Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Оценка эффективности применения кардиоселективных β-блокаторов в комплексном лечении диффузного токсического зоба

На правах рукописи

КОНИЕВА МАДИНА ЮРЬЕВНА

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ КАРДИОСЕЛЕКТИВНЫХ 0 БЛОКАТОРОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА

14.00.03 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2004

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образования Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Аметов Александр Сергеевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Касаткина Эльвира Петровна Доктор медицинских наук Трошина Екатерина Анатольевна

Ведущая организация: Российский государственный медицинский

университет

Защита состоится «15 » апреля 2004г. в_час. мин.

на заседании диссертационного совета Д 208.071.05 при Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, 19

Автореферат разослан «15 » марта 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Шилин Д.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы В настоящее время, заболевания щитовидной железы занимают второе место среди эндокринопатий, уступая по распространенности лишь сахарному диабету. Самое частое из них — диффузный токсический зоб. Основными компонентами этого заболевания служат симптомы тиреотоксикоза на фоне: увеличения размеров щитовидной железы. (Зефирова Г. С, 1999). Поражение сердечно-сосудистой системы — частое и серьезное осложнение диффузного токсического зоба (ДТЗ), поэтому проблема данного заболевания является не только эндокринологической, но ив не меньшей степени кардиологической. Патология сердца при ДТЗ часто бывает ведущим проявлением заболевания и нередко приводит к утрате трудоспособности (Левина Л. И., 1989). Сердечно-сосудистые расстройства при ДТЗ обусловлены с одной стороны патологической чувствительностью сердечно-сосудистой системы к катехоламинам, а с другой — прямым воздействием избытка тироксина на миокард. Возникающие при этом расстройства гемодинамики приводят к тяжелому обменно-дистрофическому повреждению миокарда и развитию тиреотоксической кардиомиопатии, которая проявляется нарушениями сердечного ритма (тахикардией, экстрасистолией, мерцанием и трепетанием предсердий) и сердечной недостаточностью. Нарушение гемодинамики вызывает изменения артериального давления. Повышение систолического давления обусловлено усилением сердечных сокращений, а снижение диастолического давления — понижением тонуса периферических сосудов.

В основе. терапии ДТЗ лежит лечение тиреотоксикоза; первоочередная задача во всех случаях заболевания — максимально быстрое достижение эутиреоидного состояния.

Учитывая патогенетические механизмы формирования

кардиоваскулярных нарушений, наряду с

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ } БИБЛИОТЕКА |

применяют р -адреноблокаторы. Эти препараты не влияют на секрецию тиреоидных гормонов; их клинический эффект обусловлен блокадой влияния симпатической нервной системы на сердце.

При диффузном токсическом зобе происходит возрастание числа и плотности р-адренорецепторов ( Р1 И Рг ) в сердечной • ткани. Эффект стимуляции Р^-адренорецепторов, которые составляют 70% от общего числа, Р-адренорецепторов, заключается в учащении синусового ритма, повышении' возбудимости миокарда, усилении сокращения сердечной мышцы. В связи с этим, мы посчитали целесообразным изучить эффективность бисопролола, препарата обладающего высочайшей степенью селективности.

Более детальное изучение возможностей применения бисопролола'в комплексном лечении ДТЗ и подбор наиболее оптимальных терапевтических доз представляют собой актуальную задачу. Цель исследования

Оценить клиническую эффективность комплексной терапии тирозолом и бисопрололом и ее влияние на показатели кардио- и гемодинамики больных диффузным токсическим зобом. Задачи исследования

1. Изучить динамику клинико-диагностического индекса (КДИ) на фоне комплексной терапии тирозолом и бисопрололом и монотерапии тирозолом у больных ДТЗ.

2. Изучить динамику показателей сократительной функции миокарда ЛЖ (ЧСС; ФВ; МО; УО; %Д8) у больных ДТЗ на фоне комплексной терапии тирозолом и бисопрололом и монотерапии тирозолом.

3. Провести сравнительную оценку динамики КДИ. и- показателей сократительной функции миокарда ЛЖ на фоне различных методов лечения.

4. Изучить динамику показателей центральной гемодинамики по • данным суточного мониторирования АД на фоне комплексной терапии тирозолом и бисопрололом у больных ДТЗ

5. Оценить эффективность комплексной терапии тирозолом и бисопрололом у больных ДТЗ по данным суточного ЭКГ - ST мониторирования по Holter.

6. Определить влияние бисопролола на уровень тиреоидных гормонов и ТТГ сыворотки крови больных ДТЗ.

