Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование применения антиоксидантного комплекса в лучевом стоматите

На правах рукописи

ПОЛЕВАЯ Лариса Петровна

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИОКСИДАНТНОГО КОМПЛЕКСА В ТЕРАПИИ ЛУЧЕВОГО

СТОМАТИТА

14.00 21 - стоматология 03.00.01 - радиобиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

„„к 0031Б9752

Санкт-Петербург 2008

003169752

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им С М Кирова

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ

доктор медицинских наук профессор Прохватилов Геннадий Иванович

доктор медицинских наук профессор Галеев Игорь Шарифович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук профессор Соловьев Михаил Михайлович

доктор медицинских наук профессор Антушевич Александр Евгеньевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита состоится 16 июня 2008 г в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215 002 09 при Военно-медицинской академии им С.М Кирова (194044, г Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С М Кирова

Автореферат разослан «/4 » мая 2008 г

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ЧЕРНЫШ Александр Владимирович

Актуальность исследования. Радиационные поражения слизистой оболочки ротоглотки (радиоэпителиит, радиомукозит), часто выделяются как специфический синдром ОЛБ (острой лучевой болезни) -«орофарингеальный синдром» (ОФС) ОФС относится к числу типичных проявлений общего равномерного или неравномерного (с преимущественным облучением головы) облучения в дозах свыше 5-6 Гр, а лучевой терапии - свыше 3-4 Гр (Барер Г М, 1965, Даренская Н Г и др, 1974 ,ВасинМВ,2001)

В зависимости от поглощенной дозы симптомы ОФС проявляются в виде той гам иной степени выраженности воспалительно-некротических поражений слизистой оболочки миндалин, глотки, носовых пазух, языка (Баранов А.Е , 1986, Дмитриева А.И, 1962, Фиалковский В В, 1966)

ОФС часто развивается и при заболеваниях не лучевой этиологии, сопровождающихся агранулоцитозом, в частности, лимфобластном лейкозе, в этом случае он проявляется в виде некротического (герпетического) или кандидозного стоматитов и резко отягощает состояние пациентов (Попруженко Т В ,1993, Любимова Л С и др)

Весьма велика вероятность развития лучевого стоматита у больных, подвергающихся лучевой и химиотерапии по поводу онкологических заболевании челюстно-лицевой области (Воробьев Ю И, 1993, Бардычев М С, 1985, Калинин В И, 1979, Молоканов Н Я, 1992 ) Радиоэпителиит, несмотря на постоянное совершенствование методического и технического арсенала лучевой терапии, по-прежнему является одним из основных ограничений, препятствующих проведению эффективного противоопухолевого лечения.

Существующие и наиболее широко применяемые в настоящее время средства профилактики и лечения постлучевого ОФС включают гигиенические мероприятия по уходу за полостью рта, применение антибактериальных и иммуностимулирующих препаратов, ангигистаминных и противовоспалительных средств, анальгетиков, стимуляторов репаративной регенерации ( Бардычев МС ,1985, Молоканов Н Я, 1992, Цыб А Ф, 198В) Эффективность такого комплекса мероприятий относительно невелика, что в значительной степени связано с недостаточной изученностью первичных патогенетических механизмов развития радиоэпигеливта, и в частности, недооценкой роли оксидативиого стресса в патогенезе ОФС

Тот факт, что радиационное воздействие сопровождается гиперпродукцией свободных радикалов (активацией свободно-радикальных процессов) и угнетением функции систем антиоксиданггаой защиты, не нуждается в дополнительных обоснованиях.

Проявлениия оксидативиого стресса наблюдаются не только при общем облучении, по и локальных поражениях челюстно-лицевой области (Юлдашев И М 1991. Медняк И А, 2002)

Приведенные выше данные явились стимулом для изучения возможности использования аитиоксвдантов в качестве средств лечения лучевых поражений С этой целью широко использовались различные витамины, подавляющие свободно-радикальное окисление (витамины С, А, Е и В), тиоловые соединения, ароматические аминокислоты, соли янтарной кислоты, фосфолипиды и др (Рутковская Ж А, 1996, Симаворян П С, 1989, Паранич А В ,1992, МорозкинаТ.С ,1995)

Вместе с тем в последние годы появились данные, позволяющие говорить, что постлучевой стресс наиболее эффективно подавляется при комплексном использовании антиоксидангов различного механизма действия Особенно эффективными в качестве противолучевых средста при тотальном радиационном воздействии оказались многокомпонентные рецептуры, включающие различные витамины - водо- и жирорастворимые антиоксиданш, тиоловые соединения и производные селена (Зозуля Ю А. и др 2000, Плужников Н Н, 2002) Их противолучевая активность была показана не только в опытах на животных, но и у онкологических больных, получавших противоопухолевую лучевую терапию В этом случае комплексное применение антиоксидангов способствовало снижению диспепгических расстройств, частоты развития радиодерматигов, снижению частоты депрессивного действия облучения (Магира ВФ, 2002)

Имеющиеся единичные работы, касающиеся комплексного использования антиоксидангов при лучевых эпителиитах ротоглотки, не позволяют получить достаточно четких представлений об их эффективности при этом виде патологии, что и обусловило актуальность настоящей работы, посвященной клинико-эксперименгальному изучению возможности использования комплекса антиоксидангов в качестве средств терапии лучевого стоматита

Цель исследования: клинико-экспериментальное обоснование использования антиоксидангов в комплексной терапии лучевого стоматита

Задачи исследования:

1В опытах на мелких лабораторных животных разработать экспериментальную модель лучевого стоматита, адекватно воспроизводящую основные клинико-морфологические особенности этого заболевания человека,

2 На основе разработанной модели оценить состояние процессов свободнорадикального окисления и антиоксидангной защиты в клинической динамике лучевого стоматита,

3 По данным анализа архивных данных оценить частоту и выраженность проявлений, вызываемого терапевтическим облучением

лучевого стоматита у больных с онкозаболеваниями челюстно-лицевой области на фоне «традиционного» лечения;

4 Изучить в эксперименте влияние комплекса акшоксидантов различного механизма действия на выраженность общих и местных проявлений лучевого стоматита, а также модифицирующее действие применяемой терапии на динамику постлучевого оксидативного стресса,

5 Исследовать влияние комплексной антиоксидантной терапии на основные клинические проявления и прооксвдантно-антиоксидатный статус у больных с различными онкозаболеваниями челюстно-лицевой области, подвергавшихся лучевому противоопухолевому лечению

Научная новизна обусловлена тем, что впервые доказано наличие и описаны основные системные проявления оксидативного стресса, характерные для лучевого стоматита, развивающегося у экспериментальных животных при неравномерном кранио-каудальном облучении и у больных с онкологическими заболеваниями челюстно-лицевой области, подвергающихся противоопухолевой лучевой терапии Показано, в частности, что синдром оксидативного стресса у обтученных животных проявляется усилением процессов свободно — радикального окисления (интенсификация окисления триптофана, увеличение уровня карбонильных производных и общей оксидактной активности) и снижением общей антиоксидантной активности (ингибирование окисления твина, супероксиданион - радикала, снижение содержания альфа -токоферола, увеличение уровня окисленных форм глутатиона)

У онкологических больных, подвергшихся лучевой терапии по поводу опухолей челюстно - лицевой области, показано дозозависимое увеличение процессов свободнорадикального окисления, а также снижение активности антиоксидантной системы

Получены новые данные о возможности фармакологической коррекции нарушений процессов свободнорадикального окисления с помощью комплекса ангиоксидантов, включающих витамины А. Е, С, унитиола, соединения селена

