Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Характеристика современного течения псориаза и факторы, определяющие качество жизни пациентов

На правах рукописи

ВЛАДИМИРОВА Ирина Сергеевна

ХАРАКТЕРИСТИКА СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ПСОРИАЗА И ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 НОЯ 2013

Санкт-Петербург - 2013

005540389

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Монахов Константин Николаевич Официальные оппоненты:

Сухарев Алексей Владимирович, доктор медицинских наук профессор,

ФГБВОУ ВПО «Военно -медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, профессор кафедры кожных и венерических болезней.

Корнишева Вера Гавриловна, доктор медицинских наук профессор ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им.И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры кожных и венерических болезней.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. ,_ч

/У У// /р

Защита состоится <</ Ч> 2013 г. в'_часов на заседании совета

по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 на базе Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ

У/

Автореферат разослан « » ___2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Пономаренко Генн^ий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Псориаз - это иммунологически ассоциированное заболевание мультифакториальной природы, с выраженным увеличением эпидермальной пролиферации, неполным дифференцированием эпидермоцитов, сосудистыми изменениями и наличием смешанного инфильтрата из воспалительных и иммунокомпетентных клеток в эпидермисе и сосочковом слое дермы [Elder J.T., 2005, Perera G.K. et al, 2012]. По многочисленным эпидемиологическим исследованиям, псориазом страдает до 5-7% населения земли с продолжающимся ростом заболеваемости, в том числе тяжелых и торпидно протекающих фенотипов, приводящих наиболее трудоспособные слои населения к инвапидизации [Schafer Т., 2006, Фриго Н.В.и др., 2009, Кунгуров Н.В. и др., 2011].

В последние годы показано, что псориаз является системным заболеванием, связь с метаболическим синдромом, сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями является причиной серьезных психологических проблем, поводом для самоизоляции, социальной дезадаптации [Кубанова A.A. и др.,2010, Самцов A.B., 2011, Потекаев H.H., Серов А.Н., 2012, Кунгуров Н.В. и др., 2012]. Это ставит вопрос заболеваемости псориазом в разряд социальных [Кубанова A.A. и др., 2008]. Несмотря на то, что весьма детально изучен патогенез болезни, лечение её по-прежнему остаётся одной из самых актуальных и сложных задач дерматологии [Перламутров Ю.Н., Ольховская К.Б., 2007, Хобейш М.М., 2009, Кунгуров Н.В. и др.,2012].

Мировой и отечественный опыт показывает, что все существующие методы лечения псориаза обладают недостаточной эффективностью, занимают длительное время, дорогостоящи, иногда токсичны и в целом не являются надежными [Кочергин Н.Г., Смирнова Л.М., 2011, Хобейш М.М. и др., 2012]. Успехи в лечении псориаза большинство специалистов оценивает как скромные [Владимиров В.В. и др., 2006,Бутарева М.М. и др., 2011J. В этой связи лечение псориаза помимо специфической терапии требует лекарственых средств, устраняющих метаболические расстройства, нежелательные явления при применении средств специфической терапии.

Одним из новых, перспективных средств для коррекции метаболических расстройств, повышения эффективности терапии псориаза, минимизации связанных с её проведением нежелательных реакций является глутамил-

цистинил-глицин динатрия, лекарственный препарат широкого спектра фармакологической активности, востребованной при лечении пациентов с псориазом [Easton D.M. et al, 2009].

В этих условиях важным критерием эффективности проводимой терапии псориаза, как и многих других мультифакториальных заболеваний, является качество жизни больных- интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии [Новик A.A. и др., 2010].

Оценка качества жизни является общепринятым в международной практике, высокоинформативным, чувствительным и экономичным методом оценки здоровья [Новик A.A., Ионова Т.Н., 2002]. За последние годы создано и зарегистрировано более 1000 опросников, и число их увеличивается с каждым годом. С одной стороны, это свидетельствует о возрастающем интересе ученых и клиницистов к исследованиям качества жизни, а с другой стороны- о значительных методологических трудностях, с которыми сталкивается исследователь [Суховская O.A. и др., 2005]. Не удовлетворяют в полной мере результаты ранее проведенных работ по оценке качества жизни и побуждают создавать новые измерительные инструменты, чувствительные к проводимой терапии изменению состояния больного. За последние 20 лет были разработаны методы, позволяющие врачам и исследователям оценивать качество жизни больных псориазом [Кубанова A.A., Мартынов A.A., 2004, Котельникова А.Б. и др., 2005, Довжанский С.И., 2006, Хобейш М.М., 2006,Basra МКА, Finlay AY, 2008].

