Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Оценка эффективности коррекции сердечно-сосудистого риска у врачей терапевтического профиля и их знаний современных клинических рекомендаций

На правах рукописи

005001340

ДРОЗДОВА Любовь Юрьевна

Оценка эффективности коррекции сердечно-сосудистого риска у врачей терапевтического профиля и их знаний современных клинических рекомендаций

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1.0 НОЯ 2011

Москва 2011

005001340

Работа выполнена в ФГБУ «Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины» Минздравсоцразвития России (Москва)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Марцевич С.Ю.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Гиляревский С.Р.

доктор медицинских наук

Шевченко А. О.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Защита состоится «. ¿>3 » 2011 г. в ^^гас. на заседании

Диссертационного совета Д 2o8.oifj.oi в ФГБУ «Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины»

Минздравсоцразвития России по адресу: 101990, г. Москва, Петроверигский пер., ю

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ФГБУ «ГНИЦ ПМ» Минздравсоцразвития России (101990, Москва, Петроверигский пер., ю)

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Киселева Н.В.

Список сокращений и условных обозначений

АГ - артериальная гипертония

АГГ - антигипертензивная терапия

ДЦ - артериальное давление

АКС - ассоциированные клинические состояния

АО - абдоминальное ожирение

БАД - биологически активная добавка

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов

ГХС— гиперхолестеринемия

ДАД - диастолическое артериальное

давление

ДЛП - дислипопротеинемия

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения

МГМСУ - ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

МТ- масса тела МИ-мозговой инсульт ОИМ - острый инфаркт миокарда ОТ - окружность талии

ОХС - общий холестерин

РКИ - рандомизированное клиническое исследование

РФ - Российская Федерация

САД - систолическое артериальное давление

СД-2 - сахарный диабет 2 типа

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССР - сердечно-сосудистый риск

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ст. — степень

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФР- фактор риска

ХС ЛНП - холестерин липоиротеидов низкой плотности

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

SCORE - Systemic coronary risk evaluation

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Смертность от ССЗ по-прежнему занимает перовое место практически во всех экономически развитых странах. При этом абсолютные показатели смертности от ССЗ в настоящее время в России превышают аналогичные в странах Запада в 5-6 раз. Известно, что смертность от ССЗ может быть снижена, в этом процессе основную роль играет борьба с ФР, а также применение адекватной лекарственной терапии в соответствии с современными клиническими рекомендациями у лиц с высоким риском ССО. Тем не менее, многочисленные исследования свидетельствуют, что меры как первичной, так и вторичной профилактики ССЗ в реальной клинической практике используются недостаточно (Kotseva К. et al., 2009).

Интерес представляет изучение распространенности ФР и степени их коррекции среди самих врачей. Такой задаче были посвящены несколько крупных исследований в Европе, Индии, Китае (Gupta A. et al., 2001; Nakladalova М. et al., 2005; Mathavan A. et al.,2009). В России было проведено несколько таких исследований, в одном из них высокая распространенность ФР ССЗ и их неэффективный контроль были продемонстрированы при обследовании медицинских работников первичного звена здравоохранения 4-х поликлиник г. Москвы. (Шальнова С.А. и др., 2008; Карамнова Н.С. и др., 2009; Кобалава Ж.Д. и др., 2010). Однако данные исследования не ставили перед собой цель оценить адекватность медикаментозной профилактики у самих врачей, либо имели значительные ограничения (возраст, наличие ССЗ).

Проблема медикаментозной коррекции ФР у самих врачей, возможно находится в определенной связи со знаниями врачей в этой области, в частности с их знанием современных подходов к первичной и вторичной медикаментозной профилактике ССЗ. В многочисленных исследованиях было показано, что, несмотря на доступность современных клинических рекомендаций, врачи зачастую не знакомы с ними или не стремятся применять их в своей клинической практике (Doroodchi Н. et al., 2008; Dallongeville J. et al., 2011). Тем не менее, оставалась неясной связь между осведомленностью врачей об этих подходах и эффективностью медикаментозной коррекции ССР у самих врачей.

Поэтому представляется актуальным изучить как лечатся сами врачи, имеющие ССЗ или отягощенные факторами риска ССЗ и сопоставить эти данные с оценкой их знаний современных клинических рекомендаций.

Цель исследования. Изучшъ взаимосвязь между знаниями современных клинических рекомендаций в области профилактики и лечения ССЗ у врачей терапевтического профиля с наличием в анамнезе ССЗ или риском развития ССО разных регионов РФ и реально получаемой ими медикаментозной АГГ и гиполипидемической терапией.

Задачи исследования

1. Разработать и протестировать анкеты для оценки знаний врачами основных принципов первичной и вторичной лекарственной профилактики ССЗ с позиций современных клинических рекомендаций.