Практическая значимость работы определяется тем, что в процессе ее выполнения разработана экспериментальная модель лучевого стоматита при кранио-каудальном облучении, адекватно воспроизводящая основные клинические и патоморфологичсские особенности этого клинического процесса угнетение двигательной активности и пищевой возбудимости, снижение массы тела, местное поражение слизистой оболочки ротоглотки, различной степени выраженности (от гиперемии, цианоза и отека до развития язвенно-некротических процессов), миелодепрессию (лимфоцитонейтропешпо), нарушение микроциркуляции в слизистой ротоглотки, снижение митотической активности эпителия, дистрофические изменения базального слоя эпителия

Охарактеризованы основные проявления оксидативного стресса при лучевом стоматите различной степени тяжести у человека и

экспериментальных животных, показана их взаимосвязь с динамикой развитая патологического процесса

Разработаны методы интегральной оценки тяжести лучевого стоматита у экспериментальных животных и онкологических больных, подвергающихся лучевой терапии В шкалах оценки тяжести патологического процесса учтены частота и степень выраженности общих и местных проявлений радиоэпителиита

Разработана схема комплексного лечения лучевого стоматита, включающая ангаоксиданшые препараты различного механизма действия (витамины А, Е, С, унитиол и препараты селена)

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Индуцируемое лучевым воздействием поражение ротоглотки (лучевой стоматит) сопровождается развитием оксидативного стресса, выраженность которого пропорциональна тяжести повреждения слизистой оболочки полости рта

2 Курсовое применение комплекса ангиоксидангов, включающего витамины А, Е, С, унитиол и препараты селена способствует снижению тяжести течения лучевого стоматита у экспериментальных животных и больных, подвергающихся лучевой терапии по поводу онкологических заболеваний челюстно-лпцевой области

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Основные материалы диссертации доложены на XI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (СПб, 2006 г), на Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы военной и экстремальной медицины» (СПб, ВМедА, 2005 г )

Рекомендации, разработанные на основании полученных в ходе диссертационного исследования данных используются в научной работе, учебном процессе и лечебно-диагностической практике на кафедре челюсгно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии им. С М Кирова, в Государственном научно-исследовательском испытательном институте военной медицины МО РФ

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения и 4 глав обзор литературы, описание материалов и методов исследований, результатов экспериментальных и клинических наблюдений, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа иллюстрирована

16 таблицами и 18 рисунками Список литературы состоит из 185 источников, из них 111 отечественных и 74 иностранные авторов

Содержание работы

Материалы и методы исследований.

Экспериментальный раздел работы выполнен на 300 нелинейных белых крысах самцах массой 180-210 г Радиационное воздействие проводили на установке ИГУР-1 при мощности дозы 25,04 Гр/мин Крыс подвергали неравномерному (с преимущественной максимальной дозовой нагрузкой на область головы) гамма-облучению в дозах 10, 15 и 20 Гр Наблюдение за животными осуществляли в течение 30 сут после радиационного воздействия

Для оценки выраженности изменений процессов СЮ использовали показатели окисления карбонильных производных по реакции с 2,4 ДНФГ(дишпрофенилгидразоном) (Дубинина Е Е, Бурмистров С 0, 1995; Lenz A G, Costabel U, 1989), окисление триптофана (Ahn В S,1987, Climent L, Tsai L, 1989)

Состояние антиоксидангной системы (АОС) оценивали на основании уровня общей ангаокислительной активности по ингибированию окисления твина-80 (Галактионова Л П, Молчанов А В , Ельчаяинова С А, 1998), метод основан на степени ингибирования аскорбат- и ферроиндуцирова иного окисления твина-80 до МДА Для оценки ОАА использовали хемилюминометрическую реакцию рибофлавина с перекисью водорода в присутствии ионов двухвалентного железа, реакции 1,1 - дифенил 2 пикрилгидразином (ДФПГ) в системе с супероксидным радикалом (Glavrnd J 1963, Бурмистров С О., Окарина Т. И., Прокопенко В М., 1997) Определяли также концентрацию SS по методу (Thannhauser Т et al, 1984), SH- групп по методу (Ellman GL., 1959) и альфа-токоферола в плазме крови (MA)

Для проведения морфологических исследований животных выводили из эксперимента путем дскапитации под общей анестезией на 5, 10 , 15, 20 сут после радиационного воздействия У крыс иссекали кусочки языка и слизистой оболочки щек.

Клинический раздел работы выполнен с привлечением 19 больных с онкологическими заболеваниями челюстно-лицевой области, получавших послеоперационную противоопухолевую лучевую терапию в виде локального и лот-регионарного облучения в режиме обычного фракционирования (ежедневно, 5 раз в неделю) Разовая доза составляла 2-3 Гр, суммарная доза - 60-66 Гр Облучение проводили на аппарате «РОКУС-АМ»

Больные находились на стационарном лечении в отделении радиотерапии городской больницы №8 Все пациенты получали комбинированное комплексное лечение по поводу основного заболевания

Помимо лучевого лечения оно включало дезинтоксикационную, обезболивающую, иммуномодулирующую и симптоматическую терапию

В процессе клинического обследования больных применялись традиционные методы анализ жалоб, сбор анамнеза, осмотр, лабораторные исследования включали общеклинические анализы крови и мочи, биохимические анализы крови, определение показателей ангиоксидантной системы в плазме крови больных Для оценки состояния процессов СРО (свободно-радикального окисления) в плазме крови исследовали показатели АОС, ОАА ( общей ангиоксидантной активности) (по твиду) и ООА (общей оксидативной активности) (по тайну)

В экспериментальных исследованиях облученным крысам с первого дня после радиационного воздействия ежедневно в течение 10 сут внутрь давали смесь селенита натрия (0,1 мг/кг), ретинола ацетата (7 мг/кг), токоферола ацетата (20 мг/кг), а внурибрюпшнно вводили 0,2 мл 5% раствора унитиола и 0,02 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Профилактику инфекционных осложнений в эксперименте проводили антибактериальным препаратом цефазолином Препарат вводили внутрибрюшинно 1 раз в сут начиная с 5 сут после облучения в течение 10 дней (0,5 мл 10% раствора)

В клинических исследованиях использовали комплекс антиоксидангов состоящий из витаминов А, С, Е, унитиола и препарата \<Селсн-актив» Использовали следующие дозировки препаратов витамин С - 500 мг в сутки, витамин Е - 400 мг в сутки, витамин А - 100 мг в сутки, «Селен-актив» - по 1 капсуле 3 раза в день, «Унитиол» 5% - 5 мл внутримышечно 1 раз в сутки Применение антиоксидантного комплекса сопровождало весь курс лучевой терапии

Результаты экспериментальных исследований У животных, облученных в дозе 10 Гр, клиническая картина лучевого стоматита выражалась в появлении гиперемии, единичных или сливных петехий, сухости и отечности слизистой оболочки пасти К 10-15 сут наблюдалось полное восстановление слизистой оболочки

У крыс, подвергнутых лучевой нагрузке на область головы в дозе 20 Гр, наблюдалось развитие гнойно-некротического стоматита Животные отказывались от приема пищи, значительно теряли в весе и погибали в течение ближайших 5-10 сут после радиационного воздействия Наиболее выраженная клиническая картина лучевого стоматита (отек и гиперемия слизистой оболочки пасти,очаговый и сливной эпителиит, эгаггелизация очагов поражения) наблюдалась у крыс, облученных в дозе 15 Гр (рисунок1)

Следует подчеркнуть, что именно доза радиации на область головы, равная 15 Гр, позволяет обосновать экспериментальную модель необходимой степени тяжести ОФС, которая с одной стороны, представляет возможность достаточно длительного наблюдения за динамикой его клинической картины, а с другой - пригодна для изучения

эффективности потенциально перспективных средств терапии лучевого стоматита. Поэтому дальнейшие исследования мы проводили, используя данную экспериментальную модель.