Однако, несмотря на большое количество уже разработанных опросников, ни один из них не является абсолютным эталоном. До настоящего времени динамика показателей качества жизни недостаточно используется при оценке эффективности лечебно-реабилитационных программ, для обоснования клинико-организационных мероприятий улучшения специализированной медицинской помощи больным с псориазом. Практически целесообразным остается использование медико-социальных характеристик качества жизни при диспансерном наблюдении больных с псориазом.

Степень разработанности темы. Концепция исследования качества жизни в медицине, поддержанная Министерством здравоохранения РФ, объявлена приоритетной и принимается как новая парадигма в развитии системы оказания

медицинской помощи [Новик A.A., 2010, Лучкевич B.C., 2011, Мариничева Г.Н., 2011]. Однако предпринимаемые меры недостаточно реализуют организационно-профилактические и системные медицинские мероприятия, которые положены в основу здоровье сберегающей концепции и оптимизации качества жизни [Суховская O.A., 2005, Вассерман Л.И. и др., 2006, Новик A.A., 2010]. До настоящего времени в России, несмотря на мировую практику, проблема исследования качества жизни больных псориазом остается недостаточно изученной. В последние годы в дерматологической практике большое значение придается качеству жизни пациентов, страдающих хроническими, постоянно рецидивирующими дерматозами. По данным многочисленных исследований [Хобейш М.М., 2006, Кубанова A.A., 2008, Стукалова Н.Я., 2007, Новицкая H.H., 2009, Barclay L, 2012], одни из самых низких показателей качества жизни отмечаются у пациентов с псориазом.

Однако методы исследования качества жизни больных псориазом недостаточно разработаны. Практически не проводилось медико-социальные исследования с выявлением факторов, влияющих на региональные особенности качества жизни больных псориазом.

Вопросы изучения качества жизни больных псориазом весьма актуальны и требуют дальнейших исследований. Это определяет цель и задачи исследования.

Цель исследования. Изучить особенности клинических проявлений псориаза на современном этапе и выявить факторы риска, влияющие на тяжесть течения и показатели качества жизни больных.

Задачи исследования

1. Проанализировать особенности клинических проявлений и течения псориаза у больных на современном этапе.

2. Представить медико-социальную характеристику больных псориазом по основным видам их жизнедеятельности и качеству жизни и выявить факторы риска, влияющие на тяжесть течения и показатели качества жизни.

3. Выявить корреляционные связи между информативностью оценки клинического состояния и показателями оценки качества жизни больных псориазом.

4. Выявить динамику основных клинических показателей терапии больных псориазом в сравнении с комплексным лечением, включающим применение

препарата глутамил-цистинил-глицин динатрия, на основании индекса РАБ1 и показателей качества жизни.

5. Обосновать медицинские мероприятия по улучшению качества жизни больных псориазом.

Научная новизна

Особенностью клинических проявлений и течения псориаза на современном этапе является преобладание средне-тяжелых и тяжелых форм заболевания. Степень тяжести псориатического процесса значимо коррелирует с показателями качества жизни. Среди обследованных больных псориазом преобладают лица трудоспособного возраста (76%), с высокой социальной активностью (53,4%), умственным характером труда (74,7%), неполной семьей (33%), 30% больных не имели семью. Основными факторами риска, влияющими на тяжесть течения и показатели качества жизни больных псориазом являются: низкий уровень доходов, плохие материально-бытовые условия, хронические интоксикации, сопутствующие заболевания.