2. Обследовать врачей терапевтических специальностей (кардиологи, терапевты, эндокринологи, неврологи) разных регионов РФ (Москва, Московская область, Н.Новгород и т.д.) на предмет наличия у них основных ФР ССЗ и выявить среди них врачей с высоким и очень высоким риском ССО.

3. Изучить связь между знаниями врачей с высоким риском ССО современных клинических рекомендаций и качеством получаемой ими медикаментозной терапии.

Научная новизна. Впервые сопоставлены результаты информированности врачей о собственных ФР ССЗ и их знания в области медикаментозной профилактики и лечения ССЗ ; выполнен анализ реального состояния вторичной профилактики среди врачей терапевтического профиля. Предпринята попытка создания единого методологического подхода к оценке знаний врачами современных представлений о лекарственной профилактике и лечении ССЗ с помощью новой

высокотехнологичной методики.

Практическая значимость. Разработаны методические подходы для оценки знаний врачами современных клинических рекомендаций с помощью анкет и высокотехнологичной системы интерактивного опроса. Показано невысокое качество первичной и вторичной медикаментозной профилактики среди врачей терапевтического профиля. Полученные результаты могут быть использованы в образовательных программах для врачей с целью повышения приверженности к использованию современных клинических рекомендаций

Внедрение. Результаты работы внедрены в учебную деятельность кафедры госпитальной терапии №2 лечебного факультета МГМСУ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 в журнале, рекомендуемом ВАК. Основные материалы диссертационного исследования доложены на Всероссийских конгрессах "Человек и лекарство" (апрель 20юг„ апрель гонг.), на Российских национальных конгрессах кардиологов (октябрь 2009 г., октябрь 20ЮГ, октябрь гонг.), а также Европейском конгрессе по артериальной гипертонии (г. Милан, 2011 г).

Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции ФГБУ «ГНИЦ ПМ» Минздравсоцразвития России по апробациям кандидатских диссертаций 2 августа 2011 г.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследования, обсуждение; заключения, выводов, практических рекомендаций, и указателя литературы, содержащего 28 отечественных и 105 зарубежных источников. Работа изложена на 105 страницах, иллюстрирована 18 таблицами и 12 рисунками.

Материалы и методы.

Характеристика материала. В исследование были включены врачи, которые согласились принять участие в программе «Здоровье и образование врача» в период с сентября 2009Г по июнь 2010г. Предварительно руководителям ЛПУ и врачам заранее выбранных регионов была разослана информация с основными целями и задачами программы, были определены сроки реализации программы в каждом конкретном регионе. Информация о программе и приглашения для врачей распространялись представителями ВНОК в регионах, а также медицинскими представителями фармацевтической компании Sandoz, поддержавшей проведение программы.

Место проведения. Исследование проводилось в поликлиниках и стационарах Москвы и Московской области (гг. Люберцы, Орехово-Зуево,

Красногорск), Санкт-Петербурга, Нижнего Новгорода, Владивостока, Иркутска, Красноярска, Краснодара и Перми.

Характеристика участников программы. В программе приняли участие 607 врачей. Специальный отбор врачей по специальности, месту работы, ССР не проводился. Последующий анализ показал, что 168 врачей, принявших участие в программе были нетерапевтического профиля (хирурги, гинекологи, офтальмологи и т.д.). В дальнейшем анализировались результаты опроса и обследования только врачей терапевтического профиля (11=439): терапевты, кардиологи, неврологи, эндокринологи.

Исследование состояло из двух этапов: I этап-опрос; лекция с учетом результатов опроса; II этап-скрининг (рисунок 1).

Критерии включения на I этапе: согласие на участие в опросе; подписание информированного согласия. На этапе I от опроса по различным причинам отказались 65 врачей (рисунок 2).

Критерии включения II этапе: согласие на участие в обследование. На II этапе оттого или иного метода обследования отказались 94 врача.

Таким образом, в окончательный анализ вошли данные, полученные от 280 врачей, принявших участие в программе (рисунок 2).

_{ I этап-опрос

• вопросы, оценивающие общие знания врачами 8 области риска ССО

• вопросы, определяющие тактику лечения АГ и ГХС с позиций риска ССО

• клинические задачи касающиеся выбора тактики лечения и медикаментозной терапии у пациентов с высоким риском ССО

• вопросы,касающиеся мнения врачей относительно проблем в области фармакотерапии больных ССЗ

Лекция,с учетом результатов полученных во время _опроса а

• Основные понятия оценки ССР

• Коррекция ССР в различных клинических ситуациях

_[ II этап- скрининг-обследование врачей _________.

• Заполнение анкет по вопросам собственного здоровья

• Экспресс-обследовние врачей

Рис.1 Этапы программы

П*4Э9

(.Опрос

..................'........................

