Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Оценка эффективности и безопасности использования современных нуклеозидных аналогов в терапии HBeAg-негативного хронического гепатита В

На правах рукописи

005054761

Ефремова Оксана Станиславовна

Оценка эффективности и безопасности использования современных нуклеозидных аналогов в терапии HBeAg-негативного хронического гепатита В

14.01.09 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 НОЯ 2012

Москва - 2012

005054761

Работа выполнена в Федеральном бюджетном учреждении науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Кожевникова Галина Михайловна ■

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Грачева Нина Михайловна

ФБУН «Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им.Г.Н.Габричевского» Роспотребнадзора, руководитель

клинического отдела

Доктор медицинских наук,

профессор Волчкова Елена Васильевна

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава РФ, заведующая кафедрой инфекционных болезней

Ведущая организация:

ФБГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава РФ

Защита диссертации состоится 30 ноября 2012 года в 1330 на заседании диссертационного совета Д208.114.01 в ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: 111123, г. Москва, ул.Новогиреевская, Д.За.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор

Горелов Александр Васильевич

Актуальность проблемы

Хронический гепатит В продолжает оставаться серьезной проблемой для мировой системы здравоохранения и является одной из основных причин формирования цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), от которых ежегодно умирают до 1,2 млн человек [Lok A.S., 2002; Bosch F.X. et al., 2005; Iloeje U.H. et al., 2006; Fattovich G. et al., 2008; Liaw Y.E., 2009].

В практике клинициста ХГВ занимает особое место, так как его лечение продолжает оставаться трудной задачей, а заболеваемость в течение последнего десятилетия удерживается на постоянном высоком уровне. В настоящее время в России проживают примерно 8 млн человек, инфицированных вирусом гепатита В [Никитин И.Г., 2007; Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., 2007; Chulanov V., 2010], в 2010 году показатель заболеваемости ХГВ составил 13,3 случая на 100 тысяч населения [Онищенко Г.Г., 2011]. Экономический ущерб, наносимый хроническим гепатитом В для России, ежегодно составляет десятки миллиардов рублей [Шаханина И.Л., 2002; Воробьев П.А. и др., 2011].

Многими исследователями установлена взаимосвязь между развитием неблагоприятных исходов ХГВ и высоким уровнем ДНК вируса гепатита В (HBV) в крови больных [Yu M.W. et al., 2005; Chan H.L. et al., 2008; Chen C.J. et al., 2009 и др]. Благодаря полученным данным уровень ДНК вируса (УВН) рассматривается в качестве одного из критериев назначения и мониторинга эффективности противовирусной терапии (ПВТ), целью которой является предотвращение прогрессирования поражения печени путем подавления репликации HBV до неопределяемого уровня. Для достижения этой цели с начала 21 века начали применять синтетические нуклеозидные налоги (НА), которые, нарушая построение молекулы вируса, снижают виремию, тем самым уменьшая некрозо-воспалительные процессы в печени.

Как показали исследования зарубежных авторов, НА особенно эффективны при HBeAg-негативном варианте вируса [Lai C.L. et al., 2005; 2006], которым инфицированы более 80% россиян.

Среди россиян исследования, посвященные принципам отбора кандидатов для проведения ПВТ аналогами нуклеозидов, ее эффективности и безопасности, пока немногочисленны и включают небольшое число пациентов [Максимов СЛ. с соавт., 2010; Хупафина Д.Х. с соавт., 2010; Ткаченко Л.И. с соавт., 2012].

Одной из серьезных проблем применения НА является развитие к ним резистентности вследствие мутаций вируса, которая приводит к реактивации инфекции. Выявление мутантных вариантов HBV позволяет оптимизировать выбор схемы лечения НА и предотвратить обострение заболевания. Но данные о частоте первичной

лекарственной резистентности среди пациентов в РФ ограничены [Кожанова Т.В. с соавт., 2010]. Нет данных о развитии вторичной резистентности к НА при 72-недельном лечении больных HBeAg-негативным ХГВ с субоптимальным вирусологическим ответом.

В настоящее время активно изучается клиническое значение количественного содержания HBsAg в крови, корреляция этого показателя с уровнем виремии и возможность использования значений титров HBsAg в крови пациентов, получающих ПВТ, в оценке и прогнозе эффективности анти-НВУ-препаратов [Чуланов В.П., 2011; Lu L. et al„ 2009; Thompson A.J. et al„ 2010].

Вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования

Изучить эффективность и безопасность терапии современными аналогами нуклеозидов больных HBcAg-негативным хроническим гепатитом В.

Задачи исследования

1. Определить уровень виремии и активности АлАТ в крови пациентов с ДНК-позитивным HBeAg-негативным ХГВ и выявить взаимосвязь между ними.

2. Выделить группу нуждающихся в противовирусной терапии среди пациентов HBeAg-негативным хроническим гепатитом В по результатам комплексного обследования, включающего уровень виремии, активность АлАТ и степень фиброза ткани печени.

3. Оценить эффективность терапии энтекавиром (ETV) и телбивудином (LdT) на основании анализа динамики уровня вирусной нагрузки и активности АлАТ на 12, 24, 36, 48 и 72 неделях лечения, их зависимости от исходных значений и взаимосвязь между ними.

4. Изучить наличие первичной резистентности к нуклеозидным аналогам у пациентов, ранее не получавших противовирусные препараты, и вероятность вторичной резистентности у больных, не ответивших на терапию.

5. Определить динамику содержания сывороточного HBsAg у больных ХГВ на фоне терапии нуклеозидными аналогами.

6. Изучить переносимость и профиль безопасности нуклеозидных аналогов у российских граждан.

Научная новизна

Впервые при сравнительном анализе доказана равнозначная клиническая эффективность и безопасность применения нуклеозидных аналогов (энтекавира и телбивудина) при лечении хронического гепатита В. Установлено, что формирование вирусологического ответа при лечении этими препаратами не зависит от показателей исходной активности патологического процесса.

Впервые у пациентов с HBeAg-нeгaтивным ХГВ, признанных кандидатами для противовирусной терапии, проведено определение мутаций в Р-гене НВУ, связанных с устойчивостью к нуклеозидным аналогам.

Получены новые данные о количественном содержании НВвАд в крови больных с полным вирусологическим ответом при лечении нуклеозидными аналогами. Показано, что данный показатель не отражает динамику клинико-лабораторных проявлений болезни на фоне противовирусной терапии.

Практическая значимость

Предложен алгоритм необходимого обследования пациентов с HBeAg-нeгaтивным ХГВ для обоснованного назначения противовирусной терапии, что обеспечит сокращение экономических затрат на лечение больных ХГВ.

Обосновано применение современных нуклеозидных аналогов для эффективной терапии НВеАс-негативного ХГВ у россиян.

Установлено, что количественное определение содержания ДНК ИВУ в крови служит адекватным маркером ответа на лечение нуклеозидными аналогами у пациентов с НВеА§-негативным ХГВ.

