Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Оценка эффективности местной терапии в комплексном лечении больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта на фоне первичного гипотериоза

На правах рукописи

САМОЙЛОВА ОЛЬГА ПЕТРОВНА

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ КРАСНЫМ ПЛОСКИМ ЛИШАЕМ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА НА ФОНЕ ПЕРВИЧНОГО ГИПОТИРЕОЗА

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 3 !:0Л 2СЙ

Иркутск-2008

003451908

Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Молоков Владислав Дмитриевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Вязьмин Аркадий Яковлевич

Заслуженный врач РФ,

кандидат медицинских наук Салагай Олег-Зенон Иванович

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ»

Защита состоится ¿/г. в & часов на заседании диссертационного совета Д 208.032.01 при ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 664003, г Иркутск, ул Красного Восстания, I.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и

социальному развитию»

Ученый секретарь диссертационного совета Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук

Желтовский Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В Российской Федерации, по данным В.В. Фадеева и Г.А. Мельниченко (2002), у каждого пятого жителя отмечается йоддефицитное состояние. Иркутская область относится к числу биогеохимических территорий с низким содержанием йода в воде, почве, продуктах питания. Концентрация йода в р. Ангаре в водозаборах Иркутска и Ангарска варьирует от 2,1 до 6,8 мг/л, что является крайне низким показателем (Кау-ров П.К. ссоавт.,2003; Савченков М.Ф , Бровина Ф.Я.,2005). Геохимические особенности данного региона обусловливают риск развития йоддефицитной патологии.

Ряд исследователей указывают на роль перекисного окисления липидов (ПОЛ) в патогенезе красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта (КПЛ СОПР) и значительные изменения окислительно-восстановительных реакций, которые протекают по типу свободнорздикального окисления (СРО) (Баранник Н.Г., 1995; Петрова Л .В., 2001). Как показали биохимические исследования В.Е. Скляр с соавт. (1991), у больных КПЛ СОПР интенсивность пероксидации липидов в плазме крови и эритроцитах в несколько раз превосходит эти показатели у здоровых лиц. Активация процессов ПОЛ и состояние антиоксидантной защиты (АОЗ) как в сыворотке крови, так и в ротовой жидкости, в зоне формирования зрозии и язвы на СОПР, у больных эрозивно-язвенной формой КПЛ, протекающего на фоне первичного гипотиреоза, до настоящего времени не изучены.

В источниках специальной литературы (Петрова Л.В., Кушлинский Н.Е., 2002; Шумский A.B., Трунина Л.П, 2004; Николаева И.В. с соавт., 2008; Eisen D., 2000) подчеркивается, что эрозивно-язвенный дефект на СОПР у больных КПЛ сохраняет устойчивость к проводимой традиционной консервативной терапии. Низкая эффективность местного лечения эрозий и язв обусловлена, вероятно, неконтролируемым усилением процессов СРО и выраженной декомпенсацией антирадикальной защиты в зоне их формирования на СОПР. Включение в комплексную терапию больных с эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР на фоне первичного гипотиреоза местного лечения препаратами с антиоксидантной направленностью, на наш взгляд, будет способствовать нормализации содержания продуктов ПОЛ и улучшению клинико-морфологической картины заболевания.

Все вышеизложенное определило цель и задачи данного исследования.

Цель исследования

Повысить эффективность лечения больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта на фоне первичного гипотиреоза путем местного применения препаратов с антиоксидантной активностью.

Задачи исследования:

1. Выяснить закономерности изменений показателей процессов перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты в сыворотке крови и ротовой жидкости у больных эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта на фоне первичного гипотиреоза.

2. Установить взаимосвязь между изменениями оксидативных процессов, мор-фофункционапьными изменениями и гемодинамикой слизистой оболочки полости рта при красном плоском лишае у больных с первичным гипотиреозом.

3. Разработать лекарственную композицию для местной антиоксидантной терапии эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта в комплексном лечении больных с первичным гипотиреозом.

4. Оценить эффективность целенаправленной антиоксидантной терапии эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта у больных на фоне первичного гипотиреоза.

Научная новизна

Установлена патогенетическая связь между первичным гипотиреозом и красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта. Показана роль нарушений функций щитовидной железы, приводящих к развитию красного плоского лишая при йодной недостаточности. С помощью комплекса методов исследования процессов перекисно-го окисления липидов у больных эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая на фоне первичного гипотиреоза выявлены нарушения реакций липопероксида-ции, требующие терапевтической коррекции.

Показано, что красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта при первичном гипотиреозе преимущественно проявляется в виде эрозивно-язвенной формы.

Приоритетным является разработанный способ местной антиоксидантной терапии с помощью лекарственной композиции, состоящей из даларгина, комплекса витаминов и анестезина, позволяющий ускорить восстановительные процессы в слизистой оболочке полости рта и эпителизацию эрозий и язв (соответственно в 1,34 и 1,26 раза) по сравнению с традиционным лечением дентальной адгезивной пастой «Солкосерил».

Дано патогенетическое обоснование лечения эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта у больных с первичным гипотиреозом.

Теоретическая и практическая значимость

Разработано представление о красном плоском лишае слизистой оболочки полости рта у больных с первичным гипотиреозом, который характеризуется резистентностью к традиционным методам лечения и частыми рецидивами, что определяет большую частоту встречаемости и рецидивов эрозивно-язвенной формы и необходимость разработки новых подходов к местной терапии.

Предложена лекарственная композиция для местной антиоксидантной терапии, которая позволяет в более короткие сроки устранить болевые ощущения и ускорить репаративные процессы в слизистой оболочке полости рта по сравнению с традиционным лечением дентальной адгезивной пастой «Солкосерил».

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника № 1 г. Иркутска», ГУЗ « Областная стоматологическая поликлиника», а также используются в педагогическом процессе на кафедрах терапевтической стоматологии и ортопедической стоматологии Иркутского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с первичным гипотиреозом в сыворотке крови и роговой жидкости происходит накопление продуктов перекисного окисления липидов и снижение уровня антиоксидантной защиты. При этом в слизистой оболочке полости рта нарушаются процессы микроциркуляции, происходит задержка формирования эпителио-цитов на промежуточном уровне и разрушение клеток эпителия с образованием эрозий и язв.

2. Местное применение лекарственной композиции с антиоксидантным действием у больных эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта на фоне первичного гипотиреоза патогенетически обусловлено, позволяет эффективно купировать острые воспалительные явления, стимулировать репаративные процессы и сократить сроки лечения.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на итоговой научно-практической конференции Ассоциации стоматологов Иркутской области (Иркутск, 2001); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы и перспективы развития стоматологии» (Якутск, 2003), областной научно-практической конференции «Профилактика основных стоматологических заболеваний» (Усолье-Сибирское, 2004); заседаниях проблемной комиссии стоматологического факультета ИГМУ (2004-2005); научно-практической конференции «Достижения современной стоматологии в практике территориального здравоохранения», посвященной 25-летию Республиканской стоматологической поликлиники (Улан-Удэ, 2007); совместном заседании кафедр стоматологического факультета ИГМУ (2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала, методов исследования и лечения, двух глав собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 174 отечественных и 67 зарубежных источников Текст изложен на 113 страницах, содержит 13 таблиц и 14 рисунков.

МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Общая характеристика больных. Для реализации поставленной цели и намеченных задач нами был проведен адекватный подбор пациентов, обратившихся в Факультетскую стоматологическую клинику ИГМУ.

Критерии включения в исследование: лица женского пола (средний возраст 53,6 ± 4,6 года) с клинически подтвержденным диагнозом «красный плоский лишай

слизистой оболочки полости рта, эрозивио-язвенная форма», у которых при обследовании эндокринологом был поставлен диагноз «первичный гипотиреоз» (МКБ-10) (Лавина Н., 1999, Балаболкин М.И.,2003).

Критерии исключения из исследования: лица с признаками тяжелых сопутствующих соматических и инфекционных заболеваний в стадии декомпенсации патологического процесса, способных повлиять на изучаемые показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты; наличие заболеваний слюнных желез; наркотическая или токсическая, в том числе алкогольная, зависимость; отказавшиеся от участия в исследовании.

Длительность заболевания эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР на фоне первичного гипотиреоза составляла от 1 месяца до 8 лет (наибольшее количество пациентов было с продолжительностью эрозивно-язвенного поражения СОПР от 1 года до 5 лет). Диагноз эрозивно-язвенной формы КПЛ СОПР на фоне первичного гипотиреоза подтверждался клинически и лабораторно.

Все пациенты были распределены на две группы соответственно способу лечения, которое проводилось с их информированного согласия. Для объективности оценки эффективности лечения больные направлялись в каждую группу поочередно, по мере обращения в клинику (простой тип рандомизации).

Основную группу составили 32 женщины, при местном лечении которых использовалась предложенная нами лекарственная композиция.

Группу клинического сравнения составила 31 женщина. Этим пациентам местное лечение проводилось традиционным методом-путем аппликации дентальной адгезивной пасты «Солкосерил» на места поражения слизистой оболочки.

Контролем служили данные клинико-лабораторных исследований, полученные у 25 здоровых женщин в возрасте 52,4 ± 3,7 года.

Оценку состояния слизистой оболочки полости рта у больных КПЛ проводили до лечения, через 2,4 и 6 недель после начала лечения по общепринятой методике (Боровский Е.В. с соавт., 2001).

Площадь заживления эрозий и язв определяли по предложенной нами методике (Самойлова О.П., Молоков В.Д., 2006).

Определение перекисного окисления липидов в сыворотке крови. Об активности процесса судили по уровню первичных (диеновые конъюгаты) и вторичные (малоновый диальдегид) продуктов. Концентрацию ДК определяли по методу В.Б. Гавриловаи М.И. Мишкорудной (1983), содержаниеМДА-по цветной реакции с тиобарбитуровой кислотой по методу И.Д. Стальной и Т.Г. Гаришвили (1977).

Определение перекисного окисления липидов в ротовой жидкости. Забор нестимулированной смешанной слюны у больных красным плоским лишаем производили по методике А И. Гончаренко и Н.Р. Латинова(1983).

Определение антиоксидантной активности сыворотки крови и ротовой жидкости проводили по методике М.Ш. Промыслова с соавт. (1990).

Для триплексногоультразвукового исследования слизистой оболочки щеки использовали ультразвуковой сканер «А1Х)КА-2000» (Япония) с линейным датчиком 7,5 мГц, имеющим специальную насадку. Определяли толщину слизистой оболочки, морфологические изменения при эрозивно-язвенной форме КПЛ, архитектонику мы-

шечного слоя, регионарную гемодинамику, венозную скорость кровотока, пульса-тивный и резистивный индексы.

Цитологическая характеристика воспалительного процесса слизистой оболочки полости рта. Для получения отпечатка к исследуемой области слизистой оболочки прикладывали полоску стерильной резинки, затем переносили ее на сухое обезжиренное стерильное предметное стекло. Мазок-отпечаток фиксировали в 96%-м спирте и окрашивали по Романовскому-Гимзе, с докраской по Май-Грюнвальду, микроско-пировали с применением объектива х40, атакже иммерсионного объектива х 100, определяли индекс созревания и дифференцировки эпителия по методике Т.Т. Таджибаева (1980).

Методы комплексного лечения больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта на фоне первичного гипотиреоза. Комплексное лечение больных проводилось строго индивидуально с обязательным привлечением специалистов других профилей. Патогенетическая терапия назначалась с учетом ряда особенностей заболевания: длительности и остроты течения процесса, наличия соматической патологии, эмоционального статуса, общей реактивности организма.

Медикаментозная терапия включала в себя местное и общее лечение. Для местного применения нами была разработана лекарственная композиция Ее основой выбрана метилцеллюлоза, обладающая способностью пролонгировать действие лекарственных веществ, способствуя сохранению их лечебной концентрации в течение необходимого времени. Данная композиция представляет собой гель и состоит из фармакологических препаратов в следующих дозировках: а-токоферола ацетат - 0,001 г, ретинола ацетат 3,44%-й-0,5 мл, даларгин-0,002 г, анестезин-0,37 г, метилцеллюлоза - 5,0 г.

Методика применения- слизистая оболочка полости рта обрабатывалась 0,02%-м раствором фурацилина и 1 %-м раствором перекиси водорода, изолировалась от слюны с помощью слюноотсоса, высушивалась, после чего гель зубоврачебным шпателем наносился на эрозии и язвы в виде аппликаций с экспозицией 20 м инут. Пациенты использовали гель 4 раза в день после приема пищи.

Местное лечение проводилось на фоне общего лечения первичного гипотиреоза у эндокринолога.

Статистическую обработку клинического и лабораторного материала проводили при помощи вариационного анализа с расчетом критерия Стыодента. Использовали ПЭВМ (PENTIUM) с программой Microsott Excel 2007. Различия считали достоверными при Р < 0,05 (Гланц С., 1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При эндокринологическом обследовании 63 женщинам в возрасте 53,6 ± 4,6 года, больным КПЛ СОПР, был поставлен диагноз «первичный гипотиреоз» Биохимическое исследование сыворотки крови у этих пациентов показало снижение концентрации свободного тироксина (Т4) в 1,6 раза по сравнению со здоровыми лицами (27,6 ± 0,61 и 45,2 ± 1,18 нмоль/л соответственно; Р < 0,001 ).

Анализ результатов исследования процессов перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты у здоровых лиц

Исследование проведено у 25 практически здоровых женщин в возрасте 52,4 ± 3,7 года (табл. 1). Полученные результаты использовали в качестве контрольных показателей.