Отказ от участия в опросе

в=65

Н.Обспедоеание

»=280

г ... Полиостыо завершили программу ! а=280

^попучеиыланнывобвпроевк деоеедено | . «»беледование}

Рис. 2 Схема проведения исследования

Отказ от участия в it обследовании j;

Характеристика этапов исследования I Этап (этап опроса)

Методика проведения опроса. Опрос проводили одномоментно в каждом городе в группе врачей (п=15-4о) с помощью системы интерактивного голосования производства компании Turning Technologies и программного обеспечения Turning Technologies 2008. Каждому из участников опроса был выдан пульт с индивидуальным номером. На экране отображались вопросы и варианты ответов, выбор ответа осуществлялся путем нажатия соответствующей кнопки на пульте. Для ответа на каждый вопрос отводилось 1- 2 мин в зависимости от сложности вопроса. Результаты ответов всей аудитории и правильный вариант были представлены на экране в виде диаграмм и отображались сразу после получения ответа всех врачей аудитории на каждый вопрос. Целевому опросу предшествовало предварительное обучение работе с пультом и пробный опрос. Всего было задано 17 вопросов.

Содержание опроса:

■ вопросы, оценивающие общие знания врачей по проблеме развития риска ССО;

■ вопросы, определяющие тактику лечения АГ и ГХС с позиций риска развития ССО;

■ клинические задачи касающиеся выбора тактики лечения и медикаментозной терапии у пациентов с высоким риском ССО;

II Этап (этап обследования)

Заполнение врачами анкет по вопросам собственного здоровья. Каждая анкета состояла из 20 вопросов, объединенных в блоки:

■ общие данные: специальность, стаж, возраст, пол;

• статус курения, наличие в анамнезе АГ, ГХС;

• семейный анамнез;

■ осведомленность об уровне ОХС, глюкозы крови;

■ наличие ССЗ атеросклеротического генеза (из анамнеза), СД;

■ прием АГГ, статинов, любых других препаратов для коррекции уровня ОХС, а также других препаратов для лечения ССЗ;

Клиническое и лабораторное обследование:

• измерение АД по стандартной методике, измерение ЧСС;

. антропометрия - измерение роста, МТ по стандартным методикам, ОТ, расчет ИМТ;

. определение ОХС в капиллярной крови экспресс-методом с помощью тест -полосок на аппарате Cardiocheck (фирмы PTS);

• определение риска ССО по шкале SCORE;

Определение и критерии ФР :

• АГ - > 140/90 мм рт.сг. или <140/90 мм рт. ст. на фоне приема АГП в последние 2 недели перед обследованием. Уровни АД оценивались по классификации согласно рекомендациям ВНОК (2008) по следующим категориям (в мм рт. ст.):

АГ 1 ст - САД 140-149 н/или ДАД 90-99. АГ 2 ст - САД 160-179 и/или ДАД 100-109, АГ з ст - САД >180 и/или ДАД >Ю0

• МТ- оценивалась по ИМТ по формуле: вес (кг)/рост (м)2. для оценки использовались критерии ВОЗ:

МТ недостаточная - ИМТ < 18,5 кг/м2 МТ нормальная - ИМТ = 18,5 - 24,9 кг/м2, МТ избыточная - ИМТ = 25 - 29,9 кг/м2 ожирение - ИМТ >30,0

■ АО - определялось согласно Европейским рекомендациям по профилактике ССЗ : ОТ для мужчин 102 см и более, для женщин 88 см и более.

• Курение - выкуривание не менее 1 сигареты в день и/или отказавшиеся от курения < 6 мес до момента проведения настоящего исследования (по данным опроса).

• ГХС - критерии были определены согласно Европейским рекомендациям по профилактике ССЗ, рекомендациям ВНОК (2008): ОХС плазмы крови >5,0 ммоль/л для лиц без ССЗ и СД, при наличии ИБС, СД, ТИА за ГХС принимали уровень ОХС > 4,5 ммоль/л.

Статистическая обработка результатов

Для статистической обработки результатов использовался пакет статистических программ Statistica 8.0 производства StatSoft-Russia. Применялись стандартные методы вариационной статистики. Для каждого показателя, измеряемого по количественной шкале, определяли среднее значение (М), стандартную ошибку (ш) и отклонение (о), интервал вариации (минимум и максимум). Для качественных показателей, измеряемых по номинальной шкале «наличие/отсутствие», определяли частоту выявления показателя (%).

Результаты исследования и их обсуждение.

В исследование были включены 280 врачей. Средний возраст составил 46 лет (min - 21, max - 75), из них мужчин - 28, женщин - 252. По специальностям врачи распределились следующим образом: терапевты-174, кардиологи-81, эндокринологи-8, неврологи-17 человек.

