации их применения для улучшения результатов хирургического лечения рака легкого.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Цель» исследования является улучшение результатов оперативных методов лечения больных раком легкого за счет оптимального эффективного применения современных методов уточняющей диагностики .

Для решения этой цели определены следующие задачи:

1. Анализ одногодичной выживаемости среди больных раком легкого, оперированных за периоды - 1986-90 гг (период наибольшего использования в ВОНЦ АНН СССР новейших методов для целей уточняющей диагностики и предшествующие года, ког/- I не применялись ультразвуковая и рентгеновская КТ.

2. Сравнение частоты чбнаружения на аутопсии неудаленных при хирургическом вмешательстве метастазов рака легкого у умерших от послеоперационных осложнений. ,

3. Сопоставление удельного веса паллиативных и радикальных операций при раке легкого.

4. Сравнительная оценка возможностей методов уточняющей диагностики в определении распространенности рака легкого.

6. Сопоставление данных уточняющей диагностики с интрао-

перационными данными, морфологическим изучением резецированного препарата, с результатами динамического наблюдения эа больными и показателями их выживаемости.

6. Сравнительная оценка эффективности отдельных методов уточняющей диагностики и комплексного их применения в определении распространенности рака легкого.

7. Разработка медико-математической программы для персонального компьютера, с помощью которой мохно наиболее объективно решать о предыдущей задаче.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

В работе изучен комплекс современных методов диагностики рака легкого {рутинное рентгенологическое и эндоскопическое исследование, ультразвуковая и рентгеновская компьютерная томография, радиоизотопные методы исследования), который позволил уточнить степень'распространенности процесса и выбрать соответствующий вид оперативного вмешательства.

На большом клиническом материале получены представления о разрешающей способности методов уточняющей диагностики, основанных на различных физических принципах."

Разработана классификация операции в-зависимости от объема яимфодиссекции, на примере пневмонэктомии, с учетом которой был расчитан индекс адекватного выбора оперативного вмешательства, отражающий вероятность больного выжить при определенной распространенности опухоли, в зависимости от объема оперативного вмешательства. В свете этих данных определен новый уровень научного подхода к решению вопроса об индивидуальных показаниях к оперативному лечению больных раком легкого.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

За счет оптимальных показаний к радикальным хирургическим

вмешательствам у больных раком легкого мозно будет повысит* резектабельность, уменьшить послеоперационную летальность и улучшить ближайшие и отдаленные результаты операций.

Медико-математическая программа, составленная для задач настоящего исследования, может быть использована в научной практике торакального отделения ВОНЦ АМН СССР не только для анализа нового клинического материала по раку легкого, она может быть легко адаптирована для решения аналогичных задач при злокачественных опухолях другой локализации.

Все это должно улучшить результаты хирургического лечэни больных раком легкого.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВНЕДРЕНЫ в практику отделений торакальной онкологии ВОНЦ АМН СССР, используются в педагогическом процессе кафедры онкологии Актюбинского государственного медицинского института.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ проведена 24 июня 1991 г совместной научной конфереции отделения торакальной онкологии, отделения рентгендиагностики диагностики, отделения радтоизо-\ топной диагностики, отделения компьютерной томографии, ультразвуковой диагностики, кафедры онкологии Московской I ;ди-цинской академии им. И.М.Сеченова и кафедры онкологии ЦОЛИУВ 113 СССР.

По материалам диссертации опубликовано 3 работы в централь них медицинских журналах и тематических сборниках. .

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 156 стр. машинописи, содержит 2'. таблиц, 4 рисунков и фотографий; она состоит из введения, : глав, заключения, выводов и указателя использованной отечественной и зарубежной литературы.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выполнения целей и задач исследования были проделаны :ледующие этапы работы:

- отобраны факторы, имеющие доказанное или предполагае>«>з злиянне на исход лечения, составлен кодификатор по перечню указанных факторов.

- совместно с програмистсм создана медико-математическая программа для создания базы (банка) данных.

- данные диагностических исследований (использовались медицинские документы - амбулаторная карта больного и история болезни) перенесены в машинный банк данных (создание массива информации).

