Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Оценка эффективности клинико-иммунологических и иммуногенетических критериев прогноза клинического полиморфизма и терапии ревматоидного артрита

На правах рукописи

■Щ-

ЗОНОВА Елена Владимировна

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ И ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ ПРОГНОЗА КЛИНИЧЕСКОГО ПОЛИМОРФИЗМА И ТЕРАПИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

14.01.22 - Ревматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2010

003494468

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, г. Новосибирск

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор,

академик РАМН Коненков Владимир Иосифович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Чичасова Наталья Владимировна

доктор медицинских наук,

профессор Балабанова Римма Михайловна

доктор медицинских наук,

профессор Шостак Надежда Александровна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия Росздрава

Защита состоится «16» апреля 2010 г. в « » часов на заседании диссертационного совета Д 001.018.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН по адресу: 115522, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34-а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН по адресу: 115522, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34-а.

Автореферат разослан <<_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Дыдыкина И.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Высокая социальная значимость ревматоидного артрита (РА) определяется преимущественным поражением лиц трудоспособного возраста, неуклонным прогресси-рованием болезни, ранней инвалидизацией и сокращением продолжительности жизни [Насонов E.JI. и др., 2008]. В России ежегодно регистрируется 32 тыс. новых случаев РА, распространенность во взрослой популяции россиян составляет 2,34 на 1000 населения [Фоломеева О.М. и др., 2006]. Продолжительность жизни больных РА на 10-15 лет ниже популяционной, а пятилетняя выживаемость сравнима с таковой при ИБС с поражением трех коронарных артерий [Насонов E.JL, 2003].

РА относится к числу наиболее дорогостоящих заболеваний. Высокие значения имеют все составляющие общих затрат на лечение и социальное обеспечение больных РА. Общая средняя стоимость одного больного в Москве к 2006 г. составила 1960 дол./год [Фоломеева О.М., Эрдес Ш., 2006]. Неудовлетворительные отдаленные результаты лечения, хронизация процесса привлекают внимание исследователей к ранней фазе суставного синдрома, когда обратимость морфологических изменений в тканях значительно выше, чем при продолжительном анамнезе [Moreland L.W., 2008; de Vries-Bouwstra J. et al., 2006].

Информативность используемых диагностических критериев в дебюте патологического процесса невелика, что связано с отсутствием четких признаков раннего РА. Среди возможных причин разнообразия вариантов дебюта и прогрессии болезни особое внимание исследователей уделяется генетическим специфичностям и факторам внешней среды, немалая роль среди которых отводится инфекционным агентам [Шубин C.B. и др., 2008; Taylor P.C., 2007]. С определенными генетическими структурами связаны особенности функционирования иммунной системы, что может во многом предопределить развитие заболевания и особенности его течения. Формирование воспаления зависит от уровня продукции медиаторов воспаления, что также генетически детерминировано [Padyukov L. et al., 2003; Hirankarn N. et al., 2007]. Исследования в указанном направлении отражают развитие концепции патогенеза РА в настоящее время.

Достаточно интенсивно в последние годы изучаются взаимоотношения между воспалением и коагуляцией. Субклиническое течение гемостазиологических нарушений при РА способствует активации, пролиферации эндотелиальных, гладкомышечных и имму-нокомпетентных клеток сосудистой стенки, а несвоевременная диагностика коагуловаскулопатий - прогрессии заболевания, формированию деструктивных изменений в хряще и осложнений РА, среди которых ведущее место занимает атеросклероз - основная причина смертности больных РА [Насонов Е.Л., 2001].

Несмотря на наличие достаточного уровня знаний об участии иммунной системы, системы гемостаза, определенных генетических структур и факторов внешней среды в патогенезе РА, не определена специфичность указанных признаков для формирования заболевания и его прогрессии. Выявление стабильных во времени генетических профилей, влияющих на разные уровни регуляции синтеза белка и других факторов, способных участвовать в течении воспаления и обладающих значимой информативностью, может рассматриваться в качестве основы проведения последовательной диагностической процедуры патологического процесса [Коненков В.И.,1999].

Поскольку конечной задачей эффективного лечения РА является формирование ремиссии и увеличение продолжительности жизни до популяционного уровня, идентификация параметров, связанных с повышением риска неблагоприятных событий и смертности, может рассматриваться как первоочередная. Для более точного прогнозирования неблагоприятных прогрессирующих вариантов течения РА и эффективности терапии необходим анализ комплекса параметров, причастных к механизмам воспаления [1лпс1цу151 Е. е1 а1., 2005]. Для реализации этой задачи рекомендовано определение концентрации провоспалительных и противовоспалительных цито-кинов [ЬагеБоп Е. е1 а1.,2002], проведение индивидуального анализа генотипа этих цитокинов и индивидуального одномоментного анализа нескольких лабораторных параметров в сочетании с генотипом пациента [Мал пои I. е1 а1., 2007].

Таким образом, клинический полиморфизм РА формируется на фоне различий в иммунопатологических механизмах болезни, обусловленных факторами внешней среды и генетической составляющей. Комплексный анализ данных, отражающий структуру болезни, позволит оценить их значимость в качестве маркеров неблаго-

приятного прогноза и рекомендовать для клинического использования.

Цель исследования: оценить эффективность симптомоком-плекса информативно значимых иммуногенетических параметров, состояния цитокиновой сети, иммунной и гемостатических систем для прогноза клинического течения и эффективности терапии ревматоидного артрита

Задачи исследования

1. Провести анализ клинических особенностей дебюта суставного синдрома с реализацией в ревматоидный артрит или серо-негативные артропатии среди европеоидов Сибири с учетом выраженности активности воспалительного процесса, состояния системы иммунитета, гемостаза и нарушений функции суставного аппарата.

2. Оценить характер взаимосвязи воспаления и васкулопатии, влияние активности патологического процесса, баланса про- и противовоспалительных цитокинов, специфичности урогени-тальной внутриклеточной и вирусной инфекции, особенностей клинического течения и продолжительности болезни на характер и степень выраженности нарушений в системе гемостаза при ревматоидном артрите. Оценить информативность, специфичность этих признаков, их влияние на характер иммунного ответа и прогноз заболевания.

3. Провести комплексный анализ соотношения циркулирующих про- и противовоспалительных цитокинов, аллельного полиморфизма регуляторных участков генов этих цитокинов у пациентов с ревматоидным артритом с различной активностью воспалительного процесса и состоянием системы гемостаза

4. Изучить характер ассоциированности аллелей и генотипов промоторных участков генов про- и противовоспалительных цитокинов, специфичностей НЬА-комплекса с развитием ревматоидного артрита и особенностями его клинического течения.

5. Оценить зависимость эффективности иммуносупрессивной болезньмодифицирующей терапии и применения ингибитора

ТОТ-а от уровня сывороточных цитокннов до начала лечения и динамики их концентраций в процессе терапии.

6. Оценить информативность и провести клиническую апробацию комплексного анализа признаков выявления специфичности иммуногенетических признаков, показателей выраженности васкулопатии и нарушений гемостаза, цитокинового профиля для характеристики вариантов течения РА

Научная новизна

В настоящей работе проведено комплексное исследование участия генетических и средовых факторов в формировании полиморфизма РА среди европеоидного населения Сибири.

Впервые выявлены особенности изменений системы гемостаза на ранней и поздней стадиях ревматоидного воспаления, что указывает на роль коагуляционных и фибринолитических процессов в эволюции РА.

Впервые установлена взаимосвязь концентраций про- и противовоспалительных цитокинов, а также факторов гемокоагуляции в поддержании аутоиммунного воспаления и в характере прогресси-рования РА, что позволяет определить новые звенья его патогенеза.

Впервые установлена взаимосвязь уровня про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови и аллелей полиморфных участков промоторных регионов кодирующих их генов с эффективностью проводимой иммуносупрессивной, биологической анти ТИБ-а терапии и прогностическая значимость динамики изменения концентрации отдельных цитокинов в процессе лечения.

Впервые показано, что аллельные варианты полиморфных участков промоторных зон генов провоспалительных и антивоспалительных цитокинов ассоциированы с вариантами клинического течения РА и эффективностью его терапии базисными препаратами и биологическим агентом.

Впервые рассчитана специфичность и информативность комплекса признаков для оценки возможности диагностики РА на ранних стадиях, прогнозирования степени тяжести, течения и эффективности терапии.

Выявлены информативные критерии оценки предрасположенности и устойчивости дифференцируемых состояний и обосновано проведение последовательной диагностической процедуры.

Показана возможность использования комплекса показателей для объективизации контроля над эффективностью проводимой терапии.

Практическая значимость

Проведенные исследования показали, что установленная закономерность формирования ревматоидного артрита и вариантов его течения от изменений системы гемостаза позволяет прогнозировать течение патологического процесса и, соответственно, подбирать адекватные терапевтические программы.

Доказанная роль активации коагуляционных процессов на ранних стадиях аутоиммунного воспаления суставов и в динамике его развития определяет целесообразность использования корреги-рующих нарушения гемостаза препаратов в лечебных схемах.

Продемонстрирована динамика изменения уровня про- и противовоспалительных цитокинов в ходе иммуносупрессивной терапии и возможность использования комплексного анализа их уровня в сыворотке крови в качестве прогноза эффективности планируемой программы терапии у больных РА.

Верификация генотипа генов, кодирующих продукцию про- и противовоспалительных цитокинов, участвующих в патогенезе ревматоидного артрита, позволяет прогнозировать эффект терапии иммуносупрессивными препаратами или ингибитором ТОТ-а. Данный подход позволяет избежать необоснованного назначения дорогостоящей терапии биологическими агентами пациентам с генетическими признаками прогноза заведомо неэффективной терапии и проводить индивидуализированное назначение этих препаратов пациентам с генетическими признаками прогноза высокой эффективности данного вида лечения.

На основании выделения информативных признаков разработан комплексный подход верификации диагноза РА на ранних стадиях болезни, прогноза варианта течения, что позволяет целенаправленно выбирать эффективный и безопасный метод терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Трудности диагностики ревматоидного артрита в дебюте заболевания обусловлены полиморфизмом его клинических проявлений, специфичность которых недостаточно выражена. Выявление стабильных генетических признаков и биологических маркеров состояния иммунной системы позволяет выделить информативные признаки с высокой диагностической значимостью.

2. Взаимодействие медиаторов воспаления с различными звеньями свертывающей и противосвертывающей систем влияет на формирование клинических вариантов болезни, выраженность воспаления и степень прогрессии ревматоидного артрита.

3. Исследование уровня про- и противовоспалительных цитоки-нов в сыворотке крови и генотипа промоторных участков генов цитокинов до начала терапии позволяет прогнозировать варианты клинического течения РА и эффективность терапии базовыми препаратами и биологическим агентом.

4. Комплексный прогностический подход с использованием последовательной диагностической процедуры позволяет выявлять трудные для верификации варианты дебюта суставного синдрома, неблагоприятные варианты течения и проводить доказательную процедуру индивидуального подбора терапии.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтического и консультативного отделений НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, МСЧ-168 г.Новосибирска, а также в работу Ревматологического центра г.Новосибирска.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на Пятом съезде ревматологов России (Москва, 2009), Международной конференции «Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии» (Новосибирск, 2008), IV Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «Рассеянный склероз: трудности диагностики и курации» (Новосибирск, 2009), Иммунологическом форуме (Москва, 2008), Первом Сибирском конгрессе акушеров-гинекологов и дерматовенерологов (Новосибирск, 2006), городских научно-практических конференци-

ях г. Новосибирска (2002-2009гг), Конгрессе европейской противоревматической лиги (ЕиЬАЯ, Копенгаген, 2009), Евразийском симпозиуме (Чолпон-Ата, 2009), XXIII ЕААС1 Конгрессе (Амстердам, 2004), XII международом конгрессе по иммунологии (2004), Третьем международном конгрессе по аутоиммунитету (Женева, 2002), Сессии РАМН (Москва, 2009), Семинаре НИИКЭЛ СО РАМН (Новосибирск, 26 февраля 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 62 статьи в отечественных и международных журналах и сборниках, из которых 10 статей, опубликованных в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией МО РФ для публикаций основных результатов докторских диссертаций, три соавторства в монографиях, один патент.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения.

Диссертация изложена на 361 странице машинописного текста и иллюстрирована 58 таблицами, 9 рисунками, 1 схемой, содержит приложения. Библиографический указатель включает 486 источников, из них 60 отечественных и 426 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика больных. В исследование было включено 486 пациентов и в качестве контроля - практически здоровые лица обоего пола европеоидной расы, проживающие в Западной Сибири, которым проведены исследования: иммунного статуса (78 чел.), системы гемостаза (112 чел.), уровня цитокинов (39 чел.), иммуногенетическое типирование (680 чел.). Среди обследованных 392 пациента, страдающих РА. Из них: 291 пациент с продолжительностью анамнеза РА от двух лет и более наблюдались в течение пяти лет; отдельно выделена группа пациентов с ранним РА из 101 пациента, у которых продолжительность суставного синдрома не превышала 18 мес от появления первых клинических признаков суставного синдрома. Средний возраст больных составил 46,19±11,73 лет, средняя продолжительность заболевания в группе больных с ранним РА 7,57±3,9 мес, в группе больных с продолжительным анамнезом 7,33+6,4 лет. Критериями включения в

исследование были достоверный диагноз РА, верифицированный в соответствии с критериями АСЯ [АгпеИ Р.С. е1 а!., 1988], возраст больных от 18 лет и старше. Общая характеристика больных РА представлена в табл. 1.

Таблица 1

Общая характеристика больных ревматоидным артритом

Пол (женщины/мужчины) 326/66

Возраст больных к началу исследования (лет) <20-29 30-39 40-49 50-59 >60

37 67 130 105 53

Длительность РА До 6 мес 7-12 мес 1-5 лет 6-10 лет >10 лет

53 38 191 55 55

Серопозитивность по ревматоидному фактору (% больных) 76,1

Активность РА (% больных): 1 степени 2 степени 3 степени 0 32,7 67,3

Рентгенологическая стадия (% больных): 1, 2, 3, 4 11,2; 38,5; 31,1; 19,1

Функциональный класс (% больных): 1, 2, 3, 4 2,3; 20,9; 52,3; 24,5

Внесуставные проявления (% больных) 81,38

Для оценки активности воспаления использован комбинированный индекс активности болезни DAS28 [Prevoo M.L. et al., 1995], индексы активности W.Wilke et аЦАсеева Е.А., 2002], Д.Е. Каратеева - М.М. Ивановой [Каратеев Д.Е., 1995]. Общее состояние здоровья пациента оценивалось по 100 мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Для оценки качества жизни и уточнения функционального состояния пациентов РА был использован специфический опросник Health Assessment Questionnaire (HAQ)[Fries J.F. et al., 1980]. Рентгенологическую стадию PA определяли по классификации Steinbrocker [Steinbroker О. et al., 1949]. Функциональный класс (ФК) пациентов определялся по критериям ACR [Hochberg М.С., 1992]. Внесуставные проявления болезни имели 73 пациента

(72,3%) с ранним РА и 246 больных (84,5%) с продолжительностью заболевания более двух лет.

В период наблюдения в качестве болезньмодифицирующей терапии метотрексат принимали 197 пациентов (67,7%); аминохино-линовые препараты получали 168 больных (57,7%); 8,3%-лефлуномид; 27,8% - сульфасалазин; 1, 71% - азатиоприн, 36 пациентов (12,4%) - инфликсимаб. Оценка эффективности терапии проводилась по критериям EULAR [Prevoo M.L. et al., 1995, 1996], ACR[Felson D.T., 1993]. Оценка эффективности базисных препаратов осуществлялась в сроках 4 и 6 мес после начала лечения.

Оппозитную группу пациентам с ранним РА составили 94 пациента с дебютом суставного синдрома, верифицированным как недифференцированная серонегативная артропатия (НАП).

Информированное согласие получено от всех пациентов. Работа была утверждена Локальным этическим комитетом НИИКЭЛ СО РАМН.

Методы лабораторного и инструментального исследования. Исследование системы гемостаза осуществлялось с использованием коагулометра «CL-4» (Behnk Electronik), агрегометра «Био-ла», тест-систем ООО «Технология-Стандарт» и НИО РЕНАМ (г.Москва). Методология определения состояния системы гемостаза выполнялась в соответствии с рекомендациями Федерального Академического центра по патологии системы гемостаза при ЦНИЛ Алтайского медицинского университета [Баркаган З.С., Момот А.П., 2001].

Определение HLA-A и -В антигенов МНС I класса проводили с использованием микролимфоцитотоксического теста [Terasaki P.I. et al., 1976]. Генотипирование HLA-DRB1 проводилось методом сиквенс-специфичных праймеров. Генотипирование цитокинов периферической крови осуществлялось при помощи набора реагентов производства ООО «Лаборатория Медиген» (г. Новосибирск). Исследовались шесть полиморфизмов, локализованных в промотор-ных регионах генов интерлейкинов: TNF-a в позициях С-863А, G-308А, G-238A, IL-4 С-590Т, IL-6 G-174C, IL-10 С-592А. Анализ исследуемых полиморфизмов выполнялся с использованием метода рестрикционного анализа продуктов амплификации (ПДРФ-анализ). Продукты амплификации подвергались рестрикции соответствующими эндонуклеазами: TNF-a С-863А - Bst BAI, TNF-a

G-308A - Bspl9 I, TNF-a G-238A - Msp I, IL-10 T-31C - Alu I, IL-4 C-590T - Bme 18 I, IL-6 G-174C - SfaN I, IL-10 C-592A - Rsal («Сиб Энзим», Новосибирск).

Содержание в сыворотке 9 цитокинов TNF-a, IFN-y, IL-2, IL-4, IL-5, IL-10, IL-12 (p70), IL-13, GM-CSF оценивали методом проточной флюориметрии на двулучевом лазерном автоматизированном анализаторе Bio-PlexTM 200 System (Bio-Rad, США) с использованием коммерческих тест-систем "Human Cytokine Thl/Th2 Assay". Диапазон измерений составлял 0,2^000 пкг/мл. Расчеты концентрации 9 исследуемых цитокинов производили на основании калибровочных кривых, построенных для каждого анализа, с помощью программы Bio-Plex Manager 4.1 (Bio-Rad, США). Исследование проводилось до лечения и в динамике терапии в сроках 12 и 24 нед.

