Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Оценка эффективности криотерапии в комплексном лечении псориаза

На правах рукописи

КАРПОВА АННА ВЯЧЕСЛАВОВНА

Оценка эффективности криотерапии в комплексном лечении псориаза

14.01.10 -кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4844124

2 1 АПР 2071

Москва-2011

4844124

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение: Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится «_»_2011 г. в 14 ч. на заседании

диссертационного совета Д 208.072.10 при ГОУ ВПО РГМУ РОСЗДРАВА по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО РГМУ РОСЗДРАВА по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «_»_2011

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор И.В. Хамаганова.

Васенова Виктория Юрьевна

Ломоносов Константин Михайлович

Пашинян Альбина Гургеновна

Общая характеристика работы

Актуальность темы

В современной дерматологии сохраняет высокую актуальность

проблема псориаза, представляющего собой хронический эритематозно-сквамозный дерматоз со сложным патогенезом и доминирующим значением в его развитии иммуно-генетических факторов и липидных нарушений (Шмакова A.C. 2009, Canavese М, Altruda F, Silengo L., 2011).

Показано, что количество больных псориазом варьирует от 1 до 3%, наблюдается тенденция к омоложению болезни и увеличению частоты тяжелых форм (Naldi L., Grifliths С.Е., 2005).

Несмотря на большое разнообразие имеющихся на сегодняшний день способов лечения псориаза, терапия этого дерматоза остается одной из актуальных" проблем современной дерматологии, так как заболевание характеризуется мультифакториальным генезом и хроническим рецидивирующим течением, часто сопровождается значительным эстетическим дефектом, что приводит к социальной дезадаптации, нарушению психоэмоционального статуса, снижению работоспособности и качества жизни пациентов (Tadros A, Vergou Т, Stratigos A, Tzavara С., 2010).

Важную роль в течении псориаза играет дезадаптация нейропсихического статуса, определяющая торпидное и часто рецидивирующее течение (Bashir К, Dar NR, Sibghat Ullah Rao, 2010). Актуальность комплексного, мультидисциплинарного изучения псориаза основывается не только на известном морфогенетическом единстве кожи и нервной системы, но и на клинических фактах, свидетельствующих о частом сочетании в его клинической картине собственно дерматологических и психопатологических проявлений (Шевченко Ю.С. 2009, Nasreen S, Ahmed I, Effendi S., 2008).

Изучение механизмов психогенного воздействия при псориазе, несмотря на большое количество исследований в этой области, остается

весьма актуальным. Анализ психосоматических расстройств показывает, что в своём развитии они тесно связаны как с генетическими, так и иммунологическими изменениями (Скрипкин Ю.К., Павлова ОБ. 2006). Одним из перспективных направлений в лечении псориаза является криотерапия, оказывающая многофакгорное воздействие на иммунную, нервную, эндокринную системы, обеспечивая клиническое выздоровление и удлинение сроков ремиссии у 69% пациентов до 9-11 месяцев (КПтепко Т, АЬуепашеп Б, Кагуопеп БЬ., 2008).

Таким образом, недостаточная изученность патогенетических механизмов развития и течения разных форм псориаза, а также необходимость совершенствования терапии этого заболевания является основанием для более углубленного изучения патогенетических и терапевтических аспектов этой часто встречающейся патологии кожи. Цель исследования - Изучить частоту встречаемости аффективных состояний у больных псориазом, выраженность иммунных отклонений и акустические характеристики кожи и оценить эффективность комплексного лечения с применением криотерапии и его воздействие на исследуемые параметры. Задачи исследования

1. Оценить клиническую эффективность криотерапии у больных псориазом.

2. Исследовать показатели клеточного и гуморального иммунитета в динамике и его изменения на фоне применения криотерапии.

3. Определить значения акустической проводимости кожи и их изменения в процессе терапии.

4. Изучить роль аффективной патологии в возникновении и течении псориаза и ее динамику на фоне криотерапии.

5. Разработать алгоритм комплексного лечения и реабилитации больных псориазом с дифференцированным использованием криотерапии,

определить показания и противопоказания к ней. Научная новизна

У больных псориазом с использованием психодиагностических тестов Спилберга и Люшера выделены 3 клинических варианта его развития: 1 группа - псориаз, не сопровождающийся аффективными нарушениями, 2 группа - сопровождающийся аффективными нарушениями; 3 группа - псориаз, развившийся на фоне имеющихся аффективных нарушений. Впервые научно обоснован метод комплексной терапии псориаза с применением криотерапии, позволивший нормализовать нарушенные параметры клеточного и гуморального иммунитета и удлинить клиническую ремиссию до 9 месяцев и более у 90,4% больных псориазом I группы, 69,8% больных II группы, 95,5% больных псориазом III группы.

Анализ иммунного статуса у пациентов разных групп показал большую выраженность иммунологических нарушений у больных псориазом с первичными аффективными изменениями.

Разработана методика комплексного лечения больных псориазом с применением криотерапии с учетом их психосоматического статуса. Практическая значимость

Расширено представление о характере аффективных нарушений при разных формах псориаза, выработаны критерии диагностики, прогноза заболевания и обоснована патогенетическая терапия, направленная на профилактику обострений, удлинение ремиссий, предотвращение развития осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Комплексное лечение псориаза в сочетании с криотерапией оказывает влияние на акустические параметры пораженных и визуально неизмененных участков кожи, нормализует нарушенные

иммунологические параметры крови пациентов, что свидетельствует о патогенетическом воздействии терапии.

2. Дифференцированный подход к применению криотерапии в комплексном лечении больных псориазом в возрасте 25-45 лет с индексом по РА81 10-30 и нарушенным психоэмоциональным статусом позволил достичь значительного клинического улучшения и удлинить ремиссию от 9 месяцев до 1,5 -2 лет.

3. С помощью психодиагностических тестов Спилберга и Лющера удалось выявить различные варианты психоэмоциональных отклонений на разных стадиях развитая болезни с преобладанием депрессии астено-тревожного, реже тревожного характера, тревоги, астено - вегетативного симптомокомплекса.