Доказано, что тяжелое течение псориаза преобладает у лиц трудоспособного (30-50 лет) с наихудшими показателями качества жизни по всем опросникам, коэффициент корреляции показателей качества жизни (по опроснику БР-Зб, г=0,5; ДИЮК, г=0,6) с индексом РАБ1 (р=0,01). Анализ взаимосвязи тяжести течения псориаза (индекс РА81) и показателей качества жизни (ДИКЖ) выявили положительную статистически значимую корреляцию (г=0,6; р=0,01) и отрицательную статистически значимую корреляцию (БР-36; г=0,5; р=0,01). Тяжесть псориатического процесса была высокой (индекс РА51 более 10 баллов) у 74% пациентов, при этом в 17,6% случаев РА51 превышал 20 баллов (ДИКЖ- 22,1+1,2, вопросник С.И.Довжанского- 58,2+0,2 балла). Статистически значимо снижены показатели качества жизни (БР-36) у больных псориазом по шкалам социальной активности (35,2), ролевого эмоционального функционирования (25,6) и психического здоровья (30,6) и наблюдались наиболее высокие показатели ДИКЖ - 24,3± 1,2 (р<0,01).

Применение препарата глутамил-цистинил-глицин динатрия повышает эффективность комплексного лечения, что достоверно проявляется в положительной динамике индекса РАБ! и показателей качества жизни (ДИКЖ).

Теоретическая и практическая значимость

Установлено, что особенностью клинического течения псориаза на современном этапе является преобладание средне-тяжелых и тяжелых форм заболевания. Выявлена высокая информативность оценки качества жизни больных псориазом.

Показана необходимость изучения показателей качества жизни больных псориазом для выявления основных факторов, снижающих качество жизни больных.

Выявленные закономерности снижения показателей качества жизни могут быть использованы при изучении динамики качества жизни, оценивающих эффективность различных методов лечения и реабилитации, так как без учета психологических характеристик больных, заполняющих опросники качества жизни, невозможна адекватная оценка причин его снижения или повышения, а соответственно и объективная оценка эффективности проводимого лечения. Полученные данные позволяют оптимизировать лечебно-реабилитационные мероприятия в процессе диспансеризации.

Введение в комплексную терапию псориаза препарата глутамил-цистинил-глицин динатрия, способного воздействовать сразу на несколько патогенетических звеньев псориаза (гепатопротекторный эффект, иммуномодулирующее воздействие), позволяет значительно повысить эффективность проводимой терапии, что выражается в сокращении сроков купирования обострений и увеличении продолжительности ремиссии.

Результаты научного исследования могут быть использованы в практической деятельности кожно-венерологических учреждений и в специализированных отделениях стационаров с целью повышения эффективности лечения псориаза и уровня диспансерно-реабилитационных мероприятий.

Методология и методы исследования. В работе применена методология специального научного познания и социальной практики с использованием системного подхода, основанного на методах доказательной медицины. Продуктивно использованы общенаучные методы: анализ (проспективный и ретроспективный), синтез (сравнительно-сопоставительный), частно-научные методы - клинический, лабораторный, инструментальный, статистический.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Современное течение псориаза характеризуется преобладанием средне-тяжелых и тяжелых форм. Факторами риска развития псориаза являются возраст, условия проживания, воздействие факторов риска основных видов жизнедеятельности (трудовой), уровень дохода, общесоматический статус, соблюдение больными соответствующих рекомендаций по профилактике обострений заболевания.

2. Качество жизни больных псориазом определяется длительностью заболевания, тяжестью клинического течения, выраженностью субъективных симптомов, местом и эффективностью оказания специализированной дерматологической помощи, субъективными психофизиологическими оценками клинического состояния. Применение общего (БР-Зб) и специфических опросников (ДИКЖ, опросник С.И.Довжанского) позволяют получить достоверную информацию о качестве жизни больных псориазом.

3. Включение в комплексную терапию псориаза препарата глутамил-цистинил-глицин динатрия повышает эффективность комплексного лечения и определяет положительную динамику индекса РАБ! и показателей качества жизни (ДИКЖ).