Для оценки иммунного статуса исследовали общее количество лимфоцитов; относительное содержание субпопуляций CD3+, CD4+, CD8+ Т-лимфоцитов, CD20+ В-лимфоцитов, CD 16+ NK-клеток с использованием соответствующих отечественных моно-клональных антител производства фирм "Сорбент" и "МедБио Спектр" (г. Москва). Измерения проводили с помощью проточного цитометра FACS Calibur (Becton Dickinson, USA) и программы CellQuest (Becton Dickinson, USA). Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов M,G,A и уровень ЦИК оценивали нефеломет-рическим методом. Исследование эффекторных функций нейтро-филов и моноцитов проводилось с определением индекса миграции, индекса ингибиции миграции, показателя эффекторных функций [Кожевников B.C., 2001].

Количественное определение растворимой форма молекулы эндотелиально-лейкоцитарной адгезии - Е-селектина (sE-селектин), количества суммарного ревматоидного фактора (РФ) классов IgG, IgA, IgM, С-реактивного протеина (СРП), антител к циклическому цитрулинированному пептиду (аССР) в сыворотке крови осуществлялось методом твердофазного ИФА - ELISA с использованием наборов производства «Biomerica», «EUROIMMUN».

Верификация УГИ включала ПЦР-диагностику ДНК возбудителей урогенитальных инфекций: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrea, Trichomonas vaginalis, Herpes simplex viruses type I, type II, Cytomegaloviruses, Epstein-Barr viruses [Wilbrink B. et al. 1998]. Am-

плификация проводилась с использованием терминального циклера фирмы "ДНК-технология" (Москва, Россия) и диагностических наборов фирмы "Литех" (Москва, Россия).

Для математической обработки полученных данных использовали статистические компьютерные программы Sigmaplot, Statistical Graphic System, INSTAT, STATISTICA (версия 5,0) и SPSS 10,0 for Windous. Оценку результатов проводили параметрическим методом для несвязанных выборок (t - критерий Стьюден-та). Для проверки частоты вариант проводили непараметрическое сравнение рядов (Вилкоксона-Манна-Уитни). Для оценки взаимосвязи между параметрами выполнен корреляционный анализ по Спирмену с определением коэффициента ранговой корреляции.

При статистическом анализе результатов исследований использовали такие показатели как частота встречаемости генов, генотипов и их комбинаций, отношение шансов (OR), доверительный интервал (CI) для OR и диагностический вес признаков (DK).Частоту аллелей генов цитокинов вычисляли методом прямого подсчета по формуле: f=n/2N, где п - количество раз встречаемости аллеля (у гомозигот он учитывался дважды), 2N - удвоенная численность обследованных. Распределение HLA-антигенов, генотипов, фенотипов, гаплотипов по исследованным полиморфным локусам проверяли на соответствие равновесию Харди-Вайнберга согласно рекомендациям Вейр Б. Частоту встречаемости отдельных генотипов и их комбинаций определяли как процентное отношение индивидов, несущих генотип (комбинацию генотипов), к общему числу обследованных в группе по формуле: f=n/N, где п - количество раз встречаемости генотипа (комбинации генотипов), N - численность обследованных. Статистическую оценку силы ассоциации генов, генотипов и их комбинаций с клиническими эффектами терапии проводили по показателю OR (odds ratio - отношение шансов события в одной группе к шансам этого же события в другой группе) с расчетом 95% доверительного интервала (95% Confidence Interval -95%С1). Достоверность (Р) ассоциаций и различий частот распределения изучаемых признаков в альтернативных группах определяли по критерию у2 с поправкой Йетса на непрерывность и двустороннему варианту точного метода Фишера для четырехпольных таблиц.

Отбор генетических комплексов, пригодных для индивидуального прогнозирования эффективности терапии, проводился на ос-

нове значений трех статистических критериев: двусторонний вариант точного метода Фишера; информационная мера Кульбака (Леи); диагностический (прогностический) коэффициент по формуле: ОК=1(%(Р1/Р2), где Р1 и Р2 - частота прогностического признака в сравниваемых группах. При достижении прогностического коэффициента величины 12,8 вероятность реализации прогноза составляет 95%. В качестве дополнительных характеристик генетических комплексов, прогностических критериев использовали также показатели чувствительности, специфичности (Бп, Бр).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты исследования клинического полиморфизма суставного синдрома в дебюте ревматоидного артрита и недифференцированных артропатий среди европеоидного населения

Сибири

Анализ клинического течения дебюта суставного синдрома показал, что в половине всех случаев верификации диагноза ревматологом диагностирован РА. Острый полиартрит с вовлечением суставов кистей и стоп, продолжительной утренней скованностью, не вызывающий сложностей в диагностике, формировался у трети больных. Суставной синдром у основной части пациентов характеризовался неспецифическими проявлениями, что удлиняло период с отсутствием болезньмодифицирующей терапии и ухудшало прогноз заболевания. Клинические варианты дебюта РА не имели специфических изменений лабораторных параметров воспаления, а их изменения характеризовали остроту патологического процесса. Специфические лабораторные маркеры диагностики РА: а-ССР и РФ определялись на этапе верификации диагноза только у 23,7 и 48,5% пациентов (соответственно) с высокими показателями клинической и лабораторной активности. Выявлен значительный процент больных РА с экстраартикулярными проявлениями болезни (72,3%), которые преимущественно представлены конституциональным синдромом (46,5%) и клиническим выражением вовлечения в патологический процесс сосудов микроциркуляторного русла, что проявляется сетчатым ливедо и сенсорно-моторной поли-нейропатией.

Дифференцирование РА с серонегативным суставным синдромом показало отсутствие специфичных признаков, способных повысить эффективность диагностики. Проведенный анализ клини-

ческого полиморфизма обозначил проблемы и необходимость внедрения маркеров ранней диагностики РА.

Пациенты с дебютом суставного синдрома, верифицированным как РА в первые 18 мес от момента появления клинических симптомов болезни, наблюдались в течение десяти лет. С верификацией диагноза назначалась базисная противовоспалительная терапия (БПВП), которая существенным образом не изменяла агрессивность течения РА в исследуемой выборке по данным различных систем оценок активности заболевания в процессе пятилетнего наблюдения (табл. 2).

Таблица 2

Динамика индексов активности у больных ревматоидным артритом

в дебюте и через 5 лет наблюдения, М±а

Индекс активности Дебют РА (п=101) Динамика наблюдения через 5 лет (п=93) Р

И 5,53+1,45 4,69+1,91 0,0015

Иак 1,39+0,59 1,35+0,58 0,5791

БАБ 2 8 5,27+1,0 5,05+1,28 0,2066

Полученные результаты могут свидетельствовать о необходимости индивидуализации и прогнозирования эффекта терапии на ранних этапах диагностики заболевания.

Влияние специфичности возбудителей внутриклеточной и вирусной инфекции на формирование клинического полиморфизма суставного синдрома

Общая оценка показателей клеточного и гуморального иммунитета не обнаружила изменений, высокоспецифичных для заболевания и ассоциированных со скоростью деструкции костной ткани по методу А.Ьагееп в течение пятилетнего наблюдения. В то же время выявлены различия в течении иммунопатологического процесса в группах больных с ранним РА и серонегативной НАП.

Расчет диагностической значимости иммунологических параметров с целью исследования возможности их использования в последовательной диагностической процедуре в качестве признаков дифференцирования суставного синдрома в дебюте показал, что показатели с невысокой информативностью и чувствительностью позволяют принимать диагностическое решение при суммировании

коэффициентов до достижения порогового значения на основании метода Вальда (табл. 3).

Таблица 3

Частоты встречаемости и диагностическая значимость иммунологических признаков в дебюте суставного синдрома с верификацией диагноза раннего ревматоидного артрита и недифференцированной артропатии

Признак Частота встречаемости признака М (Ж Р РК

рРА (п=101) НАП (п=55)

п % п %

СБЗ+(%) 42 41,58 10 18,18 1,19 3,20 0,001 3,6

СОЛ+{%) 38 37,62 11 20,00 0,91 2,41 0,011 2,7

СБ16+(%) 32 31,68 11 20,00 0,66 1,86 0,045 2,0

ЕА-гран (%) 51 50,49 12 21,82 1,21 3,66 0,001 3,6

НИМ 38 37,62 13 23,64 0,67 1,95 0,029 2,0

1йО (г/л) 15 14,85 1 1,82 3,03 9,42 0,006 9,1

ЦИК (у.е.) 26 25,74 3 5,45 2,24 6,01 0,001 6,7

ПАН 51 50,49 16 29,09 0,80 2,49 0,005 2,4

ат-ТГхЮО 71 70,30 32 58,18 0,27 1,70 0,044 0,8

ат-МФТхЮО 81 80,20 35 63,64 0,33 2,31 0,013 1,0

Наиболее высокой диагностической значимостью при проведении дифференцирования между РА с НАП обладают параметры, фиксирующие нарушения в гуморальном звене иммунного ответа-повышение концентрации в сыворотке крови (ОК=9,1), ЦИК (БК=6,7), что отражает основные патогенетические отличия дифференцированных заболеваний.

Таким образом, при проведении сравнительного анализа особенностей иммунного статуса в период верификации суставного синдрома установлены достоверные различия между дебютными формами заболеваний суставов, на основании которых возможно создание дифференциально-диагностического алгоритма прогнозирования РА и недифференцированных серонегативных заболеваний суставов на ранней стадии формирования патологического процесса.

В соответствии с задачами настоящего исследования проведен анализ полиморфизма урогенитальной, вирусной инфекции у па-

циентов с дебютом суставного синдрома, исходом чего являлись РА и недифференцированные серонегативные состояния. В период дифференцирования суставного синдрома на ранних стадиях его развития урогенитальная внутриклеточная и вирусная инфекции определяются у основной части пациентов. Выявлению УГИ соответствует наличие воспалительных заболеваний органов малого таза чаще в виде стертых или асимптомных форм.

Сравнительный анализ полиморфизма внутриклеточной и вирусной инфекции в группах пациентов с РеА, НАП и рРА продемонстрировал преимущественную встречаемость определенных патогенов при различных нозологиях. Помимо абсолютного преобладания Chlamydia trachomatis при РеА, четких ассоциаций других внутриклеточных инфекций с исследуемыми суставными заболеваниями не выявлено. Риск развития урогенного реактивного артрита при наличии активной инфекции Chlamydia trachomatis достигает 78,75, но при этом диагностическая значимость составляет 7,2, что определяет возможность других исходов УГИ.

Для вирусов семейства Herpes (Herpes 1,2, Epstein—Barr) прослеживается четкая связь с формированием PA (OR= 10,67). В группе пациентов с реплицирующими герпес-вирусами определен более короткий период формирования РА, соответствующего критериям ACR (менее 6 мес), с высокими показателями клинической активности и выраженности суставного синдрома (табл. 4).

Таким образом, участие вирусов, внутриклеточной инфекции в инициации и поддержании аутоиммунного воспаления является очевидным и позволяет использовать их ассоциации с различными клиническими и лабораторными параметрами в последовательной процедуре Вальда для верификации диагноза. Мультифакторная теория развития РА позволяет с большей точностью в установлении диагноза опираться на параметры, ассоциированные с различными звеньями патогенеза. Учитывая роль васкулопатии в формировании осложнений воспаления, было исследовано состояние гемостаза на ранних стадиях болезни, связь отдельных видов нарушений с вирусоносительством и внутриклеточной инфекцией, специфичность изменений в связи с развитием отдельных нозологических единиц в дебюте суставного синдрома, особенностей прогноза от характера коагуляционных/тромботических нарушений.

Таблица 4

Диагностическая значимость клинических и лабораторных признаков в дебюте суставного синдрома с верификацией диагноза раннего ревматоидного артрита в зависимости от наличия

Вид вирусной инфекции Признаки Sn Sp OR Р DK

Epstein-Barr Продолжительность суставного синдрома < 6 мес 100 67,44 63,63 0,0001 4,9

Лимфоциты < 1.5x10® кл/л 93,33 41,86 10,08 0,0059 2,1

Herpes 1,2 Продолжительность суставного синдрома < 6 мес 68,97 68,06 4,73 0,0005 3,3

VAS (боль) >45 мм 79,31 66,67 7,67 0,0001 3,8

CMV Продолжительность суставного синдрома < 6 мес 83,33 62,92 8,48 0,0026 3,5

Герпесвирусная инфекция ЦИК (у.е.) >25 у.е. 65,00 60,66 2,86 0,0069 2,2

Результаты исследования системы гемостаза у пациентов с различными вариантами течения ревматоидного артрита и дебютом серонегативных спондилоартропатий

Лица с дебютом РА в отсутствии болезньмодифицирующей терапии имеют лабораторные проявления, соответствующие активации гемокоагуляционного каскада. Воспаление при активном суставном синдроме в дебюте РА характеризуется повышением агре-гационной функции тромбоцитов, гиперкоагуляцией, тромбинеми-ей и снижением резервов фибринолитической системы (табл. 5).

Из выявленных нарушений в системе гемостаза можно выделить две группы. Первая-это нарушения, которые наблюдаются независимо от продолжительности РА и степени активности - межклеточная лейкоцитарно-тромбоцитарная гиперагрегация, гиперкоагуляция, ингибиция фибринолиза и тромбинемия.

Таблица 5

Состояние основных показателей системы гемостаза в дебюте и в динамике через 5 и 10 лет от начала ревматоидного артрита, М±т

Показатель Контроль Ранний РА (п=101) Анамнез РА, 5 лет (п=93) Анамнез РА, 10 лет (п=59)

1 2 3

Гемолизат-агрегационный тест (ГАТ),102,С 10-17 13,81±0,39 13,51+0,35 15,25±0,44** 1-3,2-3

Лейкоцитарно-тромбоцитарная агрегация (ЛТА),с 9,5-12,5 8,67±0,25 8,84±0,21 8,33±0,12

АКТ: А2, % 4-39 61,97±1,57 66,74+1,31 66,34±1,45

Т2, мин 10 6,79+0,11 6,58+0,10 6,61 ±0,13

Индекс инактивации тромбопласти-на и тромбина (ИИТ) 1,8-2,2 2,33±0,08 2,56±0,07*12 З,90±1,69*1"3,2"3

РКФМ, г/л <0,026 0,089+0,01 0,096±0,01 0,093±0,01

Хагеман-зависимый фибри-нолиз (ХЗФ), мин 6-12 48,62±2,98 47,58±2,39 45,29±3,39

Фибиноген, г/л 2,0-4,0 4,52±0,14 4,12+1,11*1"2 З,99±0,16**1_3

Антитромбин III, % 80-120 108,03±2,78 98,1±2,6**'"2 101,27+2,65

Волчаночный антикоагулянт (ИАА) 0,91-1,09 1,02+0,01 1,04+0,01 1,05+0,01

Примечание: * —достоверность различия между группами при р<0,05;

**—достоверность различия между группами при р<0,01.

Вторая группа нарушений гемостаза динамично изменяется в связи с выраженностью воспаления (табл. 6). Гиперагрегация тромбоцитов достигает значимых значений у пациентов с максимальной активностью РА (р=0,007). Тромбинемия прогрессирует соответственно увеличению показателей СОЭ, СРП, фибриногена и уровня тромбоцитов в периферической крови. Наиболее выраженные изменения тромбоцитарного гемостаза формируются у серо-позитивных пациентов (Я=0,450*). У больных РА формирование

тромбинемии сопровождается и поддерживается дефицитом системы фибринолиза (р=0,0027,11=0,47*).

Таблица 6

Динамика показателей гемостаза в зависимости от степени активности ревматоидного артрита, М±ш

Показатель Активность РА по БА528

минимальная (п=51) умеренная (п=189) высокая (п=123)

1 2 3

Гемолизат-агрегационный тест (ГАТ),с 15,42±0,57 14,05+0,28**1"2 13,08+0,32 3

РКФМ, г/л 0,060±0,01 0,092±0,01 0,122±0,01***13'2 3

Хагеман-зависимый фибри-нолиз (ХЗФ), мин 27,98±2,59 45,41+2,11 63,78±3,67 **№*** 1-3,2-3

Фибриноген, г/л 3,81 ±0,18 4,15±0,09 5,08±0,14***1:1,2"3

СРП, мг/л 19,85±4,78 34,49±3,08 72,26±6,97***'"2,1"3'2"3

Тромбоциты (109) 228,65±7,54 248,73+4,78 279,57±8,01 * *12'1 "'1'2"3

СОЭ, мм/ч 23,39±1,75 32,82±0,98 51,16±1,23***1"2'1"3'^

Примечание: * - достоверность различия между группами при р<0,05;

**-р<0,01;***-р< 0,001.

Дефицит фибринолиза регистрируется при любой степени активности РА, но максимально выраженная активность способствует пятикратному превышению нормативных показателей. Истощение факторов естественного противодействия коагулянтной активности плазмы: системы растворимых антикоагулянтов и фибринолиза в условиях высокой воспалительной активности- приводит к реализации тромбообразования, о чем свидетельствует прогрессия накопления фибрин-мономеров и олигомеров.

Процесс сопутствующего воспалению микротромбоваскулита при серонегативных состояниях отличает минимальный синтез межклеточных агрегатов (9,42±0,41), нормальное количество сывороточного фибриногена (4,14±0,20) и высокий потенциал ингиби-рования тромбина (2,74±0,15), в отличие от РА, который характеризуется агрессивным тромбоваскулитом. Снижение активности фибринолиза не позволяет эффективно ингибировать гиперкоагуляцию, отражает злокачественность течения РА и рентгенологического прогрессирования. В противоположность низкий уровень коагуля-

ции может служить иротективным признаком медленной рентгенологической прогрессии.

Изменения функций системы гемостаза при РА имеют особенности в связи с выявлением определенных видов внутриклеточной УГИ или вирусной инфекции. Наиболее неблагоприятными факторами в плане формирования микротромбоваскулита и снижения функции естественной антикоагулянтной защиты, фибринолиза определены возбудители семейства Herpes и рода Mycoplasmae.

Уровень сывороточных цитокинов и их участие в различных нарушениях системы гемостаза у больных ревматоидным

артритом

В целях уточнения механизмов взаимодействия воспаления и гемокоагуляции при РА было проведено исследование содержания про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных с различными нарушениями в системе гемостаза. В общей группе пациентов с РА выявлено повышенное содержание СРП, Е-селектина, провоспалительных цитокинов TNF-a, IFN-y, IL-2, IL-12(p70), противовоспалительного IL-10 и фактора иммуногемопо-эза GM-CSF в сыворотке крови. Средние значения основных параметров приведены в табл. 7. Выявлены различия в распределении некоторых цитокинов в соответствии с нарушениями в системе гемостаза. В настоящем исследовании установлено взаимодействие коагуляционной/фибринолитической и иммунной систем организма в патогенезе воспаления при РА.