4. Полученные данные показателей иммунного статуса с выраженным угнетением Т-клеточного звена и активизацией гуморального с последующей его нормализацией под влиянием криотерапии свидетельствует о влиянии проведенного лечения на основные патогенетические механизмы формирования псориаза. Апробация работы.

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на: совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры дерматовенерологии и клинической микологии ФУВ РГМУ и сотрудников отделений КВКД № 23 в январе и декабре 2010г; на научно-практической конференции Дерматовенерологов ЦФО «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии» (Москва, 2010); на научно-практической конференции «Рахмановские чтения. Генодерматозы: современное состояние проблемы» (Москва, 2011), на XVII Междисциплинарном симпозиуме "Новое в дерматовенерологии и косметологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика", (Москва, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 8 печатных работ, из них 3 научные статьи в журналах, сертифицированных ВАК. Патент на изобретение « Способ лечения псориаза» № 2386412,2010 г. Внедрение результатов в практик здравоохранения

Использованные методы диагностики и лечения псориаза внедрены в практику КВКД№ 23, КВКД № 10. Объём и структура диссертации

Работа выполнена в объеме 155 печатных страниц, иллюстрирована 18 таблицами, 25 рисунками, 5 фотографиями. Состоит из следующих глав: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, собственные исследования, терапия больных, заключение, выводы, практические рекомендации, приложение, список литературы, представленный 59 отечественными и 78 зарубежными источниками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Методы исследования

Исследования проведены на базе кафедры дерматовенерологии и клинической микологии ФУВ РГМУ (руководитель - д.м.н. проф. В. Ю. Васенова) в сотрудничестве с кафедрой биологической физики РГМУ.

Методы исследования включали: оценку тяжести клинических проявлений псориаза у больных основной и контрольной групп по индексу PASI, а также продолжительность клинической ремиссии. Для оценки степени распространенности кожного процесса и эффективности терапии применился метод измерения акустической проводимости кожи в патологическом очаге и на участках визуально неизмененной кожи до, в процессе и после окончания терапии с помощью прибора АСА (Acoustical skin analyser). Исследование иммунного статуса пациентов методами хемилюминесценции,

иммунодиффузии, определение уровня общих сывороточных IgE-антител методом твердофазного ИФА.

Изучение психоэмоционального статуса пациентов проводилось по цветовому тесту Люшера, шкале самооценки Спилберга и Ханина.

Обработка полученного материала проводилась методами вариационной статистики с использованием вычисления среднего квадратичного отклонения, нахождения минимального и максимального элементов совокупности данных исследования, проверку достоверности различия между группами показателей по критерию Стьюдента, парному критерию Стьюдента, проводился статистический непараметрический анализ средних суммарных показателей групп между собой и данными контрольной группы по методу Манна-Уитни; метод корреляционного анализа.

Методы лечения

У пациентов исследуемой группы в прогрессирующей стадии на фоне медикаментозного лечения (дезинтоксикационная терапия, тиосульфат 30% -10.0; тавегил 3.0, аскорбиновая кислота 5% - 2.0 в 400 мл физраствора внутривенно капельно через день № 5), эриус 5 мг ежедневно на ночь в течение 2-х недель, гепатопротекторы, (эссенциале 5.0 внутривенно 10 процедур через день) больному в положении лежа проводили локальную криотерапию (ЖТ) плавными сканирующими перемещениями струи криоагента (азота), на расстоянии 2-4см от сопла. Псориатические бляшки обрабатывают из расчета 1дм при температуре -140° + -160°С до белого ишемического пятна при максимальной интенсивности струи. Суммарная экспозиция составила 35 мин. Кратность проведения 2 раза в неделю. Курс 15 процедур. Локальная криотерапия выполнялась аппаратом АЖ - "КРИОМЕД".

При переходе прогрессирующей стадии в стационарную лечение расширяли добавлением общей криотерапии (ОКТ). Экспозиция 180 сек.

с температурой -110° -130°С 25 процедур ОКТ ежедневно. Для закрепления полученного результата проводили дополнительно 2 курса по 20 и 15 процедур ежедневно с интервалом между курсами в 2 месяца. Общая криотерапия проводилась в установке «Криомед-20/150-01».

Лечение пациентов контрольной группы осуществлялось традиционным методом без использования криотерапии. Результаты исследований

Под наблюдением находилось 280 больных псориазом в возрасте 2545 лет с индексом по РА81 10-30, из них 139 - женщин и 141 -мужчина. Группу контроля составили 30 пациентов, больных вульгарным распространённым псориазом с индексом РАБ1 10-30, прогрессирующей стадией в возрасте 25-45 лет. Прогрессирующая стадия была диагностирована у 220 пациентов, стационарная - у 60. Распространенный вульгарный псориаз был диагностирован у 67% больных, локализованный - у 11%, себорейный у 15%, застарелый у 7%. В дебюте заболевания 35% пациентов ведущей причиной отметили стресс, 47% обратившихся указали на спонтанное возникновение заболевания, 7% больных выделили провоцирующим фактором травму, 5% - несоблюдение режима питания, 6% - инфекционные заболевания.

Продолжительность заболевания у 18,6% больных составляла не более 5 лет, у 32,5% - от 6 до 10 лет, у 49% - до 15 лет. На момент обращения 140 больных ранее получали различную медикаментозную терапию, 65 ранее никакого лечения не получали. У 62% больных наблюдались короткие ремиссии (в среднем 3,2±2,6 месяца).

Определенный интерес представляют сведения о наличии сопутствующей патологии при псориазе, которая была выявлена у 98% больных. Так, у 60 (21%) пациентов отмечена вегетососудистая дистония. Сахарный диабет 2 типа выявлен у 6 пациентов (2%).

Патология желудочно-кишечного тракта в виде хронического гастродуоденита и дисбактериоза выявлена у 73 обследуемых (26%), ДЖВП у 38 больных (14%), у 30 (11%) больных диагностирован хронический тонзиллит, кариес - у 68 пациентов (24%). Таким образом, выявленная нами множественная сопутствующая патология подтверждает мнение о мультифакториальном генезе псориаза. Клинический анализ крови у 80% пациентов находился в пределах физиологической и возрастной нормы. У 20% в острой фазе констатировались ускоренная СОЭ и умеренный лейкоцитоз. Клинический анализ мочи в пределах нормы.