Результаты уточняющей диагностики были сопоставлены с данными оперативных вмешательств, морфологических макро- и микроскопических исследований, протоколами аутопсий, показателями выживаемости больных в течении одного года после операции,.

СОДЕРКАНИ'Е РАБОТЫ.

В основу настоящей работы положены результаты комплексного исследования 655 больных раком легкого, оперированных в торакальном отделении ВОНЦ АМН СССР в 1986-90 гг.

С целью уточнения местной и метастатической распространенности процесса для определения операбельности пациента применялись' рутинное ренгенологическое и эндоскопическое исследование, ультразвуковая и рентгеновская компьютерная томография, радиоизотопние методы исследования.

В ВОНЦ АМН СССР для уточняющей диагностики рака легкого наряду с рутинными рентгенологическими и эндоскопическими.методами, которые применяются с наибольшей частотой (100% и 90,8 %), рэдиснуклидные исследования, ультразвуковая и рентге-

новская компьютерная томография применяются соответственно 17,6-37,9%, 88,4* и 6-31,5* случаев.

Основные показатели хирургического лечения рака легкого 1986-90 гг составили: резектабельность - 67,2%; частота проб них операций - 12,8*; обнарухекие метастазов у умерших пссл< операции - 33,2*; одногодичная выживаемость - 60,6*.

ОЦЕНКА МЕСТНОЙ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ

При определении локализации рака легкого по бронхиальном; дереву наиболее часто были поражены главные 107(27* от 397) долевые бронхи 170(42,6* от 397). Интраоперационно поражани главного бронха было установлено только у 27,6*(99 из 359 больных, долевого - у 42,6*(153 из 359) больных. Рентгенологи ческая и бронхоскопическая диагностика рака долевого бронх выявила положительные результаты у 54,1*(197 из 364) и 46*(18 из 396) больных соответственно. Недооценка поражения главног бронха, которая выражается в малом колличестве положительны результатов: лри рентгенологическом методе - 13,5*,ч49 из 364) при бронхоскопическом - 13,Ь%(79 из 585) - дала повод увели чить объем оперативных вмешательств до пневмонэктомий у 29(19 от 153) больных. Компьютерная томография в 100* случае е применения позволила правильно оценить распространенность п бронхиальному дереву.

, Трем больным с поражением трахеобронхиального угла был произведены паллиативные пневмонэктомии. У одного и? них рент генологически и бронхоскопически было выявлено поражение тра хеобронхиального угла первичной опухолью. В остальных дву случаях паллиативные пневмонэктомии были вынужденными, так ка рентгенологически и эндоскопически у больных не было поражени главного бронха. КТ-исследование у всех трех больных не прово

дияось.

У 2 больных с поражением карины, установленной КТ и бронхоскопией была произведена пневмонэктомия с иссечением карины. Но следует отметить, что у двух других больных поражение карины обнаружилось только при оперативном вмешательстве - ни рентгенологически, ни бронхоскопически поражение карины не было выяв-лялено до операции.

Дооперационная оценка (рентгенотомография, компьютерная томография) местной распространенности рака легкого позволила выявить врастание в грудную стенку, диафрагму или органы средостения отмечены соответственно у 14 (2,4%) и 20 (3,1%) больных. Интрвоперационио врастание в окружающие органы и ткани определено у 159(24,3*) больных. При морфологическом исследовании операционного материала врастание в указанные структуры найдено у 151 (23,1%) больных. У 6(1,2-%) больных оценка врастания была ложноположительной.

ОЦЕНКА МЕТАСТАТИЧЕСКОЙ РЕГИОНАЛЬНОЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКОЙ

РАСПРОСТРАНЕННОСТИ

Анализ рентгенологических заключений проведен у 665 больных. Поражение бронхопульмональных лимфатических узлов было определено у 172 больных, тогда как при морфологическом исследовании метастазы выявлены только у 97 из них (частота лозс-но-лоложительных заключений составила 59,88% - 103 из 172). У 455 больных поражение лимфатических узлов этих групп не выявлено рентгенологически, однако среди них у 28 пациентов морфологически напли метастазы рака (частота ложно-отрицательных результатов составила 6,15% - 28 из 455).

