Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Оценка эффективности лечения и обучения больных инсулинзависимым сахарным диабетом на основе создания компьютерной информационной базы данных

•г

ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ

МЕДИЦИНСКИХ НАУК

На правах рукописи

УДК 616.379 - 008.64- 07 - 082] -036.22

РЕДЬКИН Юрий Алексеевич

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И ОБУЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИНСУЛИНЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ НА ОСНОВЕ СОЗДАНИЯ КОМПЬЮТЕРНОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ БАЗЫ ДАННЫХ

14.00.03 — Эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1996

Работа выполнена в Московском областном научно—исследовательском клиническом институте (МОНИКИ), директор, д.м.н., профессор Г.А.Оноприенко.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.В.Древаль. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Анциферов М.Б. доктор медицинских наук Старкова Н.Т. Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится "29" ноября 1996 года в 14.00 часов на заседании Специализированного диссертационного Ученого Совета (Д.001.13.01) при Эндокринологическом научном центре РАМН (117036, Москва, ул. Дм. Ульянова,

А- И).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеках ЭНЦ РАМН и МОНИКИ.

Автореферат разослан "14" октября 1996 года.

Ученый секретарь Специализированного Совета

Игнатков В.Я.

-3-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. Сахарный диабет относится к числу наиболее распространенных заболеваний, приводящих к ранней ин — валидизации из —за возникновения тяжелых осложнений, высокой смертности. Наличие сахарного диабета в 3 — 10 раз увеличивает расходы на лечение больного. В связи с этим, одна из актуальных задач современной диабетологии состоит в поиске путей, ведущих к оптимизации медицинской и финансовой эффективности лечебно — профилактических программ. Международные исследования, проведенные за последние годы, показали низкий уровень взаимодействия между различными частями системы лечебно — профилактической помощи больным сахарным диабетом, отсутствие связей и преемственности между врачами различных специальностей, плохую осведомленность специалистов о состоянии и качестве медицинской помощи, оказываемой больным. Повышение уровня информационного обеспечения требуется на всех уровнях диабетологической службы: больным сахарным диабетом и их семьям нужны более глубокие знания о природе заболевания, способах его контроля и системе медицинского обслуживания; общество следует подробнее информировать о путях снижения индивидуального и общего риска развития диабета; здравоохранение нуждается в информации о предупреждении, ранней диагностике и помощи больным сахарным диабетом; политики и организаторы здравоохранения обязаны владеть полной информацией о необходимых для предупреждения я контроля диабета ресурсах (экономических, социальных). Кроме того, планирование специализированной помощи больным, обеспечение их достаточным количеством лечебных средств и средств самоконтроля, подготовка необходимого количества специалистов (врачей, среднего медицинского персонала, инструкторов по обучению) невозможно без исчерпывающих, квалифицированно обработанных данных об их потребности. Все вышеперечисленные проблемы можно решить с помощью создания компьютерного регистра сахарного диабета. В современном понимании, регистр сахарного диабета — это не просто инструмент для сбора, хранения и обработки информации о больных, но и средство для эффективного контроля качества лечебно —профилактической

помощи оказываемой данной категории больных. Внедрение регистра сахарного диабета позволит вести не только систематический учет за случаями заболевания или смерти, распространенностью осложнений, потребностью е сахароснижающих средствах, но и осуществлять эффективный контроль лечения на индивидуальном уровне путем мониторинга, прежде всего, углеводного обмена, а также параметров общего состояния здоровья. В нашей стране систематизированное применение регистра сахарного диабета, оценка с его помощью эпидемиологической ситуации ведется сравнительно недавно. Под руководством специалистов ЭНЦ РАМН начато создание Национальною регистра сахарного диабета. Однако, его применение для изучения качества лечения больных диабетом, в частности эффективности обучающих программ, проводится крайне мало. Отсутствует методология создания регистра на областном и районных уровнях, нет единых стандартов для сбора информации и единых форм для контроля за течением заболевания. В связи с этим очевидна актуальность исследований, направленных на разработку методики создания регистра, включая стандарты по сбору, хранению и анализу информации о больных на территориальном уровне, и на изучение возможностей регистра для объективной оценки качества проводимого лечения и его оперативной коррекции.