Апробация работы и внедрение в практику

Основные положения работы поэтапно докладывались и обсуждались на заседаниях специализированного научно-исследовательского отдела эпидемиологии и профилактики СПИД ФБУН «ЦНИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Материалы диссертации доложены на: II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2010 год); юбилейной конференции молодых ученых Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2010 год); научно-практической конференции НИИ Вирусологии и Ташкентского института усовершенствования врачей

«Актуальные вопросы инфекционных заболеваний» (Ташкент, 2010 год); IX Российской Научно-практической конференции «Вирусные гепатиты — эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2011 год).

Фрагмент работы стал призером конкурса научных докладов конференции молодых ученых ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора «Диагностика, профилактика и лечение инфекционных болезней» (Москва, 2009 год).

Апробация диссертации проведена на заседании апробационного совета ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 20 сентября 2012 г (протокол №7).

Результаты исследования внедрены в практику работы специализированного научно-исследовательского отдела

эпидемиологии и профилактики СПИД ФБУН «ЦНИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней с курсом эпидемиологии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» и при подготовке лекций для врачей-инфекционистов при проведении обучающих семинаров на базе ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе две в журналах, поименованных в перечне ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа проиллюстрирована 24 таблицами и 15 рисунками, 4 клиническими примерами. Обзор литературы составлен на основании анализа 187 источников, в том числе 26 отечественных и 161 зарубежных авторов.

Объем, характер и методы проведенных исследований

Настоящая работа выполнялась на протяжении 2009-2012гг. в ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (руководитель: академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Покровский В.И.).

Для решения поставленных задач были применены следующие методы обследования больных: клинико-эпидемиологический, лабораторные и инструментальные методы; статистический анализ.

Диагноз ХГВ был выставлен на основании документированного обнаружения HBsAg в крови в течение 6 и более месяцев, наличия ДНК HBV и повышенного уровня активности АлАТ в крови пациентов.

Длительность заболевания ХГВ рассчитывалась от момента самого значительного эпидемиологического фактора инфицирования, со слов пациента, срока наблюдения и выявления маркеров ХГВ.

В исследование было включено 282 пациента моноинфекцией ХГВ, которые исходно были обследованы на наличие в крови маркеров вирусных гепатитов В, G и Д с помощью коммерческих тест-систем методами ИФА и хемилюминесценции, антител к ВИЧ методом ИФА. После исследования крови данных пациентов на наличие серологических маркеров ХГВ лица с наличием HBeAg (п=16) из исследования были исключены. У HBeAg-негативных пациентов (п=266) была проведена индикация ДНК вируса методом ПЦР с использованием тест-систем «Ампли Сенс» (ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора).

Далее у 127 человек с регистрируемой виремией было проведено определение количества вируса с детекцией результатов в режиме реального времени методом ПЦР и уровня активности АлАТ в крови методом IFCC на автоматическом биохимическом анализаторе «Cobas Mira Plus» (Hoffman La-Roshe, Швейцария). Из них у 19 больных была проведена транзиентная фиброэластография (ТФ) печени на аппарате «ФиброСкан» с определением степени фиброза печени в кПа, соответствующей шкале МЕТ A VIR.

Все лабораторные исследования проводились на базе ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии в отделении молекулярной диагностики и эпидемиологии (заведующий - к.б.н. Шипулин Г.А.) и лаборатории вирусных гепатитов (заведующий - к.м.н. Чуланов В.П). Фиброэластометрия печени проводилась в КДО ЦНИИ Эпидемиологии (заведующий - к.м.н. Чуланов В.П).

В результате указанных исследований 63 пациента соответственно международным рекомендациям (EASL, 2010; AASLD, 2009) вошли в группу кандидатов для ПВТ аналогами нуклеозидов.

Из них 24 пациентам провели определение мутаций в Р-гене HBV, связанных с устойчивостью к НА методом ПЦР с использованием набора реагентов «Ампли Сенс HBV-Resist-Jeg» (экспериментальная серия, ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора).

У 19 пациентов провели количественное определение HBsAg методом ИФА на тест-системе «HBsAg Architect» («Abbott»). Динамику уровня сывороточного HBsAg на фоне терапии НА оценивали в десятичных логарифмах (logio) в пересчете из МЕ/мл.

Данное исследование было открытым, параллельным, контролируемым, рандомизированным и проспективным.

Из 63 кандидатов для ПВТ 34 пациентам был назначен ETV в дозе 0,5 мг/сутки однократно per os и они составили 1 группу больных. 29 пациентов составили 2 группу больных и получали лечение LdT в дозе 600 мг в аналогичном режиме. Длительность терапии и наблюдения составила 72 недели.

При выборе дозы препаратов и продолжительности терапии учитывали результаты клинических исследований, а также соответствующие инструкции по их применению.

Пациенты были разбиты на группы случайным образом по четности календарного числа в день назначения ETV или LdT.

Мониторинг эффективности лечения включал тестирование уровня ДНК HBV и активности АлАТ в сыворотке крови до начала терапии и через 12, 24, 36, 48 и 72 недели по вышеуказанным методикам. Алгоритм мониторирования УВН HBV в процессе лечения нуклеозидами проводили по принципу «дорожной карты», который основан на том, что каждый последующий этап лечения зависит от результатов предыдущего в течение первого года лечения [Keeffe Е. В. et al., 2007]. Динамику уровня ДНК HBV на фоне лечения оценивали в logi0. Для этого количество ДНК HBV рассчитывали в МЕ/мл, и затем переводили в logi0.

Шести пациентам без наступившего эффекта применения ETV провели определение вторичной лекарственной резистентности к НА.

Для оценки безопасности и переносимости проводимой терапии применяли общеклинические методы исследования: выявление жалоб, осмотр пациента, анализ периферической крови, биохимический анализ крови развернутый (12 параметров).

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программ Microsoft Excel 2007 и SPSS statistics 17. Статистический анализ результатов клинических исследований проводился методом оценки доверительного коэффициента Стьюдента - t. Корреляционный анализ (г) проводился при помощи коэффициента корреляции Спирмена.

Результаты и обсуждение

Определение маркеров ХГВ показало достоверное преобладание больных с HBeAg-негативным ХГВ (266 из 282 человек).

Из 266 HBeAg-негативных больных у 127 человек была выявлена ДНК HBV. У недостоверно большего числа больных (п=139) ДНК вируса не обнаружена и они были из исследования исключены с рекомендацией диспансерного наблюдения.

127 больных с регистрируемой виремией остались для отбора на ПВТ. Из них 67% (п=85) обследованных были в возрасте от 18 до 40 лет с преобладанием больных до 30 лет - 69,4% (п=59). Средний возраст составил 37,7+1,3 лет. Число мужчин преобладало (57,5%).

Доля больных с высоким УВН (> 2-104 МЕ/мл) составила 31,5% (п=40). В 80% (32/40) высокий уровень ДНК HBV зарегистрирован на фоне повышенной активности АлАТ в крови (максимально до 9,9 норм). В подобных исследованиях отечественных и зарубежных авторов также было показано, что УВН HBV в крови (>2»104 МЕ/мл) чаще отмечался среди пациентов с повышенным уровнем АлАТ [Вознесенский С.Л. с соавт., 2010; Шутько С.А.,2010; Veidhuijzen I.K. et al., 2008].