Исследование акустической проводимости

Исследование акустической проводимости осуществлялось в одних и тех же обозначенных точках в псориатических бляшках и в участках визуально неизмененной кожи на расстоянии 1-2 см вокруг патологического очага, полученные результаты сопоставлялись с данными нормометрии.

В прогрессирующей стадии, характеризующейся интенсивным шелушением, отечностью, гипертермией в псориатических бляшках было отмечено превышение значений акустической проводимости в 2,5 раза (до 98 м/с при норме 35-45 м/с), а в участках вне патологических очагов в 2 раза (82 м/с) по сравнению со значениями механических характеристик кожи здоровых людей. Полученные данные свидетельствуют о наличии воспалительных изменений в очаге поражения и в визуально неизмененной коже и ее готовности к возникновению новых высыпаний, что может объяснять появление изоморфной реакции (феномен Кёбнера). У пациентов, псориатический процесс у которых сопровождался менее выраженными воспалительными изменениями, значения акустической проводимости

не превышали 85 м/с в псориатическом очаге и 72 м/с вне очага.

Значения акустической проводимости кожи у больных псориазом в разных точках в очаге

Рисунок 1.

Акустическая проводимость кожи

100 00 во 70 60 50 40 30 20 10

. 'Я г. '-.'"Г

-.'г, ■<:.;, Л

^-, ..,,,. ■ --„,.-, г 1 --

2 3 4 5 6 7 8 количество точек измерения

-До лечения вне очага

-До лечения в очаге

-Контроль

Как показали результаты акустического сканирования, внутри области поражения значения скорости в соседних точках существенно различаются. Эти различия возрастают по мере усиления тяжести заболевания. По-видимому, высокая неоднородность значений скорости V свидетельствует о существовании значительной гетерогенности кожи в области псориатической бляшки. Выявленные изменения подтверждают наличие в зоне поражения плотного инфильтрата, обеспечивающего более быстрое прохождение звуковой волны и являются маркером активности воспалительного процесса. В участках визуально неизмененной кожи уровень прохождения акустической волны ниже, но не достигает значений нормометрии, что обусловлено наличием акантоза, который является одним из составляющих образования пролиферата в эпидермисе и обеспечивает увеличение

скорости акустической проводимости, также отражающей степень воспалительного процесса.

Анализ данных психодиагностического тестирования

Для оценки психоэмоционального статуса больных псориазом был проведен анализ цветового теста Люшера. У 89% пациентов исследуемой группы была обнаружена тенденция к развитию аффективной патологии с преобладанием признаков депрессии астено-тревожного, реже тревожного характера, сопровождающейся внутренним беспокойством, тревогой, вялостью, утомляемостью, раздражительностью. По результатам тестирования рассчитывались: суммарное отклонение от аутогенной нормы, колебания значений от 028 баллов отражают повышение раздражительности и напряженности; низкие значения вегетативного коэффициента - менее 1, отражают снижение активности; высокие значения индекса тревоги 0-12, при норме 0-3 балла, и повышение индекса нарушения работоспособности от 6 до 18.

Было выявлено, что в группе пациентов имеется достоверно более высокий индекс тревожности, значительное превышение суммарного отклонения от аутогенной нормы и индекса нарушения работоспособности, слабо выраженное снижение значения вегетативного коэффициента, чем в контрольной группе (р<0,05).

При анализе анамнеза болезни, мы установили, что у 80 больных (28,6%) выявленные аффективные нарушения не коррелировали с улучшением клинической симптоматики псориаза на фоне проводимой ранее терапии. Лечение приводило к коротким ремиссиям (3-4 месяца) с сохранением дежурных бляшек на коже. Рецидив сопровождался быстрым развитием распространенного процесса с яркими клиническими проявлениями и усугублением жалоб на плохое психоэмоциональное самочувствие.

У остальных пациентов разрешение псориатических элементов приводило к быстрому улучшению их психоэмоционального состояния, уменьшению жалоб и более продолжительной ремиссии. Мы проанализировали психосоматический статус этих пациентов. На основании данных анамнеза, критериев психосоматического заболевания и по двум психодиагностическим тестам: шкале самооценки Ч.Д. Спилберга и Ю.Л. Ханина, полному цветовому тесту Люшера, исследуемые пациенты были разделены на 3 группы. Основным признаком, по которому происходило распределение пациентов по группам, явилась корреляция между аффективными нарушениями и псориатическими проявлениями в процессе развития заболевания.

В I группу были включены пациенты, у которых псориаз возник первично,' а наблюдаемые нами эмоциональные реакции в виде астено-невротического, ипохондрического синдромов и соматогенной депрессии возникли вторично на фоне имеющейся кожной патологии.

Во группу II вошли пациенты, у которых развитие псориаза сопровождалось на фоне уже имеющейся психогенной депрессией, чаще астенического и астено-тревожного типа.

В Ш группе были пациенты с вульгарным распространенным псориазом без признаков аффективных реакций.

Таблица 1. Результаты сопоставления исследуемых групп пациентов с контрольной группой по показателям теста Люшера.

Показатели Контроль (баллы) п=30 I гр п=170 Игр. п=80 Шгр. п=30

Индекс тревоги 2,17 3,71 6,19* 2,36

Суммарное отклонение от аутогенной нормы 5,42 16,92* 25,25* 5,57

Вегетативный коэффициент 1,35 1,03 0,37 1,47

Индекс нарушения работоспособности 4,29 9,89 15,21* 7,83

Сопоставляя результаты по исследуемым показателям, мы констатировали, что индекс нарушения работоспособности превышает значения относительно контроля у пациентов всех групп и наиболее выражен в I и II группах. Но более показательным является превышение значений в 1П группе, что свидетельствует о том, что наличие псориаза даже у пациентов без выраженных аффективных нарушений не может не отражаться на их социальной адаптации и, следовательно, работоспособности. Низкие значения вегетативного коэффициента -менее 1, отражают снижение активности и наиболее выражены у пациентов II группы.