Цели и задачи исследования. Целью настоящей работы является создание регистра сахарного диабета на территориальном (областном, районном) уровне и исследование его возможностей для оценки эффективности лечения и обучения больных инсулинзависимым сахарным диабетом.

Задачи исследования:

1. Разработать единую методологическую основу для создания ре —

Ф

гистра сахарного диабета на областном и районном уровнях и единые стан — дарты для сбора, хранения и обработки соответствующей информации.

2. Разработать формы (способы) регистрации больных сахарным диабетом для районного и областного уровней регистра и провести сравни — тельную оценку различных информационных карт для регистра сахарного диабета.

3. На основе анализа регистра сахарного диабета изучить общие

закономерности формирования соответствующей эпидемиологической ситуации, распространенность, структуру заболеваемости, структуру факторов риска ИЗСД и его осложнений в одном из районов Московской области.

4. Изучить качество оказания лечебно —профилактической помощи больным сахарным диабетом и эффективность работы врачей — эндокринологов с помощью регистра сахарного диабета.

5. На основе динамического всестороннего контроля состояния больных сахарным диабетом (общеклинические параметры, углеводный обмен, качество жизни и т.д.) посредством созданного регистра изучить влияние программы обучения больных ИЗСД методам самоконтроля.

Научная новизна работы. В настоящем исследовании впервые в нашей стране применен регистр сахарного диабета для создания и контроля качества лечения больных сахарным диабетом на примере программы обучения методам самоконтроля. Разработана методология создания регистров диабета на областном и районном уровнях на основе метода концептуального моделирования. Изучена эпидемиология сахарного диабета в отдельной популяции (Мытищинский район Московской области). Дано сравнение различных информационных карт для сбора информации о больных сахарным диабетом и обоснована необходимость в качественных и количественных различиях информации на разных территориальных уровнях (районный, областной, республиканский), созданы информационные карты для наблюдения за больными сахарным диабетом в поликлинике и стационаре. Установлено позитивное влияние метода самоконтроля на такие показатели психологического состояния больных диабетом, как депрессия, тревожность, энергичность, уровни психологического благополучия, общего психологического состояния.

Разработаны медицинские требования и создано программное обеспечение для регистра сахарного диабета районного и областного уровней.

Практическая ценность работы. Разработаны единые методоло — гические стандарты для создания регистра сахарного диабета и информационные карты для сбора информации на районном и областном уровнях, что позволит территориальным органам здравоохранения получать

объективные и сопоставимые данные о заболеваемости сахарным диабетом, диабетической популяции, динамике медико — социальных показателей в этой группе населения и т.д., что, в свою очередь, позволит эффективно проводить профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия.

Создан регистр больных сахарным диабетом Мытищинского района Московской области, что позволило провести эпидемиологический анализ и получить сведения о истинной потребности в сахароснижающих средствах, средствах самоконтроля, прогнозировать потребность в лечебных средствах.

Дана качественная и количественная оценка системы оказания диабетологической помощи на районном уровне и указан один из путей ее улучшения (внедрение программы обучения на районном уровне).

Полученный опыт может быть распространен на другие регионы Российской Федерации.

Результаты работы и ее апробация. Материалы диссертации изложены на совместной научной конференции отделения терапевтической эндокринологии, отделения хирургической эндокринологии и кафедры эндокринологии факультета усовершенствования врачей Московского областного научно — исследовательского клинического института (МОНИКИ); в докладе на 30 Ежегодном съезде Европейской группы по изучению эпидемиологии диабета (Дания, 21—24 Мая 1995 год); в докладе на Международном экологическом конгрессе (Москва, 25 Ноября 1995 год); в постерных докладах на III Всероссийском съезде эндокринологов (4 — 7 июня 1996 года); Глобальной медицинской конференции преподавателей "Школ диабета" (Индианаполис, США, 18 — 21 Августа 1996 год); 23 ежегодном конгрессе американской ассоциации преподавателей "Школ диабета" (Новый Орлеан, США, 21-25 Августа 1996 год).

