Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Методы коррекции обучения и стабилизации компенсации сахарного диабета 1 типа у детей и подростков в школе самоконтроля

На правах рукописи

МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ОБУЧЕНИЯ И СТАБИЛИЗАЦИИ КОМПЕНСАЦИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В ШКОЛЕ САМОКОНТРОЛЯ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж 2009

003462533

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава)

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Ширяева Людмила Ильинична Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Петеркова Валентина Александровна доктор медицинских наук, профессор Ситникова Валентина Пантелеевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет (г. Архангельск) Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_»_2009 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава по адресу: 394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава»

Автореферат разослан «_»_2009 года

диссертационного совета

Ученый секретарь

Будневский A.B.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Для современной медицины сахарный диабет является одной из важнейших проблем вследствие его большой распространенности (Сунцов Ю.И. с соавт., 2002, American Diabetes Association, 2004), высокой ранней инвалидизации, смертности по причине развития поздних сосудистых осложнений (Сичинава И.Г., 1998, Галстян Г.Р. с соавт., 2002, Hovind Р. et al., 2003), значительных экономических затрат общества на лечение (Балаболкин М.И., 2003, Пархоменко

A.Д. с соавт., 2000, Maldonado L.J. et al., 2003). Эпидемиологические исследования в разных странах свидетельствуют об увеличении количества случаев возникновения сахарного диабета 1 типа (СД 1 типа) у детей (Петеркова

B.А. с соавт., 2002, Rosenbloom A. et al., 2004). Это определяет актуальность проблемы профилактики и лечения сосудистых осложнений диабета. Решение указанных проблем возможно только путем достижения стабильной компенсации заболевания, которая может быть достигнута в первую очередь при осуществлении больными и родителями адекватного и постоянного самолечения заболевания, обучение которому является основополагающим фактором благоприятного прогноза болезни (Аметов А.С., 2006, Hoen Н. et al., 2001). Опубликованные на сегодняшний день исследования, оценивающие влияние различных причин на стабильное сохранение компенсации сахарного диабета 1 типа, ставят на «пьедестал» грамотное самолечение, подчеркивают, что для реализации практических задач диабетологической диспансерной службы необходим мониторинг качества самолечения больных в семье (Касаткина Э.П. с соавт., 2004, Wysocki Т. et al., 2003). ВОЗ активно и широко внедряет программы «Терапевтического обучения больных» в практику диабетологической службы. Однако сохранить компенсацию углеводного обмена не удается большинству пациентам (Касаткина Э.П. с соавт., 2004). Последнее обстоятельство связывают в первую очередь с низкой мотивацией у больных на проведение регулярного самоконтроля и коррекции дозы инсулина (Чуваков Г.И. с соавт., 1998). а также, с часто отсутствующим индивидуальным подходом к обучению (Андрианова Е.А., 1998).

Сахарный диабет в детском возрасте - тяжелое страдание, которое меняет весь жизненный уклад семьи, требует пристального внимания, больших физических и эмоциональных усилий, экономических затрат со стороны ребенка и родителей, работников органов здравоохранения и общества в целом. Только

абсолютное содружество между ребенком, его семьей, врачами, курирующими его в разные периоды жизни, является залогом гармоничного развития пациента, которого с момента установления диагноза переводят в категорию детей-инвалидов.

Актуальность изучения возможностей и готовности детей и подростков с диабетом к усвоению не только новых знаний и умений, но и необходимости в повторных курсах обучения в «Школе больного сахарным диабетом» для проведения постоянного качественного самоконтроля заболевания не подлежит сомнению, особенно среди пациентов с низким уровнем компенсации болезни. Вместе с тем, постоянный мониторинг за самоконтролем больного с сахарным диабетом должен выполняться всеми медицинскими работниками, контактирующими с пациентом (American Diabetes Association, 2004, Silverstein J. et al„ 2005).

Следовательно, поиск резервов для совершенствования организации системы пролонгированного обучения детей с сахарным диабетом 1 типа и родителей является актуальной проблемой, решение которой позволит уменьшить число больных с хронической декомпенсацией углеводного обмена.

Цель исследования.

Определить влияние знаний о СД 1 типа у детей и родителей на управление заболеванием и уровень компенсации болезни для оптимизации работы школы «Диабет».

Задачи исследования:

1. Дать оценку эпидемиологических показателей и клинико-метаболической компенсации СД 1 типа у пациентов с различной длительностью заболевания в Воронежском регионе.

2. Определить влияние различных факторов на усвоение и устойчивость знаний о сахарном диабете у детей/родителей и их практическое применение на различных этапах эволюции заболевания.

3. Выявить причины поздней диагностики сахарного диабета 1 типа и ее воздействие на последующее течение заболевания у детей.

4. Обосновать вклад первичного педиатрического звена (участковый педиатр и школьный врач) в программу терапевтического обучения больных диабетом и разработать оптимальный алгоритм его улучшения.

Научная новизна исследования.

- Оценена эпидемиологическая ситуации по СД 1 типа за период с 1998 по 2006 гг. на территории Воронежского региона и показано увеличение заболеваемости и распространенности за 9 летний период.

- Впервые показано, что на качество знаний как больных, так и родителей влияет уровень реактивной тревожности (РТ), тяжесть диабета при манифестации.

- Качество управления заболеванием в домашних условиях сохраняется на хорошем уровне до 3-х месяцев после выписки из стационара с ухудшением к 1 году, в дальнейшем оно не меняется, оставаясь аналогичным годовому сроку.

- Вклад родительского участия в лечение СД 1 типа является основополагающим для всех возрастных групп детей.

- Оценен вклад участкового педиатра и школьного врача в лечение и обучение больных СД 1 типа с момента выявления заболевания и при динамическом наблюдении за пациентами.

Практическая значимость работы.

1. Полученные данные о влиянии реактивной тревожности и тяжелой декомпенсации диабета на качество обучения позволяют рекомендовать исследование показателей РТ и с учетом тяжести декомпенсации начинать обучение в более поздние сроки и с большим временным периодом.

2. Полученные данные о поздней диагностике заболевания в состоянии тяжелой декомпенсации позволяют предложить алгоритм раннего выявления диабета для участковых педиатров.

3. Показано резкое ухудшение углеводного обмена после 3-х месяцев течения заболевания с сохранением декомпенсации в последующем и обосновано проведение повторных курсов обучения на индивидуальной основе с целью поддержания высокого уровня знаний и их практического применения.

4. Предложено расширение понятия школы «Диабет» с вовлечением в ее работу врачей первичного педиатрического звена для коррекции обучения и стабилизации компенсации СД 1 типа у детей.

Положения, выносимые на защиту:

1. Показатели заболеваемости и распространенности СД 1 типа у детей указывают на их рост за 9 лет наблюдения; при этом компенсация/субкомпенсация углеводного обмена присуща только каждому 4-му пациенту; с увеличением длительности заболевания показатели компенсации ухудшаются; более тяжелое течение диабета имеют дети пубертатного возраста.

2. Высокие уровни реактивной тревожности, тяжелая декомпенсация заболевания при манифестации, отсутствие активного пролонгированного участия родителей и первичного педиатрического звена в лечении заболевания способствуют сохранению хронической декомпенсации диабета в дальнейшем.

3. Первичная диагностика СД 1 типа чаще происходит в состоянии декомпенсации с кетоацидозом, и дети до 5 лет занимают худшую позицию.

4. При первичной диагностике заболевания тяжелая декомпенсация СД 1 типа обусловливает высокий уровень реактивной тревожности и способствует худшему усвоению знаний о болезни, истощению остаточной секреции инсулина, большей потребности в гормоне.

5. Участковые педиатры не проводят адекватного мониторинга за компенсацией СД 1 типа у детей, как в условиях поликлиники, так и на дому. Школьные врачи не выполняют в полном объеме контроль за состоянием углеводного обмена, режима питания, коррекции дозы инсулина у детей с СД 1 типа.

