Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Оценка эффективности ранней постстационарной реабилитации больных коронарной болезнью сердца после коронарного шунтирования или эндоваскулярных вмешательств на коронарных сосудах на диспансерно-поликл

На правах рукописи

СЕЧЕНОВА ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАННЕЙ ПОСТСТАЦИОНАРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ ИЛИ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА КОРОНАРНЫХ СОСУДАХ НА ДИСПАНСЕРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ

14.01.05 - Кардиология

1 4 0К7 2010

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

004610430

Работа выполнена в ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологии».

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук, профессор

Бубнова М.Г. Иоселиани Д.Г.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Люсов В.А. Мазаев В.П.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития РФ».

Защита диссертации состоится «27» октября 2010г. в 7Г часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.016.01 в ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» (101953, Москва, Петроверигский переулок, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ГНИЦ ПМ.

Автореферат разослан «_»

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

2010г.

Киселева Н.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

ВЭМ - велоэргометрия

гр - группа(ы)

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДП - двойное произведение

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

КА - коронарная артерия

КБС - коронарная болезнь сердца

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КЖ - качество жизни

КСО - конечный систолический объем

КСР - конечный систолический размер

КШ - коронарное шунтирование

ЛВП - липопротеиды высокой плотности

ЛЖ - левый желудочек

ЛНП - липопротеиды низкой плотности

ЛОНП - липопротеиды очень низкой плотности

ЛП - левое предсердие

ЛС - липидный спектр

МЖП - межжелудочковая перегородка

НС - нестабильная стенокардия

ОКС - острый коронарный синдром

ОХС - общий холестерин

ПР - программа(ы) реабилитации

ПС - психологический статус

РФ - Российская Федерация

САД - систолическое артериалыюе давление

СД - сахарный диабет

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ССО - сердечно-сосудистые осложнения ТБКА - транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика ТГ - триглицериды

ТФН - толерантность к физической нагрузке УО - ударный объем ФА - физическая активность ФВ - фракция выброса ФК - функциональный класс ФН - физическая нагрузка ФР - факторы риска ФРС - физическая работоспособность ФТ - физические тренировки ХС - холестерин

ЧСС - частота сердечных сокращений ЭВВ - эндоваскулярные вмешательства ЭКГ - электрокардиограмма ЭхоКГ - эхокардиография ß-АБ - бета-адреноблокаторы E/A - отношение скоростей транмитрального потока в раннюю/позднюю диастолу HADS- The Hospital Anxiety and Depression scale

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. За последние десятилетия появились новые методы лечения КБС, такие как КШ, ТБКА и стентирование КЛ. Повышение их безопасности и клинической эффективности, совершенствование хирургической техники позволило значительно расширить показания к этим вмешательствам и существенно увеличить количество больных, подвергаемых указанным процедурам. За 5 лет, 1999-2003гг., в РФ число оперированных больных КБС увеличилось на 78,6%, количество учреждений, в которых выполняется КШ - на 26% (Бокерия JI.A. и др., 2004). Использование ЭВВ при поражении КА с 1995 по 2004 г выросло в 12,7 раз и продолжает расти (Бокерия JI.A. и др., 2006).

Однако, успешная реваскуляризация миокарда при КШ или ЭВВ не устраняет лежащий в основе КБС атеросклеротический процесс, который продолжает прогрессировать, вовлекая новые участки сосудистого русла и увеличивая стенозирование ранее пораженных сосудов. Международный опыт показывает, чтобы улучшить прогноз заболевания и КЖ пациенты, перенесшие вмешательства на сосудах сердца, должны участвовать в комплексных ПР и вторичной профилактики, которые приобретают решающее значение в предупреждении прогрессирования атеросклероза и КБС у этой категории больных. По данным мета-анализа, выполненного Taylor RS, et al, 2004, применение подобных программ приводит к снижению смертности от всех причин на 27% и от сердечно-сосудистых - на 31 %.

Поскольку появилась тенденция к сокращению сроков лечения в стационаре больных, перенесших ИМ, НС и операции реваскуляризации миокарда, важную роль приобретают постстационарные ПР и вторичной профилактики на уровне первичного звена здравоохранения. Между тем, многие аспекты реабилитации, в частности физический, требуют дальнейших исследований, в т.ч. у больных, перенесших ТБКА/стентирование или КШ. Для вышеупомянутых гр не решены вопросы, касающиеся продолжительности и улучшения структуры ФТ, возможности и безопасности применения физического метода реабилитации на ранних сроках после вмешательства. Существует необходимость оценки эффективности образовательных «Школ здоровья для больных КБС» (далее «Школа»), В исследовании Albrecht D, et al, 1995, показано, что среднее время пребывания пациентов после ЭВВ на больничном листе составляет 14 дней. Столь ранняя выписка из стационара и в большинстве своем быстрое возвращение к труду заставляют применять короткие ПР, клиническая эффективность которых требует изучения. Необходимо дальнейшее совершенствование некоторых методологических аспектов применения и организации доступных, эффективных и безопасных

постстационарных ПР у больных, которым выполнено КШ. Актуален вопрос возможности сокращения продолжительности контролируемых ФТ при начале последних в ранние сроки после оперативного вмешательства.

Цель исследования. Оценить эффективность ранней постстационарной реабилитации больных КБС, перенесших ЭВВ на КА или КШ, на диспансерно-поликлиническом этапе.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние комплексной ПР, состоящей из короткого курса (1,5 мес) ранних ФТ умеренной интенсивности и образовательной «Школы», на показатели ФРС и ЭхоКГ у больных КБС, перенесших ТБКА/стентирование.

2. Исследовать влияние ПР, состоящей из сокращенного курса (4 мес) ранних ФТ умеренной интенсивности и образовательной «Школы» на показатели ФРС и ЭхоКГ у больных КБС, перенесших КШ.

3. Оценить изменения ряда коронарных ФР: ежедневной ФА, характера питания, уровня АД, ИМТ, JIC, фибриногена и глюкозы крови у больных КБС после ЭВВ на КА или КШ под влиянием данной ПР.

4. Исследовать эффект комплексной ПР на КЖ и ПС больных КБС, перенесших ТБКА/стентирование или КШ.

5. Изучить отдаленные (через 1 г) результаты комплексной ПР у больных КБС после операций реваскуляризации миокарда (ТБКА/стентирования или КШ) на диспасерно-поликлиническом этапе.

Научная новизна. Впервые у больных КБС, которым применялись методы эндоваскулярного (ТБКА/стентирование) или хирургического (КШ) лечения, дана комплексная оценка влияния ПР, состоящей из ранних ФТ умеренной интенсивности и образовательной «Школы», на показатели ФРС, линейные и объемные характеристики сердца, параметры JIC крови и гемостаза (фибриноген), КЖ и ПС, а также клиническое течение КБС.

Впервые показано, что применение ФТ у больных КБС на ранних (через 1-8 нед) сроках после ЭВВ на КА дает положительный клинический эффект на диспансерно-поликлиническом этапе реабилитации. Установлено, что курс контролируемых ФТ на указанном этапе у больных после ТБКА/стентирования может быть сокращен до 1,5 мес, если нет возможности тренироваться более длительно. Впервые у больных после ЭВВ на КА, выполненных в острый период ИМ, оценены клиническая эффективность и безопасность комплексной ПР, состоящей из образовательной «Школы» и ФТ умеренной

интенсивности, назначаемых в более ранние (через 3-8 нед) сроки, чем принято на постстационарном этапе реабилитации.

Впервые у больных КБС после КШ установлены эффективность, безопасность и целесообразность комплексной ПР диспансерно-поликлинического этапа, включающей в себя ранние ФТ продолжительностью до 4 мес (вместо общепринятой - >6 мес) и образовательную «Школу».

Практическая значимость. Показаны достаточная клиническая эффективность и безопасность комплексной ПР с модифицированным подходом к срокам назначения и продолжительности курса ФТ у больных КБС после операций реваскуляризации миокарда (ЭВВ на КА и КШ) на постстационарном (диспансерно-поликлиническом) этапе.