Результаты исследований опубликованы в 9 научных работах, 5 из них — за рубежом.

Структура и объем работы. Диссертация содержит следующие разделы; введение, обзор литературы (2 главы), изложение и обсуждение результатов собственных исследований, заключение, выводы, список литературы, приложения. Работа изложена на 125 страницах, включает 12 таблиц,

-723 рисунка; Список литературы состоит из 44 работ отечественных и 105 работ зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В регистр сахарного диабета были включены все больные ИЗСД Мытищинского района Московской области (133 человека, 66 мужчин и 67 женщин), а так же все больные ИЗСД, прошедшие лечение в отделении терапевтической эндокринологии МОНИКИ, начиная с июня 1994 года по июнь 1995 года (136 человек, 77 мужчин, 59 женщин). В течение 1994 года в Мытищинском районе Московской области заполнено 133 "Карты регистрации и наблюдения больного сахарным диабетом", разработанных специалистами ЭНЦ РАМН и содержащей следующие данные: фамилия, имя, отчество, адрес, пол, социальное положение, рост, вес больного, год установления диагноза, тип диабета, год начала инсулинотерапии, вид терапии сахарного диабета (диета и инсулинотерапия), наличие осложнений, инвалидности и ее причин, для женщин гинекологический анамнез. Заполнение карт проводилось врачами—эндокринологами Мытищинской ЦРБ или сотрудниками отделения терапевтической эндокринологии МОНИКИ по данным амбулаторной карты при участии больного. Кроме того, на 65 больных ИЗСД заполнена "Информационная карта для наблюдения больного сахарным диабетом в поликлинике", разработанная специалистами МОНИКИ. Данная карта, кроме всех показателей, вошедших в предыдущую карту включает в себя сведения о: семейном положении, образовании больного, методах диагностики диабета, наличии факторов риска ко времени возникновения диабета, наличии и типе сахарного диабета у кровных родственников, акушерском анамнезе, вредных привычках, частоте посещения больным специалистов (терапевта, окулиста, невропатолога, хирурга, эндокринолога), наличии и причинах госпитализаций, спектре основных жалоб больного, неотложных состояниях, связанных с наличием сахарного диабета (тяжелые гипогликемии, кетоацидотические состояния), изменениях в лечении за последние 12 месяцев. Все больные из этой группы осмотрены

специалистами МОНИКИ (эндокринолог, окулист), определена вибрационная чувствительность нижних конечностей с помощью камертона фирмы ВОЕНМЫСЕ11 МАККСНЕ1М (Австрия), проведено определение гликозили — рованного гемоглобина крови, микроальбуминурии.

На всех больных, прошедших стационарное лечение в отделении терапевтической эндокринологии МОНИКИ и включенных в регистр заполнена "Информационная карта для больного сахарным диабетом, нахо — дящимся в стационаре", включающая в себя паспортные данные больного, сведения о его жалобах, настоящем статусе, проведенном обследовании и лечении.

Данные о всех больных регистра внесены в компьютерную базу данных с помощью программы, разработанной на основании перечисленных выше информационных карт.

Анализ эффективности обучения в Школе больного сахарным диабетом проводился на основании созданных регистров больных инсу— линзависимым сахарным диабетом проходящих обучение в Школе больного сахарным диабетом и находящихся на лечении в отделении терапевтической эндокринологии МОНИКИ. Контроль обучения проводился несколькими способами: со всеми больными ИЗСД находившимися на лечении и обследовании в отделении терапевтической эндокринологии МОНИКИ в тот же период времени (контрольная группа № 1), что и больные проходившие обучение в Школе диабета (с июня 1994 по июнь 1995 года); контроль психологического статуса проводился с выборочной группой больных (контрольная группа № 2); с группой больных ИЗСД подобранных к основной группе по методу "параблизнецов" (каждому больному из основной группы подобран "близнец" из регистра (контрольная группа № 3) по следующим критериям — иол, возраст, длительность и тяжесть диабета (Таблица 1). В группу для обучения вошел 41 больной в возрасте от 15 до 43 лет, длительностью диабета от 1 года до 17 лет. Больные группы для обучения находились в отделении терапевтической эндокринологии, проходили "рутинное" обследование (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ,

глюкозурический профиль, осмотр невропатолога, окулиста с исследованием глазного дна, ежедневные гликемические профили) и цикл обучения. Больные контрольной группы проходили лечение по традиционной методике без обучения.