Поражение медиастинальных лимфатических узлов рентгенологи отметили у 160 больных, тогда как морфологически это подтверж-

Дено только у 86 (частота лохно-положительных эаключенн составила 46,25* - 74 из 160); не отмечено увеличение эти групп лимфатических узлов рентгенологами у 495 больных, в т время как морфологами они найдены у 84 пациентов (частота лож но-отрицательных рентгенологических заключений составила 10,8 - 84 из 495).

У 495 (75, 6Х) больных раком легкого рентгенологически Н' выявлено метастазов средостения. Из них у 70 (14,1% от 495 пациентов во время операции обнаружены медиастинальные лимфа тические узлы, которые оценены хирургом, как метастатические при заключительном гистологическом исследовании мнение хирург подтвердилось в 41 (58,6 % от 70) случаях, у остальных 2 (41,4%) больных метастатического поражения не обнаружено. И 425 (85,9* от 495) случаев, в которых и рентгенологически и в< время операции не были выявлены метастазы в медиастннальны лимфатические узлы, в 13 (3,1%) - при морфологическом исследо вании выявлено метастатическое поражение лимфатических узло этой группы; в остальных 412 (96,9%) случаях мнения всех тре; специалистов об отсутствии поражения средостения совпали.

У 160 (24,4% от 655) больных при рентгенологическом 1 ^сле довании были отмечены медиастинальные метастазы в лимфатичес кие узлы, хотя такое поражение имелось только у 142 (88,8% о' 160), из которых в 58 (40,9%) случаях морфолог определил неме тастатические изменения лимфатических узлов средостения, ь 84 (59,2% от 142) случаях подтвердил мнение рентгенолога и хи рурга.

У 18 больных (11,3% от 160) с рентгенологически выявленны ми метастазами в медиастинальные лимфатические узлы последни били расценены во время операции как неметастатические; гисто

логическое исследование этих узлов у 16 (89,9%то 18) подтвердило это заключение, а у 2-х (11,1%) больных мнение хируга о состоянии лимфатических узлов оказалось ошибочным.

Точность, чувствительность и специфичность составили соответственно 80,60%, 71,13%, 81,54% для корневых лимфатических узлов, и 80,46%, 61,43%, 85,63% - для медиастинальных лимфатических узлов.

Контрастное исследование пищевода проводилось у 28 больных, оперированных по поводу рака легкого. Критерием отбора на это исследование было расположение первичной поухоли в средней и нижней доле. Сужение просвета, изменение нормального хода пищевода и оттеснение его кзади, влево или вправо - вторичные признаки увеличения лимфатических узлов средостния.

У 3-х больных вышеуказанные рентгенологические признаки были подтверждены морфологическим исследованием при наличии метастатического поражения бифуркационной группы. Эти же признаки, обусловленные гиперплазией 'лимфатических узлов были у, 4-х больных- В одном случае при доказанном метастатическом поражении - пищевод оставался интакатным.

Причем у одного больного при наличии доказанных признаков метястазирования в лимфатические узлы средостения была обнаружена вторичная инфильтрация слизистой пищевода.

Точность, чувствительность и специфичность составили соответственно 82,14%, 42,86%, 83,33%.

Состояния регионарных лимфатических узлов оценено КТ исследованием у 206 больных раком легкого.

Ложно-отрицательных результаты: 30 (22,9+3,7% от 131)в

средостении и 40 35,4+4,5%) в корне легкого. Это связано с от носитеяьно небольшими размерами пораженных лимфатических уэло (до 1,6 см.).

У 131 (63,59% от 206 с выполненной рентгеновской КТ) больного рахом легкого при КТ-исследовании не выявлено метастаг.оЕ средостения. Из них у 37 (28,2% от 131) пациентов во врем* операции обнаружены медиастиналыше лимфатические узлы, которые оценены хирургом как метастатические: при заключительно» гистологическом исследовании мнение хирурга подтвердилось в 2( (72,7 X от 37) случаях, у остальных 10 (27,0%) больных мв тастатического поражения но обнаружено.