Показатель отклонения от аутогенной нормы отражает степень акцентуации пациентов на своем заболевании, повышение раздражительности и напряженности и значительно превышает значения у пациентов I, П групп (соответственно в 3 и 4 раза), что и объясняет предпосылки для возникновения аффективных расстройств у пациентов I группы, и подтверждает их наличие у пациентов II группы.

Анализируя степень выраженности тревожности у пациентов разных групп по шкале самооценки Ч.Д. Спилберга и Ю.Л. Ханина, мы наблюдали наибольшие значения этого признака у пациентов I и II групп, что коррелирует со степенью выраженности аффективных расстройств. На основании анализа тестов психологического статуса пациентов, их жалоб, клинических проявлений псориаза, скорости регресса аффективных жалоб в соответствии с улучшением дерматологической клиники мы выявили наличие у них признаков функционально-органической диссоциации, которая выражалась несоответствием жалоб с тяжестью клинических проявлений у 45% пациентов I группы, у 75% пациентов П группы. Выявление проявлений данного признака у 20% пациентов П1 группы свидетельствует о психологической нестабильности даже пациентов с псориазом без

выраженных аффективных нарушений, что дает основания рассматривать псориаз как заболевание с повышенной лабильностью психоэмоциональной сферы. После консультации психиатров, терапия 18 больных II группы проводилась с учетом клинического диагноза и назначений специалистов (афобазол, белатоминал, психотерапия).

Исследование иммунного статуса у пациентов разных групп до лечения

При исследовании иммунного статуса пациентов основной и контрольной групп мы выявили изменения у 78% больных, которые выражались угнетением в системе Т-клеточного звена иммунитета в прогрессирующей стадии псориаза. Отмечалась тенденция к повышению концентрации 1цА и уровня ЦИК в сыворотке крови. Мы оценили иммунный статус у пациентов разных групп, учитывая сопутствующую аффективную патологию. Данные представлены в таблице 2. Таблица 2. Данные некоторых иммунологических параметров до лечения

Показатель л=275 Контроль I группа 11=165 Пгруппа п=80 Шгруппа 11=3« Традиционная тералвя

СШ % 61,0 ±1,2 39,5*0,06» 36,4±0,05* 47,5±0,05* 45,8±0,05*

СЭ4 % 43,2±2,7 25,4±0,06* 23,1±0,06* 34,6±0,07* 31,4±0,04*

С08 % 27,4±1,8 8,9±0,04* 8,3±0,05* 15,4±0,06» 13,2±0,05*

Ш4/С08 4,2±0,006 2,8±0,008* 2,3±0,007* 3,4±0,01* 2,9±0,02*

ЦИК,ед 50,5±3,7 71,6±0,4» 73,4±0,43* 65,6±0,37* 62,8±0,3*

1|»А, г/л 1,2±0,16 1,53±0,008 1,61±0,008 1,41±0,007 1,35±0,01

Фагоцитоз, % 57,5±3,8 64,9±0,1* 65,8±0,17* 61,9±0,15* 61,7±0,17*

Фагоцитоз (ФЧ) 2,6±1,38 3,4±0,01 3,6±0,01 3,1 ±0,02 2,9±0,02

* -статистически значимая разница по сравнению с обследованием до начала лечения, р<0,01 между группами и контрлем;

У пациентов I группы иммунологические нарушения выявлены у 68% пациентов в основном с застарелым, себорейным типами псориаза длительного течения, с развившейся сопутствующей аффективной патологией. Установлено снижение количества Т-лимфоцитов до 77%, Т-хелперов до 80%, содержание цитотоксических клеток снизилось до 56,2%; уровень ЦЖ увеличился на 26% по сравнению с группой контроля, концентрация в сыворотке крови повышена на 27%. Приведенные данные статистически значимы, р<0,01.

Иммунологическое обследование больных псориазом П группы в прогрессирующей стадии показало, что число пациентов, имеющих нарушения в иммунном статусе, превышало 95%, что связано с наличием у них выраженных аффективных нарушений первичного характера и подтверждает тезис о едином иммунопатогенезе этих заболеваний. Установлено снижение количества Т-лимфоцитов на 39%, Т-хелперов на 46%, содержание цитотоксических клеток снизилось на 69%. Отмечалась тенденция к повышению концентрации 1цА в сыворотке крови на 34%, уровень ЦИК увеличился на 45% по сравнению с группой контроля. В системе Т-клеточного звена иммунитета в прогрессирующей стадии псориаза констатировано снижение как уровня СБЗ+ Т-лимфоцитов, так и СВ4+ Т-хелперов и СБ8+ Т-супрессоров, коэффициент СБ4/С08, что свидетельствует об угнетении клеточного иммунитета, агрессивности псориатического процесса.

У 62% пациентов III группы так же выявлены идентичные иммунологические нарушения, которые выражались снижением уровня СБЗ+ на 22%, СБ4+ на 20% и СБ8+ на 43%, коэффициента С04/С08 на 19%, что так же свидетельствует об угнетении клеточного звена

иммунитета. Констатируется повышение уровня IgA в сыворотке крови на 17,5% и ЦИК на 30%. Обнаруженные нами иммунологические изменения в крови больных I и III групп соответствуют тяжести псориатического процесса и коррелируют с менее выраженными клиническими проявлениями нарушений психоэмоционального статуса, чем у пациентов II группы.

Динамику мы оценивали по снижению индекса PASI, изменению показателей психологического состояния больных, изменению акустических параметров кожи, нормализации иммунологических показателей в конце и через 6 месяцев после окончания лечения.

Динамика выраженности клинических проявлений псориаза у пациентов разных групп на фоне проводимого лечения (ЛКТ, ОКТ).

После проведенной терапии в группе больных псориазом с сопутствующей аффективной патологии (I группа) на 10 день лечения PASI уменьшился на 8,0%, на 14 день - на 35,0%, на 21 день - на 75,0%, на 28 день-на78,0%.