В исследовании приняли участие как врачи стационара (п=Ш7), так и врачи, работавшие в амбулаторно-поликлиническом звене (городских поликлиниках, ведомственных поликлиниках, клинико-диагностические центрах) (п= 173).

I Этап (опрос)

Опрос врачей проводили в рамках образовательных лекций с использованием системы интерактивного опроса.

Вопросы, оценивающие общие знания врачами в области риска ССО

Врача:« был задан вопрос: «Используете ли Вы понятие риска в клинической практике?» Большинство врачей (п=249, 88,9%) ответили утвердительно (таблица 1).

Таблица 1

Использование врачами понятия риска в ежедневной клинической

практике

Варианты ответа п %

Используют 249 88,9%

Не используют 12 4,3%

Не зпают/нет ответа 19 6,8%

При выборе совокупности ФР, в наибольшей степени формирующих ССР, 231 (82,5%) врач определили ФР в соответствии с современными клиническими рекомендациями (таблица 2).

Таблица 2

ФР, формирующие , по мнению врачей, ССР

Варианты ответа п %

Злоупотребление алкоголем, курение, социальные факторы 10 3,6%

ГХС, курение, СД, возраст, АГ (правильный ответ) 231 82,5%

ИМТ,возраст, АГ, этническая принадлежность 11 3,9%

Неблагоприятная экономическая обстановка, СД, возраст, АГ ------------- 18 6,4%

В то же время, врачи испытали значительные затруднения в оценке собственного ССР. Средним назвали свой ССР 13 (44%) врачей с высоким риском ССО, также оценили свой риск 114 (45%) врачей со средним риском ССО (рисунок 3).

Средний Высокий Очень высокий

Самооценка врачами риска ССО

Рис. 3 Оценка врачами собственного ССР

Вопросы, определяющие тактику лечения АГ и ГХС позиций коррекции риска ССО

На вопрос о возможности достижения целевых цифр АД в реальной клинической практике ответили положительно 78,6% врачей, 72% так же считали возможным достижение целевых цифр ХС ЛНП (таблица 3).

Таблица 3

Возможность достижения, по мнению врачей, целевых уровней АД и ХС

ЛНП

Варианты ответа АД хслнп

п % п %

Да 220 78,6% 202 72%

Нет 47 16,8% 47 17%

Не знаю 7 2% 18 6%

Также врачам был задан вопрос о целевых величинах АД у пациентов с неосложненной АГ и АГ в сочетании с СД, в соответствии с современными клиническими рекомендациями, целевой уровень АД правильно указали 49>6% и 45% врачей, соответственно (таблица 4).

Таблица 4

Указание целевых уровнем АД у пациентов с неосложиенной и осложненной Л Г

Варианты ответа АГ АГ + СД

п % п %

Правильно ответили 139 49,6% 126 45%

Неправильно ответили 141 50,4% 154 55%

Клинические задачи на выбор тактики лечения и медикаментозной терапии у пациентов с высоким риском ССО

Большие затруднения врачи испытывали при выборе тактики лечения в конкретных клинических ситуациях.

Был задан вопрос о выборе тактики лечения АГ у пациента высокого риска: «С чего, по Вашему мнению, нужно начать лечение АГ в следующей клинической ситуации: мужчина, 51 год, АД 155/70 мм рт. ст., курит по 20 сигарет в день, ОХС =6,1 ммоль/л, ХС ЛНП =4,2 ммоль/л, глюкоза плазмы крови натощак 6,1 ммоль/л (ССЗ атеросклеротического генеза в анамнезе отсутствуют)?» (таблица 5).

Таблица 5

Выбор тактики лечения АГ у пациента высокого риска

Варианты ответа п %

Изменение образа жизни 19 6,8%

Изменение образа жизни и рассмотреть необходимость АГТ 105 37.5%

Немедленно начать лекарственную АГТ 17 6,1%

Изменение образа жизни на несколько недель при отсутствии контроля АД начать лекарственную АГТ 35 12,5%

Изменение образа жизни и немедленно начать лекарственную АГТ (правильный ответ) юо 3 5,7%

Несмотря на то, что по совокупности ФР данный пациент может быть отнесен к группе высокого риска, необходимым обязательное назначение АГТ, наряду с изменением образа жизни, считают только 35,7% врачей, в то время как именно такой алгоритм действий предписывают современные клинические рекомендации.

В ответах врачей в разных регионах были отмечены значительные различия. В Иркутске 76% врачей считали, что прежде всего необходимо изменение образа жизни и необходимо рассмотреть возможность АГТ, в то время как врачи Н.Новгорода и Москвы - 49% и 43% соответственно, считали необходимым немедленно назначить лекарственную АГТ (рисунок 4).

