Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности диагностики и лечения HBeAg-негативного хронического гепатита В

На правах рукописи

Абдулаева Ханика Ибрагимовна

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НБЕАв-НЕГАТИВНОГО ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА В.

14.00.05-Терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук, профессор Раков Анатолий Леонидович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, доцент Абдурахманов Джамал Тинович Доктор медицинских наук, профессор Сапроненков Петр Михайлович

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится «26» апреля 2005 года в 14ш часов на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации

Автореферат разослан «25» марта 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета.

Доктор медицинских наук, профессор Белков Сергей Александрович

4 оЗ бгг ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

HBV-инфекция является одной из самых распространенных хронических инфекций человека. В настоящее время хроническими носителями вируса гепатита В являются более 350 млн человек. Они представляют собой группу высокого риска развития цирроза печени, печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы [Брико Н.И., Филатов H.H., 2000; /|ок A.C., Макмахон Дж.Б., 2002].

Заболеваемость вирусным гепатитом В в России за последнее десятилетие выросла вдвое с 18,1 случаев на 100 тыс. в 1994 г. до 42,3 случаев на 100 тыс. населения в 2000 г. В 2001 г заболеваемость гепатитом В несколько уменьшилась и составила 35,3 на 100 тыс. жителей. Рост заболеваемости отмечается прежде всего среди лиц в возрасте от 15 до 30 лет, составляющих около 90% от общего числа больных гепатитом В. Количество носителей HBsAg в России превышает 5 млн. человек [Балаян М.С.,1994; Баранов A.A., Каганов Б.С., 2002].

В последние годы некоторые положения о естественном течении хронической HBV-инфекции, алгоритмах её диагностики и подходах к терапии пересматриваются, что связано с внедрением в клиническую практику новых молекулярно-биологических методов, позволяющих не только идентифицировать наличие генома возбудителя, но и определять его содержание в различных средах и тканях организма.

HBV-инфекция отличается чрезвычайной полиморфностью клинико-лабораторных и морфологических проявлений - от «здорового носительства» до активных форм хронического гепатита с развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы Хронический гепатит В может протекать с наличием или отсутствием в крови околоядерного антигена - НВеАд, что в клинической практике рассматривается как НВеАд:позитивный и НВеАд-негативный варианты течения заболевания [Lok A.S., Heathcote E.J., 2001; Papatheodoridis G.V., Hadzjyannis S.J., 2001].

Уровень виремии при НВеАд-негативном ХГВ, как правило, значительно ниже, чем при НВеАд-позитивном, что существенно затрудняет его диагностику с использованием методов определения HBV-ДИК в сыворотке крови.

В настоящее время наиболее распространенным лабораторным методом подтверждения диагноза хронического гепатита В является обнаружение HBsAg и HBV-ДИК в крови методом полимеразной цепной реакции. Выявление повышенной концентрации их в биологических средах является важным критерием в решении вопроса о проведении противовирусной терапии. В настоящее время обсуждается значимость

низких значений концентрации HBV-ДИК в крови, определяемых методом полимеразной цепной реакции.

До сих пор не решена проблема клинической интерпретации этих значений при решении вопроса - имеет ли место хронический гепатит В, требующий проведения противовирусной терапии, или носительство HesAg, при котором достаточно лишь динамическое врачебное наблюдение.

Несмотря на большое число исследований в этой области, некоторые аспекты течения болезни (в особенности трактовка «носительства») и даже определение хронического гепатита В нуждаются в уточнении.

Основу противовирусной терапии составляет интерферон-а, компенсирующий дефицит эндогенного интерферона при ХГВ [Горбаков В В., 1996; Brunetto M.R., Oliveri F., Coco В., 2002; Craxi Antonio, Danilo di Bona, 2002]. Однако значительная часть больных ХГВ изначально не реагируют на лечение ИНФ-а или результаты лечения оказываются нестойкими. В связи с этим существенный интерес представляет собой новая фуппа противовирусных средств - аналоги нуклеозидов. В основе их действия лежит подавление специфического фермента вируса, отвечающего за синтез вирусного генома. Такие препараты как ламивудин, энтекавир, и др. в настоящее время считаются перспективными средствами терапии вирусного гепатита В [Де Клерк Э, 2000; Lai C-L., Yuen M.F., 2000; Mutimer D., Pillay D., 2000]. В тоже время опубликовано множество сообщений о возможности развития резистентности к ламивудину у больных ХГВ и рецидива заболевания во время приема данного препарата либо после его отмены. Противовирусная активность других аналогов нуклеозидов, в частности энтекавира, в настоящее время исследуется.