Таблица I

Характеристика процессов перекисного окисления липидов и уровня антиоксидантной активности у здоровых лиц (М ± т)

Параметры Сыворотка крови (п = 25) Ротовая жидкость (л = 25) Р

Диеновые конъюгаты, мкмоль/л 59,67 + 4,15 19,6 ± 1,40 < 0,001

Малоновый диальдегид, мкмоль/л 9,43 ± 0,67 3,91 ± 0,27 < 0,001

Антиоксидантная активность, уел ед. 0,792 ± 0,05 0,861 ± 0,04 <0,05

Установлено, что содержание ДК и МДА в сыворотке крови и ротовой жидкости достоверно различалось (Р < 0,001), т.е. у здоровых лиц в сыворотке крови концентрация ДК выше в 3,04 раза, а МДА - в 2,41 раза, чем в ротовой жидкости. АОА в сыворотке крови была достоверно ниже таковой в ротовой жидкости (Р < 0,05). Анализ результатов исследования процессов перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта на фоне первичного гипотиреоза

Анализ полученных данных показал, что у больных в сыворотке крови содержание ДКв 1,38 раза выше (82,3 0 ± 5,02 мкмоль/л),чемуздоровыхлиц(59,67±4,15 мкмоль/л) (/"<0,05). Концентрация МДА, наоборот, снизилась в 2,28 раза (4,14 ±0,34 против 9,43 ± 0,67 мкмоль/л, Р < 0,001). Следовательно, процессы ПОЛ при этом заболевании активизировались. Статистически значимо по сравнению с контролем снизился уровень АОА сыворотки крови (0,650 ± 0,05 против 0,792 ± 0,05 усл. ед.; Р < 0,05) (рис. 1 а).

В ротовой жидкости больных выявлено достоверное увеличение концентрации ДК и МДА по сравнению со здоровыми лицами. Содержание ДК увеличилось в 1,14 раза (21,4 ± 1,52 против 19,7 ± 1,40 мкмоль/л; Р < 0,05), содержание МДА - в 1,33 раза (5,20 ± 0,37 против 3,91 ±0,27 мкмоль/л; Р< 0,05). Снижение уровня АОА было менее заметно, чем в сыворотке крови, хотя этот показатель достоверно отличался от такового в контроле (0,756 ± 0,06 против 0,861 ± 0,04 усл. ед.;Р < 0,05) (рис. 16).

Таким образом, у больных эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР на фоне первичного гипотиреоза выявлен дисбаланс параметров системы «ПОЛ-АОЗ» в сыворотке крови и ротовой жидкости.

Уменьшение уровня концентрации гормонов щитовидной железы у больных КПЛ СОПР на фоне первичного гипотиреоза приводит к активации процессов ПОЛ и метаболическим нарушениям в клетках слизистой оболочки. Снижение концентрации Т4, кото-

рый, как известно, перехватывает радикалы липидов, способствовало активации процессов Г10Л. При этом повышалось содержание ДК (первичных продуктов ПОЛ) при существенном снижении концентрации МДА (вторичного продукта ПОЛ). МДА, образующийся в результате активации процессов ПОЛ, в крови частично нейтрализуется, вступая в реакцию с клеточными структурами, которые, разрушаясь, вероятно, образуют на поверхности слизистой оболочки эрозии и язвы. Из этих открытых поражений СОГ1Р в ротовую жидкость поступает МДА, чем, скорее всего, и обусловлено увеличение его концентрации в ротовой жидкости у больных по сравнению с сывороткой крови. В свою очередь увеличение концентрации МДА в роговой жидкости способствует появлению новых элементов на поверхности СОПР.

□ Здоровые лица (п = 25) и Больные КПЛ (п = 63)

Р < 0,05

— Р < 0,05

_Аа1££_р<о,о5 _

1 2 3

И Здоровые лица (п = 25) И Больные КПЛ (п = 63)

Рис. 1. Характеристика процессов перекисного окисления липидов и уровня антиокси-дантной активности у больных КПЛ СОПР на фоне первичного гипотиреоза: а) в сыворотке крови; б) в ротовой жидкости. 1 - ДК, мкмоль/л; 2 - МДА, мкмоль/л; 3-АОА, усл.ед.

Следовательно, патологический процесс при эрозивно-язвенной форме КПЛ СОПР на фоне первичного гипотиреоза сопровождается активацией процессов ПОЛ в эритроцитах и слизистой оболочке с одновременным снижением антиоксидантной активности сыворотки крови и ротовой жидкости.

Морфофункциональная характеристика слизистой оболочки полости рта у больных эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая на фоне первичного гипотиреоза по результатам триплексного исследования

При анализе данных триплексного исследования установлено, что у больных происходит уплотнение слоев слизистой оболочки щеки и их утолщение в 1,5 раза по сравнению с контролем (2,4 ± 0,27 против 1,6 ± 0.14 мм; Р < 0,05). Также изменяется архитектоника мышечного слоя, что проявлялось в виде слоистости и хаотичности мышечных волокон, очагов некроза и нечеткости границы «мышца-слизистая оболочка» (рис. 2).

Рис. 2. Ультразвуковая картина слизистой оболочки щеки: а) в норме; б) у больных эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР на фоне первичного гипотиреоза.

При исследовании регионарной гемодинамики у болы 1Ы.\ было выяапено ее нарушение. По сравнению с контролем пиковая скорость кровотока снизилась в 1,33 раза (6,0 ± 0,47 против 8,0 ±0,57 см/с; Р < 0,05), в 1,7 раза увеличился пульсативный индекс (1,7 ±0,14 против 1,0 ± 0,05 см/с; Р < 0,05) и в 1,33 раза-резистивная скорость кровотока(0,8 ± 0,06 против 0,6 ± 0,04 см/с; Р < 0,05). Венозная скорость кровотока снизилась в 1,5 раза (1,6 ± 0,11 против 2,4 ±0,14 см/с; Р < 0,05). Следовательно, в очаге эрозивно-язвеннога поражения СОПР отмечались полнокровие микрососудов и явления застоя в венозном русле.

Наряду с ухудшением гемодинамики установлено уменьшение в 4 раза количества кровеносных сосудов на единицу площади с одновременным увеличением площади сосудистого русла за счет дилатации артериол и венул. Особенностью изменений регионарной гемодинамики и гиповаскуляризованных зон явилось повышение нульсативно-го и резистивного индексов и значительное увеличение объема венозного кровотока.

Таким образом, с помощью метода ультразвукового исследования удалось установить, что у больных эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР на фоне первичного гипотиреоза наряду с морфологическими изменениями слизистой оболочки и мышечных слоев изменилась микроциркуляция в области патологического процесса.

Анализ результатов цитологического исследования слизистой оболочки полости рта у больных эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая на фоне первичного гипотиреоза

На основании анализа полученных данных было установлено, что в контрольной группе индекс созревания эпителия составил 0/0/16/82/2, т.е. отсутствовали базалы/ые и парабазальные клетки, число промежуточных клеток равнялось 16, поверхностных клеток - 82 и роговых чешуек-2. Эти значения были приняты за норму цитологического индекса для последующего сравнения с показателями больных КПЛ СОПР на фоне первичного гипотиреоза.

Цитологическая оценка мазков-отпечагков слизистой оболочки щеки у больных до начала лечения показала преобладание некротического типа цитограммы. Нейтрофилы в большом количестве были сморщенными и в состоянии распада, выявлялись обширные участки погибших эпителиальных клеток, фрагменты сегментоядерных лейкоцитов. Фагоцитоз носил незавершенный характер, макрофагальная реакция была слабой. Установлено значительное повышение количества нейтрофилов в очаге поражения. Если в мазках-отпечатках у здоровых лиц определялось 2-3 клетки, то у больных их количество резко возрастало и достигало 72, что указывало натяжесть воспалительного процесса. В свою очередь активизированные нейтрофилы вызывали деструкцию соединительной ткани в очаге воспаления и, возможно, способствовали повреждению сосудистой стенки. Индекс созревания эпителия составил 11 /24/35/21 /2, т.е. определялись базал ьные (11) и парабазальные (24) клетки. Появление базальных клеток указывало на наличие воспаления, значительное количество парабазальных клеток свидетельствовало о выраженности атрофических процессов в слизистой оболочке. Увеличение числа промежуточных клеток до 35 и уменьшение числа поверхностных клеток до21 также указывало на нарушение физиологического процесса созревания эпителиоцитов.