Ш Изменение образа жизни и рассмотреть необходимость лекарственной АГТ Ш Изменение образа жизни и немедленно начать лекарственную АГТ

Рис. 4 Региональные особенности выбора тактики лечения

Врачам был задан вопрос о выборе тактики лечения в ситуации изолированного повышения уровня ОХС: «Какую тактику ведения пациента Вы предпочтете в следующей клинической ситуации: Женщина, 42 года, не курит, АД 135/80 мм рт.ст, ОХС-8,2 ммоль/л?». В соответвии с клиническими рекомендациями, такая клиническая ситуация относит пациентку к группе высокого ССР, назначение статинов является обязательным (таблица 6). Однако правильный ответ дали лишь 37,5% врачей.

80% -, 70% 4 60% 50% 1 40% 30% 20% 10% 0%

75,86%

49,0%

56,25%

Таблнца 6

Выбор тактики лечения у пациента с изолированным повышением

ОХС

Варианты ответа % и

Изменение образа жизни, медикаментозная терапия не требуется 6,1% 17

Начать гиполипидемическую терапию с целью достижения ОХС< 4,5 ммоль/л, ХС ЛНП <2,5 ммоль/л (правильный ответ) 37,5% 105

Какое-либо вмешательство не требуется, т.к. общий ССР низкий о 0

Изменение образа жизни с последующей оценкой риска через 5 лет 1,4% 4

Решить вопрос о тактике лечения после проведения дополнительного обследования 40% 112

Изменение образа жизни, через полгода провести дополнительное обследование. 4,9% 32

При выборе конкретного ИАПФ у пациента с ХСН (больной перенесший ИМ 6 месяцев назад, присоединилась ХСН III ФК по классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA) (ФВ= 30%), мнения врачей разделились. Как известно, современные KP в соответствии с существующей доказательной базой (в результате конкретных контролируемых исследований) считают возможным в такой клинической ситуации назначение только эналаприла, рамиприла или трандолаприла. Однако, 26,1% опрашиваемых предпочли назначить периндоприл, 26,1%- не дали ответа на этот вопрос. При этом ответы респондентов значительно разделились в зависимости от их возраста. В группе врачей в возрасте 20-30 лет самым популярным вариантом ответа стал периндоприл (44%), а в группе 41-50 лет и 51-60 лет- рамиприл, 35% и 27% соответственно (таблица 7).

Таблица 7

Возрастные особенности выбора ИАПФ в конкретной клинической

ситуации

Возрастные группы врачей

Варианты ответа Всего (п=28о) 20-30 31-40 41-50 51-60 61-80

Эналаприл 7,10% 9% 11% 3% 10% 13%

Периндоприл 26,10% 44% 33% 28% 24% 21%

Трандолаприл 1,40% 0% 0% 3% 2% 8%

Зофеноприл 4,60% 9% и% 11% 11% 0%

Рамиприл 21,80% 15% 33% 35% 27% 21%

Все ответы верные 7,90% 15% 9% 6% 14% 17%

Не знаю 5,00% 3% 0% 6% 3% 13%

Нет ответа 26,10% 6% 2% 8% 10% 8%

II Этап (обследование)

В результате опроса выявлено, что на момент анкетирования курили-32 (12%), курили раньше- 4 (1%). не курили -244 (87%) врачей.

Показатели содержания ОХС были выше целевых у 120 (43%) врачей, у 160 (53%) его уровень соответствовал целевым значениям в зависимости от ССР.

Более половины врачей страдали ожирением или имели избыточную МТ. Избыточную МТ имели 95 (34%) врачей, 51 (19%) -страдали ожирением, нормальной МТ была у 134 (47%) обследованных.

По результатам опроса и обследования выявлено, что АГ имел 101 (36%) врач, при этом были осведомлены о ее наличии только 69(68%) с АГ. Таким образом, у 32 (31%) врачей АГ была впервые диагностирована во время скринингового обследования (рисунок 5).

Осведомлены о наличии АГ

Контроль АД

Наличие АГ

i 101

0

50

100

число врачей

Рис.5 Распространенность АГ среди врачей, контроль АД.

Из тех врачей, которые указывали на наличие АГ в анамнезе, постоянно принимали АГП только 34%.

SCORE, риск по шкале SCORE оказался <5% или был не применим по возрастным критериям в 251 случаев. Высокий риск ССО т.е., SCORE > 5% .имели 3(1%) обследуемых, изолированное повышение ФР ССЗ было определено в 4(1%) случаях. У 22(8%) врачей было установлено наличие в анамнезе АКС: СД, ИБС, ОИМ, ТИА или МИ.

Врачи с высоким и очень высоким риском ССО. Всего было выявлено 29 врачей с высоким и очень высоким риском ССО. Их возраст 36 -73 года (средний возраст- 55,4 года), стаж работы 29,9 лет; женщины - 24, мужчины- 5. По специальностям врачи из группы высокого риска разделились следующим образом: терапевты- 21, кардиологи- 6, неврологи- 2.