Применение у больных КБС после операций реваскуляризации миокарда комплексной ПР, состоящей из образовательной «Школы» и ранних ФТ, даже сокращенного курса, ведет к улучшению их клинического состояния, благоприятному течению КБС, позитивным изменениям инструментально-биохимических параметров -увеличению ФРС, коррекции показателей ЭхоКГ и ЛС крови, а также повышает КЖ и приверженность пациентов лечению после разных видов ЭВВ на КА или КШ. Это дает основание рекомендовать данную комплексную ПР в клиническую практику.

Внедрение. Методика ранних ФТ умеренной интенсивности и образовательной «Школы» у больных КБС, перенесших операции реваскуляризации миокарда (ТБКА/стентирование или КШ), внедрены в практику работы отделения восстановительного лечения консультативно-диагностической поликлиники НПЦИК г. Москвы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК.

Материалы исследования были представлены на VII Российской научной конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2007), VIII Юбилейной Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2009), Всероссийском конгрессе кардиологов (Москва, 2009).

Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции по апробациям кандидатских диссертаций ФГУ «ГНИЦ ПМ» 19 июля 2010 г.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, их обсуждение, выводов, практических рекомендаций, библиографичссгого

указателя, содержащего 31 отечественных и 159 зарубежных источников. Диссертационная работа изложена на 160 страницах машинописного текста и иллюстрирована 39 таблицами и 29 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика материала. В исследовании участвовали 136 пациентов, в возрасте 39 - 70 лет (средний возраст 55,0±5,7), соответствующих критериям включения/невключения и подписавших информированпое согласие на участие в исследовании.

Критерии включения в исследование.

Больные КБС обоего пола, перенесшие операции реваскуляризации миокарда:

■ ТБКА/стентирование - спустя 1 нед и не позднее 8 нед с момента операции - 100 пациентов (rp I);

■ Kill - спустя 3 нед и не позднее 8 нед с момента операции - 36 пациентов (гр И). Критерии невключения в исследование-, острый период ИМ (давностью < 3 нед), стенокардия IV ФК по классификации Канадской ассоциации кардиологов, НС, ранняя послеоперационная стенокардия, аневризма JEK, перикардит после операции КШ, диастаз грудины и другие послеоперационные осложнения, выраженные нарушения сердечного ритма и проводимости, ФВ ЛЖ по данным ЭхоКГ < 40%, мощность пороговой ФН при ВЭМ менее 50 Вт, аневризма аорты, АД > 180 /100 мм.рт.ст., мозговой инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе, синдром перемежающейся хромоты, рецидивирующие тромбоэмболические осложнения, СД тяжелого течения, ИМТ > 40 кг/м2, сопутствующие заболевания, мешающие проведению ФТ.

После исходного клинико-инструментального обследования больные I и II гр были рандомизированы в 2 подгруппы: основную «О», где больные занимались по программе "ФТ + Школа" и контрольную «К», где больные занимались по программе "Школа". Больные КБС, перенесшие ЭВВ (ТБКА/стентирование) -1гр:

- «О» подгруппа (п=50) и «К» подгруппа (п=50)

Характер вмешательства до включения в исследование: ТБКА в каждой подгруппе у 26 человек (52%) и ТБКА со стентированием КА в каждой подгруппе у 24 человек (48%). Больные КБС, перенесшие КШ - II гр:

- «О» подгруппа (п=18) и «К» подгруппа (п=18)

Среднее количество шунтов: 3,2±0,9 в «О» подгруппе и 3,0±0,8 в «К» подгруппе. Маммарокоронарный анастамоз использовался у 17 человек (94%) в каждой подгруппе.

Характеристика больных КБС, перенесших ЭВВ на КА и КШ, представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика больных КБС, включенных в исследование

Показатели Подгруппы после ЭВВ Подгруппы после КШ

п,(%) «О» «К» «О» «К»

(п=50) (п=50) (п=18) (п=18)

Возраст, лет 54,9+5,2 53,5+5,9 58,6+7,0 55,9±7,0

Сроки включения от 5,3±2 5,6+2 8,0+2,0 7,6+1,6

вмешательства, нед

ИМ в анамнезе 47 (94) 39 (78) 13 (72) 10 (56)

АГ 39(78) 33 (74) 16 (89) 14 (78)

СД 2 типа 6(12) 3(6) 2(11) 1(6)

Курение 7(15) 16(36) 1(6) 5(28)

Гиперлипидемия 32 (64) 32 (64) 12 (67) 10(56)

ФВ ЛЖ<50% 19(38) 9(18) 6(33) 2(11)

Избыточный вес/ожирение 38 (76) 37 (74) 10 (56) 11(61)

Все больные, включенные в исследование, находились на стандартной терапии, рекомендованной для лечения больных КБС с учетом противопоказаний и продолжающейся до окончания исследования: нитраты, В-АБ, ингибиторы АПФ, статины, ацетилсалициловая кислота, клопидогрел/тиклид у больных после ЭВВ на КА.

Методы воздействия. Контролируемые ФТ проводились под врачебным контролем 3 раза в нед на протяжении 1,5 мес для больных КБС после ТБКА/стентирования и на протяжении 4 мес для больных КБС после КШ. Занятия были групповыми (по 6-10 больных), продолжительностью 60 мин, состояли из комплекса гимнастических упражнений и велотренировок на механических велотренажерах фирмы "Tunturi" (Финляндия). ФТ проводилась в режиме умеренной интенсивности и составляла 50-60% от индивидуальной пороговой. У больных, перенесших КШ, из тренировочных занятий исключались упражнения на «раздвижение» грудной клетки, на полу, с отягощением более 2 кг.

Тренировавшимся больным после ЭВВ на КА в течение года наблюдения рекомендовались ФТ в домашних условиях, которые состояли из комплекса гимнастических упражнений по методике Аронова Д.М. с соавт., 2002.

Занятия в "Школе" под руководством врача-кардиолога были групповыми (по 6-10 человек), продолжительностью 60-80 мин, всего 7 занятий в течение 5 нед по методике Оганова Р.Г. с соавт., 2004.

Больные КБС после ЭВВ на КА обследовались на момент включения, через 1,5; 4; 6 и 12 мес, больные КБС после КШ - на момент исследования, через 4; 6 и 12 мес.

Методы исследования Общеклиническое обследование: сбор анамнеза, физикальный осмотр, измерение АД, ЧСС, антропометрическое обследование.

Клинико-инструментальные методы исследования:

• ЭКГ покоя по стандартной методике с регистрацией 12 отведений на электрокардиографе «MAC 1200», РФ;

• ЭхоКГ на ультразвуковом сканере «Acusón 128ХР/10», США, по стандартной методике с определением линейных и объемных показателей сердца. Объемные показатели и ФВ ЛЖ определялись по методу Симпсона,

• ВЭМ проба на велоэргометре "Schiller SDS 200", Швейцария, (FUKUDA DENSHI, CARDIOMAX FX - 326U, Япония). Проба проводилась в положении больного сидя на фоне получаемой лекарственной терапии по непрерывно ступенеобразно возрастающей методике с увеличением на 25 Вт (150 кгм/мин) каждые 3 минуты до достижения клинических или ЭКГ - критериев прекращения ФН (ВОЗ, 1973, Аронов Д.М., 1995), или субмаксимальной ЧСС (Andersen KL, 1971). Начальная мощность ФН 25 Вт (150 кгм/мин). Методы биохимического исследования:

Объектом исследования являлась кровь из локтевой вены. Сыворотку крови получали центрифугированием при 3000 оборотах/мин в течение 15 мин цельной крови, взятой у пациента утром натощак (после 12-14 ч голодания).

• ЛС крови: содержание в сыворотке крови ОХС и ТГ определяли на автоанализаторе "Mars" (Корея) с помощью ферментативных диагностических наборов фирмы "RANDOX" (Великобритания). Уровень ХС ЛВП определяли в супернатанте после осаждения из сыворотки крови ЛНП и ЛОНП смесью фосфовольфрамата натрия с хлоридом магния тем же методом, что и ОХС. Содержание ХС ЛНП рассчитывали по формуле W.T. Friedwald et al (1972): ХС ЛНП = ОХС - ТГ/2,2 - ХС ЛВП, при уровне ТГ<4,5 ммоль/л. Показатели ЛС крови выражались в ммоль/л.