Полученные данные свидетельствуют о том, что при эрозивно-язвенной форме КПЛ СОПР на фоне первичного гипотиреоза нарушался физиологический процесс созревания эпителия, который, по-видимому, выражался в задержке формирования эпителиоцитов на промежуточном уровне На это указывало увеличение количества промежуточных клеток в 2,2 раза и уменьшение поверхностных клеток в 3,9 раза по сравнению с нормой (у здоровых лиц).

Сравнительная оценка местной терапии в комплексном лечении больных эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта на фоне первичного гипотиреоза

В клинических исследованиях проведено сравнение двух способов лечения: местная антиоксидантная терапия (МАОТ) предложенной нами лекарственной компози-

цией (основная группа) и аппликации дентальной адгезивной настой «Солкосерил» (группа сравнения).

Для оценки эффективности лечения использованы критерии: динамика боли и динамика таких признаков, как отек, гиперемия, размеры эрозий и язв. Интенсивность боли до лечения, через 2, 4 и 6 недель лечения оценивали по 3-балльной шкале (0 - отсутствие боли, 1 - слабовыраженная боль, 2 - умеренно выраженная боль, 3 - выраженная боль). Через 2 недели от начала лечения установлено, что в группе сравнения уменьшение болей происходило медленнее, чем в основной, т.е. к этому сроку исчез болевой синдром при приеме пищи у 19 человек (62 %) при традиционном методе лечения и у 24 (78 %) при МАОТ (рис. 3). Прекращение болей и жжения отмечалось на 8,25 ± 0,14 и 6,14 ± 0,12 суток соответственно (Р <0,001). Положительная динамика регресса клинических признаков к концу срока лечения отмечена у 92 % больных основной группы и у 75 %-группы сравнения.

о Основная группа и Группа сравнения

Рис. 3. Динамика болевого синдрома в процессе лечения больных КПЛ СОПР на фоне первичного гипотиреоза.

О влиянии проводимого лечения на процесс заживления эрозий и язв судили по эпителизации пораженной поверхности СОПР через определенные сроки. Через 2 недели положительная динамика отмечена у 52 % больных в группе сравнения и у 78 % - в основной группе. К окончанию срока этот показатель соответственно составил 75 и 92% (рис. 4).

Выраженный клинический эффект МАОТ связан с антигипоксантным и антиок-сидантным действием лекарственной композиции на систему АОЗ и ПОЛ. Обследование пациентов позволило установить ее положительное влияние на изучаемые параметры. Следует отметить, что тенденция к нормализации показателей АОЗ и ПОЛ после МАОТ была более отчетливой, чем после лечения дентальной адгезивной пастой «Солкосерил».

неделю недели недели □ Основная группа И Группа сравнения

лечения неделю недели недели недель □ Основная группа О Группа сравнения

Рис. 4. Динамика эпителизации слизистой оболочки полости рта у больных КПЛ на фоне первичного гипотиреоза: а) эрозивная поверхность; б) язвенная поверхность.

У больных до лечения в сыворотке крови изучаемые показатели достоверно отличались от контрольных значений. После проведения МАОТ у больных основной группы содержание ДК и уровень АОА приблизились к аналогичным данным здоровых лиц (Р > 0,05), что указывало на их нормализацию. Вместе с тем концентрация МДА оставалась сниженной в 1,3 раза. При лечении дентальной адгезивной пастой «Солкосерил» у больных группы сравнения все три показателя значимо отличалось от таковых в контролер < 0,05): активность процессов I ЮЛ была выше, а уровень АОЗ -ниже(рис. 5).

Изменение значений этих показателей в ротовой жидкости больных изучаемых групп представлены на рисунке 6. До лечения выявлено достоверное увеличение концентрации ДК и МДА и уменьшение уровня АОА по сравнению со здоровыми лицами (Р < 0,05).

У больных основной группы после МАОТ значения показателей содержания ДК, МДА, а также уровень АОА не отличались от контроля, в то время как в группе сравнения при лечении больных дентальной адгезивной пастой «Солкосерил» эти показатели существенно отличались от контрольных.

100 80 60 40 20 0

82,3 Р> 0,05 Р< 0.05 75,8

59,67 61,7 |

|

I

I

Контроль

Пациенты до лечения

Основная группа

Группа сравнения

"2 с; о 5

5 <

Е

ч

О) С

<

О <

Контроль

Группа сравнения

0,792 Р < 0,05 0 ,78 4----------Р < 0,05------

да -- и 0,66

I ш УуУ- ш ш ц

/У/, ■мл

Контроль

Пациенты до лечения

Основная группа

Группа сравнения

Рис. 5. Характеристика содержания продуктов ПОЛ и уровня АОА в сыворотке крови больных КПЛ СОПР на фоне первичного гипотиреоза в зависимости от метода лечения (М±т).

Динамическое обследование пациентов позволило установить положительное действие МАОТ на уровень АОЗ и процессы ПОЛ. Тенденция к нормализации изучаемых показателей после МАОТ была более отчетливой, чем после традиционного лечения дентальной адгезивной пастой «Солкосерил». Так, после курса МАОТ в сыворотке крови больных концентрация ДК, а также уровень АОА не отличались от нормы. В то же время при лечении дентальной адгезивной пастой «Солкосерил» ни один из изученных показателей не достигал значений контрольной группы, существенно отличаясь от них.

22 21,5 21 20,5 20 19,5 19 18,5

с j

с о 5

£

<

g

Е

Контроль

Контроль

Пациенты до лечения

Основная группа

Пациенты до лечения

Основная группа

9П 7

■Т --

Группа сравнения

Группа сравнения

0,88 0,86 ч 0,84

¡5 0,82

о 0,8 ^ 0,78 § 0,76 < 0,74 0,72 0,7

Р е 0,05

0,861

Р> 0,05

Контроль Пациенты до Основная Группа

лечения группа сравнения

Рис. 6. Характеристика содержания продуктов ПОЛ и уровня АОА в ротовой

жидкости больных КПЛ СОПР на фоне первичного гипотиреоза в зависимости от метода лечения (М ± т).

Полученные результаты свидетельствуют о преимуществе МАОТ, что проявлялось соответствующими изменениями значений ПОЛ и АОА в сыворотке крови и ротовой жидкости у больных КПЛ СОПР на фоне первичного гипотиреоза. Существенным представляется и то обстоятельство, что в результате проведенного лечения на участках СОПР, где ранее были выявлены или продолжали оставаться элементы поражения, отмечена положительная динамика восстановления регионарного кровотока, а следовательно, и пластической функции слизистой оболочки.