На момент участия в обследовании курили 5 (17%) врачей с высоким и очень высоким риском, 24(83%) не курили.

Нормальную МТ имели только 12 (41%)обследованных, каждый третий врач (35%) страдал ожирением.

ГХС была отмечена у подавляющего большинства врачей с высоким риском

Что касается достижения целевых цифр ОХС в группе врачей очень высокого риска, то они были достигнуты только у 18%, при этом статины принимали только 2 врача, на фоне приема статинов ОХС =4,5 ммоль/л был достигнут только у 1 врача (таблица 8).

У всех врачей оценивался ю-летний риск фатальных ССО по шкале

ССО.

Таблица 8

Способы коррекции ДЛП в группе врачей с очень высоким риском ССО

(п=2о)

ССЗ в анамнезе

Способы коррекции ДЛП ОД ИБС ТИА/МИ в анамнезе

(п=4) (п=6) (11=12)

Получают статины 1 О 1

Принимают БАД О О 1

Только соблюдают диету 1 3 6

Целевой уровень ОХС 1 2 1

Всего в группе врачей высокого и очень высокого риска АГ имела место у 22 врачей (75,9%). 19 (86%) врачей с высоким риском и АГ были осведомлены о ее наличии, однако контроль был недостаточным, только 8 (36,4%) обследованных в данной группе контролировали артериальное давление эффективно, то есть достигали целевых цифр.

Из тех врачей, которые указали на наличие у них АГ, получали АГТ постоянно далеко не все врачи, а только 12(63%) человек.

Заключение

Таким образом, выполненное исследование среди врачей терапевтического профиля в разных регионах РФ: Москва и Московская область (гг. Люберцы, Орехово-Зуево, Красногорск), Санкт-Петербург, Нижний Новгород, Владивосток, Иркутск, Красноярск, Краснодар и Пермь, показало, что, несмотря на относительно неплохие знания основных принципов, связанных с оценкой риска ССО, при решении вопроса о тактике лечения в результате оценки ССР в конкретных клинических ситуациях, врачи испытывали значительные затруднения. Возможно этим и объясняется тот факт, что эффективность медикаментозной коррекции ФР у обследуемых врачей была недостаточной. Одновременно врачи недооценивали собственный ССР.

Выводы

1. Обследование выборки врачей терапевтического профиля -терапевтов, неврологов, эндокринологов, неврологов в разных регионах России выявило следующую распространенность основных факторов риска сердечнососудистых заболеваний: 43% обследованных врачей имели повышенный уровень общего холестерина, 36% - повышенное артериальное давление, 19% страдали ожирением, 12% -курили.

2. Продемонстрированы низкие, сходные с общей популяцией показатели осведомленности врачей о наличии повышенного артериального давления, регулярности приема лекарственных препаратов и эффективности контроля артериальной гипертонии. Осведомленность о наличии артериальной гипертонии составила 68,3%. Только 34% врачей с наличием артериальной гипертонии принимали антигипертензивные препараты постоянно, при этом целевых цифр артериального давления достигал лишь каждый третий врач с повышенным артериальным давлением.

3. Высокий сердечно-сосудистого риск и сердечно-сосудистые события в анамнезе у врачей терапевтического профиля не приводили к улучшению контроля артериальной гипертонии и коррекции дислипидемии. Целевое артериальное давление было достигнуто в 36% случаев, уровень общего холестерина - в 21% случаев. Из 22 врачей с доказанными сердечнососудистыми заболеваниями, статины принимали только двое.

4. Несмотря на относительно хорошее знание врачами основных общих понятий и определений сердечно-сосудистого риска, врачи испытывали затруднения в оценке риска и выборе лекарственной терапии в конкретных клинических ситуациях.

5. Уровень знаний врачами современных клинических рекомендаций имеет как возрастные, так и региональные различия.

6. Разработанный алгоритм оценки знаний врача современных клинических рекомендаций позволяет оценить как уровень теоретической осведомленности об основных положениях современных рекомендаций, так и умение применить эти знания в конкретных клинических ситуациях.

Практические рекомендации

1. Разработанный алгоритм оценки знаний врачами современных клинических рекомендаций, включающий интерактивный опрос, лекцию и скрининг-осмотр, может быть использован в образовательном процессе различных уровней: последипломное профессиональное образование, конгрессы, конференции, школы, т.к. позволяет в течение короткого промежутка времени оценить различные области знаний врачей.

2. Для эффективного внедрения клинических рекомендаций в реальную практику необходимо не только обучение врачей теоретическим аспектам коррекции сердечно-сосудистого риска, но и разбор основных положений рекомендаций на клинических примерах.