В число 63 кандидатов для ПВТ вошли 32 (50,8) человека с уровнем виремии >2*104 МЕ/мл и активности АлАТ >40 Е/л, так как, при вышеуказанных позазателях диагностируется выраженная активность гепатита и выраженный фиброз печени [Park J.Y. et al., 2008]. Еще 8 (12,7%) человек имели такой же уровень виремии, но нормальные значания АлАТ. А так как нормальный уровень аминотрансфераз не является критерием исключения активного ХГВ, по причине непостоянного выявления повышенного уровня АлАТ, несмотря на наличие воспаления в печени, а уровень ДНК HBV превысил пороговые значения для назначения ПВТ у HBeAg-негативных пациентов, то эти пациенты также вошли в число кандидатов для ПВТ. В это число были включены еще 18 (28,6%) больных с меньшей виремией (в диапазоне >2»103 - <2*104 МЕ/мл), но с повышенной активностью АлАТ, так как превышение нормального уровня АлАТ свидетельствует об активности некрозо-воспалительного процесса в печени. Для 19 (30,2%) пациентов с такой же ВН, но с нормальным уровнем АлАТ вопрос о назначении ПВТ был спорным, в связи с чем им была проведена ТФ печени для определения степени фиброза. Пятеро (26,3%) из 19 человек имели фиброз печени F2-F4 и они дополнили группу больных, нуждающихся в ПВТ, составив от последних 7,9%.

Таким образом, у данной группы пациентов была диагностирована активная форма ХГВ и они имели абсолютные показания для назначения НА.

Из 266 больных HBeAg-негативным ХГВ 203 (76,3%) человека после однократного комплексного обследования не вошли в группу кандидатов для проведения ПВТ: из них у 139 человек была авиремия и 64 ДНК-положительных пациента не имели показания для ПВТ (таблица №1).

Таблица №1. Результаты комплексного обследования ДНК НВУ-познтнвных больных ХГВ (п=127).

ВН <200 МЕ/мл АлАТ <40 ВН>200-<2103 МЕ/мл (п = 40) ВН >2-10'-<2104 МЕ/мл ( п = 37 ) ВН >2-104 МЕ/мл (п = 40)

Е/л АлАТ АлАТ АлАТ <40 Е/л АлАТ АлАТ АлАТ

( п = 10 ) <40 >40 (п=19) >40 <40 >40

Пациентам Е/л Е/л Пациентам Е/л Е/л Е/л

рекомендовано (п=31) (п = 9) проведена ТФ (п=18) (п=8) (п=32)

динамическое печени

наблюдение

месяцев с обязательным определением уровня АлАТ и вирусной нагрузки Рекомендовано динамическое наблюдение каждые 3 месяца в течение первого года, далее через 6 месяцев. При стойком повышении уровня АлАТ (более 6 месяцев) - ПВТ ГО-1 (п=14) Рекомендов. динамическое наблюдение каждые 3 месяца 1 год, далее через 6 месяцев. При стойком повышении уровня АлАТ-ПВТ Б2-4 (п=5) ПВТ Показана ПВТ

Больные, которым была назначена ПВТ, были, в основном, мужского пола (п=40; 63,5%). Мужчины в возрасте от 18 до 40 лет преобладали - 80% (32/40), больные в возрасте 18 - 30 лет среди них составили 68,7% (п=22), с 31 до 40 лет - 31,3% (п=10). Средний возраст мужчин составил 33,2±1,9 лет. Женщины в возрасте от 18 до 40 лет также преобладали (17/23; 74%) над другими возрастными группами.

Вышеперечисленные данные, во-первых, подтверждают современную эпидемиологическую особенность гепатита В: общее число больных приходится на долю лиц в возрастных группах 19-29 и 30-39 лет [Шахгильдян И.В. и соавт., 2007; Онищенко Г.Г. и соавт., 2010 и др.], а во-вторых, подтверждают установленные на данный момент факторы риска прогрессирующего течения ХГВ (мужской пол, повышенный уровень АлАТ, уровень ДНК НВУ >2-103 МЕ/мл).

Длительность документированного выявления НВ8А§ в изучаемой группе колебалась от 1 года до 12 лет. Преобладали пациенты (п=40; 63,5%) с давностью выявления HBsAg в крови до 5 лет на момент включения в исследование. Стаж болезни составил в среднем 6,6+0,4 лет.

У большинства пациентов (п=53; 84,1%) HBsAg в крови выявлен случайно при оказании амбулаторной или стационарной медицинской помощи, при прохождении диспансеризации, что отражает эпидемиологическую особенность ХГВ, связанную, в первую очередь, с бессимптомным или малосимптомным течением НВеА£-негативного ХГВ.

Наиболее вероятный путь заражения НВУ оценивался на основании информации, полученной от пациентов. Причиной преобладающего числа заражений были парентеральные медицинские манипуляции разной степени инвазивности или малоинвазивные манипуляции немедицинского характера, половые контакты с НВзА§-позитивными партнерами и внутривенное применение наркотиков. Пациенты до 35 лет чаще указывали на контакты с HBsAg-позитивными половыми партнерами, употребление наркотиков, немедицинские малоинвазивные вмешательства (татуировки, пирсинг), а лица более старшей возрастной группы - на оперативные и другие инвазивные медицинские вмешательства, гемотрансфузии.

Бессимптомное или малосимптомное течение ХГВ у большинства больных в течение нескольких лет, на которое указывают многие авторы [Абдурахманов Д.Т., 2010; Шутько С.А., 2010; Дудина К.Р., 2011], подтверждают и результаты данного исследования. Так, состояние всех пациентов было удовлетворительное. Клиническая симптоматика у больных была малозначительной. Во всех случаях это была общая слабость и в 90,5% случаев - повышенная утомляемость. У большинства больных (88,9%) жалобы выявлялись только при целенаправленном опросе, были непостоянные и проходили самостоятельно. Более редкой жалобой была тяжесть и дискомфорт в правом подреберье, которая среди других регистрируемых у наших больных проявлений диспепсического синдрома была самой частой. Умеренная гепатомегалия или гепатоспленомегалия выявлялась лишь в 4,8 и 3,2% случаев соответственно. Обращает на себя внимание наличие сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта у 77,8% больных ХГВ с проявлениями диспепсического синдрома. По всей вероятности, это связано с тем, что у больных ХГВ трудно дифференцировать поражение ЖКТ от проявлений основного заболевания. Внепеченочные поражения, которые могли быть первыми признаками ХГВ, ни у одного больного исследуемой группы не выявлены.

Лабораторные показатели общеклинического и биохимического исследований крови кандидатов для ПВТ незначительно выходили за рамки диапазона колебаний, но средние их значения соответствовали референсным значениям. Исключение составили уровни активности АлАТ и АсАТ, которые находились в диапазоне от нормальных значений до 9,9 и 5,4 норм соответственно.