Научная новизна Впервые проведено комплексное исследование состояния кардио - и гемодинамики у больных ДТЗ на фоне комплексной терапии тирозолом и бисопрололом.

Впервые проведенный сравнительный анализ показал более выраженную положительную динамику клинической симптоматики и показателей сократительной функции миокарда ЛЖ при применении комплексной терапии тирозолом и бисопрололом в сравнении с монотерапией; тирозолом.

Установлено, что через четыре недели терапии тирозолом и бисопрололом происходит полная нормализация сердечного ритма у больных ДТЗ. Установлено достоверное снижение дневного и ночного САД и ПАД на фоне комплексной терапии тирозолом и бисопрололом у больных ДТЗ. Впервые проведенное исследование влияния бисопролола на уровень тиреоидных гомонов и ТТГ в сыворотке крови больных ДТЗ

не показало достоверных изменений. Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение комплексной терапии тирозолом и бисопрололом у больных ДТЗ ведет к более выраженной положительной динамике КДИ и сократительной способности миокарда ЛЖ в сравнении с монотерапией тирозолом.

2. Проведение АД-мониторирования и ЭКГ-ST мониторирование по Holter показало отчетливую положительную динамику кардио - и гемодинамических показателей у больных ДТЗ на фоне комплексной терапии тирозолом и бисопрололом.

3. Применение бисопролола (5 мг) в течение 10 дней не приводит к изменению уровня тиреоидных гормонов (СВТ4; свТз) и 111 в сыворотке крови больных ДТЗ. Практическая значимость полученных результатов.

1. Обоснована необходимость комплексного подхода к. обследованию состояния сердечно-сосудистой системы больных ДТЗ, включающего в себя исследование состояния сократительной функции миокарда ЛЖ, проведение суточное мониторирования ЭКГ и АД.

2. Доказанное положительное влияние бисопролола на состояние • сердечнососудистой системы больных ДТЗ, позволяет считать его препаратом выбора в лечении данного заболевания.

Отсутствие влияния бисопролола на уровень тиреоидных гормонов не позволяет

применять его в виде монотерапии в лечении ДТЗ. Связь работы с научными программами, планами, темами Диссертационная работа выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы- «Последипломное образование медицинских кадров 2002—2005 гг.», выполняемой на кафедре эндокринологии и диабетологии Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ (государственная регистрация № 01200216501). Личный вклад соискателя

Автор проводил клинический осмотр пациентов для научного исследования,-активно участвовал, в лабораторно-инструментальных исследованиях, производил статистическую обработку результатов. Автор осуществлял динамическое наблюдение, оценивал состояние сердечно-сосудистой системы больных ДТЗ до и после терапии. Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы эндокринологических отделений ЦКБ МПС РФ. Материалы диссертационного

исследования включены в программу лекций на циклах усовершенствования врачей на кафедре эндокринологии и диабетологии РМАПО МЗ РФ. Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры эндокринологии и диабетологии РМАПО МЗ РФ и врачей

эндокринологических отделений Центральной клинической больницы МПС РФ 24.03.2003 г.

Публикации По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, изданных в отечественной печати.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 140 ссылок (в том числе 52 отечественные и 88 зарубежные публикации).- Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 8 рисунками и описаниями клинических наблюдений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 50 больных ДТЗ, из них 39 женщин (78%) и 11 мужчин (22%). Средний возраст составил 37,22 ±1,01 лет.

После подтверждения диагноза, который основывался на жалобах больных, анамнестических данных, оценке клинико-диагностического индекса (КДИ), уровнях тиреоидных гормонов и ТТГ, пациенты были распределены на 3 группы.

Таблица № 1

Общая характеристика пациентов (М ± m).

Характеристика: групп Группа I! (•пфозол/бисопролол) п=30 Группа II (тирозол) п=10 Группа ПГ (бисопролол) п=10

Пол (ж/м) % 24/6 (80/20) 8/2 (80/20) 7/3 (70/30)

Средний возраст (годы) 39 ±1,4 32,1 ±3,1 37 ±2,8

Длительность заболевания (мес) 12,3 ±2,4 9,9 ±1,1 10,1 ±2,9

КДИ (баллы) 32,8 ±0,6 32,4 ± 1,2 33 ±1,5

ТТГ, мМЕ/л (исходно) 0,077 ±0,01 0,079 ±0,03 0,067 ±0,01

свТ«, пмоль/л (исходно) 50,92 ±3,2 51,83 ±6,1 43,11 ±4,4

свТ3, пмоль/л (исходно) 6,98 ±0,6 7,45 ±1,7 8,34 ±1,2

В первую группу было включено 30 пациентов получающих комбинированную терапию тирозолом и бисопрололом (фирма Мерк KGaA). Средняя доза тирозола составила 30 мг/сут. Доза бисопролола подбиралась в зависимости- от уровня ЧСС. Если прием бисопролола в дозе 5 мг/сут в течение 5 дней не приводил к урежению ЧСС до 80-90 ударов в минуту, доза препарата увеличивалась на 2,5 мг. Минимальная доза составила .5 мг/сут, максимальная -7,5 мг/сут.