Перспективным представляется комбинированное применение аналога нуклеозидов и интерферона-a, однако результаты первых исследований пока противоречивы [Boni С. е al., 2001, Schalm Set al.,2002].

Таким образом, многие вопросы диагностики и печения хронического гепатита В, особенно его НВеАд-негативного варианта, остаются до конца нерешенными, что обуславливает необходимость исследований по уточнению диагностических критериев и эффективности различных схем противовирусной терапии.

Цель исследования

На основании комплексного клинико-лабораторного и морфологического обследования больных хроническим гепатитом В оценить значение полимеразной цепной реакции в диагностике HBeAg-варианта течения заболевания и определить клиническую эффективность его лечения с использованием энтекавира в сравнении с ламивудином и комплексной терапии аналогом нуклеозидов в сочетании с интерферонами-а.

л

Задачи исследования

1. Изучить клинико-лабораторные, вирусологические и морфологические особенности НВеАд-позитивного и НВеАд-негативного ХГВ.

2. Сравнить результаты количественного определения НВ\/-ДНК в сыворотке крови методами полимеразной цепной реакции и молекулярной гибридизации в комплексе с клинико-лабораторными и морфологическими данными у лиц с различными вариантами течения хронической НВУ-инфекции.

3. Оценить непосредственный и отдаленный эффекты монотерапии аналогами нуклеозидов энтекавиром и ламивудином у больных ХГВ.

4. Оценить эффективность комбинированной терапии (интерферон-а2а и ламивудин) у больных ХГВ.

Научная новизна

1. Впервые в отечественной практике определены вирусологические критерии НВеАд-негативного ХГВ на основе сравнения результатов количественного определения НВУ-ДНК в сыворотке крови методами ПЦР и молекулярной гибридизации в комплексе с клинико-лабораторными и морфологическими данными.

2. Выявлены статистически значимые корреляции между активностью АЛТ, концентрацией НВ\/-ДНК и морфологическими изменениями в печени у НВеАд-негативных и НВеАд-позитивных больных ХГВ

3 Впервые оценена противовирусная активность нового аналога нуклеозидов - энтекавира по сравнению с ламивудином при лечении ХГВ на основании динамического клинико-лабораторного, вирусологического и морфологического исследования, осуществленного в соответствии с международными правилами проведения клинических исследований (ССР).

4 Впервые произведена оценка эффективности комбинированной терапии у больных ХГВ пролонгированными (пегилированными) интерферонами-а и ламивудином в сравнении с результатами лечения короткоживущими интерферонами-а в комплексе с ламивудином

Практическая значимость работы

1. Установлено соответствие обнаружения НВеАд в сыворотке крови у больных ХГВ высокой степени виремии (>10® копий/мл).

2. Подтверждено значение количественного определения НВУ-ДНК в сыворотке крови методами ПЦР и молекулярной гибридизации для дифференциальной диагностики НВэАд-носительстза и НВеАд-негативного ХГВ. В случае вирусоносительства пациенту не требуется проведения противовирусной терапии, а только

динамическое наблюдение для исключения рецидива заболевания. При НВеАд-негативном ХГВ необходима противовирусная терапия.

3. Новый аналог нуклеозидов - энтекавир в дозировках 0,1 и 0,5 мг обладает более высокой противовирусной активностью в отношении НВ\/-ДНК по сравнению с ламивудином в дозе 100 мг в сутки при одинаковом профиле безопасности.

4. Эффективность пегилированных интерферонов-а в комбинации с ламивудином по частоте биохимического, вирусологического ответов к окончанию терапии, а также по частоте стабильной ремиссии сопоставима с эффективностью короткоживущих интерферонов-а в комплексе с ламивудином у больных ХГВ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. НВеАд-негативный ХГВ по сравнению с НВеАд-позитивным ХГВ характеризуется следующими особенностями течения - несмотря на достоверно меньший уровень виремии имеют место более выраженные клинико-биохимические и морфологические проявления заболевания.

2. Результаты полимеразной цепной реакции по определению концентрации НВ\/-ДНК в крови являются важным диагностическим критерием установления диагноза НВеАд-негативного хронического гепатита В. Обнаружение НВХЛДНК в крови в концентрации >1,0x10® копий/мл свидетельствует о наличии у больного хронического гепатита В, а значения <1,0x10® копий/мл свидетельствуют об НВэАд-носительстве с отсутствием клинико-морфологической активности заболевания.