Повышенная активность АлАТ определена у 79,4% (п=50) пациентов. В большинстве случаев (68%) наблюдалось умеренное повышение уровня АлАТ и в значительно меньшем числе случаев -минимальное и значительное увеличение активности АлАТ (18 и 14% соответственно). То есть, из 63 человек, отобранных для проведения ПВТ, 34 пациента имели ХГВ средней степени активности (АлАТ от 2 до 5 норм), 9 - ХГВ минимальной степени активности (АлАТ до 2 норм) и 7 - ХГВ высокой степени активности (АлАТ более 5 норм). Средний уровень активности АлАТ составил 118,8+11,9 Е/л.

Уровень ДНК НВУ в крови у 63,5% (п=40) кандидатов для ПВТ превышал 2*104 МЕ/мл. В большинстве образцов крови таких пациентов (п=18; 45%) регистрировался УВН НВУ в диапазоне >2-106 - <2»107 МЕ/мл. При этом НВУ в количестве 2-107 МЕ/мл имело преобладающее большинство лиц - 40% (п=16). Самую меньшую часть составили больные с уровнем ДНК НВУ в диапазоне >2»105-<2»106 МЕ/мл (9/40; 22,5%). Среднее значение УВН НВУ составило 5,0,106±1,1*106 МЕ/мл.

В 80% (32/40) случаев высокий УВН НВУ регистрировался на фоне повышенной активности АлАТ в сыворотке крови.

Был проведен корреляционный анализ активности АлАТ и УВН ДНК НВУ в образцах крови с максимальным уровнем виремии. Полученные нами результаты согласуются с данными других исследователей о существовании прямой корреляционной зависимости между уровнем АлАТ и уровнем ДНК НВУ.

Установлено, что среди кандидатов для ПВТ достоверно чаще (р=0,01) встречались лица, имеющие повышенную активность АлАТ и УВН НВУ >2»104 МЕ/мл (50,8%), чем лица только с повышенной ферментемией (28,6%), только с высокой виремией (12,7%) или только со стадиями фиброза печени Е>2 (7,9%) (р<0,0001).

Несмотря на то, что среди кандидатов на ПВТ почти половина лиц (49,2%) соответствовала международным рекомендациям для проведения этиотропного лечения по какому-либо одному из трех общепризнанных критериев, все же у отобранных для лечения больных достоверно чаще, чем у ДНК-позитивных пациентов, регистрировались повышение активности АлАТ>40 Е/л и уровня виремии >2»104 МЕ/мл (р<0,05). Средние значения данных параметров были достоверно выше (р<0,05).

Таким образом, только комплексное обследование, включающее биохимический, молекулярно-биологический методы и неинвазивный метод оценки фиброза печени, позволяет выявить оптимальное число пациентов, нуждающихся в ПВТ, что согласуется с международными рекомендациями по отбору больных на лечение гепатита В противовирусными препаратами.

У всех 139 больных с отсутствием ДНК НВУ в крови активность АлАТ была в пределах нормальных значений (р=0,001).

Следующий этап нашего исследования включал оценку эффективности ПВТ современными НА у 2-х групп больных НВсА§-негативным ХГВ.

Такие исходные характеристики, как давность выявления НВ$А£, средний возраст, пол больных обеих групп были сопоставимы. Параметры в анализе периферической крови и биохимическом анализе, за исключением уровня активности АлАТ и АсАТ, были в пределах значений здоровых людей и практически не отличались по группам. Средние уровни ДНК НВУ, как и активности АлАТ, были повышены, но не имели достоверных различий между группами больных, взятых в исследование. Не было достоверных отличий и по частоте встречаемости конкретных значений виремии и активности АлАТ.

Первичная лекарственная резистентность НВУ к НА у 24 кандидатов для ПВТ (14 человек из первой группы, 10 - из второй) не выявило наличие мутаций в гене полимеразы НВУ. Это свидетельствует о том, что данные пациенты были инфицированы вариантами вируса, у которых не возникли спонтанные мутации, ассоциированные с формированием лекарственной устойчивости к НА. Возможно, это связано с тем, что недавнее и не столь распространенное внедрение в различных регионах РФ в программу ПВТ хронического гепатита В аналогов нуклеозидов еще не привело к формированию резистентных штаммов вируса и широкой циркуляции среди населения страны.

Отсутствие мутаций, связанных с первичной лекарственной устойчивостью НВУ к ЕТУ и Ьс1Т, зафиксированные у 24 кандидатов для ПВТ, позволили нам оставить данных лиц в исследуемых группах и предвидеть у них развитие первичного вирусологического ответа (ВО) на 12 неделе лечения.

Оценка первичного ответа на 12 неделе лечения в первой группе (лечение ЕТУ) с исходным УВН >2*103 - 2*104 МЕ/мл показала, что у половины больных (п=17) наступала авиремия. У другой половины больных концентрация НВУ в крови снизилась на 1 1с^|0 МЕ/мл и более от исходного. Это свидетельствовало об отсутствии первичной резистентности к ЕТУ. Все больные продолжили лечение.

На 24 неделе лечения при оценке раннего ответа был зафиксирован полный ВО у значительного большинства больных (79,5%). На 36 неделе еще у 1 (2,9%) больного исчезает НВУ из крови, но мы полагаем, что это не столь значимое увеличение по сравнению с 27 пациентами с авиремией на 24 неделе терапии.

У 6 из 7 больных с сохранившейся на 12 неделе лечения виремией на 24 неделе терапии мы наблюдали частичный ВО - снижение уровня ДНК НВУ более чем на 1 МЕ/мл при сохранении

определяемого уровня ДНК НВУ методом ПЦР. В этом случае, следуя принципу «дорожной карты», наша дальнейшая тактика определялась характеристикой исходного препарата. В этой группе больные применяли препарат с высоким генетическим барьером, поэтому больные продолжили терапию до 48 недель.

Недостаточный ответ был зарегистрирован у 1 больного, вследствие чего из исследования он выбыл. У 1 больного на 36 неделе терапии наблюдалось повторное усиление репликативной активности НВУ, а у 4 (11,8%) пациентов на 48 неделе регистрировалось сохранившееся остаточное количество вируса в крови <2*103 МЕ/мл, поэтому они прекратили участие в исследовании.

В связи с отсутствием доказательств развития лекарственной устойчивости к ЕТУ у данных лиц они были расценены как «не ответившие на терапию», что составило 17,6% (6/34) от взятых в первую исследовательскую группу пациентов.

Все 82,4% больных, оставшихся в исследовании с 36 недели наблюдения, сохраняли отсутствие НВУ до 1,5 лет приема ЕТУ.

Динамика содержания ДНК НВУ в крови больных при лечении ЕТУ в течение 72 недель представлена на рисунке 1._

□ исключение из исследования

[3 увеличение УВН

Ш прежний УВН

В снижение УВН на 1

И снижение УВН на 2 1о§10 и более

□авиремия

Рисунок 1

Средний УВН НВУ достоверно снижался от исходного уже на 12 неделе. К 72 неделе лечения количество вируса в крови снизилось на 6 ^ю МЕ/мл.