3. Кроме образовательных мероприятий, направленных на повышение знаний врача, необходимы разработка и реализация стратегий внедрения клинических рекомендаций в реальную практику.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Марцевич С.Ю., Воронина В.П., Дроздова Л.Ю. Здоровье и образование врача: две составляющие успеха. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 20ю;6(1):73-7б

2. Марцевич С.Ю., Дроздова Л.Ю., Лукина Ю.В., Синягина Н.В., Хелия Т.Г. Как оценивают практические врачи возможности современной медикаментозной терапии больных хронической ишемической болезнью сердца. Результаты опросов в Москве и Воронеже. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2010;6(2):145-148

3. Дроздова Л.Ю., Марцевич С.Ю., Воронина В.П. Одновременная оценка распространенности и эффективности коррекции факторов риска сердечнососудистых заболеваний среди врачей и их знания современных клинических рекомендаций. Результаты проекта «Здоровье и образование врача». Рациональная фармакотерапия в кардиологии 20li;7(2):l37-l44

4. Drozdova L. Yu., Martsevich S. Yu., Voronina V.P. Evaluating prevalence of cardiovascular riskfactors, hypertension and effectiveness of their control among physicians of several régions in Russia. Journal of Hypertension 2011 Vol 29, e-Supplement A :зоо

5. Хелия Т.Г., Дроздова Л.Ю., Воронина В.П., Лукина Ю.В., Марцевич С.Ю. Анализ врачебных предпочтений в лечении артериальной гипертензии в реальной клинической практике. Материалы конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2011». Приложение i к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» гон, ю (4)192

6. Марцевич С.Ю., Воронина В.П., Дроздова Л.Ю. Изучение распространенности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди врачей терапевтического профиля, а также приверженности врачей к использованию современных клинических рекомендаций. Сборник тезисов Российского национального конгресса кардиологов. Приложение i к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2010; 9(6): 204-205

7. Марцевич С.Ю., Лукина Ю.В., Дроздова Л.Ю., Хелия Т.Г. Основные проблемы современной медикаментозной терапии по результатам опроса практических врачей г. Москвы и г. Воронежа. Материалы конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2010». Приложение i к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2010; 9(4):33"34

8. Drozdova L. Yu., Martsevich S. Yu., Volkov AX, Voinova N.A. Using audience response system for evaluating practitioners' knowledge and opinion in the field of cardiovascular disease prevention. Proceedings of the 6th Bavarian Conference on Bio-Medical Engineering 2010:63-64

Формат 60x90/16. Объём 1,25 п л. Тираж 100 экз. Заказ № 181011356

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт» ИНН/КПП 77285729124772801001 Адрес: 105066, г. Москва, Лефортовский пер., дом 8, корпус 2. Тел. 728-97-17, +7(499)261-78-22. Ы1р://мгог. onlinecopy.ru

Актуальность темы. Смертность от ССЗ по-прежнему занимает первое место практически во всех экономически развитых и развивающихся странах [61]. При этом абсолютные показатели смертности от ССЗ в настоящее время в России превышают аналогичные в странах Запада в 5-6 раз [82]. Известно, что смертность от ССЗ может быть снижена, в этом процессе основную роль играет борьба, с ФР, а также применение адекватной лекарственной терапии в соответствии с современными клиническими рекомендациями у лиц с высоким риском ССО. Тем не менее, многочисленные исследования свидетельствуют, что меры как первичной, так и t вторичной профилактики ССЗ в реальной клинической практике используются недостаточно [5,53]. f л Интерес представляет изучение распространенности ФР и степени» их коррекции среди самих врачей. Этой задаче были посвящены несколько крупных исследований в Европе, Индии, Китае [36, 66, 71]. В России было проведено несколько таких исследований, в одном из них высокая распространенность ФР ССЗ и их неэффективный контроль были продемонстрированы при обследовании медицинских работников первичного звена здравоохранения 4-х поликлиник г. Москвы [112, 115, 133]. Однако данные исследования не ставили перед собой цель оценить адекватность медикаментозной профилактики у самих врачей, либо имели значительные ограничения (возраст, наличие ССЗ).

Проблема медикаментозной коррекции ФР у самих врачей возможно находится в определенной связи со знаниями врачей в этой области, в частности с их знанием современных подходов к первичной и вторичной медикаментозной профилактике ССЗ. В многочисленных исследованиях было показано, что несмотря на доступность современных клинических рекомендаций, врачи зачастую не знакомы с ними или не стремятся применять их в своей клинической практике [16, 19]. Тем не менее, оставалась неясной связь между осведомленностью врачей об этих подходах и эффективностью медикаментозной коррекции ССР у самих врачей.