3. Противовирусная активность нового аналога нуклеозидов в дозах 0,1 и 0,5 мг выше по сравнению с ламивудином (100 мг) при одинаковом профиле безопасности (83,3%, 69% и 59,1% соответственно).

4. Комплексное лечение с использованием интерферонов-а2а и ламивудина показало лучшие результаты по частоте биохимического и вирусологического ответов на фоне лечения по сравнению с монотерапией аналогами нуклеозидов. Однако не выявлено преимущества интерферонотерапии в комбинации с ламивудином по частоте развития стабильной ремиссии заболевания.

5. Сравнительный анализ эффективности комбинированной терапии пегилированными интерферонами-а в комплексе с ламивудином и короткоживущими интерферонами-а в сочетании с ламивудином не выявил достоверных различий в частоте первичной ремиссии (75% и 83,5%, соответственно), биохимического и вирусологического ответов к окончанию терапии (91,7% и 100%, соответственно).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 131

страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора

литературы, материалов и методов исследования и 5 глав собственных

наблюдений Список литературы включает 29 отечественных и 149 иностранных источников.

Апробация работы. Результаты исследований докладывались на II съезде научного общества гастроэнтерологов России, 2002 г., Всеармейской конференции «Актуальные вопросы гепатологии' возможности диагностики и лечения хронических болезней печени». Красногорск, 2004 г. и на совещании кафедры терапии ГИУВ МО РФ 01.07.2004г.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнялась в 9 Лечебно-диагностическом центре МО РФ и 5 Центральном военном клиническом госпитале ВВС

Обследовано 230 пациентов с клинически и лабораторно верифицированной хронической HBV-инфекцией.

У 59 человек проведено развернутое клинико-лабораторное, морфологическое и вирусологическое обследование. Особенностью вирусологических исследований у этих больных явилось использование для определения уровня виремии метода ПЦР и метода молекулярной гибридизации. У 26 обследованных данными методами пациентов не выявлено лабораторно-морфологической активности заболевания, в связи с чем противовирусное лечение им не проводилось

У 204 пациентов из общего числа обследованных оценена эффективность различных схем противовирусной терапии.

Монотерапию по методу рандомизированного двойного слепого сравнительного исследования безопасности и противовирусной активности трех доз нового аналога нуклеозидов - энтекавира (0,01, 0,1 и 0,5 мг в сутки) и ламивудина (100 мг в сутки) получали 177 больных ХГВ в течение 6 месяцев.

Критериями включения больных ХГВ в программу лечения аналогами нуклеозидов служили: выявление HBsAg за 24 недели до скрининга, HBV-ДИК >20 Meq/ml (>106 копий/мл); повышенный (1,3 и более раз) уровень активности АЛТ. Критериями исключения больных из исследования являлись: сопутствующие ВИЧ-инфекция, гепатиты С и D; алкогольные, аутоиммунные заболевания печени.

Клинико-лабораторный мониторинг осуществлялся ежемесячно во время лечения и в течение 6 месяцев после его окончания. Во время лечения проводилось ежемесячное обследование, включающее физикальный осмотр, выполнение гемограммы и биохимических анализов крови. Вирусологическое исследование проводилось 1 раз в три месяца. При отсутствии эффекта после полугода терапии, лечение продолжалось до года.

Эффективность терапии оценивалась по следующим критериям: динамика активности АЛТ, наличие или отсутствие виремии (определение HBV-ДИК в сыворотке крови методом молекулярной

гибридизации и методом полимеразной цепной реакции), сероконверсия НВеАд у НВеАд-позитивных пациентов.

Уделялось внимание нежелательным явлениям, которые наблюдались у больных в период лечения аналогами нуклеозидов В соответствии с правилами GCP, нами отмечалось любое нежелательное, с медицинской точки зрения, явление, возникавшее у больного в ходе лечения, независимо от того связано оно с данным препаратом или нет.

Комбинированную противовирусную терапию с использованием интерферонов-а и ламивудина получали 27 пациентов Данная терапия осуществлялась как с использованием короткоживущих (п=15), так и пегилированных интерферонов (п=12) в комплексе с ламивудином на протяжении 6 месяцев. В комбинированной терапии использовались следующие интерфероны: короткоживущий рекомбинантный интерферон-а2а (Роферон-А) в дозировке 6 млн.ед. через день; пегилированный интерферончх2а (Пегасис) в дозировке 180 мкг 1 раз в неделю.