100%

90%

80%

|уо%

£60% в)

!бо%

§40%

41

|30% о

*20% 10% 0%

79.5

82,4

ГГ '17.6

82.4

исходно 12 недель 24 недолиЗб недель48 недель 72 неде/

Нормализация активности АлАТ наступала также у половины больных уже на 12 неделе терапии и к 48 неделе она имела место у большинства (76,5%). К 72 неделе приема ETV АлАТ не превышала 40 Е/л у всех больных, оставшихся в исследовании. Средний уровень активности АлАТ достоверно снижался также с 12 недели, и уже на 24 неделе приема препарата он не превышал 40 Е/л.

В течение всего года лечения достоверно более высокие параметры АлАТ зарегистрированы у больных с определяемым уровнем ДНК HBV.

Таким образом, наше исследование установило, что ETV характеризуется ранней и выраженной противовирусной активностью при лечении HBeAg-негативного ХГВ. Эффект терапии наступает уже на 12 неделе приема препарата, а на 24 неделе частота клиренса ДНК HBV имеет место у большинства больных. Степень подавления виремии составляет через 72 недели приема препарата 6 logio МЕ/мл. Частота клиренса ДНК HBV и степень подавления виремии не имеют связи с исходным УВН HBV.

Одновременно с вирусологическим ответом наступает биохимический ответ, но на каждом этапе исследования он не достигает частоты авиремии (р>0,05) и сравнивается с последней только на 72 неделе лечения. Средний уровень активности АлАТ не превышает 40 Е/л уже на 24 неделе терапии. С 12 по 48 неделю лечения достоверно более высокие параметры АлАТ зарегистрированы у больных с определяемым уровнем ДНК HBV.

Вирусологический и биохимический ответ сохранялся к 1,5 годам приема ETV.

Во второй группе больных, леченных LdT, с исходным УВН ДНК HBV в диапазоне >2*103-2*107 МЕ/мл результатом первичного ответа на 12 неделе лечения была авиремия более чем у половины лиц (55,2%). Снижение количества вируса в крови более чем на 1 logi0 МЕ/мл на 12 неделе произошло у 44,8% больных. А так как это свидетельствовало об отсутствии первичной резистентности к LdT, все больные продолжили терапию.

На 24 неделе терапии преобладающее большинство пациентов (86,2%) достигают неопределяемого уровня ДНК HBV, который стойко сохранялся до 72 недель приема LdT.

Динамика показателей количественного определения ДНК HBV на фоне лечения LdT представлена на рисунке 2.

Наши данные согласуются с утверждением исследователей о том, что неопределяемый уровень ДНК HBV на 24 неделе терапии LdT (полный ВО) - предиктор устойчивого вирусологического ответа на дальнейших сроках терапии [Nguyen М.Н., Keeffe Е.В., 2009].

ЕЗ авиремия

ЕЗ снижение УВН на 11о§10

85 снижение УВН на 2 1о§10 и более □ исключение из исследования

100%

90%

80%

70%

о

X 60%

X

50%

с

о 40%

30%

20%

10%

0%

55,2«/;

36.2Й

И»?»

вб,т

исходно 0% 12 недель 24 недели 36 недель 48 недель 72 недели

Рисунок 2

13,8% (4/29) лиц дали частичный ВО на 24 неделе. А так как в этой группе применялся Ь<1Т - препарат с низким генетическим барьером к резистентности, мы исключили этих пациентов из дальнейшего наблюдения. Им следовало добавить или перейти на лечение препаратом без перекрестной резистентности с ЬсГГ.

Средний УВН НВ V достоверно снижался от исходного на 12 неделе лечения. К 36 неделе количество вируса в крови больных уменьшилось на 6 к^ю МЕ/мл.

Нормализация активности АлАТ в этой группе наступала рано - с 12 недели терапии (37,9%), но достигала максимальной частоты (86.2%) на 48 неделе лечения Ьс1Т. Средний уровень активности АлАТ достоверно снижался также на 12 неделе лечения и уже с 24 недели он не превышал 40 Е/л. На 12 и 24 неделях лечения достоверно более высокие параметры АлАТ выявлены у больных с определяемым уровнем ДНК НВ V.

Вирусологический и биохимический ответ сохранялся до 1,5 лет приема Ьс1Т.

Таким образом, наше исследование показало, что Ьс1Т обладает ранней и выраженной противовирусной активностью при HBeAg-негативном ХГВ. Эффект терапии наступает уже на 12 неделе лечения, на 24 неделе частота клиренса ДНК НВУ отмечена у подавляющего большинства больных. Степень подавления виремии достигает 6 1о£ю МЕ/мл через 1 год приема препарата. Снижение уровня и элиминация ДНК НВУ на фоне терапии происходит независимо от исходного количества вируса в крови.

Одновременно с вирусологическим ответом наступает биохимический ответ, но на каждом сроке обследования он менее выражен, чем частота авиремии (р>0,05), и сравнивается с частотой регистрации неопределяемого уровня НВУ на 48 неделе лечения. На 24 неделе средний уровень активности ферментемии не превышал 40

Вирусологический и биохимический ответ сохранялись к 1,5 годам приема Ьс1Т. Ни у одного больного в течение указанного срока не наблюдалось повторное усиление репликативной активности НВУ, в связи с чем определение вторичной резистентности к Ьс1Т не потребовалось.

Частичный вирусологический ответ на 24 неделе терапии дали 13,8% (4/29) пациентов, поэтому они были исключены из 2 исследовательской группы из-за высокого риска развития лекарственной резистентности. Так как доказано, что максимальная эффективность при продолжении лечения Ьс1Т - препарата с низким генетическим барьером к резистентности и минимальный риск развития резистентности отмечаются у больных с неопределяемым уровнем виремии на 24 неделе лечения.

Сравнительный анализ эффективности применения современных НА у больных HBeAg-нeгaтивным ХГВ в течение 72 недель показал, что ЕТУ и Ь<1Т обладают практически равнозначной ранней и высокой эффективностью вирусологического ответа и биохимической стабилизации независимо от исходного количества ДНК НВУ и уровня активности АлАТ: по срокам наступления авиремии и срокам максимальной частоты супрессии вируса, по степени снижения УВН ДНК НВУ, а также временем и частотой нормализации ферментемии. Эффект терапии сохраняется до 72 недели терапии.

Е/л.

72 недели

48 недель Р

82,4%

80.2%

24 недели

36 недель

■ им □ Ы V

12 недель

55,2%

Х50.0%

до лечения

20%

4Э% 60% 80%

количество пациентов (%)

80%

100%

Рисунок 3

Сопоставление частоты клиренса ДНК HBV при лечении ETV и LdT в течении 72 недель представлено на рисунке 3.

Выбыли из исследования как не ответившие на терапию 17,6% (6/34) лиц, пролеченных ETV. Объяснить причину данного явления нам не представляется возможным, хотя мы и предприняли такую попытку. Но количество пациентов без наступившего эффекта терапии ETV было слишком небольшим для четкого обоснования полученного результата. Поэтому анализ полученных данных позволяет только предположить, что мужской пол и меньшая продолжительность заболевания, что, возможно, связано с фазами патогенеза инфекции, могут являться причинами отсутствия эффекта от лечения ETV. Результаты этих предположений нуждаются в дальнейшем расширенном исследовании. 13,8% (4/29) больных, получавших LdT, выбыли из исследования по причине частичного вирусологического ответа на препарат с низким генетическим барьером резистентности. Различие по количеству выбывших между группами недостоверно (р=0,929).