Таким образом, результаты исследования показали, что благодаря применению лекарственной композиции в комплексном лечении больных эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР эффективность местной терапии повышается.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты биохимического, клинического, цитологического и морфофункцио-нального исследований позволили выявить ряд противовоспалительных механизмов действия местной антиоксидантной терапии и представить патогенетическое обоснование лечения больных эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР на фоне первичного гипотиреозас помощью лекарственной композиции, содержащей а-токоферолаацетат, ретинола ацетат, даларгин, анестезин и метилцеллюлозу.

Главной причиной морфофункциональных и клинических проявлений у больных с этой патологией является хронический воспалительно-дистрофический процесс. Известно, что при хронической форме заболевания, в отличие от острой формы, в очаге воспаления формируется «порочный круг», препятствующий переходу деструктивной фазы процесса в репаративную (Маянский Д.Н., 1991). Из этого следует, что патогенетическое лечение эрозивно-язвенной формы КПЛ СОПР должно включать мероприятия, позволяющие разорвать этот «порочный круг» и вывести воспалительный процесс в репаративную фазу. Такими свойствами обладает местная анти-оксидантная терапия, которая адекватна поставленной цели и дает возможность разработать комплекс мер, ускоряющих наступление репаративной фазы.

На рисунке 7 представлена гипотетическая схема, в которой отражены общие закономерности воспалительно-дистрофических процессов у больных при КПЛ СОПР на фоне первичного гипотиреоза и ключевые механизмы хронизации этого процесса (правая часть схемы), атакже механизмы лечебного действия предлагаемой нами лекарственной композиции для местной антиоксидатной терапии (левая часть схемы).

У больных с эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР, принятых нами налечение, был установлен первичный гипотиреоз, со снижением уровня свободного тироксина в крови в 1,6 раза. Последний, поданным Ю.А. Владимирова и А.И. Арчакова(1972), является природным антиоксидантом. Недостаток в организме больных тироксина, на наш взгляд, вызвал интенсификацию процессов ПОЛ. При этом свободные радикалы, взаимодействуя с мембраной клеток СОПР, запускают аутокаталитическую реакцию пероксидации липидов с образованием первичных (ДК) и вторичных (МДА) продуктов. Активация процессов ПОЛ происходила, вероятно, как в сыворотке крови, так и непосредственно в месте формирования морфофункциональных изменений слизистой оболочки на фоне снижения АОА сыворотки крови и ротовой жидкости. Это сопровождалось первичной альтерацией тканей в местах образования эрозий и язв. Повышенное содержание ДК определялось при существенном снижении концентрации МДА. Последний, образующийся в результате активации процессов ПОЛ в крови, вероятно, частично нейтрализуется, вступая в реакцию с клеточными структурами СОПР, которые, разрушаясь, приводят к вторичной альтерации тканей.

В свою очередь альтерация тканей характеризовалась нарушением микроциркуляции в области патологического процесса. Это проявлялось значительным полнокровием микрососудов, явлениями застоя в венозном русле очага эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки. Также нарушался физиологический процесс созревания эпителия, что выражалось в задержке формирования эпителиоцитов на промежуточном уровне.

Витамин А

Витамин Е

Даларгин

Анестезин

Блокада нервных импульсов и стимуляция сосудистой и лейкоцитарной реакций

Цито- и ангиопротективное действие

Антиоксидантный ответ

КПЛ СОПР НА ФОНЕ ПЕРВИЧНОГО ГИПОТИРЕОЗА

Активация ПОЛ Угнетение АОЗ

Повышение проницаемости

клеточных мембран +

Первичная альтерация

5"

Сосудистая и лейкоцитарная реакции

I

Вторичная альтерация

Разрушение клеток эпителия Эрозивно-язвенная форма КПЛ СОПР

Снижение активности ПОЛ Повышение активности АОЗ

ЧТ

Нормализация проницаемости клеточных мембран

3

Снижение активности воспалительного процесса

Активация пролиферации иангиогенеза

Репарация тканей СОПР

КЛИНИЧЕСКОЕ ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ

Рис. 7. Гипотетическая схема патогенетически обусловленных механизмов лечебного действия лекарственной композиции у больных эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР на фоне первичного гипотиреоза

Таким образом, интенсификация свободнорадикального окисления липидов и уменьшение уровня антиоксидантной зашиты на фоне снижения резистентности СОПР,

возможно, приводит к усилению катаболических процессов в клетках эпителия слизистой оболочки и их разрушению с образованием эрозий и язв.

Из этих открытых поражений СОПР, вероятно, поступает МДА, чем и обусловлено увеличение его концентрации в ротовой жидкости по сравнению с сывороткой крови. Это в свою очередь способствовало появлению новых эрозий и язв на поверхности слизистой оболочки. Тем самым замыкался «порочный круг», что приводило к срыву механизмов регуляции воспалительного процесса и формированию в тканях СОПР патологической системы, создающей основу для хронизации заболевания.

Исходя из вышесказанного, принципы лечения, позволяющие уменьшить вторичную альтерацию тканей и интенсивность образования продуктов ПОЛ, дают возможность прервать «порочный круг» и вывести воспалительный процесс в фазу репарации.

Накопление в тканях полости рта продуктов ПОЛ, способных тормозить проли-феративные процессы, является одной из причин снижения регенераторных возможностей эпителия слизистой оболочки, что обосновывает необходимость применения антиоксидантной терапии на местном уровне. В МАОТ использован саногенетический принцип лечения КПЛ СОПР, основанный на стимуляции энергетического обмена в клетках очага воспаления, устранении или торможении чрезмерно активированных свободнорадикальных реакций и процессов ПОЛ. Это дает возможность, с одной стороны, повысить резистентность клеток к повреждающим факторам и таким образом уменьшить вторичную альтерацию тканей, а с другой - усилить действие ферментов АОС, инактивирующих свободные радикалы и перекиси, которые и определяют мор-фофункциональные изменения СОПР при красном плоском лишае, развивающемся на фоне первичного гипотиреоза.

В комплексном лечении больных эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР традиционно применяются различные лекарственные средства, стимулирующие репаратив-ные процессы, в частности дентальная адгезивная паста «Солкосерил» (Лукиных Л.М., 2000), которая использовалась в данном исследовании как вариант лечения в качестве препарата сравнения

Нами установлено, что уровень ПОЛ в сыворотке крови и ротовой жидкости у пациентов с эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР на фоне первичного гипотиреоза после применения дентальной адгезивной пасты «Солкосерил» был значительно выше, а АОА - ниже по сравнению со здоровыми лицами (Р < 0,05). Этим можно объяснить торможение репаративных процессов в СОПР, которые проходили на фоне длительно сохраняющейся воспалительной реакции. В очаге поражения отмечалась слабоположительная динамика восстановления регионарного кровотока, исследуемый участок был неравномерно гетерогенен за счет диффузного инфильтрата. Макрофаги имели вакуолизированную цитоплазму с содержащимися в ней фрагментами клеток. Наличие фибробластов с длинными отростками и вогнуто крупным ядром указывало на регенерацию, однако признаки воспалительной реакции присутствовали. Среди деструктивной ткани встречались сегментоядерные лейкоциты.