Лабораторные и инструментальные исследования проводились в первой группе исходно и через 4 нед терапии. Инструментальные исследования включали ЭКГ, Эхо-КГ, суточное мониторирование АД и ЭКГ-ST мониторирование по Holter.

Вторую группу составили. 10 человек получающих монотерапию тирозолом в дозе 30 мг/сут. Исследования проводились также как и в первой группе исходно и через 4 недели терапии. Инструментальные методы включали ЭКГ и Эхо-КГ.

Результаты Эхо-КГ первой и второй групп сопоставлялись с результатами контрольной- группы, которую составили 10 практически здоровых добровольцев без признаков тиреотоксикоза и без патологии со стороны сердечно-сосудистой системы.

Для определения влияния бисопролола на уровень тиреоидных гормонов и ТТГ была набрана .третья группа пациешш, в которую вошли 10 больных ДТЗ. В данной группе больных определяли уровни ТТГ, свТ4 и свТз в сыворотке до начала лечения, на 3-й, 7-й и 10-й день приема препарата. Доза бисопролола составила 5 мг/сут.

Всем больным определяли клинико-диагностический индекс (КДИ) (Crooks J., et al 1959), который основывался на балльной оценке наиболее типичных симптомов и признаков тиреотоксикоза (таблица 2).

Клинико-диагностический индекс тиреотоксикоза

Симптомы и признаки Наличие-(баллы) Отсутствие (баллы)

Одышка при нагрузке +1

Сердцебиение +2

Усталость +2

Предпочтение тепла -5

Предпочтение холода +5

Индифферентность к температуре 0

Повышенная потливость +3

Повышенная возбудимость +2

Повышенный аппетит +3

Пониженный аппетит -3

Увеличение веса

Уменьшение веса +3 -3

Пальпируемая щит. железа +3 -3

Шум над щит. железой +2 -2

Экзофтальм +2

Ретракция верхнего века +2

Симптом Кохера +1

Гиперкинезы +4

Тремор пальцев рук + 1 -2

Руки горячие +2 -2

Руки влажные +1 -1

Мерцание предсердий +4

До 80 ударов в мин. -3

Больше 90 уд. мин +3

Индекс более 20 баллов рассматривался как положительный и считался соответствующим тиреотоксикозу. Индекс менее 11 баллов соответствовал эутиреозу.

Определение уровней гормонов (свТ^ евТз, ТТГ) проводилось с целью диагностики тиреотоксикоза и оценки адекватности тиреостатической терапии. ТТГ определялся иммунолюминометрическим методом с использованием реактива TSH ILMA фирмы "IMMUNOTECH" (Чехия) на анализаторе Amersham фирмы AmerCard (Франция). Для определения свТ4 и свТз применялся иммунолюминесцентный метод с использованием диагностических наборов Free T4 LIA фирмы "IMMUNOTECH"(Чехия).

В качестве нормативов были приняты следующие значения: св.Т4 —10,9—23,2 пмоль/л; св.Т3 — 2,30—5,80 пмоль/л;

Эхо-КГ исследование проводилось на УЗ сканере Toshiba SSH-140A, в В и М режимах, конвексным датчиком 3,5 мГЦ. Расчет гемодинамических показателей проводился по классическим формулам: Ударный объем: УО = КДО-КСО (1) Минутный объем: МО = УО х ЧСС (2) Фракция выброса: ФВ = УО: КДО х 100% (3) Степень укорочения переднезаднего размера ЛЖ в систолу (%AS): % AS = КДР - КСР/КДР (4)

Скорость циркулярного укорочения волокон миокарда Vcf = КДР - КСР/КДР х dt (5)

ЭКГ исследование проводилось на аппарате Medcart, фирмы Siemens.

ЭКГ-ST мониторирование по Holter производилось в течение 12-18 ч дневной активности с использованием холтеровской системы суточного мониторирования на базе кардиорегистратора «МЕДИКОМ ИН-20». Использование монитора позволило получить запись ЭКГ в двух биполярных отведениях, близких к V2 и V5 стандартной ЭКГ. Анализатор регистрировал следующие нарушения сердечного ритма: суправентрикулярные экстрасистолы, эпизоды желудочковой би- и тригеминии, суправентрикулярной и желудочковой тахикардии.