Внедрение результатов исследования.

Получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения (№2664 и №5037). Результаты работы внедрены и используются в лечебной деятельности эндокринологического и поликлинического отделений ГУЗ «ВОДКБ №1», поликлиник г. Воронежа, поликлинических и стационарных служб гг. Белгорода, Ельца, Мичуринска. Написано 4-и информационно-методических письма и одни методические указания «Роль школьного врача в решении проблем сахарного диабета у детей». Материалы исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре педиатрии ИПМО ВГМА.

Публикации.

По материалам выполненных исследований опубликовано 24 работы в центральной и местной печати, в том числе 2 - в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Апробация работы.

Основные положения диссертации обсуждены на конференции молодых ученых «Перспективы развития теоретической и практической медицины» (г. Воронеж, 2003 год); на научно-практической конференции, посвященной 85-летию ВГМА им. H.H. Бурденко (г. Воронеж, 2003 год); на заседании Воронежского общества эндокринологов и диабетологов (г. Воронеж, 2003 год); на HI Всероссийском диабетологическом конгрессе (г. Москва, 2004 год); на

межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы здоровьесбережения школьников и студентов. Новые научные тенденции в медицине и фармации» (г. Воронеж, 2008 год); на Всероссийской конференции «Задачи детской эндокринологии в реализации национального проекта «Здоровье» (г. Уфа, 2008 год); на IV Всероссийском диабетологическом конгрессе (г. Москва, 2008 год).

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 218 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, четырех глав собственных результатов работы, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 202 источника, из которых 101 иностранный и приложения. В работе имеется 25 таблиц, 85 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы н методы исследования.

На базе Воронежской областной детской клинической больницы №1 (ВОДКБ №1) (главный врач, д.м.н. Швырев А.П.), Воронежского областного клинического диагностического центра (главный врач, д.м.н. Петросян C.JI.) и средней школы №8 г. Воронежа (директор Родионова Т.Ю.) были обследованы следующие группы субъектов:

1-я группа - 198 детей и подростков, обследованных по Федеральной целевой программе «Сахарный диабет» путем репрезентативной выборки и проведения кластерного анализа; 2-я группа - 159 детей с впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа (ВВСД 1 типа) при манифестации заболевания и динамическом наблюдении (через 3 месяца после начала диабета - 115 детей и через 1 год - 122 ребенка) и их родители (396 человек); 3-я группа - 228 детей со стажем СД 1 типа больше 1 года и их родители (228 человек); контрольная группа №1 - 42 ребенка пубертатного возраста с соматической патологией; контрольная группа №2 - 42 ребенка пубертатного возраста, обследованных в условиях средней школы №8; контрольная группа №3 - 22 ребенка допубертатного возраста с соматической патологией; контрольная группа №4 - 22 ребенка допубертатного возраста, обследованных в условиях школы №8.

На всех пациентов с СД 1 типа были заполнены карты, в которых фиксировались анамнестические, клинико-лабораторные показатели и их динамика, а так же характер проводимой терапии. Всем детям и подросткам с СД

1 типа проводилось комплексное лабораторное обследование: биохимический анализ крови с исследованием глюкозы, общего холестерина (ОХс), Р-липопротеидов (рЛП), триглицеридов (ТГ), калия, кетоновых тел, КЩС, исследование крови на С-пептид, гликированный гемоглобин (НвА1с), анализ мочи на микроальбуминурию.

Пациентам с СД 1 типа при манифестации заболевания, через 3 месяца и 1 год и больным с длительностью диабета более 1 год и их родителям, а так же субъектам из контрольных групп проводилось анкетирование по оценке реактивной тревожности (РТ) (1496 анкет). На базе эндокринологического отделения ВОДКБ №1 в школе «Диабет» прошли обучение дети старше 9 лет, страдающие СД 1 типа и все родители детей и подростков с диабетом. Уровень знаний до и после обучения оценивался по 5-ти бальной системе и с учетом коэффициента знаний (КЗ) (1926 итогов контроля) и коэффициента изменения знаний (КИЗ). Контролировались показатели самоконтроля: частота измерения гликемии, ведение дневника диабетика, коррекция дозы инсулина (398 анкет).

Работа школьного врача анализировалась согласно анкетированию детей с СД 1 типа, посещающих школу (100 анкет). Для оценки качества мониторинга участковым педиатром за течением СД 1 типа у ребенка проводился анализ амбулаторных карт (форма №112у) (в Воронежской области - 100, в Белгородской - 50) и контроль знаний по разделу «Диабетология» среди врачей трех регионов (Воронежский, Белгородский, Липецкий по 100 человек в каждом) в рамках национального проекта, проходивших цикл сертификационного усовершенствования на кафедре педиатрии ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко (зав. кафедрой профессор, д.м.н. Поздняков А.П.).

Полученные нами результаты регистрировались в компьютерной базе данных (Microsoft Office - «Excel ХР»), Статистическая обработка фактического материала была выполнена при помощи пакета STATISTICA 6.0 (Stat-Soft, 2001); Gen Stat For Windows 7,h Edishion и программы BIOSTATISTICA 4.03. Данные представлены в виде среднее ± стандартное отклонение (M±SD) в случае параметрического распределения и медианы (Me, минимум; максимум) в случаях непараметрического распределения данных. Равенство средних оценивалось с помощью дисперстного анализа или по t — критерию Стьюдента. Критерий Стьюдента (в том числе парный критерий Стьюдента) использовался при сравнении количественных параметров и долей при характере распределения выборки близкой к нормальной. Анализ качественных признаков проводился с

применением у\ Связь между различными показателями устанавливали с помощью стандартного корреляционного анализа. Все статистические тесты выполнялись для двухстороннего уровня значимости и различия гипотез считались достоверными при уровне значимости менее 0.05 (если значения р-\alun было не выше 0,05 и доверительный интервал 95% и более). В работе использовался графический анализ (графики корреляции в сочетании с гистограммами, столбиковые и линейно-круговые диаграммы, точечные блоки), позволившие наглядно отразить выявленные особенности при применении различных методов исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализируя заболеваемость СД 1 типа по Воронежскому региону мы получили следующие результаты: заболеваемость СД 1 типа у детей с 1998 по 2006 гг. (за 9 лет) составила 12,7±2,1 (10,1; 15,3). Средний годовой темп прироста заболеваемости соответствовал 6,11% в год. Подобный результат анализа распространенности СД 1 типа у детей за референтный период времени был 76±15,4 (54; 106), среднегодовой темп прироста - 10%. Полученные показатели заболеваемости и распространенности укладываются в рамки средних результатов по РФ (Ширяева Т.Ю. с соавт., 2008).

Среди общей группы больных, обследованных по Федеральной целевой программе «Сахарный диабет», средние значения НвА1с [9,4% (7,8; 11,8)] свидетельствовали о том, что большинство наших пациентов находилось в состоянии хронической декомпенсации углеводного обмена; в состоянии компенсации/субкомпенсации СД 1 типа (НвА1с<7,5%) был каждый 4-й пациент (24,7%) (р<0,0001). Полученные нами данные имеют лучшие показатели в сравнении с итогами обследования детей и подростков с СД 1 типа в 16 регионах РФ, где в состоянии компенсации заболевания находился каждый 10-й ребенок и 13-й подросток (Ширяева Т.Ю. с соавт., 2008). При сравнении относительных значений декомпенсации (НвА1с>7,5%) среди детей допубертатного и пубертатного возраста установлено, что доля последних была выше в 1,4 раза (р=0,004), и уровни НвА1с оказались в 1,3 раза больше (10,4±2,9%). Показатели НвА1с среди больных с длительностью заболевания более 5 лет были выше (10,4±2,5%) и с большей долей пациентов (в 1,5 раза) с НвА1с>7,5%, чем у субъектов с меньшей продолжительностью болезни (р<0,0001). Подтверждением этого факта являлись изменения со стороны жирового обмена, которые

выявлялись в 2,4 раза чаще у детей пубертатного возраста (р<0,0001). Особенно ярко это было очерчено для значений ТГ, имевших больший уровень повышения у больных со стажем СД 1 типа более 5 лет (1,4±0,74 ммоль/л) и большую долю субъектов (в 4,8 раза) по отношению к группе больных с длительность СД 1 типа до 5 лет (р=0,0001). Доказательством могут служить полученные нами корреляционные зависимости НвА1с и ОХс (гу=0,8; р<0,0001), и ВЛП (г5=0,7; р<0,0001) (рис.1).