Из 94 (71,8% от 131) случаев, в которых при КТ-исследова нии, и во время операции не были выявлены метастазы в медиас тинадьные лимфатические узды, о 3 (3,2%) случаях указанные по рахения средостения выявлены при морфологическом исследовании в 91 (96,6%) случаях мнения всех трех специалистов об отсутс твии поражения медиастинальных лимфатических узлов совпали.

У 75 (24,4% от 206) больных были отмечены метастазы в ме диастнна-аьные лимфатические узлы, по мнению хирурга такое пс рахение имелось только у 61 (81,3% от 75), из которых в (18,7Х) случаях морфолог определил гиперплазию лимфатическ» узлов, а в 54 (88, 5 % от 61) случаях мнение всех специалист« совпало.

У 14 (18,7% от 75) больных при КТ-исследованиц. виска:а мнение о метастазах в лимфатические узлы средостения, котор] были расценены хирургом во время операции как неметастатиче кие, гистологическое исследование лимфатических узлов у вс 14 больных подтвердило это заключение.

При сравнении данных КТ и рентгенологического метода выя

:яется преимущество последнего в оценке бронхопульмочальных лимфатических узлов (чувствительность, соответственно 58,76% и 71,13) . различий в возможностях определения распост-рананности опухолевого процесса в средостении этими методами исследования ка выявлено (чувствительность КТ - 64,28, чувствительность рентгенднагностики - 61,43).

Показатели специфичности и точности КТ средостения (соответственно 82,7981 и 75,24«) превосходят специфичность и точность компьютерной томографии корней легких (соответственно 66,97* и 63,11«).

Всего были обследовано 248 болышх. Результаты считались позитивными в случаях наличия накопления радиофармпрепарата (Р«М1) в области корней легких или средостения.

У 152 (61.29& от 246) больных раком легкого накопления ра-днофармокологического преперата (РФП) не обнаружено. Из них у 23 (15,IX от 152) пациентов во время операции обнаружены меди-астинальные лиифатк зскиа узлы, которые оценены хирургом как метастатические; при заключительном гистологическом исследовании мнение хирурга подтвердилось в 14 (60,9* от 23) случаях, у остальных 9 (39,IX) больных метастатического поражения лимфатических узлов не обнаружено.

Из 129 (84,9* от 152) больных, у которых данные радиоизотопного метода об отсутствии метастатического поражения меди-астинальных лимфатических узлов подтверждались интраоиерацион-но, в 6 (4,7Х от 129) случаях указанные поражения лимфатических узлов средостения выявлены при морфологическом исследовании; в остальных 123 (.95,3%) случаях мненин всех трех

специалистов об отсутствии поражения средостения совпали.

У 96 (38,7% от 248) больных было отмечено накопление РФП, хотя во время операции такое поражение выявлено только у 38(39, в % от 96), из которых в 29(76,3% от 38) случаях морфологически подтверждены метастазы в лимфатические узлы, а в 9 (23,7% от 38) случаях заключения радиодиагноста и оперирующего хирурга оказались ошибочными (по данным гистологического исследования).

У 57 (59,4% от 96) больных с радиометрическими признаками метастатического поражения средостения во время операции меди-астинальные лимфатические узлы были расценены как неметастатически пораженные; гистологическое . ¿следование этих узлов у 46 (80,7%) подтвердило это заключение, а у 11 (19,3% от 57) больных мнение хирурга оказалос. ошибочным.

Точность, чувствительность и специфичность составили соответственно 70, 16%, 50,00%, 62,50% для корневых лимфатических узлов, к 69,36«, 66,67%, 70,21% - для медиастинальных лимфатических узлов.

Всего обследовано 585 больных. Из 18 больных, у которых найден широкий угол бифуркации трахеи и деформация дистальной ее части, у 1 пациента эти признаки были обусловлены обширным ателектазом верхней доли. 4

В 10 случаях причиной изменений бифуркации было метастатическое поражение узлов средостения или прорастание тканей средостения опухолью, а в остальных 6 случаях заключения эндоскописта были оценены как "ложиоположительные".

У 5.7 (96,92% от 585) больных раком легкого косвенных признаков наличия метастазов средостения не обнаружено. Из них

/ 151 (26,6* от 567) пациентов во время операции обнаружены медиастинальные лимфатические узлы, которые оценены хирургом как метастатические; при заключительном гистологическом исследовании мнение хирурга подтвердилось в 103 (60,2% от 151) случаях, у остальных 9 (39,1%) больных метастатического поражения лимфатических узлов не обнаружено.