Во время терапии и в течение полугода после окончания курса лечения проводился клинико-биохимический и вирусологический мониторинг больных.

Для оценки эффективности терапии использовались следующие критерии:

• биохимический ответ - нормализация АЛТ в ходе лечения;

• вирусологический ответ - неопределяемый уровень HBV-ДИК в сыворотке крови методом ПЦР;

• комбинированный ответ - достигнут биохимический и вирусологический ответы;

• полный ответ - сероконверсия HBsAg в anti-HBs.

• ответ по окончанию терапии - ответ сохраняется в течение всего периода лечения;

• стабильная ремиссия - ответ, сохраняющийся в течение 6 месяцев после окончания терапии;

• рецидив - повышение концентрации HBV-ДИК в сыворотке крови до определяемого уровня и повторное повышение АЛТ в ходе лечения или в ближайшие 6 месяцев после окончания терапии;

• отсутствие ответа на лечение - отсутствие положительной динамики АЛТ через 3 месяца после начала терапии.

Лабораторные исследования выполнялись на базе лабораторного центра 5 ЦВКГ ВВС, а также в биохимической, иммунологической лабораториях 9 Лечебно-диагностического центра МО РФ и центральной лаборатории Quintiles (Ливингстон, Шотландия).

Клиническое исследование периферической крови проводилось на протяжении всего периода наблюдения. Анализ выполнялся на биохимическом анализаторе «Спектрум» фирмы «Эббот».

Биохимическое исследование сыворотки крови включало определение альбумина, креатинина, глюкозы,

аланинаминотрансферазы (AJ1T), аспартатаминотрансферазы (ACT), щелочной фосфатазы (ЩФ), гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП), билирубина и его фракций, амилазы, липазы, содержание калия, натрия, хлора. Данные исследования проводились стандартными лабораторными методами на биохимическом анализаторе «Спектрум» фирмы «Эббот».

Иммунологическое исследование сыворотки крови включало определение антинуклеарных антител, альфа-фетопротеина. определение белковых фракций методом электрофореза

Маркеры вируса гепатита В (HBsAg, HBeAg, anti-HBe, anti-HBc суммарные), anti-HCV, anti-HDV и anti-HIV определяли тест-системами для иммуноферментного анализа «Рош-Москва»

HBV-flHK в сыворотке крови определялась амплификационным и неамплификационным методами исследования. К амплификационному методу относится полимеразная цепная реакция Чувствительность данного метода 200 копий/мл. К неамплификационным методам определения концентрации вируса относится метод молекулярной гибридизации, который в России не используется. Порог его чувствительности 0,7 Meq/ml (~105 копий/мл). Данные методы определения концентрации вируса не стандартизованы Результаты вирусной нагрузки сравнивались в комплексе с клинико-лабораторными и морфологическими данными пациентов.

HBV-flHK в сыворотке крови определялась методом ПЦР в лаборатории ПЦР диагностики ЦНИИ Эпидемиологии МЗ РФ с помощью тест-системы «АмплиСенс HBV-470S».

HBV-ДИК в сыворотке крови методом молекулярной гибридизации определялась с помощью тест-системы фирмы Chiron в центральной лаборатории Quintites (Ливингстон, Шотландия).

Для подтверждения диагноза ХГВ, определения индекса гистологической активности у 59 пациентов было произведена пункционная биопсия печени Материал, полученный в результате пункционной биопсии, заливался в парафин, с каждого блока приготовлялись тонкие срезы, которые окрашивали гематоксилин-эозином и по ван-Гизону. Морфологическое исследование проводилось в патологоанатомическом отделении 5 Центрального Военного клинического госпиталя ВВС.

Статистическая обработка данных.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы Microsoft Excel 2002 и программы Primer of Biostatistics Version 4 03. Для непрерывных переменных проводили описательный статистический анализ с расчетом средних и стандартных отклонений, медиан и персентелей, для дискретных переменных разрабатывали

абсолютные частоты и проценты. Для парных сравнений применяли критерий Стьюдента, критерий Манна-Уитни и критерий х2 (хи-квадрат) с поправкой Йетса. Для частотного анализа использовался критерий г и точный критерий Фишера. Проводился корреляционный анализ с вычислением коэффициента ранговой корреляции Спирмена

Содержание работы

С целью изучения клинико-морфологических и вирусологических особенностей НВеАд-позитивного и НВеАд-негативного вариантов хронического гепатита В было обследовано 59 пациентов с верифицированной НВ\/-инфекцией.