холестерин, ммоль/л

Рис. 1. Зависимость показателей НвА1с и холестерина (1); НвА1с и В-липопротеидов (2) у детей с СД 1 типа

11% ...1

катаракта

:.:.:' 7 * /О | п-198

нефропатия

16%

„

неиропатия 5,5%

20.0% -15 0%

§ 10 2

I

I 6 0% ^ в 13,5

т

п * г % 3,2%

0Ш 4,8% 21,6 неиропатия нефропатия катаракта ретинопатия

Рис. 2. Структура осложнений у детей с СД 1 типа - 1; Частота встречаемости осложнений у детей с различной длительностью СД 1 типа - 2; Зависимость длительности СД 1 типа и количества осложнений - 3

Частота осложнений СД 1 типа в Воронежском регионе не отличалась от общероссийских показателей, как по общей структуре, так и в возрастном аспекте (рис. 2). Нами получены данные корреляционных связей количества осложнений на 1 ребенка и длительности диабета (г5=0,83; р<0,0001); количества осложнений

и уровня НвА1с (гу=0,3; р<0,01); стажа заболевания и НвА1с у детей с осложнениями СД 1 типа(г5=0,3; р=0,003).

Анализируя группу детей с ВВСД I типа при первичной госпитализации, мы установили, что в основном дети и подростки поступали в стационар в состоянии декомпенсации с кетоацидозом [80,5% (159)], из них диабетическая кома (ДК) составляла 8,6% (128); без кетоацидоза находился каждый пятый ребенок - 19,5% (159) (р<0,0001). Заболевание у детей младшего возраста чаще манифестировало в состоянии декомпенсации с кетоацидозом - 90,5% (21), чем у больных в возрасте от 5 до 10 лет и старше 10 лет (р=0,004 и р<0,0001 соответственно). Таким образом, доля детей младшего возраста в критическом состоянии при первичной госпитализации [ДК - 10,5% (19)] была выше в 1,3 раза по отношению к пациентам от 5 до 10 лет [7,3% (41)] и в 2 раза - старше 15 лет [6,7% (15)]. Сравнительный анализ НвА1с в рассматриваемые временные сроки у детей до 9 лет и субъектов пубертатного возраста свидетельствовал о том, что лучшая компенсация болезни была присуща детям до 9-ти летнего возраста (условно «родительская группа») как в срок 3 месяца [компенсация/субкомпенсация: 57% (54) и 80% (30) соответственно] (р=0,0008), так и 1 год [компенсация/субкомпенсация: 11% (62) и 49% (41) соответственно] (р=0,0001).

Показатели остаточной секреции инсулина (С-пептид) находились в пределах 0,65±0,2 нг/мл. Состояние тяжелой декомпенсации в возрастном аспекте было сопряжено со снижением уровня С-пептида, который имел значительное уменьшение у пациентов младшего возраста (0,5±0,1 нг/мл) по отношению к детям старше 15 лет (0,8±0,2 нг/мл) (р=0,0001). Мы также получили и существенное повышение доли детей младшего возраста с уровнем С-пептида<0,5 нг/мл в сравнении с субъектами старше 10 лет (р<0,0001). Была получена статистически значимая корреляционная связь НвА1с через 3 месяца течения болезни и уровня С-пептида при первичной госпитализации (г5=-0,5; р=0,04). При этом, дети, имеющие более высокие уровни С-пептида при выписке из стационара, резко уменьшали потребность в инсулине в последующем (в 1,5-2 раза: 0,2-0,4 Ед/кг/сут) (р<0,001).

Были сформированы группы детей с ВВСД 1 типа: пубертатного возраста с удовлетворительными; хорошими знаниями; дети допубертатного возраста с хорошими знаниями и лица до 9 лет, не проходившие обучение (представленная последовательность групп будет в последующем анализе аналогичной). Мы

проводили исследование влияния РТ, как оценки индивидуальной чувствительности к стрессу, на качествообучения детей и родителей. Личностная тревожность во всех обследуемых г^ппах не отличалась между собой. По результатам исследования РТ при манифестации заболевания в рассматриваемых группах детей и родителей можно сделяъ вывод о более высоких ее показателях как в абсолютных (в баллах), так и отнагительных данных у родителей (44,4±7,3 -доля детей с высокой РТ - 70%; 40,9±1£5 - 47%; 42,4±7,9 - 55% и 46,9±6,8 - доля родителей с высокой РТ - 77%; 47,2±6,5- 69%; 47,8±6,3 - 66%; 45,7±9,3 - 73%) по отношению к последующим срокам течения диабета. Получены корреляционные зависимости: между уровнем НвА1с и величиной РТ как у детей пубертатного возраста (г5=0,6; р<0,0001), так и у родогелей (г5=0,2; р=0,04); между уровнем РТ и качеством знаний (г8=-0,64; р=0,004и г8=-0,4; р=0,0003 соответственно). Этот факт свидетельствует о том, что при первичном обучении в школе «Диабет» высокие показатели РТ понижают усвшше знаний у детей и их родителей. Через 3 месяца мы получили снижение показателей РТ во всех группах детей со статистически значимыми различиям« доли детей пубертатного (18% и 6%) (р=0,004 и р=0,0001 соответственно) и до пубертатного периодов (15%) (р=0,01) с высокой реактивной тревожностью. Вжсте с тем, нами отмечено, что показатели РТ детей допубертатного и пубертатюго возраста в этот период наблюдения приближались к значениям контрол>ных групп школьников аналогичного возраста (32,7±6,6 и 30,0±6,7 баллов) идетей с другой соматической патологией (33,1±4,9 и 31,0±6,2 баллов). Это укзывало на снижение ситуации стресса и возможности адаптации к хроническому заболеванию. Результаты анализа РТ родителей через 3 месяца также имел* снижение показателей во всех группах. Динамика показателей РТ у детей и к родителей через 1 год практически не менялась и мало чем отличалась от конрольных групп (р>0,05).

Показатели коэффициента знанш (КЗ) детей с ВВСД 1 типа у субъектов вышеуказанных групп при первичной госпитализации соответствовали 0,69±0,009 (25%); 0,88±0,05 (30%); 0,86±0,03 (45%) значениям и чаще были ниже КЗ родителей, особенно очевидная верифпсация данного факта наблюдалась среди родителей детей пубертатного возрета с удовлетворительными баллами 0,81±0,08 (р<0,0001). Через 3 месяца нами получено повышение/стабилизация знаний детей в связи с регулярно прдолжающимся домашним обучением и практическим его применением. Указатели КЗ подтверждали наличие достаточно высокого образовательно« уровня (0,8±0,02; 0,85±0,05; 0,84±0,04).