Если суммировать эффекты про- и противовоспалительных цитокинов во взаимодействии с системой гемостаза, то участие отдельных цитокинов будет выглядеть следующим образом. Провос-палительные TNF-a (R=0,50*), IFN-y (R=0,49*), IL-2(R=0,43*), IL-12(R=0,47*) и противовоспалительный IL-10(R=0,47*) ассоциируют с гиперкоагуляцией, которая прогрессирует соответственно активности воспаления. Гиперкоагуляция максимально выражена у серо-позитивных пациентов. IFN-y способствует гиперкоагуляции только при наличии РФ. Значимым протектором коагуляционных свойств плазмы является тромбоцитоз.

Конечным этапом повышения активности гемостаза является формирование тромбинемии, которая стимулируется высокими концентрациями TNF-a (R=0,68*) в сыворотке крови.

Таблица 7

Показатели цитокинового профиля у больных ревматоидным артритом, М±о

Показатель Контроль (п=39) Больные РА (п=82)

Е-селектин,нг/мл До 0,5 52,00±35,43

СРП, мг/л До ОД 3,2±6,55

РФ, Ед/мл До 1,0 276,09±201,4

1Ь-2, пг/мл 1,4±0,2 42,36+110,78

1Ь-4, пг/мл 1,3+0,1 2,06±5,32

1Ь-5, пг/мл 1,4+0,1 2,60±4,85

1Ь-10, пг/мл 4,3±0,4 23,20+57,24

1Ь-12 (р 70), пг/мл 6,3±1,0 28,95±90,40

1Ь-13, пг/мл 14,9+1,5 20,07±45,02

ОМ-СБИ, пг/мл 38,8+10,0 204,34±507,80

ШЧ-у, пг/мл 23,7±4,6 285,74±672,9

ТЫБ-а, пг/мл 18,0±2,4 52,60±123,80

Уровень 1Ь-5 в сыворотке крови больных РА с тромбинемией достоверно увеличен (4,72+7,58 в сравнении с группой без тромби-немии 1,96±2,65, р=0,028), что ассоциирует с нормальным содержанием фибрин-мономеров.

Исход тромбообразования во многом зависит от эффективности функционирования систем естественной антикоагулянтной и фибринолитической активности. Снижение активности фибриноли-за в условиях тромбинемии ассоциирует с высоким содержанием провоспалительного 1НЧ-у (703,52±1214,01, р=0,040) и противовоспалительного 1Ь-10 (39,80+72,81, р=0,048) в сыворотке крови больных РА. Дефицит фибринолитической системы, связанный с нарушением трансформации плазмина, контролируется провоспали-

тельными ТЫБ-а (11=0,45*), 1Ь-12 (11=0,47*) и противовоспалительными 1Ь-10 (11=0,47*), 1Ь-4 (11=0,48*), 1Ь-10 (11=0,47*). Снижению активности фибринолиза способствуют угнетение активности про-теина-С (р=0,046) с прогрессирующей неконтролируемой гиперкоагуляцией , ассоциированное с тромбоцитозом (Я=0,71*) и высокой концентрацией Е-селектина (11=0,50*) в сыворотке крови. Вероятно, ингибирование фибринолиза является следствием неконтролируемой активации системы гемостаза. Недостаточность физиологических функций, обеспечивающих антикоагулянтное равновесие, обусловлена повышенным содержанием провоспалитель-ных цитокинов 1Ь-2,1Е]Ч-у, 1Ь-12 в сыворотке крови. Среди возможных механизмов истощения системы физиологических антикоагулянтов можно рассматривать стойкое поддержание гиперагрегации, стимулируемой данными цитокинами у серопозитивных пациентов (Я=0,72*; 0,67*; 0,91* соответственно).

Пролонгирование воспаления и его хронизация во многом зависят от способности клеток к высокой продукции цитокинов, поддержании состояния гиперкоагуляции и формирования дефицита фибринолиза, что может быть обусловлено наличием определенных генетических профилей. Участие различных цитокинов в механизмах заболевания может различаться в различных популяциях, что зависит от этнических особенностей, различий в экспрессии генов главного комплекса гистосовместимости и специфичностей генетики цитокинов в каждой популяции.

Результаты иммуногенетического обследования пациентов с различными вариантами течения ревматоидного артрита и недифференцированными серонегативными артропатиями

Среди жителей Сибири, больных РА, доминирующим вариантом полиморфного участка промоторного региона гена ТИР-а в-308А является вв (72,3%) по сравнению с гетерозиготным Ав (27%) и гомозиготным АА (0,7%). Гомозиготный вариант СС (52,2%) и гетерозиготный вариант АС (39,9%) полиморфного участка в позиции 592 гена 1Ь-10 преобладают над гомозиготным АА (7,9%). Среди больных РА установлено повышенное содержание генотипа Ав промоторного участка гена Т№-а С-308А (27,0%) в сравнении со здоровыми донорами (17,5%) и генотипа АА (11,0%) промоторного участка гена 1Ь-10 С-592А (7,9%) в сравнении с кон-

тролем (2,5%), что свидетельствует об участии этих специфично-стей в общем генетическом риске РА.

Для уточнения функциональной роли изучаемого полиморфизма генов Т№-а и 1Ь-10 был исследован уровень провоспалитель-ных и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови среди пациентов, являющихся носителями аллелей Т№-а А (точка 308), связанного с его высокой продукцией и 1Ь-10 С (точка 592), связанного с низкой продукцией указанного цитокина, что теоретически формирует неблагоприятный вариант течения РА (табл. 8).

Таблица 8

Концентрации про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных ревматоидным артритом в зависимости от полиморфизма гена Т№-а в точке 308 и гена 1Ь-10 в точке 592

Цитокины (пкг/мл) Аллели генов цитокинов и их сочетания

TNF-a(308)A (п=28) IL-10(592) А (п=49) TNF-aA/IL-10A (п=14) TNF-aA/IL-10C (п=13)

IFN-y 133,31+319,55 86,33±158,40 106,81+211,48 186,40±454,32

IL-2 48,49±154,69 49,64+130,41 83,91±206,05 6,38±17,22

TNF-a 59,85+134,50 37,59±89,97 60,62±154,92 64,55+121,40

IL-12 12,75±42,02 11,31 ±22,93 5,65±7,74 21,78+62,33

IL-4 7,76+17,13 6,20±15,27 13,40+21,98 1,21+2,28

IL-5 12,47±32,48 12,58±39,64 19,24±43,14 4,90±8,31

IL-10 36,18+83,13 27,50±62,04 32,45+81,23 41,71 ±90,29

IL-13 26,86±62,43 34,26±78,60 38,36+81,73 14,49±24,21

GM-CSF 79,17±244,82 94,99+215,18 40,96±99,97 134,35+362,21

У пациентов с генетической предрасположенностью к высокой продукции TNF-a и низким концентрациям антагонистичного IL-10 отмечено наиболее высокое содержание провоспалительного IL-2, в десятки раз превышающего нормативное распределение. Повышение уровня IL-4, IL-5, IL-13 может иметь компенсаторное значение в связи с недостаточностью противовоспалительного эффекта ILIO.

При анализе клинических особенностей пациентов в зависимости от полиморфизма промоторных участков исследуемых генов выявлены следующие данные. Лица с гетерозиготным фенотипом TNF-a (в точке 308) G/A (р=0,035) как и с аллелью А (р=0,042), ассоциированными с высокой продукцией TNF-a, преимущественно

заболевают в возрасте неустойчивого гормонального фона. В группе пациентов с наличием аллели в в генотипе ТОТ-а С-308А отмечены более низкие показатели активности воспалительного процесса по индексу БА828 (р=0,0002).

Значительная часть ассоциаций связана с наличием в фенотипе пациента аллелей гена 1Ь-10 С-592А, связанных с продукцией высокого или низкого уровня соответствующего цитокина. Аллель А в генотипе полиморфного участка гена 1Ь-10 С-592А сопряжен с более высокой активностью по уровню СОЭ (р=0,04) и ОАБ28 (р=0,038), наличию клинических и лабораторных признаков васку-лопатии (р=0,036), тромбинемии (р=0,03), дефицитом в системе фибринолиза (р=0,037).

В условиях низкой продукции 1Ь-4 у больных РА не формируется достаточной ингибиции провоспалительных цитокинов, в связи с чем пациенты с наличием 1Ь-4(С-592Т) -СС генотипа не формируют ответа на иммуносупрессивную терапию в 68,8% случаев (р=0,004). Напротив, мутантный аллель Т в фенотипе больного РА, способствующий высокой продукции противовоспалительного 1Ь-4, обеспечивает хороший и удовлетворительный эффект у пациентов, принимающих иммуносупрессивную терапию (р=0,022).

В соответствии с литературными данными в исследуемой группе пациентов, страдающих РА, выявлены ассоциации показателей лабораторной активности с 1Ь-6. В группе больных с генотипом вО (-174), ответственным за высокий уровень продукции 1Ь-6, отмечен более высокий уровень СРП, чем у больных с гомозиготным СС-фенотипом (р=0,033), связанным с низкой продукцией 1Ь-6. Присутствие аллеля в у гетерозиготных по 1Ь-6 С-174С пациентов способствует более высокой активности воспаления по уровню СОЭ (р=0,037). Подобная закономерность отмечена и для про-воспалительного цитокина 1Ь-1р.

Повышенные концентрации Е-селектина у пациентов с высокой продукцией 1Ь-6, связанной с в аллелем, могут объяснить связь эндотелиальной дисфункции и прогрессии атеросклероза у пациентов с высокой степенью активности ревматоидного воспаления (р=0,018).

Наличие в фенотипе больного РА мутантного аллеля Т 1Ь-4 С-592 обеспечивает высокую продукцию 1Ь-4. До назначения бо-лезньмодифицирующей терапии у этих пациентов активность РА по индексу ЭА828 была более высокой (р=0,031). Оценка эффек-

тивности иммуносупрессивной терапии через 14 иед показала более значительный ответ по индексам DAS (р=0,039) и ARC70 (р=0,024) в этой группе пациентов.

У пациентов с наличием гомозиготного генотипа GG TNF-a G-308А ответ на лечение иммуносупрессивными препаратами не отличался столь высокой эффективностью, как у больных, генетически обусловленных к высокому синтезу TNF-a (генотип GA) (р=0,015).

Для возможного выявления наиболее благоприятных и неблагоприятных вариантов сочетания аллелей и прогнозирования эффекта проводимой иммуносупрессивной терапии были выделены группы пациентов по сочетанию аллелей высокой и низкой продукции соответствующего цитокина. Как показано на рис. 1, наиболее благоприятный исход лечения иммуносупрессивными средствами показали пациенты, фенотип которых содержал аллель высокой продукции TNF-a и IL-10, что обеспечивало необходимый уровень ингибирования Thl воспаления (TNF-a308A/IL-10C).

DAS28 эф_

....................................Р=0,040 т

■

Рис. 1. Оценка эффективности терапии ревматоидного артрита иммуносупрессивными препаратами по индексу DAS в группах пациентов с сочетаниями в фенотипе аллелей с различным уровнем продукции про- и противовоспалительных цитокинов

У больных с низким уровнем продукции противовоспалительных цитокинов IL-4, IL-10 в составе фенотипов IL-10A/IL-4C и

TNF-a 308A/IL-10A эффективность терапии была минимальной. Оценена эффективность терапии препаратом инфликсимаб у больных РА через 14 нед от начала лечения. Выявлены различия в распределении генотипа СС IL-10 (С-592А), связанного с высоким уровнем продукции IL-10, и генотипов АС+АА в выделенной группе пациентов. Аллель А указанных генотипов формирует низкий уровень продукции IL-10. Гомозиготное состояние аллели С в фенотипе больного РА, обеспечивая высокий уровень продукции IL-10, способствует хорошей эффективности терапии препаратом инфликсимаб. Напротив, генетически детерминированный низкий синтез IL-10 ассоциирует с низким ответом на проводимую терапию анти-ЮТ-препаратом, требующим повышения дозы биологического агента или смены терапии.

В целях дальнейшего исследования генетической составляющей в полиморфизме РА в настоящем исследовании изучались закономерности накопления некоторых генов системы HLA среди больных РА. Поскольку популяция кавказоидов Западной Сибири представляет смешанный евроазиатский тип, распределение антигенов HLA имеет свои особенности, что является актуальным для практического использования [Chen K.R. et al., 2002]. Иммуногене-тический анализ позволил выделить пациентов с риском развития РА, неблагоприятными вариантами клинического течения заболевания, патогенетическими особенностями, способствующими формированию различного ответа на проводимую терапию.

Специфический генетический маркер развития РА, аллель HLA-DR4, встречался чаще у лиц с наличием вирусной инфекции (OR=3,93, р=0,005), выявленной в дебюте суставного синдрома, и формированием резистентности к иммуносупрессивной терапии (OR=4,84, р=0,002).

Коагулопатические нарушения обусловлены присутствием определенных генетических субстратов. Формирование тромбинемии можно определить как следствие Th-1 воспаления у генетически предрасположенных пациентов, в частности с наличием в фенотипе аллеля HLA-B5 (OR=4,5, р=0,028). Аутоиммунные аллели -А1, -В8, -DR3,-B27 и -DR5 выявляются в фенотипе пациентов с нарушениями в системе естественных антикоагулянтов, неблагоприятным прогнозом течения РА, развитием микротромбоваскулита и его осложнениями. В этой группе пациентов вирусная инфекция в дебюте

рассматривается как фактор тяжести течения и нарушений в системе гемостаза.

Оценка прогностической значимости клинических и лабораторных показателей для ранней диагностики ревматоидного артрита, прогноза вариантов течения и чувствительности к терапии

В качестве одного из алгоритмов прогноза эффективности терапии в настоящем исследовании проводился анализ динамики изменения содержания про- и противовоспалительных цитокинов на фоне болезньмодифицирующей терапии.

Высокие концентрации про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови до начала лечения с преобладанием ШЧ-у, ТЫР-а ассоциировали с благоприятным прогнозом эффективности иммуносупрессивной терапии (табл.9).

Таблица 9

Показатели концентрации сывороточных цитокинов, клинической и лабораторной активности до назначения болезньмодифицирующей терапии в зависимости от ее эффективности

Показатель Эффект на терапию БПВП (п=21) Отсутствие эффекта на терапию БПВП (п=17) Р

1Ь-4,пкг/мл 6,2±2,7 0,1±0,06 0,009

1Ь-5,пкг/мл 4,5+1,7 1,6+0,7 0,048

1Ь-12,пкг/мл 44±23,1 2,5+1,1 0,020

1№-у,пкг/мл 918,5±460,9 25,6+15,8 0,009

Т№-а,пкг/мл 160,8±68,8 7,2±4,3 0,004

БА528 6,1+0,26 4,7+0,34 0,002

СОЭ, мм/ч 35,7+3,5 23,6±2,9 0,003

Примечание. Статистический анализ проведен методом \Vilcoxon.

Пациенты с отсутствием эффекта на терапию имели первично неблагоприятный вариант течения РА в дебюте с низкой лабораторной активностью. Повышение концентрации провоспалитель-ных цитокинов 1Ш-у (1046,2±530,2), Т№-а (214,6+115,5), вМ-СБЕ (733,9±400,3) в сыворотке крови на фоне проводимой болезньмодифицирующей терапии у больных РА в состоянии клинической и лабораторной стабильности проявило себя как ранний и чувстви-

тельный параметр формирования резистентности и предшествовало обострению.

Таким образом, определение концентрации цитокинов в крови до начала лечения позволяет объективизировать выбор адекватных подходов и повысить качество терапевтического воздействия.

На основании полученных данных об ассоциациях отдельных клинических, лабораторных, иммунологических и генетических параметров с формированием РА, неблагоприятного прогноза его развития и исходов терапии нами предложена модель диагностики с использованием комплекса признаков. Проведена количественная оценка диагностической значимости отдельных показателей. В выборках пациентов с дебютом суставного синдрома и исходом в РА или НАП выделены группы специфичных признаков, существенно различающихся по частоте. В диагностический комплекс были включены следующие параметры: возраст дебюта суставного синдрома, пол пациента, уровень СОЭ, СРП, фибриногена, уровень боли по УАБ, число болезненных суставов, индекс ОА828, наличие РФ и аССР, тромбоцитоза, наличие внутриклеточных и вирусных видов инфекции, показатели системы гемостаза, иммунного статуса, уровней про- и противовоспалительных цитокинов, их генотипы, НЬА-антигены.

Для всех выделенных показателей на основании квантильного анализа были определены диапазоны признаков. Для каждого диапазона проанализирована частота встречаемости отдельного признака в группах больных с дебютом РА и НАП. Для оценки прогностической значимости признаков вычислялись специфичность, чувствительность, информативность по К. Шеннону } (8Ь) каждого диапазона по соотношению двух вероятностей, диагностический коэффициент (ОК). БК расценивался как отрицательное значение в случае преобладания вероятности состояния в группе сравнения (НАП). Положительное значение ОК отмечалось в случае преобладания вероятности формирования РА. Достоверность различий частот определялась точным методом Фишера. Для прогноза использовались информативные признаки при достоверных различиях в прогнозируемых группах.

На основании выбранного принципа с включением диагностических коэффициентов, соответствующих определенным значениям информативности, разработаны прогностические таблицы с ранжированием всех отобранных предшествующим исследованием

маркеров. Непосредственная диагностика с использованием предлагаемых таблиц осуществляется путем суммирования диагностических коэффициентов всех присутствующих у конкретного индивида позитивных и негативных маркеров заболевания (табл.10). Формула принятия решения приобретала вид следующего неравенства:

ЭК пороговое (НАП) < БК < ВК пороговое (РА).

При величине сумм БК = ± 19,9 вероятность развития РА или НАП составила 99%.

В диагностический поиск разработанные прогностические таблицы включаются при наличии нечеткого симптомокомплекса, не соответствующего критериям дифференцируемых патологических состояний.

Последовательный анализ Вальда, выполненный с целью прогнозирования развития РА, на дополнительной выборке пациентов дал правильный ответ в 76% случаев, в 18% случаев не удалось принять диагностическое решение (неопределенный ответ). Отсутствие прогноза РА при сформированном заболевании составило 3%, гипердиагностика -3%. Таким образом, представляемый прогностический алгоритм позволяет у 76% больных с дебютом суставного синдрома достоверно прогнозировать развитие ревматоидного артрита по клиническим и лабораторным признакам.