Облучение области головы крыс в дозе 15 Гр сопровождалось весьма значительными изменениями морфологического состава крови. Уже спустя 3 сут после радиационного воздействия количество лейкоцитов в крови животных снизилось более чем вдвое, достигало минимума спустя 5 сут и к 15 сутк после облучения было ниже исходного уровня на 30% Со стороны «красной» крови (число эритроцитов, содержание гемоглобина) пострадиационных изменений выявлено не было.

Облучение области головы крыс в дозе 15 Гр вызывало значительные изменения показателей свободнорадикального окисления и антйокеидангной активности. Как видно го таблицы 1, спустя 5-10 сут после радиационного воздействия интенсивность окисления триптофана возрастала в 2,5 раза, уровень карбонильных производных - в 2 раза (на 3 сут), общая окскаантная активность - в 1.5 раза (на 3 сут). В эти же сроки (главным образом на 3 сут после облучения) существенно снижалась активность АОС по таким показателям, как ингибирование окисления твнна - 80 (на 30%) генерирование супероксидного радикала (более чем вдвое), содержание альфа - токоферола (на 30%), соотношение окисленных и восстановленных тиоловых эквивалентов возрастало более чем вдвое (таблица 2). В совокупности полученные результаты свидетельствуют о развитии оксидативного стресса у облученных животных.

В этих условиях курсовое применение антноксидангиого комплекса способствовало не только нормализации показателей свободнорадикального окисления, но и существенной активации системы антиоксидангной защиты.

Л- ':

... £91

10 сут

15 сут

20сут

□ ЮГр 015 Гр 0 20 Гр

Рис. 1 Выраженность ОФС у крыс, облученных в дозах 10 (1), 15 (2) и 20

(3) Гр. А — 10 сут, В - 15 сут. С - 20 сут после облучения.

По оси ординат - усл. ед. (баллы) 20

16------

12-----------■■ ■■ --

8----------

4 — йр--Д' -ргщ—

о --I----1.—---1-----1- " -

Юсуг 15сут 20суг

Рис. 2. Влияние АОК на выраженность ОФС у крыс, облученных в дозе 15 Гр (облучение (контроль),лечение). По оси ординат - усл. ед. (баллы).

Табяица 1.

Влияние комплексной антаоксидашнок терапии на показатели свободно-радажазидото окисления, в крови крыс, облученных в дозе 15 Гр_______

Повазатсда. Группа ОПЫГОИ Число животных До облучении После облучения, суг

10 15 20

! Окисление грипггофаш, % облучение (гонгролъ) 30 2,0 ± 0.8 2,2 ±0,6 5,6 ±0,4' 3.5 ± 0,82 53 ± 0,5* 2.9 = 0.5- 5,0±0,4' 2,4т 0,8-

лечение 30

Уровень карбонильных производных, усл. ед. обучение (контроль) 30 10,5 ±0,7 ) 1,2 ±0,4 23,5 43' !2,8± 13.1 ±0.8 12.2 ± 3,3 12,8=0,6 12,0^ 0,4

лечение 30

! Общая оксвдантеая ! активность. % облучение (контроль) 30 57±3 61 ±4 68 ±5' 60 ± 2 60 ±4 59 ±4 59±4 6!±4

лечение 30

()р < 0,05 по сравнению с исходным уровнем

2)р < 0,05 по сравнению с облученным кошролем (1-й группой)

В Контроль О Лечение

Таблица 2

Влияние комплексной аптиоксидщггаой терапии на показатели активности АОС у крыс, облученных в дозе 15 Гр

Показатель Группа опытов Число живот -пых До облучения После облучения, сут

10 15 20

ОАА по ингибированию окисления твина -80% облучение (контроль) 30 155 ± 18 102±13' 170 ±38 161± 18

лечение 30 188 ±36 195 ± 211 159 ±47 178± 32

ОАА по рибофлавину, уел сд Облучение (контроль) 30 87 ±1,5 89 ±1,6 85 ± 2,5 84± 1,6

лечение 30 89 ±2 84 ± 3,4 91 ± 4,6 90± 3,6

ОАА по ДФПГ, НМОЛЬ/МЛ облучение (контроль) 30 1,1 ±0,1 2,2 ± 0,2' 1,6 ±0,4 1,4± 0,2

лечение 30 1,3 ± 0 2 1,8 ±0,4 1,5 ±0,3 1,3±0,2

ОАА в системе с супероксвдным радикалом, % облучение (контроль) 30 56 ± И 26 ±7' 46 ±12 48± 12

лечение 30 50 ±9 56 ± 102 61 ±14 60± 9

Содержание альфа-токоферола, мк моль/л облучение (контроль) 30 13 ± 0,5 8,8 ± ОД1 10,3±1,1' 10,8±1,1

лечение 30 13,4 ±0,4 11,2±0,31 2 12 8±0,52 13,7±0,3

вв/вн облучение (контроль) 30 0,18 ±0,2 0,37 ± 0,5' 0,36 ±0,7' 0,32±0,5'

лечение 30 0,16 ±0,3 0,22 ± 0 42 0,24 ± 0,6 0,32± 0,4'2

1 )р < 0,05 по сравнению с исходным уровнем 2)р < 0,05 по сравнению с облученным контролем

В целом клиническое течение лучевого стоматита у леченых животных в течение практически всего периода наблюдения было существенно более легким, что и отразилось на интегральной оценке его тяжесги (рис 2) Если у контрольных животных тяжесть течения колебалась в пределах 8-11 баллов (с максимумом между 10-15 сут после лучевой

травмы), то под влиянием проводимой терапии выраженность ОФС снижалась до 3-5 баллов

У экспериментальных животных контрольной группы, облученных в дозе 15 Гр, через 5 суг после воздействия ионизирующего излучения выявлялись значительные изменения в эпителии верхней и нижней поверхности языка, а также в слизистой оболочке щек. Отмечали нарушение микроциркуляцш слизистой оболочки, которое выражалось в спазме артериол, застойном полнокровии сосудов венозного русла, тромбозе отдельных сосудов различного калибра, паретическом расширении венул Наиболее выраженные изменения слизистой оболочки полости рта наблюдались через 10 сут после воздействия ионизирующего излучения Более, чел{ у 50 % животных в этот период отмечалось развитие эрозий и язв на слизистой оболочке языка К 15-м сутк от воздействия ионизирующего излучения в контрольной группе отмечалось медленное восстановление слизистой оболочки полости рта. Клетки базального слоя частично оставались дистрофически измененными В роговом слое также сохранялось рыхлое расположение чешуек, за счет чего снижалась высота нитевидных сосочков Полного восстановления нитевидных структур на этот срок исследования не наблюдалось

Применение ангаоксидантного комплекса у животных опытной группы способствовало снижению уровня дистрофических изменений слизистой оболочки полости рта Изменения микроциркулярного русла в опытной группе имели менее выраженный характер. Гжгоархигскгоника структурных здаиопов языка не претерпевала существенных изменений, сохранялась дифференцировка слоев эпителия со слабо выраженными субатрофическими изменениями шиповатого и зернистого слоев Одновременно выявлено появление инфильтратов, состоящих преимущественно из тучных клеток с небольшой примесью лимфоцитов и плазматических клеток. Обнаружение тучных клеток в субэпигелиальной зоне периваскулярно и в мышечном компоненте, может быть расценено как следствие непосредственного воздействия радиации Исследование слизистых оболочек губ показали наличие более выраженной секреторной активности слизистых желез в сравнении с контрольной группой животных Отмечено увеличение калибра желез, наличие мукоидного секрета в просвете желез, изменение ядерно - цитоплазматического соотношения в эпителии желез Эрозивные изменения в слизистой оболочке щек были менее выраженными по сравнению с контрольной группой животных