Замечено также, что наибольший эффект расширения знаний был у пубертатных детей с первично удовлетворительными баллами, которые в итоге не достигли уровня детей с хорошими знаниями при первичном обучении, но оказались с лучшей их прибавкой (р<0,0001). Очень плодотворный итог после повторного курса обучения в 3 месяца в школе «Диабет» (по КЗ) мы получили у всех детей (0,89±0,01; 0,91 ±0,03; 0,9±0,04), особенно в группе пациентов с удовлетворительными знаниями (р<0,0001). Результаты анализа по уровню коэффициента изменения знаний (КИЗ) до и после второго обучения (0,09±0,02; 0,06±0,02; 0,06±0,02) свидетельствовали о хорошем показателе расширения знаний у детей, со статистически значимой разницей во всех группах (р<0,0001) (рис. 3). Исследование связи между величиной HbAIc и уровня знаний у детей через 3 месяца установило достоверную корреляционную зависимость между указанными параметрами (rs=-0,9; р=0,001). Родители по результатам нашего исследования имели аналогичную направленность улучшения знаний как до (0,84±0,06; 0,85±0,05; 0,86±0,06; 0,89±0,07), так и после 2-го обучения (0,94±0,04; 0,94±0,04; 0,96±0,04; 0,95±0,04), особенно в сравнении с потенциалом знаний 1-го обучения (р<0,0001). Замечено также, что более высокие знания имели родители детей младше 9 лет («родительские группы») по отношению к родителям больных пубертатного периода (р<0,001). Показатели КИЗ у детей в период после 2-го (3 месяца) и до 3-го (1 год) обучения отражали статистически значимое снижения знаний во всех рассматриваемых группах (-0,15±0,06; -0,11±0,03; -0,1±0,03) (р<0,0001, в последней группе р=0,01), с последующим их повышением после 3-го обучения (р<0,0001) (рис. 3). У родителей показатели КИЗ также указывали на потерю знаний (-0,13±0,03; -0,14±0,05; -0,13±0,06; -0,06±0,03) по отношению к предыдущему контрольному периоду (р<0,0001), с возрастанием качества знаний после обучения (р<0,0001). При этом у родителей детей до 9 лет пролонгируются до периода 1 год лучшие показатели знаний (их самая меньшая потеря) (р<0,0001) (рис. 3).

Анализируя процесс самолечения в домашних условиях через 3 месяца, мы получили более высокие показатели кратности измерения уровня гликемии (количество измерений в неделю) в группах с постоянным контролем родителей (допубертатный возраст и дети младше 9 лет): 14,5±1,5; 14,3±1,4; 23,5±2,6; 26,1±1,9 (р<0,0001) (рис. 3). Мы установили у детей пубертатного и допубертатного возраста, что с уменьшением частоты контроля глюкозы крови, увеличивается уровень HbAIc (rs=-0,7; р<0,0001 и rs=-0,9; р<0,0001). Нами была

получена корреляционная зависимость между частотой контроля глюкозы крови и уровнем знаний детей (г5=0,7; р<0,0001).

— родители детей пубертатного возраста, уд. знания родители детей пубертатного возраста, кор. знания —родители детей допубертзтного возраста, хор. знания

КШ заполнение дневника диабетика

р=0,02

70% 35% 75% 25% 91% 53%

коррекция дозы инсулина

Х2=4,3 Х2=4/1 Р=0,01 Х2=4,7 Х2=5,4 Р=0,049 р=0,03 р=0,02 ,—*-»

64% 29% 60% 32% 70% 30% 80% 49%

12 3 4

Рис. 3. Сравнительная характеристика коэффициента изменения знаний детей с ВВСД 1 типа, родителей и показателей самоконтроля (контроль глюкозы; ведение дневника диабетика; коррекция дозы инсулина)

Заполнение дневников диабетика с большей долей пациентов состоялось в тех же группах детей, где полностью самолечение осуществлялось родителями (допубертат - 75% и дети младше 9 лет - 91%), остальные группы (пубертатный возраст) имели меньший вклад: 64% и 70% соответственно. Коррекция дозы инсулина с большей долей пациентов проводилась в аналогичных «родительских» группах (70% и 80%) в отличие от групп подростков (64% и 60%). Через 1 год во всех группах больных были статистически значимые потери частоты измерений глюкозы крови (10,4±1,5; 10,4±1,5; 17,2±2,8; 22,6±1,9) (от р<0,01 до р<0,001). Однако большая кратность измерения глюкозы крови была у детей в допубертате и в возрасте до 9 лет, в отличие от пубертатных пациентов (р<0,0001). Нами была получена статистически значимая отрицательная корреляционная зависимость показателей НвА1с и частоты измерений глюкозы крови у детей пубертатного и допубертатного возрастных периодов 0у=-0,5; р=0,02 и г5=-0,7; р<0,0001 соответственно). Заполнение дневника диабетика через 1 год также свидетельствовало о снижении доли пациентов ведущих регулярные записи (27%;

35%; 25%; 53%) (от р=0,03 до р<0,01); при этом дети младше 9 лет имели лучшие показатели, чем больные в пубертате (р=0,002). Коррекция дозы инсулина имела ту же направленность с достоверной разницей во всех группах (от р=0,049 до р=0,01) и лучшими показателями у субъектов до 9-ти летнего возраста (р=0,003) (рис. 3).

Анализируя ретроспективно группу детей с длительностью СД I типа более 1 года (228 человек) мы оставили аналогичный дизайн исследования. Средняя длительность диабета в этой группе была 5,7±3,2 (1,5; 15) лет. Исследование НвА 1с у детей с СД 1 типа в сравнении со сроком длительности 1 год и более, показало, что его уровни статистически значимых отличий не имели (р>0,05), однако сохранилась направленность в сторону лучших показателей НвА 1с среди пациентов в возрасте допубертата (8,8±1,8%) и менее 9 лет (8,2±1,4%), когда доли пациентов со значения НвА1с<7,5% отражали общую тенденцию ее снижения по отношению к вышеуказанной группе (от р<0,04 до р<0,0001). При этом статистически значимых различий между группами с длительностью заболевания 1 год и более не наблюдалось (р>0,05). Таким образом, начиная со сроков продолжительности болезни 1 год, в дальнейшем, по мере ее нарастания, изменений со стороны показателей компенсации диабета не происходит.

Показатели КЗ у детей с различной длительностью СД 1 типа также указывали на сохраняющуюся графическую картину их качества, как при исходном уровне, так и при последующем контроле знаний после обучения, со статистически значимыми отличиями между обучением у детей с длительностью СД 1 типа более 1 года (р<0,0001). Аналогичные результаты исследования по КЗ были нами получены у родителей (р<0,0001). Исходные уровни знаний (до обучения) разницы между сроками длительности СД 1 типа не имели (р>0,05). Мы провели анализ качества самоконтроля (частота контроля гликемии в неделю), который свидетельствовал о более худших его показателях у детей пубертатного возраста по сравнению с пациентами младше 9 лет (от р=0,04 до р<0,0001). При этом, сравнивая аналогичные группы детей со стажем диабета 1 год статистически значимых различий выявлено не было (р>0,05). Доля больных, которые вели дневник диабетика, была больше в первую очередь среди пациентов в возрасте до 9 лет (от р=0,04 до р<0,0001). Среди субъектов, проводящих коррекцию дозы инсулина, лучшие показатели были в группах пациентов, как допубертатного (р=0,013), так и до 9-ти летнего возраста (р<0,0001) (рис. 4).

1 25

О)

I » 20

пубертат пубертат у доедет. хорошие знания знания

допубергат хорошие знания

дети <9 лет-

пубертат удовлет. знания

пубертат хорошие знания

допубертат хорошие знания

дети <9 лет

<D

ь ф

d

CD

дневник самоконтроля |

--19 Jr J1

/Г I

|35%1 /2»

ш* Lam

OX

53%| JH1P

XJ з i ,8;p<0,090i

X!=S,3;p=0,02

(87)

/|Хг=23,2;р<0,0И1

/Ж'I..... - я»

(jsSj

5 -

® .5» ^ 30%

20% 0 15% ^ 10%

-CD % v—^

коррекция дозы инсулина

/W , - " "I ййС»

I 29% 1 ] 1 I 1 ! 32% I ' 30«!

