Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оценка эффективности применения корректоров свободнорадикального окисления в программах лечения токсических миелодепрессий

На правах рукописи

ООЗОБТДЭВ

ДЕМЧЕНКО Лидия Викторовна

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ КОРРЕКТОРОВ СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ В ПРОГРАММАХ ЛЕЧЕНИЯ ТОКСИЧЕСКИХ МИЕЛОДЕПРЕССИЙ

14 00 05- внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2007

003057498

Работа выполнена в Военно-медицинском институте Федеральной службы безопасности Российской Федерации

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор АНДРЮХИН Валерий Иванович

Научный консультант

доктор биологических наук ЩЕРБАТЮК

Татьяна Григорьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор СТРОНГИН Леонид Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор ЗОРЬКИНА Ангелина Владимировна

Ведущая организация: Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови

Защита диссертации состоится "_"_2007 г в_

часов на заседании Диссертационного совета Д 208 061 02 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу 603005, г Нижний Нов1 ород, пл Минина и Пожарского, 10/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (г Нижний Новгород, ул Медицинская, 4)

Автореферат разослан "_"___ 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор ЛУКУШКИНА Е Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Миелотоксический синдром, описанный около столетия назад как редкая, чуть ли не казуистическая, патология сегодня достаточно часто встречается в клиниках самого разнообразного профиля и представляет собой одну из актуальных проблем для практического здравоохранения [Лясс, 1940, Баранов А Е и др , 1974, Воробьев А И 1986, Гаврилов О К и др , 1987, Гороховская Г.Н и др , 1990]

К этиологическим агентам, вызывающим гемоцитопении костномозгового генеза относятся ионизирующая радиация, ароматические углеводороды, производные хлорэтиламина (в т ч иприты), медикаменты (цито-статики, левомицетин, аминазин и др), продуценты грибка Fusarium В большинстве случаев врачам приходится сталкиваться с миелодепрессиями как с осложнениями противоопухолевой терапии, которые развиваются непосредственно во время курса лечения, снижают его эффективность, а в наиболее тяжелых случаях могут привести к летальному исходу [Гаврилов OK и др , 1987, Гольдберг ДИ, Дыгай АМ., 1994] Принято считать, что при всей полиэтиологичности, угнетения гемопоэза очень близки, как по патогенезу, так и по клинике [Алмазов В А и др , 1981, Гаврилов О К и др , 1987, Селидовкин Г Д, 1994, Kiesu М , 1990]

Широкое внедрение в клиническую практику цитостатиков закономерно дало рост числа костномозговых осложнений антибластомной терапии, частота которых в отдельных случаях достигает 85-90% [Нямцу Е JI, 2002, ПереводчиковаН И, 2005]

В настоящее время наиболее распространенными методами лечения ятрогенных цитопений являются дезинтоксикационная, заместительная и симптоматическая терапия [Гертанович М JI, 1982, Гороховская Г Н и др , 1990, Гольдберг Д И , Дыгай А М, 1994, Wade J С , 1989] Такие высокоэффективные методы как плазмаферез и гемосорбция отличаются высокой инвазивностью, требуют специального оборудования, обученного персонала и особых условий проведения Простые и утилитарные методы, такие как энтеросорбция чаще всего недостаточно эффективны [Пинчук JIБ и др , 1977, Риттер Н К и др , 1982]. Наиболее действенным и надежным методом лечения миелотоксического синдрома считается аутомие-лотрансплантация Однако последняя чрезвычайно дорога и при внезапном или массовом возникновении больных с угнетением гемопоэза просто неосуществима [Чазов Е И и др , 1984, Mettler F А et al, 1995, Shigematsu I et al, 1995]

Предпринимаются усилия по созданию комбинированных средств, одновременно стимулирующих лейко- и тромбоцитопоэз, но эти препараты пока сложны в производстве и малодоступны из-за высокой стоимости [Максутов К М и др , 1998] В этой связи достаточно остро стоит вопрос о разработке и внедрении в клинику универсальных эффективных фармакологических средств и схем лечения ятрогенных миелодепрессий

В патогенезе, как самих опухолевых заболеваний, так и осложнений их лечения важную роль играют активация свободнорадикальных процес-

сов и нарушения антиоксидантного статуса организма, ведущие к токсическому повреждению клеточной мембраны и усугублению синдрома эндогенной интоксикации [Серкиз Я И и др , 1984, Sun Y, 1990, Димант И H и др , 1992, Карева H П и др, 1999, Немцова Е Р и др , 2003]

В свете вышесказанного, наиболее перспективным решением данной проблемы является коррекция свободонорадикальных процессов как одного из звеньев патогенеза токсических миелодепрессий с включением антиоксидантных препаратов в программы лечения онкогематологических больных Особенно актуальным это считается при курации больных с хроническими лимфопролиферативными заболеваниями Основным методом лечения, позволившим значительно улучшить прогноз при этих заболеваниях, является полихимиотерапия (ГОСТ), которая в комбинации с лучевой терапией может обеспечить наступление полной ремиссии не только у первичных больных, но и при рецидиве процесса Однако проведение повторных курсов ПХТ само по себе не безразлично для пациента Осложнения ПХТ, развивающиеся непосредственно во время курса лечения, снижают его эффективность, а в наиболее тяжелых случаях могут привести к летальному исходу Увеличению частоты и тяжести лекарственных осложнений способствует СЭИ, значительную роль в формировании, которого играют снижение антиоксидантной защиты клеток и интенсификация ПОЛ вследствие тканевой и гемической гипоксии, развивающейся в результате опухолевого роста и токсического действия химиопрепаратов [Карева H П и др , 1999] В таких условиях представляется целесообразным поиск экзогенных антиоксидантов (АО), применение которых в период индукции ремиссии могло бы улучшить антиоксидантный статус в нормальных тканях без снижения эффективности антибластомной терапии

В настоящее время комплексное использование антиоксидантов с различными механизмами действия (гасителей свободных радикалов, ингибиторов инициации свободнорадихальных процессов, тиолсодержащих соединений и др) с целью предупреждения последствий оксидативного стресса различной этиологии широко используется в практическом здравоохранении [Бурлакова ЕБ и др, 1985, Зозуля ЮА и др, 2000, Зенков H К. и др , 2001; Магира В Ф , 2002, Плужников H H, 2003]

Вместе с тем, количество работ, в которых были бы изучены свойства такого рода комплекса антиоксидантов при цитостатических миелодепрес-сиях, крайне невелико и рекомендации по их применению не конкретны. Это обстоятельство и обусловило актуальность настоящей работы, посвященной клинико-экспериментальному обоснованию раннего комплексного использования антиоксидантов различного механизма действия при проведении противоопухолевой терапии

Целью работы явилась экспериментальная и клиническая оценка нарушений свободнорадикального статуса организма в ходе формирования и при манифестации костномозговых осложнений противоопухолевой терапии и возможность применения комплекса препаратов направленного антиоксидантного действия для профилактики и лечения тяжелых миелодепрессий

Исходя го указанной цели, были поставлены следующие задачи

1 Отработать в опытах на крупных лабораторных животных экспериментальную модель токсической миелодепрессии и изучить влияние комплекса антиоксидантных препаратов на течение и исход миелотоксиче-ского синдрома

2 Изучить в исследованиях на больных с цитостатическими гемоде-прессиями клинические и лабораторные особенности возникновения, формирования и течения миелотоксического синдрома

3. Оценить влияние на общее состояние и внутреннюю среду организма традиционных программ сопровождения миелодепрессий, а также комплекса антиоксидантных препаратов

4 Оценить в клинических исследованиях клинико-гематологические эффекты применения корректоров свободнорадикального окисления в качестве профилактики развития и лечения костномозговых осложнений у онкогематологических больных

5. Выявить наиболее перспективные диагностические показатели, отражающие развитие, разрешение и исход костномозговых осложнений

Научная новизна

Получены данные, подтверждающие развитие оксидативного стресса при проведении полихимиотерапевтического воздействия, как в экспериментальных, так и в клинических наблюдениях

Показана важная роль выявленных изменений в механизмах развития цитостатического костномозгового синдрома и возникновения побочных эффектов полихимиотерапии

Подтверждена важная роль токсемии в механизмах «допоражения» при индуцированных гемодепрессиях

Установлено, что применение комплекса антиоксидантов в качестве сопроводительной терапии обеспечивает активацию антиоксидангной защиты организма и способствует подавлению процессов свободнорадикального окисления в тканях

Показано, что коррекция свободнорадикальных процессов ведет к уменыпению токсемии, а это, в свою очередь, способствует более эффективному восстановлению кроветворения, снижению глубины миелотокси-коза, сглаживанию проявлений инфекционных и геморрагических осложнений.