Клинико-лабораторный и морфологический анализ 37 пациентов с НВеАд-негативным серологическим профилем показал существенную вариабельность клинической картины, цитолитической активности, вирусной нагрузки и гистологической картины печени в данной группе. Применение метода гибридизации для определения концентрации НВ\/-ДНК в крови у этих больных позволило разделить их на 2 подфуппы. У большей части пациентов вирусная нагрузка оказалась меньше порога чувствительности данного неамплификационного метода (0,7 Мея/т1).

Сравнительная клинико-биохимическая и вирусологическая характеристика НВеАд-негативных пациентов с определяемым (>0,7 Мея/т1) и не определяемым уровнем НВ\/-ДНК в крови (<0,7 Меч/т1) представлена в таблице 1.

Таблица 1. Клинико-биохимическая и вирусологическая характеристика НВеАд-негативных пациентов с определяемым (>0,7 Мец/т!) и не определяемым уровнем ИВУ-ДНК в крови (<0,7 МедШ)___

Показатели Пациенты, с уровнем HBV >0,7 Meq/ml, N=11 Пациенты,с уровнем HBV<0,7 Meq/ml, N=26 Р

HBV-ДИК (метод гибридизации) 106,5±5,95 0,7 р<0,001

HBV-ДИК ПЦР Log« 6,66± 1,14 4,12±0,74 р<0,001

АЛТ, ед/л 207,25±95 45,7±19,6 р<0,001

ACT, ед/л 105,2±47,03 36,4±13,9 р<0,05

Общий билирубин, мкмоль/л 16,02519,28 18,01±9,18 р=0,5

ИГА баллы(Knodell) 9±1,4 3,6+1,5 р<0,001

Внепеченочные проявления,% 18,18 0 р=0,15

Телеанпгоэкгазии,% 9,09 0 Р=0,3

Гепатомегалия, % 27,27 0 р=0,03

Астенический синдром, % 78 3,8 р<0,001

Как следует из таблицы 1, в группе НВеАд-негативных пациентов только у 11 пациентов (29,7%) НВ\ЛДНК в крови обнаруживалась

ш

методом молекулярной гибридизации, вирусная нагрузка составила в среднем 106,5±5,95 Мед/тI. Концентрация вируса, определявшаяся методом ПЦР, в данной группе пациентов составила 5,4х107±1,1х106 копий/мл, а среднее значение цитолитической активности превысило в 5 раз верхнюю границу нормы (АЛТ=207,25+95,09 ед/л). Гистологическое исследование печеночных биоптатов у данных больных выявило умеренную активность воспалительного процесса в печени (ИГА=9±1,4).

У этой категории пациентов в 78% случаев имели место клинические проявления заболевания в виде выраженного астенического синдрома. По данным физического и ультразвукового исследований у 3 больных (27,27%) выявлена гепатомегалия. У двух пациентов (18,18%) были внепеченочные проявления заболевания в виде кожной пурпуры, суставного синдрома и хронического гломерулонефрита, проявляющегося мочевым синдромом.

Группа НВеАд-негативных пациентов, у которых НВ\/-ДНК в сыворотке крови не была выявлена методом гибридизации, составила 26 человек (70,27%). Концентрация вируса гепатита В, определявшаяся методом ПЦР в данной группе больных, составила 1,7х104±1,Зх103 копий/мл. а цитолитическая активность не превысила 1,5 нормы. Клинические проявления в виде астенического синдрома (слабость, утомляемость, снижение работоспособности) наблюдались у одного пациента (3,8%).

Морфологическое исследование ткани печени с определением индекса гистологической активности у данных пациентов показало минимальную активность патологического процесса (ИГА=3,6±1,5 баллов).

Статистический анализ подтвердил, что имеются достоверные различия в отношении клинических проявлений заболевания (р<0,05), вирусной нагрузки (р<0,001), активности АЛТ (р<0,001) и морфологических изменений в печени у НВеАд-негативных пациентов с неопределяемым и определяемым уровнем НВ\/-ДНК в крови при использовании метода гибридизации.