Основными суррогатными маркерами эффективности лечения HBeAg-негативного хронического гепатита В считают клиренс ДНК HBV и нормализацию сывороточной активности АлАТ. Наша работа показала, что авиремия и нормализация активности АлАТ наблюдаются в большинстве случаев в течение уже первого года лечения как ETV, так и LdT, что согласуется с данными других исследователей [Friedrich-Rust М. et al„ 2007; Yang Y.H. et al„ 2009]. Степень снижения УВН ДНК HBV, по данным зарубежной литературы, при применении энтекавира и телбивудина составляет 6 log10 ME/мл. Мы в своих исследованиях зафиксировали аналогичный результат.

Достижение всех критериев эффективности и устойчивости ответа на ПВТ при ХГВ, особенно клиренса или сероконверсии HBsAg, обеспечивают профилактику развития ЦП и ГЦК и улучшение выживаемости. Поэтому мы в своем исследовании предприняли попытку определить количество HBsAg у пациентов с полным вирусологическим ответом на 24 неделе лечения НА, проанализировали изменение уровней HBsAg через 36, 48 и 72 недели терапии и сравнили эффекты вирусологического и серологического ответа.

Содержание HBsAg у пациентов с полньм ВО на 24 неделе терапии ETV и LdT варьировало в широких пределах: <50 - >50000 МЕ/мл. Чаще всего определялась концентрация HBsAg в диапазоне 100110000 и 10001-50000 ME/мл. Средний уровень HBsAg составил 4,08 logio МЕ/мл.

По ходу лечения НА неопределяемый уровень HBV в крови, полученный на 24 неделе, сохранялся у всех больных. В начале лечения количество вируса в крови находилось в диапазоне от низких

до высоких значений (2,2-103 - 2,0*107 МЕ/мл). Результаты серологического ответа выражались в незначительном снижении сывороточного НВгАц. Степень снижения количества антигена составила 0,03; 0,01 и 0 кщю МЕ/мл на 36, 48 и 72 неделе соответственно. Потери HBsAg не зафиксировано ни у одного пациента. В конце исследования HBsAg определялся у всех больных в недостоверно меньшем количестве от исходного (р=0,519). Динамика уровня HBsAg в крови больных HBeAg-нeгaтивным ХГВ на 24 - 72 неделе приема НА представлена в таблице №2.

Таблица №2. Динамика уровня HBsAg в крови больных HBeAg-_негативным ХГВ на 24 - 72 неделе приема НА._

Сроки исследования Содержание HBsAg (МЕ/мл) Достоверность различий с предыдущим показателем

М ± ш

24 неделя 12 090+3 444 4,08

36 неделя 11 000±2 877 4,05 р=0,736

48 неделя 11 800±2 743 4,04 р=0,948

72 неделя 10 900±2 430 4,04 р=0,832

Таким образом, несмотря на мощное снижение вирусной нагрузки, ЕТУ и Ьс1Т оказывали незначительное влияние на уровень HBsAg. Поэтому определение содержания сывороточного HBsAg, по нашему мнению, не может служить альтернативой мониторинга УВН для суждения об эффективности терапии HBeAg-нeгaтивнoгo ХГВ нуклеозидными аналогами.

Длительная терапия ЕТУ и Ьс1Т продолжительностью в 72 недели хорошо переносилась. Нежелательные явления (НЯ) при лечении HBeAg-нeгaтивнoгo ХГВ регистрировалась как при назначении ЕТУ, так и Ьс1Т, но они были единичные. Так в группе больных, леченных ЕТУ, НЯ зарегистрированы у 3 из 34 пациентов, в группе больных, леченных ЬсГГ, у 2 из 29 человек. Это были клинические реакции в виде слабости, тошноты, тяжести в правом подреберье.

У 1 больного с 36 недели приема 1х1Т отмечалось специфическое для Ьс1Т повышение активности сывороточной креатинфосфокиназы до 3 норм от исходного. Согласно результатам клинического исследования эффективности и безопасности лечения Ьс1Т у пациентов с повышением активности сывороточной КФК, наиболее частыми нежелательными явлениями были слабость и миалгии [РЫвЪег Я.О., 2009]. Соотносимых с данным увеличением уровня КФК миалгий и миопатий в нашем исследовании не было зарегистрировано. На 40 неделе лечения данный лабораторный показатель вернулся к нормальному значению.

Но тем не менее, в ходе лечения Ьс1Т необходимо регулярно мониторировать уровень КФК (для исключения миопатии), а ведение пациентов с миопатией/миалгией на фоне терапии ЬёТ должно включать тщательный сбор анамнеза, обследование (включая неврологическое обследование и оценку мышечной силы) и измерение сывороточной КФК не реже 1 раза в 10-14 дней.

Различие в частоте НЯ между больными, леченными ЕТУ и ЬсГГ, было недостоверно (р=0,868).

Таким образом в настоящем исследовании была показана высокая эффективность терапии HBeAg-нeгaтивнoгo ХГВ современными нуклеозидными аналогами энтекавиром и телбивудином с хорошей переносимостью и единичными несерьезными нежелательными явлениями.

На основании полученных результатов в ходе проведения данного исследования предложен алгоритм действий врача по тактике отбора пациентов с НВеА§-негативным ХГВ для противовирусной терапии нуклеозидными аналогами.

Выводы

1. Среди больных хроническим гепатитом В в Российской Федерации доминирует НВеА£-нсгативный ХГВ (94,3%), при этом частота индикации ДНК вируса гепатита В в крови методом ПЦР составляет половину случаев.

2. У трети обследованных больных ХГВ определяется высокий уровень ДНК вируса в крови (>2-104 МЕ/мл) и у половины - значимое повышение биохимической активности. Установлена прямая корреляционная связь между уровнем ДНК НВУ и активностью АлАТ.

3. Показания для назначения противовирусной терапии при комплексном обследовании больных НВеА§-негативным ХГВ выявлены в четверти случаев.

4. Показана высокая эффективность лечения современными аналогами нуклеозидов: полный вирусологический ответ наступает на 24 неделе лечения у 82,4% больных при применении энтекавира и у 86,2% пациентов при применении телбивудина. Вслед за авиремией наступает биохимическая стабилизация. Клинический эффект не зависит от исходного уровня виремии и ферментемии.

5. Первичной лекарственной резистентности к нуклеозидным аналогам у обследованных пациентов с ХГВ, ранее не получавших противовирусных препаратов, не выявлено. Вторичная резистентность у пациентов, не ответивших на терапию энтекавиром, не установлена.

6. Определенных закономерностей динамики количества сывороточного HBsAg в ходе лечения нуклеозидными аналогами не выявлено.