Подтверждено, что оптимизация ангиоксидантного статуса сопровождается улучшением переносимости полихимиотерапии и снижением количества лекарственных осложнений

Практическая значимость работы

Отработана экспериментальная модель миелотоксического синдрома на крупных лабораторных животных, которая рекомендована для коррекции и изучения таких гомеокинетических расстройств, как активация свободнорадикального обмена, эндотоксикоза и снижение антиоксидантной защиты организма при депрессиях костномозгового кроветворения

Доказана целесообразность и перспективность использования комплекса антиоксидантных препаратов для предупреждения развития и повышения эффективности терапии миелотоксического синдрома, а также для снижения выраженности побочного действия противоопухолевой терапии у онкологических больных

Обоснована значимость лабораторных маркеров свободнорадикаль-ных процессов и эндотоксикоза в качестве прогностических критериев при назначении цитостатической терапии и в ходе лечения гемодепрессий

Проанализировано состояние проблемы костномозговых осложнений химио- и лучевой терапии при различных онкологических заболеваниях, показана роль этих осложнений в качестве фактора, препятствующего проведению полноценной программы противоопухолевого лечения Представлен анализ результативности различных средств и методов терапии указанных осложнений, определены параметры их эффективности Получены исходные данные для разработки рекомендаций по комплексному применению антиоксидантных препаратов для лечения и профилактики миело-депрессий цитостатической этиологии

Получены исходные данные для разработки рекомендаций по применению нового экспресс-метода оценки состояния организма при миелоток-сическом синдроме у онкологических больных, получающих антибластом-ные курсы методом клиновидной дегидратации биожидкостей

Положения, выносимые на защиту:

1 В формировании клинических проявлений и исходов миелотоксического синдрома важную роль играют некостномозговые расстройства гомеостаза, в том числе активация свободнорадикального окисления и снижение антиоксидантной защиты организма

2 Традиционная сопроводительная терапия у больных с индуцированными гемодепрессиями оказывает положительное воздействие, однако медленная регрессия клинических проявлений и лабораторных нарушений, недостаточная полнота восстановления гемопоэза обуславливают необходимость назначения дополнительных методов коррекции Применение комплекса антиоксидантов позволяет купировать патологические симптомы и синдромы, способствуя более эффективному восстановлению гемопоэза и улучшению самочувствия

3 Проведение превентивной коррекции миелодепрессий с помощью препаратов антиоксидантного действия дает возможность проводить полноценный курс антибластомной терапии, предупредить развитие костномозговых осложнений тяжелой степени

Публикации По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 5 в центральном издании

Апробация работы. Положения диссертации представлены и доложены на научных форумах

-Межведомственной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинского обеспечения войск Северо-Кавказского Регионального Управления Пограничной службы в контртеррористической операции», г. Кисловодск, 2003г

-П Международном конгрессе «Невский радиологический форум-2005 Наука - клинике», г Санкт-Петербург, 2005г

-X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», г Казань, 2005г

-Научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины, сохранения здоровья и реабилитации сотрудников специальных служб», г Н Новгород, 2005г

-X Нижегородской сессии молодых ученых (естественнонаучные дисциплины), г Н Новгород, 2005г

-Международной конференции по гемореологии в микро- и макроциркуляции, г Ярославль, 2005г

-I Всероссийской молодежной медицинской конференции студентов и молодых ученых «Экстремальные и терминальные состояния», г Омск, 2006г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (197 отечественных и 107 иностранных источников) Работа содержит 22 таблицы и 31 рисунок

Личное участие автора в получении результатов

Диссертантом самостоятельно проведены все этапы научной работы, включая полное клинико-лабораторное обследование и лечение больных и экспериментальных животных, организацию специальных методов исследования, выполнено обобщение, статистическая обработка и оформление полученных результатов с консультативной помощью научного руководителя и консультанта

Материалы исследования

Экспериментальный раздел исследований выполнен на 20 беспородных собаках - самцах массой тела 11-26 кг

Миелотоксический синдром цитостатической этиологии моделировали ежедневным однократным внутримышечным введением циклофосфана (ЦФ) в дозе по 5 мг/кг, под контролем гематологических показателей При снижении уровня лейкоцитов в периферической крови ниже 1,5-1,2x10 /л введение препарата прекращали Обычно это происходило на 10 сутки

В опытной группе собак (п=10) на фоне парентерального введения ЦФ ежедневно в течение 10 сут с пшцей вводили комплекс антиоксидантов (КАО) "Селен-актив" по 1 таб в сут, гипоксен по 0,5 г/сут, аскорбиновая кислота по 0,1 г/кг в сут, "Аевит" по 1 капе в сут, p-каротин по 5 капель 1 раз в день Параллельно вводился энтеродез в растворе из расчета 10,0 сухого вещества в сут, ампициллина тригидрат по 0,5 в сут по показаниям

Выполнение всех манипуляций на животных осуществляли, руководствуясь приказами Минздрава СССР от 12 08 1977 г № 755, Минвуза СССР от 13 11 1984 г № 742 "Об утверждении Правил проведения работ с

использованием экспериментальных животных" и от 23.01 1985 г. № 48 "0 контроле за проведением работ с использованием экспериментальных животных"

Клинические исследования проводились на базе ГУЗ НО «Онкологический диспансер» и городского гематологического отделения МЛПУ «Городская клиническая больница №12» г. Нижнего Новгорода

При изучении распространенности миелотоксического синдрома среди пациентов онкологических стационаров, а так же при оценке частоты применения и эффективности различных методов лечения гематологических осложнений противоопухолевой терапии был проведен ретроспективный анализ 3684 историй болезни онкологических больных, проходивших лечение в стационарах г. Нижнего Новгорода за период с 1999 по 2003гг

В целях оценки эффективности применения корректоров свободнора-дикального окисления при миелотоксическом синдроме у онкологических больных были обследованы 67 пациентов в возрасте от 17 до 67 лет, из них 34 женщины и 33 мужчины Изыскания велись по двум направлениям

- изучение влияния комплекса антиоксидантов на течение среднетя-желых и тяжелых токсических миелодепрессий,

- изучение эффективности превентивного применения КАО при одновременном назначении их с курсом полихимиотерапии (ПХТ)

Перечень нозологических форм у обследуемых, в целом, соответствовал перечню заболеваний, лечение которых чаще всего сопровождается гематологическими осложнениями ПХТ В 76% случаев диагностированы лимфогранулематоз и неходжкинские лимфомы, в 24% - рак молочной железы, рак яичников, рак легкого и др В период индукции ремиссии больные лимфогранулематозом получали химиотерапию преимущественно по схемам ВЕАСОРР, ABVD; пациентам с лимфомой проводились программы СОР, CHOP

В качестве костномозговых осложнений (КМО) рассматривались состояния, сопровождающиеся стойкой (не менее 3 сут) лейкопенией на уровне 3,0хЮ9/л и ниже, анемией при содержании гемоглобина 90 г/л и ниже, тромбоцитопенией от ЮОх 109/л и ниже Для оценки степени тяжести нарушений кроветворения использовалась классификация Всемирной организации здравоохранения, модифицированная на кафедре госпитальной и военно-полевой терапии ВМИ ФСБ России, основанная на клинико-лабораторных критериях состояния больных

I степень - НЬ > 90 г/л, лейкоциты 3,0-2,0* Ю9/л, нейтрофилы 1,5-1,0*109/л, тромбоциты > 100х109/л,

II степень - НЬ 90-60 г/л, лейкоциты 2,0-1,0х 109/л, нейтрофилы 1,0-0,5хЮ9/л, тромбоциты 100-50х109/л,

III степень - НЬ < бОг/л, лейкоциты < 1,0хЮ9/л, нейтрофилы < 0,5хЮ9/л, тромбоциты < 50x109/л

В ходе исследования были сформированы III клинические группы

I группа (п=28) - контрольная, больные получающие курс ПХТ и традиционные схемы сопроводительной терапии КМО противоопухолевого лечения, II группа (п=21) — больные, получающие на фоне традиционного лечения тяжелых и среднетяжелых миелодепрессий, развившихся в ре-

зультате проведения ПХТ, комплекс антиоксидантов, III группа (п=Ч8) -больные, принимающие превентивный курс КАО на фоне проводимой ПХТ В качестве группы сравнения использовали фуппу здоровых доноров (п=10) в возрасте от 25 до 39 лет

Сопроводительное лечение при миелодепрессиии включает применение общеукрепляющей, антибактериальной, дезинтоксикационной, гемо-стимулирующей и заместительной терапии

Пациенты II группы, с момента регистрации нейтропении, и пациенты III группы, с первых суток начала проведения химиотерапии, в течение 10 сут ежедневно перорально принимали КАО, включающий "Селен-актив" по 2 таб 2 раза в день, "Гипоксен" по 0,5г 3 раза в день, "Аевит" по 2 капе 2 раза в день, "Веторон Е" (ß-каротин) по 10 капель 1 раз в день и аскорбиновую кислоту по 1,0 в сутки