Таблица 10

Диагностическая таблица для выявления групп риска

и ранней диагностики ревматоидного артрита_

Диагностический критерий OR DK

Женский пол 3,70 2,1

Мужской пол 0,27 -3,6

Возраст 41-60 лет 3,08 2,9

Число болезненных суставов >4 10,44 8,1

VAS (боль) >45 мм 2,55 1,4

VAS (боль) <45 мм 0,39 -1,4

СОЭ >25 мм/ч 1,54 1,6

>40 мм/ч 4,0 5,1

СОЭ <25 мм/ч 0,65 -1,6

СРП>15мг/л 13,72 8,5

Фибриноген >4,5г/л 4,00 3,6

А-ССР, ед/мл 15,13 10,7

РФ положительный 8,90 7,0

Тромбоциты >300x109/л 1,54 1,6

Herpes 1,2 9,06 8,3

Epstein-Barr 5,29 6,7

Лимфоциты <1,5х1012 кл/л 12,0 5,7

IgG (г/л)> 11,5 9,42 9,1

ЦИК (у.е.)>25у.е. 6,01 6,7

TNF-a863 -СС 1,5 0,6

-CA 0,61 -1,5

TNF-a 308 -GG 0,59 -0,5

TNF-a 308 -GG, возраст пациента в момент дебюта РА < 45 лет 2,59 1,3

TNF-a 308 -GA 1,74 1,9

TNF-a-308 -GA, возраст пациента в момент дебюта РА> 45 лет 2,59 2,8

TNF-a 308 -GG, СОЭ<25 мм/час 2,33 0,32

TNF-a 308 -GA, СОЭ>25 мм/час 2,33 2,7

-GA, СОЭ<25 мм/час 0,43 -2,7

Уровень в сыворотке крови TNF-a 308 -GG >3,3 пкг/мл 2,63 1,2

Уровень в сыворотке крови TNF-a 308 -GA <3,3 пкг/мл 0,38 -3,0

Уровень в сыворотке крови IL-4 590 -СС < 0,11 пкг/мл 1,65 1Д

Уровень в сыворотке крови IL-4 590 -CT >0,11 пкг/мл 0,55 -1,4

IL-10 592 -СС 0,63 -0,8

IL-10 592 -СС, СОЭ>25 мм/ч 2,13 1,5

IL-10 592 -АС, СОЭ>25 мм/ч 2,59 2,4

IL-10 592 -АС, СОЭ<25 мм/ч 0,50 -2,4

IL-10 592 -АА 3,39 5,1

-АА, лабораторные признаки тромбинемии 9,83 9,4

IL-lß 31 -TT 1,65 1,1

-DR1 1,44 1,2

-DR4 2,72 3,1

-DR5, ВА+ 0,44 -2,72

-DR6 0,35 -4,5

-DR7 0,61 -1,7

-DR2/DR4 3,17 4,6

-DR2/DR4, РФ+ 4,40 5,84

-А2/А10, фибриноген >4,0 г/л 9,95 9,41

-A3/B35, лабораторные признаки тромбинемии 0,11 -9,11

-A1/DR3, АтШ< 80% 8,00 7,88

-A2/DR4 2,46 2,45

-A2/DR5, ВА+ 0,14 -7,74

-A2/DR7, тромбоциты >300x1(Ал 15,14 10,80

-A3/DR4 2,18 3,1

-A10/DR4 2,19 3,2

-B8/DR3, АтШ< 80% 8,00 7,88

-B8/DR4 2,34 3,6

-B12/DR5 0,45 -3,2

-B35/DR2, антитела DNA+ 0,12 -8,39

-B35/DR2, лабораторные признаки тромбинемии 0,07 -10,70

-B35/DR2, фибриноген >4,0 г/л 0,25 -5,44

-B35/DR2, АтШ>120% 0,16 -7,09

-B35/DR4 2,63 4,0

На следующем этапе построения дифференциально-диагностической модели прогнозирования формирования РА на стадии ранних клинических проявлений была предпринята попытка создания процедуры прогноза, позволяющая оценить риск развития прогрессирующих неблагоприятных вариантов течения заболевания и эффективности планируемой к назначению терапии (табл.11).

Таблица 11

Прогностическая таблица для выявления больных ревматоидным артритом с различной эффективностью болезньмодифицирующей _терапии___

Диагностический критерий OR ДК

Эффективность терапии метотрексатом и сульфасалазином

Наличие эффекта (удовлетворительный и хороший результат по DAS28):

концентрация IL-4 в сыворотке крови >3,5 пкг/мл 18,10 10,9

концентрация IL-5 в сыворотке крови >2,5 пкг/мл 3,75 4,5

концентрация IL-12 в сыворотке крови >22,9 пкг/мл 14,86 10,2

концентрация IFN-y в сыворотке крови >447,6 пкг/мл 18,10 10,9

концентрация TNF-a в сыворотке крови >92,0 пкг/мл 22,04 11,4

IL-4 592 -CT 4,76 3,9

HLA-DR4 4,84 4,92

-Al 0,42 -2,8

В8/В15 13,41 10,90

A1/DR1 0,06 -11,16

A9/DR4 8,00 8,51

A10/DR4 12,96 10,30

В17ЛЖ4 18,16 12,00

В35ЯЖ1 0,09 -9,84

Отсутствие эффекта:

концентрация 1Ь-4 в сыворотке крови >3,5 пкг/мл 0,06 -10,9

концентрация 1Ь-5 в сыворотке крови >2,5 пкг/мл 0,27 -4,5

концентрация 1Ь-12 в сыворотке крови >22,9 пкг/мл 0,07 -10,2

концентрация 1Ш-у в сыворотке крови >447,6 пкг/мл 0,06 -10,9

концентрация Т№-а в сыворотке крови >92,0 пкг/мл 0,05 -11,4

1Ь-4 590 -СС 3,85 2,8

1Ы0 592-АУ1Ь-4 590-С 2,37 2,4

11.-10 592-С/ 1Ь-4 590-С 2,24 2,2

Т№-а 308-А/ 1Ь-1|3 31-Т 6,00 4,3

НЬА-ОЯ4 0,21 -4,92

-А1 2,41 2,8

Эффективность терапии препаратом Инфликсимаб

Наличие эффекта (удовлетворительный и хороший результат по БА528):

1Ь-10 592 -СС 16,25 5,5

Отсутствие эффекта:

1Ь-10 592 -АС,-АА 16,25 6,6

Нежелательные реакции на фоне использования иммуносу-прессивных препаратов затрудняют дальнейшее ведение пациента в связи с резким ограничением выбора лекарственного средства и включения в схему лечения дополнительных методов терапии, непосредственно направленных на купирование осложнений.

В табл. 12 представлены результаты анализа распределения генотипов про- и противовоспалительных цитокинов в группах больных с отсутствием и формированием осложнений терапии иммуно-супрессивными препаратами, требующими отмены проводимой терапии. Среди осложнений представлены лейкопения, тромбоцито-пения и развитие генерализованной грибковой инфекции.

Присутствие гетерозиготных генотипов с включением аллелей генов, определяющих высокую и низкую продукцию цитокинов 1Ь-10, Т№-а, способствует формированию нежелательных реакций. С высокой достоверностью побочные реакции формируются у пациентов с агрессивным РА, обусловленным высокой продукцией Т№-а и низкой 1Ь-10.

Таблица 12.

Прогностическая таблица для выявления больных ревматоидным артритом с различной переносимостью болезньмодифицирующей _терапии___

Диагностический критерий ОЯ ДК

Отсутствие побочных эффектов:

ЮТ-а 308-00 1,99 0,8

Формирование побочных эффектов в процессе терапии:

ЮТ-а 308-СА 1,99 2,2

1Ь-10 592-АС 1,44 0,8

ЮТ-а 863 А/1Ь-1Р 31-С 3,02 2,7

Примечание. О Я- относительный риск; ДК- диагностический коэффициент. Приведены только достоверные данные.

Не менее важным является принятие решения о возможности назначения глюкокортикоидной терапии больным РА [Чичасова

H.В. и др., 2007]. Формирование осложнений глюкокортикоидной терапии, среди которых наиболее существенным является усугубление системного остеопороза, послужило основой анализа генетических параметров с риском формирования снижения минеральной плотности костной ткани. Риск развития системного остеопороза увеличивается у пациентов с высокой лабораторной активностью в дебюте заболевания (СЖ=2,57), выраженным дефицитом фибрино-лиза (СЖ=2,55).

Выявление клинических и лабораторных изменений, обладающих высокой специфичностью для отдельных вариантов течения болезни, позволяет характеризовать их как факторы риска или защиты формирования побочных эффектов используемой болезньмодифицирующей терапии, а также ее эффективности. Применение прогностического поиска с использованием расчетных таблиц дает возможность выбирать метод лечения с учетом расчета эффективности планируемой к назначению терапии.

Выводы

I. Комплексная оценка клинической характеристики суставного синдрома, лабораторного исследования про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови, аллельных вариантов генов цитокинов, типирования иммуногенетических признаков, показателей выраженности васкулопатии позволяет повысить

качество ранней диагностики ревматоидного артрита и вариантов его течения, оптимизировать терапевтическую тактику и улучшить прогноз качества жизни пациента на основании целенаправленного назначения индивидуализированных схем терапии.

2. Клиническая картина раннего ревматоидного артрита у жителей Сибирского региона характеризуется клиническим полиморфизмом суставного синдрома в дебюте. Типичный симметричный полиартрит с преимущественным вовлечением суставов кистей и стоп развивается у трети пациентов, которым в течение первого полугода болезни устанавливается диагноз и назначается адекватная терапия. Лица с нетипичным суставным синдромом имеют продолжительный анамнез неуточненного диагноза, что приводит к позднему назначению болезньмодифицирующей терапии, отсроченной в среднем на 1,5 года.

3. В период дифференцирования суставного синдрома, на ранних стадиях его развития, урогенитальная внутриклеточная и вирусная инфекции определяются у основной части пациентов. Выявлению УГИ при впервые возникшем суставном синдроме соответствует наличие воспалительных заболеваний органов малого таза в виде стертых асимптомных форм или изолированное лабораторное выявление инфекции.

4. Преимущественными патогенами в группе пациентов с впервые верифицированным диагнозом РА были возбудители внутриклеточных инфекций в сочетании с вирусами семейства Негрев, которые способствовали активации гемокоагуляции и формированию деструктивных вариантов заболевания в динамике наблюдения.

5. Воспаление при активном суставном синдроме в дебюте характеризуется повышением агрегационных свойств тромбоцитов, гиперкоагуляцией, тромбинемией и снижением резервов фибри-нолитической системы. Процесс сопутствующего воспалению микротромбоваскулита при серонегативных состояниях отличает минимальный синтез межклеточных агрегатов, нормальное количество сывороточного фибриногена и высокий потенциал ингибирования тромбина, в отличие от ревматоидного артрита, характеризующегося агрессивным тромбоваскулитом.

6. Наиболее прогностически важным лабораторным признаком, ассоциированным с выраженностью воспаления при ревматоид-

ном артрите, является тромбинемия, которая стимулируется высокими концентрациями ТОТ-а в сыворотке крови. С продолжительностью анамнеза, выраженностью клинической и лабораторной активности прогрессирует дефицит фибринолиза, снижение уровня физиологических антикоагулянтов, поддержание тромбоваскулита, чему способствует тромбоцитоз и высокий уровень СРП.

7. Снижение фибринолитической функции не позволяет эффективно ингибировать гиперкоагуляцию, отражает злокачественность течения ревматоидного артрита и рентгенологического прогрессирования. В противоположность низкий уровень коагуляции может служить протективным признаком медленной рентгенологической прогрессии.

8. Концентрации сывороточных провоспалительных цитокинов 1Ь-2, ТОТ-а, №N-7, 1Ь-12 и противовоспалительных 1Ь-10,1Ь-13 ассоциированы с активностью воспалительного процесса и клиническим течением ревматоидного артрита, а также с гиперкоагуляцией, которая прогрессирует соответственно активности воспаления. Гиперкоагуляция максимально выражена у серопо-зитивных пациентов. Уровень 1Ь-5 в сыворотке больных ревматоидным артритом с тромбинемией достоверно увеличен, что способствует низкому уровню формирования фибринмономе-ров.

9. Снижение эффективности фибринолиза сопровождается угнетением активности протеина С с последующей прогрессирующей гиперкоагуляцией, ассоциированной с тромбоцитозом и высоким уровнем Е-селектина в сыворотке крови. Провоспалитель-ные цитокины 1Ь-2, ПТ^-у, 1Ь-12 в высоких концентрациях ассоциируют с недостаточностью физиологических функций, обеспечивающих антикоагулянтное равновесие.

10. Выявленные нарушения в системе гемостаза на разных стадиях заболевания позволяют обосновать необходимость раннего начала иммуносупрессивной терапии в сочетании с направленной коррекцией гиперкоагуляции у больных ревматоидным артритом.

11. Аллели генов НЬА-комплекса I и II классов, часто встречающиеся при аутоиммунных болезнях - НЬА-А1,-В8,-1ЖЗ, -В27 и -1Ж5 закономерно выявляются в фенотипе пациентов с прогрессирующими рентгенологическими изменениями, васкулопатией.

12. Аллельный варианты генов цитокинов ассоциированы с клиническим течением РА и эффективностью его терапии. В группе пациентов с наличием аллеля в в генотипе ТЫБ-а С-308А отмечены более низкие показатели активности воспалительного процесса по индексу БА828. Аллель А в генотипе полиморфного участка гена 1Ь-10 С-592А ассоциирован с более высокой активностью процесса. Наличие в геноме пациента с РА 1Ь-4 С-592Т генотипа СС и генотипа вв гена ТОТ-а в-308А, комбинаций 1Ь-10АЛЬ-4-С и ТЫР-а 308АЛЬ-10А ассоциировано с отсутствием эффекта иммуносупрессивной терапии, тогда как наличие минорного аллеля Т гена 1Ь-4, генотипа вА гена ТИИ-а и комбинации Т№-а 308АЛЬ-10С приводит к хорошему и удовлетворительному ответу. Наличие гомозиготной комбинации СС гена 1Ь-10 (С-592А) у больного РА ассоциировано с хорошей эффективностью терапии препаратом инфликсимаб. Напротив, комбинации аллелей АС+АА этого гена ассоциированы с низким ответом на проводимую терапию анти-Т№ препаратом.

13. Комплексный анализ информативности иммуногенетических параметров, лабораторных признаков состояния систем иммунитета и гемостаза позволяет на ранних этапах более достоверно диагностировать атипичные формы РА и прогнозировать развитие быстропрогрессирующих форм его течения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Иммуногенетические методы прогноза эффективности применения метода переливания экстракорпорально облученной крови для лечения больных ревматоидным артритом / Е.В.Зонова, В.Ф.Прокофьев, Р.Л.Иванова, В.И.Коненков // Гем. и трансф.-1993."№2.-с.33-36.

2. Способ оценки эффективности лечения ревматоидного артрита / В.Ф.Прокофьев, Е.В.Зонова, В.И.Коненков, Р.Л.Иванова // Патент на изобретение №2052201. М.,1996.

3. Иммунодиагностика и иммунотерапия реактивных артритов. Некоторые вопросы теории и практики / Л.П.Коненкова, Е.В.Зонова, М.А.Королев, М.Л.Сартакова, О.В.Голованова, В.И.Коненков // Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клинической иммунологии СПИДа, иммунодефицитассоциированных заболеваний»: Тез. докл.-Кемерово,1997.-С.20-22.

4. Современная иммунологическая диагностика урогенитальных внутриклеточных инфекций / В.И.Коненков, М.Л.Сартакова, Е.В.Зонова, М.А.Королев, Л.П.Коненкова // Вторая Сибирская конференция «Дерматовенерология Сибири. Наука и практика»: Тез. докл.-Новосибирск, 1997.-С.126-127.

5. Эта многоликая болезнь Рейтера / Е.В.Зонова, Л.П.Коненкова, М.А.Королев, М.Л.Сартакова, О.В.Голованова, В.И.Коненков //Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клинической иммунологии СПИДа, иммунодефицитассоциированных заболеваний»: Тез. докл.-Кемерово,1997.-С.43-44.

6. Инфекции и иммунитет. Новый виток доказательств / Л.П.Коненкова, Е.В.Зонова, М.А.Королев, В.С.Кожевников, В.И.Коненков //Вторая национальная конференция РААКИ «Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии»:Сб. трудов.-М.,1998.- С.375.

7. Полимеразная цепная реакция— самый эффективный метод диагностики триггерных артритогенных инфекций / Л.П.Коненкова, Е.В.Зонова, М.А.Королев, МЛ.Сартакова, В.И.Коненков // VIII научно-практическая конференция врачей «Актуальные вопросы современной медицины»:Тез. докл.-Новосибирск, 1998.-С.398.

8. Роль триггерных инфекций в поддержании местного и системного аутоиммунного воспаления / М.А.Королев, Л.П.Коненкова, Е.В.Зонова // Научно-практическая конференция «Клиническая иммунология и современная медицина»: Тез. докл.-Барнаул, 1998.-С. 132-134.

9. Топическая ПЦР-диагностика генетического материала возбудителя при экстрагенитальных проявлениях урогенитальной инфекции / В.И.Коненков, М.Л.Сартакова, Е.В.Зонова, Л.П.Коненкова// Int. J. Immunorehabilitation.-1998.-№8.-C.52.

10. Ассоциированность полиморфизма генов ТАР1/ТАР2 с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, сочетающимися с поражением суставов / М.Л.Сартакова, В.И.Коненков, А.В.Шевченко, О.В.Голованова,

Л.П.Коненкова, Е.В.Зонова, М.А.Королев // Тер. арх.-1999,-№11.-С.41-45.

11. Вирусные инфекции как фактор риска тяжелого течения аутоиммунных синдромов / Е.В.Зонова, Л.П.Коненкова,

М.А.Королев, М.Л.Сартакова, В.И.Коненков // IX научно-практическая конференция врачей «Актуальные вопросы современной медицины. Новосибирск на рубеже XXI века»:Тез. докл.-Новосибирск, 1999.-С.312.

12. Иммуногенетические аспекты урогенитальных артропатий/ М.А.Королев, Л.П.Коненкова, Е.В.Зонова, А.Э.Сизиков, В.Ф.Прокофьев, В.И.Коненков // Rus. J. Immunology.- 1999.-№4,- С.136.

13. Иммуногенетическая гетерогенность артропатий, ассоциированных с урогенитальной инфекцией / М.А.Королев, Л.П.Коненкова, Е.В.Зонова, А.Э.Сизиков, В.Ф.Прокофьев, В.И.Коненков // IX научно-практическая конференция врачей «Актуальные вопросы современной медицины. Новосибирск на рубеже XXI века»: Тез. докл.-Новосибирск,1999.-С.311.

14. Противовирусная терапия у больных ревматоидным артритом / Е.В.Зонова, Л.П.Коненкова, М.А.Королев, В.И.Коненков // Второй съезд иммунологов России: Тезисы докладов. - Сочи, 1999.-№1.-С.142.

15. Целесообразность оценки иммунного статуса при системных аутоиммунных заболеваниях /А.Э.Сизиков, Е.В.Зонова, М.А.Королев, Л.П.Коненкова, Ф.Ф.Петрунько,

B.С.Кожевников // IX научно-практическая конференция врачей «Актуальные вопросы современной медицины. Новосибирск на рубеже XXI века»: Тез. докл.-Новосибирск,1999.-

C.311.

