Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оценка эффективности остеосинтеза ладьевидной кости запястья различными винтами

На правах рукописи

СТРОГАНОВ Андрей Борисович

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОСТЕОСИНТЕЗА ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ ЗАПЯСТЬЯ РАЗЛИЧНЫМИ ВИНТАМИ

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2002

Работа выполнена в Военно-медицинском институте Федеральной пограничной службы России при Нижегородской государственной медицинской академии (начальник института - Заслуженный врач РФ, генерал-майор медицинской службы А Н. Борисов) на кафедре госпитальной и военно-полевой хирургии с курсом травматологии, ортопедии и комбустиологии (начальник - доцент, полковник медицинской службы В.Н Гречко) на базе Дорожной Клинической больницы Горьковской железной дороги (главный врач -кандидат медицинских наук P.P. Фатыхов)

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор В.Н. АНИСИМОВ Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор А.Г. КОЧЕТКОВ Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор С.Е. ЛЬВОВ доктор медицинских наук, профессор С.Б. КОРОЛЁВ Ведущая организация:

Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии

Защита состоится «_»__2002 г. в «_» часов

на заседании Диссертационного Совета Д 208.06.101

при Нижегородской государственной медицинской академии

(603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Учёный секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Ю.М. ЗИГМАНТОВИЧ

р ¿/si. т . v

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема лечения повреждений кисти среди всех травм опорно-двигательного аппарата вызывает в последнее время всё больший интерес. Несмотря на известные в настоящее время различные методы лечения инвалидность при данной патологии остается высокой. Это обусловлено как тяжёлыми разрушениями кисти и её функциональных частей, так и возникновением различных деформаций и контрактур (С.Е. Львов, 1993; W.P. Cooney., J.H. Dobyns et all., 1980).

Неправильное или несвоевременное лечение повреждений кисти, как правило, является результатом инфекционных и циркуляторных осложнений (В.В.Азолов, 1975; В.И. Фишкин, С.Е. Львов с соавт., 1981).

Особое место в травматологии продолжают занимать повреждения костей запястья. Частота их неуклонно растёт, в основном встречаются закрытые повреждения, открытые же изолированные пёреломы костей запястья очень редки и составляют до 0,3 % (В.Н. Анисимов, 1971; А.И. Ашкенази, 1979; J.J. Dias, I.J. Brenkel, 1989).

При возникновении повреждающих нагрузок чаще переломам подвергается ладьевидная кость, что составляет от 54 до 88 % среди всех переломов костей запястья и от 0,5 до 9 % - среди всех переломов костей скелета (В.Н. Анисимов, 1969; Н.Г. Губочкин, В.М. Шаповалов, 2000; R. Nakamura, Т. Imaeda et all., 1991).

Длительную консолидацию переломов ладьевидной кости запястья большинство авторов связывает с рядом причин: запоздалой диагностикой и неадекватным лечением, несоблюдением сроков и правил рациональной иммобилизации, нестабильностью фиксации костных фрагментов и отсутствием достаточной компрессии между ними, а также недооценкой сопутствующих повреждений параартикулярных структур и возникающих микроциркулятор-ных расстройств в зоне перелома (С.Е. Львов, 1974; М.Ф. Страхов, 1992; Н.К. Watson, F.L. Ballet, 1984; R.S. Richards, J.H. Roth, 1996).

Вместе с тем, до сих пор остаётся невыясненным ряд очень важных в практическом и теоретическом отношении вопросов. В частности, имеющиеся данные о макроскопическом строении ладьевидной кости, о её иннервации и кровоснабжении, а также о связочном аппарате кисти (В.В. Азолов, 1966; И.Ф. Богоявленский, 1972; Д.Л. Клейман, 1949) не достаточны для объясне-

ния причин длительной консолидации переломов ладьевидной кости, а также их несращения, особенно при локализации перелома на границах между средней и дистальной, а также средней и проксимальной её частях.

Для повышения эффективности применения функционально-восстановительных операций необходимо учитывать патоморфологические и биомеханические особенности (С.Б. Королёв, 1994). Биомеханика же повреждений ладьевидной кости остаётся практически не изученной.

Кроме того, не выяснена зависимость характера перелома ладьевидной кости от особенностей её строения. Известно лишь то, что ячейки губчатого вещества ладьевидной кости несколько крупнее, чем у других костей запястья (Н.Л. Кузнецова, М.В. Вертлужных с соавт., 1990).

Высокую частоту несращения переломов указанной локализации объясняют наличием у ладьевидной кости тонкой, плохо выраженной надкостницы (Р. Уотсон-Джонс, 1972).

Взгляды на лечение переломов ладьевидной кости запястья весьма разнообразны: от консервативной тактики - до радикальной. В нашей стране и за рубежом уже более 40 лет успешно применяется остеосинтез ладьевидной кости винтом (А.В. Воронцов, 1965; И.Л. Крупко, 1967; В.Н. Анисимов, В.П. Малков с соавт., 1984; J. Judef, 1957, R. Roy-Camille, 1965; T.J. Herbert, W.E. Fisher, 1984). Однако, несмотря на, казалось бм, вполне хорошие результаты, полученные при указанном способе лечения, продолжаются поиски оптимальных конструкций винтов, применяемых для этих целей (В.Н. Анисимов, 1969; И. Литгман, 1982; T.J. Herbert, 1986; D.M. Sucul, 1990).

Это связано, прежде всего, с тем, что с помощью имеющихся винтов трудно достигнуть надёжной фиксации отломков ладьевидной кости. В ряде случаев происходит миграция винта в послеоперационном периоде с последующим развитием псевдоартроза, в связи с чем, возникает необходимость реостеосинтеза (С.А. Ступников, 1971; А.В. Зарецков, 1994).

Кроме того, остеосинтез проводился без учёта биомеханических исследований прочности фиксации винтов в кости (Ю.Г. Абрамов, А.Н. Семизо-ров, С.Б. Королёв, 1984) из-за отсутствия соответствующего наиболее адаптированного к структуре кости винта. Вопрос необходимости удаления винта после наступления консолидации перелома также до конца не решён. Ряд авторов применяют металлические имплантаты и оставляют их после сращения перелома (В.В. Котенко, А.Л. Домбровский, с соавт.,1995; T. J.Herbert, 1990).

Однако, другие исследователи, учитывая наличие определённых биологических аспектов, связанных с металл о о сте о с и н тез о м, рекомендуют удаление винтов после рентгенологически подтверждённой консолидации перелома (A.B. Воронцов, 1965; И.Л. Крупко, 1967; В.Н. Анисимов, 1969; С.Б. Королёв, А.Н. Семизоров, 1996).

Кроме того, изучалась возможность, а также безопасность отказа от дополнительной внешней иммобилизации после операций по поводу свежих переломов ладьевидной кости или сокращения её сроков - при несросшихся. Уменьшение длительности дополнительной внешней иммобилизации преследовало цель наиболее раннего применения функциональной нагрузки, что считается важнейшим фактором стимуляции и нормализации процессов ре-паративной регенерации (В.Н. Анисимов, 1969; С.Е. Львов, 1974).