Таблица 1

Группы для оценки эффективности обучения больных ИЗСД.

Пол Возраст, лет Длительность диабета, лет

Муж Жен

Основная группа, п=41 29 12 22.68±6.37 5.27±4.67

Контрольная группа № 1, п= 136 77 59 25.41 ±8.50 7.36+7.82

Основная группа, п= 17 12 5 20.82±4.37 4.29+3.86

Контрольная группа № 2, п= 14 10 4 23.9216.88 6.35+7.43

Основная группа, п=4 2 2 18.25+2.06 2.00±1.41

Контрольная группа № 3, п = 4 2 2 18.25+2.06 2.00+1.41

Программа обучения включала в себя 14—дневные циклы обучения (общая продолжительность занятий 40 часов) с группами больных не более 5 — 7 человек. При обучении использовался метод интерактивного взаимодействия, предусматривающий групповое активное взаимодействие обучающего и больных на основе их вовлечения в обсуждение тех или иных вопросов программы при условии хорошей мотивированности больных.

Изучение заболеваемости, распространенности ИЗСД и его основных осложнений в Мытищинском районе Московской области проводилось в период с января 1994 года по декабрь 1994 года. Учитывались случаи заболевания ИЗСД у подростков 15—17 лет и взрослых 18 лет и старше. Источником информации служил созданный регистр сахарного диабета данного района. Данные изображались графически. Заболеваемость и распространенность ИЗСД рассматривалась в группах, стандартизированных по полу и возрасту. Распространенность ИЗСД Мытищинского района исследована на момент 1 января 1995 года.

Математическая обработка данных проводилась на персональном компьютере IBM АТ 486 с использованием программ EXCEL —5.0, STATGRAFICS. Степень достоверности различий оценивалась с использованием критерия t по Стьюденту. Числовые данные представлены в форме средних величин со стандартной ошибкой (М+т).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Население Мытищинского района на 1 января 1995 года составило 179349 человек (79875 мужчин и 99474 женщин).

При анализе эпидемиологической ситуации по ИЗСД в Мытищинском районе Московской области выявлено, что распространенность данной патологии составила 85,39 на 100 ООО населения, причем, у подростков 14 — 17 лет (88,11 на 100 000 населения) он встречается несколько чаше, чем у взрослого населения старше 18 лет (85,22 на 100 000 населения). В этих возрастных группах отмечена большая распространенность ИЗСД у мужского населения (рисунок 1). Изучение распределения сахарного диабета по возрасту показало наибольшую распространенность ИЗСД в возрастных группах 20-24 года (221,45 на 100 000), 35-39 лет (123,26 на 100 000) и 45-49 лет (158,12 на 100 000). Высокая распространенность ИЗСД в этих возрастных группах может быть объяснена существенным перераспределением населения района по возрастным группам в 1994 году. Кроме того, согласно проанализированным данным в возрастных группах 14 — 15 лет, 35 — 39 лет и старше 55 лет более часто ИЗСД встречается у женщин, в возрасте 18—19 лет

Рисунок 1

Распространенность сахарного диабета среди населения Мыпедмского района Московской области от 14 лет и старше (на 100 ООО населения).

□ Оба пола В Мужчины ШЖгнидаы

ВСЕГО

подростки

14-17 лет

ВЗРОСЛЬЕ старше 18 лет

и 40 — 44 года распространенность ИЗСД у мужчин и женщин приблизительно одинаковая, а в возрастах 16—17 лег, 20 — 34 года, 45 — 54 года преобладают мужчины (Таблица 2).