7. Переносимость энтекавира и телбивудина в процессе лечения была удовлетворительной. Нежелательные явления были единичные, носили слабый характер и не привели к отмене препаратов.

Практические рекомендации

1. Для определения показаний для назначения противовирусной терапии нуклеозидными аналогами больным HBeAg-нeгaтивным ХГВ рекомендовано комплексное обследование, включающее определение активности АлАТ, количественное определение ДНК НВУ в крови и транзиентную фиброэластографию печеночной паренхимы.

2. С целью терапии HBeAg-нeгaтивнoгo ХГВ у россиян рекомендуется назначать современные аналоги нуклеозидов (энтекавир и телбивудин), развивающие быстрый ответ на лечение, обладающие мощной супрессией вируса, предсказуемостью лечения, хорошей переносимостью и комфортной формой приема, а также безопасностью при 72 недельном приеме.

3. Целесообразно использование принципа «дорожной карты» для мониторинга эффективности и безопасности лечения ХГВ нуклеозидными аналогами и определения дальнейшей тактики ведения больного.

Список публикаций

1. Ефремова О.С. Динамика сывороточного уровня ДНК ВГВ как показатель эффективности нуклеозидных аналогов / О.С. Ефремова, Е.В. Есауленко, Г.М. Кожевникова // Инфекционные болезни. - 2010. - том 8. - приложение №1. - С. 108.

2. Ефремова О.С. Критерии отбора пациентов хроническим вирусным гепатитом В для назначения противовирусной терапии / О.С. Ефремова, С.Л. Вознесенский // Материалы юбилейной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины — 2010». Санкт-Петербург, 22 апреля 2010. - С.188-189.

3. Ефремова О.С. Нуклеозидные аналоги нового поколения в терапии хронического вирусного гепатита В / О.С. Ефремова,

Г.М. Кожевникова // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционных заболеваний». Ташкент, Узбекистан, 21-22 октября 2010. - С.73-74.

4. Ефремова О.С. Применение нуклеозидного аналога телбивудина в лечении хронического гепатита В / О.С. Ефремова, С.Л. Вознесенский, Г.М. Кожевникова // Инфекционные болезни.-2011. - том 9. - №3. - С.63-67.

Считаю своим приятным долгом выразить искреннюю признательность и огромную благодарность своему научному руководителю д.м.н., профессору Кожевниковой Г.М. за постоянное внимание, неоценимую помощь и полученные знания. Отдельно выражаю сердечную благодарность академику РАМН, доктору медицинских наук, профессору Покровскому В.В. за оказанную всестороннюю помощь при выполнении данной работы. Моя искренняя признательность всем сотрудникам и заведующему отделением молекулярной диагностики и эпидемиологии к.б.н. Шипулину Г.А., сотрудникам лаборатории вирусных гепатитов и КДО ЦНИИ Эпидемиологии и заведующему к.м.н. Чуланову В.П. за помощь в проведении лабораторных и инструментальных исследований. Благодарю за проделанный большой и кропотливый труд при рецензировании моей работы д.м.н. Ермак Т.Н. и д.м.н. Понежеву Ж.Б. Спасибо всем сотрудникам специализированного научно-исследовательского отдела эпидемиологии и профилактики СПИД за постоянную поддержку и готовность оказания любой помощи на каждом этапе выполнения работы. Также я признательна ученому секретарю института д.м.н., профессору Горелову A.B. и всем сотрудникам ученой части за поддержку и помощь в оформлении диссертации.

Подписано в печать 26.10.2012г.

Усл.пл. 1.0 Заказ №11208 Тираж: ЮОэкз.

Копицентр «ЧЕРТЕЖ.ру» ИНН 7701723201 107023, Москва, ул.Б.Семеновская 11, стр.12 (495) 542-7389 www.chertez.ru

Актуальность проблемы

Вирусные гепатиты продолжают оставаться серьезной проблемой для мировой системы здравоохранения, так как представляют угрозу для здоровья населения. Вирусный гепатит В широко распространен во всем мире и поражает преимущественно лиц в возрасте 19-39 лет. По данным ВОЗ, в настоящее время из двух миллиардов людей, инфицированных вирусом гепатита В (HBV), 370-400 миллионов человек (5-6% населения земного шара) страдают хроническим гепатитом В. Истинная заболеваемость превышает регистрируемую из-за возможности бессимптомного течения хронического гепатита [www.cdc.gov].

Пациенты с хроническим гепатитом В (ХГВ) обладают повышенным риском прогрессирования заболевания до цирроза печени (ЦП) и возникновения гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) с высокой вероятностью летального исхода [Ивашкин В.Т., 2010; Robinson W.S., 1992; Lok A.S., 2002; Chen C.J. et al., 2006; Fattovich G. et al., 2008; Liaw Y.F. et al., 2009]. ХГВ входит в список десяти наиболее распространенных причин смертности. От 25 до 40% (0,5-1,2 миллиона в год) лиц с ХГВ умирают от декомпенсированного ЦП или ГЦК [Okama P.P. et al., 2005], а доля поражения печени, обусловленного HBV, в структуре показаний к трансплантации печени составляет 5-10%. Скорректированная по возрасту смертность у носителей HBsAg в 3-3,6 раз выше, чем у людей без HBV-инфекции [Papatheodoridis G.V. et al., 2008].

Благодаря эффективности профилактических мер и массовой вакцинации населения, наблюдается тенденция к снижению заболеваемости вирусным гепатитом В [Шахгильдян И.В. с соавт., 2008]. Однако резервуары инфекции остаются и распространение вируса продолжается.

В настоящее время в России примерно 8 миллионов человек инфицированы HBV [Никитин И.Г., 2007]. За период с 1999 года заболеваемость ХГВ имеет тенденцию к росту: от 8,9 на 100 тыс. населения в 1999 году до 13,3 случаев на 100 тыс. населения в 2010 году [Онищенко Г.Г., 2011]. Удельный вес ХГВ в общей структуре хронических' гепатитов составляет 26,6% [Рекомендации по диспансерному наблюдению и лечению больных хроническим вирусным гепатитом В. Москва, 2009]. Экономический ущерб, наносимый ХГВ для России, ежегодно составляет десятки миллиардов рублей [Воробьев П.А. с соавт., 2011].

В настоящее время установлена корреляция между развитием неблагоприятных исходов ХГВ и высоким уровнем ДНК HBV в крови больных [Yu M.W. et al., 2005; Iloeje U.H. et al., 2007; Chan H.L. et al., 2008; Liu T.T. et al., 2008; Chen C.J. et al., 2009], поэтому для предотвращения прогрессирования поражения печени необходимо применение препаратов, подавляющих репликацию HBV. Уровень вирусной нагрузки (УВН) служит неотъемлемым критерием начала лечения, мониторинга его эффективности, а также вероятности развития лекарственной резистентности к аналогам нуклеозидов.

Все чаще исследователи ставят новые вопросы: «Является ли определение количественного содержания HBsAg в крови альтернативой определению уровня виремии HBV у пациентов с ХГВ? Позволит ли клиницисту комплексное количественное определение содержания HBsAg и ДНК HBV в крови определить тактику ведения пациента, в том числе в ходе противовирусной терапии (ПВТ)? Обладает ли уровень HBsAg прогностической значимостью?». Пока однозначных ответов на поставленные вопросы нет.