Всё перечисленное побудило нас к более углублённому изучению указанных вопросов с позиции биомеханики и анатомии.

Цель исследования состояла в том, чтобы улучшить результаты лечения пациентов с переломами ладьевидной кости запястья после компрессионного остеосинтеза её отломков винтом.

Задачи исследования:

1. Изучить с позиций биомеханики методами математического моделирования переломы ладьевидной кости запястья с учётом особенностей строения связочного аппарата, а также архитектоники губчатого вещества кости.

2. Создать наиболее рациональную конструкцию винта для ладьевидной кости запястья, которая обеспечивала бы надёжную фиксацию отломков кости на весь период консолидации перелома.

3. Провести сравнительный анализ результатов лечения пациентов с переломами ладьевидной кости после остеосинтеза винтами различного вида.

Научная новизна исследования. Впервые, изучены особенности биомеханики переломов ладьевидной кости в зависимости от строения её связочного аппарата и архитектоники губчатого вещества. Предложена математическая модель ладьевидной кости запястья, которая с биомеханических позиций наличие особенностей структуры губчатого вещества кости.

Выяснено, что причинами высокой частоты переломов ладьевидной кости в средней её части являются меньший размер трабекул и крупная величина ячеек губчатого вещества кости относительно других её частей. Описано строение ладьевидной кости на различных уровнях: зоны, участки,, ячейки,

трабекулы. С помощью математического моделирования нагрузок подтверждено наличие зональности и гетерогенности в строении кости, которые зависят от направления и выраженности сил напряжения. Кроме того, предложена, экспериментально исследована и внедрена в клиническую практику наиболее адаптированная к структуре губчатого вещества кости модифицированная конструкция компрессирующего винта (удостоверение на рационализаторское предложение № 885 от 14.01.00 г., выдано ВМИ ФПС РФ при НГМА), а также специальная отвёртка к нему (удостоверение на рационализаторское предложение № 885 от 14.01.2000 г., выдано ВМИ ФПС РФ при НГМА) и способ для подбора винта необходимого размера (удостоверение на рационализаторское предложение № 985 от 14.01.2000 г., выдано ВМИ ФПС РФ при НГМА). В экспериментальных и клинических условиях проведён сравнительный анализ надёжности скрепления фрагментов ладьевидной кости и её пенополиуретановых моделей различными винтами (цилиндрическим, коническим и усовершенствованным нами винтом).

Практическая значимость. Проведённое исследование позволило раскрыть некоторые биомеханические и структурные особенности ладьевидной кости запястья, влияющие на характер и консолидацию её переломов. Описанные особенности строения губчатого вещества ладьевидной кости на уровне трабекул и ячеек в различных участках кости учитывали при выборе винта для повышения надёжности остеосинтеза её отломков.

Полученные морфологические данные имеют теоретическую значимость для научных, экспериментальных и других исследований, а также используются в учебном процессе в ходе изучения слушателями Военно-медицинского института Федеральной пограничной службы России при Нижегородской государственной медицинской академии вопросов травматологии. Результаты изучения компрессирующих свойств различных винтов представляют практический интерес. Применив для остеосинтеза фрагментов ладьевидной кости усовершенствованный нами винт, который обладает лучшими свойствами фиксации отломков кости, удалось заметно повысить эффективность лечения пациентов с переломами'указанной локализации.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертационного исследования представлены на Всероссийской конференции "Новые направления в клинической медицине" (г. Ленинск-Кузнецкий, 2000), научно-практической конференции "Современные методы лечения ран

и актуальные вопросы хирургии" (Нижний Новгород, 2000), научно-практической конференции, посвященной 70-летию медицинской службы ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области (г. Санкт-Петербург, 2001), Ш-й научно-практической конференции хирургов Северо-запада России и XXIV -Республики Карелия с международным участием (г. Петрозаводск, 2001), научно-практической конференции "Актуальные проблемы диагностики, лечения и реабилитации при боевых ранениях" (г. Нижний Новгород, 2001), научной конференции "Актуальные проблемы травматологии и ортопедии", проводимой в рамках международного форума "Человек и травма" (г. Нижний Новгород, 2001), доложены на межвузовской конференции молодых учёных и студентов "Актуальные медико-биологические проблемы" (г. Ижевск, 2001), научно-практической конференции "День науки" (г. Нижний Новгород, 2001), XXXV научно-практической конференции слушателей Военно-медицинского института Федеральной пограничной службы России при Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, 2001).

Публикации. По теме диссертационного .исследования опубликовано 13 научных работ, из которых 7 в центральной печати, из них 3 статьи, зарегистрировано 3 рационализаторских предложения.

Объём и структура работы. Общий объём диссертации - 128 страниц. Иллюстративная часть включает - 42 рисунка и 14 таблиц. Список литературы изложен на 15 страницах и содержит 121 'отечественный и 74 иностранных источника. Диссертация состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, списка литературы. Приложения составляют 14 страниц.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. На биомеханику переломов ладьевидной кости, а также на результаты лечения существенное влияние оказывают особенности её локализации в кисти, строение связочного аппарата, губчатого вещества и надкостницы.

2. Усовершенствованный нами винт обладает лучшими компрессирующими свойствами и предпочтителен для остеосинтеза фрагментов ладьевидной кости запястья.

3. Результаты лечения больных с переломами ладьевидной кости после компрессионного остеосинтеза значительно лучше при применении винта модифицированной нами конструкции.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Особенности методического подхода. Работа является комплексным экспериментально-клиническим исследованием биомеханики переломов ладьевидной кости с учётом особенностей строения её связочного аппарата и губчатого вещества. После изучения особенностей строения губчатого вещества ладьевидной кости, предложена адаптированная к структуре кости и экспериментально исследована модифицированная нами конструкция компрессирующего винта. Затем произведён сравнительный анализ результатов лечения пациентов с переломами ладьевидной кости с использованием ос-теосинтеза её отломков различными винтами.

Морфологическое изучение ладьевидной,кости проводилось на базе кафедры нормальной анатомии Нижегородской государственной медицинской академии под руководством заведующего кафедрой, профессора, доктора медицинских наук А. Г. Кочеткова.

Разработка математической модели ладьевидной кости при нормальной нагрузке на кисть и при типичном повреждении кости и биомеханические исследования компрессирующих свойств различных винтов проводились на кафедре теории пластичности и упругости материалов (заведующий кафедрой, профессор, доктор технических наук А..К. Любимов) Нижегородского государственного университета им. Н. И. Лобачевского под руководством доцента кафедры, кандидата технических наук Н. В. Леонтьева.

Клинический раздел работы выполнен в'Клинической Дорожной больнице Горьковской железной дороги.