При анализе структуры заболеваемости в Мытищинском районе Московской области выявлено, что общая частота возникновения ИЗСД в 1994 году составила 3,28 на 100 000 населения, что сравнимо с данными национальных регистров многих стран.

Кроме того, выявлена высокая заболеваемость ИЗСД в возрасте 14 — 15 и 18 — 19 лет (22,66 и 39,22 на 100 000), причем в возрасте 14 — 15 лет чаще заболевают девушки (46,55 на 100 000), а в возрасте 18—19 лет — юноши (77,91 на

- 12100 ООО). По —видимому, эти данные можно объяснить наличием возрастных гормональных перестроек организма по — разному протекающих у девушек и юношей.

Таблица 2

Распространенность сахарного диабета среди населения Мытищинского

района Московской области (на 100000 населения).

Возраст Все население

Оба пола Мужчины Женщины

14— 15 лет 67.99 44.16 93.10

16— 17 лет 107.13 172.19 42.66

18- 19 лет 117.67 116.86 118.48

20-24 года 221.45 233.17 210.85

25-29 лет 60.37 70.48 50.67

30-34 года 88.40 108.69 70.08

35-39 лет 123.26 116.95 128.81

40 — 44 года 60.87 59.10 62.37

45 — 49 лет 158.12 260.73 72.51

50 — 54 года 33.81 51.58 20.02

55 — 59 лет 44.93 35.27 52.05

60 — 64 года 39.57 0.00 64.65

65-69 лет 37.14 0.00 59.47

Более 70 лет 21.12 0.00 28.34

ВСЕГО 85.39 98.20 75.54

ПОДРОСТКИ 14- 17 лет 88.11 109.00 66.78

ВЗРОСЛЫЕ старше 18 лет 85.22 97.39 76.02

При изучении возраста выявления ИЗСД отмечено, что наиболее часто диагноз сахарного диабета ставиться в возрасте 10—14, 20 —29 лет (13.84 и 26.14% больных ИЗСД соответственно).

По данным нашего исследования ИЗСД чаше страдают служащие и рабочие (соответственно 46.15 и 19.23%).

Аналкз структуры осложнений ИЗСД показал, что наиболее частыми осложнениями ИЗСД являются ретинопатия, которая встречается у 59.23% больных, полипейропагия (55.38%), нефропатия (23,84%). У 29.23% больных имеется артериальная шпертензия (Рисунок 2).

Рисунок 2

Распространенность осложнений ИЗСД среди больных Мытищинского района Московской области (%).

1 -Диабетическая ретиногатия

2 -Диабетическая нефропатия

3 - Диабетическая талинейрспагия

4 - Д иабетическая макроангжгатия нижних конечностей

5-ИБС

6- Инфаркт мюкарда

7 - Артериальная

12345678 гипертензиа

8 - Инсульт

При исследовании влияния длительности ИЗСД на возникновение осложнений выявлены следующие закономерности: ретинопатия впервые выявляется при "стаже" заболевания 1 —5 лет у 25.97% больных, 6—10 лет — у 19.48%, 11-15 лет - 25.97%, свыше 16 лет - 28.57% больных; полиней-ропатия соответственно у 26.38, 20.83, 23.61, 29.16%; нефропатия чаше впервые выявляется при длительности заболевания 11 — 15 лет (29.03%) и свыше 16 лет (48.38%). На момент исследования ретинопатию имели 23.52% больных, страдающих ИЗСД от 1 до 5 лет, 50% больных имеющих стаж заболевания 6—10 лет, 67.85% — с длительностью заболевания 11 — 15 лет и 93.02% больных с длительностью ИЗСД более 16 лет. Аналогичные данные для полинейропатии (26.47, 40, 60.71, 88.37% соответственно), пефропатии (5.88,

-1410, 28.57, 44.18%), подтверждают тенденцию повышения количества осложнений ИЗСД с увеличением длительности заболевания.