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности полученных результатов проведенных исследований определяется соответствием дизайна исследования критериям доказательной медицины, достаточным объемом выполненных наблюдений с использованием современных разноплановых методов исследования. Примененные статистические методы адекватны поставленным задачам, сформулированные положения, выводы и практические рекомендации аргументированы и логически вытекают из анализа полученных данных. Результаты, полученные в данном исследовании, внедрены и успешно используются в практической деятельности дерматологического отделения СПбГБУЗ «Кожно-венерологического диспансера №10 - Клинике дерматологии и венерологии».

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании Санкт-Петербургского общества дерматовенерологов имени В.М. Тар-новского (Санкт-Петербург, 2012 г.).

По материалам диссертации опубликовано 3 печатные работы, все в журналах по перечню ВАК РФ.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором подготовлен аналитический обзор отечественных и зарубежных источников литературы по теме исследования, разработан дизайн исследований. Проведен отбор пациентов для исследования с учетом критериев включения и исключения. Осуществлен отбор больных псориазом для проведения терапии глутамил-цистинил-глицин динатрием с оценкой терапевтической эффективности. Проведен анализ полученных результатов на основании данных статистической обработки. Разработан метод прогнозирования эффективности лечения больных псориазом, а также практические рекомендации по применению препарата глутамил-цистинил-глицин динатрия, сформулированы выводы, научная и практическая значимость проведенных исследований.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследований, результатов собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического списка литературы, включающего 230 источника (144 отечественных и 86 зарубежных). Результаты исследований представлены в 32 таблицах. Работа иллюстрирована 22 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 170 больных псориазом, проходивших амбулаторное лечение в клинике дерматологии и венерологии -КВД № 10 Выборгского района Санкт-Петербурга. Диагноз устанавливался на основании сбора анамнестических данных и клинической картины заболевания. У 111 (65%) обследованных пациентов был диагностирован распространенный вульгарный псориаз, у 59 (35%) пациентов локализованный псориаз.

Среди обследованных больных было 82 (48%) мужчин и 88 (52%) женщин. Возраст пациентов, находившихся под нашим наблюдением, варьировал от 18 до 69 лет.

Продолжительность заболевания составляла от 1 месяца до 38 лет, средняя продолжительность- около 15 лет. У большинства пациентов (51%) продолжительность заболевания составила от 1 до 5 лет, у 24% больных - от 5 до 10 лет, у 14%- более 10 лет; у 12% пациентов продолжительность заболевания была менее года. У большинства пациентов - 111 (66%) отмечена ежегодная

частота обострений. За последний год частота обострений псориаза составила: 1 раз в год - у 47 (28%) пациентов; 2 раза - у 44 (26%) пациентов; З-1, раза в год и более у 20 (12%) пациентов.

Сопутствующие заболевания были выявлены у 123 больных (72,3%). Наиболее часто встречались хронический гастрит (22,4%), хронический тонзиллит (9,4%), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (7,6%), гипертоническая болезнь (6,47%), желчекаменная болезнь (5,9%).

Диагноз псориаза выставляли в соответствии с классификацией МКБ-10. Критерии включения больных в исследование: установленный диагноз псориаза, возраст старше 18 лет, информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: непонимание целей исследования, нежелание участвовать в исследовании, возраст младше 18 лет, наличие сопутствующих заболеваний в активной фазе, наличие беременности и лактации.

Всем больным проводилось клинико-лабораторное обследование до и после лечения, включающее осмотр, сбор анамнестических данных, исследование общих анализов крови, мочи, а также определение содержания в сыворотке крови уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), общего билирубина, мочевины, креатинина, липидного спектра.

Изучение медико-социального статуса больных проводилось с учетом следующих признаков: медико-биологические- пол, возраст, форма псориаза, распространенность кожного процесса, давность заболевания, наличие инвалидности, частота обострений, сопутствующие заболевания, перенесенные стрессы; социальные - семейное и материальное положение пациента, тип семьи, образование, характер труда, социальные контакты больного.