СМАД проводилось с помощью монитора MEDITECK АВРМ 02/т. (Meditech, Венгрия). Данный прибор давал возможность одномоментно регистрировать САД, ДАД и ЧСС в фазу декомпрессии путем аускультативного распознавания тонов Короткова. Установка режима регистрации и расшифровка данных производились с использованием специальной IBM-совместимой компьютерной программы.

Статистическая обработка При обработке результатов, приведенных в настоящей работе, использовались методы математической статистики, теории проверки статистических гипотез и корреляционный анализ. Все расчеты проводились с помощью программы «Statistica 5.0» («Statistica Inc.», США). Данные представлены в виде элементов описательной статистики: средней ± ошибка средней для количественных параметров. Для последующего анализа повторных измерений использовались соответствующие модификации критерия Стьюдента. При анализе связи признаков были применены методы корреляционной статистики для количественных признаков по Спирмену, с использованием коэффициента корреляции г. При сравнении вариационных рядов учитывались только статистически значимые различия при величине р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая тяжесть тиреотоксикоза в значительной степени обусловлена сердечно-сосудистыми нарушениями. Учитывая патогенетические механизмы формирования кардиальных нарушений, целесообразным является применение комплексной терапии тиреостатиками и -блокаторами, что позволяет с одной стороны блокировать синтез и секрецию тиреоидных гормонов, с другой -препятствовать воздействию адренергических веществ на рецепторы кардиомиоцитов.

При оценке КДИ признаки и симптомы тиреотоксикоза рассматривались как положительные, если они появились недавно или их степень резко утяжелилась.. В первой группе больных, получающих комплексную терапию, исходный уровень КДИ составил 32 балла, то есть соответствовал

тиреотоксикозу. Через 4 недели КДИ достоверно снизился до 8 баллов (р < 0,001) и соответствовал эутиреозу.

При определении тиреоидного статуса на фоне лечения отмечалось достоверное (р < 0,001) снижение уровней СВТ4 и св.Тз и повышение уровня ТТГ (таблицаЗ).

Таблица №3

Динамика уровней тиреоидных гормонов и ТТГ на фопе комплексной

те Показатели эапии тирозолом и Исходно: (п=30) оисопрололом ( М _ Через месяц (п=30) с ш). Достоверность

ТТГ 0,077+0,017 0,758+0,11 р< 0,001

свТ4 50,92+3,21 18,3±0,49 р <0,001

свТз 6,98+0,61 4,44+0,15 р< 0,001

Исходя го данных КДИ и гормонального статуса, было установлено, что к концу 4-й недели все больные находились в состоянии клинического и биохимического эутиреоза.

При анализе ЭКГ в 12 стандартных отведениях до начала лечения были зарегистрированы следующие изменения: блокады ножек пучка Гиса, единичные предсердные экстрасистолы, метаболические .изменения миокарда, гипертрофия миокарда, нарушение внутрижелудочковой и внутрипредсердной проводимости. У 3 больных заболевание было осложнено тахисистолической формой мерцательной аритмии. В среднем. ЧСС по данным ЭКГ до лечения составляла 108,3+2,15 ударов в минуту, через 2 нед лечения — 79,2+1,08 ударов в минуту (р < 0,001). Через месяц средняя ЧСС составляла 74,6+1,23 ударов в минуту (р < 0,001). Отмечалась прямая корреляционная связь между уровнем ЧСС по данным ЭКГ до лечения и КДИ (г = 0,78; р < 0,05).

Сократительная способность миокарда зависит от стадии развития тиреотоксического сердца. Исходные результаты Эхо-КГ доказывали наличие у

100% больных данной группы гиперкинетического типа гемодинамики, что имело достоверные различия с данными контрольной группы (р < 0,001). На фоне проведенного лечения было достигнуто снижение всех исследуемых показателей, и через месяц они не отличались от таковых в контрольной группе (р>0,05).

Таблица №4

Динамика Эхо-КГ показателей на фоне комплексной • терапии

тирозолом и бисопрололом в сравнении с контрольной группой (М ± ш).