При анализе заболеваемости со стойкой утратой трудоспособности выявлено, что ту или иную группу инвалидности имеют 47.69% больных ИЗСД, из них 8.06% имеют 1 группу, 82.25% - 2 группу и 6.45% - 3 группу инвалидности, причем средняя длительность ИЗСД при получении 1 группы инвалидности составила 16.2±8.92 года, второй группы — 10.76±6.52 года, третей группы —...7.33±7.96 лет. Сахарный диабет как причина инвалидности находиться на первом месте (85.48% больных ИЗСД имеющих инвалидность), на втором месте — другие заболевания (ревматоидный полиартрит, менингит и др.) — 9.67% больных.

При анализе созданных нами "Информационных карт для наблюдения больного сахарным диабетом в поликлинике" получены более подробные сведения о способах диагностики ИЗСД, структуре факторов риска, распространенности различных типов сахарного диабета у родственников больных ИЗСД, вредных привычках, частоте посещения больными ИЗСД различных специалистов (эндокринолога, терапевта, окулиста, невропатолога, хирурга), частоте и причинах госпитализаций, структуре жалоб больных ИЗСД на момент осмотра, частоте и причинах острых осложнений ИЗСД, степени компенсации заболевания.

Так, средний уровень гликированного гемоглобина (НЬА1) составил 14.86+3.40% (п = 50), причем уровень ниже 8% не имеет никто, от 8 до 10% имеет 8% обследованных больных, 10—12% — 8% больных, а уровень НЬА1 свыше 12% выявлен у 84% осмотренных нами больных ИЗСД (Рисунок 3), что говорит о неудовлетворительной компенсации заболевания у большинства больных ИЗСД.

При обследовании больных ИЗСД (п=44) на степень микроальбу— минурии выявлено, что только 2.27% больных не имеют белка в моче, у 45.45% больных уровень микроальбуминурии до 20 мг/мл, а 52,28% больных имеют микроальбуминурическую стадию диабетической нефропатии, что выше данных, полученных на предыдущем этапе.

Рисунок 3

Уровень гликозилированного гемоглобина (НЬА1) у больных ИЗСД Мытищинского района Московской области (в %).

84%

18-10% □ 10-12% I более 12%

При анализе эффективности обучения больных ИЗСД по данным регистра получены следующие данные: обучение позволяет достичь того же эффекта, что и простая госпитализация в эндокринологический стационар, но в более короткие сроки, что делает его экономически выгодным (Таблица 3).

Аналогичный вывод можно сделать и при изучении эффекта обучения по "методу параблизнецов" (Таблица 4), где достоверные различия между основной и контрольной группой получены так же в уровне койко — дня.

При анализе эффективности обучающей программы выявлено улучшение психологического статуса больных ИЗСД после обучения: снижение уровней депрессии и тревожности, достоверное увеличение уровней энергичности, психологического благополучия, общего психологического состояния (р<0.05). В контрольной группе все вышеперечисленные показатели при выписке из стационара остались неизменными.

Таблица 3

Метаболический контроль инсулинзависимого сахарного диабета до (д) и _после (п) обучения (по данным регистра)._

КД ССГ САКГ СИ Кр

А П А п А П А п

Основная группа, п = 41 23.95 ±7.82 13.36 ±4.14 11.48 ±3.94 9.66 ±2.79 7.87 ±3.44 37.28 ±13.04 37.16 ±10.18 3.42 ±0.74 4.00 ±0.00

Контрольная группа № 1, п= 136 30.85 ±14.55 11.25 ±3.74 9.20 ±2.84 7.79 ±5.15 5.61 ±3.2] 35.60 ±14.56 34.43 ±9.99 2.98 ±1.02 3.84 ±0.65

р<0.05

* - р<0.05; *' - р<0.001

КД — койко—день, количество дней; ССГ — среднесуточная гликемия, ммоль/л; САКГ — средняя амплитуда колебаний глюкозы, ммоль/л; НвА1 — гликированный гемоглобин,%; СИ — общая доза вводимого инсулина за сутки, ед.; Кр — кратность инсулинотерапии, раз в сутки.