Больные заполняли опросники при обращении в СПбГБУЗ «Клиника дерматологии и венерологии - КВД № 10», во время обострения заболевания. Для оценки параметров качества жизни использовали: карту обследования больного псориазом, общий опросник статуса здоровья БР-Зб, дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ), опросник качества жизни больных хроническими дерматозами (Довжанский С.И., 2001). Используя индекс РАБ!, оценивали степень тяжести течения кожного процесса у каждого обследуемого пациента: 0<РА8К10 -легкая степень, 10<РА81<20- средняя степень, РА81>20- тяжелая степень.

Для повышения эффективности комплексного лечения псориаза нами использовался препарат глутамил-цистинил-глицин-динатрия.

Под наблюдением находились 66 пациентов (25 мужчин и 41 женщина) в возрасте от 18 лет до 81 года, страдающих псориазом. Во всех случаях заболевание находилось в прогрессирующей стадии. Основную группу составили 34 пациента, контрольную группу - 32. Всем пациентам до начала терапии и через 21-30 дней проводилось лабораторное исследование, включавшее клинический анализ крови, общий анализ мочи, а также определение содержания в сыворотке крови уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛЛ), общего билирубина, мочевины, креатинина, липидного спектра. В контрольную группу вошли пациенты преимущественно с легким и среднетяжелым (индекс РАБ1 до 20) течением псориаза, давностью заболевания от 5 лет и более. Пациенты из обеих групп с тяжелой формой псориаза получали детоксикационную, десенсибилизирующую, энтеросорбентную терапию. В основную группу вошли 34 пациента (14 мужчин и 20 женщин). Наибольшую часть (22 больных) составили пациенты, страдающие псориазом более 5 лет.

Пациенты с легким и среднетяжелым течением псориаза, вошедшие в основную группу, получали только глутамил-цистинил-глицин динатрия 1% 1 мл (20 пациентов - 15 дней, 14 пациентов- 25 дней) в режиме ежедневных внутримышечных инъекций, далее - 2 раза в неделю еще 10 инъекций, а также средства наружной терапии (местные стероиды 10-14 дней, затем 2% салициловая мазь).

Статистическую обработку результатов исследования проводили методами вариационной статистики с оценкой достоверности различий средних значений с помощью ^критерия по Стъюденту для связанных и несвязанных выборок (р<0,05).

Результаты исследования

У всех больных кожный процесс был в стадии прогрессирования, у большинства- наблюдалось среднетяжелое (59,4%) и тяжелое течение (17,6%) заболевания (индекс РА81>10) с давностью заболевания пять и более лет (51%). На момент обострения индекс РА81 у большинства пациентов был выше 10 баллов (77%), из них у 17,6% - выше 20 баллов. Среднее значение составило 18,4 балл. Возраст пациентов, находившихся под нашим наблюдением, варьировал от 18 до 69 лет. Выявлена зависимость тяжести течения заболевания

от возраста пациентов. В группе с тяжелой степенью псориаза преобладали пациенты 30-50 лет (56,7%), их доля более чем в 2 раза превышала долю пациентов других возрастных категорий (р < 0,01).

Доля больных с низкими доходами значимо чаще встречалась среди больных со средне-тяжелым и тяжелым течением псориаза (32,7% и 63,3%), при сравнении с их долей у пациентов с легким течением заболевания (25,6%, р < 0,01). У больных, проживающих в коммунальной квартире (а их доля составила 10,6% от всех обследованных больных), частота обострений значительно выше, течение псориаза более тяжелое, для таких пациентов чаще требовалось стационарное лечение (р<0,01). Отмечена отчетливая тенденция между тяжестью течения и жилищными условиями: доля больных, проживающих в старом фонде, в 2,5 раза больше среди больных с тяжелым течением псориаза, по сравнению с таковой среди лиц с легким течением заболевания (26,7% и 10,3%, р > 0,05).

При анализе уровня образования и профессиональной принадлежности у обследованных больных выявлено, что часть пациентов (10,58%) имеют образование незаконченное среднее, треть пациентов (28,82%)- среднее специальное, 12,94% - незаконченное высшее и большая часть 47,8%- высшее. Среди пациентов с тяжелым течением псориаза преобладали лица с высшим образованием (60%, р < 0,05).