Методы исследования

Все животные обследованы по единой программе Окончательный результат эксперимента оценивали по выживаемости собак в течение 20 суток Кроме того, в ходе эксперимента проводили физикальное обследование - оценивались общее состояние, двигательная активность, пищевая возбудимость, состояние шерсти, кожных покровов и слизистых оболочек, характера стула и мочи, температура тела

Больные также обследовались по единой программе, включавшей физикальное обследование, общеклинические гематологические и биохимические методы, методы оценки перекисного окисления липидов (ПОЛ), а также показатели токсичности крови

Гематологическое обследование включало подсчет количества эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов в периферической крови, а так же измерение СОЭ

Биохимические методы включали определение в плазме крови количества общего белка, мочевины, щелочной фосфатазы, трансаминаз, холестерина и р-липо протеидов общепринятыми лабораторными способами

Для оценки состояния процессов ПОЛ проводили комплексное исследование, включающее метод биохемилюминесценции (БХЛ) для определения свободнорадикальной активности (CPA) плазмы крови и уровня общей антиоксидантной защиты opi анизма и содержание в плазме крови молекулярных продуктов липопероксидации Содержание диеновых конъюгатов (ДК) и триеновых конъюгатов (ТК) в плазме крови оценивали по методу В 3 Ланкина Количество малонового диальдегида (МДА) определяли по методу J В Strut Уровень оснований Шиффа (Olli) оценивали флюоримет-рическим методом

Методы индикации токсемии включали определение количества среднемолекулярных пептидов (СМП) скришшговым методом [Малахова М Я и др , 1987], а также величин} отношения уровней исходных и конечных продуктов ПОЛ (ОШ/ДК) [Конторщикова К II, 1992]

Для исследования морфологической картины плазмы крови использовался метод клиновидной дегидратации, который позволяет визуализировать системную структурную организацию биологической жидкости при

переводе ее в твердую фазу путем высушивания капли на предметном стекле [Шабалин В Н, Шатохина С Н., 2001 ]

Методы статистического анализа

Полученные данные были обработаны на ШМ PC/AT с помощью пакетов прикладных программ Statistica - 6 0 (для Windows 95), "Биостатистика" (версия 4 03, A Giants, США, 1998) и Microsoft Excel с использованием методов одномерной статистики Результаты представлялись в виде М±т, где М - среднее арифметическое, m - стандартная ошибка среднего Достоверность различий средних определяли по t-критерию Стьюдента в экспериментальном разделе работы и непараметрическим статистическим методам (количественные критерии Уилкоксона и Круска-ла-Уоллиса, исследование связей двух и более признаков г - критерий Пирсона, при сравнении качественных эффектов в парах распределений применяли точный метод Фишера) Две выборки считались принадлежащими к разным генеральным совокупностям при р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В клинических исследованиях было рассмотрено состояние проблемы ятрогенных миелодепрессий в современном практическом здравоохранении С этой целью был проведен ретроспективный анализ медицинской документации пациентов нижегородских онкологических отделений за 1999-2003гг

В результате проведенного исследования было установлено, что гематологические осложнения химиолучевой терапии (ОХЛТ) наблюдаются у каждого десятого больного При этом в 62% случаев ОХЛТ имеют место легкие (I степени) нарушения и в 29% и 9% - среднетяжелые и тяжелые КМО соответственно Характеристика КМО при конкретных нозологических формах представлена в табл 1

Таблица 1

Частота и степень тяжести костномозговых осложнений противоопухолевой терапии при различных нозологических формах (п=3684)

Основное заболевание Всего Всего больных с КМО Степень тяжести

I II III

Абс % Абс % Абс % Абс %

Лимфогранулематоз 766 106 13,8 47 44,3 38 35,8 21 19,8

Лимфомы 382 41 10,7 27 65,8 10 24,4 4 9,7

Рак молочной железы 2130 187 8,8 135 72,2 47 25,1 5 2,7

Рак яичников 267 16 5,9 8 50 5 31,3 3 18,7

Семинома 239 11 4,6 6 54,5 4 36,4 1 9,1

Итого 3684 361 9,7 223 61,7 104 28,8 34 9,4

Ретроспективный анализ медицинской документации показал, что с ростом степени тяжести ОХЛТ растет и проблематичность ведения пациентов, страдающих миелодепрессиями (табл 2)

Таблица 2.

Эффективность средств и методов лечения костномозговых осложнений у онкологических больных (п=3684)

Лечебное пособие Степень тяжести костномозговых осложнений

1 II 111

Общеукрепляющая терапии „ -

Гемостимули рующая терапия + + + - -

Дезинтоксикациоиная терапия + + + + + -

Гемозаместительная терапия не применялась + + + —

Антибактериальная терапия Tie применялась + + + -

Сочетаниях (дезинтоксикационная и симптоматическая) терапия не применялась + - + —

Сочетай нал (гемо стимулирующая и симптоматическая) терапия не применялась + + +

Для коррекции соматических и гематологических расстройств I степени обычно достаточно проведения дез интоксикационной, гемостимулирую щей или общеукрепляющей терапии. При сред нетяжелых (П степени) осложнениях необходимы комплексные программы, включающие дезин-токсикационную, антибактериальную, гемо стимулирующую, яммуномо-аудирующую и заместительную терапию одновременно. Ведение больных с КМО (III степени) можно считать проблемой, решаемой лишь частично.

Результаты исследования частоты применения различных методов лечения КМО у онкологических больных ¡приведены на рис 1,

□1 -общеукрепляющая

lepanид □2-дезинтоксикашгон пая

терапия ■ 3-заместительная

терапия Q ^антибактериальная

тирапия 0 5-гсмостимужрующая терапия

Рисунок 1. Частота применения методов лечебной коррекции гематологических осложнений в практике онкологических стационаров.

Экспериментальное изучение влияния КАО на течение и исход млело токсического синдрома (МТС) проводилось на модели цитостатической миелодепрессии у собак, клинико-гематологическая картина которой соответствует проявлениям тяжелых форм цитостатической болезни человека, наблюдаемой в онкологической практике.

В ходе проведенного эксперимента было установлено четкое положительное влияние КАО на формирование, течение и исход МТС. Клиническая картина в контрольной и опытной группах разнилась достоверно (табл.3). Большей части патологических стигм, характерных для манифе-

стации миелодепрессии у собак, получающих антиоксиданты, не отмечалось, осложнения минимизировались

Таблица 3

Влияние комплекса антиоксидантов на частоту и сроки развития клинических проявлений миелотоксического синдрома V собак, получавших циклофосфан в дозе 5мг/кг, (п=20)

Клш1ические проявления Частота, % Сроки развития, сут

Контроль, (п=10) ЦФ+КАО, (п=10) Контроль, (п=10) ЦФ+КАО, (п=10)

неитропения тяжелой степени 80 - 10-15 -

рвота 30 - 7-9 -

гиперсаливация 70 - 7-11 -

гипертермия 90 - 10-15 -

гематурия 80 - 9-15 -

расстройства стула 60 ю 8-14 10

гипооулия 100 10 6-10 4-5

анорексия 30 - 9-10 -

снижение двигательной активности 100 30 6-10 5-6

Характеристика осложнений

Геморрагические - повышенная кровоточивость из мест инъекций - петехии - кишечные кровотечения - макрогематурия 40 20 20 70 10 8-14 10-15 8-9 10-15 7-9

Инфекционно-септические - конъюнктивит - эрозивный стоматит - пневмония 40 20 10 - 6-11 8-15 7-17 -

Причина смерти - острые наружные и внутренние кровотечения - генерализация септических осложнетш 20 10 - 9-10 9-10 -

Смертность 30% 0 9-10 суг -

Отмечался определенный параллелизм клинических, гематологических и биохимических расстройств

Лабораторные исследования позволили установить гемомодифици-рующий эффект КАО Курсовое применение антиоксидантов на фоне введения ЦФ способствовало значительному снижению выраженности грану-лоцито- и лимфопении, ускорению восстановления морфологического состава периферической крови

Результаты исследования системы ПОЛ свидетельствовали о значительных нарушениях баланса про - антиоксидантной системы Интенсификация процессов липопероксидации (увеличение содержания ДК, ТК, МДА, ОШ), повышение CPA плазмы крови, накопление токсинов (СМП, ОШ/ДК) в контрольной группе сопровождалось угнетением антиоксидант-ных механизмов защиты организма (табл 4)

Таблица 4

Динамика активности процессов свободнорадикального обмена, общей антиоксидантной активности и токсинообразования в плазме крови экспериментальных животных, затравленных ЦФ, (n=20), (М±т)

Показатели Контрольная группа, (n=10) | Опьттпая группа, (п=10)

Период исследования

До введения ЦФ После курса введения ЦФ До введения «ЦФ+КАО» После курса «ЦФ+КАО»