16. Иммуногенетическая гетерогенность артропатий, ассоциированных с хронической урогенитальной инфекцией / М.А.Королев, В.И.Коненков, А.В.Шевченко, Н.Б.Орлов, В.Ф.Прокофьев, Е.В.Зонова, Л.П.Коненкова // Мед. иммуно-логия.-2000.- №1.-С.83-88.

17. Исследование синовиальной жидкости пациентов ревматическими заболеваниями методом полимеразной цепной реакции/ М.А.Королев, Л.П.Коненкова, Е.В.Зонова, Н.Б.Орлов, В.И.Коненков // Иммунная система: функционирование в норме, при экстремальных экологических воздействиях, при иммунопатологии /Под ред. В.И.Коненкова.-Новосибирск,-2000.-С.45-47.

18. Оценка иммунного статуса при системных аутоиммунных заболеваниях / А.Э.Сизиков, Е.В.Зонова, М.А.Королев,

Л.П.Коненкова // Актуальные вопросы медицины: Сб. трудов,-Новосибирск, 2000.-С.122-124.

19. Оценка показателей иммунитета при системных аутоиммунных заболеваниях / А.Э.Сизиков, Е.В.Зонова, М.А.Королев, Л.П.Коненкова, В.С.Кожевников // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: Сб. тру-дов.-Новосибирск,2000.-С.39-41.

20. Семейство Herpesviridae при ревматических заболеваниях. Вопросы терапии / Е.В. Зонова, Л.П.Коненкова, М.А.Королев // Иммунная система: функционирование в норме, при экстремальных экологических воздействиях, при иммунопатологии / Под ред. В.И.Коненкова.- Новосибирск,2000.-C.33-34.

21. Опыт использования высокодозной иммуносупрессивной терапии с аутотрансплантацией стволовых кроветворных клеток при тяжелых аутоиммунных заболеваниях / И.А.Лисуков, СЛ.Сизикова, А.Д.Кулагин, И.В.Крючкова, А.В.Гилевич, Е.Р.Черных, О.Ю.Леплина, Л.П.Коненкова, Е.В.Зонова, О.А.Малышева, Т.Н.Сентякова, А.А.Демин, В.А.Козлов // Клиническая онкология и гематология.-2001. -№4. -С.2-9.

22. Участие генов белков теплового шока (HSP70-2, HSP70-НОМ) в развитии ревматоидного артрита и болезни Рейтера / Шевченко A.B., Зонова Е.В., Королев М.А., Коненкова Л.П., Коненков В.И. // Мед.иммунология.-2001.-№4.-С.551-556.

23. Способ лечения часто рецидивирующих синовитов коленных суставов / Л.П.Коненкова, М.А.Королев, Е.В.Зонова, Л.Ф.Слухай, М.Л.Сартакова, С.И.Баранов, В.И.Коненков // Патент на изобретение.-2001.-№2175232.

24. Тестирование синовиальной жидкости больных ревматоидным артритом и реактивным артритом методом ПЦР / М.А.Королев, Л.П.Коненкова, Е.В.Зонова, А.Э.Сизиков, Н.Б.Орлов, В.И.Коненков // Науч.-практ. ревматология.-2001.-№3.-С.58.

25. Высокодозная иммуносупрессивная терапия с аутологичной трансплантацией стволовых кроветворных клеток при аутоиммунных заболеваниях / С.А.Сизикова, И.А.Лисуков, А.Д.Кулагин, И.В.Крючкова, А.В.Гилевич, Е.Р.Черных, О.Ю.Леплина, Л.П.Коненкова, Е.В.Зонова, В.С.Ширинский, Т.Н.Сентякова, А.А.Демин, В.А.Козлов // Тер. арх,- 2002. -Т. 74,№7. - С. 22-26.

26. Interaction erythroid and lymphoid lineages in dependent of AID / A.Sizikov, L.Konenkova, E.Zonova, M.Korolev, S.Kiselev, V.Kozlov //3rd International Congress on Autoimmunity: Abstract Book. - Geneva, 2002.-P.146

27. Улучшение качества жизни у больных ревматоидным артритом на фоне терапии препаратом антител к ФНО-альфа (ин-фликсимабом) / Е.В.Зонова, Л.П. Коненкова, М.А. Королев, А.Э.Сизиков, О.А.Герцог, Н.И.Фролов // Науч.-практ. ревма-тология.-2003.-№2.-С.140.

28. Взаимодействие эритроидного и лимфоидного ростков кроветворения в патогенезе ревматоидного артрита /

A.Э.Сизиков, Е.В.Зонова, Л.П.Коненкова, М.А.Королев, С.В.Киселев, В.С.Кожевников, В.А.Козлов // Науч.-практич. ревматология.-2003.-№2.-С.364.

29. Резервные механизмы контроля ревматоидного воспаления / Л.П.Коненкова, А.Э.Сизиков, М.А.Королев, Е.В.Зонова,

B.С.Кожевников, С.В.Труфакин, Н.И.Фролов И Отчетная конференция ГУ НИИ КИ СО РАМН: Сб. тез.- Новосибирск, 2003.-С.69.

30. Изучение механизмов взаимодействия эритроидного и лимфоидного ростков кроветворения в патогенезе аутоиммунных заболеваний / А.Э.Сизиков, М.А.Королев, Е.В.Зонова,

C.В.Киселев, Л.П.Коненкова, В.С.Кожевников, В.А.Козлов // Отчетная конференция ГУ НИИ КИ СО РАМН: Сб. тез.- Новосибирск,2003 .-С. 184.

31. High inflammatory activity and increase of interferon gamma and interleukin-12 levels in anaemic patients with debut of rheumatoid arthritis / O.A.Herzog, S.V.Sennikov, L.P.Konenkova, E.V.Zonova, M.A.Korolev, A.E.Sizikov, V.A.Kozlov // In "Immunology 2004. Autoimmunity, Genetic and Degenerative disorders" 2004, Medimond, Inernational proceedings, p.75-78

32. High inflammatory activity and increase interferon gamma and interleukin-12 levels in anaemic patients with debut of rheumatoid arthritis /O.A.Herzog, S.V.Sennikov, I.N.Rakova, L.P.Konenkova, E.V.Zonova, M.A.Korolev, A.E.Sizikov, V.A.Kozlov // 12th International Congress of Immunologist and 4th Annual Conference of FOCIS. Clinical and Investigative Medicine.-2004.-N4.-C.217.

33. Закономерности развития анемии у больных ревматоидным артритом/О.А.Герцог, Л.П.Коненкова, Е.В.Зонова,

М.А.Королев, А.Э.Сизиков, С.В.Сенников, В.А.Козлов // Мед. иммунология.-2004,- №3-5.-С.281.

34. Высокая воспалительная активность и уровень IL-12 и IFN-y у больных с анемией при дебюте ревматоидного артрита / О.А.Герцог, Л.П.Коненкова, Е.В.Зонова, М.А.Королев, А.Э.Сизиков, С.В.Сенников, В.А.Козлов // Rus. J. immunology.-2004.-№9.- С.137.

35. High inflammatory activity and increase interferon gamma and interleukin-12 levels in anaemic patients with debut of rheumatoid arthritis / O.A.Herzog, S.V.Sennikov, I.N.Rakova, L.P.Konenkova, E.Y.Zonova, M.A.Korolev, A.E.Sizikov, V.A.Kozlov // International Proceedings «Autoimmunity, Genetic and Degenerative dis-orders»:Abstract Book. -Medimond, 2004,- P.75-78.

36. Иммуномодулирующая терапия ревматоидного артрита/

A.Э.Сизиков, Л.П.Коненкова, Е.В.Зонова, М.А.Королев, О.А.Герцог, В.А.Козлов // Иммунотерапия аллергических, аутоиммунных и других заболеваний: Метод, рук. / Под ред. акад. РАМН проф. В.А.Козлова.-Новосибирск, 2004.- С.-79-90.

37. Реактивные артриты: иммунопатогенез, место иммуномоду-лирующей терапии / М.А.Королев, Л.П.Коненкова, Е.В. Зоно-ва, А.Э.Сизиков, О.А.Герцог // Иммунотерапия аллергических, аутоиммунных и других заболеваний: Метод, рук. / Под ред. акад. РАМН проф. В.А.Козлова.- Новосибирск, 2004.-С.-97-107.

38. ILl-beta (+3953) and TNF-alpha (-308) genes polymorphisms in patient with debut of rheumatoid arthritis / O.A.Herzog, S.V.Sennikov, I.N.Rakova, L.P.Konenkova, E.V.Zonova, M.A.Korolev, A.E.Sizikov, V.A.Kozlov // XXIII EAACI Congress: Abstract Book.-Amsterdam, 2004. -C. 1159.

39. Оценка иммуномодулирующего эффекта терапии с применением эритропоэтина у больных ревматоидным артритом /

B.С.Кожевников, Л.П.Коненкова, А.Э.Сизиков, Е.В.Зонова, М.А.Королев, Н.В.Пронкина, Е.В.Евсюкова, Е.В.Меняева, Н.И.Фролов, В.А.Козлов // Мед.иммунология.-2004.-№6.-

C.557-562.

40. Полиморфизм генов ИЛ-1Р(+3953) и ФНОа (-308) в патогенезе ревматоидного артрита/ О.А.Герцог, С.В.Сенников, Л.П.Коненкова, Е.В.Зонова, М.А.Королев, А.Э.Сизиков, В.А.Козлов //Цитокины и воспаление. -2005.-Т.4.-№1.-С.52-57.

41. Клинико-иммунологическая характеристика больных ревматоидным артритом с анемией / А.Э.Сизиков, В.В.Сенюков, В.С.Кожевников, Л.П.Коненкова, Е.В.Зонова, М.А.Коненков, Н.В.Пронкина, О.А.Герцог, Е.В.Меняева, Е.В.Евсюкова, В.А.Козлов // Мед. иммунология.-2005.-№5-6.-С.593-600.

42. Характеристика иммунного статуса пациентов с урогени-тальными реактивными артритами и локальными формами урогенитальной инфекции / М.А.Королев, Е.В.Зонова, В.И.Коненков //Материалы I Сибирского конгресса акушеров-гинекологов и дерматовенерологов «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и дерматовенерологии»,- Новосибирск, 2006,- С. 32-34.

43. Анализ взаимозависимости уровней антител к ДНК и другим аутоантигенам с биохимическими и клиническими показателями больных системной красной волчанкой /Е.С.Коровкина, Е.В.Зонова, В.Н.Бунева, Л.П.Коненкова, Г.А.Невинский // Аллергология и иммунология.-2006.-№4.-С.498-507.

44. Клинические исследования применения препаратов, блокирующих функции лимфоидных клеток, в лечении заболеваний соединительной ткани / Е.В.Зонова, М.А.Королев,

B.И.Коненков // Функциональные свойств лимфоидных клеток. - Новосибирск, 2008.-С. 243-283.

45. Зависимость эффективности терапии от уровня сывороточных цитокинов у больных ревматоидным артритом / Е.В.Зонова, О.В.Голованова, Ю.Б.Леонова, Е.А.Летягина, М.А.Королев, В.И.Коненков // Бюл. СО РАМН, 2008.-№5(133).-С.72-77.

46. Клеточная, сосудистая и экстрацеллюлярная составляющие лимфотической системы / В.И.Коненков, В.Ф.Прокофьев, А.В.Шевченко, Е.В.Зонова // Бюл. СО РАМН, 2008.-№5(133).-

C.7-13.

47. Аллельный полиморфизм генов НЬА I и II классов в формировании типологических особенностей лимфатической системы человека / В.И.Коненков, В.Ф.Прокофьев, Е.В.Зонова, М.А.Королев, Г.А.Хмельницкий // Функциональные свойств лимфоидных клеток. - Новосибирск, 2008.-С.53-96.

48. Перспективы обоснования выбора терапии ревматоидного артрита (РА) на основании исследования ТЫ/ТЬ2 цитокинов / Е.В.Зонова, Ю.Б.Леонова, М.А.Королев, Е.А.Летягина,

В.И.Коненков // Российский иммунологический журнал.-2008,-Том 2(11).-№2-3.-С.243.

49. Исследование сывороточных цитокинов в динамике иммуно-супрессивной терапии у больных ревматоидным артритом / Е.В.Зонова, Ю.Б.Леонова, М.А.Королев, Е.А.Летягина, О.В.Голованова, В.И.Коненков // Международная конференция «Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии»: Тез. докл.- Новосибирск, 2008.- Т.1.- С. 144.

50. Динамика провоспалительных и противовоспалительных цитокинов на фоне иммуносуппрессивной терапии ревматоидного артрита, корреляция с эффективностью лечения / Ю.Б.Леонова, Е.В.Зонова, О.В.Голованова, В.И.Коненков // Международная конференция «Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии»: Тез. докл.- Новосибирск, 2008,- Т.1.-С.211.

51. Клинические особенности раннего ревматоидного артрита как основа отдаленного прогноза болезни / Е.В.Зонова // II городская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы медицины. Клиника, диагностика и лечение воспалительных заболеваний в терапевтической практике».-Новосибирск, 2008,- С.8-10.

52. Цитокиновая регуляция активности коагуляционного гемостаза и воспаления при ревматоидном артрите / Е.В.Зонова, Ю.Б.Леонова, О.В.Голованова, Е.А.Летягина, В.И.Коненков // V съезд ревматологов России: Тезисы. - М., 2009.-С.46.

53. Взаимоотношения ТЫ/ТЪ2 цитокинов с системой гемостаза у больных ревматоидным артритом высокой степени активности / Е.В.Зонова, М.А.Королев, Н.Б.Орлов, О.В.Голованова, В.И.Коненков // V съезд ревматологов России: Тезисы,-М.,2009.-С.47.

54. Нарушения в системе гемостаза в дебюте ревматоидного артрита / Е.В.Зонова, Е.А.Летягина, С.Г.Егорова, В.И.Коненков // V съезд ревматологов России: Тезисы. -М.,2009.-С.47.

55. Алгоритм раннего прогноза вариантов течения урогенного реактивного артрита на основании иммуногенетического анализа / М.А.Королев, В.Ф.Прокофьев, Е.В.Зонова, Е.А.Летягина, В.И.Коненков // V съезд ревматологов России: Тезисы.-М.,2009.-С.56.

56. Информативность комплексного определения концентраций цитокинов в прогнозе эффективности терапии ревматоидного артрита / Ю.Б.Леонова, £.В.Зонова, О.В.Голованова, В.И.Коненков // V съезд ревматологов России: Тезисы-М..2009.-С. 63.

57. Динамика выработки Thl/Th2 цитокинов на фоне иммуносу-прессивной терапии ревматоидного артрита. Перспективы обоснования выбора метода лечения / Е.В.Зонова, Ю.Б.Леонова, Е.А.Летягина, Н.А.Халайджи, М.А.Королев, В.И.Коненков // Евразийский симпозиум «Проблемы саноген-ного и патогенного эффектов эндо- и экзоэкологического воздействия на внутреннюю среду организма»:Тез. докл.-Чолпон-Ата, 2009.-С.24.

58. Регулирующая роль Thl/Th2 цитокинов в процессе гиперкоагуляции у больных ревматоидным артритом / Е.В.Зонова, Ю.БЛеонова, О.В.Голованова, В.И.Коненков, Е.А.Летягина // Выездная научная сессия «Актуальные вопросы клинической лимфологии»: Тез. Докл.-Андижан, 2009.-С.48.

59. Полиморфизм генов цитокинов у больных ревматоидным артритом / Е.В.Зонова, О.В.Голованова, Ю.Б.Леонова, А.В.Шевченко, М.А.Королев, В.И.Коненков // III Городская научно-практическая конференция врачей «Актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения болезней внутренних органов»: Тез. докл.- Новосибирск, 2009.-С.178-179.

60. Роль интерлейкина 10 и его генного полиморфизма у пациентов с ревматоидным артритом / Ю.Б.Леонова, Е.В.Зонова, О.В.Голованова, М.А.Королев, В.И.Коненков // III Городская научно-практическая конференция врачей «Актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения болезней внутренних органов»: Тез. докл.- Новосибирск, 2009.-С.184-185.

61. The role of interleukin-10 gene promoter polymorphisms in Russian rheumatoid arthritis patients / Y.B.Leonova, E.V.Zonova, V.I.Konenkov, M.A.Korolev, O.V.Golovanova, N.A.Khalaydzhi // Ann Rheum Dis.- 2009.-№68(Suppl3).-P.735.

62. Can immunogenetic factors be used to predict development sexually acquired reactive arthritis in patients with-urogenital infection? / M.A.Korolev, E.V.Zonova, O.V.Golovanova, A.V.Shevchenko, E.A.Letyagina, V.I.Konenkov // Ann Rheum Dis.- 2009.-№68(Suppl3).-P.683.

ЗОНОВА Елена Владимировна

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ И ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ ПРОГНОЗА КЛИНИЧЕСКОГО ПОЛИМОРФИЗМА И ТЕРАПИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Отпечатано в типографии Новосибирского государственного Технического университета 630092, г. Новосибирск, пр. К. Маркса, 20 тел./факс: (383) 346-08-57 формат 60x84 1\16, объем 3.0 п.л., тираж 100 экз. заказ № 210 подписано в печать 03.02.2010 г.

Высокая социальная значимость ревматоидного артрита (РА) определяется преимущественным поражением лиц трудоспособного возраста, неуклонным прогрессированием болезни, ранней инвалидизацией и сокращением продолжительности жизни [42,56]. Неудовлетворительные отдаленные результаты лечения, хронизация процесса привлекают внимание исследователей к ранней фазе суставного синдрома, когда обратимость морфологических изменений в тканях значительно выше, чем при продолжительном анамнезе [269,311,319,391,473]. Дебют суставного синдрома, определяющий в дальнейшем формирование воспалительных ревматических заболеваний, характеризуется полиморфностью клинических проявлений в неопределенно продолжительный период времени, что затрудняет диагностику заболевания на ранних стадиях [324,341,472]. По данным различных авторов, период раннего РА составляет от 4 мес до 2 лет [201,295]. Этот временной промежуток, характеризующийся как «окно воздействия», рассматривается в качестве возможности моделирования прогрессии заболевания и снижения экономических затрат общества [276,319].