Показатель. Исходно (п = 30) Через 4 нед (а = 30) Контрольная группа (п = 10)

ЧСС(уд в мин) 104,2±1,68*** 71,96±1,17 73,8±3,1

ФВ (%) 75,13±1,31*** 65,55±0,96 63,8±1,25

УО (мл) 76,98± 1,67*** 63,06±1,45 64,36±1,8

МО (л/мин) 7,82±0,24*** 4,46±0,12 4,68±0,22

УсДс') 1,63±0,05*** 1,27±0,03 1,24±0,03

(%) 40,73±1,21*** 37,08±1,05 34,9±0,83

Примечание:*** р < 0,001 — по сравнению с контрольной группой

Для оценки состояния центральной гемодинамики проводилось суточное мониторирование АД (СМАД). Группа больных включала 10 человек, 7 женщин (70%) и 3 мужчин (30%). Средний возраст больных составил 42,4±2,37 года, длительность заболевания— 5,7±1,45 мес. При обработке полученных результатов были получены следующие данные (таблица 5).

Исходные результаты СМАД не показали выраженных изменений АД, что по-видимому связано с молодым возрастом и небольшой длительностью заболевания. Однако по увеличению пульсового давления (ПАД), можно говорить о имеющемся изменении разницы между систолическим и диастолическим артериальным давлением (САД, ДАД).

Динамика показателей СМАД на фоне комплексной терапии _тирозолом и бисопрололом (М ± ш)._

Показатель Исходно (п= 10) Через 4 недели (п = 10) Достоверность

Ди. САД 131,25±2,9 114,48±2,24 р< 0,001

Дн. ДАД' 72,18±2,07 69,36±2,0 р >0,05

Дн.ПАД 59,21±1,28 44,8±1,56 р < 0,001

Дн. ЧСС 104,14±2,91 79,24±1,73 р < 0,001

Ночи. САД 121,17±3,19 102,21 ±2,2 р< 0,001

Ночи. ДАД 62,57±2,56 61,18±2,55 р > 0,05

Ночн. ПАД 58,76±1,31 41,06±1,84 р< 0,001

Ночи. ЧСС 96,24±2,72 71,19±1,49 р < 0,001

На фоне проведенной терапии отмечалось достоверное уменьшение дневного и ночного САД. Достоверного снижения уровня дневного и ночного ДАД выявлено не было. При нормальных значениях ПАД (30—50мм. рт. ст.), отмечалось повышение исходных показателей как в дневные, так и в ночные часы и нормализация их на фоне лечения.

Анализ исходных показателей ЧСС показал наличие тахикардии, как в дневное, так и ночное время, что говорит о нарушении вариабельности ЧСС. Через месяц после проведенной терапии были выявлены достоверное (р < 0,001) снижение дневной и ночной ЧСС, а также достоверное урежение ночных показателей в сравнении с дневными, то есть восстановление нормального циркадного ритма ЧСС.

Одно из проявлений поражения сердечнососудистой системы при ДТЗ — нарушение сердечного ритма. Нередко жалобы больных на перебои в работе сердца не находят подтверждения на стандартной ЭКГ. Это послужило поводом для проведения суточного ЭКГ-ST мониторирования по Hotter. Группа больных, включенных в исследование, состояла из 20 человек, При поступлении

исследуемые больные предъявляли жалобы на учащенное сердцебиение (100%), боли в области сердца (65%), одышку при незначительной физической нагрузке (50%), чувство перебоев в работе сердца (35%). Пациенты отмечали боли в сердце колющего или ноющего характера, без иррадиации. Боли не были интенсивными, не усиливались при незначительной физической нагрузке и проходили самостоятельно В данной группе больных при анализе стандартной ЭКГ не было выявлено отрицательного зубца Т или снижения сегмента 8Т. Из исследования были исключены больные со стенокардией и другими проявлениями ИБС, нарушением кровоснабжения в различных отделах сердца.

Из 13 видов отклонений, регистрируемых анализатором, в данной группе у 16 (80%) больных были зафиксированы суправентрикулярные экстрасистолы (8УРВ) Количество их колебалось от единичных до 283 в сутки. Количество экстрасистол более 100 в сут расценивалось как значимое. У 12 (75%) больных отмечались единичные (от 1 до 33) экстрасистолы, у 4 (25%) больных было зарегистрировано от 104 до 283 экстрасистол в сутки. Спаренные суправентрикулярные экстрасистолы (КУВ) были зафиксированы у 6 (30%) больных, групповые с)тгоавентрикулярные экстрасистолы (в8УВ) — у 5 (25%) больных. За весь период мониторирования у 9 (45%) больных, анализатором были зарегистрированы единичные (от 1 до 10) желудочковые экстрасистолы. (РАВ). У 3 (15%) больных была зарегистрирована тахисистолическая форма мерцательной аритмии.