• Уровень гликемии (ммоль/л) определяли в сыворотке крови на автоанализаторе "Маге'ХКорея) глюкозоксидазным методом.

• Уровень фибриногена (г/л) в плазме крови определяли методом Clauss (Clauss А., 1957г.) по стандартной таблице.

Исследования методом тестирования:

• Опросник по ФА (Д.М. Аронов, В.Б. Красницкий, 2000).

• Опросник по диете (М.Г.Бубнова, Д.М. Аронов, 1998).

• Опросник КЖ (Д.М. Аронов, В.П. Зайцев, 1982,2002).

• Госпитальная шкала HADS (A.S. Zigmond, R.P. Snaith, 1983).

Статистическая обработка данных

Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартных методов вариационной статистики с помощью пакета прикладных программ SAS (Statistical Analysis Systems, SAS Institute. USA). Данные представлены в виде средних арифметических значений и стандартного отклонения (М±о). Достоверность различий оценивали с помощью парного и непарного t-критерия Стьюдента, а также критерия Различия, при которых р<0.05, рассматривали как статистически значимые.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Влияние ПР на показатели ФРС Больные КБС, перенесшие ЭВВ на КА

Исходно (до начала ПР) больные после ТБКА/стентирования «О» и «К» подгрупп не различались по показателям ФРС. Применение 1,5 мес курса ФТ благоприятно повлияло на большинство изучаемых показателей ФРС больных «О» подгруппы. К концу года наблюдения тренировавшиеся пациенты по сравнению с нетренировавшимися выполняли ФН большей продолжительности - на 13,3% (р<0,05) и объема - на 33,7% (р<0,05) (рисунок 1).

Продолжительность ФН

Общий объем работы

1.5 мес. 12 мес.

1.5 мес. 12 мес.

Экономичность работы по ДП

%

20 ] 16,4-#

1,5 мес. 6 мес. 12 мес.

Примечание:

Ш - «О» подгруппа ФТ (+), и - «К» подгруппа ФТ(-)

* - р < 0,05 к показателям «исходно»;

# - р < 0,05 - сравнение между подгруппами.

Рис.1 Сравнение изменений (А%) показателей ФРС от исходного значения у больных КБС, перенесших ТБКА/стентирование, за период наблюдения.

Показатель экономичности работы сердца, рассчитанный по динамике величины отношения объема выполненной работы к среднему приросту величины ДП за период ФН только в «О» подгруппе достоверно возрастал.

Иными словами, нетренированным пациентам для выполнения пороговой ФН требовалось большее количество кислорода, чем тренированным больным, которые могли выполнять ФН большей пороговой мощности при более экономной работе сердца.

Отмечено положительное влияние короткого курса ФТ на скоростные показатели гемодинамики: у тренировавшихся больных к году наблюдения скорость прироста ЧСС в ответ на ФН была достоверно (р<0,05) ниже по сравнению с нетренировавшимися (рисунок 2).

Скорость прироста ЧСС на ФН

Скорость прироста САД на ФН

-6.3

1-5мес-

-3,8 #

-12,6* 12 мес.

24,6* #

-5

1.5мес.

21,6* #

2,7

ШШ

12 мес.

Скорость прироста ДАД на ФН

40

30 -I

I

20 4 10 -

-10 --20 Н -30

-30* 12 мес.

Скорость п рироста ДП на ФН

2,3 *

-7,3 1.5мес.

-6,4 12 мес.

Примечание: Ш - «О» подгруппа ФТ (+), □ - «К» подгруппа ФТ (-); * - р < 0,05 к показателям «исходно»; # - р < 0,05 - сравнение между подгруппами.

Рис.2 Сравнение изменений (Д%) скоростных показателей ФРС от исходного значения у больных КБС, перенесших ТБКА/стентирование, за период наблюдения.

По окончании курса ФТ, в подгруппе «О» отмечалось достоверное уменьшение скорости прироста САД, ДАД и ДП в ответ на ФН, тогда как в подгруппе «К», напротив, имел место неблагоприятный прирост АД. Такая разнонаправленная динамика в скоростных показателях между подгруппами сохранялась при наблюдении за пациентами в течение года.

Рост изучаемых показателей ФРС и экономичности работы сердца у больных под влиянием ФТ не зависел от того, выполнялось ли ЭВВ на инфаркт-ответственной КА или на фоне отсутствия ИМ. Однако у последних показатель, характеризующий «экономичность работы сердца», был в 2,4 раза выше (р<0,05), а скорости прироста ЧСС, уровней АД и величины ДП ниже, чем у больных с ЭВВ на фоне ИМ, несмотря на одинаковый прирост объема физической работы и через 1,5 мес и через 12 мес.

Программа краткосрочного курса ФТ у больных после ЭВВ на КА оказалась эффективной при сопутствующей АГ или сниженной систолической функции ЛЖ (ФВ ЛЖ<50%). У пациентов после эндопротезирования КА, прошедших короткий курс ФТ, к 12 мес был отмечен более заметный прирост показателей ФРС, чем у тренировавшихся больных после ТБКА: продолжительность пороговой ФН увеличилась на 42,4% уя 21,9% (р<0,05), объем выполняемой физической работы - на 72,4% уэ 43,2% (р<0,05) и экономичность работы сердца - на 15% уэ 4,4% (р<0,05).

Таким образом, включение короткого (1,5 мес) курса ФТ в ПР больных КБС, перенесших ЭВВ на КА, положительно повлияло на основные показатели ФРС и привело к развитию достаточно выраженного адаптивно-тренировочного эффекта. Комплексная ПР позволила сохранить позитивный эффект ЭВВ на КА и обеспечить лучшее физическое состояние пациента до 1 года наблюдения. Больные КБС, перенесшие КШ

Исходно сравниваемые подгруппы больных КБС, перенесших КШ, не различались по показателям ФРС. Различия между подгруппами появились, когда подгруппа «О» закончила 4-месячный курс контролируемых ФТ, причем позитивный эффект ФТ сохранялся в течение последующего года наблюдения. У тренировавшихся больных достоверный рост продолжительности выполняемой ФН отмечали сразу по окончании ФТ (через 4 мес) на 32,6% (р<0,05), а также через 6 мес - на 47% (р<0,05) и через 12 мес - на 37,9% (р<0,05) (рисунок 3).

У больных, перенесших КШ, но нетренировавшихся, также наблюдали прирост продолжительности ФН, однако, он был небольшим - на 9,8% (р<0,05) и появился только к 12 мес от начала исследования. Пороговая мощность ФН в «О» подгруппе, в отличие от

«К», достоверно возрастала не только через 4 мес на 35,2% (р<0,05), но и через б мес - на 53,9% (р<0,05) и 12 мес - на 49,5% (р<0.05).

Продолжительность ФН

37,9'

Пороговая мощность ФН

49,5*

35,2"

Я 14,1 *

8,3 # -

«О» подгруппа (ФТ+) «К» подгруппа (ФТ-)

«О» подфуппа (ФТ+) «К» подгруппа (ОТ-)

Примечание: И - через 4 мес.; и - через 12 мес.

* - р < 0,05 - к показателям «исходно» »; # - р < 0,05 - сравнение между подгруппами.

Рис.3 Сравнение изменений (Л%) показателей ФРС от исходного значения у больных КБС, перенесших КШ, за период наблюдения.

Общий объем физической работы в подгруппе «О» в начале исследования составлял 30,0±13,3 кДж и не отличался от подгруппы «К» - 29,6±13,0 кДж. Через 4 мес после курса ФТ этот показатель увеличился на 63,2% (р<0,05), к 6 мес. - на 101,9% (р<0,05), а к 12 мес - на 85,3% (р<0,05). У больных после КШ при отсутствии ФТ общий объем физической работы оставался на исходном значении.

Величина ДП при пороговой ФН в «О» подгруппе увеличивалась в течение всего периода наблюдения и к году возросла на 25,5% (р<0,05), тогда как в «К» подгруппе она не изменилась. В результате показатель экономичности работы сердца у тренировавшихся больных к концу 1 г наблюдения был выше (на 25,7%, р<0,05), чем в «К» подгруппе.