Физической работой были заняты 43 пациента (25,29%) от общего числа больных (п=170), умственной- 127 пациентов (74,70%), при которой течение псориаза более тяжелое, что указывает на повышенное эмоциональное напряжение, при этом профессиональная деятельность связана с вредными условиями труда у 34 респондентов (20,3%). Наиболее тяжело псориаз протекал при сменном графике работы (42,3%).

При оценке качества жизни при помощи опросника БР-Зб все показатели шкал качества жизни у больных псориазом были значительно снижены,ни у одного больного показатели КЖ не достигали 100 (полное здоровье). Так, показатель физического функционирования был снижен в среднем на 30,80%, ролевого физического функционирования на 60,30%, жизнеспособности- на 58,92%, боли - на 27,1%.

Сопоставление показателей, полученных у больных псориазом, с аналогичными показателями у здоровых [Новик А.А.,2010] выявило достоверное

снижение показателей качества жизни в шкалах физического функционирования, ролевого физического функционирования, общего состояния здоровья, жизнеспособности, социального функционирования, ролевого эмоционального функционирования, психического здоровья (р<0,001) (табл.1).

Таблица 1 - Показатели качества жизни больных псориазом в сравнении со

здоровыми лицами (М + а)

Группы обследованных ФФ РФФ Б 03 Э СФ РЭФ ПЗ

1. Больные псориазом (п=170) 69,2+ 34,5 39,7+ 46,0 72,9+ 25,7 31,8+ 17,9 41,1± 21,1 49,8+ 27,8 30,6± 43,0 40,9± 20,1

2. Здоровые лица (п=2114) 79,6+ 22,0 64,9± 37,0 66,4+ 25,0 54,1± 19,4 56,2+ 18,2 68,0± 22,1 66,5+ 36,7 58,0+ 16,4

Р 1-2 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

3. Мужчины с псориазом (п=82) 69.1 + 34.2 35,5± 44,7 72,9+ 28,4 30,7+ 17,2 39,7± 20,5 47,3+ 25,4 29,1+ 42,5 39,2+ 17,1

4. Здоровые мужчины (п=895) 83,7± 21,2 70,5± 35,0 69,4± 25,7 57,5± 19,5 71,6± 22,3 71,6+ 22,3 70,9± 34,9 61,8± 15,9

РЗ^ <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

5. Женщины с псориазом (п=88) 69,2± 30,5 40,0± 37,3 60,8± 20,9 31,2± 17,6 42,7± 21,3 50,7± 25,6 32,8± 41,7 40,5± 19,7

6. Здоровые женщины (п=1219) 76,5± 22,0 60,7± 37,8 64,2± 24,1 51,6± 18,9 53,3± 17,9 66,7± 21,6 63,3± 37,6 55,2± 16,1

Р 5-6 0,028 <0,001 0,15 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

РЗ-6 0,98 0,48 0,23 0,85 0,35 0,39 0,57 0,65

Детальный анализ показателей качества жизни с помощью опросника ДИКЖ показал, что в разных возрастных группах влияние дерматоза на физическое состояние, психоэмоциональную сферу, повседневную жизнь было различным. В возрастной группе 18-30 лет наиболее неблагоприятное воздействие заболевание оказывало на межличностные отношения, отдых и занятия спортом, работу (учебу); эти показатели были почти максимальными: 5,86±0,01 (р<0,01), 5,72±0,1 (р<0,01) и 2,56±0,1 балла (р<0,01) соответственно. В то же время в возрастных группах больных 30-50 лет и старше 50 лет отмечалось

наибольшее отрицательное влияние заболевания на ежедневную деятельность, межличностные отношения и неудобства, связанные с лечением.