На этом основании было логично провести местную антиоксидантную терапию, которая была апробирована как другой вариант лечения больных эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР на фоне первичного гипотиреоза. С этой целью была использована предложенная нами лекарственная композиция с описанным выше составом.

Выбор даларгина для этой композиции связан прежде всего с тем, что этот синтетический аналог лейцин-энкефалина обладаетиммуномодулирующим (Сагитова Д С , 2008), антистрессорным,дезагрегационным, противовоспалительным, обезболивающим, цито- и ангиопротекторным (Коробова Н.В., 1988; Панин М.Г., 1997), атакжеантиокси-дантным действием. Хорошо известно и его свойство стимулировать образование эпителия (Шкатова Е.Ю. с соавт., 2004; Шкатова Е Ю, 2007), которое обусловлено способностью опиоидов активировать клеточное деление (Тимошин С.С. с соавт., 2001).

Клиническое применение регуляторных, в том числе опиоидных, пептидов существенно ограничивается невозможностью их перорального использования в связи с гидролизом в желудочно-кишечном тракте. Сегодня даларгин применяется парентерально, в основном в гастроэнтерологической практике, поэтому актуальной является разработка новых форм препарата и способов его введения. Работ по использованию даларгина в стоматологической практике в виде местного применения нами обнаружено не было.

Учитывая аиатомо-физиологические особенности полости рта(прежде всего наличие ротовой жидкости), использование даларгина для местного применения в ампу-лярной (жидкостной) форме нерационально ввиду кратковременности нахождения его в полости рта, неточности дозировки и неудобства при введении. Устранение этих недостатков, повышение терапевтической эффективности и обеспечение местного пролонгированного действия биологически активных веществ достигается созданием новой лекарственной формы препарата «Даларгин»-в составе лекарственной композиции в виде геля. Кроме того, даларгин выпускается отечественным предприятием «Им-мунопрепарат», поэтому возможно, на наш взгляд, промышленное изгот овление предложенной лекарственной формы.

Введение в состав лекарственной композиции анестезина обусловлено необходимостью блокады нервных импульсов из патологического очага на СОПР и стимуляции сосудистой и лейкоцитарной реакций.

В качестве основы лекарственной композиции нами выбрана метилцеллюлоза, обладающая способностью пролонгировать действие лекарственных веществ с сохранением их лечебной концентрации в течение необходимого времени.

Учитывая интенсивность процессов ПОЛ и снижение уровня АОА в сыворотке крови и ротовой жидкости, в лекарственную композицию введены антиоксиданты -ретинола ацетат (витамин А), действие которого состоит в нормализации структурно-функциональных свойств мембран и участии в обмене тиоловых соединений, и а-токо-ферола ацетат (витамин Е), который связывает пероксидные радикалы полиненасыщенных жирных кислот, прерывая этим цепь свободнорадикальных реакций и предотвращая избыточное ПОЛ (Кения М.В. с соавт., 1993; Петрович Ю.А., 2004). Также использование масляных форм выбранных витаминов обеспечивало, с одной стороны, фиксацию даларгина на метилцеллюлозной основе и оптимальное растворение анестезина, а с другой - введение масляных форм в композицию придавало ей гелеобразную консистенцию, улучшая адгезию на СОПР.

Для оценки эффективности местной антиоксидантной терапии при лечении больных эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР на фоне первичного гипотиреоза использованы критерии: динамика боли и динамика таких признаков, как отек, гиперемия,

размеры эрозий и язв. Среднее значение показателя болевого синдрома до начала курса местного лечения предложенной нами лекарственной композицией (больные основной группы) составило 2,8 балла, через 2 недели лечения - 1,1, через 4 и 6 недель - 0.2 и 0 баллов соответственно. При лечении дентальной адгезивной пастой «Солкосе-рил» (больные группы сравнения) уменьшение интенсивности болей происходило медленнее. При исходном значении показателя 2,7 балла через 2 недели лечения он составил 1,6 балла, через 4 и 6 недель -1,3 и 0,4 балла соответственно.

О влиянии лечения на процесс заживления эрозий и язв судили по динамике их эпителизации через определенные сроки. По клинической оценке через 2 недели положительная динамика отмеченау 52 % больных в группе сравнения и у 78 %- в основной группе. Через 4 недели этот показатель составил соответственно 75 и 92 %.

Таким образом, результаты исследования показали, что благодаря применению разработанной нами лекарственной композиции в комплексном лечении больных эро-зивно-язвенной формой КПЛ СОПР на фоне первичного гипотиреоза эффективность местной терапии повышается. Все это дает возможность объяснить патогенетические механизмы лечебного действия лекарственной композиции.

Положительный клинический эффект лекарственной композиции в виде геля для местного применения обусловлен способностью синтетического аналога лейцин-энке-фалина-даларгина-стимулировать синтез ДНК, особенно в клетках края язвы слизистой оболочки (Алексенко С.А., Тимошин С.С., 1996; Тимошин С.С. ссоавт.,2001). Даларгин обладает антиоксидантным действием, вызывает расширение артериол и ве-нул, способствует увеличению количества функционирующих капилляров, уменьшению внутрисосудистой агрегации эритроцитов, ускорению кровотока в микрососудах (Жмеренецкий К.В., 2001 ; Кассир H.H., 2006; Сорсунов C.B., 2006).

Важная роль в развитии репаративных процессов принадлежит ретинола ацетату, который способствует нормализации структурно-функциональных свойств клеточных мембран ( Плечитый К.Д., Лидак М.Ю., 1984), что, по нашему мнению, обеспечивает защиту синтеза ДНК в эпителиоцитах от действия продуктов ПОЛ. Необходимо отметить влияние а-токоферола ацетата, который инактивирует самый токсичный из свободных радикалов - гидроксил-радикал - и стабилизирует структуру клеточных мембран.

Результаты исследования показали, что благодаря применению даларгина в комплексном лечении больных КПЛ СОПР был реализован саногенетический принцип, основанный не на заместительной терапии, а на активизации репаративных процессов, присущих самой слизистой оболочке. Возможно, что в эпителиоцитах в ответ на введение даларгина происходит активация синтеза ДНК, что является неотъемлемой частью процесса деления клеток и восстановления эпителиального пласта слизистой оболочки.

Из анализа полученных данных следует, что при лечении больных эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР на фоне гипотиреоза имеет смысл использовать клеточную биорегуляцию физиологических процессов, т.к. доказано участие эндогенных опиатов не только в реакции воспаления и регуляции болевой чувствительности, но и практически во всех процессах жизнедеятельности организма, в том числе в поддержании гомеостаза(Слепушкина A.B. ссоавт., 1988).

Таким образом, результаты исследования показали высокую эффективность местного применения предложенной нами лекарственной композиции для лечения эрозий и

язв. Это дает основание рекомендовать ее как метод выбора в комплексном лечении больных эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР на фоне первичного гипотиреоза.

ВЫВОДЫ

1 У больных эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта на фоне первичного гипотиреоза выявлены существенные изменения оксидативных процессов, характеризующиеся угнетением системы антиокси-дантной защиты и активацией процессов перекисного окисления липидов в сыворотке крови и ротовой жидкости.

2. Активация липопероксидации у больных эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта на фоне первичного гипотиреоза сопровождается нарушением микроциркуляции слизистой оболочки, задержкой формирования эпителиоцитов на промежуточном уровне, разрушением клеток эпителия с образованием эрозий и язв.