Материал и методы исследования. Изучение строения связок ладьевидной кости запястья проведено на 19 препаратах кисти трупов людей обоих полов в возрасте от 25 до 48 лет. Приготовлены и проанализированы гистологические препараты 14 ладьевидных костей запястья. Для этого, применялись следующие методы: макро-микроскопическое препарирование с использованием лупы МБС-1, а также изучение структуры губчатого вещества ладьевидной кости на её гистологических препаратах.

Методика приготовления гистологических препаратов была следующей: для декальцинации кость помещали в 7,5 % водный раствор азотной кислоты на 10 суток. Набухание волокнистых структур устраняли с помощью дополнительной фиксации в 96° спирте сроком - 24 часа. Препараты заливали в парафин в виде блоков стандартных размеров и готовили гистологические

срезы толщиной 12-14 мк в трёх (сагиталыюй, фронтальной и горизонтальной) плоскостях. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином стандартным способом (А.П. Сорокин, 1964; О.В. Волкова, Ю.К. Елецкий, 1971). Для исследования использовали автоматизированную компьютерную систему мор-фометрического анализа МАКС-1005 и программного обеспечения к ней. Указанная система смонтирована на базе биологической лупы (ув. х 16; *32) .типа МБС - 1 (А.Г. Кочетков, Е В. Силин с соавт., 1999).

Ладьевидную кость условно делили на части: проксимальную, среднюю и дистальную, в каждой из которых, произвели отдельно измерения (всего 498) в "периферических" и "центральных" её зонах. Для этою, гистологические срезы помещали на предметное стекло и на белом фоне производили изучение необходимых структур губчатого вещества. Ячейки и трабекулы, располагающиеся близко к надкостнице относили к "периферической" зоне, остальные - к "центральной" зоне кости.

Определили следующие параметры: средние размеры трабекул, длину, ширину и высоту ячеек губчатого вещества ладьевидной кости, а также толщину надкостницы в трёх срезах (сагиттальном, фронтальном и горизонтальном). Вычислили объёмный средний показатель (Vcp; мм3) для различных участков губчатого вещества ладьевидной кости в двух её зонах, по которому судили о "пористости" структуры кости.

Полученные цифровые данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента с учётом индивидуального распределения признака (Г.С. Катинас, В.Н. Булгак, 1969; Г.Г. Автандилов, 1980; Л.Н. Большев, Н.В. Смирнов, 1983) с помощью лицензионной программы "Stadia 6.0 for Windows" (лиц. серии № 105, владелец НГМА) с достоверной вероятностью (р < 0,05 или р < 0,01) на электронных вычислительных машинах типа IBM PS. Эта методика позволила получить не только более объективную морфологическую картину губчатого вещества ладьевидной кости, но и значительно ускорить процесс обработки результатов.

С помощью специальной программы ANSIS 5.5 I ED для Windows -2000 моделировали распределение нагрузки в губчатом веществе ладьевидной кости в норме и при переломе. Вычисляли относительные силовые напряжения, действующие при обычной функции кисти. О величине векторных сил судили по выраженности соответствующих связок ладьевидной кости. Полученные данные компьютерного моделирования нагрузок, действующих

в зоне кистевого сустава, позволили математически обосновать своеобразную внешнюю форму ладьевидной кости, а также подтвердить результаты морфологического исследования архитектоники её губчатого вещества.

Кроме того, проведено изучение особенностей фиксации отломков ладьевидной кости различными винтами: цилиндрическим, коническим и модифицированной нами конструкцией винта типа Herbert. Для определения предельного статического напряжения сжатия (т) при моделировании перелома ладьевидной кости в эксперименте применялась машина растяжения - сжатия MPC - 250. Испытания проводили на препаратах ладьевидной кости запястья, взятых от трупов людей в возрасте от 20 до 25 лет после предварительной их фиксации в нейтральном 10-процентном растворе формалина в течение 1-2 суток (В.З. Партон, Е.М. Морозов, 1974).

Кроме того, для изучения надёжности фиксации отломков ладьевидной кости различными винтами использовались её модели размерами 8x8x23 мм, которые были изготовлены из пенополиуретана. После скрепления фрагментов различными винтами испытания прочности конструкции проводили на машине МРС-250. Всего проведено четыре серии испытаний по пять опытов с каждым видом винта на препаратах ладьевидной кости и на пенополиуре-тановых образцах. Результаты проведённых экспериментов были сопоставлены друг с другом и обработаны с использованием статистических критериев для выборок малого объёма (R/S; W-критерия (Ханна-Шапиро) для нормального распределения с доверительным интервалом с границами {M - 1,96 х S; M -t- 1,96 х S}, включающим 95 % наблюдений данной выборки, а также с использованием статистических таблиц (А.И. Хохлов, 1980; E.S. Pearson, M.A. Stephens, 1961; N. Bailey, 1970).

На основании'проведённого исследования была усовершенствована конструкция винта типа Herbert - Whipple (T.J. Herbert, 1986; J. Recht et all., 1989), который имел две разношаговые нарезки на дисталыюм и проксимальном концах и обеспечивал лучшую фиксацию отломков ладьевидной кости, в отличии от других винтов.

Однако указанный винт имел ряд недостатков: во-первых, практически отсутствует головка, с расположенной нарезкой для отвёртки, что значительно затрудняет поиск винта в операционной ране при необходимости его удаления после наступления консолидации перелома; во-вторых, нарезка для отвёртки легко срывалась ещё в момент проведения компрессии при остеосин-

тезе фрагментов кости, что также усложняло и удаление винта с необходимостью применения дополнительных инструментов - кусачек, щипцов, зажимов и т. д.; в-третьих, отсутствовал полный набор винтов разных по длине и диаметру, соответствующих основным параметрам ладьевидной кости, то есть её продольному и поперечному размерам; в-четвёртых, шаг резьбы не учитывал особенности строения губчатого вещества ладьевидной кости в различных её частях.

Усовершенствованный нами винт изготовлен из медицинского титана серии ВТ-16, так же имеет две стягивающие разношаговые резьбы. Однако шаг резьбы более адаптирован к структуре кости и учитывает особенности строения её губчатого вещества. Шаг резьбы на конце винта, фиксирующего проксимальный фрагмент ладьевидной кости равен 2,5 ± 0,01 мм, что в три раза больше, чем на противоположном конце винта, где шаг составляет лишь 0,8 ± 0,01 мм. Это соответствовало полученным результатам проведённого нами изучения особенностей архитектоники губчатого вещества ладьевидной кости. Винт снабжён хорошо определяемой в' операционной ране головкой с углублением для шестигранной, Т-образной отвёртки, изготовленной из титана той же марки. Отвёртка позволяет произвести надёжную фиксацию фрагментов ладьевидной кости и в дальнейшем легко удалить винт.

После изучения компрессирующих свойств винта модифицированного нами вида в эксперименте, проведён сравнительный анализ результатов лечения пациентов с переломами ладьевидной кости, у которых использовался остеосинтез её фрагментов различными винтами (табл. 1).