Таким образом, комплексная ПР с включением ФТ, проводимая больным КБС после КШ на диспансерно-поликлиническом этапе, достоверно повышала их ТФН, увеличивала объем выполняемой физической работы и приводила к росту экономичности работы сердца. При этом клинический успех ПР был достигнут при применении сокращенного до 4 мес курса ФТ. Очевидно, что ФТ помогают больным после КШ быстрее адаптировать организм к повседневным ФН и ускоряют репаративные процессы. У больных, перенесших КШ и не участвовавших в программе физической реабилитации, заметного улучшения основных показателей ФРС в течение года наблюдения не произошло.

Влияние ПР на показатели ЭхоКГ Больные КБС, перенесшие ЭВВ на КА

По данньм ЭхоКГ у больных «О» подгруппы некоторые исходные показатели были хуже, чем в подгруппе «К»: КДО ЛЖ 148±21 мл ув 136±18 мл (р<0,05), КСО ЛЖ 72±18 мл уз 59±13 мл (р<0,01) и ФВ ЛЖ - 53±7% уэ 57±б% (р<0,01). После курса ФТ объемные параметры ЛЖ в подгруппе «О» достоверно улучшились: к 4 мес отмечено уменьшение КСО ЛЖ на 3,2% (р<0,05). Заметные изменения у тренировавшихся произошли к б мес наблюдения: КСО ЛЖ уменьшился от исходного на 3,3% (р<0,05), а ФВ и УО ЛЖ возросли на 2,6% и 3,1%, соответственно, (р<0,05). Через 12 мес наблюдения в подгруппе «О» УО ЛЖ оставался выше исходного на 3,5% (р<0,05). Соотношение Е/А, оценивающее диастолическую функцию ЛЖ, уменьшилось на 5,5% (до 0,99±0,19 усл.ед., р<0,05).

В подгруппе «К» за период наблюдения был выявлен только достоверный рост ФВ ЛЖ через 4, 6 и 12 мес на 2,1%, 2,0% и 2,3%, соответственно, от исходного (р<0,05). Толщина МЖП и ЗСЛЖ за период наблюдения 12 мес не изменились в обеих подгруппах. Обращает на себя внимание, что имевшиеся в начале исследования различия между подгруппами по ряду линейных и объемных характеристик ЛЖ, через 4 мес от включения в ПР нивелировались.

Таким образом, включение больных КБС, перенесших ЭВВ на КА, в программу физической реабилитации ведет к улучшению сократительной функции - увеличению ФВ ЛЖ, структурно-геометрических параметров - уменьшению КСО и КДО ЛЖ и показателя центральной гемодинамики - увеличению УО. У нетренировавшихся больных после ЭВВ на КА происходит некоторое повышение ФВ ЛЖ. Можно полагать, что даже короткий курс (1,5 мес) ФТ - это определенный толчок для начала положительных структурно-функциональных изменений в сердце. Больные КБС, перенесшие КШ

Исходно показатели ЭхоКГ у больных, перенесших КШ, сравниваемых подгрупп были сопоставимы. У тренировавшихся больных через 4 мес отмечалось увеличение ФВ ЛЖ на 1,5% (р<0,05), а через 12 мес рост УО ЛЖ на 6,8% (р<0,05) при уменьшении КСО ЛЖ на 2,4% (р<0,05). У нетренировавшихся больных после КШ к 12 мес. наблюдения произошло увеличение УО ЛЖ на 6,5% (р<0,05) при отсутствии динамики других показателей.

Итак, на фоне ФТ, продолжающихся 4 мес, улучшение в структурно-геометрических параметрах и систолической функции ЛЖ у больных КБС после КШ можно ожидать в более ранние сроки, нежели при отсутствии систематических ФТ.

14

Влияние ПР на показатели JIC крови и уровни фибриногена

Больные КБС, перенесшие ЭВВ на КА

Пациенты сравниваемых подгрупп были сопоставимы по исходным показателям JIC крови. У тренировавшихся больных за весь период наблюдения уровни ОХС и ХС ЛНП не изменились. Напротив, у нетренировавшихся после ЭВВ на КА больных отмечалось повышение от исходного уровня ОХС и ХС ЛНП: через 4 мес на 5,7 % (р<0,05) и на 9,7% (р<0,05), через 12 мес на 7,1% (р<0,05) и на 17,1% (р<0,05), соответственно.

Уровень ТГ в сыворотке крови по сравнению с исходным достоверно снижался только у тренировавшихся больных: на 19,8% (р<0,05) через 4 мес и 15,2% (р<0,05) через 12 мес наблюдения, тогда как в подгруппе «К» он не изменился. Известно, что регулярные ФТ способны активировать процессы липопротеидлиполиза, результатом которых является эффективный гидролиз ТГ и более быстрое их исчезновение из кровотока.

В «О» подгруппе отмечалось благоприятное повышение концентрации антиатерогснного ХС ЛВП от исходного-через 4 мес на 9,1% (р<0,05), которое сохранялось через 6 и 12 мес. В «К» подгруппе уровень ХС ЛВП за весь период наблюдения не менялся. В «О» подгруппе в ЛС крови происходили изменения антиатерогенной направленности, о чем свидетельствовало достоверное (р<0,05) снижение от исходного величины отношения ОХС/ХС ЛВП на 19% через 4 мес и 17% через 12 мес. В «К» подгруппе этот показатель не изменился.

Таким образом, у пациентов после ЭВВ на КА комплексная ПР, включающая систематические ФТ умеренной интенсивности, привела к положительным сдвигам в системе прямого и обратного транспорта ХС крови по сравнению с пациентами без ФТ.

У больных после ЭВВ на КА с ФТ в течение 1,5 мес и без ФТ средний уровень фибриногена в плазме крови исходно был повышен в одинаковой степени - 4,3±0,8 г/л и 4,3±0,2 г/л, соответственно. Его снижение произошло только в подгруппе тренировавшихся через 6 мес на 5,6% (р<0,05). У больных без ФТ уровень фибриногена достоверно не изменился и оставался в течение всего периода исследования повышенным.

Снижение концентрации фибриногена являлось положительным фактором для больных после ЭВВ на КА, поскольку его повышение свидетельствует о внутрисосудистом отложении фибрина и ухудшает реологические свойства крови, что усиливает процессы тромбогенеза.

Больные КБС, перенесшие КШ

Исходные показатели ЛС крови у больных обеих подгрупп были сопоставимы. Отсутствие ФТ в ПР отрицательно влияло на ЛС крови больных после КШ - отмечалось повышение концентрации ОХС и ХС ЛНП к 12 мес на 10,2% (р<0,05) и 15,5% (р<0,05), соответственно. При этом число пациентов с целевьм уровнем ХС ЛНП сократилось в 2,5 раза. В подгруппе тренировавшихся отрицательных изменений в ЛС крови не произошло. Напротив, после ФТ количество больных с целевыми уровнями ХС ЛНП и ТГ выросло.

У больных «О» и «К» подгрупп, перенесших КШ, исходный уровень фибриногена в плазме крови был выше нормы - 4,6±1,3 и 4,6±1,1 г/л, соответственно, и оставался таковым в течение года наблюдения.

Таким образом, программа физической реабилитации, в которую включались больные после операций реваскуляризации миокарда (ЭВВ на КА или КШ) ведет к снижению атерогенных липидных показателей, вовлеченных в прогрессирование атеросклероза в КА.

Влияние ПР на ежедневную ФА пациентов

Ежедневная ФА оценивалась с помощью опросника: низкий уровень определялся при < 62 набранных баллах, средний - 62-84 баллах, а высокий - > 84 баллах. Больные КБС, перенесшие ЭВВ на КА

Исходно уровень ежедневной ФА в двух сравниваемых подгруппах пациентов был сопоставим. На протяжении 12 мес наблюдения рост уровня ежедневной ФА отмечался у пациентов обеих подгрупп (рисунок 4).

Больные после ЭВВ

Больные после КШ

95 90 85 80

I75

g 70 65 60 55 50

76Г...4..7в..--*-7а'-'-* 77*

90 85 80 75

2

ё 70

О)

ю

65 60 55 50

♦ -7G-

-♦-70..

72

иех. 1.5 мес. 4 мес. 6 мес. 12 мес. мех. 4 мес. 6 мес. 12 мес.