1 (24)j 1 ] [(38)J ! (ЭД

| 49% (41)

:XDr

X2=29,2;p<0,0001

X2=22,5;p<0,0M)l..

ft ш

"Я ЯШ х*'б,2 i Г' j

1 щ

! 26« 24% ;

а OS) '

Рис. 4. Показатели самоконтроля у детей с СД 1 типа с длительностью заболевания 1 год и более 1 года (количество измерений глюкозы крови - 1, ведение дневника диабетика - 2, коррекция дозы инсулина - 3)

Значение родительского участия нами было проанализировано на примере полных и неполных семей. По нашим данным у детей допубертатного и пубертатного возраста с ВВСД 1 типа в динамике заболевания показатели НвА1с имели более высокие уровни среди детей обеих возрастных групп в неполных семьях. При этом доли пациентов с НвА1с<7,5% имели различия между сроками 3 месяца и 1 год внутри каждой группы, свидетельствуя о снижении количества детей с компенсацией/субкомпенсацией болезни к периоду 1 год [полная семья допубертат - 85% (20) и 25% (20) (р=0,003) и пубертат - 74% (31) и 16% (31) (р<0,0001); неполная семья пубертат - 59% (37) и 0%(37) (р<0,0001)]. Однако к 1 году доля пациентов с компенсацией/субкомпенсацией диабета была выше в полной семье [допубертат - 0% (9) и 25% (20), р=0,007; пубертат - 0% (37) и 16% (31), р<0,0001]. Анализ контроля глюкозы крови в домашних условиях показал, что несмотря иа его снижение в динамике внутри каждой рассматриваемой группы (р<0,0001), лучшие результаты самоконтроля оставались у детей из семей с двумя родителями (р<0,0001). В группе детей со стажем СД 1 типа более 1 года выявлены наиболее высокие уровни НвА1с (10.5±2.5%) и большее количество

детей с декомпенсацией углеводного обмена (НвА1с>7,5%) в неполных семьях [94% (31)] (р=0,018). Анализ показателей самоконтроля между семьями также свидетельствовал о худших результатах у детей, имеющих 1-го родителя: частота контроля глюкозы крови (р<0,0001), ведение дневника диабетика (р=0,019), проведение коррекции дозы инсулина (р=0,0П). Таким образом, становится очевидным, что для улучшения состояния компенсации значение родительского участия первостепенно, и выявляется не только в «чистых родительских группах», но и у пубертатных детей.

Сроки постановки диагноза в поликлинике характеризуют работу участкового педиатра в области диабетологии. Наш анализ показал, что чем меньше возраст ребенка, тем больше времени уходит у врача поликлиники на постановку правильного диагноза [3,8±1,7 (1; 7) дней], (г5=-0,9; р<0,0001); при том что сроки развития ДКА и его конечной стадии - ДК с момента появления симптомов СД 1 типа у этой группы лиц (в среднем 14 дней) в 2,1 раз меньше, чем у пациентов допубертатного (в среднем 30 дней) и в 2 раза (в среднем 28 дней) - пубертатного возраста (р<0,05).

Диагностика заболевания в состоянии тяжелой декомпенсации отражается на процессах усвоения знаний о самолечении СД 1 типа как среди детей, так и родителей (г3=-0,4; р=0,0003 и г5=-0,25; р=0,005 соответственно), повышая уровень высокой реактивной тревожности у детей (г5=0,3; р=0,02) и ее влияния на качество знаний (дети - г5=-0,4; р=0,002; родители - п=-0,4; р<0,0001).

Анализ показателей знаний участковых педиатров в 3-х регионах свидетельствовал о высоких исходных уровнях КЗ (0,78; 0,77 и 0,77 соответственно) и их возрастании после обучения (0,86; 0,87 и 0,87; р<0,0001). Статистически значимых различий между врачами различных регионов не выявлено. Мы установили корреляционную связь между длительностью врачебного стажа и КЗ, и КИЗ врачей педиатров (г5=-0,9; р<0,0001 и г5=-0,46; р<0,0001 соответственно).

По анализу амбулаторных карт в Воронежском регионе мы установили, что при посещении больного во время интеркуррентных заболеваний только в 1 из 3-х случаев упоминается о СД 1 типа, как о хроническом заболевании (р=0,003), при этом контроль гликемии и ацетонурии составлял всего 13,5% (р=0,0001), учитывая тот факт, что средства самоконтроля имелись у всех пациентов. Рекомендации по коррекции лечения диабета отсутствовали. При посещении поликлиники детьми после перенесенной ОРВИ в амбулаторной карте в 72%

случаев упоминается о диабете. В итоге на всех амбулаторных приемах детей с диабетом в амбулаторной карте отсутствовали записи о хронической болезни у ребенка в 23% (994) случаев. Контроль глюкозы крови врачом (или данные о гликемии полученные дома) проводился от 0% до 27% случаев. При этом мы не нашли разницы в контроле между детьми младшего и старшего возраста (р>0,05). Несколько худшие показатели по контролю за больными СД 1 типа оказались в Белгородском регионе: по упоминанию в амбулаторном карте о диабете (р<0,05) и контроле глюкозы крови дома (р<0,02). Сравнительный анализ по регионам в итоговых результатах как по записям о СД 1 типа (77% и 70%), так и по контролю гликемии (14% и 12%) различий не выявил (р>0,05).

При анкетировании детей, нами получено, что в основном все больные посещали школу (94%, р=0,0001); пропускали школьные занятия по причине плохого самочувствия, связанного с декомпенсацией СД 1 типа: до 1-2 раз в неделю 22%, 2-3 раза в месяц - 18%, очень редко - 35%. Показатели декомпенсации СД 1 типа нами оценены по наличию полиурии, с которой находился каждый 5-й ребенок. Важно добавить, что 14% школьников тщательно скрывали свое заболевание, а при ухудшении состояния в школе за медицинской помощью не обращались 80% больных. Необходимо подчеркнуть, что большинство детей и подростков с СД 1 типа не посещали занятия физкультуры (83%), а 44% детей, которые ходили на занятия, не проводили исследование гликемии перед началом урока. По нашим данным: 48% субъектов ели продукты, которые приносили из дома, а в столовой питались 19%, 33% - в школе не ели. В условиях школы делал инъекции каждый 5-й больной, причем без контроля гликемии. Важно отметить, что только 22% из них пользовались медицинским кабинетом. Гипогликемические состояния во время пребывания в школе неоднократно перенесли 81% детей.

В заключение вышесказанного, мы представляем алгоритм диагностики СД 1 типа и мониторинга за течением заболевания у детей участковым педиатром (рис. 5) и схему интегрированной помощи детям и подросткам с СД 1 типа для участкового педиатра и школьного врача (рис. 6).

Таким образом, понятие школы «Диабет» расширяется за счет активного участия в ее работе участкового педиатра и школьного врача. Они занимают одно из ведущих мест в последующем повышении знаний, как у детей, так и родителей, а девиз школы - «Диабет не болезнь, а образ жизни» будет полностью соответствовать жизни детей с СД 1 типа.