Таблица 1

Общие сведения о наблюдавшихся пациентах

№ п/п Группы пациентов I II III Общее количество %

1. Со свежими переломами 13 14 12 39 43,3

2. С несросшимися переломами 17 16 18 51 56,7

Всего: 30 30 30 90 100

Всего наблюдали 90 пациентов, которые были распределены по трём группам: первая (I) - пациенты, у которых для остеосинтеза фрагментов ладьевидной кости применяли винты цилиндрической формы (30 человек),

вторая (II) - конической формы (30 человек), и третья (III) - модифицированной нами конструкции (30 человек). В каждой группе были выделены пациенты со свежими переломами (до 12 недель) и несросшимися переломами (более 12 недель) ладьевидной кости (В.Н. Анисимов, 1982).

Среди наблюдавшихся больных, чаще всего - 83 (92,2 %) случаев, встретились пациенты наиболее трудоспособного возраста от 18 до 40 лет, при этом, мужчин было - 82 (91,1%), а женщин - 8 (8,9%). Результаты распределения пациентов по отношению линии перелома к условной продольной оси ладьевидной кости запястья представлены в таблице 2.

Таблица 2

Распределение по отношению линии перелома к продольной оси кости

Группы пациентов

№ Характер Свежие Несрбсшиеся Общее %

п/п перелома переломы переломы количество

1. Поперечный 24 28 52 57,8

2. Косопоперечный 13 19 32 35,6

3. Косопродольный 1 3 4 4,4

4. Многооскольчатый 1 1 2 2,2

Всего: 39 51 90 100

По отношению к продольной оси кости преобладали поперечные переломы ладьевидной кости - 52 (57,8 %), в то время как косопродольные и мно-гооскольчатые переломы, менее благоприятные в прогностическом плане для лечения с помощью остеосинтеза фрагментов кости винтом (T.J. Herbert, J. Timothy,1990; F. Schuind et all., 1999) встретились в 6 (6,6 %) случаях.

Прямой механизм травмы (удар по оси кисти, удар палкой по тылу кисти, удар заводной ручкой автомобиля) был причиной перелома у 9 (10 %) пациентов. В основном, наблюдался непрямой механизм травмы, который зафиксирован у 81 (90 %) пациента, в результате нахождения кисти в момент получения повреждения, обычно при падении, в положении дорсального переразгибания с ульнарной девиацией кисти в лучезапястном суставе.

Данные о локализации перелома ладьевидной кости у наблюдаемых больных представлены на рисунке 1.

Рис.1. Локализация перелома ладьевидной кости запястья.

Части кости: 1 - проксимальная; 2 - средняя; 3 - дистальная.

Из приведённых результатов видно, что преобладают переломы средней части ладьевидной кости 63 (70 %) от общего числа наблюдений, что соответствует данным многих авторов представленным в литературе (И.П. Очкур, 1951; В.Н. Анисимов, В.П. Малков,1992; Н.И. Мовшович, 1994).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ результатов исследования структуры связочного аппарата, а также губчатого вещества ладьевидной кости показал на наличие определённых закономерностей в строении кости, которые и объясняют типичный характер повреждения и высокий процент несращения кости.

Наиболее выраженными являются связки, которые прикрепляются к дистальной части ладьевидной кости. Данные связки являются маркёрами векторных сил, возникающих в этой области при передаче кинетической энергии с предплечья на кисть. К указанным связкам относятся: тыльная лу-чезапястная связка (lig. radiocarpale dorsale), которая начинается от тыльного края дистального эпифиза лучевой кости в дистально-локтевую сторону, где прикрепляется к дистальной части ладьевидной кости, а также к полулунной и трёхгранной костям. Средняя длина составляет - 5,75 (4,21+7,49) мм, а средняя толщина - 3,06 (2,68+3,44) мм. Кроме того, хорошо развитой является боковая лучевая связка запястья (lig. collatérale carpi radiale). Средняя длина указанной связки составляет - 5,14 (2,88+7,4) мм, а средняя толщина - 3,1 (2,46-3,74) мм. Она прикрепляется к шиловидному отростку лучевой кости с одной стороны и к бугорку ладьевидной кости с другой, что является одним из основных формообразующих факторов в формировании бугорка ладье-

видной кости. Из наиболее развитых связок, следует выделить и ладонную лучезапястную связку (lig. radiocarpal palmare), средняя длина которой равна 5,66 (4,44-^6,88) мм, а её средняя ширина - 5,51 (3,01-45,01) мм. Среди межкостных связок, наибольшую значимость имеет хорошо развитая, короткая и широкая ладьевидно-полулунная связка. Её средняя длина равна 1,84 (1,33-^-2,35) мм, а её средняя ширина - 3,49 (2,54-^4,44) мм.

Анализируя структуру гистологических срезов ладьевидной кости нами было получено достоверное уменьшение толщины трабекул в средней части "центральной" зоны губчатого вещества до, (5,4±0,7)х10 2 мм при р<0,05, особенно направленных параллельно условной продольной оси ладьевидной кости, где она испытывает максимальные нагрузки при скручивании, сжатии и растяжении при типичном механизме перелома. Выраженность трабекул губчатой кости распределяется в соответствии с силами сжатия и растяжения, которые возникают в связи с опорной и двигательной функциями кости. Толщина трабекул также различается в зависимости от зоны кости. В "периферической" зоне губчатого вещества ладьевидной кости размеры трабекул были следующими: в проксимальной части - (6,2±0,8)хЮ"2 мм; в средней части - (6,0±0,9)хЮ"2 мм; и в дистальной части указанной зоны кости - (6,7±1,1)хЮ"2 мм.

Кроме того, нами было выявлено, что ячейки губчатого вещества расположенные в "центральной" зоне кости, имеют более крупные размеры, чем в прилегающих к надкостнице участках, то есть в "периферической" зоне, что соответствует данным литературы о развитии наибольших силовых напряжений в поверхностных слоях кости (П.Ф. Лесгафт, 1881; A.C. Обысов, 1971). Средний объёмный показатель (Vcp.; мм3) ячеек "центральной" зоны равен (3,3±0,5)х10'2 мм3, что достоверно (р<0,05) в 3 раза превышает указанный параметр "периферической" зоны кости (1,0±0,2)х10"2 мм3. В средней части "центральной" зоны объём ячеек равен (6,0±0,3)х10'2 мм3, что в 6 раз больше, чем в аналогичном участке "периферической" зоны, в 2 раза больше, чем у ячеек проксимальной части "центральной" зоны и в 6 раз превышает размеры ячеек дистальной части этой же зоны'кости.

Из полученных данных видно, что "пористость" губчатого вещества увеличивается от дистального и проксимального концов, а также от периферических отделов к центру кости. То есть, чем ближе к средней части кости, тем меньше плотность костного вещества и устойчивость к разрушению.