В II группе больных псориазом развившийся на фоне имеющихся аффективных нарушений на 10 день лечения PASI уменьшился на 5,0%, на 14 день - на 28,0%, на 21 день - на 60,0%, на 28 день - на 74,0%.

В1П группе больных псориазом без аффективных нарушений на 10 день лечения PASI уменьшился на 8,0%, на 14 день - на 35,0%,на 21 день - на 75,0%, на 28 день - на 84,0%.

В контрольной группе на 10 день лечения PASI уменьшился на 6,0%, на 14 день - на 32,0%, на 21 день - на 72,0%, на 28 день - на 81,0%.

Таким образом, оценивая динамику изменения клинической картины в 4 группах (I, П, Ш и контроль) мы отметили положительные изменения у всех пациентов, однако лучшие результаты наблюдались у пациентов I и П1 групп.

Анализ данных иммунологического исследования.

В результате применения криотерапии у 90,4% больных I группы отмечались положительные изменения клеточного звена иммунитета, что подтверждалось достоверным повышением процентного содержания общего количества зрелых Т-лимфоцитов (ТЮЗ) в 1,5 раза, увеличением соотношения количественных показателей СБ4/С08 в 2 раза. При изучении изменений в гуморальном звене иммунитета отмечалось снижение содержания ЦИК, принимающих непосредственное участие в повреждении тканей и усилении местной воспалительной реакции внутри дермы на 10%.

Снижение показателей ЦИК на 16% и .^А на 18% в течение 6 месяцев после окончания лечения свидетельствует о том, что проведенные мероприятия повлияли на патогенетические основы формирования клеточного и гуморального иммунитета, что и обусловливает стойкую клиническую ремиссию более 9 месяцев у 90,4% пациентов данной группы.

В результате проведенной терапии у 69,8% больных II группы, отмечались положительные изменения клеточного иммунитета, что подтверждалось достоверным повышением процентного содержания общего количества зрелых Т-лимфоцитов (СБЗ) на 30%, СБ4 - на 49,7%, увеличением соотношения количественных показателей СБ4/СБ8 в 2 раза. При изучении изменений в гуморальном звене иммунитета отмечалось снижение содержания ЦИК на 10%, ^А на 13,5%. Повышение показателей ЦИК на 9% и ^А на 8% в течение 6 месяцев после окончания лечения свидетельствует о том, что иммунологические нарушения, являющиеся общим патогенетическим началом для дерматологических и аффективных нарушений у пациентов данной группы носят более устойчивый характер. Ремиссия более 9 месяцев наблюдалась у 45% пациентов данной группы.

Анализируя полученные данные можно сделать вывод, что для достижения более стабильного результата пациентам II группы необходимы консультация и лечение у психоневролога.

У 95,5% больных псориазом III группы мы также констатировали достоверное повышение процентного содержания общего количества зрелых Т-лимфоцитов (С03) на 25%, увеличением соотношения количественных показателей С04/СБ8 на 15%. При изучении изменений в гуморальном звене иммунитета отмечалось снижение содержания ЦИК на 17%, ^А на 7%. При оценке иммунологических показателей через 6 месяцев после окончания терапии мы наблюдали тенденцию к закреплению полученных результатов, что коррелировало с ремиссией псориатического процесса более 9 месяцев у 98,7% больных.

При применении криотерапии ее иммуномодулирующее действие было связано как с регуляцией подкорково-кортикальных биоэлектрических процессов обмена нейромедиаторов, так и с нормализацией микроциркуляторных нарушений, что способствовало коррекции функции эндокринной и иммунной систем. Следствием этого является повышение функциональной активности практически всех звеньев иммунной защиты организма.

У пациентов контрольной группы, пролеченных традиционным методом, без использования средств иммунокоррекции, мы не наблюдали существенных изменений в показателях клеточного и гуморального иммунитета в динамике, что и обусловливает ранние рецидивы дерматоза и подтверждает значение иммунологического фактора, как одного из основных в патогенезе псориаза.

Динамика акустической проводимости кожи в процессе лечения.

19

Проводимое лечение привело к изменению механических характеристик кожи: скорость распространения акустической волны в псориатическом очаге уменьшилась на 37%, вне патологического очага на 23% через 4 недели после начала лечения у пациентов разных групп. Повторное измерение значений акустической проводимости через 3 месяца после окончания исследования показывают, что скорость распространения акустической волны в псориатическом очаге уменьшилась на 48%, вне патологического очага на 35% по сравнению с первоначальными значениями, что может служить прогностически благоприятным критерием в динамике развития заболевания. Данные представлены таблице 3.

Таблица 3.

Динамика показателей акустической проводимости до лечения и после криотерапи._

Параметр Коигро ль Направление У

Уср/5 м/с Непораженная кожа справа Очаг поражения Непораженная кожа слева

До лечени я Через 1месяц после лечения До лечения Через 1 месяц после лечения До лечения Через 1 месяц после лечения

Уср 35-45 73,8 58,7 83,1 J 68,8 68,8 61,7

й 4,2 3,7 4,1 3,7 3,7 2,7

Направление X

Уср 3040 64,0 56,2 78,1 61,3 57,0 48,0

8 8,7 3,3 11,3 6,3 4,1 3,6

Уменьшение показателей скорости распространения поверхностных акустических волн коррелировало с визуально определяемым регрессом высыпаний. Используя найденную корреляцию между изменением акустических свойств кожи и выраженностью псориатического процесса, мы попытались применить данный физический метод в качестве контроля за эффективностью проводимой терапии.

Рисунок 2. Динамика изменений акустической проводимости кожи на фоне криотерапии.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 О

Акустическая проводимость кожи

'. ♦ ¡у «

—•— До лечения вне очага

—•—До лечения в очаге

-^э— Послелечения вне очага

11 После лечения в очаге

— Контроль

123456769 количество точек измерения

Анализ результатов свидетельствует о том, что как псориатический очаг, так и визуально непораженная кожа имеют гетерогенность, степень выраженности которой снижается в процессе эффективного лечения. Гетерогенность непораженной кожи, как и высокие значения звуковых скоростей в ней, по-видимому, также подтверждают предрасположенность к распространению патологического процесса. Поэтому параметр гетерогенности 8 можно рекомендовать в качестве объективного критерия, как для диагностики стадии заболевания, так и прогнозирования эффективности лечения. При этом необходимо рассматривать не только область бляшки, но и кожу вокруг нее.