Примечание:

-«О» подгруппа ФТ (+);-------«К» подгруппа ФТ(-)

* - р < 0,05 - к показателям «исходно», # - р < 0,05 - сравнение между подгруппами.

Рис.4 Динамика уровня ежедневной ФА (в баллах) по данным опросника у больных КБС, перенесших ЭВВ на КА или КШ, за период наблюдения.

Ежедневная ФА тренировавшихся больных, заметно выросла от среднего до высокого уровня сразу после окончания курса ФТ - на 31% (р<0,05). К 4; 6 и 12 мес от начала исследования, уровень ФА пациентов данной подгруппы несколько снизился, но оставался выше исходного на 22% (р<0,05), на 21% (р<0,05) и 17% (р<0,05), соответственно. Подобные изменения уровня ежедневной ФА у этих пациентов можно объяснить снижением их приверженности к поддержанию достигнутого высокого уровня ФА посредством рекомендуемых неконтролируемых ФТ: количество пациентов, прекративших тренироваться в домашних условиях, составило через 4 мес 18%, через 6 мес - 33% и через 12 мес - 40%, т.е. оно прогрессивно увеличивалось.

У нетренировавшихся пациентов ежедневная ФА также достоверно увеличилась через 1,5; 4; 6 и 12 мес на 17% (р<0,05), 18% (р<0,05), 19% (р<0,05) и 17% (р<0,05), соответственно, хотя она оставалась в пределах среднего уровня.

Следует заметить, что пациенты обеих подгрупп, при обучении в «Школе», получали рекомендации по увеличению ежедневной ФА. У пациентов, прошедших дополнительно к обучению в «Школе» 1,5-месячный курс ФТ, уровень ФА, особенно через 1,5 мес был выше. Больные КБС, перенесшие КШ

Исходный уровень ежедневной ФА пациентов сравниваемых подгрупп больных после КШ находился в пределах среднего (рисунок 4). Участие больных в программе 4-месячных ФТ привело к достоверному росту их ежедневной ФА через 4 мес на 13% (р<0,05) и ее уровень определялся как высокий. У пациентов «К» подгруппы уровень ежедневной ФА в ходе исследования не изменялся.

Обращает на себя внимание тот факт, что у тренировавшихся уже через 2 мес после окончания курса ФТ, уровень ежедневной ФА снизился до исходного - среднего. Одной из возможных причин такой динамики может быть невысокая приверженность пациентов «О» подгруппы поддержанию достигнутого в ходе ФТ уровня ФА.

Влияние ПР на характер питания пациентов

Характер питания больных оценивался как неправильный при сумме баллов - 3060, как требующий некоторой коррекции - 61-70, как близкий к правильному и требующий минимальной коррекции - 71-80 и как правильный - 81-90.

Больные КБС, перенесшие ЭВВ на КА

Больные КБС после ЭВВ на КА обеих сравниваемых подгрупп исходно плохо соблюдали гиполипидемическую диету: средний балл был в подгруппах в «О» - 69±8 и «К» - 68±7 (рисунок 5).

Больные после ЭБВ

Больные после КШ

80 78 76 74

3

I 72

72

исх. А мес. 6 мес. 12 wee.

Примечание:-«О» подгруппа ФТ (+); -

* - р < 0,05 - к показателям «исходно».

4 мес. 6 мес. 12 мес.

■ «К» подгруппа ФТ(-)

Рис.5 Динамика характера литания (в баллах) по данным опросника у больных

КБС, перенесших ЭВВ на КА или КШ, за период наблюдения.

Улучшение характера питания произошло в обеих подгруппах: через 4 мес он приближался к более правильному и здоровому, оставаясь таковым в течение года наблюдения. На способность ПР благоприятно изменять образ жизни и пищевые привычки пациентов после ЭВВ на КА указывал Schroder S. et al., 2000. Больные КБС, перенесшие КШ

Характер питания больных «О» и «К» подгрупп после КШ исходно нуждался в минимальной коррекции и достоверно не изменился в ходе исследования (рисунок 5).

Влияние ПР на ФР Больные КБС, перенесшие ЭВВ на КА

Средний уровень глюкозы в сыворотке крови при исключении больных, страдающих СД из анализа, в начале исследования был сопоставим: в подгруппе «О» - 5,3±0,5 и «К» -5,3±0,6 ммоль/л и не изменился в течение года наблюдения.

Исходно в подгруппе «О» ИМТ был 28,1±3,2 кг/м2, а в подгруппе «К» - 27,5±3,0 кг/м2. За период наблюдения средняя величина ИМТ достоверно не изменилась внутри каждой подгруппы.

Большинство больных КБС в обеих подгруппах имели нарушение жирового обмена. В «О» подгруппе исходно 46% пациентов было с избыточным весом (ИМТ 25,029,9 кг/м2) и 32% с ожирением (ИМТ>30,0 кг/м2) и оставалось таковым через 12 мес -49% и 31%, соответственно. В «К» подгруппе исходно у 58% больных был избыточный вес и у 16% -ожирение, а через 12 мес у 56% и 23%, соответственно, т.е наблюдалось некоторое увеличение процента больных, страдающих ожирением.

За период исследования офисные уровни АД и ЧСС в подгруппах сравнения не изменялись и были сопоставимы. Больные КБС, перенесшие КШ

При наблюдении за больными после КШ в течение 12 мес концентрация глюкозы сыворотки крови находилась пределах нормы.

ИМТ в среднем по подгруппе «О» составлял 26,4±4,0 кг/м2 и в течение года наблюдения достоверно не изменился. В подгруппе «К» ИМТ увеличился от 27,2±3,2 кг/м2 до 28,0±3,4 кг/м2 (р<0,05) через 6 мес и до 28,4±3,4 кг/м2 (р<0,05) через 12 мес, т.е. на 4,4%.

Средний уровень офисного АД находился в пределах целевого в обеих подгруппах больных после КШ, что может быть связано с адекватной антигипертензивной терапией, проводимой этим пациентам. У больных после ФТ наблюдалось урежение ЧСС в покое через 4 мес на 8,8% (р<0,05) и через 6 мес на 9,2% (р<0,05), что, очевидно, связано с тренировочным эффектом. Однако на фоне отсутствия ФТ к 12 мес наблюдения ЧСС возвратилась к исходному значению. В подгруппе без ФТ достоверные различия в динамике ЧСС в течение 12 мес отсутствовали.

Влияние ПР на ПС и КЖ пациентов

При анализе данных по шкале НАОБ достоверных различий по уровню тревоги и депрессии в «О» и «К» подгруппах больных после ЭВВ на КА или КШ исходно и на последующих визитах исследования выявлено не было. При этом, средний балл по уровню тревоги/депрессии не выходил за границы нормы у пациентов с ФТ и без ФТ.

Таким образом, участие в ФТ и/или образовательной «Школе» поддерживает психологический «комфорт» пациентов. Больные КБС, перенесшие ЭВВ на КА

Исходно больные «О» подгруппы хуже оценивали свое КЖ, чем больные «К» подгруппы: -7,7±5,4 баллов уз -4,8±3,8 балла (р<0,05). В дальнейшем, на протяжении всего периода наблюдения, в «О» подгруппе КЖ улучшалось - повышение среднего балла по сравнению с исходным через 6 мес на 28,6% (р<0,05) и через 12 мес. на 31,2% (р<0,05).

Важно подчеркнуть, что в подгруппе «К» существенных сдвигов в улучшении показателей, характеризующих КЖ, не произошло: средний балл КЖ достоверно не изменился и к 12 мес составил -3,5±4,6 балла. Больные КБС, перенесшие КШ

' В начале исследования больные сравниваемых подгрупп были сопоставимы по показателю КЖ: в «О» подгруппе -6,9±4,5 баллов и «К» подгруппе -4,8±2,4 баллов. По

окончании курса ФТ (через 4 мес от начала исследования) у больных «О» подгруппы средний балл КЖ повысился на 23,2% (р<0,05), через 6 мес - на 30,4% (р<0,05), т.е. до -4,8±4,4 баллов. В период от 6 мес до 12 мес при отсутствии ФТ средний балл показателя КЖ имел тенденцию к снижению - до -5,9±3,9 баллов (р<0,05), но при этом он оставался выше исходного среднего балла на 14,5% (р<0,05).