Проведенный анализ взаимосвязи тяжести псориаза (индекс PASI) и показателей качества жизни (опросник SF-36) выявил отрицательную статистически значимую корреляцию (г=0,5; р=0,01) и положительную статистически значимую корреляцию (индекс PASI и ДИКЖ; г=0,6; р=0,01). Установлено, что чем тяжелее клинические проявления псориаза, тем ниже КЖ. Тяжесть псориатического процесса была высокой (индекс PASI более 10 баллов) у всех пациентов, при этом в 17,6% случаев PASI превышал 20 баллов, а среднее значение составило 28,4 балла (ДИКЖ- 22,1±1,2). Если псориатические высыпания располагались на открытых участках тела (лицо, кисти и т.д.), наблюдались наиболее высокие показатели ДИКЖ- 24,3±1,2. У пациентов в возрасте 30-50 лет отмечались более высокие показатели ДИКЖ, нежели в возрастных группах до 25 лет и старше 50 лет.

Максимальные изменения качества жизни выявлены в возрастной группе 30-50 лет- 56,1±1,2 баллов. В этой группе у больных наиболее часто отмечались нарушения сна, необходимость госпитализации по сравнению с группой больных молодого возраста (до 30 лет - 45,2±1,2 балла, р>0,05).

56,1

баллы до 30 лет 30-50 лет 50 лет и старше

Рисунок 1- Качество жизни больных разных возрастных групп (по СИ. Довжанскому)

В возрастной группе 30-50 лет (56,1±1,2 баллов) и в группе 50 лет и старше (43,5±1,2 баллов) выявлены значимые различия показателей по большинству шкал (р<0,05,р<0,01).

При оценке среднего балла отдельных показателей в группе пациентов до 30 лет по сравнению с группой пациентов 50 лет и старше установлено, что наиболее значимыми пациенты старшей возрастной группы считали замкнутость (2,3±1,2 балла), необходимость госпитализации (2,0±1,2балла). В группе пациентов до 30 лет наиболее значимо являлись затруднения в создании семьи (1,6 балла, р>0,05) (рис.1).

В нашем исследовании у всех пациентов основной группы на фоне лечения глутамил-цистинил-глицин динатрия после 3-й инъекции препарата значительно уменьшились субъективные ощущения. У 22 человек инфильтрация к концу лечения была минимальной, шелушение полностью отсутствовало, в местах высыпаний оставались в основном пятна вторичной гиперпигментации. Уже на 56-й день лечения глутамил-цистинил-глицин динатрия у большей части пациентов свежие папулы и бляшки не появлялись, отсутствовал периферический рост, снижалась яркость высыпных элементов. В группе до применения препарата глутамил-цистинил-глицин динатрия индекс PASI составил 25,4, после применения препарата глутамил-цистинил-глицин динатрия индекс PAS1 снизился до 15,3±1,2 (р<0,001). В контрольной группе до лечения индекс PAS1 составил 24,3±1,2, после лечения индекс PASI составил 20,1±1,2 (р<0,05). До терапии индекс PAS1 в группе с применением препарата глутамил-цистинил-глицин динатрия составил 25,4±1,2, в группе сравнения индекс PAS1 составил 24,3±1,2 (р>0,05). После терапии в группе с применением препарата глутамил-цистинил-глицин динатрия индекс PASI снизился до 15,3±1,2, в группе сравнения индекс PASI снизился до 20,1±1,2 (р<0,05). Все пациенты отмечали значительное улучшение качества жизни за счет быстрого уменьшения зуда и шелушения кожи.

ВЫВОДЫ

1. На современном этапе особенностью клинических проявлений и течения псориаза является преобладание средне-тяжелых форм- у 59,4% больных и тяжелых форм заболевания - у 17,6% больных, которые характеризуются выраженной резистентностью к терапии. Более половины (61,5%) пациентов оценивают негативно динамику кожного процесса за последний год.

2. Среди обследованных больных псориазом преобладали лица трудоспособного возраста (76%), с высокой социальной активностью (53,4%), умственным характером труда (74,7%), неполной семьей (33%), 30% больных не имели семью.

3. Основными факторами риска, влияющими на тяжесть течения и показатели качества жизни являются: возраст пациентов (тяжелое течение преобладало у лиц трудоспособного возраста (30-50 лет) - 56,7% (р<0,01), низкий уровень доходов (х2 = 11,95; р=0,0025) , плохие материально-бытовые условия (р<0,01), неблагополучная семейная ситуация, хронические интоксикации. Наличие сопутствующих заболеваний усугубляет течение псориаза (у 60,7%-тяжелое течение).