Особенности архитектоники ладьевидной кости запястья: большая "пористость" в "центральной" зоне средней части кости за счёт более крупных ячеек, а также менее развитых костных трабекул, связаны с неоднородностью силовых напряжений, действующих на кость. Это подтверждает меньшую прочность структуры кости именно в средней её части. При обычной нагрузке наиболее выражен лучевой силовой вектор, который проходит через дис-тальную часть кости (толщина трабекул губчатого вещества и поперечный размер которой больше, чем в других её частях). Формообразующее действие локтевого силового вектора влияет на структуру губчатого вещества ладьевидной кости в меньшей степени. Указанный вектор проходит через меньшую по размерам проксимальную часть, трабекулы костного вещества которой также менее выражены.

' Наибольшая частота переломов в средней части ладьевидной кости объяснена нами наличием особенностей структуры "центральной" зоны её губчатого вещества. Кроме того, проведённое исследование позволило выявить и ряд возможных причин частого несращения ладьевидной кости, которые заключаются в морфологических предпосылках - тонкой надкостнице, средние размеры которой составили - (6,0±0,8)х1(Г2 мм (при р<0,01) и наименьшей толщине трабекул в средней части кости.

Результаты морфологического исследования были подтверждены с помощью математического моделирования нагрузок, которые действуют на ладьевидную кость при выполнении кистью функции опоры и при возникновении типичного повреждения, то есть при падении на кисть в состоянии разгибания в лучезапястном суставе.

Гетерогенность присутствует, как во внешней форме кости, так и во внутренней её структуре. На основании математической модели, была выявлена неоднородность действующих сил напряжений на ладьевидную кость запястья. В результате, в структуре кости выделили две зоны ("центральную" и "периферическую"), три части: I - проксимальную; II - среднюю; III - дис-тальную, а также участки губчатого вещества (1У-й и У-й - промежуточные, расположенные между средней и проксимальной, средней и дистальной час-' тями, в области, где происходит смена направлений векторов сил напряжений, а также присутствует постоянная предрасположеннсть к смещению костных отломков).

Преобладание псевдоартрозе® на границах между средней частью кости с другими её отделами (В.Н. АниситОв, 1968; Г. Л. Юдкевич, 1990; А.И. Афаунов с соавт., 1997) связана, по нашему мнению, с изменением направлений и выраженности сил напряжений в промежуточных (IV; V) участках кости, где имеется предрасположенность к смещению её фрагментов.

Кроме того, проведено биомеханическое изучение компрессирующих свойств винтов различного вида: цилиндрического, конического и винта модифицированной нами конструкции. Полученные результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3

Средние сжимающие напряжения (кг/мм2) винтов различной конструкции ____р < 0,05

Образец Конструкция винта

Цилиндрический Конический Компрессирующий

Пснополиуретановая модель 2,691 4,813 6,665

Ладьевидная кость 1,678 4,822 6,642

Компрессирующие свойства предложенного нами винта в 1,4 раза превышают таковые, чем у конического винта, как в эксперименте на моделях, так и на препаратах ладьевидной кости. Тогда как надёжность фиксации фрагментов усовершенствованным нами винтом в 2,5 раза больше, чем при использовании цилиндрического винта в эксперименте на синтетических (пенополиуретановых) моделях, и в 3,9 раза - на препаратах ладьевидной кости запястья.

Проведённое биомеханическое исследование позволило обосновать выбор винта, модифицированной нами конструкции среди других, для остеосинтеза ладьевидной кости запястья, в связи с лучшими компрессирующими свойствами, а, следовательно, возможностью обеспечения более надёжной фиксации её отломков, то есть стабильность остеосинтеза.

Сравнительные результаты лечения пациентов со свежими переломами ладьевидной кости запястья с использованием остеосинтеза её фрагментов различными винтами прослежены в срок с 1986 по 2001 года.

Во всех случаях со свежими переломами применялась ладонная гипсовая лонгета, которая накладывалась от верхней трети предплечья до основных фаланг пальцев кисти с лучевой девиацией и дорсальным сгибанием кисти без дополнительной фиксации первого пальца кисти. Лонгета снима-

лась сразу после снятия швов (на 10-е сутки), с последующим началом щадящей реабилитации (с использованием ЛФК' и массажа) и постепенным переходом к "лёгкому" (С.Е. Львов, 1993) труду в течение 10-12 дней. Длительность иммобилизации после операции при несросшихся переломах составила в среднем 6 недель. Результаты лечения представлены в таблице 4.

Таблица 4

Результаты лечения пациентов со свежими переломами ладьевидной кости

№ п/п Вид винта Характеристика пациентов

Наступление консолидации Отсутствие консолидации Обшее количество

абс. % абс. % абс. %

1. Цилиндрический 11 84,6 2 15,4 13 33,3

2. Конический 13 92,8 ' 1 14,2 14 35,9

3. Компрессирующий 12 100 - - 12 30,8

ВСЕГО: абс. 36 - 3 - 39 100

% - 92,3 - 7,7

Ближайшие и отдалённые результаты лечения были прослежены у всех больных в сроки от 6 месяцев до 3-х лет с момента операции.

Результаты лечения пациентов с несросшимися переломами ладьевидной кости при использовании остеосинтеза её отломков различными винтами представлены в таблице 5.

Таблица 5

Результаты лечения пациентов с несросшимися переломами ладьевидной кости

№ п/п Вид винта Характеристика пациентов

Наступление консолидации Отсутствие консолидации Общее количество

абс. % абс. % абс. %

1. Цилиндрический 14 82,3 • 3 17,7 17 33,3

2. Конический 14 87,5 2 12,5 16 31,4

3. Компрессирующий 17 94,4 1 5,6 18 35,3

ВСЕГО: абс. 45 - 6 - 51 100

% - 82,2 ' - 11,8

Все пациенты после лечения были взяты, на учёт. При первичном и повторном обследовании использовали клинический, антропометрический, рентгенологический методы. Оценку результатов лечения проводили с учётом клинических, функциональных и рентгенологических данных (С.И. Кузьминский, 1962; В.Н. Анисимов, 1982).

Результаты оценивались как удовлетворительные, если при рентгенологически подтверждённой консолидации перелома больных беспокоили, лишь непостоянные боли в кисти и имелось незначительное ограничение движений в кистевом суставе (не более 10 градусов при свежих и 15 при не-сросшихся переломах по сравнению со здоровой рукой). Общие хорошие функциональные результаты наблюдались у 71 (79,3 %) пациента, удовлетворительные - у 15 (16,6 %); плохие - у 4 (4,4 %).

Плохие и удовлетворительные результаты лечения связаны поздним обращением (в трёх случаях), неправильным выбором размера винта, а, соответственно, отсутствие достаточной компрессии между отломками, миграция винта или развитие кистовидной полости с необходимостью реостеосинтеза.