К 20-м сут эксперимента у леченых животных отмечалось полное восстановление структуры слизистой оболочки полости рта, тогда как у животных контрольной группы сохранялись остаточные явления лучевого поражения

Таким образом, результаты патоморфологаческих исследований полностью подтверждают клинические данные о высокой эффективности ангаокевдантнош лечения экспериментального радиоэпителиита

Результаты клинических исследований

Анализ представленных данных 100 архивных историй болезни показывает, что наиболее ранними симптомами, зарегистрированными уже после облучения в суммарной дозе 20 Гр, являлись першение в горле (у 70 % пациентов), повышенная нервная возбудимость (45 % случаев) и сухость во рту (40 % случаев) К окончанию курса лучевой терапии эти симптомы наблюдались у 60-90 % больных

Вязкость слюны, общая слабость, головная боль, изменения вкуса развивались, как правило, после достижения суммарной дозы 40 Гр (3070% случаев) К завершению курса терапии, помимо перечисленных жалоб, у некоторых пациентов (10-15 % случаев) отмечалась боль при глотании, однако основными жалобами, продолжали оставаться першение в горле, изменения вкуса и повышенная нервная возбудимость

Объективные симптомы радиоэпителиита, наблюдавшиеся у больных в процессе лучевой терапии, приведены в таблице 3 Из данных таблицы следует, что наиболее ранними местными проявлениями мукозита были отек (25 %)и гиперемия (30 %) слизистых оболочек полости рта

После достижения суммарной дозы 40 Гр, помимо отека (который наблюдался уже у 60 % пациентов) у больных появились признаки десквамации эпителия (40 %), очагового эпителиита (25 %), ксеростомии (30 %) и кровоточивость десен (30 %) Наиболее выраженные проявления радиоэпителиита наблюдались после завершения курса лучевой терапии отек в 85 %, кровоточивость - в 70 %, десквамация эпителия - в 60 %, ксеростомия - в 45 %, очаговый эпителиит в - 30 % случаев У 25 % больных в этот период отмечались симптомы сливного эпителиита

Ниже приведены результаты клинических наблюдений за состоянием слизистой оболочки полости рта, клинико-гематологическими проявлениями радиоэпителиита и процессами свободнорадикального окисления у 19 пациентов с различными новообразованиями челюстно-лицевой области, подвергавшихся лучевой терапии в суммарной дозе 60-66 Гр Больные были разделены на две группы опытную (10) и контрольную (9) Больным опытной группы на фоне традиционного лечения радиоэпителиита проводился курс антиоксидантной терапии, состав которой описан выше

Таблица 3

Частота развития местных проявлений радиоэпитеяиита у больных с опухолями ЧЛО, подвергавшихся лучевой терапии

Объективные симптомы Частота, %, после облучения, Гр

20 40 60

Отек 25±4 63±5 84±4

Ксеростомия 11±3 28±4 43±5

Кровоточивость десен 6±2 30±5 69±5

Гиперемия 29+4 17+4 16+4

Десквамация эпителия 15±4 39±5 58±5

Очаговый эпителиит 9±3 26+5 28±4

Сливной эпителиит 0±1 0±1 24±0 4

Эрозии 0±1 0±1 0±1

Язвы 0±1 0+1 0±1

Объективные симптомы радиоэпителиига у обследованных больных включали гиперемию и отек слизистой оболочки полости рта, кровоточивость десен, очаговый или сливной эпителиит, эрозивные и язвенно-некротаческие процессы. Наиболее ранним проявлением радиоэпителиига являлись гиперемия слизистой оболочки после облучения в дозе 20 Гр у 50-60 % пациентов Остальные симптомы отмечались, как правило, после облучения челюстно-лицевой области в дозах 40-60 Гр Чаще всего наблюдалась развитие отека, эрозий слизистой оболочки полости рта, кровоточивость десен, очагового эпителиита, реже -явления сливного эпителиита, появление язв и некрозов

При применении ангиоксидангной терапии наиболее существенно снижались частота появления кровоточивости десен, эрозий и язв слизистой оболочки полости рта Так, геморрагические проявления орофарингеального синдрома наблюдались в 3 раза, а эрозий - в 2 раза реже, чем в контроле При этом язвы, явления некроза и сливной эпителиит не зарегистрированы ни у одного из леченых

антиоксидантами пациентов

Таким образом, комплексное применение антиоксидантов при лучевой терапии больных с новообразованиями челюстно-лицевой области

способствовало существенному снижению выраженности как субъективных, так и объективных симптомов радиоэпигелиита

Из гематологических показателей наиболее чувствительными к действию противоопухолевой терапии оказались показатели СОЭ и количество лимфоцитов в периферической крови Как видно из таблицы 4, после облучения в суммарной дозе 40 Гр СОЭ увеличилось по сравнению с исходным уровнем почти вдвое В дальнейшем значения показателя несколько снижались, однако и при окончании курса лечения СОЭ у больных превышала исходные значения на 30 %

Проведение антиоксидантного лечения полностью предупреждало вызванное облучением изменение СОЭ - на протяжении всего периода проведения противоопухолевой терапии значения этого показателя не отличались от исходного уровня

Количество лимфоцитов в периферической крови больных прогрессивно снижалось в ходе проведения лучевой терапии и к ее окончанию составляло менее 50 % от исходных значений Эти изменения не отличались у больных, леченых антиоксидангами в течение всего периода облучения количество лимфоцитов у пациентов этой группы сохранялось на уровне, зарегистрированном при поступлении в стационар Таким образом, проведение комплексной анпюксидантной терапии способствовало нормализации гематологических сдвигов (увеличение СОЭ и лимфопения), вызванных лучевой терапией опухолей челюстно-лицевой области

Представленные данные, свидетельствующие о благоприятном влиянии ангиоксидантов на клиническое течение радиоэпигелиита у больных онкологического профиля, позволяли предполагать, что существенную роль в его патогенезе играет снижение резервных возможностей анпюксидантной системы организма вследствие развития оксидативного стресса.