ДК, уел ед 0,22±0,03 0,45±0,02' 0,23±0,02 0,25±0,01

ОШ, уел ед 38,3±0,15 71,4±0,111 38,3±0,13 42,3±0,07

CPA, mV 1,61±0,14 2,09±0,25' 1,99±0,15 1,51±0,1Г

ОАА, уел ед 0,8±0,07 0,5±0,051 0,8±0,05 0,8±0,03г

СМП, уел ед 11,9±0,05 16,4±0 07' 12,2±0,05 13,5±0,04-1

ОШ/ДК, отн ед 174,1 158,6 166,5 169,2

Примечания ' - р < 0,05 по сравнению с данными до введения ЦФ,

2 - р < 0,05 по сравнению с дштыми контрольной группы

Такое совпадение по времени молекулярных, клеточных и органных нарушений в контрольной группе привело к изменению лабораторных показателей и клинической манифестации МТС, а в 30% случаев — к гибели животных

Показатели CPA плазмы крови и интоксикации в опытной группе на протяжении исследования были достаточно стабильными и достоверно ниже значений контрольной группы Уровень общей антиоксидантной активности (ОАА) в ходе эксперимента был достоверно выше значений в контрольной группе

Нарушения гомеостаза отразились и на структуропостроении фаций плазмы крови при исследовании их методом клиновидной дегидратации Типичная картина фаций в контрольной группе была представлена симметричными радиальными, глубокими трещинами в периферической зоне и появлением листов В центральной зоне снизилось количество морщин, полностью исчезли трещины, что свидетельствовало об окислительной модификации белков плазмы в результате активации процессов ПОЛ и о слабых компенсаторных возможностях организма, а к окончанию эксперимента наблюдаемая картина только усугубилась В опытной группе морфологическая картина плазмы крови на фоне введения КАО практически не имела существенных различий с исходными образцами (рис 2)

Суммируя результаты проведенных экспериментальных исследований, можно сделать заключение о том, что изученный КАО, вводимый параллельно с ЦФ, позволяет включаться в процесс свободнорадикального окисления, снижает интоксикацию, обладает гемокорригирующим действием Это ведет к существенному снижению тяжести клинических проявлений МТС, у экспериментальных животных сохраняется двигательная активность, облегчается диспепсический, нивелируются геморрагический и инфекционно-септический синдромы, улучшается состояние шерсти, а главное — повышается выживаемость затравленных животных на 70% по сравнению с контролем В ходе эксперимента собаки опытной группы

прибавляют в весе в среднем на 1,3*0,7 кг, а в контрольной группе вес снижается наЗ,5±0,8 кг.

Рисунок 2. Типичная картина морфологической структуры плазмы крови собак: I - контрольная группа; II - опытная группа: а, г- исходная картина; б, д- на 10 сут эксперимента; в, е- по окончании эксперимента.

В свете вышеприведенных данных представляет интерес реализация экспериментальных достижений а клинической практике. В настоя шей работе клиническое исследование эффективности применения КАО при МТС у онкологических больных было проведено по следующим направлениям; изучение эффективности применения КАО для лечения КМО средней и тяжелой степени тяжести, а также в качестве средств профилактики гематологических осложнений противоопухолевой терапии.

В результате наших исследований было установлено, что при ПХТ Здокачественных опухолей, несмотря на рациональное применение программ противоопухолевой терапии, общеукрепляющих и гем ©стимулирующих средств, не удается избежать угнетения гемопоэза.

Клинически миелодепрессии проявляются развитием разной степени выраженности астено - невротического, диспепсического, инфекционно-септического и геморрагического синдромов. Лабораторно данные расстройства проявляются лейко-, тромбоцитопенией и анемией, ди с протеине мне й, нарушением равновесия в прооксидантно - антиоксидантной системе, которое сопровождается активацией процессов липопероксидации, накоплением молекулярных продуктов ПОЛ в плазме крови, интоксикацией и подавлением активности компонентов антиоксидантнЙЙ системы защиты организма.

Проведение традиционной гемовосстаиовительной терапии пациентам контрольной группы оказало определенное клиническое воздействие. Однако скорость регрессии клинических и лабораторных синдромов, полнота восстановления ростков гемопоэза свидетельствовали о недостаточной эффективности использованных лечебных подходов.

Включение КАО в схему лечения тяжелых и среднетяжелых гемоци-топений у онкологических больных привело к четким положительным сдвигам в клинической картине и лабораторных показателях по сравнению е данными контрольной группы. Гораздо раньше (в среднем на 3-5 сут)

претерпевали обратное развитие клинические симптомы и синдромы (рис.3).

вирусные инфекции гнойные заболевания кожи

MYKO UO ¡>1

энтеропатия гипобулия рвота

краииоалгни

раздражительность

п I 2 3 л 6 7 8 9 W и Ii 13

EDI группа Ш II группа Ш III группа

тошнота

внутренние кровотечения носовые кровотечения кровоточивость десен

лабильность пульса бессонница

Рисунок 3. Клинические проявления цитостатической болезни у онкологических больных при назначении комплекса антиоксидантных препаратов (сроки развития, сут).

Гематологические показатели и биохимические параметры восстанавливались быстрее, чем s группе контроля. На 3-5 сутки после назначения антиоксидантов наметилось улучшение со стороны лейкоцитов и тромбоцитов. Тенденция опережающего (по сравнению с контролем) прироста данных показателей сохранилась в течение всего периода лечения.

Курсовое превентивное применение антиоксидантов у онкологических больных III группы одновременно с антибластомной терапией в значительной степени нивелирует миелотоксические осложнения последней, большинство патологических проявлений угнетения кроветворения вообще не развивалось, а развившиеся симптомы были минимальными (табл.5). Что касается лабораторной картины, то показатели периферической крови за весь период лечения не снижались ниже физиологических границ нормы.

Таблица 5

Частота проявлений токсических миелодепрессий у онкологических больных под влиянием традиционного гемовосстановительного лечения и при назначении ангиоксидантов (п=67)

Соматические осложнения миелодепрессии Частота, %

I группа, (п=28) 11 группа, (п=21) 111 группа, (п=18)

Астено-невротические Слабость Р аздражительность Головные боли Бессонница 100 22 26 88 6 6 6 70 10

Дисциркуляторные Лабильность пульса Гипотония 9 13 6 -

1 еморрагические Кровоточивость десен Носовые кровотечения Петехии Гематомы Внутренние кровотечения 9 4 3 4 9 6 6

Диспептические Тошнота Рвота Гипобулия Диарея 83 35 35 22 75 31 44 30 30

Инфекционно-септические Мукозиты Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки Вирусные инфекции 17 13 9 19 12 -

Энтеропатия 4 - -

Средний койко/день 15,1±9,6 13,3±6,5 13,5±5,1

В ходе проведения противоопухолевой терапии в крови больных контрольной группы достоверно повышалась максимальная интенсивность хемилюминесцентного свечения плазмы в 1,8 раза по сравнению с нормальным показателем, коэффициент СРА/ОАА к 10 сут лечения превышает нормальный в 2,3 раза ОАА снижалась в 1,4 раза по сравнению с исходным значением, что свидетельствует о высокой степени угнетения ан-тиоксидантных механизмов защиты и стимуляции ПОЛ в тканях, рис 4

Увеличивается в крови содержание продуктов липопероксидации, таких как ДК и МДА, максимальное значение которых на 7 сут составило соответственно 0,36±0,03 и 3,9±0,043, р<0,05

Корреляционный анализ выявил среднюю степень прямой связи между показателями CPA плазмы и концентрацией ДК и МДА в крови г=0,65 при р=0,05 и соответственно г=0,57 при р<0,05

Интенсификация процессов свободнорадикального обмена привела к нарастанию интоксикации, что, в конечном итоге, в совокупности со снижением показателей периферической крови привело к клинической манифестации МТС.

3 -r

> 2,5 S 2 x" 1,5

П

- ; Ь : О- О о _

-- Ü 4-1 ы ■ 4-1 LJ ■ ч-1 ч- -+- -

О

0,4

< 1

Itnax OAA

I группа

5

cK

Li

>1

lmax OAA

II группа

!max OAA

Ф0

III группа

Рисунок 4. Максимальная активность хемиломинесцентного свечения И общая антиоксшхантная активность плазмы крови пациентов I, II и III групп наблюдения (сроки наблюдения, сут).