Информативность используемых диагностических критериев в дебюте патологического процесса невелика, что связано с отсутствием четких признаков раннего РА. Несовершенство существующих диагностических критериев различных заболеваний, в том числе и РА, оставляют пациентов с малосимптомными и атипичными вариантами за пределами необходимого наблюдения и лечения. В качестве основы клинического полиморфизма рассматривается мультифакторность этиологии РА. Среди возможных причин разнообразия вариантов дебюта и прогрессии болезни особое внимание исследователей уделяется генетическим специфичностям и факторам внешней среды, немалая роль среди которых отводится инфекционным агентам [58,427]. С определенными генетическими структурами связаны особенности функционирования иммунной системы, что может во многом предопределить развитие тех или иных заболеваний и тяжести их течения. Генетическая предрасположенность создает индивидуальный риск к формированию РА в виде нарушения Т-клеточной селекции, повышения продукции цитокинов или повышенной предрасположенности к цитрулинированию пептидов. Неспецифическое воспаление формируется в ответ на воздействия окружающей среды (инфекционные или вирусные агенты) или эндогенные факторы. Неспецифические бактериальные и вирусные продукты стимулируют иммунный ответ в синовиальной оболочке, активируя продукцию провоспалительных цитокинов с последующим формированием и поддержанием аутоиммунного воспаления [345]. Реализация воспаления зависит и от уровня продукции противовоспалительных цитокинов, играющих антагонистическую роль в патогенезе РА. Под влиянием медиаторов воспаления формируются и прогрессируют внутрисосудистые изменения со склонностью к гиперкоагуляции и микротромбообразованию. Взаимоотношения между воспалением и коагуляцией достаточно интенсивно изучаются последние годы на моделях и в клинике септических состояний. Указывается на активацию воспалением коагуляционного каскада, протромботических реакций и инициацию, поддержание воспаления эффектами гиперкоагуляции [180].

Субклиническое течение гемостазиологических нарушений при РА способствует активации, пролиферации эндотелиальных, гладкомышечных и иммунокомпетентных клеток сосудистой стенки, а несвоевременная диагностика коагуловаскулопатий - прогрессии заболевания, формированию деструктивных изменений в хряще и осложнений РА, среди которых ведущее место занимает атеросклероз- основная причина смертности больных РА [36].

Пролонгирование воспаления и его хронизация во многом зависят от способности клеток к высокой продукции цитокинов, поддержанию состояния гиперкоагуляции. Немногочисленные исследования демонстрируют связь между васкулопатией при РА и агрессивностью воспаления [234,315,346]. Интеграция указанных процессов может регулироваться генетически, о чем свидетельствует связь с определенными генетическими профилями [99,217]. Имеющиеся работы предоставляют высокодостоверные результаты, которые различаются в этнически разнородных популяциях [49,135,211], что требует проведения собственных генетических исследований с целью прикладной реализации полученных результатов.

С точки зрения регуляции воспаления при РА особый интерес представляют не только концентрации цитокинов в физиологических средах и связанные с ними клинические эффекты. Конкретные нуклеотидные последовательности промоторных регионов интерлейкинов (1Ь) формируют высокий или низкий уровень продукции соответствующих цитокинов, что позволяет прогнозировать формирование самого заболевания и проводить выборку чувствительных к определенному виду терапии пациентов [99]. Более изученные генетические структуры, к которым относится главный комплекс гистосовместимости (НЬА), представляют не меньший интерес для выявления групп риска с последующим обоснованием профилактических мероприятий и индивидуализации терапии [454].

Несмотря на наличие определенного уровня знаний об участии иммунной системы, системы гемостаза, определенных генетических структур и факторов внешней среды, в патогенезе РА не установлены специфичности указанных признаков для формирования заболевания и его прогрессии. Выявление стабильных во времени генетических профилей, влияющих на разные уровни регуляции синтеза белка и других факторов, способных определять течение воспаления, обладающих значимой информативностью, может рассматриваться в качестве основы проведения последовательной диагностической процедуры. Одновременно с признанием эффективности использования полученных данных по иммуногенетике РА, роли НЬА-типирования как базового популяционного метода, исследователи признают недостаточное использование его потенциала [275].

В настоящее время для верификации диагноза РА используются клинические критерии, характерные для стадии развернутого артрита, и серологические специфичности - ревматоидный фактор (РФ), антитела к циклическому цитрулинированному пептиду (аССР), рассматриваемые как маркеры заболевания [405]. Точная патогенетическая роль указанных антител при РА неизвестна, но их наличие связывается с развитием деструкции в суставе и усилением Т-клеточного ответа. Чувствительность и специфичность данных антител при РА достаточно велика, особенно при совместном выявлении [242], несмотря на их присутствие у больных с другими ревматическими и неревматическими заболеваниями. Верификация заболевания только по указанным лабораторным критериям может приводить к ошибкам, связанным как с гипердиагностикой, так и недостаточно эффективным выявлением патологического процесса.

При использовании клинических и различных лабораторных характеристик РА в качестве критериев постановки диагноза на ранних стадиях болезни отсутствует диагностическая и прогностическая значимость найденных корреляций. Нет убедительных данных о связи НЬА с показателями иммунного статуса у данной категории пациентов, нарушениями в системе гемостаза, занимающими ведущее место в патогенезе воспаления и формировании осложнений РА. Имеющиеся результаты исследований о связи инициации РА и иммуногенетических параметров с наличием отдельных видов внутриклеточной, вирусной инфекции, рентгенологической прогрессии влияют на прогноз пациента и для внедрения в алгоритм индивидуального прогнозирования нуждаются в проведении предварительных исследований на конкретной популяции, исторически связанной с собственными истоками генетической составляющей.

Поскольку конечной задачей эффективного лечения патологического процесса является формирование ремиссии и увеличение продолжительности жизни до популяционного уровня, идентификация параметров, связанных с повышением риска неблагоприятных событий и смертности, может рассматриваться как первоочередная. Для более точного прогнозирования неблагоприятных прогрессирующих вариантов течения РА и эффективности терапии необходим анализ комплекса параметров, причастных к механизмам воспаления [349]. В качестве указанных маркеров единичные исследования рассматривают возможность исследования концентрации провоспалительных и противовоспалительных цитокинов [382], проведение индивидуального анализа генотипа этих цитокинов и индивидуальный одномоментный анализ нескольких лабораторных параметров в сочетании с генотипом пациента [95].

Таким образом, клинический полиморфизм РА формируется на фоне различий в иммунопатологических механизмах болезни, обусловленных факторами внешней среды и генетической составляющей. Комплексный анализ данных, отражающий структуру болезни, позволит оценить их значимость в качестве маркеров неблагоприятного прогноза и рекомендовать для клинического использования.

В связи с вышеизложенным сформулирована цель настоящего исследования: оценить эффективность симптомокомплекса информативно значимых иммуногенетических параметров, состояния цитокиновой сети, иммунной и гемостатических систем для прогноза клинического течения и эффективности терапии ревматоидного артрита Задачи исследования 1. Провести анализ клинических особенностей дебюта суставного синдрома с реализацией в ревматоидный артрит или серонегативные артропатии среди европеоидов Сибирского региона с учетом выраженности активности воспалительного процесса, состояния системы иммунитета, гемостаза и нарушений функции суставного аппарата.

2. Оценить характер взаимосвязи воспаления и васкулопатии, влияние активности патологического процесса, баланса про- и противовоспалительных цитокинов, специфичности урогенитальной внутриклеточной и вирусной инфекции, особенностей клинического течения и продолжительности болезни на характер и степень выраженности нарушений в системе гемостаза при ревматоидном артрите. Оценить информативность, специфичность этих признаков, их влияние на характер иммунного ответа и прогноз заболевания.

3. Провести комплексный анализ соотношения циркулирующих про- и противовоспалительных цитокинов, аллельного полиморфизма регуляторных участков генов этих цитокинов у пациентов с ревматоидным артритом с различной активностью воспалительного процесса и состоянием системы гемостаза.

4. Изучить характер ассоциированности аллелей и генотипов промоторных участков генов про- и противовоспалительных цитокинов, специфичностей НЬА-комплекса с развитием ревматоидного артрита и особенностями его клинического течения.

5. Оценить зависимость эффективности иммуносупрессивной болезньмодифицирующей терапии и применения ингибитора ТЫБ-а от уровня сывороточных цитокинов до' начала лечения и динамики их концентраций в процессе терапии.

6. Оценить информативность и провести клиническую апробацию« комплексного анализа выявления специфичности иммуногенетических признаков, показателей выраженности васкулопатии и нарушений гемостаза, цитокинового профиля для характеристики вариантов течения ревматоидного артрита.

Научная новизна работы

В настоящей работе проведено комплексное исследование участия генетических и средовых факторов в формировании полиморфизма РА среди европеоидного населения Сибири.

Впервые выявлены особенности изменений системы гемостаза на ранней и поздней стадиях ревматоидного воспаления, что указывает на роль коагуляционных и фибринолитических процессов в эволюции РА.

Впервые установлена взаимосвязь концентраций про- и противовоспалительных цитокинов, факторов гемокоагуляции в поддержании аутоиммунного воспаления и в характере прогрессирования РА, что позволяет определить новые звенья его патогенеза.

Впервые установлена взаимосвязь уровня про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови и аллелей полиморфных участков промоторных регионов кодирующих их генов с эффективностью проводимой иммуносупрессивной, биологической анти ТОТ-а терапии и прогностическая значимость динамики изменения концентрации отдельных цитокинов в процессе лечения.

Впервые показано, что аллельные варианты полиморфных участков промоторных зон генов провоспалительных и антивоспалительных цитокинов ассоциированы с вариантами клинического течения РА и эффективностью его терапии базисными препаратами и биологическими агентами.

Впервые рассчитана специфичность и информативность комплекса признаков для оценки возможности диагностики РА на ранних стадиях, прогнозирования степени тяжести, течения и эффективности терапии.

Выявлены информативные критерии оценки предрасположенности и устойчивости дифференцируемых состояний и обосновано проведение последовательной диагностической процедуры.

Показана возможность использования комплекса показателей для объективизации контроля над эффективностью проводимой терапии.

Практическая ценность

Проведенные исследования показали, что установленная закономерность формирования ревматоидного артрита и вариантов его течения от изменений системы гемостаза позволяет прогнозировать течение патологического процесса и подбирать адекватные терапевтические программы.

Доказанная роль активации коагуляционных процессов на ранних стадиях аутоиммунного воспаления суставов и в динамике его развития определяет целесообразность использования коррегирующих нарушения гемостаза препаратов в лечебных схемах.

Продемонстрирована динамика изменения уровня про- и противовоспалительных цитокинов в ходе иммуносупрессивной терапии и возможность использования комплексного анализа их уровня в сыворотке крови в качестве прогноза эффективности планируемой программы терапии у больных РА.

Верификация генотипа генов, кодирующих продукцию про- и противовоспалительных цитокинов, участвующих в патогенезе ревматоидного артрита, дает возможность прогнозировать эффект терапии иммуносупрессивными препаратами или ингибитором ЮТ-а. Данных подход позволяет избежать необоснованного назначения дорогостоящей терапии биологическими агентами пациентам с генетическими признаками прогноза заведомо неэффективной терапии и проводить индивидуализированное назначение этих препаратов пациентам с генетическими признаками прогноза высокой эффективности данного вида лечения.

На основании выделения информативных признаков разработан комплексный подход верификации диагноза РА на ранних стадиях болезни, прогноза варианта течения, что позволяет целенаправленно выбирать эффективный и безопасный метод терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Трудности диагностики ревматоидного артрита в дебюте заболевания обусловлены полиморфизмом его клинических проявлений, специфичность которых недостаточно выражена. Выявление стабильных генетических признаков и биологических маркеров состояния иммунной системы позволяет выделить информативные признаки с высокой диагностической значимостью.

2. Взаимодействие медиаторов воспаления с различными звеньями свертывающей и противосвертывающей систем влияет на формирование клинических вариантов болезни, выраженность воспаления и степень прогрессии ревматоидного артрита.

3. Исследование уровня про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови и генотипа промоторных участков генов цитокинов до начала терапии дает возможность прогнозировать варианты клинического течения РА и эффективность терапии базовыми препаратами и биологическим агентом.

4. Комплексный прогностический подход с использованием последовательной диагностической процедуры позволяет выявлять трудные для верификации варианты дебюта суставного синдрома, неблагоприятные варианты течения и проводить доказательную процедуру индивидуального подбора терапии.

Апробация работы Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на Пятом съезде ревматологов России (Москва, 2009), Международной конференции «Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии» (Новосибирск, 2008), IV Сибирской межрегиональной научно-практической конференци «Рассеянный склероз: трудности диагностики и курации» (Новосибирск, 2009), Иммунологическом форуме (Москва, 2008), Первом Сибирском конгрессе акушеров-гинекологов и дерматовенерологов

Новосибирск, 2006), городских научно-практических конференциях г. Новосибирска; (2002-2009гг), Конгрессе европейской? противоревматической лиги (ЕиЬАИ., Копенгаген, 2009), Евразийском симпозиуме (Чолпон-Ата, 2009),. ХХИ1 ЕААС1 Конгрессе (Амстердам; 2004), • XII между народом конгрессе по иммунологии (2004), Третьем: международном конгрессе по аутоиммунитету (Женева; 2002), Сессии РАМН (Москва, 2009), семинаре НИИ; КЭЛ СО РАМН (Новосибирск, 2009); конференции «Инновационные: технологии5 в диагностике и лечении ревматических, заболеваний» (Кемерово; 2009); Первичная экспертиза' диссертации; проведена на заседании Ученого совета НИИ КЭЛ СО РАМН 26 февраля 2009 г.

Публикация результатов работы

По теме диссертации опубликовано 62 статьи в отечественных: и. международных журналах и сборниках, в том;числе 10 статей, опубликованных в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, определенных Высшею аттестационной комиссией? М©КЁФ>' -для» публикаций ^основных результатов^ докторских» диссертаций, 46 тезисов; 3' соавторства в монографиях, 2 методических руководства и 2.патента.

Объем и структура диссертации. .

Диссертация написана в традиционном стиле, состоит из введения, обзора-литературы, описания клинической характеристики групп пациентов, методов исследования, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов,, прак тических рекомендаций и библиографического указателя.

ВЫВОДЫ

1. Комплексная оценка клинической характеристики суставного синдрома, лабораторного исследования про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови, аллельных вариантов генов цитокинов, типирования иммуногенетических признаков, показателей выраженности васкулопатии позволяет повысить качество ранней диагностики ревматоидного артрита и вариантов его течения, оптимизировать терапевтическую тактику и улучшить прогноз качества жизни пациента на основании целенаправленного назначения индивидуализированных схем терапии.

2. Клиническая картина раннего ревматоидного артрита у жителей Сибирского региона характеризуется клиническим полиморфизмом суставного синдрома в дебюте. Типичный симметричный полиартрит с преимущественным вовлечением суставов кистей и стоп развивается у трети пациентов, которым в течение первого полугода болезни устанавливается диагноз и назначается адекватная терапия. Лица с нетипичным суставным синдромом имеют продолжительный анамнез неуточненного диагноза, что приводит к позднему назначению болезньмодифицирующей терапии, отсроченной в среднем на 1,5 года.

3. В период дифференцирования суставного синдрома, на ранних стадиях его развития, урогенитальная внутриклеточная и вирусная инфекции определяются у основной части пациентов. Выявлению УТИ при впервые возникшем суставном синдроме соответствует наличие воспалительных заболеваний органов малого таза в виде стертых асимптомных форм или изолированное лабораторное обнаружение инфекции.

4. Преимущественными патогенами в группе пациентов с впервые верифицированным диагнозом РА были возбудители внутриклеточных инфекций в сочетании с вирусами семейства Herpes, которые способствовали активации гемокоагуляции и формированию деструктивных вариантов заболевания в динамике наблюдения.

5. Воспаление при активном суставном синдроме в дебюте характеризуется повышением адгезивных свойств тромбоцитов, гиперкоагуляцией, тромбинемией и снижением резервов фибринолитической системы. Процесс сопутствующего воспалению микротромбоваскулита при серонегативных состояниях отличает минимальный синтез межклеточных агрегатов, нормальное количество сывороточного фибриногена и высокий потенциал ингибирования тромбина, в отличие от ревматоидного артрита, характеризующегося агрессивным тромбоваскулитом.

6. Наиболее прогностически важным лабораторным признаком, ассоциированным с выраженностью воспаления при ревматоидном артрите, является тромбинемия, которая стимулируется высокими концентрациями Т№-а в сыворотке крови. С продолжительностью анамнеза, выраженностью клинической и лабораторной активности прогрессирует истощение резервов фибринолиза, снижение уровня физиологических антикоагулянтов, поддержание тромбоваскулита, чему способствует тромбоцитоз и высокий уровень СРП.

7. Снижение фибринолитической функции не позволяет эффективно ингибировать гиперкоагуляцию, отражает злокачественность течения ревматоидного артрита и рентгенологического прогрессирования. В противоположность, низкий уровень коагуляции может служить протективным признаком медленной рентгенологической прогрессии.

8. Концентрации сывороточных провоспалительных цитокинов 1Ь-2, Т№а, ШМу, 1Ы2 и противовоспалительных 1Ь-10, 1Ь-13 ассоциированы с активностью воспалительного процесса и клиническим течением ревматоидного артрита, а также с гиперкоагуляцией, которая прогрессирует соответственно активности воспаления. Гиперкоагуляция максимально выражена у серопозитивных пациентов. Уровень 1Ь-5 в сыворотке больных ревматоидным артритом с тромбинемией достоверно увеличен, что способствует низкому уровню формирования фибринмономеров.

9. Снижение эффективности фибринолиза сопровождается угнетением активности протеина-С с последующей прогрессирующей гиперкоагуляцией, ассоциированной с тромбоцитозом и высоким уровнем Е-селектина в сыворотке крови. Провоспалительные цитокины 1Ь-2, ШЧу, 1Ь-12 в высоких концентрациях ассоциируют с недостаточностью физиологических функций, обеспечивающих антикоагулянтное равновесие.

10. Выявленные нарушения в системе гемостаза на разных стадиях заболевания позволяют обосновать необходимость раннего начала иммуносупрессивной терапии в сочетании с направленной коррекцией гиперкоагуляции у больных ревматоидным артритом.

11. Аллели генов НЬА-комплекса I и II классов, часто встречающиеся при аутоиммунных болезнях - НЬА-А1,-В8,-4ЖЗ, -В27 и -1Ж5, закономерно выявляются в фенотипе пациентов с прогрессирующими рентгенологическими изменениями и васкулопатией.