Для выяснения данного положения было изучено влияние лучевого воздействия и применяемых препаратов на состояние процессов свободнорадикального окисления и эффективность антиоксидантной защиты организма у больных с новообразованиями челюстно-лицевой области

Как видно из таблицы 5, облучение больных без антиоксидантной терапии сопровождалось дозозависимым увеличением процессов свободнорадикального окисления по показателю индуцированной биохемилюминесиенщш (1тах) и общей оксидантной активности по твину (ООА), а также снижением активности антиоксидантной системы по показателям биохемилюминесценции (АОС) и общей антиоксидантной активности по твину (ОАА), т е развитием типичной реакции проявления оксидативного стресса Так, показатели 1тах и ООА в плазме крови больных, облученных в дозе 40-60 Гр, увеличивались на 40-50 %. а значения показателей АОС и ОАА снижались на 20-30 %

Таблица 4

Влияние антиокеидантов на изменение состава периферической крови у больных,

подвергшихся лучевой терапии по поводу опухолей ЧЛО

Показатели Группы наблюдений До облучения (лечения) После набора дозы облучения, Гр

20 40 60

СОЭ, мм/ч Контроль 19+2 21+2 36+4' 25+31

Лечение 16±3 20±32 14±22

Гемоглобин, г/л Контроль 130±8 126±14 128±12 122+10

Лечение 132±11 136±15 14Ш1

Эритроциты, 1012/л Контроль 4 1±0,3 3 9±04 4 2±0 3 44+02

Лечение 4 3+0 2 4 1±0 4 3 9±03

Лейкоциты, 109/л Контроль 5 2±0,4 4 8+0 4 5 1+0 5 6 1±0 5

Лечение 4 6±0 3 4 5±04 5 8±0 3

Лимфоциты, Ю'/л Контроль 13±0,2 0 9±02 0 8±0 I1 0 б±011

Лечение 1 2±03 1 4±022 1 2+0 22

Примечание 1 - р < 0,05 по сравнению с уровнем до облучения, 2 - то же по сравнению с контролем;

У пациентов, получавших анпюксидантную терапию, облучение практически не сопровождалось развитием оксидативного стресса, о чем свидетельствуют значения показателей оксидангного и антиоксидантного статуса, которые в процессе облучения не отличались от исходного уровня (табл 4)

Таким образом, в результате проведенных биохимических исследований установлено, что облучение челюсгно-лицевой области у больных с новообразованиями сопровождается развитием оксидативного стресса, о чем свидетельствует увеличение интенсивности процессов свободнорадикального окисления на фоне сниженной активности ангаоксидантной системы организма Кроме этого, полученные данные убедительно доказывают важную роль оксидативного стресса в механизмах развития лучевого стоматита и, следовательно, целесообразность назначения антиокеидантов при проведении лучевой терапии опухолей челюстно-лицевой области в качестве средства патогенетической терапии и профилактики радиоэпителиита

Таблица 5

Влияние антаоксидангной терапии на состоя? те оксидаптаого и антиоксидантного статуса у пациентов с новообразованиями челюстно-лицевой области, подвергавшихся лучевой терапии _____________

Показатели, ед изм Группы пациентов До лучевой и АО терапии После облучения, дозы Гр

20 40 60

1[ШХ, мВ Лучевая терапия 2 4+-0 2 3 4+0 21 ЗбЛОЗ1 4 1+0 41

Лучевая + антиоксидантная терапия 2 6±0 32 2 7±0 4г 2 5±0 21

АОС, усл.ед Лучевая терапия 7,6±0,3 7,4±0,2 6,3+0,3' б,1±0,41

Лучевая + антиоксидантная терапия 7,1+0,4 7,6±0,3* 7,4±0,21

ООАпо твину, % Лучевая терапия 25,б±1,9 28,4±3,1 39,1±4,2' 41,2±3,8'

Лучевая + ашвоксидантаая терапия 24,1±2,б 26,2+3,12 11,8±2,6г

ОААпо твину, % Лучевая терапия 35,6±4,3 28,9±3,8 21,б±4,1' 18,612,2'

Лучевая + антиоксидантная герапия 31,2±4,б 29,7+3,8 28,5±1,82

Примечание 1 - р с 0,05 по сравнению с уровнем до облучения, 2 - то же по сравнению с контролем (лучевая терапия без применения антиоксидантов)

Примечание 1 - р < 0,05 по сравнению с уровнем до облучения,

2 - то же по сравнешш с котролем (лучевая терапия без применения ашиоксидаш ов)

Обсуждение результатов исследования

Проведенные исследования показали, что несмотря на проводимое медикаментозное лечение, у подавляющего большинства онкологических больных лучевая терапия сопровождалась развитием воспалительных

изменений в полости рта Первые субъективные проявления (першение в горле, сухость во рту, и др), а также такие объективные признаки, как отек и гиперемия слизистой оболочки, появлялись после суммарной дозы на ЧЛО 20 Гр По мере набора дозы увеличивалась как частота перечисленных симптомов, так и «обогащалась» клиническая симптоматика лучевого стоматита, достигавшая своего максимума к окончанию курса радиотерапии Превалирующими по частоте развития признаками радиоэшггелиита оказались из субъективных - изменения вкуса, сухость во рту, повышенная нервная возбудимость, першение в горле и загустение слюны, из объективных - отек и кровоточивость десен, десквамация эпителия, ксеростомия

Параллельно с развитием клинических проявлений лучевого стоматита у больных повышалась СОЭ (после достижения суммарной дозы 20 Гр), лимфопения (10 Гр), нейтропения (30 Гр), хотя гематологические изменения были довольно умеренными, они (особенно лимфопения) прогрессировали с увеличением дозы облучения Полученные данные полностью соответствуют современным представлениям о важной роли угнетения гемопоэза, как фактора, способствующего поражению слизистой оболочки полости рта при облучении ЧЛО (Бардычев М С, 1985, Баранов А Е 1989) Облучение больных без антиокендантной терапии сопровождалось дозозависимым увеличением процессов свободнорадикального окисления и общей оксидантной активности, а также снижением активности антиокендантной системы

Резз'льтаты, характеризующие клиническую симптоматику радиоэпителиита, полностью соответствуют данным литературы (Дмитриева А.И, 1962, Барер ГМ, 1965, Калинин ВИ, 1982), полностью подтверждается известное положение о дозовои зависимости выраженности клинических проявлений воспалительного процесса (Фиалковский В В , 1966, Барер Г М 1965,) Анализ литературы, дает основания предполагать, что эффективность терапии пострадиационных поражений полости рта может быть значительно повышена в условиях применения антиоксидантов различного механизма действия

В результате разработки экспериментальной модели радиоэпителиита на основе сравнительного изучения его клинических проявлений у крыс, подвергнутых неравномерному у - облучению (преимущественно на область головы) в диапазоне доз от 10 до 20 Гр, удалось показать что только облучение в дозе 15 Гр позволяет наиболее адекватно воспроизвести в эксперименте основные клинико-морфологаческие проявления этого процесса у человека

Так, при облучении головы крыс в дозе 5 Гр у них развивались признаки радиоэпителиита легкой степени , а облучение в дозе 20 Гр сопровождалось развитием язвенно-некротического стоматита, приводящего к гибели животных в течение 5-10 сут после радиационного воздействия В то же время после облучения головы животных в дозе 15

Гр основные клинические признаки радиоэпителиита (нарушения двигательной активности, пищевой возбудимости, гиперемия и цианоз слизистой оболочки, петехии, эрозии, некротические изменения), гематологические нарушения (лейкопения), морфологические проявления (сосудистые нарушения, отек, эрозивно-язвенные процессы и другие воспалительно-некротические и дистрофические изменения слизистой оболочки полости рта, по срокам развития, продолжительности и выраженности патологического процесса в основном соответствовали 2-3 степени тяжести заболевания

Указанная модель и была использована для решения последующих задач работы и, прежде всего, для изучения особенностей проявления оксидативного стресса у экспериментальных животных Проведенные исследования показали, что облучение головы крыс в дозе 15 Гр сопровождается ранним и весьма выраженным увеличением интенсивности свободнорадикальных процессов, сочетающимся со снижением активности антиоксиданшых систем Эти данные в целом согласуются с результатами, полученными в опытах на животных, подвергнутых общему облучению в сопоставимых дозах (Магира В Ф, 2002), и достаточно убедительно указывают на наличие оксидативного стресса при развитии экспериментального радаэпигелиита

С целью коррекции выявленных нарушений гомеостаза нами был использован комплекс антиоксидантов, включающий витамины А, С, Е, а также селенит натрия и уштгаол Выбор этого комплекса был обусловлен рядом обстоятельств