Во II группе CPA плазмы крови увеличивалась в 1,5 раза по сравнению с нормальным значением и, в отличие от группы контроля, на фоне приема КАО, отмечался рост показателей общей антиоксидантной защиты организма в 1,2 раза по сравнению с исходным значением На 11 сут лечения произошло снижение ОАА на 12% и увеличение CPA на 15 % (р<0,05), что могло быть обусловлено реакцией организма на отмену КАО К моменту выписки пациентов из стационара уровень ОАА был ниже значения показателей контрольной группы, а значение CPA плазмы ниже исходного значения, что можно объяснить функциональным напряжением или возникшим дисбалансом в окислительно - антиокислительной системе, рис 4

Что касается изучения отдельных звеньев ПОЛ, то при включении в схему лечения сформировавшихся КМО противоопухолевой терапии анти-оксидантных препаратов, отмечено снижение содержания продуктов липо-пероксидации к окончанию терапии в среднем на 18% от исходного уровня, хотя на 7 сут отмечался подъем как ДК, так и МДА (р>0,05)

Применение КАО позволило в ходе лечения добиться снижения уровня интоксикации практически вдвое, рис 5 При исследовании коэффициента корреляции между интенсивностью CPA плазмы и УЭИ (по показателям СМП) выявлена средней степени прямая связь (г=0,47 при р=0,053)

Таким образом, наблюдаемое при приеме антиоксидантных препаратов, на момент манифестации КМО, повышение ОАА организма, снижение интоксикации и содержания продуктов липопероксидации позволило добиться положительного гемомодифицирующего эффекта используемого комплекса

Превентивное назначение КАО В П1 группе выявило его положительное влияние на показатели липопероксидации Уровень CPA плазмы, отражающий активность ПОЛ, снижался к моменту выписки пациентов из клиники на 11% от исходного значения Он был на 9% ниже показателя у доноров Отмечался высокий показатель ОАА (на 9% выше уровня здоровых доноров), рис 4 Коэффициент СРА/ОАА был в 1,2 раза ниже показателя доноров

Все эти данные в совокупности отражают значительное снижение явлений интоксикации при проведении ПХТ (на 42% по сравнению с исходным уровнем) Незначительное повышение содержания СМП на 1 сут лечения можно объяснить токсическим действием проводимой ПХТ и напряжением компенсаторных механизмов организма, рис 5

исх КМО

11 выписка, сутки

-S— I группа - - х- - п группа — -А- - Щ группа

Рисунок 5. Динамика содержания среднемолекулярных пептидов в плазме крови больных с гематологическими осложнениями противоопухолевой терапии

Изучение морфологической структуры фаций плазмы позволило выявить ряд изменений

В контрольной группе после проведенного лечения структура фаций плазмы крови изменилась, это проявилось в увеличении количества трещин, конкреций и появлении дополнительных структур в виде языков Арнольда в периферической зоне, повышении количества трещин и появлении завитков в центральной зоне, что свидетельствует об интенсификации свободнорадикальных процессов, интоксикации организма, окислительной модификации белков (рис 6)

Включение антиоксидантных препаратов в схему комплексного лечения токсической миелодепрессии у больных II группы привело к появлению языков Арнольда в периферической зоне и значительному снижению количества трещин и конкреций в центральной зоне (рис 7)

Исследуемые фации больных III группы характеризовались преобладанием аркообразных трещин, отсутствием ярко выраженной радиальности Применение КАО привело к уменьшению количества и толщины трещин, количества конкреций, появлению языков Арнольда в периферической зоне, радиальному расположению трещин в центральной зоне (рис 8)

Полученные нами результаты клинических и экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что превентивное назначение, а также включение КАО, в состав которого входят соли селена, гипоксен, аевит, аскорбиновая кислота и ß-каротин, в схему лечения ятрогенных миелоде-прессий оказывает отчетливое положительное влияние на клиническое течение и исходы индуцированных гемоцитопений, предупреждает или ослабляет угнетающее действие цитостатиков на гемопоэз

Наше исследование подтверждает литературные данные о том, что ПХТ, вызывая снижение опухолевой массы снижает показатели антиокси-дантной защиты организма, сопровождается усилением активности процессов ПОЛ, поскольку в основе механизма действия многих цитостатиче-ских препаратов лежит образование свободных радикалов

а б в г

Рисунок 6. Морфологическая картина плазмы крови онкологических больных 1 группы: [-периферическая зона фации, Ii-центральная зона фации; а - до начала ПХТ; о, в а ходе лечения, г - после курса лечения.

Рисунок 7, Морфологическая картона плазмы крови онкологических больных II группы: ¡-периферическая зона фации, II-централь на я зона фации; а-до начала ПХТ; б, в ~ в ходе лечения, г - после курса лечения.

Рисунок 8. Морфологическая Картина плазмы крови онкологических больных 111 группы: 1- периферическая зона фации. II-центральная зона фации; а - до начала ПХТ; б, и - в ходе лечения, г - после курса лечения.

Следует отметить, что на нарушения антиоксидантного статуса не влияла нозологическая форма заболевания, среднестатистические значения интегральных показателей (CPA, ОАА и коэффициент их соотношения) при изучаемой патологии статистически не отличались друг от друга

Таким образом, предлагаемый нами комплекс препаратов направленного антиоксидантного действия может использоваться для снижения «пе-рекисной нагрузки», повышения антиоксидантного потенциала и резистентности организма к проводимому антибластомному лечению.

Улучшение соотношения прооксидантных и антиоксидантных процессов в организме сопровождалось в клиническом исследовании снижением степени тяжести и количества таких наиболее встречающихся осложнений ПХТ, как цитостатическая депрессия кроветворения, инфекционный и диспепсический синдромы

Кроме того, антиоксидантные препараты, применяемые в комбинации с ПХТ, позволяют повышать терапевтическую эффективность без увеличения токсичности

Предлагаемый нами метод коррекции и лечения КМО противоопухолевого лечения отличается от ранее предложенных методов, таких как плазмаферез, гемосорбция, массивные инфузии коллоидов, применение КСФ и интерлейкинов, малой инвазивностью, отсутствием побочных эффектов, низкой себестоимостью, не требует специального оборудования и особых условий проведения Совершенно очевидно, что антиоксидантная терапия не исключает, а лишь дополняет традиционные виды гемовосста-новительного лечения

Нам удалось сформировать такой комплекс антиоксидантов, который имеет широкие перспективы для применения не только в практическом здравоохранении, но и в военной и экстремальной медицине

При необходимости выполнения работ в условиях влияния на организм миелотоксических факторов и при угрозе подобного воздействия (радиоактивном загрязнении, заражении местности ядами и т д ), а также при возникновении больших контингентов пострадавших использование антиоксидантов является реальным шансом предотвратить развитие или ослабить течение МТС

Несомненна необходимость дальнейшей разработки фармакологической формы препарата с пролонгированным действием, включающей в свой состав все ингридиенты исследуемого КАО, для удобства применения и исключения полипрогмазии

Тем не менее, уже сегодня можно говорить о применении препаратов направленного антиоксидантного действия как о реальном методе профилактики развития КМО противоопухолевой терапии и методе, рекомендованном для расширения программ гемовосстановительного лечения сред-нетяжелых и тяжелых токсических миелодепрессий

ВЫВОДЫ

1. В модельных экспериментах на собаках установлено, что при введении ЦФ в дозах, близких к терапевтическим (5мг/кг ежедневно однократно внутримышечно в течение 10 суток) развивается МТС, сходный с тяжелыми формами цитостатической болезни человека как по клинико-гематологическим проявлениям, так и по состоянию свободнорадикально-го обмена, антиоксидантной защиты организма и уровня эндотоксикоза

2 Применение КАО, включающего соли селена, гипоксен, витамины А, Е, С, р-каротин, а также энтеродез одновременно с введением ЦФ способствует уменьшению выраженности костномозгового синдрома, более легкому течению периода манифестации цитостатической болезни, снижению частоты геморрагических и инфекционных осложнений миелодепрессии, снижению интенсивности свободнорадикальных процессов, стабилизации активности антиоксидантных систем, снижению токсемии, ускорению восстановления морфологического состава периферической крови и, как следствие этого, увеличению выживаемости животных на 30% по сравнению с контролем

3 В результате анализа 3684 историй болезни пациентов онкологических стационаров г. Нижнего Новгорода установлено, что практически каждый десятый из пациентов, получающих активное противоопухолевое лечение, страдает КМО Более трети миелодепрессий протекает в среднетяжелой и тяжелой формах, что является основным препятствием для проведения полноценной (непрерывной) программы антибластомного лечения

4 Традиционная терапия индуцированных гемодепрессий у онкогематоло-гических больных оказывает положительное воздействие, однако медленная регрессия клинических проявлений и лабораторных нарушений, недостаточная полнота восстановления гемопоэза обуславливают необходимость расширения схем лечения

5 Включение комплекса препаратов с направленным антиоксидантным действием в схему лечения среднетяжелых и тяжелых гемоцитопений, индуцированных противоопухолевой терапией, способствует более быстрой ликвидации инфекционно-септических и геморрагических осложнений, улучшению общего самочувствия пациентов, ускорению восстановления гемопоэза, повышению активности антиоксидантной системы организма

6 Превентивная коррекция миелодепрессий с помощью курсового назначения онкологическим больным антиоксидантого комплекса, включающего соли селена, гипоксен, витамины А, Е, С и Р-каротин, позволяет предупредить развитие костномозговых осложнений тяжелой степени и дает возможность проводить полноценные курсы противоопухолевой терапии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения медицинских экспериментов, предполагающих изучение активации СРО, эндотоксикоза и снижение антиоксидантной защиты организма при депрессиях костномозгового кроветворения, целесообразно использовать модель МТС, получаемую ежедневным однократным внутримышечным введением циклофосфана в дозе 5 мг/кг в течение 10 суток

2 При развитии у онкологических больных миелотоксических осложнений противоопухолевого лечения тяжелой степени рекомендуется расширять программу традиционной гемовосстановительной терапии за счет комплекса препаратов антиоксидантного действия Такая практика позволит ускорить разрешение лабораторных и клинических патологических синдромов, уменьшить явления токсемии, снизить CPA плазмы крови, повысить ОАА организма, улучшить самочувствие больных и переносимость ПХТ.