Из 416 (73,4% 01 567) больных, у которых данные эндоскопи-чекого метода об отсутствии метастатического поражения меди-астннальных лимфатических узлов подтверждались интраоперацион-но, в 67 (16,1% от 416) случаях указанные поражения лимфатических узлов средс тения выявлены при морфологическом исследовании; в остальных 349 (83,9%) случаях мненич всех трех специалистов об отсутствии поражения средостения совпали,

У 18 (3,1% от 685) больных по данным бронхоскопического исследования имелось метастатическое поражение лимфатических узлов средостения, во время операции такое поражение выявлено только у 16 (88,9% от 18) иэ которых в 10 (62,5% от 16) случаях морфологически подтверждены метастазы в лимфатические узлы, а в 6 (37,5% от 16: случаях заключения радиодиагноста и оперирующего хирурга оказались оиибочныии (по данним гистологического исследования).

Точность, чувствительность и специфичность составили соответственно 83,90%, 100%, 91,25% для корневых лимфатических узлов, и 86,48%, 89,28%, 64,26% - для медиастинальных лимфатических узлов.

эффективность комплексной уточняющей диагностики Произведен анализ заключений исследований 148 больных, у которых был применен весь комплекс методов исследования, включающий рентгендиагностику, радиоизот иную диагностику, комль-

ютерную томографию и бронхоскопию.

Точность, чувствительность и специфичность составили соответственно 93,80%, 100%, 91,25% для корневых лимфатически* узлов, и 86,48%, 89,28%, 84,26% - для медиастинальных лимфатических узлов.

Показатели чувстьитвльноети кт и комплекса рентгенологических методик, который помимо стандартной томографии включал ЗККТ и контрастные исследования пищевода, были практически одинаковы (71,2% и 66,59% соответственно).

ВЫЯВЛЕНИЕ ОТДАЛЕННЫХ МЕТАСТАЗОВ

У 579 больных использовалась ультразвуковая компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Ложно-позитивные заключения УЗКТ выявлены у 28 из 36 больных, у которых по данным исследования выявлено метастатическое поражение поддиафрагмальных органов и лимфатических узлов (80,6%). Достоверность УЗКТ-закдючений определялась на основании контрольного рентгеновского КТ-нссдедования - у 2, данных лапароскопии - у 13, последующего динамического наблюдения - у 14. Из 9 умерших на аутопсиях у 2 (22,2%) найдены метастазы в печени (ложно-отрицательные результаты). Из 5 больных раком легкого с заключением УЗКТ о метастатическом поражении печени у 2 рентгенологи высказались за доброк явственную природу очага в печени (гемангиомл). у 146 по результатам радинуклидных исследований данных за отдаленные метастазы не получено, у 195 установлено аномальное накопление радиофарн-препарата (РФП) в различных анатомических зонах, что было ин-тепретировано специалистами как возможный метастатический очаг. Из 129 больных с "положительным" заключением обсуждаемого метода диагностики у 58 для уточнения высказанного предпо-

- г/ -

дохения исследования были продолохены:

- у 68 больных с подозрением на метастазы в кости выполнено рентгенологическое исследование костей (включая фронтальную томографию), из них у 27 потребовалось выполнение аксиальной рентгеновской КТ;

Радиокуклидное исследование костей проводилось 116 бс ь-ным. У 15 из них эа^гистрировано накопление препарата в костной ткани; у 8 подозрение на метастазы в кость не подтвердились при динамическом наблюдении. 5 больных с истинно-положительными результатами произведены паллиативные операции, 2 -пробные:

- у 5 (из 130 больных, обследованных с pa/- онуклидным исследованием печени) больных с подозрением на метастазы в печени гооизведено УЗКТ, из них у 2 потребовалось рентгеновское КТ-исследование;

- у 72 больных с подозрением на метастатическое поражение головного мозга с целью подтверждения этого диагноза последовательно выполнялись электро-энцефалография (53 больных), рентгеновское КТ-ис ледование (41 больных).