Динамика аффективных нарушений в процессе лечения.

Анализ результатов повторного психологического тестирования показал, что в I группе больных псориазом с сопутствующей аффективной патологией произошло снижение уровня депрессии - на 6,0% на 10 день проводимой терапии, на 35% через 28 дней и на 42% через 6 месяцев. Показатели реактивной тревожности снизились на

21

15,0% на 10 день и на 18,0% к 28 дню терапии, на 26% через 6 месяцев от начала терапии.

Показатели личностной тревожности снизились на 5,0% на 10 день, на 15,0% через 28 дней и на 24% через 6 месяцев на фоне проводимой терапии..

Проанализировав динамику уровня депрессии, реактивной и личностной тревожности, функционально органической диссоциации у пациентов разных групп, мы установили, что изменение значений показателей не коррелируют с динамикой РА81 у пациентов II группы, не получавших психокоррекции, что свидетельствует о прогрессировании аффективной патологии, несмотря на улучшение клинической картины. У пациентов П группы, получавших психокоррекцию, наблюдается снижение показателей аффективных нарушений на фоне криотерапии, которые сопровождаются улучшением кожного процесса. Выявленная динамика обуславливает более длительную ремиссию, чем у пациентов II группы, не получавших психокоррекцию. Таким образом, прогрессирование аффективной патологии создает неблагоприятный фон для развития псориатического процесса и сокращает сроки ремиссии.

На фоне проводимой терапии аффективные нарушения быстро регрессировали у пациентов I и Ш групп (показатели снизились в 2 раза), что доказывает их вторичность, как сопутствующих основному заболеванию. Стабилизация психоэмоционального статуса сохранялась в течение 6 месяцев после окончания терапии.

При сравнении продолжительности ремиссии и выраженности клинических проявлений псориаза при новом обострении у пациентов исследуемых и контрольной групп было выявлено, что при применении криотерапии сроки перехода прогрессирующей стадии в стационарную составляют 3-4 недели, а сроки ремиссии удлиняются до 6-9 месяцев у

90,4% пациентов I и 98,7% пациентов III групп и 45% больных II группы, новое обострение проявляется единичными бляшками, серебристо-белыми чешуйками, слабо выраженным зудом, с индексом PASI до 10.

Таким образом, при дифференцированном применении криотерапии в комплексном лечении псориаза нами было установлено, что достигается коррекция показателей клеточного и гуморального иммунитета, снижаются значения акустической проводимости кожи, увеличиваются сроки ремиссии, новое обострение носит ограниченный характер, улучшается общее состояние больного, нормализуется психоэмоциональное состояние больного (снижается уровень тревожности, повышается самооценка). Это дало возможность разрабатывать комплекс терапевтических и реабилитационных мероприятий с учетом психосоматического статуса пациента.

Анализ результатов проведённых нами исследований показал, что эффективность лечения зависит не только от тяжести псориатического процесса, но и от исходного психического статуса больных. Наиболее эффективна криотерапия в группах больных с соматогенными психическими расстройствами и без аффективных нарушений. Эффективность лечения сохраняется, но менее выражена в группе пациентов с психогенно обусловленным псориазом. Выводы:

1. Применение криотерапии оказалось эффективным у пациентов I, II, III групп. Индекс PASI к 28 дню у пациентов I группы снизился на 78%, у пациентов II группы - на 74%, у пациентов III группы - на 84%. Сроки ремиссии удлинились до 6-9 месяцев у 90,4% пациентов I группы, 98,7% - П1 групп и 45% II группы. Клинические проявления при новом обострении по PASI не превышали 10. Достигнутый лечебный эффект сохраняется от 12 месяцев до 2-3-х лет.

2. Показаны выраженные изменения в Т-клеточном звене иммунитета в виде снижения Т-хелперов, цитотоксических клеток, повышением концентрации ^А и уровня ЦИК в сыворотке крови, более выраженные у пациентов II группы, что связано с общим иммунопатогенетическим механизмом развития псориаза и аффективной патологии. В результате применения криотерапии у 90,4% отмечались положительные изменения клеточного и гуморального звеньев иммунитета, наиболее выраженные у пациентов I и III групп.

3. Выявлено значительное повышение значений акустической проводимости кожи в псориатической бляшке и в участках визуально неизмененной кожи, которые в псориатическом очаге уменьшилась на 37%, вне патологического очага на 23% через 4 недели после начала криотерапии. Высокие значения механических характеристик кожи вне псориатического очага по сравнению со значениями здоровой кожи в стадии ремиссии обусловлены формированием акантолитических процессов в эпидермисе, являющихся составляющей частью гистогенеза псориаза, можно рассматривать как прогностически неблагоприятный признак, отражающий готовность кожи к обострению процесса.

4. Изучение психосоматического статуса пациентов с псориазом позволило выделить 3 варианта его развития: 1) псориаз, осложнённый аффективной патологией, 2) псориаз, развившийся на фоне уже имеющихся аффективных нарушений, 3) псориаз, не сопровождающийся аффективными нарушениями. Установлено, что у больных псориазом женщин течение дерматоза чаще осложняется вторичными аффективными нарушениями, а у мужчин первичные аффективные расстройства нередко является определяющим фактором в его развитии. Причиной возникновения псориаза у пациентов I группы явились иммуно-метаболические нарушения, очаговая инфекция, у пациентов II группы псориаз носит психогенный характер.