3 При назначении агрессивного цитостатического лечения онкологическим больным рекомендуется проведение превентивного курса терапии в течение 10 суток комплексом антиоксидантов, включающим «Селен-актив» по 2 таблетки 2 раза в день, «Гипоксен» по 0,5г 3 раза в день, «Ае-вит» по 2 капсулы 2 раза в день, «Веторон Е» (Р-каротин) по 10 капель 1 раз в день и аскорбиновую кислоту по 1г в сутки, для предупреждения развития тяжелых миелодепрессий

4 Курсовое применение комплекса антиоксидантов, включающего «Селен-актив» по 2 таблетки 2 раза в день, «Гипоксен» по 0,5г 3 раза в день, «Ае-вит» по 2 капсулы 2 раза в день, «Веторон Е» (Р-каротин) по 10 капель 1 раз в день и аскорбиновую кислоту по 1г в сутки, может быть рекомендовано для повышения резистентности лиц, выполняющих работу в условиях влияния на организм миелотоксических факторов, а также при угрозе подобного воздействия (радиоактивном загрязнении, заражении местности гемопоэтическими ядами и т д )

5 При проведении научных изысканий по вопросам, связанным с расстройствами костномозгового кроветворения в качестве информационных методов исследования могут быть использованы оценка уровня ОАА, интенсивность процессов ПОЛ, продукты липопероксидации

6 В качестве экспресс - метода оценки состояния организма при МТС и эффективности проводимого лечения рекомендуем использовать метод клиновидной дегидратации биожидкостей

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Патогенетическая коррекция костномозговых осложнений лучевой (химиолучевой) терапии у онкологических больных // Невский радиологический форум-2005 «Наука — клинике» Материалы II Международного конгресса - Санкт-Петербург Издательский дом СПбМАПО, 2005 - С 354355 (Соавт. Артеменко АГ, Муравьев ВВ., Муравьева ЛП, Назарова ЕА).

2 К вопросу о модельных исследованиях при экспериментальном изучении лучевой патологии // Невский радиологический форум-2005 «Наука - клинике». Материалы II Международного конгресса - Санкт-Петербург Издательский дом СПбМАПО, 2005 - С 450 (Соавт Артеменко А Г , Андрюхин В И , Назарова Е А )

3 Экспериментальная модель миелодепрессии цитостатической этиологии // X Всероссийская научно-практическая конференция "Молодые ученые в медицине" Тезисы докладов - Казань ООО Издательский дом "Меддок", 2005 - С 125 ( Соавт Назарова Е А )

4 Миелотоксический синдром в онкологической практике // X Всероссийская научно-практическая конференция "Молодые ученые в медицине". Тезисы докладов - Казань- ООО Издательский дом "Меддок", 2005 -С 124 (Соавт Назарова Е А )

5 Особенности микроциркуляции при миелотоксическом синдроме у больных истинной полицитемией // Ангиология и сосудистая хирургия -2004 -Т 10, №3 - С 70-71 (Соавт Муравьев В В , Муравьева Л П, Артеменко А Г, Назарова Е А )

6 Перспективные направления в лечении боевой терапевтической патологии, сопровождающейся миелотоксическим синдромом // Актуальные проблемы медицинского обеспечения войск Северо-Кавказского Регионального Управления Пограничной службы в контртеррористической операции- Материалы научно-практической конференции / Под редакцией А В Дмитроченкова - Кисловодск- Издательство НПФ "Фотон", 2003 -С 193-195 (Соавт Артеменко А Г., Андрюхин В И, Чурин А К )

7 Применение корректоров свободнорадикального обмена в программах лечения костномозговых осложнений цитостатической этиологии// Материалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической медицины, сохранения здоровья и реабилитации сотрудников специальных служб"/Под ред А Н Борисова - Н Новгород Военно-медицинский институт ФСБ РФ, 2005 -С 172 (Соавт Андрюхин В И, Артеменко А Г )

8 Миелотоксический синдром перспективные направления научного поиска//Материалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической медицины, сохранения здоровья и реабилитации сотрудников специальных служб"/ Под ред АН Борисова - Н Новгород Военно-медицинский институт ФСБ РФ, 2005 -С 171 (Соавт Андрюхин В И, Артеменко А Г, Сердюков А С , Муравьев В.В , Муравьева Л П, Назарова Е А )

9 Клинико-лабораторные эффекты применения корректоров свобод-норадикального обмена у онкологических больных // X нижегородская сессия молодых ученых Естественнонаучные дисциплины Тезисы докладов - Н Новгород Изд Гладкова О В , 2005 - С 240-241

10 Функциональное состояние клеток крови при миелотоксическом синдроме // Материалы международной конференции по гемореологии в микро- и макроциркуляции -Ярославль, 2005 - С 236 (Соавт Артеменко А Г, Муравьев В В , Мурыгин А Г , Муравьева Л П )

11 Эксперментальное моделирование терминальных состояний в он-когематологии // Материалы I Всероссийской молодежной медицинской конференции студентов и молодых ученых "Экстремальные и терминальные состояния" Тезисы докладов - Омск ОмГМА, 2006 - С 18-20

12 Использование ангиоксидантов в программах медикаментозного сопровождения больных с миелотоксическим синдромом (Сообщение I. Экспериментальные данные) // Нижегородский медицинский журнал - Н Новгород, 2006 - №8 - С 115-118 (Соавторы Артеменко А Г, Андрюхин В И, Щербатюк ТГ)

13 Использование антиоксидантов в программах медикаментозного сопровождения больных с миелотоксическим синдромом (Сообщение П Клинические данные) // Нижегородский медицинский журнал - Н Новгород, 2006 -№8 - С 44-46 (Соавторы Артеменко А Г, Андрюхин В И, Овчинникова Е Г, Щербатюк Т Г )

14 Применение ашиокеипзнгов для лечения и профилактики тяжелых костномозговых осложнений у онкологических больных // Общая реаниматология.- Москва, 2006 -Т 2, №4/1 - С 111-114 (Соавторы Артеменко А Г, Андрюхин В И, Щербатюк Т Г, ОвчинниковаЕ Г)

15 Коррекция свободнорадикальной активности и кристаллооптических характеристик при токсической миелодепрессии // Российский биотерапевтический журнал - Москва, 2007 - Т 6, №1 - С 93 (Соавторы Клинцова Е С, Щербатюк Т Г, Артеменко А Г, Ермакова АО)

Подписано к печати 28 12 2006 Формат 60x84 1/16 Тираж 100 экз Объем 1 уел п л Отпечатано ООО "Маджента'' 127015, Москва, ул Бутырская, д 97 т (495)945-59-47 Ризограф ОЯ 3750

Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии г Нижний Новгород, Верхне-Волжская наб , 18 Лицензия ЛР №020899 от 14 07 1999

Актуальность проблемы

Рост опухолевой патологии и широкое применение в программах лечения онкологических больных таких достижений науки и техники,, как ионизирующее излучение и противоопухолевые препараты, сделало расстройства: гемопоэза обычным; явлением в онкологических стационарах [Гаврилов O.K. и др., 1987; Гольдбёрг Д.И^.Дыгай А.М;, 1994];.

Проблема миелотоксического синдрома известна с первой половины XX века. Единичные сообщения о гемоцитопениях встречались в литературе со времен введения в практику клинического исследования крови, так в 10-х годах; прошлого столетия всесторонне изучался лейкопенический эффект радиации, а в 1922 г. W.Schultz описал агранулоцитоз как самостоятельный; клинико-гематологический синдром. В 40-50-х годах ученые окончательно определились, с ролью костного мозга в формировании депрессий кроветворения [Лясс H.A., 1940; DameshekW., 1957].

Непрерывное развитие ядерной энергетики,, широкое использование в промышленности, науке и других сферах деятельности человека источников; ионизирующих излучений неизбежно повышает риск возникновения аварийных ситуаций, приводящих, в. том- числе, и к облучению человека в поражающих дозах [Гуськова А.К., Байсоголов Г.Д., 1971; Wolker R:L, 1988; Давыдов Б.И., 1993; Владимиров В.Г. и др., Lushbaugh С.С., 1997; Бурлакова Е.Б. и др., 2001; Булдаков Л.А. и др., 2002]. Примеры тому - трагедии на заводах по производству ядерного топлива и; хранилищах радиактивных отходов, на атомных электростанциях, наиболее драматичная из которых -катастрофа на ЧАЭС. Результаты экспериментальных исследований и достаточный клинический материал свидетельствуют, что при всей полиморфности картины лучевых поражений доминирующую роль в этой патологии играет миелотоксический синдром [Гуськова А.К. и др., 1988; Sagan L., Fry S., 1980; Conclin JJ. et al., 1983; Jaworowsky Z., 1998].