У пациентов со свежими переломами ладьевидной кости запястья первой группы консолидация наступила (табл. 3) -в 84,6 % случаев, во второй - в 92,8 % наблюдений, и в третьей группе (при использовании для скрепления отломков ладьевидной кости винта модифицированного нами вида) - сращение перелома наблюдалось во всех случаях (рис. 2).

Рис. 2. Эффективность лечения переломов ладьевидной кости различной винтами.

Вид винта: 1 - цилиндрический; 2 - конический; 3 - компрессирующий.

У пациентов с несросшимися переломами ладьевидной кости результаты применения остеосинтеза её отломков различными винтами были следующими: в первой группе - консолидация наступила у 82,3 % пациентов, во второй группе - у 87,5 %, а в третьей группе - в 94,4 % наблюдений. Общая эффективность лечения переломов ладьевидной кости с использованием остеосинтеза её фрагментов винтами различной конструкции составила при свежих переломах - 94,4 %, а при несросшихся - 87,5 %.

Таким образом, проведенные исследования позволили с позиций биомеханики и анатомии обосновать в эксперименте целесообразность клинического применения наиболее рационального метода лечения при переломах ладьевидной кости запястья, которым является остеосинтез винтом модифицированной нами конструкции, что позволяет значительно улучшить функциональные результаты лечения.

ВЫВОДЫ

1. Типичный характер переломов ладьевидной кости запястья, а также процессы их сращения связаны с особешостями архитектоники её губчатого вещества, которые заключаются в том, что в средней части наименее выражена толщина трабекул, тогда как "ячеистость" значительно превышает аналогичные параметры в других её отделах.

2. На биомеханику переломов ладьевидной кости запястья существенное влияние оказывают наиболее выраженные её связки, которые являются маркёрами основных формообразующих сил: тыльная и ладонная лучезапястные связки, а также лучевая боковая (коллатеральная) связка запястья.

3. Винт Герберта в нашей модификации обладает наилучшими компрессирующими свойствами, которые в 1,4 - 2,5 раза больше, чем у цилиндрического и конического винтов.

4. Применение компрессирующего винта в нашей модификации позволило получить наилучшие анатомические и функциональные результаты лечения, достигнув во всех случаях наступление консолидации при свежих переломах ладьевидной кости, и в 94,4 % наблюдений при несросшихся переломах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При свежих и несросшихся переломах ладьевидной кости запястья наиболее целесообразно применение остеосинтеза винтом модифицированного нами вида. При невозможности фиксации проксимального фрагмента кости из-за его очень малого размера, также как и при полном его асептическом некрозе, остеосинтез не показан. В последнем случае проводился удаление ладьевидной кости и её эндопротезирование.

2. Для остеосинтеза ладьевидной кости не следует применять винты с нарезкой цилиндрической или конической формы, а также винт типа Herbert - Whipple и другие винты кустарного производства, в связи с отсутствием адаптации к структуре губчатого вещества кости и, как следствие, не достижение достаточной компрессии между отломками. Это приводит к неплотному соприкосновению фрагментов кости, нестабильности остеосинтеза и необходимости реоперации из-за миграции винта или из-за развития псевдоартроза ладьевидной кости. Это увеличивает продолжительность и стоимость лечения, снижает функциональные результаты и дискредитирует метод.

3. Для достижения наиболее эффективных результатов необходимо: правильно производить остеосинтез винтом "подходящего размера, исключить раннее прекращение дополнительной иммобилизации ладонной лонге-той, активно проводить щадящую реабилитацию в раннем послеоперационном периоде.

4. Необходимо удалять винт в следующих случаях: при выходе его за пределы ладьевидной кости, при его миграции, а также при субъективных ощущениях пациента.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная оценка надёжности фиксации фрагментов ладьевидной кости запястья винтами различной конструкции. Медицинская картотека, 2001, № 1, С. 31-33 (соавт. В.Н. Анисимов, Н.В. Леонтьев).

2. Роль связочного аппарата сустава кисти в биомеханике переломов ладьевидной кости запястья и эффективности их лечения. Нижегородский медицинский журнал, 2001, № 3, С. 53-57 (соавт. В.Н. Анисимов, А.Г. Кочетков).

3. Биомеханические особенности переломов ладьевидной кости и фиксации её фрагментов винтами различной конструкции. /Мат. Всерос. конф. "Новые направления в клинической медицине", г. Ленинск-Кузнецкий, 15-16 июн. 2000/ СО РАМН, ГНКЦ ОЗШ. - Ленинск-Кузнецкий: Издательский отдел ГНКЦ ОЗШ, 2000, С. 128-129 (соавт. В.Н. Анисимов, Н.В. Леонтьев).

4. Ошибки в диагностике и лечении переломов ладьевидной кости запястья. /В материалах научно-практической конференции, посвящённой 70-летию медицинской службы ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области (8-9 июня 2001 г.).- СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2001. - С. 391-392 (соавт. В.Н. Анисимов).

5. Сравнительная оценка надёжности скрепления фрагментов ладьевидной кости винтами различной конструкции /Материалы научной конференции "Актуальные проблемы травматологии и ортопедии", проводимой в рамках международного форума "Человек и травма". Часть 1. Травматология и ортопедия. - Нижний Новгород,- 2001,- С. 7-9 (соавт. В.Н. Анисимов, Н.В. Леонтьев).

6. Обоснование применения компрессионного остеосинтеза винтом при переломах ладьевидной кости запястья /Материалы III научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV конференции хирургов Республики Карелия. Петрозаводск 23-25 мая 2001 г.: Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии. Том 2/ СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. СПб., 2001, С. 178-179.

7. Морфологические особенности губчатого вещества ладьевидной кости запястья /Материалы межвузовской конференции молодых учёных и студентов "Актуальные медико-биологические проблемы в современных условиях" (10-13 апреля 2001 г.): в 2-х частях. Часть 1,2. - Ижевск: Изд-во "Экспертиза", 2001.-С. 36-37.

8. Анатомические и биомеханические особенности переломов ладьевидной кости и её компрессионного остеосинтеза винтами различной конструкции /Материалы 35 итоговой научно-практической конференции слушателей Военно-медицинского института России при НГМА /ВМИ ФПС РФ при НГМА, Н. Новгород, 2001, С. 59-61.

9. Обоснование применения компрессионного остеосинтеза винтом при переломах ладьевидной кости запястья с позиции биомеханики /Материалы межвузовской конференции молодых учёных и студентов "Актуальные ме-

дико-биологические проблемы в современных условиях" (10-13 апреля 2001 г.): в 2-х частях. Часть 1,2. - Ижевск: Изд-во "Экспертиза", 2001,- С. 110-111.

10. О роли связочного аппарата кистевого сустава в биомеханике переломов ладьевидной кости запястья /Материалы научно-практической конференции "Современные методы лечения ран и актуальные вопросы хирургии",

H. Новгород, 2000, С. 63-64 (соавт. А.Г. Кочетков).

11. К вопросу об антропометрическом коэффициенте ладьевидной кости запястья / там же, С. 64-65 (соавт. А.Г. Кочетков).