Таким образом, уровень НВ\/-ДНК в крови неопределяемый методом гибридизации и уровень виремии <1,0x10 копий/мл, выявленный методом ПЦР, соответствует низкой цитолитической и гистологической активности у НВеАд-негативных пациентов.

Эта подгруппа пациентов в последующем была исключена из сравнительного анализа течения хронического гепатита В в группах больных с разным НВеАд - статусом.

Сравнительная клинико-лабораторная и морфологическая характеристика больных НВеАд-негативным и НВеАд-позитивным хроническим гепатитом В представлена в таблице 2.

и

Таблица 2. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика больных НВеАд-негативным и НВеАд-позитивным хроническим гепатитом В______

Показатели Больные НВеАд-негативным ХГВ, N=11 Больные НВеАд-позитивным ХГВ, N=22 Р

Муж, % 100 53 р-0,02

Возраст, годы 52+11 35±14 р=0,003

AJ1T, ед /л 207,25±95 163,25±68 р=0,03

ACT, ед /л 105,2147,03 67,14±37,18 р=0,04

Альбумин, г/л 48,7±6 44,79+2,76 р=0,2

Протромбиновый индекс, % 89,125±10,16 93±8,5 р=0,29

Тромбоциты 103mm3 206,5±46,64 216,3±62,7 р=0,53

Лейкоциты 103mm3 6,16±1,42 5,56±1,29 р=0,25

Гепатомегалия, % 35 0 р=0,02

НВУ-ДНК (ПЦР), Log« 6,66±1,14 8,01±1,25 р<0,001

HBV-ДИК (метод гибридизации), Meq/ml 106,5±5,95 2713+631 р<0,001

Астенический синдром, % 78 9,09 р<0,001

Внепечен. проявления, % 18,2 0 р=0,13

ИГА, баллы (Knodell) 9+1,4 5,44+2,56 р«0,001

Группа обследованных НВеАд-негативных больных представлена только мужчинами. Среди HBeAg-позитивных больных ХГВ было 12 (53%) мужчин. Таким образом, доля мужчин среди НВеАд-негативных больных достоверно выше (р=0,02)

Средний возраст НВеАд-негативных больных составил 52±11 года, а в группе сравнения - 35+14 года. Таким образом, средний возраст НВеАд-негативных больных достоверно больше (р=0,003).

Выявлены достоверные различия в отношении клинических проявлений заболевания у HBeAg-позитивных и НВеАд-негативных больных. У последних чаще (в 78% случаев и 9,09%, соответственно) имели место неспецифические жалобы, такие как слабость, утомляемость, снижение работоспособности (р<0,001).

Приведенные результаты обследования, показывают, что при НВеАд-негативном ХГВ по сравнению с НВеАд-позитивным вариантом течения отмечается достоверно более высокая активность AJ1T и ACT (р<0,05), несмотря на меньший уровень виремии (р<0,001).

При сравнительном морфологическом исследовании печеночных биоптатов с определением индекса гистологической активности установлено, что у обследованных больных НВеАд-негативным ХГВ

среднее значение ИГА достоверно выше, чем в группе НВеАд-позитивных пациентов (р<0,001).

Изучены взаимосвязи между концентрацией вируса ГВ, биохимическими и морфологическими изменениями у больных с различным НВеАд-статусом.

5 X

3

6

0 л

X

г

1

1000

100

10

0,1

. НВеАд+ . НВеАд-

<1 5Ы 1 5-2 N 2-4Н

Активность АЛТ

>4И

Рисунок 1. Зависимость активности АЛТ от вирусной нагрузки у НВеАд-негативных и НВеАд-позитивных больных ХГВ

У НВеАд-негативных больных выявлена прямая достоверная корреляционная зависимость между этими показателями (г3=0,748; р<0,001), те. высокая концентрация НВУ-ДНК в сыворотке крови ассоциируется с выраженностью цитолиза (рис.1).

В фуппе НВеАд-позитивных пациентов анализ показал слабую обратную зависимость между концентрацией НВ\/ и активностью АПТ (г5= -0,365; р=0,147). Данное наблюдение свидетельствует о том, что вирусная нагрузка практически не влияет на выраженность цитолитического синдрома.

Сравнение зависимости активности АЛТ и морфологических изменений у больных ХГВ с различным НВеАд-статусом показало наличие прямой достоверной взаимосвязи между этими показателями у НВеАд-негативных больных ХГВ (г3=0,673; р=0,025) и отсутствие данной достоверной зависимости у НВеАд-позитивных пациентов (г3= -0,25, р=0,49) (рис. 2).