У больных в подгруппе «К» через 4 мес от начала исследования средний балл показателя КЖ не менялся и оставался таковым в течение 12 мес наблюдения.

Таким образом, ускоренный курс ФТ у больных - 1,5 мес после ЭВВ на КА и 4 мес после КШ улучшает показатели КЖ этих пациентов. Причем позитивные сдвиги заметны через б и 12 мес наблюдения, т.е. в периоды, когда пациенты уже прекращают свое участие в контролируемых ФТ.

Влияние ПР на клиническое течение и исходы заболевания

Больные КБС, перенесшие ЭВВ на КА

Из исследования преждевременно выбыли 5 из 100 больных, перенесших ЭВВ на КА: 2 (4%) - из «О» и 3 (6%) - из «К» подгруппы. Из них по немедицинским причинам - 1 и 3, соответственно; по медицинской причине некардиальяого характера - 1 из «О» подгруппы.

Среднее количество приступов стенокардии в нед в подгруппе «О» составляло исходно 0,32±0,7, через 4 мес их число достоверное уменьшилось до 0,27±0,6 (рисунок 6).

-10 --20 -30 -40

-15,6*

45,5 #

Примечание:

Ш - «О» подгруппа ФТ (+), □ - «К» подгруппа ФТ(-)

* - р < 0,05 к показателям «исходно»;

# - р < 0,05 - сравнение между подгруппами

Рис.6 Динамика (в%) приступов стенокардии в неделю у больных КБС, перенесши} ТБКАУстентирование, за период наблюдения.

Заметное уменьшение количества приступов стенокардии отмечено через 6 м«с -до 0,23±0,5. К 12 мес наблюдения количество приступов стенокардии в нед у »анее тренировавшихся вернулось к исходному. В начале исследования больные «К» подгруппы

имели меньшее число приступов стенокардии (0,22±0,5), чем пациенты «О» подгруппы. Однако, количество приступов стенокардии у пациентов из «К» подгруппы в дальнейшем возросло: до 0,29± 1,0 через 4 мес, до 0,32±1,0 через 6 мес и до 0,32±0,8 через 12 мес.

У пациентов «О» подгруппы после ЭВВ на КА через 12 мес ухудшение клинического состояния наблюдали у 2% (п=1) уэ 20% (п=10) подгруппы «К», улучшение - у 48% (п=24) уэ 22% (п=И), соответственно (р<0,05).

У больных после ЭВВ на КА комплексная ПР, включающая ФТ и «Школу» более благоприятно повлияла на конечные клинические точки, чем только обучение в «Школе»: реже развивался ОКС - у 2% (п=1) уб 10% (п=5), требовались повторные вмешательства на КА - у 2% (п=1) уб 10% (п=5) и возникала необходимость в госпитализации по кардиальной причине - у 0% (п=0) уб 8% (п=4), соответственно. В результате частота возникновения всех ССО в «О» подгруппе за 12 мес наблюдения была достоверно (р<0,05) меньше, чем в «К» подгруппе - у 12% (п=6) уэ 38% (п=19).

Таким образом, применение ФТ улучшило клиническое состояние больных КБС после ЭВВ на КА. В отличие от других исследований, этого улучшения и предупреждения развития ССО удалось достичь на фоне короткого (1,5 мес) курса ФТ. Результаты исследования показали безопасность умеренных ФТ в ранние сроки после ЭВВ на КА. Больные КБС, перенесшие КШ

4-месячный курс ФТ закончили 18 (100%) больных «О» подгруппы, тогда как из «К» подгруппы преждевременно выбыл 1 пациент (5,6%) по немедицинским причинам.

Исходно и в течение года наблюдения пациенты «О» подгруппы, тренировавшиеся 4 мес, не предъявляли жалоб на приступы стенокардии. В подгруппе «К» жаловались на приступы стенокардии исходно 3 (16,8%) пациента из 18, через 4 мес изменений по этому показателю не произошло, через 6 мес у 3 больных из 18 стенокардия сохранялась и у 1 появилась впервые (всего 22,4%). К 12 мес от начала исследования стенокардия была у 4 из 18 больных и у 1 возникла впервые (всего 28%). При этом среднее количество приступов стенокардии в нед у нетренировавшихся пациентов составляло исходно 0,17±0,4, через 4 мес оно увеличилось на 41% (р<0,05), через 6 мес - на 71% (р<0,05), а через 12 мес - на 176% (р<0,05).

У тренировавшихся после КШ больных КБС по сравнению с нетренировавшимися через 12 мес наблюдения ухудшение клинического состояния отмечалось лишь у 5,6% (п=1) УБ 22,4% (п=4), тогда как улучшение было у 44,8% (п=8) Ув 11,2% (п=2).

Таким образом, сокращенный 4-месячный курс ФТ благоприятно повлиял на клинический статус больных КБС, перенесших КШ.

выводы

1. Включение больных коронарной болезнью сердца, перенесших операции реваскуляризации миокарда, в комплексную программу реабилитации (короткий курс физических тренировок с обучением в «Школе») или их участие только в образовательной «Школе» приводят к достоверному повышению физической работоспособности (общего объема работы, пороговой мощности и продолжительности физической нагрузки) в течение года наблюдения. Отмечается большая эффективность применения комплексной программы реабилитации, чем только образовательной «Школы».

2. У больных коронарной болезнью сердца после эндоваскулярного вмешательства улучшение показателей физической работоспособности после короткого (1,5 месяцев) курса физических тренировок происходит при любом виде вмешательства (транслюминальной баллонной коронарной ангиопластике без или со стентированием) и различных клинических состояниях (остром инфаркте миокарда, артериальной гипертонии или сниженной (>40< 50%) фракции выброса левого желудочка.

3. У больных после эндоваскулярной или хирургической реваскуляризации миокарда под влиянием физических тренировок отмечается достоверное улучшение показателей эхокардиографии: повышение фракции выброса левого желудочка на фоне снижения конечного систолического объема и увеличение ударного объема.

4. Систематические физические тренировки умеренной интенсивности у больных после эндоваскулярного лечения положительно влияют на липид-транспортную систему крови: достоверно снижают уровни триглицеридов, величину отношения общего холестерина к холестерину липопротеидов высокой плотности и повышают концентрацию холестерина липопротеидов высокой плотности. При отсутствии физических тренировок у больных, перенесших операции реваскуляризации миокарда, напротив, достоверно возрастают уровни общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности в крови в течение года наблюдения. Систематические физические тренировки в течение 1,5 месяцев у больных после эндоваскулярного вмешательства на коронарных артериях способствуют снижению концентрации фибриногена крови.

5. Включение больных после эндоваскулярной или хирургической реваскуляризации миокарда в комплексную программу реабилитации (тренировки в сочетании с образовательной «Школой») или только в образовательную «Школу» на диспансерно-поликлиническом этапе вызывает благоприятное изменение их пищевых привычек, увеличивает повседневную двигательную активность и предотвращает нарастание индекса массы тела.

6. У больных коронарной болезнью сердца при любом методе реваскуляризации миокарда под влиянием комплексной программы реабилитации, состоящей из ранних кратко- (1,5 мес) и среднесрочных (4 мес) физических тренировок и «Школы» улучшаются показатели качества жизни в течение года наблюдения в отличие от нетренирующихся.

7. Применение комплексной программы реабилитации в виде умеренных по интенсивности физических тренировок и образовательной «Школы» на диспансерно-поликлиническом этапе у больных коронарной болезнью сердца после эндоваскулярного вмешательства приводит к улучшению клинического состояния: достоверному уменьшению количества приступов стенокардии, сокращению госпитализаций по кардиальной причине, уменьшению повторных вмешательств на коронарных артериях и снижению частоты развития сердечно-сосудистых осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больным, перенесшим операции реваскуляризации миокарда (ТБКА/стентирование, КШ), рекомендуется выполнение на диспансерно-поликлиническом этапе комплексной ПР, состоящей из систематических ФТ умеренной интенсивности и образовательной «Школы».

В программу ФТ больных после ТБКА/стентирования следует включать в сроки 18 нед, а при выполнении ЭВВ на фоне острого ИМ или после КШ через 3-8 нед от момента вмешательства. Программа должна предусматривать ФТ продолжительностью 60 мин с частотой 3 раза в нед под контролем методиста по лечебной физкультуре и врача-кардиолога.