12. Структурные и адаптационные особенности губчатого вещества ладьевидной кости запястья /Сб. научн. трудов "Аспекты адаптации. Критерии индивидуальных адаптаций. Закономерности и ^правление",- Н.Новгород: изд-во Нижегородской государственной медицинской академии.-2001.-С.193-198.

13. Реабилитация больных после остеосинтеза ладьевидной кости запястья различными винтами /Материалы научно-практической конференции "Актуальные проблемы диагностики, лечения и реабилитации при боевых ранениях". Н. Новгород, Военно-медицинский институт ФПС России при НГМА, 2001 - С. 8-10 (соавт. В.Н. Анисимов).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Отвёртка для компрессирующего винта ладьевидной кости запястья. Удостоверение на рационализаторское предложение № 860 от 10.10.1999 г., выдано ВМИ ФПС РФ при НГМА.

2. Компрессирующий винт для остеосинтеза ладьевидной кости запястья. Удостоверение на рационализаторское предложение № 885 от 14.01.2000 г., выдано ВМИ ФПС РФ при НГМА.

3. Способ подбора компрессирующего винта для остеосинтеза ладьевидной кости запястья. Удостоверение на рационализаторское предложение № 985 от 14.01.2000 г., выдано ВМИ ФПС РФ при НГМА.

Повреждения кисти составляют в среднем от 23 до 40 % всех травм опорно-двигательного аппарата и находятся в пределах от 20,1 до 67,7 % среди травм верхней конечности [1 17]. Инвалидность, несмотря на известные в настоящее время различные методы лечения при данной патологии, остается высокой и составляет от 13 до 43 % и обусловлена как тяжёлыми разрушениями кисти и её функциональных частей, так и возникновением различных деформаций и контрактур [12,75,129,145]

11оследнее, как правило, является следствием неправильного или несвоевременного лечения, а также результатом инфекционных и циркулятор-ных осложнений [5,112] Большая часть повреждений кисти приходится на наиболее активный в трудовом отношении возраст от 20 до 50 лет [13.159.168| Среди них повреждения костей запястья продолжают занимать особое место Частота их неуклонно растёт, в основном встречаются закрытые повреждения, открытые же изолированные переломы очень редки и со-аавлякл до 0.3 °о среди переломов костей запястья [1 1.18.135]

При возникновении повреждающих нагр\ юк чаще переломам подвергается ладьевидная кость, что составляет от 54 до 88 % среди всех переломов костей запястья и от 0.5 до 9 % - среди всех переломов костей скелета [9.39.165] Длительную консолидацию переломов ладьевидной кости за-пяаья большинство авторов связывает с рядом причин запоздалой диагно-ешкой и неадекватным лечением, несоблюдением сроков и правил рациональной иммобилизации, нестабильностью, фиксации костных фрагментов и отсутствием достаточной компрессии между ними, а также недооценкой сопутствующих повреждений параартикулярных структур [13,174,188].

11о нашим данным, в течение первых трёх месяцев после травмы диагностируются лишь 43,3 % переломов ладьевидной кости Вместе с тем. до сих пор остаётся невыясненным ряд очень важных в практическом и теоретическом отношении вопросов. В частности, имеющиеся данные о макроскопическом строении ладьевидной кости, о её иннервации и кровоснабжении, а также о связочном аппарате кисти [23,47,106,186] не достаточны для объяснения причин длительной консолидации переломов ладьевидной кости, а также их несращения, особенно при локализации перелома на границах между средней и дистальной, а также средней и проксимальной её частях.

Для повышения эффективности применения функционально-восстановительных операций необходимо учитывать патоморфологические и биомеханические особенности [51]. Биомеханика же повреждений ладьевидной косм и остается практически не изученной, в частности, связь характера перелома ладьевидной кости с особенностью её строения. Известно лишь то, что ячейки губчатого вещества ладьевидной кости несколько крупнее, чем у других костей запястья [62]. Высокую частоту несращения переломов указанной локализации обьясняют наличием \ ладьевидной кости гонкой, плохо выраженной надкоаницы [23.101,108]

Нами была изучена структура губчатого вещества ладьевидной кости и найдены определённые закономерности в строении кости, которые и объясняю! шпичный характер ее повреждения, а также высокий процент несращения кос!и В средней ее трети ячейки губчатого вещества значительно превышаю! анало1ичный показатель других частей ладьевидной кости В то время как толщина грабекул в этой зоне кости меньше, чем в других её частях, чю оказывает определённое влияние на прочность кости Изученные особенное! и архитектоники губчатого вещества и биомеханических условий, в ко-юры\ находится ладьевидная кость, позволили предложить винт модифицированной памп конструкции

В нашей стране и за рубежом уже более 40 лет для переломов ладьевидной ко( ги лечения успешно применяется остеосинтез винтом [ 14.32.56.91.103.153.160] Однако, несмотря на, казалось бы, вполне хорошие результаты, полученные при указанном способе лечения, продолжаются поиски оптимальных конструкций винтов, применяемых для этих целей [9,73,147,185]. Это связано, с тем, что с помощью имеющихся винтов трудно достигнуть надежной компрессии между отломками ладьевидной кости В ряде случаев происходит миграция винта в послеоперационном периоде с развитием псевдоартроза и необходимостью реостеосинтеза [43,104]. Кроме того, остеосинтез проводился без учёта биомеханических исследований прочности фиксации винтов в кости, как рекомендуют некоторые авторы [1]

Выявленные нами особенности строения губчатого вещества ладьевидной косш позволили наиболее рационально модифицировать конструкцию двухрезьбового винта, применяемого для ее остеосинтеза Шаг резьбы на конце винта, который фиксировал проксимальный фрагмент ладьевидной косiи. в ipn раза превышал iuai резьбы проiивоположно!о конца виша Это cooIвсIсIвова.ю коррс 1яции размеров ячеек luViamm вещесчва ладьевидной косш в дне 1 альной и проксимальной ее частях Кроме того, проведено биомеханическое изучение компрессирующих свойств винтов различного вида цилиндрическою, коническою и винта модифицированной нами конструкции Лхчшие компрессирующие свойства вита модифицированного нами вида позволили turn счипиь наиболее рациональным ею применение в клинической пракшке для надежной фиксации (jipai ментв ладьевидной косш Все перечисленное побудило пас к более у ыублепному изучению указанных вопросов с позиции биомеханики и анатмии

Цель исследования сосюяла в юм. чюбы улучшшь результаты лечения иациешов с переломами ладьевидной косш после компрессионно! о осмеосшпеза ее омомков винтом Задачи исследования:

1 Изучи it, с позиций биомеханики yieiодами \цпемашческо1 о уюдсли-ровапия переломы ладьевидной косги запясгья с учетм особенноеiей сiроения связочною аппарата, а гакже архтекгоники (убчаюю вещества косги