В соответствии с международными рекомендациями для лечения вирусного гепатита В используют стандартные интерфероны (ИФН), пегилированные интерфероны (ПегИФН) и аналоги нуклеоз(т)идов (НА) (AASLD 2008, 2011; EASL 2009, 2012; APASL 2010).

Очевидно, что для достижения максимально выраженного снижения и максимально длительного поддержания вирусной репликации на неопределяемом уровне в большей степени, чем ИФН, подходят современные НА как пероральные препараты с мощным противовирусным действием, высоким профилем безопасности и низкой частотой развития генотипической резистентности, которые можно применять длительно и непрерывно.

В России исследования, посвященные изучению противовирусной эффективности современных НА в терапии ХГВ, пока немногочисленны и включают малое число пациентов [Максимов С.Л. с соавт., 2010; Хупафина Д.Х. с соавт., 2010; Ткаченко Л.И. с соавт., 2012].

В связи с этим актуально исследование, посвященное изучению динамики УВН НВУ, активности АлАТ и концентрации HBsAg в крови у российских пациентов сс ХГВ в ходе лечения современными НА энтекавиром (ЕТУ) и телбивудином (ЬёТ) для определения целесообразности их назначения.

Цель исследования

Изучить эффективность и безопасность терапии современными аналогами нуклеозидов больных HBeAg-нeгaтивным хроническим гепатитом В.

Задачи исследования

1. Определить уровень виремии и активности АлАТ в крови пациентов с ДНК-позитивным HBeAg-нeгaтивным ХГВ и выявить взаимосвязь между ними.

2. Выделить группу нуждающихся в противовирусной терапии среди пациентов с НВеА§-негативным хроническим гепатитом В по результатам комплексного обследования, включающего уровень виремии, активность АлАТ и степень фиброза ткани печени.

3. Оценить эффективность терапии энтекавиром (ЕТУ) и телбивудином (ЬсГГ) на основании анализа динамики уровня вирусной нагрузки и активности АлАТ на 12, 24, 36, 48 и 72 неделях лечения, их зависимости от исходных значений и взаимосвязь между ними.

4. Изучить наличие первичной резистентности к нуклеозидным аналогам у пациентов, ранее не получавших противовирусные препараты, и вероятность вторичной резистентности у больных, не ответивших на терапию.

5. Определить динамику содержания сывороточного НВбА§ у больных ХГВ на фоне терапии нуклеозидными аналогами.

6. Изучить переносимость и профиль безопасности нуклеозидных аналогов у российских граждан.

Научная новизна исследования

Впервые при сравнительном анализе доказана равнозначная клиническая эффективность и безопасность применения нуклеозидных аналогов (энтекавира и телбивудина) при лечении хронического гепатита В. Установлено, что формирование вирусологического ответа при лечении этими препаратами не зависит от показателей исходной активности патологического процесса.

Впервые у пациентов с HBeAg-нeгaтивным ХГВ, признанных кандидатами для противовирусной терапии, проведено определение мутаций в Р-гене НВУ, связанных с устойчивостью к нуклеозидным аналогам.

Получены новые данные о количественном содержании HBsAg в крови больных с полным вирусологическим ответом при лечении нуклеозидными аналогами. Показано, что данный показатель не отражает динамику клинико-лабораторных проявлений болезни на фоне противовирусной терапии.

Практическая значимость работы

Предложен алгоритм необходимого обследования пациентов, с HBeAg-негативным ХГВ для обоснованного назначения противовирусной терапии, что обеспечит сокращение экономических затрат на лечение больных ХГВ.

Обосновано применение современных нуклеозидных аналогов для эффективной терапии НВеА§-негативного ХГВ у россиян.

Установлено, что количественное определение содержания ДНК НВУ в крови служит адекватным маркером ответа на лечение нуклеозидными аналогами у пациентов с НВеА£-негативным ХГВ.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на: II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2010 год); юбилейной конференции молодых ученых Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2010 год); научно-практической конференции НИИ Вирусологии и Ташкентского института усовершенствования врачей «Актуальные вопросы инфекционных заболеваний» (Ташкент, 2010 год); IX Российской Научно-практической конференции «Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2011 год).

Фрагмент работы стал призером конкурса научных докладов конференции молодых ученых ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора «Диагностика, профилактика и лечение инфекционных болезней» (Москва, 2009 год).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе, две в журналах, поименованных в перечне ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, нескольких глав собственных исследований и их обсуждения, выводов. Работа проиллюстрирована 24 таблицами и 15 рисунками, 4 клиническими примерами наблюдавшихся больных. Обзор

ВЫВОДЫ:

1. Среди больных хроническим гепатитом В в Российской Федерации доминирует HBeAg-нeгaтивный ХГВ (94,3%), при этом частота индикации ДНК вируса гепатита В в крови методом ПЦР составляет половину случаев.

2. У трети обследованных больных ХГВ определяется высокий уровень ДНК вируса в крови (>2-104 МЕ/мл) и у половины - значимое повышение биохимической активности. Установлена прямая корреляционная связь между уровнем ДНК НВУ и активностью АлАТ.

3. Показания для назначения противовирусной терапии при комплексном обследовании больных HBeAg-нeгaтивным ХГВ выявлены в четверти случаев.

4. Показана высокая эффективность лечения современными аналогами нуклеозидов: полный вирусологический ответ наступает на 24 неделе лечения у 82,4% больных при применении энтекавира и у 86,2% пациентов при применении телбивудина. Вслед за авиремией наступает биохимическая стабилизация. Клинический эффект не зависит от исходного уровня виремии и ферментемии.

5. Первичной лекарственной резистентности к нуклеозидным аналогам у обследованных пациентов с ХГВ, ранее не получавших противовирусных препаратов, не выявлено. Вторичная резистентность у пациентов, не ответивших на терапию энтекавиром, не установлена.

6. Определенных закономерностей динамики количества сывороточного HBsAg в ходе лечения нуклеозидными аналогами не выявлено.

7. Переносимость энтекавира и телбивудина в процессе лечения была удовлетворительной. Нежелательные явления были единичные, носили слабый характер и не привели к отмене препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения показаний для назначения противовирусной терапии нуклеозидными аналогами больным HBeAg-негативным ХГВ рекомендовано комплексное обследование, включающее определение активности АлАТ, количественное определение ДНК HBV в крови и транзиентную фиброэластографию печеночной паренхимы.

2. С целью терапии HBeAg-негативного ХГВ у россиян рекомендуется назначать современные аналоги нуклеозидов (энтекавир и телбивудин), развивающие быстрый ответ на лечение, обладающие мощной супрессией вируса, предсказуемостью лечения, хорошей переносимостью и комфортной формой приема, а также безопасностью при 72 недельном приеме.

3. Целесообразно использование принципа «дорожной карты» для мониторинга эффективности и безопасности лечения ХГВ нуклеозидными аналогами и определения дальнейшей тактики ведения больного.