Для достижения положительных результатов - повышения ФРС и адаптационных возможностей организма, коррекции метаболизма липидов и липопротеидов, улучшения КЖ и клинического состояния, сокращения случаев нетрудоспособности и снижения риска ССО с помощью ФТ на диспансерно-поликлиническом этапе больным КБС при невозможности тренироваться длительно целесообразно рекомендовать применение короткого курса тренировок после ЭВВ на КА - в течение 1,5 мес, а после КШ - в течение 4 мес. После завершения курса контролируемых ФТ больным необходимо рекомендовать программу ФТ, разработанную для домашних условий.

Рекомендуется вовлекать больных, перенесших операции реваскуляризации миокарда, в образовательные «Школы здоровья для больных КБС» с целью повышения ФА, изменения пищевых привычек и формирования здорового образа жизни, а также повышения приверженности медикаментозной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сеченова Е.В., Красницкий В.Б., Шовкун Т.В., Ярных Е.В. Ранняя комплексная реабилитация больных коронарной болезнью сердца после реконструктивных операций на сосудах сердца на диспансерно-поликлиническом этапе. Материалы VII Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», Москва, 15-17 мая 2007: с. 74-75.

2. Сеченова Е.В., Красницкий В.Б., Шовкун Т.В., Ярных Е.В., Бубнова М.Г., Аронов Д.М. Ранняя комплексная реабилитация на диспансерно-поликлиническом этапе больных ИБС, перенесших эндоваскулярные вмешательства на сосудах сердца. Материалы VIII, Юбилейной Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», Москва, 13-14 мая 2009: с. 199-200.

3. Сеченова Е.В., Красницкий В.Б., Быничкин И.Е., Алферова Е.Б., Бубнова М.Г., Аронов Д.М. Ранняя комплексная реабилитация на диспансерно-поликлиническом этапе больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование. Материалы VIII, Юбилейной Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», Москва, 13-14 мая 2009: с. 200-201.

4. Д.М. Аронов, В.Б. Красницкий, М.Г. Бубнова, Н.К. Новикова, Е.В. Сеченова, Д.Г. Иоселиани. Эффективность физических тренировок средней интенсивности у больных ишемической болезнью сердца после острых коронарных инциндентов (по материалам Российского кооперативного исследования «Физические тренировки на постстационарном этапе реабилитации после острых коронарных инциндентов»). Лечебная физкультура и спортивная медицина №6 (78) 2010: с. 35-41.

5. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца после эндоваскулярных вмешательств на постстационарном (диспансерно-поликлиническом) этапе. Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии: проф. Иоселиани Д.Г., к.м.н. Ярных Н.В., Шовкун Т.В., к.м.н. Быничкин И.Е., Хаваева A.A., ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий»: проф. Аронов Д.М., д.м.н. Бубнова М.Г., к.м.н. Красницкий В.Б., к.п.н. Новикова Н.К., Сеченова Е.В. Методические рекомендации № 52 департамента здравоохранения города Москвы, 2009.

6. В.Б. Красницкий, Е.В. Сеченова, М.Г. Бубнова, Д.М. Аронов, Д.Г. Иоселиани. Применение короткой программы физических тренировок у больных ишемической болезнью сердца после эндоваскулярных (коронарных) вмешательств в комплексной программе реабилитации и вторичной профилактики на диспансерно-поликлиническом этапе. Кардиология 2010; 9:27-34.

Заказ №838. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ni

Актуальность проблемы

Несмотря на достижения современной медицины, коронарная болезнь сердца (КБС) продолжает оставаться основной причиной преждевременной смерти населения в экономически развитых странах. Кроме того, сегодня по инвалидизирующим последствиям она занимает пятое место среди всех заболеваний и может выйти на первое место к 2020 году [138]. Особенно остро данная проблема стоит в Российской Федерации (РФ), где заболеваемость и смертность от КБС среди трудоспособного населения в несколько раз. выше, чем в других европейских странах [125]. В связи с этим актуальность разработки, совершенствования и внедрения в практическое здравоохранение программ реабилитации (ПР) и мер профилактики КБС имеют большое медико-социальное значение и оцениваются как приоритетные задачи современной кардиологии и общества в целом.

За последние десятилетия появились новые методы лечения КБС, такие как коронарное шунтирование (КШ), транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА) и стентирование коронарных артерий. Повышение их безопасности и клинической эффективности, совершенствование хирургической техники позволило значительно расширить- показания к этим-вмешательствам и существенно увеличить количество больных, подвергаемых данным процедурам. Так, за пять лет (1999-2003гг.) в РФ число оперированных больных КБС увеличилось на 78,6%, количество учреждений, в которых выполняется КШ - на 26% [13]. Использование эндоваскуляроной хирургии при поражении коронарных артерий (КА) с 1995 по 2004 год выросло в 12,7 раз и продолжает расти [12].

Однако, даже успешная реваскуляризация миокарда при КШ или эндоваскулярных процедурах не устраняет лежащий в основе КБС атеросклеротический процесс, который продолжает прогрессировать, вовлекая новые участки сосудистого русла и увеличивая стенозирование ранее пораженных сосудов. Международный опыт показывает - чтобы улучшить прогноз заболевания и качество жизни (КЖ) пациенты, перенесшие вмешательства на сосудах сердца, должны участвовать в комплексных ПР и вторичной профилактики, которые приобретают решающее значение в предупреждении прогрессирования атеросклероза и КБС у этой категории больных. По данным мета-анализа, выполенного Taylor RS, et al. (2004), применение подобных программ приводит к снижению смертности от всех причин на 27% и от сердечно-сосудистых - на 31% [168].

В 70-е годы в нашей стране была создана трехэтапная система реабилитации больных КБС [39]. В настоящее время в связи трудностями, возникшими в результате экономических и социальных преобразований, эта система практически перестала работать. Поскольку санаторный этап реабилитации для коронарных больных стал малодоступен, и появилась тенденция к сокращению сроков лечения в стационаре больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), нестабильную стенокардию (НС), операции по реваскуляризации миокарда, важную роль приобретают постстационарные ПР и вторичной профилактики на уровне первичного звена здравоохранения. Тем более, что даже те пациенты, которые прошли курс кардиореабилитации в санатории, по возвращении домой нуждаются в его продолжении в условиях кардиодиспансера или поликлиники.

Между тем, многие аспекты реабилитации, в частности физический, требуют дальнейших исследований, особенно в группах больных, перенесших ТБКА/стентирование или операцию КШ. Особый интерес вызывает изучение результатов применения курса физических тренировок (ФТ) у пациентов после эндоваскулярных вмешательств (ЭВВ) на КА по поводу острого коронарного синдрома (ОКС). Для вышеупомянутых групп не решены вопросы, касающиеся продолжительности и улучшения структуры ФТ, возможности и безопасности применения физического метода реабилитации на ранних сроках после вмешательства. Существует необходимость оценки эффективности образовательных «Школ здоровья» (далее «Школа»), в которых больные КБС обучаются^ навыкам поведения и мерам вторичной профилактики. К сожалению, этим аспектам на поликлиническом этапе уделяется недостаточное внимание, и имеется недооценка их важности в улучшении КЖ и сохранении эффекта операции по реваскуляризации миокарда в отдаленном периоде.

Известно, что большая часть исследований в области кардиореабилитации была направлена на больных острым ИМ, причем длительность участия последних в ПР составляла 6-12 мес. Что касается пациентов после ЭВВ, то они быстрее возвращаются к работе. В исследовании Albrecht D, et al. (1995) показано, что среднее время пребывания на больничном листе этих пациентов составило 14 дней [42]. Причем, через 4 мес после вмешательства к труду вернулись 78% больных. Столь ранняя, выписка из стационара и, в большинстве своем, быстрое возвращение к труду пациентов после ЭВВ заставляют применять короткие реабилитационные программы, клиническая эффективность которых требует изучения. Необходимо дальнейшее совершенствование некоторых методологических аспектов применения и организации доступных, эффективных и безопасных постстационарных ПР у больных, которым выполнено КШ. Актуален вопрос возможности сокращения'продолжительности контролируемых ФТ при начале последних в ранние сроки после оперативного вмешательства.