2 С'озда1ь наиболее рациональную конструкцию винта для ладьевидной косш запяедья. коюрая обеспечивала бы надежную фиксацию оыомков кости на весь период консолидации перелома

1 Провесш сравншельный анализ резулыаюв лечения пациенюв с переломами ладьевидной кости после остеосинтеза винтами различного вида

Научная новизна исследования. Впервые выяснено, что причинами высокой частоты переломов ладьевидной кости в средней ее части являются меньший размер грабекул и крупная величина ячеек губчатого вещества кости относительно других ее частей Описано строение ладьевидной кости на различных уровнях зоны, участки, ячейки, трабекулы

Кроме того, изучены особенности биомеханики переломов ладьевидной кости, зависящие от строения ее связочного аппарата и архитектоники гу бчаюго вещества

Результаты морфологического исследования легли в основу создания ма1ема1 ической модели ладьевидной кости С помощью математического моделирования нагрузок нами подтверждено наличие зональности и гетерогенности в ее строении, зависящие от направления выраженности сил напряжения Предложена, жспериментально исследована и внедрена в клиническим практику модифицированная конструкция компрессирующего винта для оаеоеинтеза ладьевидной косги запястья, а также специальная отвертка к пем\. и способ для подбора винта необходимого размера Проведен в эксперимент и в клинике сравнительный анализ эффективности остеосинтеза ла гьевидной косм и запястья винтами различной конструкции

Практическая значимость. Проведенное исследование позволило раскрыть некоторые структурные и биомеханические особенности ладьевидной косм и запястья, влияющие на характер и консолидацию ее переломов Описано смроение 1\бчаюю вещества ладьевидной косм и на \ровне грабекчл и ячеек в различных учааках кос1и

Полученные морфологические данные по результатам проведенною исследования имеют теоретическую значимость для научных, экспериментальных и др\1и\ исследований, а также используются в учебном процессе в ходе изучения слушателями Военно-медицинского института Федеральной пограничной службы России при Нижегородской государственной медицинской академии вопросов травматологии

Кроме тою, на основании данных, полученных после изучения связонного аппарата сустава кисти разработана математическая модель ладьевидной кости запястья, которая подтверждает наличие неоднородности во внутренней структуре кости, оказывающей определённую роль на типичный характер её повреждения.

Результаты изучения комрессирующих свойств различных винтов представляют практический интерес.

Применив для остеосинтеза фрагментов ладьевидной кости запястья усовершенствованный нами винт, обладающий большими компрессирующими свойствами, в том числе за счёт лучшей адаптации к структуре кости, удалось заметно повысить эффективность лечения больных с переломами указанной локализации.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертационного исследования доложены на Всероссийской конференции "Новые направления в клинической медицине" (г. Ленинск-Кузнецкий, 2000), научно-практической конференции "Современные методы лечения ран и актуальные вопросы хирургии" (Нижний Новгород, 2000), научно-практической конференции. посвященной 70-летию медицинской службы ГУВД Санкт-Петерб\рга и Ленинградской области (г. Санкт-Петербург, 2001), межвузовской конференции молодых учёных и 'студентов "Актуальные медико-биоло! ические проблемы" (г Ижевск, 2001), научно-практической конференции ""Лень науки" (г Нижний Новгород, 2001), XXXV научно-практической конференции слушателей Военно-меди-цинского института Федеральной пограничной службы России при Нижегородской государственной медицинской акдемии (г. Нижний Новтрод, 2001), Ш-й научно-практической конференции хирургов Северо-запада России и XXIV - Республики Карелия с международным участием (г. Петрозаводск, 2001), научно-практической конференции "Актуальные проблемы диагностики, лечения и реабилитации при боевых | нениях" (г Нижний Новгород. 2001). научной конференции "Актуальные проблемы травматологии и ортопедии", проводимой в рамках международного форума "Человек и травма" (г. Нижний Новгород, 2001).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано

13 научных пгиот, из которых 7 в центрадьной печати, из них - 3 статьи Основные положения, выносимые на защиту.

1 На биомеханику и лечение переломов ладьевидной кости запястья существенное влияние оказывают особенности локализации кости в кистевом суставе, строение связочного аппарата, губчатого вещества и надкостницы

2 Усовершенствованный нами винт обладает лучшими компрессирующими свойствами и предпочтителен для остеосинтеза фрагментов ладьевидной кости запястья

3 Результаты лечения больных с переломами ладьевидной кости после компрессионного остеосинтеза значительно лучше при применении модифицированною нами винта

ВЫВОДЫ

1. Типичный характер переломов ладьевидной кости запястья, а также процессы их сращения связаны с особенностями архитектоники её губчатого вещества, которые заключаются в том, что в средней ч-асти наименее выражена толщина трабекул, тогда как "ячеистость" значительно превышает аналогичные параметры в других её отделах.

2. На биомеханику переломов ладьевидной кости запястья существенное влияние оказывают наиболее выраженные её связки,'которые являются маркёрами основных формообразующих сил: тыльная и ладонная лучезапястные связки, а также лучевая боковая (коллатеральная) связка запястья.

3. Винт Г ерберта в нашей модификации обладает наилучшими компрессирующими свойствами, которые в 1,4 - 2,5 раза больше, чем у цилиндрического и конического винтов.

4. Применение компрессирующего винта в нашей модификации позволило получить наилучшие анатомические и функциональные результаты лечения, достигнув во всех случаях наступление консолидации при свежих переломах ладьевидной кости, и в 94,4 % наблюдений при несросшихся переломах.

ПРАКТИЧЕС КИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При свежих и несросшихся переломах ладьевидной кости запястья наиболее целесообразно применение остеосинтеза винтом модифицированного нами вида При невозможности фиксации проксимального фрагмента кости из-за его очень малого размера, также как и при полном его асептическом некрозе. оспеосинте? не показан В последнем случае проводится удаление ладьевидной кости с последующим ее эндопротезированием.

2 Для остеосинтеза ладьевидной кости не следует применять винты с нарезкой цилиндрической или конической формы, а также винт типа Herbert -Whipple и другие винты кустарного производства, в связи с отсутствием адаптации к структуре губчатого вещества кости и, как следствие, недостижение необходимой компрессии между отломками. Последнее приводит к неплотному соприкосновению отломков, нестабильности остеосинтеза и необходимости реоперации из-за миграции винта или из-за развития псевдоарI троза ладьевидной кости. Это увеличивает продолжительность и стоимость лечения, снижает функциональные результаты и дискредитирует метод.

3. Для достижения наиболее эффективных результатов необходимо: правильно производить остеосинтез винтом подходящего размера, исключить раннее прекращение дополнительной иммобилизации ладонной лонгетой, активно проводить щадящую реабилитацию кистевого сустава в раннем послеоперационном периоде.

4. Необходимо удалять винт в следующих случаях: при выходе его за пределы ладьевидной кости, при его миграции, а также при субъективных ощущеI ниях пациента.