Диагностика СД 1 типа у детей участковым педиатром

Жалобы, клинические симптомы

•тир, ■ггда»;еа1 ■поЦяи (псвьитм аппт^ «ншие атет пр кешацдае, ■крИШТИ, ■ада,

■зшгршадшняищ)® \тш11(ашт J

О

ацетон в ноче с помощью экспресс нетада

уровень глюкозы крем >(,1 ииоль/п натощак

уровень гшоэы дом >11,1 ииоль/л в любое врет егшк

Моча:

отсугсте жетона • иоче гамиеащшноче

Срочная госпитализация ребенка в стационар с диагнозом:

ОД 1 типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации (без кетоацидоза, с кетоацидозом)

Наблюдение за детьми с СД 1 типа участковым педиатром

Поликлиника

уточнить наличие симптомов декомпенсации СД 1 типа, (ьяснить частот)' гипогликемии, шести езноюигром ( определить показатели гликемии на приеме, пра высоких уровнях гликемии определить ацетон I ноч< зафиксировать а амбулаторной карте диагноз, с уточнением показателей компенсации ■ (коипемса ция/субюм пенса цня, декомпенсация без кетоацидоза, с кетоацидозом)

При диагностике деюыпенсации СД 1'

-дек» пенсию без кетоацидоза: отлраеить больного к зндокрииогогу -декомпенсация с кетоацидозом. а стационар

Дома по вызову

Проводить исследование, •ацетонурии

-при декомпенсации СД 1 типа без кетоацидоза. консультация эдекрммологздлвкоррекции дозы;

■при декомпенсации СД 1 типа с кетоацидозом - госпитализация« стационар

Во вен елучях необходим повторно« обновлена! знаний оешвлтям заболевай»»

Рис, 5. Алгоритм диагностики СД 1 типа и мониторинга за течением заболевания у детей участковым педиатром

Участковый педиатр

мониторинг компенсации СД1 на амбулаторном

мониторинг

[ Школьный врач ]

1. Беседа с ребенком и родителями.

1.1. выяснить характер течения СД1 типа,

1.2. установить частоту гипогликемических состояний,

1.3. предоставить кабинет для инъекций и контроля гликемии

1.4. обеспечить адекватный контроль гликемии до и после урока физкультуры,

1.5. уточнить состояние вен больного.

2. Проверить знания медицинской сестры о СД1тила.

3. Провести

разъяснительную беседу с учителями.

4. Установить тесную связь с участковым педиатром и эндокринологом поликлиники.

б. Информировать ребенка, родителей, учителей о правах больного.

Рис. 6. Схема интегрированной помощи детям и подросткам с СД 1 типа для участкового педиатра и школьного врача

Выводы

1. Заболеваемость СД 1 типа у детей в Воронежском регионе за 9 лет (с 1998 по 2006 гг.) имела средние показатели - 12,7 (10,1-15,3) случаев на 100 000 детского населения, со среднегодовым темпом прироста 6,11% в год. Распространенность СД 1 типа у детей в Воронежском регионе за тот же период имела средние показатели - 76 (54-106) случаев на 100 000 детского населения, со среднегодовым приростом на 10%.

2. В состоянии хронической декомпенсации диабета находятся 75,3% детей; каждый 4-й ребенок имеет компенсацию/субкомпенсацию заболевания, при этом худшие показатели углеводного и жирового обмена отмечаются среди детей пубертатного возраста и пациентов с длительностью заболевания более 5 лет, последние имели большую частоту осложнений.

3. На обучение управлению заболеванием детей и родителей негативное влияние оказывает тяжесть состояния больного при госпитализации, высокий уровень реактивной тревожности, длительный интервал между обучениями и снижение активности родительского участия в лечении ребенка с диабетом.

4. Основной причиной поздней диагностики диабета у детей участковым педиатром является снижение знаний врачей о диабете с увеличением стажа работы; выпадение из дифференциально-диагностического поиска самого заболевания, особенно среди пациентов младшего возраста; а так же длительный период подтверждения диагноза в поликлинике [2,8 (2; 5) дней].

5. Поздняя диагностика СД 1 типа приводит к тяжелой декомпенсации заболевания (80,5%), резкому снижению секреции инсулина (С-пептид<0,5 нг/мл), повышению потребности в гормоне (в 1,5 раза), худшему усвоению знаний о диабете.

6. Для поддержания длительной компенсации СД 1 типа необходимо выявление детей с плохими показателями углеводного обмена участковым педиатром и школьным врачом и направление их к эндокринологу для лечения и повторного обучения в школе «Диабет».

Практические рекомендации

1. Для сокращения сроков диагностики СД 1 типа (при первичном осмотре больного педиатром) необходимо использование экспресс-методов определения уровня глюкозы крови, ацетонурии с последующей госпитализацией в первые сутки обращения в специализированное отделение (созданы методические рекомендации, позволяющие определиться в направлении дифференциально-

диагностического поиска, алгоритм раннего выявления заболевания участковым педиатром).

2. Всем больным с СД 1 типа при посещении их участковым педиатром необходим контроль гликемии, ацетонурии с целью определения качества управления диабетом в домашних условиях на фоне вирусных инфекций и обострений хронических соматических заболеваний для решения вопроса о дальнейшей лечебной тактике (госпитализация, коррекция дозы инсулина).

3. Школьный врач должен выявлять декомпенсацию диабета у детей; иметь постоянную связь с больными, родителями, учителями, детскими эндокринологами; контролировать питаиие, инъекции инсулина, занятия физической культурой в школе (созданы методические рекомендации).

4. С целью эффективной профилактики осложнений СД 1 типа усилить врачебный контроль за течением заболевания у детей из неполных семей и пациентов раннего и пубертатного возраста.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Психотерапевтическая коррекция в помощь компенсации сахарного диабета у детей /О.В.Евтухова, А.О.Ширяева, О.В.Луценко, М.А.Крюкова //Сборник научных трудов по медицине. - Тула, 2002. - Вып.1. - C.4I.

2. Ширяева А.О. Современное состояние вопроса впервые выявленного сахарного диабета у детей в г. Воронеже и области /А.О.Ширяева, О.В.Гурович, О.В.Евтухова //Сборник научных трудов по медицине. - Тула, 2002. - Вып.1. -С.121-122.

3. Ширяева А.О. Анализ популяции детей и подростков с впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа в г. Воронеже и области /А.О.Ширяева, О.В.Евтухова, Л.И.Ширяева //Актуальные проблемы детского здравоохранения в Белгородской области: материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию городской детской больницы. - Белгород, 2002,- С.94-95.

4. Евтухова О.В. Анализ работы школы «Диабет» /О.В.Евтухова, Л.И.Ширяева, С.Н.Хмелева //Современная медицина: проблемы и перспективы: сборник научных трудов. - Воронеж, 2003. — С.76.

5. Евтухова О.В. Особенности обучения в детской школе «Диабет» / О.В.Евтухова, Л.И.Ширяева, А.О.Соломахина //Перспективы развития теоретической и практической медицины: сборник научных трудов. - Воронеж, 2000. - С.50-52.

6. Соломахина А.О. Эпидемиология сахарного диабета 1 типа у детей в Воронежском регионе /А.О.Соломахина, О.В.Евтухова, Т.Л.Настаушева //Перспективы развития теоретической и практической медицины: сборник научных трудов. - Воронеж, 2003. - С.155-158.

7. Соломахина А.О. Характеристика детей с впервые выявленным сахарным диабетом за 2002 год в г. Воронеже и области /А.О.Соломахина, Т.Л.Настаушева, Л.И.Ширяева, О.В.Евтухова //Вопросы реабилитации и санаторно-курортного лечения: сборник научных трудов, посвященный 80-летию санатория им. Ф.Э.Дзержинского. - Воронеж, 2003. - С.170-172.

8. Евтухова О.В. Психологические аспекты обучения в детской школе «Диабет» /О.В.Евтухова, Л.И.Ширяева //Профилактика и лечение заболеваний в современных эколого-гигиенических условиях: спецвыпуск Научно-медицинского вестника Центрального Черноземья: по материалам юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию ВГМА им. Н.Н.Бурденко. - Воронеж, 2003. - С. 120.

9. Основные аспекты обучения детей с впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа их родителей в школе самоконтроля /О.В.Евтухова, Л.И.Ширяева, Н.Н.Синячкина, А.М.Поздняков //Третий Всероссийский Диабетологический конгресс: тезисы докладов. - М., 2004. - С.540-541.