Лля определения метастазов в головной мозг КТ выполнена 41 больному. У 3 из этих больных (2 имели истинно положительный результат, 1 - ложно-отрицательный результат) метастазы в головной мозг клинически проявились при динамическом наблюдении в течении года. Из 6 ложно-положительных результатов у 3 заключение КТ головного мозга в послеоперационном периоде клинически не подтвердилось.

По амбулаторным картам научно-поликлинического отдела ВОНЦ АМН СССР из 609 выписанных из торакального отделения после резекции легкого у 16 были зарегистриров ны повторные обращения

-te-

no поводу клинических проявлений отдаленных метастазов в срок до 3 мес после операции (средний срок появления метастазов -1,8 мес).

Локализация метастазов (головной мозг -5 4; кости - 7; надпочечники ~ 3; мягкие ткани - 1; другое легкое - I) у этих больных определялась субъективными жалобами пациентов, данными Физикального обследования, результатами уточняющей диагностики и последующим наблюдением за больным. Органы, в которых были выявлены эти метастазы, не исследовали до операции.

Из 34 умерших от послеоперационных осложнений, упомянутых в предыдущей главе, у 10 больных ; зйдены отдаленные метастазы не выявленные в дооперационном периоде. Локализация метастазов указана в табл. 17,

У 2 больных пораженные органы обследованию методами уточняющей диагностики не подвергались. У 8 больных с выявленымим метастазами органов брюшной полости в предоперационном периде проводилась УЗКТ и у 2 сканирование печени. Одному больному было произведено радионуклидное исследование костей. Из 5 случаев аутопсийных метастатических находок в головной мозг только в 1 случае проводилась дооперационная КТ головного поэта. К сожалению, до операции все случаи оказались лижно-отри-цательными. * .

Из 551 больного с резекцией легкого по поводу рака в послеоперационном периоде (2 недели) выявлены признаки метастазов перечисленных органов. Локализация метастазов'- в головной мозг - 1, кости - 2, мягкие ткани грудной клетки - 1.

Ни одного из упомянутых больных до операции не было обнаружено метастатического поражения этих органов.

У 3* умерших на аутопсии в 13 (33,2%) случаях характер произведенной операции расценен как нерадикальный, вследствие обнаружения неудаленных метастазов.

Метастазы в лимфатических узлах были обнаружены в 12 учр-иих (35,29% от 3): из них в 3 наблюдениях метастазы были только в лимфатических узлах (в трахеобронхиальных нижних у 3 умероих больных, в трахеобронхиальных верхних - у 2, в парат-рахеальных - у 1), в остальных 9 случаях - смешанные димфо-ге-матогенныа метастаза. В 1 наблюдении обнаружены только отдаленные метастазы в печени.

При анализе характера гематогенного метастазирования выявлено, что в 3 случаях они локализовались в печени, в 3 - в почках, в 3 - в надпочечниках, в 4 - в головном мозгу, в 3 - в костях и в 1 случае в подяелудочной железе, т.е. в тех органах, в которые часто метастазирует рак легкого.

Из 170 больныг с поражением медиастинальных узлов только 36,17% пережили один год; из 97 пациентов с вовлечением корневых и внутрилегочных - 50,77%, а из 389 больных без метастазов указанный срок 62,75%. '

При анализе выживаемости, в зависимости от регионарного метастазирования рака легкого по данным уточняющей диагностики, была исследована группа из 148 больных, у которой применялся комплекс методов уточняющей диагностики: рентгенотомог-рафня, сцинтиграфия, рентгеновская аксиальная томография легких и бронхоскопия. Из 52 больных с метастатическими поражениями лимфатических узлов средостения 1 год пережили 47,14%. У

6* больных без поражений лимфатических узлов одногодичная выживаемость составила 83,65*.

У 335 больных, которым произведена радикальная операция годичная продолжительность жизни составила 60,6*. У 206 боль ных, подверженных условно-радикальной операции одногодичная выживаемость составила 51,7*. 28,3* больных, перенесших паллиативную операцию и пробную торакотомию, пережили указанный срок.