3. Местная антиоксидантная терапия лекарственной композицией, содержащей даларгин, комплекс витаминов А и Е, анестезин и метилцеллюлозу, обладает патогенетической направленностью, что подтверждается нормализацией показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, улучшением регионарной гемодинамики и репаративных процессов слизистой оболочки полости рта.

4. Лечение больных эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта на фоне первичного гипотиреоза по традиционной методике через 2 недели уменьшает выраженность болевого синдрома в 1,7 раза (Р < 0,05), а через 4 недели - в 2,1 раза; положительная динамика эпителизации эрозий и язв установлена в 52 и 75 % случаев соответственно.

5. Лечение больных эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта на фоне первичного гипотиреоза с использованием местной антиоксидантной терапии через 2 недели уменьшает выраженность болевого синдрома в 2,5 раза (Р < 0,05), а через 4 недели - в 14 раз; положительная динамика эпителизации эрозий и язв установлена в 78 и 92 % случаев соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Местное лечение эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки полости ртау больных красным плоским лишаем на фоне первичного гипотиреоза рекомендуется проводить совместно с врачом-эндокринологом.

2. Рекомендуется применять для местной антиоксидантной терапии лекарственную композицию, состоящую из а-токоферола ацетата, ретинола ацетата, даларгина, анестезина, метилцеллюлозы, с целью более быстрой эпителизации эрозий и язв у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта на фоне первичного гипотиреоза.

3. Применять лекарственную композицию в виде аппликаций 4 раза в день с экспозицией 20 минут наэрозивно-язвенную поверхность слизистой оболочки полости рта после приема пищи и предварительной антисептической обработки растворами фурацилина 0,02%-м и перекиси водорода 1 %-м.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дуплексное ультразвуковое исследование в диагностике красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта / В.Д. Молоков, О.П. Самойлова [и др.] // Материалы 8-9 Всерос. науч.-практ. конф. Труды 7 съезда Стоматологической ассоциации России.-М.,2003.-С. 266-268.

2 Самойлова О П. Применение лекарственной композиции в виде геля для лечения красного плоского лишая / О.П. Самойлова// Актуальные проблемы и перспективы развития стоматологии: материалы межрегион, науч.-практ. конф. —Якутск, 2003. -С. 25—26.

3. Самойлова О.П. Лечение эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая у больных с йоддефицитным состоянием / О.П. Самойлова, В.Д. Молоков, Н М Рудых // Профилактика основных стоматологических заболеваний. - Усолье-Си-бирское,2004.-С. 57-59.

4. Самойлова О.П. Цитологическая оценка эффективности лечения больных красным плоским лишаем с йоддефицитным состоянием лекарственной композицией / О.П. Самойлова, В.Д. Молоков // Профилактика основных стоматологических заболеваний. - Усолье-Сибирское, 2004. - С. 60-61.

5. Самойлова О.П. Модельный анализ эффективности лечения больных красным плоским лишаем слизистой оболочки рта/ О.П. Самойлова, В.Д. Молоков //Информационные технологии и проблемы математического моделирования сложных систем. - Иркутск. - 2006. - № 4. - С. 63-66.

6. Самойлова О.П. Влияние комплексного лечения наперекисное окисление ли-пидов и антиоксидантную активность плазмы крови и слюны у больных красным плоским лишаем эрозивно-язвенной формы слизистой оболочки полости рта/О.П. Са-мойлова//Сиб мед журн.-Иркутск.-2007.-№ 1.-С. 13-15.

7. Оценка эффективности местного лечения больных женщин с эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая, ассоциированного с йоддефицитным состоянием /О.П. Самойлова [и др.] //Сиб. мед. журн.-Иркутск.-2007.-№ 5.-С. 44-46.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АОА - антиоксидантная активность

АОЗ - антиоксидантная защита

ДК -диеновые конъюгаты

КПЛ - красный плоский лишай

МАОТ - местная антиоксидантная терапия

МДА - малоновый диальдегид

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СОПР - слизистая оболочка полости рта

СРО - свободнорадикальное окисление

ТТГ - тиреотропный гормон

ТЗ - трийодтиронин

Т4 - тироксин

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЩЖ - щитовидная железа

Подписано в печать 10 10 2008 Бумага офсетная. Формат 60х84'/16 Гарнитура Тайме Уел печ л 1,0 Тираж 100экз. Заказ № 240-08.

РИО НЦ PBX ВСНЦСО РАМН (Иркутск, ул Борцов Революции, 1 Тел 29-03-37. E-mail arleon@rol ru)

Актуальность темы

Среди поражений слизистой оболочки полости рта при дерматозах красный плоский лишай встречается наиболее часто и является актуальной проблемой современной стоматологии (Боровский Е.В., Машкиллейсон A.JL, 1984; Абдуев Н.К., 1989; Довжанский С.И., Слесаренко Н.А., 1998; Рабинович О.Ф. с соавт., 2000; Шумский А.В., Трунина Л.П., 2004; Николаева И.В. с соавт., 2008; DuffeyD.C. et al., 1995). По данным Е.И.Абрамовой (1966), А.А. Розыевой (1981), М.М. Алиева (1986), сочетанные поражения кожи и слизистой оболочки рта отмечены у 25 % больных с этой патологией, а изолированная локализация на слизистой оболочке рта без поражения кожи - у 5875 %. Красным плоским лишаем чаще болеют женщины от 30 лет и старше (Kobyletzki G. et al., 1997; Eisen D., 2002).

Актуальность существующей проблемы подтверждает и высокая тенденция трансформации красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта в злокачественные новообразования (Абрамова Е.И., Любомирова И.М., 1979; Косорукова Г.В. с соавт., 1988; Машкиллейсон A.JI. с соавт., 1989; Попов Н.В., 1996; Janner М.Е., Muissurs Е.В., 1967; Layton S.A. et al., 1992; Chi-ariniL. et al, 1994; Girod S.C. et al., 1994; Lemma F., 1994; Cowan G.G. et al., 1995; IkedaN. et al., 1995; Lore J.M., 1995; Rajentheran R. et al., 1999).

По оценкам большинства исследователей, в последние годы увеличивается количество резистентных к лечению форм красного плоского лишая, наблюдается сокращение продолжительности ремиссии и увеличение сроков лечения (Петрова JI.B., Кушлинский Н.Е., 2002; Eisen D., 2000).

Низкая эффективность лечения данного заболевания, по мнению ряда авторов, обусловлена тем, что его этиология и патогенез до настоящего времени остаются окончательно не выясненными (Рабинович О.Ф. с соавт., 1999, 2000, 2003; АлликЕ.Л. с соавт., 2000; Шумский А.В., Трунина Л.П., 2004;

Баркова С.В., 2007). Среди существующих в настоящее время различных точек зрения на природу красного плоского лишая в литературе мало данных об особенностях его клинического течения на фоне первичного гипотиреоза, наиболее частой причиной которого является недостаточное поступление йода в организм вследствие низкого содержания этого микроэлемента в продуктах питания, нарушений его всасывания в пищеварительном тракте и усвоения щитовидной железой (Дедов И.И. с соавт., 1999; Gerasimov G. et al., 1993).