Прежде всего, входящие в его состав препараты обладают не только общими механизмами ангиоксидантного действия (инактивация активных форм кислорода, лшпкдных и аминокислотных радикалов и др), но и существенными особенностями, что обусловливают суммацию их защитного эффекта при оксидатпвном стрессе

В частности, á -токоферол (витамин Е) стимулирует репликацию ДНК синтез убихинона , продукцию корковых гормонов, обеспечивает защиту мембраносвязанных ферментов (Калмыкова В И и др 1981, Паралич А В , 1992, Chai J К, 1995, Halpmr A.D, 1998)

Витамин А участвует в регуляции микросомалыюго окисления (Богданов ИГ и др 1981,Паранич АВ, 1992, Васин MB, 2001), а аскорбиновая кислота взаимодействует с системой глутатиона, селеном, другими витаминами - ангиоксидантами, при этом достигается взаимная стабилизация эффектов, усиление и пролонгирование цитопротективного действия (Васин М В, 2001, Морозкина Т С 1995, Ругковская Ж А, 1996, Bast А, 1991, Sakuarai М, 1997, Sundstrom Н, 1984)

Синтетический тиотовый препарат унитиол. помимо антиоксидатнвных свойств, непосредственно способствует нормализации функций различных органов и систем организма (Грачев С А и др 1993, Донцова Г В, 1974)

Наконец, препараты селена повышают активность глугатионпероксидазы, супероксидцисмутазы, глутатионредуктазы, стимулируют иммунитет (Волкотруб Л П, 2001, Гусейнов Г М и др 1990, Новиков Ю П, 1984; Mato S М, 1987)

Второй причиной выбора этой комплексной схемы для изучения в качестве средства терапии радиоэпителиита послужили данные о довольно высокой противолучевой активности комплекса при экспериментальной лучевой болезни и лучевой терапии у онкологических больных (Marapa В Ф., 2002)

Проведенные исследования показали, что использование указанного комплекса способствует нормализации показателей, характеризующих интенсивность свободиорадикального окисления и состояние систем анткоксидантной защиты, т е в конечном итоге обеспечивало ликвидацию проявлений оксидативного стресса у облученных животных Таким образом, аягаокевдангаое действие использованных препаратов отчетливо проявилось и в условиях местного рационального поражения, что свидетельствует о сохранении их специфических свойств как при общем, так и локальном облучении, т е при радиоэпителиите

Применение антиоксидангов оказалось весьма эффективным и в качестве терапевтического пособия при лучевых стоматитах у животных Применение антиоксидативного комплекса (АОК) существенно модифицировало как общие, так и местные проявления лучевого орофарингеального синдрома, способствуя нормализации поведенческой активности, пищевой возбудимости, массы тела, снижению частоты и тяжести местных проявлений радиоэпителшгга у леченых и контрольных животных Применение АОК уже в ранние сроки после облучения способствовало снижению выраженности дистрофических изменений слизистой оболочки полости рта, уменьшению отека, сохранению клсточности эпителия, уменьшению изменений микроциркулярного русла

Отмечено увеличение секреторной активности слизистых желез в сравнении с нелечеными животными, меньшая выраженность эрозивных изменений Как следствие, у леченых АОК крыс значительно ускорялось восстановление слизистой оболочки полости рта

Результаты гематологических исследований позволяют предполагать, что эффективность АОК при экспериментальном радиоэпителиите могла бьгть связана (по крайней мере, частично) с положительным влиянием антиоксидангов на пострадиационные нарушения кроветворения На всем протяжении эксперимента количество лейкоцитов (как лимфоцитов, так и нейтрофилов) в периферической крови леченых АОК животных было существенно выше, чем в облученном контроле

Клинические наблюдения полностью подтвердили полученные в эксперименте данные о высокой эффективности АОК в качестве средства профилактики и лечения лучевого стоматита у онкологических больных По сравнению с пациентами, у которых лечение лучевого стоматита

проводилось традиционными методами, у больных, в схему лечения которых включали курсовое применения АОК, на протяжении всего курса радиотерапии практически отсутствовали такие субъективные симптомы радиоэпителиита как боль при глотании, изменение вкуса и повышенная нервная возбудимость Отчетливо снижалась частота развития отека и эрозий слизистой оболочки полости рта, реже огмечались кровоточивость десен, явления очагового и сливного эшггелшгга, язвенно-некрогаческие процессы

Важно отметать также и другое свойство АОК, ранее зарегистрированное в эксперименте - его благоприятное действие на динамику гематологических нарушений у облучаемых ошеобольных Taie, проведение антиокендантной терапии полностью предупреждало постлучевое увеличение СОЭ, лимфоцитопению

Выраженные лечебные свойства АОК при радиоэпителииге ошеобольных можно с достаточно высокой вероятностью связать именно с его антиоксида нтными свойствами Действительно, как показали проведенные исследования, у пациентов, получавших антиоксидантную терапию, облучение практически не сопровождалось развитием оксидативного стресса, т к у них отсутствовали характерные для контрольных больных нарушения прооксидангно-ангиоксидангного равновесия

Полученные результаты не только подтверждают немногочисленные данные литературы о безусловном наличии проявлений оксидативного стресса у больных с опухолями ЧЛО, подвергавшихся лучевой терапии (Юлдашев И M 1991), но и убедительно свидетельствую о его важной роли в патогенезе радиоэпителиита Это, в свою очередь, свидетельствует о безусловной патогенетической обоснованности применения антиоксидангов в качестве противолучевых средств, что и было показано в настоящей работе, где в качестве объекта исследования был использован лучевой стоматит

В любом случае результаты проведенных исследований указывают на целесообразность использования комплексной антиоксидантнои терапии при лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта радиационной этиологии

Выводы

1 Неравномерное кранио-каудальное облучение крыс в дозе (на голову) 15 Гр вызывает у них выраженные общие и местные проявления лучевого стоматита- нарушение пищевой возбудимости, гиперемию , цианоз слизистои оболочки, петехии, эрозии При морфологическом исследовании определяются сосудистые нарушения, отек, воспалительно-

некротические и дистрофические изменения слизистой оболочки полости рта, по выраженности, срокам развития и продолжительности соответствующие лучевому стоматиту средней - тяжелой степени у человека

2 В разгаре лучевого стоматита у крыс наблюдается лейкопения (количество лейкоцитов снижается до 30% от исходного уровня) и выраженные проявления оксидативного стресса существенно снижается активность антиоксидантной системы и возрастает интенсивность процессов свободнорадикального окисления

3 Антиоксидангный комплекс, состоящий из витаминов А, С, Е, унитиола и селена, способствует нормализации пострадиационных нарушений свободнорадикального окисления, активизации системы антиоксидантной защиты, снижению выраженности общих и местных клинических и морфологических проявлений лучевого стоматита у облученных животных, уменьшает выраженность постлучевой миелодепрессии.