При повторном проведении кардиомониторирования через четыре недели лечения была отмечена положительная динамика. У И (69%) больных отмечались единичные (от 1 до 12) экстрасистолы, что является вариантом нормы. Спаренных и групповых экстрасистол зарегистрировано не было. У троих больных за сутки было зафиксировано по одной желудочковой экстрасистоле. У пациентов исходной мерцательной аритмией восстановился синусовый ритм.

Показатели суточного ЭКГ-ST мопитерирования по Holter исходно и через четыре недели терапии тирозолом и бисопрололом.

Показатель Количество больных (п= 20)

Исходно Через 4 нед

Суправентрикулярные ■ экстрасистолы (БУРВ) 16 (80%) 11 (55%) (единичные)

Спаренные суправентрикулярные экстрасистолы (1Б УВ) 6 (30%) 0

Групповые суправентрикулярные экстрасистолы (ОБУВ) :•> 5(25%) 0

Желудочковые экстрасистолы (РАВ) (единичные) 9(45%) . 3 (15%) (единичные)

Мерцательная аритмия (МА) 3 (15%) 0

Максимальная ЧСС до лечения по данным суточного мониторирования составила 143,85+3,8 ударов в мин.; через четыре недели отмечалось достоверное (р < 0,001) урежение ЧСС до 95+1,16 ударов в мин. Кроме того, была выявлена прямая корреляционная связь между исходными значениями ЧСС и показателями сократительной функции миокарда левого желудочка: ФВ (г = 0,60; р < 0,05); %ДБ (г = 0,73; р < 0,05); УсГ (г =0,71; р < 0,05).

Оценить эффективность того или иного препарата в отдельности при проведении комплексной терапии весьма затруднительно. Это послужило поводом для набора отдельной группы пациентов, в которой проводилась монотерапия тиреостатиками. Группа больных, получающих только тирозол, состояла из 10 человек в возрасте от 20 до 49 лет. Длительность заболевания в среднехМ составила 9,9+1,12 месяца, доза тирозол а — 30 мг/сут.

Для клинической оценки тиреотоксикоза, также как и в первой группе, использовался клинико-диагностический индекс (КДИ). До начала лечения он составил 32 балла, после лечения — 17 баллов, т.е. отмечалось снижение на 47,5%, тогда как в первой группе на 75,5% (р < 0,001).

1группа 2группа

Рис.1 Динамика КДИ (в баллах) па фоне различной терапии.

Исследование тиреоидного статуса показало достоверное снижение.уровня свТ4 и свТз и повышение уровня ТТГ во торой группе, что не имело различий с результатами первой группы.

Таблица №7

Динамика уровеней тиреоидных гормонов и ТТГ на фоне монотерапии тирозолом (М ± га).

Показатели з Исходно (п= 10) Через 4 недели (п = 10) Достоверность

ТТГ 0,079 ±0,03 0,68 ±0,1 р < 0,001

свТ4 51,83 ±6,16 16,67 ±1,36 р< 0,001

свТ3 7,45 ±1,77 4,22 ±0,51 р < 0,05

Поданным ЭКГ, через две недели лечения отмечалось достоверное (р<0,001) различие показателей- ЧСС в сравниваемых группах. В группе пациентов, получавших тирозол, все еще сохранялась синусовая тахикардия (97,2±1,16 ударов- в мин), тогда как в первой группе у всех больных регистрировалась нормальная ЧСС (79,2±1,08 ударов в мин). При повторном проведении ЭКГ (через месяц от исходного) у пациентов обеих групп отсутствовали признаки синусовой тахикардии, но сравнение их между собой дало достоверное различие (р < 0,001). В первой группе ЧСС составила 74,6± 1,23 ударов в мин., во второй — 82,2±1,2 уд в мин.

исходно- 2недели 4неделн

■ 1группаП2груипа

Рис.3 Динамика ЧСС (уд в мин) по данным ЭКГ.

Исследование состояния сократительной функции миокарда ЛЖ у больных второй группы не показало выраженной динамики. На фоне применения монотерапии тирозолом к концу 4-й недели отмечалось незначительное снижение исследуемых показателей в сравнении с контрольной группой (таблица 8).