5. Разработан алгоритм комплексного лечения больных псориазом, включающий в себя применение в прогрессирующей стадии на фоне традиционного лечения локальной криотерапии 2 раза в неделю курсом 10-15 процедур, далее в стационарной стадии псориаза общей криотерапии тремя курсами в 25, 20 и 15 ежедневных процедур с интервалами между курсами в 2 месяца. Показанием к криотерапии является вульгарный, застарелый и себорейный псориаз. Применение криотерапии у больных пустулезным псориазом и с эритродермией противопоказано. Пациентам с первичной аффективной патологией рекомендовано одновременное лечение у психоневролога. Практические рекомендации

1.Метод измерения акустической проводимости кожи у больных псориазом позволяет дать объективную оценку стадии процесса, оценить прогноз заболевания, не травматичен, не требует специально оборудованного кабинета.

2. Выделены маркеры ранних признаков рецидива заболевания, несмотря на клиническую стабилизацию или улучшение дерматологической картины - ухудшение нейропсихологических характеристик в виде усиления личностной и реактивной тревожности, депрессии астено-тревожного, реже тревожного характера, сопровождающейся внутренним беспокойством, тревогой, вялостью, утомляемостью, раздражительностью, сохранение высокого показателя вегетативного коэффициента.

3. Выявление у пациентов признаков функционально-органической диссоциации, которая выражается несоответствием жалоб и тяжести клинических проявлений, отсутствием корреляции между регрессом аффективных жалоб и улучшением дерматологической клиники, а также связь обострения дерматоза с психоэмоциональным состоянием

являются основанием для консультации пациента у соответствующих

специалистов.

Таким образом, разработанные оценочные критерии позволяют прогнозировать особенности течения заболевания и эффективность терапии с учётом клинического варианта псориаза и индивидуальных характерных особенностей личности.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Карпова A.B., Васенова В.Ю., Бутов Ю.С.// Влияние криотерапии в комплексном лечении псориаза на иммунологические показатели и клинические результаты у пациентов// Вестник РГМУ №2,2010, стр. 6771.

2. Карпова A.B., Васенова В.Ю., Бутов Ю.С.// Психологический статус у больных псориазом// Российский медицинский журнал №5,2010,стр.25 -28.

3. Карпова A.B., Васенова В.Ю., Бутов Ю.С., Федорова В.Н.// Оценка эффективности криотерапии псориаза по изменению акустических параметров кожи// Эксперементальная и клиническая дерматокосметология №1,2011, стр. 3-5.

4. Карпова A.B., Васенова В.Ю., Бутов Ю.С.// Оценка клинической эффективности лечения псориаза с применением криотерапии.// Вестник последипломного медицинского образования №1,2011,стр.38-39.

5. Карпова A.B., Васенова В.Ю., Бутов Ю.С.//Влияние криотерапии в комплексном лечении псориаза на клинические результаты и качество жизни пациентов//Современные медицинские технологии №4, 2010, стр.106-108.

6. Карпова A.B., Васенова В.Ю., Бутов Ю.С.//Исследование психологического статуса у больных псориазом// Материалы IV научно-практической конференции, посвященной памяти профессора А.Л. Машкиллейсона, Москва, 2010, стр.44.

7. Карпова A.B., Васенова В.Ю., Бутов Ю.С., Федорова В.Н.// Оценка эффективности криотерапии псориаза по изменению акустических параметров кожи// XI всероссийский съезд дерматовенерологов и косметологов (сборник научных работ), Екатеринбург 2010, стр.51.

8. Карпова A.B., Васенова В.Ю., Бутов Ю.С./Юценка эффективности криотерапии у больных псориазом с нарушенным психоэмоциональным статусом // Материалы научно- практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии». Москва, 2010,стр.108-112.

9.Карпова A.B., Чернышев И.С., Бурылина О.М.

Патент на изобретение « Способ лечения псориаза» № 2386412,2010 г.

26

Заказ № 341. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палнха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru

Актуальность работы

Псориаз — хронический эритематозно-сквамозный дерматоз мультифакториальной природы с доминирующим значением в его развитии иммуно-генетических факторов и липидных нарушений.

По мнению Naldi L., Grifliths С.Е. (2005) количество больных псориазом в мире составляет 1-3%. Мордовцев В.Н., Алиева П.М. (2002) установили, что в крупных городах с численностью населения более 1 миллиона этот дерматоз встречается в 2,5-3% случаев. Есипова Е.А., Новиков Д.А. (2006) обратили внимание на рост количества больных, омоложение болезни, увеличение частоты тяжелых форм в последние 10-15 лет.

Несмотря на большое разнообразие имеющихся на сегодняшний день способов лечения псориаза, Скрипкин Ю.К., Кубанова A.A. (2007) отмечают что, терапия этого дерматоза остается одной из наиболее актуальных проблем современной дерматологии, так как заболевание характеризуется хроническим рецидивирующим течением, часто сопровождается значительным эстетическим дефектом, что приводит к социальной дезадаптации, нарушению психоэмоционального статуса, снижению работоспособности и качества жизни пациентов.

Существующие терапевтические методики направлены на различные патогенетические звенья, но не всегда удается получить желаемый результат — удлинение сроков ремиссии, уменьшение активности клинических проявлений. Зачастую эти методики имеют большое количество противопоказаний и побочных явлений.

Изучение механизмов психогенного воздействия при псориазе, несмотря на большое количество исследований в этой области, остается весьма актуальным. Анализ психосоматических расстройств показывает, 6 что в своём развитии они тесно связаны как с генетическими, так и иммунологическими изменениями. Скрипкин Ю.К., Павлова О.В. (2006) установили, что психогенные воздействия играют важную роль в, патогенезе, действуя опосредованно через различные нейрофизиологические механизмы (нейропептиды, нейрогормоны, цитокины и др.).

По мнению Антропова Ю.Ф., Шевченко Ю.С. (2002), хроническое прогрессирующее течение псориаза поддерживается нарушениями клеточного иммунитета, метаболической дисрегуляцией, тесно связано с психологической дезадаптацией личности, усиливается эмоциональным стрессом, встраиваясь в патогенетический механизм, обеспечивая порочный круг в течении* дерматоза. Психосоматические заболевания возникают у пациентов с функционально перегруженной нервной системой, подверженные постоянному стрессу, что определяет возможность формирования рецидива дерматоза.

Сухарев A.B. (2005), Nasreen S, Ahmed I, Effendi S (2008) выявили у 92,3% больных хроническими дерматозами психологические реакции тревоги и депрессии, астенического синдрома с вегетативными нарушениями.