7 ■

Помимо ионизирующей радиации, причиной поражения кроветворных органов могут явиться продукты жизнедеятельности грибка Fusarium, ароматические углеводороды, производные фенотиазида, левомицетина, вещества из группы хлорэтиламина и др. В подавляющем же большинстве случаев врачам приходится сталкиваться с миелодепрессиями как с осложнениями противоопухолевой терапии. Принято считать, что при всей полиэтиологичности, угнетения гемопоэза очень близки, как по патогенезу, так и по клинике. Однако при пристальном изучении вопроса становится ясно, что многие ученые и практикующие врачи не уделяют миелотоксическому синдрому должного внимания; в клинической практике имеет место определенное разночтение при трактовке картины данного страдания [Алмазов В.А. и др., 1981; Гаврилов O.K. и др., 1987; Селидовкин Г.Д., 1994; Kiesu М., 1990].

В патогенезе, как самих опухолевых заболеваний, так и осложнений их лечения важную роль играют активация свободнорадикальных процессов и нарушения антиоксидантного статуса организма, ведущие к токсическому повреждению клеточной мембраны и усугублению синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ). О значительном вкладе перекисного окисления липидов (ПОЛ) в опухолевый процесс стало известно еще в 70-е годы прошлого столетия [Бурлакова Е.Б.и др., 1975; Владимиров Ю.А. и др., 1972; Allen R.C., 1979]. Было установлено, что опухолевая ткань способна к накоплению природных антиоксидантов, в результате чего в самой опухоли происходит подавление ПОЛ, а в нормальных тканях снижается антиоксидантная защита. Такие нарушения в состоянии окислительно-антиокислительного баланса вызывают повреждение здоровых тканей и способствуют прогрессированию СЭИ, одновременно стимулируя пролиферацию опухолевых клеток [Журавлев А.И., 1975; Бурлакова Е.Б., 1990].

Исследования, проведенные рядом ученых, установили, что для многих типов опухолей активация процессов свободнорадикального окисления (СРО) является; важным патогенетическим фактором, отрицательно влияющим на эффективность лечения; и прогноз заболевания [Серкиз Я;И; и др., 1984; Sun V., 1990; Димант И;Н. и др., 1992; Кареева Н.П. и др., 1999; Немцова Е.Р: и др. 2003].

Некоторые: исследователи' полагают, что образование свободных радикалов: (СР) при: использовании цитостатических препаратов может быть основой1 как противоопухолевой; активности,, так; и токсичности последних [Гаузе Г.Ф:, Дудник Ю.В., 1987].

В настоящее время- наиболее распространенными методами лечения миелотоксического синдрома (МТС) являются- дезинтоксикационная, заместительная-и симптоматическая терапия:; на'пике миелодепрессии больные чаще всего получают- антибиотики; гемостимуляторы или же компоненты донорской крови [Гершанович MJL, 1982; Гороховская Г.Н; m др., 1990; Гольдберг Д.И., Дыгай А.М., 1994; Wade JVC., 1989]. Такие же высоко эффективные методы как плазмаферез ш гемосорбция отличаются высокой инвазивностыо, требуют специального оборудования, обученного • персонала и особых условий проведения, а такие простые m утилитарные: методы как энтеросорбция*чаще всего недостаточно эффективны [Пинчук.ЛШ: шдр:, 1977; Риттер Н:К. и др., 1982]:

Лутомиелотрансплантация является дорогим методом и.при внезапном или: массовом- возникновении; больных с миелодепрессиями просто неосуществимым.

В этой связи достаточно остро стоит вопрос о разработке и внедрении в клинику эффективных, универсальных фармакологических средств; и схем. лечения? ятрогенных гемоцитопений. Предпринимаются усилия по созданию. комбинированных* средств, одновременно стимулирующих лейко- и тромбоцитопоэз, т.е. сочетающих эффекты КСФ и ИЛ-3, ИЛ-6, но эти препараты пока, сложны в производстве и, малодоступны из-за высокой стоимости [Максутов K.M. и др., 1998].

В свете вышесказанного, наиболее перспективным решением данной проблемы является коррекция свободонорадикальных процессов как одного из звеньев патогенеза токсических миелодепрессий с включением антиоксидантных препаратов в программы лечения онкогематологических больных. Особенно актуальным это считается при курации больных с хроническими лимфопролиферативными заболеваниями. Основным методом лечения, позволившим значительно улучшить прогноз при этих заболеваниях, является полихимиотерапия (ПХТ), которая в комбинации с лучевой терапией может обеспечить наступление полной ремиссии не только у первичных больных, но и при рецидиве процесса. Однако проведение повторных курсов ПХТ само по себе не безразлично для пациента. Осложнения ПХТ, развивающиеся непосредственно во время курса лечения, снижают его эффективность, а в наиболее тяжелых случаях могут привести к летальному исходу. Увеличению частоты и тяжести лекарственных осложнений способствует СЭИ, значительную роль в формировании, которого. играют снижение антиоксидантной защиты клеток и интенсификация ПОЛ вследствие тканевой и гемической гипоксии, развивающейся в результате опухолевого роста и токсического действия химиопрепаратов [Лосева М.И., 1999]. В таких условиях представляется целесообразным поиск экзогенных антиоксидантов (АО), применение которых в период индукции ремиссии могло бы улучшить антиоксидантный статус в нормальных тканях без снижения эффективности антибластомной терапии.

В последние годы появились работы, в которых содержится теоретическое обоснование необходимости комплексного использования антиоксидантов с различными механизмами действия (гасителей свободных радикалов, ингибиторов инициации свободнорадикальных процессов, тиолсодержащих соединений и др.) с целью предупреждения последствий оксидативного стресса различной этиологии [Зозуля Ю.А., Плужников H.H., 2000; Магира В.Ф., 2002].

Вместе с тем; количество работ, в которых были бы. изучены- свойства такого рода, комплекса антиоксидантов . (КАО), крайне невелико; что и обусловило актуальность настоящей работы,, посвященной клинико-экспериментальному обоснованию раннего комплексного использования антиоксидантов различного механизма действия при проведении ПКТ>.

Целью работы явилась экспериментальная; и клиническая оценка: нарушений', свободнорадикального статуса организма в ходе формирования: и при- манифестации костномозговых осложнений^ (КМ©) противоопухолевой: терапии: и* возможность применения; комплекса! препаратов* направленного« антиоксидантного действия для? профилактики; и , лечения тяжелых миелодепрессий.

Исходя из указанной цели, были поставлены следующие задачи: . 1. Отработать, в опытах на крупных лабораторных животных; экспериментальнуюшодельтоксическойшиелодепрессиищтизучить: влияние комплекса- антиоксидантных, препаратов, на течение: и исход? миелотоксического синдрома;

2. Изучить в исследованиях на больных с цитостатическими гемодепрессиями клинические и лабораторные особенности; возникновения, формирования! и> течения миелотоксическогосиндрома.

3. Оценить влияние на общее: состояние и внутреннюю среду организма традиционных: программ сопровождения миелодепрессий; а-, также комплекса антиоксидантных препаратов.

4. Оценить в клинических; исследованиях клинико-гематологические эффекты применения корректоров свободнорадикального окисления в качестве профилактики развития и лечения костномозговых осложнений у онкогематологических больных.

5. Выявить наиболее перспективные диагностические- показатели, отражающие развитие, разрешение и исход ко стномозговых о сложнений.

Научная новизна

Получены данные, подтверждающие развитие океидативного стресса при проведении полихимиотерапевтического воздействия, как в экспериментальных, так и в клинических наблюдениях.

Показана важная роль выявленных изменений в механизмах развития цитостатического костномозгового синдрома и возникновения побочных эффектов ПХТ.

Подтверждена важная роль токсемии в механизмах «допоражения» при индуцированных гемодепрессиях.

Установлено, что применение КАО в качестве сопроводительной терапии обеспечивает активацию антиоксидантной защиты организма и способствует подавлению процессов свободнорадикального окисления в тканях.

Показано, что коррекция свободнорадикальных процессов ведет к уменьшению токсемии, а это, в свою очередь, способствует более эффективному восстановлению кроветворения, снижению глубины миелотоксикоза, сглаживанию проявлений инфекционных и геморрагических осложнений.

Подтверждено, что оптимизация антиоксидантного статуса сопровождается улучшением переносимости полихимиотерапии и снижением количества лекарственных осложнений.