4. Анализ взаимосвязи тяжести течения псориаза (индекс РА51) и показателей качества жизни (БР-Зб, ДИКЖ) выявили статистически значимые корреляции. Тяжесть псориатического процесса была высокой (индекс РА51 более 10 баллов) у 74% пациентов, при этом у 18% пациентов индекс РА81 превышал 20 баллов (ДИКЖ- 22,1+1,2, опросник С.И. Довжанского - 58,2+0,2 балла). Значимо снижены показатели качества жизни (БР-Зб) у больных псориазом по шкалам социальной активности (35,2), ролевого эмоционального функционирования (25,6) и психического здоровья (30,6) и наблюдались наиболее высокие показатели ДИКЖ - 24,3±1,2 (р<0,01).

5. В комплексной терапии псориаза препарат глутамил-цистинил-глицин динатрия обеспечивает быстрый регресс клинических симптомов заболевания и увеличивает продолжительность безрецидивного периода. Препарат глутамил-цистинил-глицин динатрия в комплексной терапии значимо улучшает качество жизни пациентов.

6. Медицинскими мероприятиями по улучшению качества жизни больных псориазом являются регулярные проведения образовательных программ для пациентов («школа псориаза») в районных кожно-венерологических диспансерах с привлечением врачей смежных специальностей (терапевт, дерматолог, ревматолог, физиотерапевт, эндокринолог, психолог и медицинская сестра) с составлением плана реабилитации (физиотерапевтической, психологической и курортной). Стратегией помощи является комплексная, непрерывная медицинская помощь, включающая в себя профилактику и динамическое наблюдение с учетом индивидуальных особенностей больного.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью организации оказания квалифицированной медицинской помощи больным псориазом врачам целесообразно проводить оценку качества жизни, тем самым способствуя повышению эффективности контроля за проводимым лечением. Совершенствовать систему учета и мониторинга за больными псориазом, обеспечить преемственность и комплексность в проведении лечебно-реабилитационной деятельности.

2. Необходимо отработать систему мультидисциплинарного подхода с участием врачей смежных специальностей для успешного ведения больных. Критерии качества жизни следует использовать в работе врачей-дерматологов кожно-венерологических диспансеров, врачей общей практики (семейных врачей) для корректировки программ профилактики обострений псориаза.

3. Для повышения эффективности лечения больных псориазом рекомендуется использовать в комплексной терапии препарат глутамил-цистинил-глицин динатрия.

4. Для оценки качества работы кожно-венерологических диспансеров необходимо применять предложенные критерии, шкалы и методы оценки качества жизни по апробированной, адаптированной программе.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Для детального изучения влияния различных факторов на показатели качества жизни больных псориазом необходимо формирование системы показателей исследования и оценки качества жизни больных псориазом. Перспективы данных исследований заключаются в дальнейшем наблюдении за больными псориазом для выявления и оценки факторов, влияющих на показатели качества жизни пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. И.С.Владимирова, К.Н.Монахов. Возможности повышения эффективности комплексной терапии псориаза.// Вестник дерматологии и венерологии - 2010;-№2.- 58-63;

2. И.С.Владимирова, К.Н.Монахов, О.А.Суховская. Характеристика современного течения псориаза и факторы, определяющие качество жизни пациентов //Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии - 2011; - №4. - 34-41;

3. И.С.Владимирова, К.Н.Монахов. Влияние различных факторов на течение псориаза и качество жизни больных.// "Доктор.Ру" Аллергология Дерматология , 2012;-№4.-47-51.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДИКЖ - дерматологический индекс качества жизни

PASI - (Psoriasis Area and Severity Index) - индекс площади и тяжести псориатических поражений

SF-36 - (Short Form -36) - общий опросник здоровья фф - физическое функционирование РФФ - ролевое физическое функционирование Б - боль

ОЗ - общее здоровье

Э - эмоциональное функционирование

СФ — социальное функционирование

РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование

ПЗ — психологическое здоровье

Формат 60x84/16 Заказ №■ 736

Подписано в печать 06.11.13

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.