Поэтому представляется актуальным изучить, как лечатся сами врачи, имеющие ССЗ или отягощенные факторами риска ССЗ и сопоставить эти данные с оценкой их знаний современных клинических рекомендаций.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить взаимосвязь между знаниями современных клинических рекомендаций в области профилактики и лечения ССЗ у врачей терапевтического профиля с наличием в анамнезе ССЗ или риском развития ССО разных регионов РФ и реально получаемой ими медикаментозной АГТ и гиполипидемической терапией.

Задачи исследования

1. Разработать и протестировать анкеты для оценки знаний врачами основных принципов первичной и вторичной лекарственной профилактики ССЗ с позиций современных клинических рекомендаций.

2. Обследовать врачей терапевтических специальностей (кардиологи, терапевты, эндокринологи, неврологи) разных регионов РФ (Москва, Московская область, Н.Новгород и т.д.) на предмет наличия у них основных ФР ССЗ и выявить среди них врачей с высоким и очень высоким риском ССО.

3. Изучить связь между знаниями врачей с высоким риском ССО современных клинических рекомендаций и качеством получаемой ими медикаментозной терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые сопоставлены результаты информированности врачей о собственных ФР ССЗ и их знания в области медикаментозной профилактики и лечения ССЗ; выполнен- анализ реального состояния вторичной медикаментозной профилактики ССЗ» среди врачей терапевтического профиля. Предпринята попытка создания единого методологического подхода к оценке знаний врачами современных представлений о лекарственной профилактике и лечении ССЗ с помощью новой высокотехнологичной методики.

Практическая значимость. Разработаны методические подходы для оценки знаний врачами современных клинических рекомендаций с помощью анкет и высокотехнологичной системы интерактивного опроса. Показано невысокое качество первичной и вторичной медикаментозной профилактики среди врачей терапевтического профиля. Полученные результаты могут быть использованы в образовательных программах для врачей с целью повышения приверженности к использованию современных клинических рекомендаций.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 в журнале, рекомендуемом ВАК. Основные материалы диссертационного исследования доложены на Всероссийских конгрессах "Человек и лекарство" (апрель 2010г., апрель 2011г.), на Российских национальных конгрессах кардиологов (октябрь 2009 г., октябрь 2010г, октябрь 2011г.), а также Европейском конгрессе по артериальной гипертонии (г. Милан, 2011 г).

Выводы

1. Обследование выборки врачей терапевтического профиля - терапевтов, неврологов, эндокринологов, неврологов в разных регионах России выявило следующую распространенность основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: 43% обследованных врачей имели повышенный уровень общего холестерина, 36% - повышенное артериальное давление, 19% страдали ожирением, 12% -курили.

2. Продемонстрированы низкие, сходные с общей популяцией показатели осведомленности врачей о наличии повышенного артериального давления, регулярности приема лекарственных препаратов и эффективности контроля артериальной гипертонии. Осведомленность о наличии артериальной гипертонии составила 68,3%. Только 34% врачей с наличием артериальной гипертонии принимали антигипертензивные препараты постоянно, при этом целевых цифр артериального давления достигал лишь каждый третий врач с повышенным артериальным давлением.

3. Высокий сердечно-сосудистого риск и сердечнососудистые события в анамнезе у врачей терапевтического профиля не приводили к улучшению контроля артериальной гипертонии и коррекции дислипидемии. Целевое артериальное давление было достигнуто в 36% случаев, уровень общего холестерина -в 21% случаев. Из 22 врачей с доказанными сердечнососудистыми заболеваниями, статины принимали только двое.

4. Несмотря на относительно хорошее знание врачами основных общих понятий и определений сердечнососудистого риска, врачи испытывали затруднения в оценке риска и выборе лекарственной терапии в конкретных клинических ситуациях.

5. Уровень знаний врачами современных клинических рекомендаций имеет как возрастные, так и региональные различия.

6. Разработанный алгоритм оценки знаний врача современных клинических рекомендаций позволяет оценить как уровень теоретической осведомленности об основных положениях современных рекомендаций, так и умение применить эти знания в конкретных клинических ситуациях.

Практические рекомендации

1. Разработанный алгоритм оценки знаний врачами современных клинических рекомендаций, включающий интерактивный опрос, лекцию и скрининг-осмотр, может быть использован в образовательном процессе различных уровней: последипломное профессиональное образование, конгрессы, конференции, школы, т.к. позволяет в течение короткого промежутка времени оценить различные области знаний врачей.

2. Для эффективного внедрения клинических рекомендаций в реальную практику необходимо не только обучение врачей теоретическим аспектам коррекции сердечно-сосудистого риска, но и разбор основных положений рекомендаций на клинических примерах.

3. Кроме образовательных мероприятий, направленных на повышение знаний врача, необходимы разработка и реализация стратегий внедрения клинических рекомендаций в реальную практику.