4. По данным историй болезни пациентов с онкозаболеваниями ЧЛО и собственных наблюдений терапевтическое облучение, несмотря та проводимую санацию слизистой оболочки полости рта , сопровождается развитием лучевого стоматита у 80-90 % пациентов, а также общими сдвигами гомеостаза, проявляющимися в виде астено-вегетативного синдрома и гематологических нарушений - умеренной нейтро- н лимфоцитопении и увеличении СОЭ

5 Применение комплекса антокевдантов (витамины А. С, Е, унитиол, селен) способствует снижению выраженности общих и местных клинических проявлений лучевого стоматита у больных, подвергающихся лучевой терапии по поводу онкозаболеваний челюстно-лицевой области (в 2-3 раза по сравнению с контролем) Существенно снижается вырвженность пострадиационной миелодепрессии и тяжесть оксида гивного стресса Полученные результаты свидетельствуют о патогенетической целесообразности комплексного использования ангиоксидантов в терапии радиоэпителиитов

Брат ическнс рекомендации

1. Для профилактики и ослабления тяжести клинического течения эпигелиигов лучевой этиологии, целесообразно использовать (в виде курса) антиоксидангный комплекс, состоящий из витаминов С (500 мг/сут), А (100 мг/сут), Е (400 мг/сут), «Селен - актив» (1 капе 3 раза в день) и унишол (5 % р-р - 5 мл в/м 1 р в день)

2 В качестве критерия степени тяжести радиоэпителиитов и эффективность их профилактики и терапии целесообразно использовать,

показатели, характеризующие состояние процесса свободнорадикального окисления

Список научпых работ, опубликованных по теме диссертации

I. Полевая, ЛП Клиническое течение поражения слишстой оболочки полости рта при сочетанием гамма-рентгеновском воздействии / Л П Полевая // Тезисы докладов итоговой конференции военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов - СПб ВМедА, 2000 - С 71-72

2 Полевая, ЛП Особенности формирования модели радиационного поражения слизистой оболочки полости рта при сочетанном гамма-рентгеновском облучении /Л П Полевая, М В Никитаев // Тезисы докладов итоговой конференции военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов - СПб ВМедА, 2000 - С 63

3 Полевая, ЛП Применение линимента "Циклоферон" при лечении лучевого стоматита / Л П Полевая, М В.Никитаев, Е Г Семенова // Тезисы докладов итоговой конференции военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов - СПб ВМедА, 2000 - С 73

4 Полевая, Л П Юшнико-лабораторные проявления лучевого стоматита / Л П Полевая, Г И Прохватилов, И ШГалеев, С Ю Синицына, Т В Ладаиова // XI Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов материалы конференции - СПб 2006 - С150

5. Прохватилов, Г И Клинико-экспериментальное исследование течения лучевого стоматита под действием антиоксидантной терапии / Г И Прохватилов, И ШГалеев, Л П Полевая // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии материалы Всероссийской науч конф -СПб ВМедА 2007 -С 56

6 Прохватилов, Г И Обоснование применения антиоксидантного комплекса в терапии лучевого стоматита онкологических больных челюстно-лицевой области// Г И Прохватилов, ШИГалеев, Л П Полевая// Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2007 - №17 -С 440.

7 Сосюкин, АЕ Комплексная антиоксидантная терапия радиационных поражений /АЕ Сосюкин, НН Плужников, В И Легеза, ВФ Магира, С.Г Щербак, ЛП Полевая // Материалы Рос Науч-пракг Конф С междунар участием «Современные проблемы военной и экстремальной медицины», Санкт-Петербург, 29-30 ноября 2005г - Вестник Российской Военно-медицинской академии - СПб ВМедА, 2005 - Приложение 1(14) -С 151-155

Формат 60x84 1/16 Заказ Л1« 373

Подписано в печать 7 05 08

Объем 1 пл_Тираж 100 экз

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования. Радиационные поражения слизистой оболочки ротоглотки (лучевой стоматит, радиоэпителиит, радиомукозит), часто выделяются как специфический синдром ОЛБ - «орофарингеальный синдром» (ОФС). ОФС относится к числу типичных проявлений общего равномерного или неравномерного (с преимущественным облучением головы) облучения в дозах свыше 5-6 Гр, а лучевой терапии - свыше 3-4 Гр (12,13,16,19,115,185 ).

В зависимости от поглощенной дозы симптомы ОФС проявляются в виде той или иной степени выраженности воспалительно-некротических поражений слизистой оболочки миндалин, глотки, носовых пазух, языка. Предполагается, что после облучения ротоглотки в дозах более 15 Гр ОФС может явиться причиной гибели 90-50% пораженных ионизирующим излучением (91, 43).

ОФС часто развивается и при заболеваниях не лучевой этиологии, сопровождающихся агранулоцитозом, в частности, лимфобластном лейкозе; в этом случае он проявляется в виде некротического (герпетического) или кандидоз-ного стоматитов и резко отягощает состояние пациентов (90,15,25,97,117).

Весьма велика вероятность развития лучевого стоматита у больных, подвергающихся лучевой и химиотерапии по поводу онкологических заболеваний чешостно-лицевой области (4,12,16,27,39,44,160,163,187). Радиоэпителиит, несмотря на постоянное совершенствование методического и технического арсенала лучевой терапии, по-прежнему является одним из основных ограничений, препятствующих проведению эффективного противоопухолевого лечения (44,65,73,164).

Существующие и наиболее широко применяемые в настоящее время средства профилактики и лечения постлучевого ОФС включают гигиенические мероприятия по уходу за полостью рта, применение антибактериальных и иммуностимулирующих препаратов, антигистаминных и противовоспалительных средств, анальгетиков, стимуляторов репаративной регенерации (12,38,39,73,105). Эффективность такого комплекса мероприятий относительно невелика, что в значительной степени связано с недостаточной изученностью первичных патогенетических механизмов развития радиоэпителиита, и в частности, недооценкой роли оксидативного стресса в патогенезе ОФС.

Тот факт, что радиационное воздействие сопровождается гиперпродукцией свободных радикалов (активацией свободно-радикальных процессов) и угнетением функции систем антиоксидантной защиты, не нуждается в дополнительных обоснованиях. Показано также, что вызываемое облучением увеличение содержания в тканях водо- и жирорастворимых прооксидантов, прежде всего активных форм кислорода, продуктов перекисного окисления липидов, монооксида азота, пероксинитрита и других продуктов свободнорадикального окисления небезразлично для систем организма и способно вызывать цито-токсические, мутагенные и генотоксические эффекты (3,23,32,54,63,75,79,135,159,175).

Проявлениия оксидативного стресса наблюдаются не только при общем облучении, но и локальных поражениях челюстно-лицевой области (19,23,65).

Приведенные выше данные явились стимулом для изучения возможности использования антиоксидантов в качестве средств лечения лучевых поражений. С этой целью широко использовались различные витамины, подавляющие свободно-радикальное окисление (витамины С, А, Е и В), тиоловые соединения, ароматические аминокислоты, соли янтарной кислоты, фосфолипи-ды и др. (77,71,80,82,96,107,134,146). К сожалению, терапевтический (противолучевой) эффект большинства изученных соединений оказался невелик, указанное обстоятельство позволило многим исследователям высказать предположение о том, что оксидативный стресс не играет существенной роли в поражающем действии ионизирующих излучений, по крайней мере на клеточном, системном и организменном уровнях (81,92).

Вместе с тем в последние годы появились данные, позволяющие говорить об ошибочности такого предположения. Оказалось, что постлучевой стресс наиболее эффективно подавляется при комплексном использовании ан-тиоксидантов различного механизма действия, в этом случае в достаточно высокой степени проявляется и специфическое (противолучевое) действие антиоксидантной терапии. Особенно эффективными в качестве противолучевых средств при тотальном радиационном воздействии оказались многокомпонентные рецептуры, включающие различные витамины - водо- и жирорастворимые антиоксиданты, тиоловые соединения и производные селена (60,74,96,151). Их противолучевая активность была показана не только в опытах на животных, но и у онкологических больных, получавших противоопухолевую лучевую терапию. В этом случае комплексное применение антиокси-дантов способствовало снижению диспептических расстройств, частоты развития радиодерматитов, снижению числа депрессивного действия облучения (65).