Следовательно, степень цитолитического синдрома у НВеАд-негативных пациентов ассоциируется со значительными морфологическими изменениями в печени У НВеАд-позитивных больных выраженность воспалительных изменений в ткани печени не влияет на активность АПТ.

12 1

О -I---

<1,5 N

!—НВеАд+ и ! НВеАд- ||

1,5-2 N

2-4Ы

>4Ы

АЛТ

[_ _

Рисунок 2. Корреляция активности АЛТ с индексом гистологической активности у НВвАд-негативных и НВеАд-позитивных пациентов.

По результатам клинико-лабораторного и морфологического обследования, соотношение пациентов с различными клинико-серологическими вариантами хронической НВУ-инфекции оказалось следующим: «НВйАд-носительство» у 45,6%, НВеАд-негативный гепатит В у 15,8%, хронический НВеАд-позитивный гепатит В у 38,6% больных.

Как показывают результаты проведенных исследований, клиническое течение НВеАд-негативного варианта хронической НВ\/-инфекции отличается большими колебаниями уровня виремии и клинико-морфологической активности заболевания. Отсутствие НВеАд в сыворотке крови у пациентов с хронической НВУ-инфекцией характеризует как НВвАд-носительство, так и НВеАд-негативный ХГВ. На основе сравнения результатов количественного определения НВУ-ДНК методами ПЦР и молекулярной гибридизации в комплексе с клинико-лабораторными и морфологическими данными было установлено, что результаты по определению концентрации НВУ-ДНК в крови могут служить важным диагностическим критерием установления диагноза НВеАд-негативный ХГВ. Обнаружение НВУ-ДНК в крови в концентрации >1,0x105 копий/мл свидетельствует о наличии у больного ХГВ, а значение <1,0x105 копий/мл подтверждают диагноз НВвАд-носительство. НВеАд-негативный ХГВ по сравнению с НВеАд-позитивным характеризуется следующими особенностями течения -несмотря на меньший уровень виремии имеют место более выраженные клинико-биохимические и морфологические проявления болезни.

В следующем разделе представлены результаты анализа эффективности противовирусной терапии у 204 больных хроническим гепатитом В.

Из числа леченых пациентов 177 больным ХГВ проводилась терапия энтекавиром в 3-х различных дозировках (0,01, 0,1 и 0,5 мг в

сутки) и ламивудином (100мг в сутки) в течение 24 недель по методу рандомизированного слепого двойного сравнительного исследования.

Критериями оценки двух аналогов нуклеозидов являлись их противовирусная эффективность и безопасность.

Критериями эффективности лечения были снижение НВУ-ДНК в сыворотке крови до неопределяемого уровня, исчезновение НВеАд (у НВеАд-позитивных) и нормализация активности аминотрансфераз.

Сравнительный анализ эффективности энтекавира в различных дозах и ламивудина в стандартной дозировке у больных ХГВ, участвовавших в данном исследовании, представлен в таблице 3

Таблица 3. Показатели снижения вирусной нагрузки к 22 неделе лечения различными дозами энтекавира и ламивудином.

Средние Группы больных, в зависимости от вида терапии

значения Энтекавир, мг/сут Ламивудин

редукции 0,01 0,1 0,5 (100 мг/сут)

HBV-ДИК (п=54) (п=36)* (п=46)* (п=41)

(tog Ю) -2,41 -4,31 -4,72 -3,36*

р < 0,0001 по сравнению с группой сравнения (ламивудин 100 мг)

Данные, представленные в таблице 3, свидетельствуют о четкой зависимости эффекта от дозы энтекавира.

Энтекавир в дозе 0,1 и 0,5 мг оказался эффективнее ламивудина в отношении уменьшения вирусной нагрузки. Концентрация HBV-ДИК по данным ПЦР к 22 неделе при лечении энтекавиром в дозе 0,1 мг снизилась больше по сравнению с ламивудином на 0,95 log, а в дозе 0,5 мг - на 1,28 log (р<0,0001 для обоих сравнений).

Отмечена достоверно большая эффективность дозы энтекавира 0,5 мг по сравнению с дозой 0,1 мг при оценке концентрации HBV-ДИК в крови по данным ПЦР на 22 неделе (р<0,01).