Таблица 4

Метаболический контроль инсулинзависимого сахарного диабета до (д) и _после (п) обучения (метод "параблизнецов")._

КД ССГ САКГ СИ

А п А п А п

Основная группа, п=4 22.00 ±7.00 9.20 ±1.19 9.48 +0.70 8.95 ±1.34 9.90 ±3.81 46.00 ±8.48 40.00 +8.48

Контрольная группа № 3, п=4 36.25 ±5.18 11.19 ±2.37 11.47 ±1.15 6.43 ±2.88 5.60 ±1.60 43.33 ±12.05 36.66 ±3.05

р<0.05

КД — койко—день, количество дней; ССГ — среднесуточная гликемия, ммоль/л; САКГ — средняя амплитуда колебаний глюкозы, ммоль/л; СИ — общая доза вводимого инсулина за сутки, ед.

Для большей наглядности, удобства оценки изменений в психологическом статусе и облегчения сравнения нескольких групп нами были введены "векторы изменения психологического критерия". Любой из векторов может иметь как положительное, так и отрицательное значение. Чем выше числовое значение вектора, тем большие изменения произошли в уровне соответствующего психологического критерия. Отрицательное значение вектора говорит об изменении психологического критерия в худшую сторону. Как видно из Таблицы 5 обучение привело к положительным изменениям в уровнях депрессии, энергичности, психологического благополучия, общего психологического состояния. В контрольной группе величины всех векторов минимальны, а вектор энергичности имеет "отрицательное" значение. Таким образом, вышеперечисленные данные свидетельствуют о хорошей эффективности программы обучения и ее положительном влиянии на психологический статус больных ИЗСД.

Таблица 5

Векторы изменения психологического статуса больных инсулинзависимым

сахарным диабетом после обучения.

Вектор

А Т Э ПБ ОП

Основная группа, п= 17 1.41±2.03 0.88+2.11 1.29+1.68 2.29±2.88 5.11+6.57

Контрольная группа № 2, п= 14 0.14+1.02 0.00±1.96 —0.35±1.64 0.35+2.30 1.14±2.76

р<0.05 р<0.05 р<0.05 р<0.05

Д — вектор изменения уровня депрессии, количество баллов; Т — вектор изменения уровня тревожности, количество баллов; Э — вектор изменения уровня энергии, количество баллов; ПБ — вектор изменения уровня психологического благополучия, количество баллов; ОП — вектор изменения уровня общего психологического статуса.

Таким образом, анализ эффективности лечения и обучения больных ИЗСД на основе созданной нами "Информационной карты для наблюдения больного сахарным диабетом в поликлинике" дает более подробное представление о качестве лечебно — профилактической помощи, оказываемой данной категории больных и позволяет провести своевременную коррекцию лечебных мероприятий на индивидуальном уровне.

ВЫВОДЫ.

1. С помощью компьютерного регистра сахарного диабета получена детальная информация о способах диагностики ИЗСД, структуре факторов риска, распространенности различных типов сахарного диабета у родственников больных ИЗСД, вредных привычках, частоте посещения больными ИЗСД различных специалистов (эндокринолога, терапевта, окулиста, невропатолога, хирурга), частоте и причинах госпитализаций, структуре жалоб больных ИЗСД на момент осмотра, частоте и причинах острых осложнений ИЗСД, степени компенсации заболевания.

2. Разработанные информационные карты для наблюдения больного сахарным диабетом в стационаре, поликлинике, "Школе диабета" и программное обеспечение, созданное на их основе обеспечивают автоматизацию ввода данных, их обобщение и передачу в федеральный центр Национального регистра сахарного диабета в единой, установленной Минздрав — медпромом форме, а так же учитывают требования к анализу диабетоло — гической службы области, района, больницы, поликлиники, "Школы больного сахарным диабетом".

3. Распространенность ИЗСД среди взрослого населения Мыти — щинского района Московской области составляет 85.39 на 100 ООО населения, причем наиболее часто ИЗСД страдают лица в возрасте 20 — 25 лет; заболеваемость ИЗСД у населения Мытищинского района Московской области составила 3.28 на 100 000 населения, причем, наибольшая заболеваемость наблюдается у девушек 14 — 15 лет (46.55 на 100 000) и юношей 18 — 19 лет (77.91 на 100 000).