Показано также, что локальное использование биоантиоксидантов в виде мазей, кремов и т.д. снижает выраженность местных радиационных поражений, уменьшая, в частности выраженность болевого синдрома, экссудации, способствует оживлению грануляций, профилактике поздних фиброзов кожи (60,162).

Имеющиеся единичные работы, касающиеся комплексного использования антиоксидантов при лучевых эпителиитах ротоглотки, не позволяют получить достаточно четких представлений об их эффективности при этом виде патологии, что и обусловило актуальность настоящей работы, посвященной клинико-экспериментальному изучению возможности использования комплекса антиоксидантов в качестве средств терапии радиоэпителиитов.

Цель работы: клинико-экспериментальное обоснование использования антиоксидантов в комплексной терапии радиоэпителиитов.

Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. В опытах на мелких лабораторных животных разработать экспериментальную модель лучевого стоматита, адекватно воспроизводящую основные клинико-морфологические особенности этого заболевания человека;

2. На основе разработанной модели оценить состояние процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты в клинической динамике лучевого стоматита;

3. По данным анализа архивных данных оценить частоту и выраженность проявлений лучевого стоматита, вызываемого терапевтическим облучением больных с онкозаболеваниями челюстно-лицевой области на фоне «традиционного» лечения;

4. Изучить в эксперименте влияние комплекса антиоксидантов различного механизма действия на выраженность общих и местных проявлений лучевого стоматита, а также модифицирующее действие применяемой терапии на динамику постлучевого оксидативного стресса;

5. Исследовать влияние комплексной антиоксидантной терапии на основные клинические проявления лучевого стоматита и прооксидантно-антиоксидантный статус у больных с различными онкозаболеваниями челюстно-лицевой области, подвергавшихся лучевому противоопухолевому лечению.

Научная новизна исследования обусловлена тем, что впервые доказано наличие и описаны основные системные проявления оксидативного стресса, характерные для радиоэпителиита, развивающегося у экспериментальных животных при неравномерном кранио-каудальном облучении и у больных с онкологическими заболеваниями челюстно-лицевой области, подвергающихся противоопухолевой лучевой терапии. Показано, в частности, что синдром оксидативного стресса у облученных животных проявляется усилением процессов свободно - радикального окисления (интенсификация окисления триптофана, увеличение уровня карбонильных производных и общей оксидантной активности) и снижением общей антиоксидантной активности ( ингибирова-ние окисления твина, супероксиданион - радикала, снижение содержания альфа - токоферола, увеличение уровня окисленных форм глутатиона).

У онкологических больных, подвергшихся лучевой терапии по поводу опухолей челюстно - лицевой области, показано дозозависимое увеличение процессов свободнорадикального окисления, а также снижение активности антиоксидантной системы.

Получены новые данные о возможности фармакологической коррекции нарушений процессов свободнорадикального окисления с помощью комплекса антиоксидантов, включающих витамины А, Е, С, унитиола, соединения селена. Использование указанного комплекса, как в эксперименте, так и в клинических условиях, способствуют значительному снижению тяжелых клинического процесса.

Практическая значимость работы определяется тем, что в процессе ее выполнения разработана экспериментальная модель радиоэпителиита при кра-нио-каудальном облучении, адекватно воспроизводящая основные клинические и патоморфологические особенности этого клинического процесса: угнетение двигательной активности и пищевой возбудимости, снижение массы тела, местное поражение слизистой оболочки ротоглотки, различной степени выраженности (от гиперемии, цианоза и отека до развития язвенно-некротических процессов); миелодепрессию (лимфоцитонейтропению); нарушение микроциркуляции в слизистой ротоглотки, снижение митотической активности эпителия, дистрофические изменения базального слоя эпителия.

Охарактеризованы основные проявления оксидативного стресса при лучевом стоматите различной степени тяжести у человека и экспериментальных животных, показана их взаимосвязь с динамикой развития патологического процесса.

Разработаны методы интегральной оценки тяжести лучевого стоматита у экспериментальных животных и онкологических больных, подвергающихся лучевой терапии. В шкалах оценки тяжести патологического процесса учтены частота и степень выраженности общих и местных проявлений радиоэпите-лиита.

Разработана схема комплексного лечения лучевого стоматита, включающая антиоксидантные препараты различного механизма действия (витамины А, Е, С, унитиол и препараты селена)

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Индуцируемое лучевым воздействием поражение ротоглотки (лучевой стоматит) сопровождается развитием оксидативного стресса, выраженность которого пропорциональна тяжести повреждения слизистой оболочки полости рта

2. Курсовое применение комплекса антиоксидантов, включающего витамины А, Е, С, унитиол и препараты селена способствует снижению тяжести течения лучевого стоматита у экспериментальных животных и больных, подвергающихся лучевой терапии по поводу онкологических заболеваний челюстно-лицевой области.

ВЫВОДЫ

1. Неравномерное кранио-каудальное облучение крыс в дозе (на голову) 15 Гр вызывает у них выраженные общие и местные проявления лучевого стоматита - нарушение пищевой возбудимости, гиперемия, цианоз слизистой оболочки, петехии, эрозии. При морфологическом исследовании определяются сосудистые нарушения, отек, воспалительно-некротические и дистрофические изменения слизистой оболочки пасти, по выраженности, срокам развития и продолжительности соответствующие радиоэпителииту средней - тяжелой степени у человека.

2. В разгаре лучевого стоматита у крыс наблюдается лейкопения (количество лейкоцитов снижается до 30% о исходного уровня) и выраженные проявления оксидативного стресса: существенно снижается активность антиоксидантной системы и возрастает интенсивность процессов свободноради-кального окисления.

3. Антиоксидантный комплекс, состоящий из витаминов А, С, Е, унитиола и селена, способствует нормализации пострадиационных нарушений свободнорадикального окисления, активизации системы антиоксидантной защиты, снижению выраженности общих и местных клинических и морфологических проявлений лучевого стоматита у облученных животных, уменьшает выраженность постлучевой миелодепрессии.

4. По данным историй болезни пациентов с онкологическими заболеваниями 4JIO и собственных наблюдений терапевтическое облучение, несмотря на проводимую санацию слизистой оболочки полости рта, сопровождается развитием радиоэпителиита у 80-90 % пациентов, а также общими сдвигами гомеостаза, проявляющимися в виде астено-вегетативного синдрома и гематологических нарушений - умеренной нейтро- и лимфоцитопении и увеличении СОЭ.

5. Применение комплекса антиоксидантов (витамины А, С, Е, унитиол, селен) способствует снижению выраженности общих и местных клинических проявлений радиоэпителиита у больных, подвергающихся лучевой терапии по поводу онкологических заболеваний челюстно-лицевой области (2-3 раза по сравнению с контролем). Существенно снижается выраженность пострадиационной миелодепрессии и тяжесть оксидативного стресса. Полученные результаты свидетельствуют о патогенетической целесообразности комплексного использования антиоксидантов в терапии лучевого стоматита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики и ослабления тяжести клинического течения лучевого стоматита, целесообразно использовать (в виде курса) антиоксидантный комплекс, состоящий из витаминов С (500 мг/сут), А (100 мг/сут), Е (400 мг/сут), препарат «селен - актив» (1 капсула 3 раза в день) и унитиол (5 % раствор 5 мл в/м 1 раз в день).

2. В качестве критерия оценки степени тяжести лучевого стоматита и эффективность его профилактики и терапии целесообразно использовать, показатели, характеризующие состояние процессов свободнорадикального окисления.