Таким образом, исследование психосоматических заболеваний к настоящему времени привела к установлению роли аффективных расстройств в генезе психосоматических нарушений. Но при этом остается ряд вопросов, касающихся собственно аффективной депрессивной патологии и её особенностей, а также повышения эффективности терапии психогенно обусловленных соматических расстройств, в том числе, псориаза. Это явилось причиной дальнейшего изучения этого распространенного заболевания в свете определения роли психогенных пусковых факторов дебюта псориаза. Актуальность уточнения особенностей психогенеза патологии кожных покровов выдвигает всё новые требования к разработке клинико-патогенетических механизмов и соответственно дифференцированного терапевтического подхода.

Цель исследования — Изучить частоту встречаемости аффективных состояний у больных псориазом, выраженность иммунных отклонений и акустические характеристики кожи и оценить эффективность комплексного лечения с применением криотерапии и его воздействие на исследуемые параметры. Задачи исследования

1. Оценить клиническую эффективность криотерапии у больных псориазом.

2. Исследовать показатели клеточного и гуморального иммунитета в динамике и его изменения на фоне применения криотерапии.

3. Определить значения акустической проводимости кожи и их изменения в процессе терапии.

4. Изучить роль аффективной патологии в возникновении и течении псориаза и ее динамику на фоне криотерапии.

5. Разработать алгоритм комплексного лечения и реабилитации больных псориазом с дифференцированным использованием криотерапии; определить показания и противопоказания к ней.

Научная новизна

У больных псориазом с использованием психодиагностических тестов Спилберга и Люшера выделены 3 клинических варианта его развития: 1 группа - псориаз, не сопровождающийся аффективными нарушениями, 2 группа — сопровождающийся аффективными нарушениями; 3 группа - псориаз, развившийся на фоне имеющихся аффективных нарушений. Впервые научно обоснован метод комплексной терапии псориаза с применением криотерапии, позволивший нормализовать нарушенные параметры клеточного и гуморального иммунитета и удлинить клиническую ремиссию до 9 месяцев и более у 90,4% больных псориазом I группы, 69,8% больных II группы, 95,5% больных псориазом III группы.

Анализ иммунного статуса у пациентов разных групп показал большую выраженность иммунологических нарушений у больных псориазом с первичными аффективными изменениями.

Разработана методика комплексного лечения больных псориазом с применением криотерапии с учетом их психосоматического статуса. Практическая значимость

Расширено представление о характере аффективных нарушений при разных формах псориаза, выработаны критерии диагностики, прогноза заболевания и обоснована патогенетическая терапия, направленная на профилактику обострений, удлинение ремиссий, предотвращение развития осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексное лечение псориаза в сочетании с криотерапией оказывает влияние на акустические параметры пораженных и визуально неизмененных участков кожи, нормализует нарушенные иммунологические параметры крови пациентов, что свидетельствует о патогенетическом воздействии терапии.

2. Дифференцированный подход к применению криотерапии в комплексном лечении больных псориазом в возрасте 25-45 лет с индексом по PASI 10-30 и нарушенным психоэмоциональным статусом позволил достичь значительного клинического улучшения и удлинить ремиссию от 9 месяцев до 1,5 —2 лет.

3. С помощью психодиагностических тестов Спилберга и Люшера удалось выявить различные варианты психоэмоциональных отклонений на разных стадиях развития болезни с преобладанием депрессии астено-тревожного, реже тревожного характера, тревоги, астено-вегетативного симптомокомплекса.

4. Полученные данные показателей иммунного статуса с выраженным угнетением Т-клеточного звена и активизацией гуморального с последующей его нормализацией под влиянием криотерапии свидетельствует о влиянии проведенного лечения на основные патогенетические механизмы формирования псориаза. Публикации

По теме диссертации опубликованы 8 печатных работ, из них 3 научные статьи в журналах, сертифицированных ВАК. Получен патент на изобретение « Способ лечения псориаза» № 2386412, 2010 г.

Выступления по теме диссертации:

1. На научно-практической конференции кафедры дерматовенерологии и клинической микологии ФУВ РГМУ, 2010.

2. На научно-практической конференции Дерматовенерологов ЦФО «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии», 27-28 05.2010 г. Москва.

3. На научно-практической конференции « Рахмановские чтения», 2011, г. Москва.

4. На XVII Междисциплинарном симпозиуме "Новое в дерматовенерологии и косметологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика", (Москва, 2011).

Объем и структура работы

Выводы цветовой диагностики Люшера позволяют вывести индивидуальную характеристику и дать профессиональные характеристики о том, как легко можно избежать психологического стресса и каких либо симптомов, к которым он приводит.

Практические рекомендации

1 .Высокие значения акустической проводимости кожи вне псориатического очага по сравнению со значениями здоровой кожи в стадии ремиссии можно рассматривать как прогностически неблагоприятный признак, отражающий готовность кожи к распространению процесса, вероятность ранних рецидивов, что позволит вовремя назначить адекватную терапию.

Разработанные оценочные критерии позволяют прогнозировать особенности течения заболевания и эффективность терапии с учётом клинического варианта псориаза и индивидуальных характерных особенностей личности

2.Выделены маркеры ранних признаков рецидива' заболевания, несмотря на клиническую стабилизацию или улучшение дерматологической картины — ухудшение нейропсихологических характеристик в виде усиления личностной и реактивной тревожности, депрессии астено-тревожного, реже тревожного характера, сопровождающейся внутренним беспокойством, тревогой, вялостью, утомляемостью, раздражительностью, сохранение высокого показателя вегетативного коэффициента.

3.Выявление у пациентов признаков функционально-органической диссоциации, которая выражается несоответствием жалоб с тяжестью клинических проявлений, несоответствием скорости регресса аффективных жалоб в соответствии с улучшением дерматологической клиники, наличие связи клинических кожных проявлений с психоэмоциональным, состоянием должны служить сигналом врачу для поиска смежной психосоматической патологии и привлечения к терапии соответствующих специалистов.