4. В структуре осложнений ИЗСД в Мытищинском районе Мое —

ковской области лидируют ретинопатия (59,33%), полинейропагия (55,36%) и нефропатия (23,84%), причем при выборочном исследовании выявлено, что микроальбуминурическая стадия нефропатии встречается чаше (52,28%). У 84% обследованных больных ИЗСД Мытищинского района Московской области выявлена неудовлетворительная компенсация заболевания (уровень НЬА1 более 12%).

5. Обучение больных сахарным диабетом в условиях стационара достоверно уменьшает средние сроки достижения метаболического контроля больных ИЗСД (количество дней, проведенных в стационаре 23.95+7.82 при обучении и 30.85+14.55 без него, р<0.05). В отличие от обычной госпитализации обучение достоверно снижает уровень депрессии и повышает уровни энергичности, психологического благополучия, общего психологического состояния больных ИЗСД (р<0.05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Результаты исследования распространенности, заболеваемости ИЗСД, структуры его осложнений, факторов риска и степени компенсации заболевания могут быть использованы для передачи в Национальный Регистр сахарного диабета РФ. Полученные данные позволят совершенствовать медикаментозное обеспечение больных ИЗСД и создать систему лечебно — профилактических мероприятий в Московской области.

2. Созданная система анализа качества лечебно — профилактической помощи больным ИЗСД может быть использована в любом регионе РФ, для получения истинных данных о эпидемиологии ИЗСД.

3. Созданные "Информационная карта для наблюдения больного сахарным диабетом в поликлинике" и "Информационная карта для наблюдения больного сахарным диабетом в стационаре" могут быть использованы для сбора информации о больных ИЗСД на районном уровне и уровне лечебно — профилактического учреждения.

4. Внедрение программы обучения больных ИЗСД на районном уровне может способствовать улучшению метаболического контроля больных за течением заболевания.

-го-

список РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Оценка качества лечения и эффективности программы обучения больных сахарным диабетом на основе создания компьютерной информационной базы данных //Актуальные вопросы клинической медицины: Тез. докл: VIII научно — практической конференции молодых ученых. — М.: МОНИКИ, 1995. - С. 214-215

2. Распространенность сахарного диабета в Московской области //Пробл. эндокринологии (принят в печать). Соавт. А.В.Древаль, Г.В.Римарчук, В.А.Лосева

3. Опыт применения регистра сахарного диабета для анализа качества лечебно—профилактической помощи: Тез. докл. III Всерос. съезда врачей — эндокринологов. — М., 1996. — С. 45 — 46. Соавт. А.В.Древаль, И.В.Мисникова, Л.Б.Голубева

4. Предварительный анализ данных Московского областного регистра детей с сахарным диабетом: Тез. докл. III Всерос. съезда врачей-эндокринологов. — М., 1996. — С.. 45—46. Соавт. А.В.Древаль, В.А.Лосева.

5. Elaboration of software compatible with DIABCARE. //Hormone and Metabolic Research. — 1995. — Suppl. 1. — P. 64. Соавт. L.AKomolova, A.V.Dreval, I.V.Sharov, V.A.Lisikov

6. Conceptual model of diabetes mellitus patient register in Moscow Region //Hormone and Metabolic Research. — 1995. — Suppl. 1. — P. 64. Соавт. Dreval A.V.,

7. Estimation of diabetes patient treatment quality and efficiency of educational program on the base of computer informational data base //Hormone and Metabolic Research. - 1995. - Suppl. 1. - P. 64., Соавт. A.V.Dreval

8. Control of diabetes patient treatment quality program in Moscow Region by means of computer informational data base //30th Annual Meeting of the European Diabetes Epidemiology Study Group of the EASD. Hindsgavl, Demmark, May 21 —24, 1995. Abstract, Соавт. ADreval, I.Misnikova, K.Bertash

9. Incidence of Type 1 diabetes Mellitus (IDDM) in the Moscow Region population during 1994— 1995 //30th Annual Meeting of the European