В Российской Федерации, по данным В.В. Фадеева и Г.А. Мельниченко (2002), у каждого пятого жителя отмечается йоддефицитное состояние. Иркутская область относится к числу биогеохимических территорий с низким содержанием йода в воде, почве, продуктах питания. Концентрация йода в р. Ангаре в водозаборах Иркутска и Ангарска варьирует от 2,1 до 6,8 мг/л, что является крайне низким показателем (Кауров П.К. с соавт., 2003; Савчен-ков М.Ф., Бровина Ф.Я., 2005). Геохимические особенности данного региона обусловливают риск развития йоддефицитной патологии.

Ряд исследователей указывают на роль перекисного окисления липидов в патогенезе красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта и значительные изменения окислительно-восстановительных реакций, которые протекают по типу свободнорадикального окисления (Баранник Н.Г., 1995; Петрова Л.В., 2001).

Все вышеизложенное определило цель и задачи данного исследования.

Цель исследования

Повысить эффективность лечения больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта на фоне первичного гипотиреоза путем местного применения препаратов с антиоксидантной активностью.

Задачи исследования:

1. Выяснить закономерности изменений показателей процессов перекис-ного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты в сыворотке крови и ротовой жидкости у больных эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта на фоне первичного гипотиреоза.

2. Установить взаимосвязь между изменениями оксидативных процессов, морфофункциональными изменениями и гемодинамикой слизистой оболочки полости рта при красном плоском лишае у больных с первичным гипотиреозом.

3. Разработать лекарственную композицию для местной антиоксидантной терапии эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта в комплексном лечении больных с первичным гипотиреозом.

4. Оценить эффективность целенаправленной антиоксидантной терапии эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта у больных на фоне первичного гипотиреоза.

Научная новизна

Установлена патогенетическая связь между первичным гипотиреозом и красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта. Показана роль нарушений функций щитовидной железы, приводящих к развитию красного плоского лишая при йодной недостаточности. С помощью комплекса методов исследования процессов перекисного окисления липидов у больных эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая на фоне первичного гипотиреоза выявлены нарушения реакций липопероксидации, требующие терапевтической коррекции.

Показано, что красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта при первичном гипотиреозе преимущественно проявляется в виде эрозивно-язвенной формы.

Приоритетным является разработанный способ местной антиоксидантной терапии с помощью лекарственной композиции, состоящей из даларгина, комплекса витаминов и анестезина, позволяющий ускорить восстановительные процессы в слизистой оболочке полости рта и эпителизацию эрозий и язв (соответственно в 1,34 и 1,26 раза) по сравнению с традиционным лечением дентальной адгезивной пастой «Солкосерил».

Дано патогенетическое обоснование лечения эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта у больных с первичным гипотиреозом.

Теоретическая и практическая значимость

Разработано представление о красном плоском лишае слизистой оболочки полости рта у больных с первичным гипотиреозом, который характеризуется резистентностью к традиционным методам лечения и частыми рецидивами, что определяет большую частоту встречаемости и рецидивов эрозивно-язвенной формы и необходимость разработки новых подходов к местной терапии.

Предложена лекарственная композиция для местной антиоксидантной терапии, которая позволяет в более короткие сроки устранить болевые ощущения и ускорить репаративные процессы в слизистой оболочке полости рта по сравнению с традиционным лечением дентальной адгезивной пастой «Солкосерил».

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника № 1 г. Иркутска», ГУЗ «Областная стоматологическая поликлиника», а также используются в педагогическом процессе на кафедрах терапевтической стоматологии и ортопедической стоматологии Иркутского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с первичным гипотиреозом в сыворотке крови и ротовой жидкости происходит накопление продуктов перекисного окисления липидов и снижение уровня антиоксидантной защиты. При этом в слизистой оболочке полости рта нарушаются процессы микроциркуляции, происходит задержка формирования эпителиоцитов на промежуточном уровне и разрушение клеток эпителия с образованием эрозий и язв.

2. Местное применение лекарственной композиции с антиоксидантным действием у больных эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта на фоне первичного гипотиреоза патогенетически обусловлено, позволяет эффективно купировать острые воспалительные явления, стимулировать репаративные процессы и сократить сроки лечения.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на итоговой научно-практической конференции Ассоциации стоматологов Иркутской области (Иркутск, 2001); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы и перспективы развития стоматологии» (Якутск, 2003); областной научно-практической конференции «Профилактика основных стоматологических заболеваний» (Усолье-Сибирское, 2004); заседаниях проблемной комиссии стоматологического факультета ИГМУ (2004-2005); научно-практической конференции «Достижения современной стоматологии в практике территориального здравоохранения», посвященной 25-летию Республиканской стоматоло-гической поликлиники (Улан-Удэ, 2007); совместном заседании кафедр стоматологического факультета ИГМУ (2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала, методов исследования и лечения, двух глав собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 174 отечественных и 67 зарубежных источников. Текст изложен на 113 страницах, содержит 13 таблиц и 14 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. У больных эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта на фоне первичного гипотиреоза выявлены существенные изменения оксидативных процессов, характеризующиеся угнетением системы антиоксидантной защиты и активацией процессов перекисного окисления липидов в сыворотке крови и ротовой жидкости.

2. Активация липопероксидации у больных эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта на фоне первичного гипотиреоза сопровождается нарушением микроциркуляции слизистой оболочки, задержкой формирования эпителиоцитов на промежуточном уровне, разрушением клеток эпителия с образованием эрозий и язв.

3. Местная антиоксидантная терапия лекарственной композицией, содержащей даларгин, комплекс витаминов А и Е, анестезин и метилцеллюлозу, обладает патогенетической направленностью, что подтверждается нормализацией показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, улучшением регионарной гемодинамики и репаративных процессов слизистой оболочки полости рта.

4. Лечение больных эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта на фоне первичного гипотиреоза по традиционной методике через 2 недели уменьшает выраженность болевого синдрома в 1,7 раза (Р < 0,05), а через 4 недели - в 2,1 раза; положительная динамика эпителизации эрозий и язв установлена в 52 и 75 % случаев соответственно.

5. Лечение больных эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта на фоне первичного гипотиреоза с использованием местной антиоксидантной терапии через 2 недели уменьшает выраженность болевого синдрома в 2,5 раза (Р < 0,05), а через 4 недели - в 14 раз; положительная динамика эпителизации эрозий и язв установлена в 78 и 92 % случаев соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Местное лечение эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки полости рта у больных красным плоским лишаем на фоне первичного гипотиреоза рекомендуется проводить совместно с врачом-эндокринологом.

2. Рекомендуется применять для местной антиоксидантной терапии лекарственную композицию, состоящую из а-токоферола ацетата, ретинола ацетата, даларгина, анестезина, метилцеллюлозы, с целью более быстрой эпителизации эрозий и язв у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта на фоне первичного гипотиреоза.

3. Применять лекарственную композицию в виде аппликаций 4 раза в день с экспозицией 20 минут на эрозивно-язвенную поверхность слизистой оболочки полости рта после приема пищи и предварительной антисептической обработки растворами фурацилина 0,02%-м и перекиси водорода 1%-м.