Динамика Эхо-КГ показателей на фоне мопотерапии тирозолом _в сравнении с контрольной группой (М ± т)._

Показатель Исходно (п=10) Через 4 недели (п = 10) Контрольная группа (п = 10)

ЧСС (уд в мин) 103,3±2,13*** 81,6±1,91* 73,8±3,1

ФВ(%) 76,5±1,32*** 70,5±1,83** 63,8±1,25

УО (мл) 77,06±0,72**» 69,65±1,55* 64,36±1,8

МО (л/мин) 7,86±0,29*** 5,5±0,32* 4,68±0,22

УсЦс1) 1,84±0,11*** 1,51+0,07** 1,24±0,03

УоДБ (%) 42,4±2,1* * 40,3±1,85* 34,^0,83

Примечание:*** р < 0,001; ** р < 0,005; * р < 0,05 — по сравнению с контрольной группой

При сравнительном анализе двух групп установлено, что на фоне комплексной терапии тирозолом и бисопрололом происходит более достоверное уменьшение показателей сократительной функции миокарда ЛЖ (ЧСС на 30,9%; УО на 18%;, МО на 42,9%; ФВ на 12,7%; %Д8 на 8,9%; УсГ на22%), по сравнению с группой пациентов, получающих монотерапию тирозолом (ЧСС на 21%; УО на 9,6 %; МО на 30%; ФВ на 7,8%; %А5 на 4,9%; ^йт 17,9%). (Рис.2).

Таким образом, на основании полученных результатов можно сделать вывод, что для обследованных нами больных обеих групп, до начала лечения был характерен гиперкинетический тип кровообращения. Динамическое измерение Эхо-КГ показателей через 4 недели терапии выявило статистически значимые различия между обеими группами, что говорит о неравнозначном воздействии различных видов терапии на сократителыгую функцию миокарда ЛЖ.

-30,00%

-45,00%

15,00%

0,00%

ЧСС ФВ МО УО Ус Г ■ 1 группа □ 2группа -Рис.2 Динамика Эхо-КГ показателей (%) при различных видах терашш.

Одной, из основных задач данного исследования была оценка влияния бисопролола на уровни гормонов (Т4, Тз, ТТГ) в сыворотке больных ДТЗ. Для выполнения поставленной задачи были выбраны 10 больных ДТЗ с легкой и средней степенью тяжести заболевания.

Уровни гормонов определялись до начала лечения, на 3-й, 7-й и 10-й день приема препарата Доза бисопролола составила 5 мг/сут. Пациенты не принимали препаратов, влияющих на уровни тиреоидных гормонов (тиреостатиков, глюкокортикоидов и т. д.)-

В мировой литературе имеется небольшое количество данных о применении бисопролола в лечении ДТЗ. Р. Иаппеп^е! и Е. Яишшепу при назначении больным с повышенным содержанием тиреоидных гормонов 10 мг бисопролола в течении 7 дней не выявили значимых изменений уровней свТ4,

свТз, гТз и 111. При обработке полученных нами результатов также не было выявлено достоверных; изменении уровней свТ,}, -» свТз и ПГ (р > 0,05) (таблица 9).

Таблица№9

Динамика изменения уровней тнреоидпых гормонов и ТТГ _на фоне приема 5 мг бисопролола (М + т)._

ТТГ (N-0,17-4,05) СВТ4; (N-10,9-23,2) СвТз (М-2,3-5,8)

ИСХОДНО 0,067 ±0.01 43,11 ±4,42 8,34 ±1,28

3-й день 0,14 ±0,07 42,28 ±5 ,57 7,0 ±0,79

7-й день 0,12 ±0,05 41,61+4,51 7,54 ±0,83

10-й день 0,16 ±0,08 39,46 ±4,07 7,2 ±0,73

р 1-2 р>0,05 р>0,05 р>0,05

р1-3 р>0,05 р>0,05 р>0,05

р 1-4 р>0,05 р>0,05 р>0,05

р 2-3 р>0,05 р>0,05 р>0,05

р2-4 р>0,05 р>0,05 р>0,05

рЗ-4 р>0,05 р>0,05 р>0,05

Несмотря на это, была отмечена отчетливая положительная динамика объективных и субъективных симптомов. КДИ до начала приема препарата составил 33+1,54 балла. Через 14 дней КДИ был достоверно (р < 0,001) снижен до 22,1+1,59 баллов. При проведении ЭКГ у всех пациентов данной группы регистрировалась синусовая тахикардия, ЧСС в среднем составила 105,8+2,44 ударов в мин. Через две недели на фоне приема препарата ЧСС снизилась до 79,3+1,5 ударов в мин., что достоверно (р < 0,001) отличалось от исходных показателей. Описанная положительная динамика является следствием способности бисопролола блокировать влияние симпатической нервной системы на сердце, по при этом отсутствие его влияния на уровни тиреоидных гормонов не позволяет применять его в виде монотерапии у больных ДТЗ.