ВЫВОДЫ

1. В вонц АМН СССР для уточняющей диагностики рака легкого наряду с рутинными рентгенологическими и эндоскопическими методами применяются радионуклидные исследования, ультразвуковая и рентгеновская компьютерная томография соответственно в 17,в-Э7,Э%, 88,4* и 6-31,5* случаев. .

2. Современные методы уточняющей диагностики позволяют правильно определить степень местной и метастатической распространенности процесса до операции, если они учитываются. Недооценка полученных результатов не улучшает основных показателей хирургического лечения рака легкого.

В 1986-90 гг они составили:

- реэектабельность - 87,2Х;

- частота пробных операций - 12,8*;

- обнаружение метастазов у умерииХ-после операции - 38,2*;

- одногодичная выживаемость - 60,6*.

3. Современная рентгеновская компьютерная томография (РКТ) улучшает лишь качественные возможности уточняющей диагностики рака легкого, не внося существенных количественных изменени* в информативность рентгенологического метода:

- частота ложно-положительных заключений РКТ о метастлэах

в лимфатические узлы корня легкого и средостения составила соответственно 17,5% и 10,2*,

- лохно-отрицательных - 19,4* и 14,6%;

- частота аналогичных заключений рутинного рентгенологического исследования составила 15,7% и 11,3%, 4,3% и 12,8%.

4. Чувствительность, точность и специфичность рен -о-новской КТ и рутинн го рентгенологического метода при выявлении лимфогенных регионарных метастазов раке легкого практически одинаковы:

- в первом случав их колебания составляет соответственно 70-80%, 60-71% и 81-85%,

- во втором - 63-75%, 59-64% и 67-83%.

5. Досто1 арность информативности в выявлении метастазов рака легкого рутинными рентгенологическими и эндоскопическими методами, радионуклидныки исследованиями, ультразвуковой и рентгеновской компьютерной томографии весьма вариабельны:

- чувствительность колеблется от 58,7% до 85,6%,

- специфичность - от 62,5% до 81,5%,

- точность - от 63,1% до 80,6%.

6. Специфичность н точность рентгеновской КТ в оценке гостояния лимфатических узлсв средостения превосходят аналогичные показатели в 'оценке состояния узлов корня легкого:

- в первом случае эти показатели равны 82,79% н 75,24%,

- во втором - 66,97* и 63,11%.

7. Комплексное диагностическое исследование состояния лимфатических узлов средостения и корней легких, с использованием эутинных рентгенологических и эндоскопических методов, радио-!уклидных исследований, ультразвуковой и рентгеновской компьютерной томографии, характеризуют высокие показатели: точности

- гг -

- 93,90* и 86,48*; чувствительности - 100* и 89,28*; и специ Личности - 91,25* 84,26*.

В пользу высокой достоверности последней свидетельствуе совпадение показателей выживаемости оперированных больных < различной степенью лимфогенного метастазирования, установлен ного до операции (I группа) и по морфологическим данным (I: группа):

- в 1-ой группе одногодичная выживаемость больных с увели ченными прикорневыми лимфатическими узлами составил; 50,9+6,9*, медиастинальными - 47,1+6,0*;

- во 11-й - соответственно 51,0+6,2* и 36,2+5,1%.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Опыт хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого. Соавт.- М.И.Давыдов, Б.Е.Полоцкий, Кишибаев С.Б., и др.-вестник БОНЦ АМН СССР, N 3, С.40-46.

2. Анализ частоты и причин летальных исходов поел* операции больных раком легкого. Соавт,- Давыдов М.И., Полоцку Б.Е., Солтанов А., и др. Онкология и радиология в Казахстае 60-90 ГГ., 238-239.

3. Эффективность рентгенологических методов исследования в оценке региональной распространенности рака легкого,- Лабец-кий И.И., Кишибаев С.Б., Гарипов P.M., Солтанов A.C.. Джорае« P.P..- Вопросы торакальной хирургии. -Стр. 7-8.

УЧАСТОК ИНОИИТЕЛЬНОЛ ТЕХНИКИ ВОМЦ АМН СССР ПОДП. К ПЕЧАТИ•• 1AKAJ fy-g ТИРАК/^ЗКЗ.