12. Аллельные варианты генов цитокинов ассоциированы с клиническим течением РА и эффективностью его терапии. В группе пациентов с наличием аллеля в в генотипе ТКБ-а в-ЗОБА отмечены более низкие показатели активности воспалительного процесса по индексу ОА828. Аллель А в генотипе полиморфного участка гена 1Ь-10 С-592А ассоциирован с более высокой активностью процесса. Наличие в геноме пациента с РА 1Ь-4 (С-592Т) генотипа СС и генотипа ОС гена ТМБ-а (С-308А), комбинаций 1Ы0А-1Ь4С и ТИБа-308А-1Ы0А ассоциировано с отсутствием эффекта иммуносупрессивной терапии, тогда как наличие минорного аллеля Т гена 1Ь-4, генотипа в А гена ТЫБ-а и комбинации ТЫБа 308А-1Ы0С приводит к хорошему и удовлетворительному ответу. Наличие гомозиготной комбинации СС гена 1Ь-10 (С-592А) у больного РА, ассоциировано с хорошей эффективностью терапии препаратом инфликсимаб. Напротив, комбинации аллелей АС+АА этого гена ассоциированы с низким ответом на проводимую терапию анти-ТОТ-препаратом.

13.Комплексный анализ информативности иммуногенетических параметров, лабораторных признаков состояния систем иммунитета и гемостаза позволяет на ранних этапах более достоверно диагностировать атипичные формы РА и прогнозировать развитие быстропрогрессирующих форм его течения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ревматоидный артрит (РА) характеризует мультифакторность воздействий, инициирующих и поддерживающих развитие болезни. Последние два десятилетия внесли существенный вклад в понимание его патогенеза. Неконтролируемая активация иммунной системы на фоне хронического воспаления формирует деструктивные изменения в суставах, функциональные нарушения с развитием инвалидизации и системным осложнением патологического процесса [427]. Ведущее место в развитии РА занимает синтез провоспалительных цитокинов и протеаз, определяющих развитие суставной деструкции в содружестве с активацией хондроцитов и остеокластов. Генетическая предрасположенность создает индивидуальный риск к формированию РА в виде нарушения Т-клеточной селекции, повышения продукции цитокинов и предрасположенности к цитрулинированию пептидов. Неспецифическое воспаление развивается в ответ на воздействия факторов окружающей среды (инфекционные или вирусные агенты) или эндогенных факторов. Именно в первые несколько лет от начала заболевания течение РА является наиболее агрессивным, в связи с чем большинство исследователей считают необходимым привлечь внимание к диагностике и лечению ранней стадии РА [60].

В дебюте РА морфологические изменения в тканях неспецифичны и отражают процесс текущего воспаления. Неспецифична и клиническая характеристика суставного синдрома, что создает основные трудности верификации диагноза [8]. Данные литературы, характеризующие особенности клинических проявлений в дебюте РА, противоречивы, что связано с многочисленными объективными и субъективными причинами: разнородностью исследуемых популяций на этапе недифференцированного артрита, различиями в объеме выборок, генетическими и социальными особенностями сравниваемых популяций [47].

В настоящем исследовании, проведенном на популяции коренных жителей европеоидной расы юга Западной Сибири, показано преобладание клинических вариантов с малосимптомным течением, вовлечением нетипичных суставов, наличием жалоб общего характера, что приводило к позднему обращению к специалисту и трудностям в верификации диагноза. Лица с нетипичным суставным синдромом имели продолжительный анамнез неуточненного заболевания или необращаемости к ревматологу и позднее назначение болезньмодифицирующей терапии, отсроченное в среднем на полтора года.

Клинические варианты дебюта РА не имеют специфических изменений лабораторных параметров воспаления, а их изменения характеризуют остроту патологического процесса у индивидуума. В дебюте РА основная часть пациентов с активным РА, требующим госпитализации, имела экстраартикулярные проявления болезни. Около половины всех недифференцированных состояний в динамике наблюдения трансформировались в РА.

Проведенный анализ клинического полиморфизма обозначил проблемы ранней диагностики РА. Только третья часть пациентов с высокой активностью и функциональной недостаточностью имеют специфические проявления суставного синдрома, удовлетворяющие международным критериям РА. Полученные результаты аналогичны данным исследователей различных стран, анализирующих популяции со специфичным этническим составом, проживающие в различных климатических условиях и имеющих различное социально-экономическое развитие [47,330]. Пациенты, госпитализированные в стационар по тяжести состояния, имели предварительный анамнез болезни до 18 мес. Таким образом, через 1,5 года от начала формирования суставного синдрома в общей структуре больных РА выделяется группа с активным течением заболевания, требующим госпитализации. Большая часть пациентов на ранних стадиях РА использует только амбулаторную терапевтическую помощь и не наблюдается специалистом, что отдаляет возможность контролирования активности и прогрессирования болезни.

Специфические лабораторные маркеры диагностики РА с минимальным или умеренным повышением (аССР и РФ) определялись на этапе верификации диагноза у 23,7-48,5% пациентов и сочетались с высокими показателями клинической и лабораторной активности. На момент инициации патологического процесса и при торпидном течении чувствительность данных показателей недостаточна. По результатам первого этапа исследований программы РАДИКАЛ значимость указанных лабораторных маркеров была выше и достигала 60,0-71,6% соответственно [18], что может быть обусловлено различными причинами. Включенные в анализ европеоиды Московского региона имели большую медиану продолжительности суставного синдрома -до 24 мес. Более значимую причину выявленных различий показал сравнительный анализ данных Института ревматологии с результатами иммуногенетического типирования и исследования полиморфизма гена -ВЯВ1 среди здоровых жителей Западной Сибири и больных РА. В выборке пациентов из Московского региона наибольший риск формирования РА связан аллелью :!:0401 (СЖ=11,9). Частоты :1:0408 и *0404 определялись существенно реже -в 5,2 и 3,1% соответственно. В популяции европеоидов Западной Сибири риск формирования РА у лиц с наличием аллелей БКВ1 *0404 и *0408 достигал 12,02 в связи с полным их отсутствием в популяции здоровых жителей этого региона. Повышение частоты аллеля :1:0401 в группе больных РА исследуемой популяции было недостоверным [25].

Специфичность распределения аллелей «общего эпитопа» (8Е) в зависимости от этноса популяций показана на когортах с исторически сложным формированием и разнообразными корнями [226,323,345]. Рассматривается влияние ассоциации БЕ с продукцией аССР при РА на формирование иммунного ответа к цитрулинированным пептидам, опосредованно через НЬА-антигены II класса, с запуском механизма воспаления, формированием РА и прогрессией деструктивных изменений [186,225]. Таким образом, особенности распределения частот аллелей, включенных в группу SE, могут специфически влиять на процесс цитрулинирования аргинина, что проявляется отличиями в распределении аССР в популяциях больных РА с различными этническими составляющими и в значимости аССР как маркера заболевания, в том числе на ранних стадиях болезни.

Результаты настоящего исследования, характеризующиеся полиморфизмом клинических проявлений РА на ранней стадии, диктуют необходимость поиска маркеров ранней диагностики РА. Разработанные в 2007 году A.H.Van der Helm-van Mil и соавт. специальные критерии, позволяющие предсказать развитие РА из НАЛ путем подсчета суммы баллов, были апробированы в клинике Института ревматологии [47]. Эффективность прогнозирования в Московской когорте оказалась ниже, чем в выборках из Великобритании и Нидерландов, и немногим превысила 75%, что авторы связали с известными причинами: генетическими особенностями и клинической гетерогенностью групп пациентов из Западной и Восточной Европы.

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что инфекционные агенты могут рассматриваться как потенциальные факторы инициации РА и особенностей его клинического течения [4,80,168]. Несмотря на то что нет четких сведений о специфическом этиологическом агенте, убедительно обоснованы данные о влиянии бактерий рода Micoplasmae [106,202,364] разнообразных вирусов [103,174,293] на продукцию аутореактивных антител [106,152] и провоспалительных цитокинов [312] у больных с дебютом РА и в эксперименте на моделях. В то же время имеет право на существование теория, не связывающая бактериальный продукт или нуклеиновые кислоты вируса, выявляемые в полости и тканях сустава при РА, с активным инфекционным процессом. Инфекционные агенты, по мнению авторов, могут косвенно приводить к развитию артрита у генетически предрасположенных индивидов через механизм стимуляции гуморального иммунного ответа [264,451]. Вследствие данной теории, основополагающим регулирующим механизмом является генетическая составляющая. Вне зависимости от тонкостей момента инициации взаимодействия макро- и микроорганизма в преддверии развития РА неспецифические бактериальные и вирусные продукты оказывают стимулирующее влияние на иммунный ответ в синовиальной оболочке, активируя продукцию провоспалительных цитокинов с последующим формированием и поддержанием аутоиммунного воспаления [345].

В настоящем исследовании проведена оценка взаимоотношения макро- и микроорганизма в дебюте суставного синдрома с развитием РА и дифференцируемых с ним серонегативных ревматических заболеваний, при которых инфекционный агент может являться неотъемлемой частью формирования нозологии или выполняет роль триггера. В период дифференцирования суставного синдрома на ранних стадиях его развития урогенитальную внутриклеточную и вирусную инфекции определяли у основной части пациентов. Выявлению УГИ соответствовало наличие воспалительных заболеваний органов малого таза чаще в виде стертых асимптомных форм. Эти данные соответствуют современным представлениям о частоте встречаемости УГИ в популяциях больных РЗ [52,58].

Анализ суставного синдрома на ранних сроках формирования РА с учетом наличия или отсутствия вирусной, внутриклеточной урогенитальной инфекции показал, что наиболее часто в группе пациентов с впервые верифицированным диагнозом РА выявлялись вирусы семейства Негрев. В соответствии с литературными данными об участии ВЭБ в патогенезе РА [424], мы получили результаты о преимущественном выявлении вируса у позитивных пациентов (СЖ=3,93). Анализ межлокусного взаимодействия повышал рисковую значимость от 5,0 до 8,23 при одновременном выявлении аллелей -А10 и -А9 соответственно.

Особенности клинического течения РА у лиц с наличием вирусной или внутриклеточной инфекции основная часть исследователей относила к формированию более тяжелых вариантов [103,174,175]. Ряд авторов не выявили значимой разницы с характером течения РА [314]. В исследованной нами группе пациентов с реплицирующими герпес-вирусами показан более короткий период формирования РА со специфичными проявлениями суставного синдрома и высокими показателями активности. В соответствии с литературными данными, ВЭБ супрессирует выработку лимфоцитов и как поликлональный активатор В-лимфоцитов способствует повышению продукции разнообразных антител [174]. У обследованных нами пациентов с выявленным реплицирующим ВЭБ в крови в дебюте РА определялись повышенные титры разнообразных антител, дефицит в системе фибринолиза. Повышение показателя ХПа-ЗФ характеризует его истощение на фоне воспаления и продолжительность воспалительного процесса во времени. В связи с указанными данными вопрос о латентном субклиническом периоде течения РА до момента инициации можно объяснить персистенцией вируса и его патогенном воздействии с формированием клиники болезни по достижении определенного уровня патофизиологических и патоморфологических изменений. Вопросы персистенции вируса и его активации у генетически предрасположенных пациентов в силу различных причин рассматриваются исследователями в плане механизма инициации РА [340]. Выявленная в настоящем исследовании связь вирусоносительства с дефицитом функции фибринолиза подтверждает гипотезу о продолжительном доклиническом анамнезе РА с формированием функциональных изменений в различных системах организма [311,427].

Патогенетическое значение отдельных видов внутриклеточной инфекции для формирования РА и особенностей его течения не столь велико. В группе больных с выявленной иг.игеа1Шсит определяется прогрессивная деструкция в суставах и более активный суставной синдром в сравнении с пациентами без инфекций. Немногочисленны данные, полученные при анализе группе пациентов с наличием другой инфекции рода Микоплазм - Мус. hominis. Увеличение содержания в венозной крови CD8+ лимфоцитов соответствует представлениям о роли CD8+ цитотоксических лимфоцитов в противоинфекционном иммунном ответе и их способности к элиминации возбудителя. Других результатов, которые демонстрировали бы специфичность влияния возбудителей рода Микоплазм на клинические и лабораторные особенности РА или прогноз, нами, как и многочисленными исследователями, выявлено не было [202,314].

На основании полученных данных можно предполагать относительно благоприятное течение РА у пациентов с наличием Chl.trachomatis, что продемонстрировано более низкими показателями активности клинического статуса и лабораторных показателей. Кроме этого, отсутствие дефицита факторов естественной антикоагулянтной защиты в данной выборке позволяет эффективно контролировать формирование тромбинемии, закономерно сопутствующей хроническому воспалению. Немногочисленные литературные данные трактуют выявление Chl.trachomatis как потенциального триггера РА и связывают с наличием данного микроорганизма высокий уровень продукции провоспалительных цитокинов и разнообразных антител [138,272].

Структура выявления различных внутриклеточных возбудителей и вирусов отличалась в исследуемых серонегативных заболеваниях, но значимого влияния на клинический полиморфизм болезни не оказывала.

Взаимоотношения между воспалением и коагуляцией достаточно интенсивно изучаются последние годы. С одной стороны, воспаление активирует коагуляционный каскад и протромботические реакции, с другой -гиперкоагуляция рассматривается как мощный стимул инициации и поддержания воспаления [180].

На основании анализа литературных данных выдвинуто предположение о значимой роли нарушений в системе гемостаза в патогенезе ревматоидного артрита. Субклиническое течение гемостазиологических нарушений способствует активации, пролиферации эндотелиальных, гладкомышечных и иммунокомпетентных клеток сосудистой стснки, а несвоевременная диагностика коагуловаскулопатий - прогрессии заболевания, формированию осложнений РА, среди которых ведущее место занимает атеросклероз [108].

Очевидно, что реализация гемостазиологических нарушений при РА -сложный процесс, стимулированный разнообразными медиаторами и продуктами воспаления, в результате чего запускается активация эндотелиальных клеток, тромбоцитов с синтезом циркулирующих факторов свертывания, которые сами по себе обладают провоспалительным потенциалом. Данным механизмам противодействует система естественных антикоагулянтов и фибринолиза, от эффективности функционирования которых во многом зависит развитие хронизации воспаления и осложнений васкулопатии [1,252]. Собственные данные также подтвердили активацию эндотелия по высокому содержанию Е-селектина в сыворотке крови, ассоциированному с СРП. Активация эндотелия закономерно приводила к запуску коагуляционного каскада.

Состояние системы гемостаза было исследовано в зависимости от продолжительности РА и выраженности воспаления. Гиперкоагуляция максимально прогрессирует первые 5 лет от начала болезни, что соответствует периоду наиболее активной прогрессии локальных и системных проявлений заболевания. Сопутствующий дефицит фибринолитической системы не позволяет эффективно ингибировать гиперкоагуляцию и отражает злокачественность течения РА и рентгенологического прогрессирования. Напротив, низкий уровень коагуляции может служить протективным признаком медленной рентгенологической прогрессии.

Из выявленных нарушений в системе гемостаза можно выделить две группы. В первую очередь, это нарушения, которые наблюдаются независимо от продолжительности РА и степени активности - межклеточная лейкоцитарно-тромбоцитарная гиперагрегация, гиперкоагуляция, ингибиция фибринолиза и тромбинемия. Тромбоцитарная гиперагрегация динамично изменяется в связи с выраженностью воспаления и достигает значимых величин у пациентов с максимальной активностью РА. Тромбинемия прогрессирует соответственно увеличению показателей СОЭ, СРП, фибриногена и уровня тромбоцитов в периферической крови. Дефицит фибринолиза регистрируется при любой степени активности РА, но максимальная лабораторная и клиническая активность РА способствует многократному превышению нормативных показателей ХПа-ЗФ. Истощение факторов естественного противодействия коагулянтной активности плазмы, системы растворимых антикоагулянтов и фибринолиза в условиях высокой воспалительной активности приводит к реализации тромбообразования, о чем свидетельствует прогрессия накопления фибрин-мономеров и олигомеров.

Таким образом, системное воспаление при РА сопровождается или включает в себя изменения в системе гемостаза. С момента формирования клинического симптомокомплекса, постановки диагноза РА и на протяжении десяти лет наблюдения активности заболевания сопутствует активация тромбоцитов с последующей гиперагрегацией, формированием межклеточных агрегатов. Гиперкоагуляция сопровождается стабильным во времени дефицитом фибринолиза и присутствием в венозном русле фибрин-мономеров.

Динамичными в процессе развития болезни являются параметры, отражающие агрегационную характеристику гемостаза. Причем медикаментозная гипоагрегация не уменьшает комплексообразующей способности. С момента формирования заболевания и по мере его развития характерная для РА гиперкоагуляция прогрессирует, но степень прироста не способна формировать острый тромбоз, исходя из уровня нарушений.

Сложившиеся изменения нестабильны и сопровождают другие нарушения гемостаза, комплекс которых позволяет сделать угрозу тромбообразования реальной. Кроме того, степень выраженности воспаления способствует увеличению прокоагулянтных свойств плазмы с реализацией в тромбоз.

Полученные результаты позволяют понять специфичность взаимодействия воспаления и системы гемостаза, его важность и значение для определения тактики ведения пациента, поскольку кардиоваскулярные события являются основной причиной смертности больных РА [252].

Данные литературы убедительно свидетельствуют об участии отдельных звеньев гемостаза в развитии и поддержании воспаления, в том числе и при аутоиммунных заболеваниях. Наиболее ранние работы о связи неблагоприятного прогноза с выявлением тромбоцитоза у пациентов с хроническим неинфекционным артритом относятся к 1965 г. [107]. Farr М. И соавт. (1984) выявили корреляцию тромбоцитоза с серопозитивностью, прогрессирующей активностью и неблагоприятным течением РА [339]. В настоящее время учение об участии различных звеньев гемостаза в патогенезе РА активно разрабатывается исследователями Klimiuk P.A., Bunescu A., Pamuk G.E., Chang X., Freedman J.E. Работами указанных школ получены результаты исследований, с которыми согласуются выявленные нами данные. Активация свертывающей системы крови и инактивация естественных гипокоагуляционных механизмов рассматриваются во взаимосвязи с процессами цитрулинирования [445], как реакция защиты на инфекционное или вирусное воздействие [179] и как следствие хронического воспаления. В нашем исследовании тоже выявлена связь гемостазиологических нарушений с инфекционными агентами. Наибольшие риски формирования микротромбоваскулита и снижения функции физиологических антагонистичных систем определены в отношении возбудителей семейства Herpes и рода Mycoplasmae. Стимуляция костной резорбции [285], высокая степень деструктивной прогрессии [163] также признаются связанными с продуктами гемокоагуляционного каскада.

Для уточнения связи полученных гемокоагуляционных нарушений с воспалением при суставном синдроме в дебюте или определения выявленных нарушений как специфичных для нозологии в связи с другими механизмами патологического процесса был проведен анализ состояния системы гемостаза у больных с рРА и обобщенной группой пациентов с дебютом суставных синдромов, объединенных в ССАП. По результатам проведенного исследования установлено, что суставной синдром в дебюте с различными нозологическими исходами характеризуется общим типом гемостазиологических нарушений, связанных с хроническим воспалением, кроме того, имеют место специфические особенности, присущие каждому заболеванию.