10. Ширяева Л.И. Подходы к обучению детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа самоконтролю течения заболевания /Л.И.Ширяева, А.М.Поздняков, О.В.Евтухова //Третий Всероссийский Диабетологический конгресс: тезисы докладов. - М., 2004. - С.597-598.

11. Показатели линейного роста у детей с сахарным диабетом 1 типа /А.О.Соломахина, Л.И.Ширяева, Т.Л.Настаушева, О.В.Евтухова //Достижения науки - в практику детского эндокринолога: материалы 3 Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2005. - С.61.

12. Значение сроков диагностики на течение сахарного диабета 1 типа у детей различного возрастного периода /Л.И.Ширяева, А.В.Максименко, А.О.Соломахина, О.В.Евтухова //Достижения науки - в практику детского эндокринолога: материалы 3 Всероссийской научно-практической конференции. -М„ 2005.-С.69.

13. Алекситимия у детей с сахарным диабетом /О.В.Гурович, Т.Г.Стольникова, О.В.Евтухова, Ю.В.Хорошилова //Вопросы современной педиатрии: научно-практический журнал Союза педиатров России: пути

повышения эффективности медицинской помощи детям: сборник материалов 10 съезда педиатров России. - 2005. - Т. 4, приложение №1. - С. 135.

14. Евтухова О.В. Потребность в инсулине у детей с впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа /О.В.Евтухова, Л.И.Ширяева //Высокие медицинские технологии в эндокринологии: материалы 5 Всероссийского конгресса эндокринологов. - М., 2006. - С.488.

15. Изучение клинико-метаболических параметров у детей и подростков с впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа /Л.И.Ширяева, А.М.Поздняков, О.В.Евтухова, А.Н.Стороженко //Проблемы здоровьесбережения школьников и студентов. Новые научные тенденции в медицине и фармации: материалы межрегиональной научно-практической юбилейной конференции, 6-7 февраля 2008. - Воронеж, 2008. - С.518-520.

16. Ширяева Л.И. Вклад первичного педиатрического звена в качество жизни детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа /Л.И.Ширяева, О.В.Евтухова, А.О.Соломахина //Проблемы здоровьесбережения школьников и студентов. Новые научные тенденции в медицине и фармации: материалы межрегиональной научно-практической юбилейной конференции, 6-7 февраля 2008. - Воронеж, 2008.-С.521-523.

17. Ширяева Л.И. Влияние школьного врача на течение сахарного диабета 1 типа у детей и подростков /Л.И.Ширяева, А.М.Поздняков, О.В.Евтухова //Проблемы здоровьесбережения школьников и студентов. Новые научные тенденции в медицине и фармации: материалы межрегиональной научно-практической юбилейной конференции, 6-7 февраля 2008. - Воронеж, 2008. -С.524-527.

18. Ширяева Л.И. Вопросы диагностики и профилактики сахарного диабета 1 типа у детей и подростков на цикле тематического и сертификационного усовершенствования участковых педиатров /Л.И.Ширяева, А.П.Поздняков. О.В.Евтухова //Актуальные проблемы педиатрии: сборник материалов 12 Конгресса педиатров России, 19-22 февраля 2008. - М., 2008. -С.388-389.

19. Вклад в компенсацию сахарного диабета 1 типа у детей и подростков участия родителей в процессе лечения заболевания /Л.И.Ширяева, О.В.Евтухова, Т.Г.Стольникова, А.О.Соломахина //Актуальные проблемы педиатрии: сборник материалов 12 Конгресса педиатров России, 19-22 февраля 2008. - М., 2008. -С.389.

20. Ширяева Л.И. Вклад родителей детей с впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа в компенсацию заболевания на первом году болезни /Л.И.Ширяева, О.В.Евтухова, С.Н.Хмелева //Задачи детской эндокринологии в реализации национального проекта «Здоровье»: сборник материалов Всероссийской конференции, 3-4 июня 2008. - Уфа, 2008. - С.132.

21. Ширяева Л.И. Сроки диагностики сахарного диабета у детей и подростков /Л.И.Ширяева, О.В.Евтухова, А.О.Соломахина //Сборник материалов 4 Всероссийского диабетологического конгресса, 19-22 мая 2008. - М., 2008,-С.268.

22. Ширяева Л.И. Клинико-метаболическая характеристика детей и подростков, обследованных по Федеральной программе «Сахарный диабет» /Л.И.Ширяева, О.В.Евтухова, Т.Г.Стольникова, А.О.Соломахина //Институту' последипломного медицинского образования - 25 лет: сборник ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава, июнь 2008. - Воронеж , 2008. -С.106-108.

23. Ширяева Л.И. Клинико-метаболическая характеристика детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа /Л.И.Ширяева, А.П.Поздняков, О.В.Евтухова //Системный анализ и управление в биомедицинских системах. -М„ 2008. - Т. 7, №1. - С.243-246.

24. Ширяева Л.И. Влияние компенсации, длительности заболевания, возраста ребенка на развитие осложнений сахарного диабета у детей и подростков /Л.И.Ширяева, О.В.Евтухова //Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2008. - Т. 7, №2. - С.357-360.

Подписано в печать 09.02.09. Формат60x84 '/,6. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ 203

Отпечатано с готового оригинала-макета в типографии Издательско-полиграфического центра Воронежского государственного университета. 394000, Воронеж, ул. Пушкинская, 3.

Актуальность темы.

Для современной медицины сахарный диабет является одной из важнейших проблем вследствие большой его распространенности [68, 84, 101, 128, 172, 185, 194], бурного «роста» [46, 128, 156, 171], высокой ранней инвалидизации, смертности по причине развития поздних сосудистых осложнений [31, 56, 68, 71, 73, 75, 86, 130, 133, 136, 141], значительных экономических затрат общества на лечение [17, 49, 58, 81, 104, 164]. Эпидемиологические исследования в разных странах свидетельствуют об увеличении количества случаев возникновения сахарного диабета 1 типа (СД 1 типа) у детей [34, 38, 70, 79, 101, 180]. Это определяет актуальность проблемы профилактики и лечения сосудистых осложнений диабета. Решение этих проблем возможно только путем достижения стабильной компенсации заболевания, которая может быть достигнута в первую очередь при осуществлении больными и родителями адекватного и постоянного самолечения заболевания, обучение которому является основополагающим фактором благоприятного прогноза болезни [5, 7, 103, 132, 138, 142, 146, 157, 200]. Опубликованные на сегодняшний день исследования, оценивающие влияние различных причин на стабильное сохранение компенсации сахарного диабета 1 типа, ставят на «пьедестал» грамотное самолечение, подчеркивают, что для реализации практических задач диабетологической диспансерной службы необходим мониторинг качества самолечения больных в семье [10, 22, 41, 44, 139, 179, 200]. ВОЗ активно и широко внедряет программы «Терапевтического обучения больных» в практику диабетологической службы.

За последние годы разработаны и внедрены различные структурированные программы обучения [8, 10, 20, 55, 63, 83, 93, 175, 188]. Однако успешно усвоить их и сохранить компенсацию углеводного обмена не удается большинству пациентам [55, 80]. Последнее обстоятельство связывают в первую очередь с низкой мотивацией у больных на проведение регулярного самоконтроля и коррекции дозы инсулина [55, 57, 92], а также, с часто отсутствующим индивидуальным подходом к обучению [6, 11].

Сахарный диабет в детском возрасте — тяжелое страдание, которое меняет весь жизненный уклад семьи, требует пристального внимания, больших физических и эмоциональных усилий, экономических затрат со стороны ребенка и родителей, работников органов здравоохранения и общества в целом. Только абсолютное содружество между ребенком, его семьей, врачами, курирующими его в разные периоды жизни, является залогом гармоничного развития пациента, которого с момента установления диагноза переводят в категорию детей-инвалидов.