выводы

1. Применение комплексной терапии тирозолом и бисопрололом способствует клинически более значимому снижению КДИ (на 75,5%) по сравнению с группой пациентов, получающих монотерапию тирозолом (на 47,5%)

2. Исследование эхокардиографических показателей кардиодинамики свидетельствует об исходно гиперкинетическом типе кровообращения у

100 % обследуемых пациентов.

3. Установлено, что на фоне комплексной терапии тирозолом и бисопрололом происходит более достоверное уменьшение показателей сократительной функции миокарда ЛЖ (ЧСС на 30,9%; УО на 18%;, МО на 42,9%; ФВ на 12,7%; %АБ на 8,9%; УГ на22%) по сравнению с группой пациентов, получающих монотерапию тирозолом (ЧСС на 21%; У О на 9,6 %; МО на 30%; ФВ на 7,8%; %Д5 на 4,9%; УеГ на 17,9%).

4. При анализе результатов суточного мониторирования АД установлено достоверное снижение дневных и ночных показателей САД и ПАД

(р < 0,001), без достоверного изменения показателей ДАД (р > 0,05) в комплексном лечении больных ДТЗ.

5. В группе обследуемых больных ДТЗ зарегистрировано нарушение ритма сердца в виде тахикардии (100%), суправентрикулярной экстрасистолии (25%), мерцательной аритмии (15%). На фоне комплексной терапии тирозолом и бисопрололом достигнута полная нормализация ритма сердца у 100% больных.

6. При применении бисопролола в дозе 5мг/сутв течение 10 дней не достигнуто достоверных изменений в уровне тиреоидных гормонов и ТТГ (р > 0,05) в сыворотке крови больных ДТЗ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование пациентов с ДТЗ должно быть комплексным и включать в себя оценку состояния: сердечно-сосудистой, системы с обязательным проведением ЭКГ, Эхо-КГ, а при необходимости — СМ АД и ЭКГ-мониторирования.

2. Не рекомендуется применять бисопролол в. виде монотерапии, в лечении больных ДТЗ.

3. Оптимальная рекомендуемая доза- бисопролола составляет 5 мг/сут. Длительный период полувыведения позволяет принимать препарат 1 раз в день.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аметов А.С., Кониева М.Ю., Лукьянова И.В. Комбинированное примене!ше тирозола и конкора у больных с тиреотоксическим сердцем // Труды второго российского научного форума с. международным участием «Кардиология 2000». М - 2000. - С.269-276.

2. Аметов А.С., Кониева М.Ю. Эффективность применения кардиоселективных р -блокаторов в лечении ДТЗ // Всероссийская > Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы». М. -2000.- С 8-9.

3. Кониева М.Ю., Аметов А.С. Эффективность применения препарата Конкор (бисопролол) в комплексном лечении диффузного токсического зоба // Мат. 8 Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М- 2001-С. 198:

4. Кониева М.Ю. Аметов А.С. Кондратьева Л.В. Эффективность применения бисопролола в комплексном лечении ДТЗ // Материалы второго Всероссийского тиреоидологического конгресса «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы».- М.- 2002.- С. 111.

5. Кониева М.Ю., Лукьянова И.В. Сердечно-сосудистая система при диффузном токсическом зобе // 5 Международная конференция «Здоровье, труд, отдых в 21 веке (Профилактика, лечение, реабилитация в различные периоды жизни человека)». - М.-2002.- С. 109-110.

6. Аметов А.С., Кониева М.Ю., Лукьянова И.В. Сердечно-сосудистая система при тиреотоксикозе // CONSILIUM MEDICUM - 2003.- №11,- С.623-626.

Перечень принятых сокращений

ДТЗ — диффузный токсический зоб

ДАД — диастолическое артериальное давление

КДО — конечный диастолический объем

КДР — конечный диастолический размер

КСО — конечный систолический объем

КСР — конечный систолический размер

МО — минутный объем

ПАД — пульсовое артериальное давление

САД — систолическое артериальное давление

СМАД — суточное мониторирование артериального давления

I'll — тиреотропный гормон

Т4 — тироксин

Тз—трийодтиронин.

УО — ударный объем.

ФВ — фракция выброса

ЧСС — частота сердечных сокращений

Подписано в печать 1.03.2004 г. Формат 60x90,1/16. Объем 1,5 ил. Тираж 100 экз. Заказ № 61

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Русаковская, д. 1. т. 264-30-73 www.blokO 11 centre .narod .ni Изготовление брошюр, авторефератов, переплет диссертаций.