Практическая значимость работы

Отработана экспериментальная модель миелотоксического синдрома на крупных лабораторных животных, которая рекомендована для коррекции и изучения таких гомеокинетических расстройств, как активация свободнорадикального обмена, эндотоксикоза и снижение антиоксидантной защиты организма при депрессиях костномозгового кроветворения.

Доказана целесообразность и перспективность использования комплекса антиоксидантных препаратов для предупреждения развития и повышения эффективности терапии миелотоксического синдрома, а также для снижения выраженности побочного действия противоопухолевой терапии у онкологических больных.

Обоснована значимость лабораторных маркеров свободнорадикальных процессов и эндотоксикоза в качестве прогностических критериев при назначении цитостатической терапии и в ходе лечения гемодепрессий.

Проанализировано состояние проблемы костномозговых осложнений химио- и лучевой терапии при различных онкологических заболеваниях, показана роль этих осложнений в качестве фактора, препятствующего проведению полноценной программы противоопухолевого лечения. Представлен анализ результативности различных средств и методов терапии указанных осложнений, определены параметры их эффективности. Получены исходные данные для разработки рекомендаций по комплексному применению антиоксидантных препаратов для лечения и профилактики миелодепрессий цитостатической этиологии.

Получены исходные данные для разработки рекомендаций по применению нового экспресс-метода оценки состояния организма при миелотоксическом синдроме у онкологических больных, получающих антибластомные курсы методом клиновидной дегидратации биожидкостей.

Личное участие автора в получении результатов

Диссертантом самостоятельно проведены все этапы научной работы, включая полное клинико-лабораторное обследование и лечение больных и экспериментальных животных, организацию специальных методов исследования, выполнено обобщение, статистическая обработка и оформление полученных результатов с консультативной помощью научного руководителя и консультанта.

Реализация работы

1. Разработанная в ходе настоящего исследования модель миелотоксического синдрома цитостатической этиологии используется на кафедре госпитальной и военно-полевой терапии (ГиВПТ) с курсом токсикологии и медицинской защиты ВМИ ФСБ России для изучения вопросов этиологии, патогенеза и клиники миелотоксического синдрома, а также для разработки новых средств и методов лечения больных с угнетением гемопоэза.

2. Результаты исследования и основные практические рекомендации внедрены с 2002 года в работу V онкологического отделения ГУЗ НО «Онкологического диспансера г.Н.Новгорода», городского гематологического центра МЛПУ ГКБ №12, терапевтических отделений Окружного военного госпиталя МО, а также используются в учебном процессе на кафедре госпитальной и военно-полевой терапии с курсом токсикологии и медицинской защиты ВМИ ФСБ России при проведении лекций и практических занятий со слушателями последипломного образования.

Результаты исследований представлены и доложены на: Межведомственной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинского обеспечения войск Северо-Кавказского Регионального Управления Пограничной службы в контртеррористической операции», г.Кисловодск, 2003г.

- II Международном конгрессе «Невский радиологический форум-2005. Наука -клинике», г. Санкт-Петербург, 2005г.

- X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», г. Казань, 2005г.

- Научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины, сохранения здоровья и реабилитации сотрудников специальных служб», г. Н.Новгород, 2005г.

- X Нижегородской сессии молодых ученых (естественнонаучные дисциплины), г. Н.Новгород, 2005г.

- Международной конференции по гемореологии в микро- и макроциркуляции, г.Ярославль, 2005г.

- I Всероссийской молодежной медицинской конференции студентов и молодых ученых «Экстремальные и терминальные состояния», г. Омск, 2006г.

Положения, выносимые на защиту:

1. В формировании клинических проявлений и исходов миелотоксического синдрома важную роль играют некостномозговые расстройства гомеостаза, в том числе активация свободнорадикального окисления и снижение антиоксидантной защиты организма.

2. Традиционная сопроводительная терапия у больных с индуцированными гемодепрессиями оказывает . положительное воздействие, однако медленная регрессия клинических проявлений и лабораторных нарушений, недостаточная полнота восстановления гемопоэза обуславливают необходимость применения дополнительных методов коррекции. Применение комплекса антиоксидантов позволяет купировать патологические симптомы и синдромы, способствуя более эффективному восстановлению гемопоэза и улучшению самочувствия.

3. Проведение превентивной коррекции миелодепрессий с помощью препаратов антиоксидантного действия дает возможность проводить полноценный курс антибластомной терапии, предупредить развитие костномозговых осложнений тяжелой степени. Ч

ВЫВОДЫ

Г. В1 модельных экспериментах на собаках установлено, что при введении ЦФ в дозах, близких к терапевтическим (5мг/кг ежедневно однократно внутримышечно в течение 10 суток) развивается МТС, сходный с тяжелыми формами цитостатической болезни человека как по клинико-гематологическим проявлениям, так и по состоянию свободнорадикального обмена, антиоксидантной защиты организма и уровня эндотоксикоза. •

2. Применение КАО, включающего соли селена, гипоксен, витамины А, Е, С, (З-каротин, а также: энтеродез одновременно с введением ЦФ способствует уменьшению выраженности костномозгового синдрома, более легкому течению периода манифестации цитостатической болезни, снижению частоты геморрагических и инфекционных осложнений миелодепрессии, снижению интенсивности свободнорадикальных процессов, стабилизации активности антиоксидантных систем^ снижению токсемии* ускорению- восстановления морфологического состава периферической * крови, и, как следствие этого, увеличению выживаемости животных на 30% по сравнению с контролем.

3. В результате анализа 3684 историй болезни пациентов онкологических стационаров г. Нижнего Новгорода установлено, что практически каждый^ десятый из пациентов, получающих активное противоопухолевое лечение, страдает КМО. Более трети миелодепрессий протекает в среднетяжелой и тяжелой формах, что является основным препятствием для проведения полноценной (непрерывной) программы антибластомного лечения.

4. Традицирнная терапия индуцированных гемодепрессий у онкогематологических больных оказывает положительное воздействие, однако медленная регрессия клинических проявлений и лабораторных нарушений, недостаточная полнота восстановления гемопоэза обуславливают необходимость расширения схем лечения.

5. Включение комплекса препаратов с направленным антиоксидантным действием в схему лечения среднетяжелых и тяжелых гемоцитопений, индуцированных противоопухолевой терапией, способствует более быстрой ликвидации инфекционно-септических и геморрагических осложнений, улучшению общего самочувствия пациентов, ускорению восстановления гемопоэза, повышению активности антиоксидантной системы организма. 6. Превентивная коррекция миелодепрессий с помощью курсового назначения онкологическим больным антиоксидантого комплекса, включающего соли селена, гипоксен, витамины А, Е, С и (3-каротин, позволяет предупредить развитие костномозговых осложнений тяжелой степени и дает возможность проводить полноценные курсы противоопухолевой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения медицинских экспериментов, предполагающих изучение активации СРО, эндотоксикоза и снижение антиоксидантной защиты организма при депрессиях костномозгового кроветворения, целесообразно использовать модель МТС, получаемую ежедневным однократным внутримышечным введением циклофосфана в дозе 5 мг/кг в течение 10 суток.

2. При развитии у онкологических больных миелотоксических осложнений противоопухолевого лечения тяжелой степени рекомендуется расширять программу традиционной гемовосстановительной терапии за счет комплекса препаратов антиокеидантного действия. Такая практика позволит ускорить разрешение лабораторных и клинических патологических синдромов, уменьшить явления токсемии, снизить CPA плазмы крови, повысить ОАА организма, улучшить самочувствие больных и переносимость ПХТ.

3. При назначении агрессивного цитостатического лечения онкологическим больным рекомендуется проведение превентивного курса терапии в течение 10 суток комплексом антиоксидантов, включающим «Селен-актив» по 2 таблетки 2 раза в день, «Гипоксен» по 0,5г. 3 раза в день, «Аевит» по 2 капсулы 2 раза в день, «Веторон Е» ((3-каротин) по 10 капель 1 раз в день и аскорбиновую кислоту по 1г. в сутки, для предупреждения развития тяжелых миелодепрессий.

4. Курсовое применение комплекса антиоксидантов, включающего «Селен-актив» по 2 таблетки 2 раза в день, «Гипоксен» по 0,5г. 3 раза в день, «Аевит» по 2 капсулы 2 раза в день, «Веторон Е» ф-каротин) по 10 капель 1 раз в день и аскорбиновую кислоту по 1г. в сутки, может быть рекомендовано для повышения резистентности лиц, выполняющих работу в условиях влияния на организм миелотоксических факторов, а также при угрозе подобного воздействия (радиоактивном загрязнении, заражении местности гемопоэтическими ядами и т.д.).

5. При проведении научных изысканий по вопросам, связанным с расстройствами костномозгового кроветворения в качестве информационных методов исследования могут быть использованы оценка уровня ОАА, интенсивность процессов ПОЛ, продукты липопероксидации. 6. В качестве экспресс - метода оценки состояния организма при МТС и эффективности проводимого лечения рекомендуем использовать метод клиновидной дегидратации биожидкостей.