В литературе очень мало исследований о многофакторном влиянии на качество обучения как детей, так и родителей, особенно в тяжелом периоде дебюта заболевания. Исследовательская группа по обучению больных сахарным диабетом Европейской ассоциации по исследованию диабета считает, что «программа обучения должна быть максимально адаптирована к возможностям пациента обучаться» [123, 144]. Однако работ, направленных на изучение реальных, но нереализованных возможностей больных диабетом постоянно обучаться, мы не встретили. Не исследована так же роль родительского звена в процессах самолечения в домашних условиях.

Практически нет данных о состоянии углеводного обмена у детей на протяжении первого, наиболее сложного года, когда больной только учится «жить с диабетом», и динамике качества знаний о болезни в этот период.

Актуальность изучения возможностей и готовности детей и подростков с диабетом к усвоению не только новых знаний и умений, но и необходимости в повторных курсах обучения в «Школе больного сахарным диабетом» для проведения постоянного качественного самоконтроля заболевания не подлежит сомнению, особенно среди пациентов с низким уровнем компенсации болезни.

Вместе с тем, постоянный мониторинг за самоконтролем больного с сахарным диабетом должен выполняться всеми медицинскими работниками, контактирующими с пациентом. Лишь в зарубежных источниках мы прочли о внедрении интегрированной помощи, обеспечивающей тесную связь между врачами эндокринологами и врачами общей практики [101, 105, 121]. В отечественной литературе не уделяется должного внимания роли участкового педиатра и школьного врача в оказании помощи за контролем самолечения диабета у детей.

Следовательно, поиск резервов для совершенствования организации системы пролонгированного обучения детей с сахарным диабетом 1 типа и родителей является актуальной проблемой, решение которой позволит уменьшить число больных с хронической декомпенсацией углеводного обмена.

Полностью неизученные и недостаточно решенные вопросы в отношении обучения лечению СД 1 типа детей/родителей и получение ими эффективной помощи на амбулаторном уровне предопределили цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования.

Определить влияние знаний о СД 1 типа у детей и родителей на управление заболеванием и уровень компенсации болезни для оптимизации работы школы «Диабет».

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Дать оценку эпидемиологических показателей и клинико-метаболической компенсации СД 1 типа у пациентов с различной длительностью заболевания в Воронежском регионе.

2. Определить влияние различных факторов на усвоение и устойчивость знаний о сахарном диабете у детей/родителей и их практическое применение на различных этапах эволюции заболевания.

3. Выявить причины поздней диагностики сахарного диабета 1 типа и ее воздействие на последующее течение заболевания у детей.

4. Обосновать вклад первичного педиатрического звена (участковый педиатр и школьный врач) в программу терапевтического обучения больных диабетом и разработать оптимальный алгоритм его улучшения.

Научная новизна исследования.

При выполнении работы получен ряд новых приоритетных результатов:

- оценена эпидемиологическая ситуации по СД 1 типа за период 1998 по 2006 гг. на территории Воронежского региона и показано увеличение заболеваемости и распространенности за 9 летний период.

- впервые показано, что на качество знаний как больных, так и родителей влияет уровень реактивной тревожности (РТ), тяжесть диабета при манифестации.

- качество управления заболеванием в домашних условиях сохраняется на, хорошем уровне до 3-х месяцев после выписки из стационара с ухудшением к 1 году, в дальнейшем оно не меняется, оставаясь аналогичным годовому сроку.

- вклад родительского участия в лечение СД 1 типа является основополагающим для всех возрастных групп детей.

- оценен вклад участкового педиатра и школьного врача в лечение и обучение больных СД 1 типа с момента выявления заболевания и при динамическом наблюдении за пациентами.

Практическая значимость работы.

1. Полученные данные о влиянии реактивной тревожности и тяжелой декомпенсации диабета на качество обучения позволяют рекомендовать исследование показателей РТ и с учетом тяжести декомпенсации начинать обучение в более поздние сроки и с большим временным периодом.

2. Полученные данные о поздней диагностике заболевания в состоянии тяжелой декомпенсации позволяют предложить алгоритм раннего выявления диабета для участковых педиатров.

3. Показано резкое ухудшение углеводного обмена после 3-х месяцев течения заболевания с сохранением декомпенсации в последующем и обосновано проведение повторных курсов обучения на индивидуальной основе с целью поддержания высокого уровня знаний и их практического применения.

4. Предложено расширение понятия школы «Диабет» с вовлечением в ее работу врачей первичного педиатрического звена для коррекции обучения и стабилизации компенсации СД 1 типа у детей.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 218 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, четырех глав собственных результатов работы, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 201 источник, из которых 101 иностранный, и приложения. В работе имеется 25 таблиц, 85 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость СД 1 типа у детей в Воронежском регионе за 9 лет (с 1998 по 2006 гг.) имела средние показатели - 12,7 (10,1-15,3) случаев на 100 000 детского населения, со среднегодовым темпом прироста 6,11% в год. Распространенность СД 1 типа у детей в Воронежском регионе за тот же период имела средние показатели - 76 (54-106) случаев на 100 000 детского населения, со среднегодовым приростом на 10%.

2. В состоянии хронической декомпенсации диабета находятся 75,3% детей; каждый 4-й ребенок имеет компенсацию/субкомпенсацию заболевания, при этом худшие показатели углеводного и жирового обмена отмечаются среди детей пубертатного возраста и пациентов с длительностью заболевания более 5 лет, последние имели большую частоту осложнений.

3. На обучение самолечению заболевания детей и родителей негативное влияние оказывает тяжесть состояния больного при госпитализации, высокий уровень реактивной тревожности, длительный интервал между обучениями и снижение активности родительского участия в лечении ребенка с диабетом.

4. Основной причиной поздней диагностики диабета у детей "участковым педиатром является снижение знаний врачей о диабете с увеличением стажа работы; выпадение из дифференциально-диагностического поиска самого заболевания, особенно среди пациентов младшего возраста; а так же длительный период подтверждения диагноза в поликлинике [2,8 (2; 5) дней].

5. Поздняя диагностика СД 1 типа приводит к тяжелой декомпенсации заболевания (80,5%), резкому снижению секреции инсулина (С-пептид<0,5 нг/мл), повышению потребности в гормоне (в 1,5 раза), худшему усвоению знаний о диабете.

6. Для поддержания длительной компенсации СД 1 типа необходимо выявление детей с плохими показателями углеводного обмена участковым педиатром и школьным врачом и направление их к эндокринологу для лечения и повторного обучения в школе «Диабет».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для сокращения сроков диагностики СД 1 типа (при первичном осмотре больного педиатром) необходимо использование экспресс-методов определения уровня глюкозы крови, ацетонурии с последующей госпитализацией в первые сутки обращения в специализированное отделение (созданы методические рекомендации, позволяющие определиться в направлении дифференциально-диагностического поиска, алгоритм раннего выявления заболевания участковым педиатром).

2. Всем больным с СД 1 типа при посещении их участковым педиатром необходим контроль гликемии, ацетонурии с целью определения качества самолечения в домашних условиях на фоне вирусных инфекций и обострений хронических соматических заболеваний для решения вопроса о дальнейшей лечебной тактике (госпитализация, коррекция дозы инсулина).

3. Школьный врач должен выявлять декомпенсацию диабета у детей; иметь постоянную связь с больными, родителями, учителями, детскими эндокринологами; контролировать питание,- инъекции инсулина, занятия физической культурой в школе (созданы методические рекомендации).

4. С целью эффективной профилактики осложнений СД 1 типа усилить врачебный контроль за течением заболевания у детей из неполных семей и пациентов раннего и пубертатного возраста. п