К общим чертам следует отнести повышенные адгезивные свойства тромбоцитов, гиперкоагуляцию, тромбинемию и снижение активности фибринолитической системы. Но процесс сопутствующего тромбоваскулита на ранней стадии серонегативных состояний отличает незначительный или минимальный синтез межклеточных агрегатов, нормальное количество сывороточного фибриногена и высокий потенциал ингибирования тромбина, в отличие от РА. Указанные нарушения способствуют формированию значительно менее выраженной продукции фибрин-мономеров при серонегативном суставном синдроме, что отражает меньшую агрессивность тромбоваскулита.

Наиболее выраженная активация тромбоцитов, присущая РеА, соответствует остроте процесса. Группа больных НАЛ отличается неоднородностью по отдаленному прогнозу. У пациентов с максимально угнетенным фибринолизом и выраженной гиперкоагуляцией наиболее часто развивается анкилозирующий спондилоартрит или тяжелые варианты течения псориатического артрита.

Таким образом, воспаление и тромбообразование тесно взаимосвязаны и эти процессы стимулируют друг друга. Повышение активации тромбоцитов и лейкоцитов, формирование лейкоцитарно-тромбоцитарных комплексов при РА является звеном одновременной активации иммунной системы и гемостаза.

Для уточнения механизмов взаимодействия между воспалением и гемостазом в представленной работе проведено исследование состояния свертывающей и противосвертывающей систем в сопоставлении с содержанием провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных РА. Повышение сывороточных концентраций провоспалительных цитокинов (Т№-а, ПТЧ-у, 1Ь-2, 1Ь-12(р70), противовоспалительного 1Ь-10 и фактора иммуногемопоэза ОМ-СББ соответствует существующим представлениям о патогенезе РА [407,427].

Анализ полученных в настоящем исследовании данных в сравнении с литературными источниками позволяет изложить собственные представления о закономерностях межсистемных взаимодействий систем провоспалительных медиаторов и гемостаза. Этапы активации системы гемостаза регулируются про- и противовоспалительными цитокинами. Провоспалительные цитокины способствуют активации свертывающей системы крови на всех этапах тромбообразования в соответствии с активностью воспаления (рис. 9).

Поскольку исторически исследование гемостазиологических нарушений при РА началось с выявления связи количества тромбоцитов в периферической крови с прогрессирующим течением и неблагоприятным прогнозом заболевания, собственный анализ указанной проблемы логично начать с исследования взаимосвязи тромбоцитоза с воспалением. Процесс влияния тромбоцитоза на формирование тромбоваскулита начинается с активации эндотелия с характерным высоким уровнем СРП в сыворотке крови, последующим повышением агрегации тромбоцитов за счет факторов, выделяющихся за счет повреждения на фоне воспаления наружных и внутренних слоев эндотелия, гиперкоагуляции с завершением каскада реакций образованием тромботических масс. На этапе инициации гемокоагуляционного каскада с активации эндотелия связи тромбоцитоза с поверхностным индуктором адгезии - Е-селектином выявлено не было, что, вероятно, регулируется другими адгезивными молекулами [379]. I

11-2 1РМд 11.-12

Протеи ям г

ТМРо Ц-5 Г и пер коагуляция ц-2 ||-13 \ г

VII И--4

Тромбоцитоз

Рис. 9. Схема взаимодействия про- и противовоспалительных цитокинов с системой гемостаза при ревматоидном артрите

Механизм гиперагрегации у больных РА с тромбоцитозом контролировался провоспалительными цитокинами 1Ь-2, 1Ь-4, ОМ-С8Р, №N-7, 1Ь-12, противовоспалительным 1Ь-13, участвующими в патогенезе РА. В группе пациентов с уровнем тромбоцитов >300х109/л высокие концентрации указанных провоспалительных цитокинов выявлялись преимущественно среди серопозитивных пациентов. Вследствие гиперагрегации у пациентов с тромбоцитозом формировалась гиперкоагуляция с исходом в тромбообразование. Несмотря на ТИ-2 направленность эффектов 1Ь-5, высокая его концентрация ассоциировала с недостаточностью функций естественных антикоагулянтов. Накопление 1Ь-5 в крови можно трактовать как механизм достижения компенсации при наличии неэффективности регуляторного влияния протеина-С в условиях гиперкоагуляции. Эффекты провоспалительных цитокинов в регуляции синтеза протеина-С противоположны. Естественные антикоагулянты сами способны регулировать противовоспалительный ответ, минимизируя популяцию Т№-а, 1Е-6 в эндотелии и уменьшая лейкоцитарно-эндотелиальную агрегацию [177].

Но тромбоцитоз не является абсолютным фактором риска формирования тромбоваскулита. В группе пациентов с нормальным содержанием тромбоцитов, как и среди пациентов с тромбоцитозом, этап тромбинемии сопровождался высокими концентрациями в сыворотке крови провоспалительных вМ-СБЕ, И-12 и антагонистичного 1Ь-13.

Тромбоцитарный компонент гемостаза характеризует состояние системы агрегации. Поскольку гиперагрегация, как и гиперкоагуляция ассоциированы с наличием РФ, можно расценивать данные патологические механизмы как специфичные для серопозитивных пациентов и РА. На этапе гиперагрегации значимых корреляций с провоспалительными цитокинами, кроме вМ-СБЕ, не выявлено, но содержание противовоспалительных цитокинов (1Ь-13, 1Ь-4, 1Ь-5) в сыворотке крови значимо повышалось. А протромботическая роль ОМ-СББ была показана в клинической практике высокодозной полихимиотерапии с последующей трансплантацией стволовых кроветворных клеток [213].

По мере формирования коагуляционного каскада 1Ь-2 , Т№чх , ШЧу , 1Ь-10, 1Ь-13 определяются в сыворотке крови серопозитивных больных в высоких концентрациях, что может свидетельствовать о прямом участии перечисленных цитокинов в механизмах гиперкоагуляции у серопозитивных больных РА. Участие провоспалительных цитокинов в механизмах гиперкоагуляции достаточно хорошо изучено. Провоспалительные цитокины ТОТ-а и 1Ь-6 меняют гемостатический баланс эндотелиальных клеток, способствуют формированию воспаления внутри сосудистой стенки и дисфункции эндотелия. Сами цитокины не индуцируют выработку прокоагулянтных протеинов, но активируют эндотелий и способствуют экспрессии и высвобождению растворимой формы тканевого фактора, который инициирует запуск внешней коагуляционной системы и способствует тромбообразованию [234,346]. Единичные исследования рассматривают также и антагонистическое значение противовоспалительных цитокинов в механизмах коагуляции на основании результатов об ингибировании Th-1 индуцированной продукции тканевого фактора рекомбинантными IL-4, IL-13, IL-10 [429].

Конечным этапом последовательного развития активации гемостаза является тромбообразование. У пациентов с тромбинемией выявлена достоверная ассоциация с повышенной концентрацией IL-5 в сыворотке крови. Участие указанного цитокина прослеживается последовательно, начиная с пристеночной гиперагрегации, гиперкоагуляции до этапа формирования тромбов, что обеспечивается, в числе других причин, и дефицитом фибринолитической активности плазмы. По-видимому, накопление IL-5, как и IL-13, достоверно выявляемое в группе пациентов с тромбинемией, носит протективный характер, поскольку ассоциации с продуктами тромбообразования имеют негативную направленность. Литературные данные об эффектах IL-5 преимущественно рассматривают данный цитокин с позиций фактора роста и активации эозинофилов [449]. Полученные в настоящем исследовании результаты могут вносить свой вклад в понимание благоприятных исходов у больных РА с высокими концентрациями противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови.

Отрицательная ассоциация TNF-a с концентрацией сывороточного Е-селектина при высоком уровне тромбообразования может иметь регулирующее значение и требует дальнейшего изучения. В исследованиях Cambien В. И соавт. ранее был показан модулирующий эффект TNF-a на этапы активации системы гемостаза, который заключается в снижении активации тромбоцитов, ингибировании образования тромбина и протекции свободной миграции лейкоцитов в ткани [89]. Регулирующие эффекты отдельных цитокинов в патологии широко исследуются. В настоящее время ТИБ-а, 1Ь-2 рассматриваются в качестве ключевых фигур воспаления при РА и их причастность к механизмам тромбообразования логична с точки зрения формирования неблагоприятных форм болезни и сосудистых осложнений, среди которых ведущим является атеросклероз.

Отдельно следует остановиться на ассоциированности СРП как фактора риска тромбообразования, с нарушениями в системе гемостаза на различных ее этапах. В наибольшей степени высокие концентрации СРП связаны с пристеночным этапом нарушения вязкости крови - гиперагрегацией тромбоцитов и их количеством с последующим формированием гиперкоагуляции [108,334].

Динамичность развития тромбоваскулита с заключительным этапом гиперкоагуляции в виде тромбообразования во многом зависит от эффективности собственной противосвертывающей системы. Дефицит первичных антикоагулянтов - закономерное следствие воспалительного процесса, в результате чего регуляторная система смещается в сторону гиперкоагуляции. Стойкое поддержание гиперагрегации, стимулированной повоспалительными цитокинами 1Ь-2, №N-7,1Ь-12, у серопозитивных больных РА приводит к истощению системы физиологических антикоагулянтов. В качестве возможного антикоагуляционного и антитромботического эффектов противовоспалительных цитокинов 1Ь-13 и 1Ь-5 могут рассматриваться поддержание адекватного синтеза протеина-С и плазминогена. Фибринолитическая система в норме обеспечивает лизис фибринового сгустка. Среди пациентов с дефицитом фибринолитической функции, связанной с нарушением трансформации тромбина, абсолютно преобладает сывороточное содержание №N-7, ТОТ-а, 1Ь-12 и 1Ь-10, 1Ь-4. Продолжающаяся в условиях воспаления секреция 1Ь-10 угнетает выработку провоспалительных цитокинов, что можно рассматривать как эффект стабилизации. В подтверждение участия цитокинов в механизмах фибринолиза получены данные о доминировании противовоспалительных эффектов 1Ь-4 в группе пациентов с сохранными резервами ХЗФ. По литературным данным, провоспалительные ТЫИ-а, №N-7, 1Ь-6 и 1Ь-1р индуцируют коагуляцию и снижают фибринолитическую активность в условиях воспаления [116,336].

Выявление ВА в сыворотке крови больных РА, как правило, сопутствует воспалительной васкулопатии. АФС с клиническими выраженными рецидивирующими органными тромбозами встречается достоверно меньше, чем остеолизис костной ткани вследствие асептического поражения отсутствием клинических проявлений в сочетании с позитивным лабораторным феноменом. В представленной популяции пятая часть пациентов имела ВА при исследовании системы гемостаза без указания на тромбозы в анамнезе.

У больных РА с лабораторными признаками, соответствующими присутствию ВА, определяется достоверное увеличение уровня СРП и гиперкоагуляция, что специфично для тяжелых прогрессирующих вариантов течения заболевания.

Пролонгирование воспаления и его хронизация во многом зависят от способности клеток к высокой продукции цитокинов, поддержания состояния гиперкоагуляции и формирования дефицита фибринолиза, что может быть обусловлено наличием определенных генетических специфичностей. Приоритет участия различных цитокинов в механизмах заболевания может различаться в этнически разнородных популяциях, что является следствием особенностей экспрессии генов главного комплекса гистосовместимости и генетики цитокинов в каждой популяции.

Среди жителей Сибирского региона, страдающих РА, доминирующим вариантом полиморфного участка гена Т№-аС-308А является вС(72,3%) по сравнению с гетерозиготным АС (27%) и гомозиготным АА (0,7%).

Гомозиготный вариант СС (52,2%) и гетерозиготный - АС (39,9%) полиморфного участка в позиции 592 гена ГЬ-10 преобладают над гомозиготным АА (7,9%). Среди больных РА установлено повышенное содержание частоты генотипа АС промоторного участка гена ТМБ-а в-308А (27,0%) в сравнении со здоровыми донорами (17,5%), а также генотипа АА (11,0%) промоторного участка гена 1Ь-10 С-592А (7,9%) в сравнении со здлоровыми донорами (2,5%), что указывает об участии этих специфичностей в общем генетическом риске РА. Несмотря на различия в частоте распределения отдельных аллелей и их сочетаний у больных РА в различных популяциях, полиморфизм Т1ч[Р-а-308 однозначно оценивается как маркер РА, а генотип вв ассоциирует с риском высокой продукции ТЫБ- а [471].

В настоящем исследовании гены провоспалительных (Т№-а, 1Ь-1р, 1Ь-6) и противовоспалительных цитокинов (1Ь-10, 1Ь-4), связанных с низкой и высокой продукцией соответствующих цитокинов, ассоциированы с клинико-лабораторными параметрами у больных РА.

Иммуногенетическому анализу в последние годы уделяется незаслуженно мало внимания. Многие авторы рекомендуют использование популяционных результатов с целью дифференцирования и прогнозирования исходов патологических состояний [317,348]. Иммуногенетический анализ позволяет дифференцировать пациентов с риском развития РА среди недифференцированных дебютов суставного синдрома и выделять пациентов с прогностически неблагоприятными исходами, патогенетическими особенностями, способствующими формированию различных ответов на проводимую терапию [230,466].

Нами выявлено, что коагулопатические нарушения обусловлены генетическими особенностями пациента. Формирование тромбинемии можно определить как следствие ТЬ-1 воспаления у генетически предрасположенных пациентов, в частности с наличием в фенотипе аллеля НЬА-В5, генотипа АА промоторного участка гена 1Ь-10 С592А. Аутоиммунные аллели -А1,-В8, -БЯЗ,

-В27, -01^-5 выявляются в фенотипе пациентов с нарушениями в системе естественных антикоагулянтов, неблагоприятным прогнозом течения с развитием микротромбоваскулита и являются общими для серопозитивных и серонегативных дебютов суставного синдрома, ассоциируя с неблагоприятным прогнозом артрита. Как фактор тяжести нарушений в системе гемостаза рассматривается выявление вирусной инфекции в дебюте суставного синдрома.

Полученные в настоящем исследовании данные обладают различной специфичностью. Наличие достоверных изменений сравниваемых параметров не позволяет приблизить решение задачи ранней диагностики РА. В настоящее время для диагностики РА используются критерии с набором признаков, характерных для развернутой стадии болезни. В качестве маркеров предлагаются лабораторные, рентгенологические, иммунологические показатели, специфичные для РА в сравнении с другими воспалительными заболеваниями [44], но чувствительность их в дебюте болезни невелика, в связи с чем рекомендовано использовать комплекс признаков [81]. Анализ литературных данных показал, что используемые критерии и отдельные лабораторные признаки не позволяют провести раннюю верификацию диагноза и не удовлетворяют потребностям определения доклинического риска.

Выявление клинических и лабораторных изменений, обладающих высокой специфичностью для отдельных вариантов течения болезни, позволяет определить их как факторы риска или определенной защиты формирования побочных эффектов используемой болезньмодифицирующей терапии, а также ее эффективности.

Включение в диагностический поиск прогностических таблиц, разработанных на основании метода Вальда, при наличии нечеткого симптомокомплекса, не соответствующего критериям дифференцируемых патологических состояний, позволяет повысить эффективность диагностики РА. Применение прогностического поиска с использованием расчетных таблиц дает возможность прогнозировать формирование деструктивных вариантов РА, выбирать метод лечения с учетом расчета эффективности планируемой к назначению терапии.

Нами показано, что при дифференциальной диагностике дебюта суставного синдрома решающее значение может иметь оценка комплекса клинических признаков, лабораторных признаков, специфичных для РА и стабильных во времени генетических параметров. Выявлено, что для прогноза благоприятного эффекта иммуносупрессивной терапии важным является наличие высоких концентраций провоспалительных и противовоспалительных цитокинов до начала лечения. Повышение концентрации провоспалительных IFN-y, TNF-a, GM-CSF в сыворотке крови на фоне проводимой болезньмодифицирующей терапии у больных РА в состоянии клинической и лабораторной стабильности является ранним и чувствительным параметром формирования резистентности и предшествует обострению. Единичные литературные данные также показывают, что выявление -308 А аллеля TNF- а, ассоциированного с низкой продукцией цитокина у больных РА, может рассматриваться как предиктор плохого ответа на терапию ингибиторами TNF. Данный подход может быть рекомендован для прогнозирования эффекта терапии перед ее началом[463].

Таким образом, мультифакториальность ревматоидного артрита обусловлена генетическими составляющими, формирующими разнонаправленные изменения иммунной системы, гемостаза под воздействием факторов внешней среды, значительное место среди которых занимает хроническое вирусоносительство. Выявление клинических и лабораторных изменений, обладающих высокой специфичностью для отдельных вариантов течения болезни, позволяет определить их как факторы риска или определенной защиты формирования побочных эффектов используемой болезньмодифицирующей терапии, а также ее эффективности. Применение прогностического поиска с использованием расчетных таблиц позволяет выбирать метод лечения с учетом расчета эффективности планируемой к назначению терапии.

Проведенное исследование показало, что течение ревматоидного артрита зависит от многих факторов, среди которых важное значение имеет сочетание в генотипе пациента аллельных вариантов генов, в различной степени регулирующих состояние иммунной системы, среди которых основное место занимают гены цитокинов и гены главного комплекса гистосовместимости. Молекулярные продукты этих генов принимают непосредственное участие в процессах распознавания собственных и чужеродных антигенов, регулируют активность процессов воспаления и гемостаза.

Важным следствием проведенного исследования можно считать предварительные результаты фармакогенетических исследований, показавших, что эффективность терапии ревматоидного артрита как базисными препаратами, так и биологическим агентами во многом зависит от генотипа пациента. Выявление конкретных сочетаний аллельных вариантов генов цитокинов, ассоциированных с высокой или низкой эффективностью терапии, открывает перспективы реальной индивидуализации способов лечения пациента не только по клиническим проявлениям болезни, но и с учетом результатов параклинических лабораторных исследований.

Наряду с этими конституциональными факторами, на течение ревматоидного артрита существенное воздействие оказывают и факторы внешней среды, в частности специфичность возбудителей хронических инфекционных процессов, индуцирующие каскад воспалительных реакций, способствующий развитию хронического аутоиммунного воспаления в системе соединительной ткани и суставного аппарата. К этим факторам можно отнести и особенности экологической ситуации в регионе проживания пациентов, на что указывают некоторые различия в клиническом течении ревматоидного артрита в Европейском и Сибирском регионах России, что также необходимо учитывать при выборе тактики лечения ревматоидного артрита.