Цель исследования. Оценить эффективность ранней постстационарной реабилитации больных КБС, перенесших КШ или ЭВВ на КА, на диспансерно-поликлиническом этапе.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние комплексной ПР, состоящей из короткого курса (1,5 мес) ранних ФТ умеренной интенсивности и образовательной «Школы», на показатели физической работоспособности (ФРС) и эхокардиографии (ЭхоКГ) у больных КБС, перенесших ТБКА/стентирование.

2. Исследовать влияние комплексной ПР, состоящей из сокращенного курса (4 мес) ранних ФТ умеренной интенсивности и образовательной? «Школы» на показатели ФРС и ЭхоКГ у больных КБС, перенесших КШ.

3. Оценить изменения ряда коронарных факторов риска (ФР): ежедневной физической активности (ФА), характера питания, уровня артериального давления (АД), индекса массы тела (ИМТ), содержания липидов, липопротеидов, фибриногена и глюкозы крови у больных КБС после ЭВВ или КШ под влиянием данной ПР.

4. Исследовать влияние комплексной ПР на КЖ и психологическое состояние больных КБС, перенесших ТБКА/стентирование или КШ.

5. Изучить отдаленные (через 1 год) результаты комплексной ПР у больных КБС после операций реваскуляризации миокарда (ТБКА/стентирования или КШ) на диспасерно-поликлиническом этапе.

Научная новизна

Впервые у больных КБС, которым применялись методы эндоваскулярного (ТБКА/стентирование) или хирургического (КШ) лечения дана комплексная оценка влияния программы диспансерно-поликлинического этапа реабилитации, состоящей из ранних ФТ умеренной' интенсивности и образовательной «Школы», на показатели ФРС, линейные и объемные характеристики сердца, параметры липидного спектра крови и гемостаза (фибриноген), КЖ и психологический статус, а также клиническое течение КБС.

Впервые показано, что применение ФТ у больных КБС на ранних (через 1-8 нед) сроках после ЭВВ на КА дает положительный клинический эффект на диспансерно-поликлиническом этапе реабилитации. Установлено^ что курс контролируемых ФТ на указанном этапе у больных после ТБКА/стентирования может быть сокращен до 1,5 мес, если нет возможности тренироваться более длительно.

Впервые у больных после ЭВВ на КА, выполненных в острый период ИМ, оценены клиническая эффективность и безопасность комплексной- ПР, состоящей из образовательной «Школы» и ФТ умеренной интенсивности, назначаемых в более ранние (через 3-8 нед) сроки, чем принято на постстационарном этапе реабилитации.

Установлены эффективность, безопасность и целесообразность ПР диспансерно-поликлинического этапа, включающей в себя ранние ФТ продолжительностью до 4 мес (вместо общепринятой - > 6 и более мес) и образовательную «Школу», у больных КБС после КШ.

Практическая значимость

Показаны достаточная клиническая эффективность и безопасность комплексной ПР с модифицированным подходом к срокам назначения и продолжительности курса ФТ у больных КБС после операций реваскуляризации миокарда (ЭВВ на КА и КШ) на постстационарном (диспансерно-поликлиническом) этапе.

Применение у больных КБС после операций реваскуляризации миокарда комплексной ПР, состоящей из образовательной «Школы» и ранних ФТ, даже сокращенного курса, ведет к улучшению их клинического состояния, благоприятному течению КБС, позитивным изменениям инструментально-биохимических параметров — увеличению ФРС, коррекции показателей ЭхоКГ и липидного спектра крови, а также повышает КЖ и приверженность пациентов лечению после разных видов ЭВВ на КА или КШ. Это дает основание рекомендовать данную комплексную ПР в клиническую практику.

11

ВЫВОДЫ

1. Включение больных коронарной болезнью сердца, перенесших операции реваскуляризации миокарда, в комплексную программу реабилитации (короткий курс физических тренировок с обучением в «Школе») или их участие только в образовательной «Школе» приводят к достоверному повышению физической работоспособности (общего объема работы, пороговой мощности и продолжительности физической нагрузки) в течение года наблюдения. Отмечается большая эффективность применения комплексной программы реабилитации, чем только образовательной «Школы».

2. У больных коронарной болезнью сердца после эндоваскулярного вмешательства улучшение показателей физической работоспособности после короткого (1,5 месяцев) курса физических тренировок происходит при любом виде вмешательства (транслюминальной баллонной коронарной ангиопластике без или со стентированием) и различных клинических состояниях (остром инфаркте миокарда, артериальной гипертонии или сниженной (>40< 50%) фракции выброса левого желудочка.

3. У больных после эндоваскулярной или хирургической реваскуляризации миокарда под влиянием физических тренировок отмечается достоверное улучшение показателей эхокардиографии: повышение фракции выброса левого желудочка на фоне снижения конечного систолического объема и увеличение ударного объема.

4. Систематические физические тренировки умеренной интенсивности у больных после эндоваскулярного лечения положительно влияют на липид-транспортную систему крови: достоверно снижают уровни триглицеридов, величину отношения общего холестерина к холестерину липопротеидов высокой плотности и повышают концентрацию холестерина липопротеидов высокой плотности. При отсутствии физических тренировок у больных, перенесших операции реваскуляризации миокарда, напротив, достоверно возрастают уровни общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности в крови в течение года наблюдения. Систематические физические тренировки в течение 1,5 месяцев у больных после эндоваскулярного вмешательства на коронарных артериях способствуют снижению концентрации фибриногена крови.

5. Включение больных после эндоваскулярной или хирургической реваскуляризации миокарда в комплексную программу реабилитации (физические тренировки в сочетании с образовательной «Школой») или только в образовательную «Школу» на диспансерно-поликлиническом этапе вызывает благоприятное изменение их пищевых привычек, увеличивает повседневную двигательную активность и предотвращает нарастание индекса массы тела.

6. У больных коронарной болезнью сердца при любом методе реваскуляризации миокарда под влиянием комплексной программы реабилитации, состоящей из ранних кратко- (1,5 мес) и среднесрочных (4 мес) физических тренировок и «Школы» улучшаются показатели качества жизни в течение года наблюдения в отличие от нетренирующихся.

7. Применение комплексной программы реабилитации в виде умеренных по интенсивности физических тренировок и образовательной «Школы» на диспансерно-поликлиническом этапе у больных коронарной болезнью сердца после эндоваскулярного вмешательства приводит к улучшению клинического состояния: достоверному уменьшению количества приступов стенокардии, сокращению госпитализаций по кардиальной причине, уменьшению повторных вмешательств на коронарных артериях и снижению частоты развития сердечнососудистых осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Больным, перенесшим операции реваскуляризации миокарда (ТБКА/стентирование, КШ), рекомендуется выполнение на диспансерно-поликлиническом этапе комплексной ПР, состоящей из систематических ФТ умеренной интенсивности и образовательной «Школы».

2) В программу ФТ больных после ТБКА/стентирования следует включать в сроки 1-8 нед, а при выполнении ЭВВ на фоне острого ИМ или после КШ через 3-8 нед от момента вмешательства. Программа должна предусматривать ФТ продолжительностью 60 мин с частотой 3 раза в нед под контролем методиста по лечебной физкультуре и врача-кардиолога.

3) Для достижения положительных результатов - повышения. ФРС и адаптационных возможностей организма, коррекции метаболизма липидов и липопротеидов, улучшения КЖ и клинического состояния, сокращения случаев нетрудоспособности и снижения риска ССО с помощью ФТ на диспансерно-поликлиническом этапе больным КБС при невозможности тренироваться длительно целесообразно рекомендовать применение короткого курса тренировок после ЭВВ на КА - в течение 1,5 мес, а после КШ - в течение 4 мес. После завершения курса контролируемых ФТ больным необходимо рекомендовать программу ФТ, разработанную для домашних условий.

4) Рекомендуется вовлекать больных, перенесших операции реваскуляризации миокарда, в образовательные «Школы здоровья для больных КБС» с целью повышения ФА, изменения пищевых привычек и формирования здорового образа жизни, а также повышения приверженности медикаментозной терапии.