Нормализация активности АЛТ отмечалась у большинства больных всех исследуемых групп Однако энтекавир в дозах 0,1 и 0,5 мг чаще вызывал нормализацию активности АЛТ, чем ламивудин (в 83,3%, 69,0% и 59,1% случаев, соответственно).

Так как сравнительный анализ противовирусной активности показал достоверно более высокую эффективность энтекавира в дозе 0,5 мг в сравнении с дозировками 0,01 и 0,1 мг в день, дальнейшие сравнительные характеристики приведены для групп больных ХГВ, получавших энтекавир 0,5 мг и ламивудин 100 мг в день.

Изучение зависимости динамики концентрации HBV-ДИК от исходной активности трансаминаз показало, что наилучшие результаты лечения ламивудином отмечаются у пациентов с исходно высокой активностью трансаминаз. Достоверной зависимости противовирусной активности энтекавира от исходных значений АЛТ не выявлено.

is

Лишь у немногих пациентов из каждой группы достигнуто исчезновение HBeAg. Различия по сероконверсии НВеАд в основной и контрольной группах не достоверны.

Стойкого ответа на лечение ни в основной, ни в контрольной группах достигнуто не было, что можно связать с непродолжительным периодом лечения.

Нами также оценивался профиль безопасности энтекавира по сравнению с ламивудином.

У большинства пациентов развились легкие или умеренно выраженные нежелательные явления. Чаще всего отмечались слабость, головные боли, насморк, кожные высыпания и боли в животе Значимых различий в частоте и выраженности нежелательных явлений в разных фуппах пациентов не выявлено

При контроле лабораторных показателей во время приема аналогов нуклеозидов, необходимо отметить единичные случаи повышения активности липазы, амилазы, АЛТ в сыворотке крови Данные биохимические изменения встречались с одинаковой частотой в разных фуппах пациентов. Однако отмечено незначительное увеличение частоты бессимптомного преходящего повышения активности АЛТ среди больных, принимавших энтекавир

После окончания терапии, в период 24-недельного наблюдения, у 21% пациентов, получавших 0,01 мг энтекавира, имело место повышение активности АЛТ более чем в 3 раза, от исходного, в сравнении с 0,1 и 0,5 мг энтекавира и 100 мг ламивудина (в 3%, 5%, 10% случаев соответственно) Частота данного нежелательного явления в фуппах, принимавших 0,1 и 0,5 мг энтекавира достоверно ниже по сравнению с фуппой, получавшей на 0,01 мг энтекавира. Достоверной разницы в частоте обострений трансаминазной активности после окончания терапии энтекавиром и ламивудином нет.

Таким образом, данное клиническое исследование с 24-недельным приемом препаратов продемонстрировало более высокую противовирусную активность энтекавира в дозах 0,1 и 0,5 мг в сутки по сравнению с ламивудином в дозе 100 мг в день при одинаковом профиле безопасности.

В следующем разделе представлены результаты анализа эффективности комбинированной противовирусной терапии с использованием интерферона-а2а и ламивудина у 27 больных ХГВ

В зависимости от схемы противовирусной терапии данные больные были разделены на 2 группы: первой группе (N=12) проведена комбинированная терапия пегилированным интерфероном-а-2а в стандартной дозировке 180 мкг в неделю и ламивудином, второй фуппе пациентов (N=15) проведено лечение короткоживущим интерфероном-а2а по 6 млн.ед. через день в комплексе с ламивудином Курс противовирусной терапии в обеих фуппах составил 24 недели

В результате лечения пегилированным интерфероном-а2а в сочетании с ламивудином комбинированный ответ (нормализация аминотрансфераз и отрицательный результат исследования на HBV-ДНК в сыворотке крови) получен у 11-ти больных изучаемой группы (91,7%) Стабильная ремиссия (не менее 6 месяцев после прекращения лечения) получена у 2-х больных ХГВ (16,67%) У 9 больных с ответом на терапию (75%), через 6 месяцев после окончания лечения был положительный результат исследования на HBV-ДИК в крови, причем у 3-х пациентов признаки цитолитической активности по данным биохимических исследований в период наблюдения не выявлялись Устойчивым к комбинированной терапии ПЕГ-интерфероном-а2а и ламивудином остался 1 пациент (8,33%). К окончанию терапии ПЕГ-ИНФ-а и ламивудином у него не было достигнуто нормализации АЛТ, ACT и исчезновения HBV-ДИК в сыворотке крови

У больных со стабильной ремиссией заболевания наблюдалось повышение активности АПТ на 12 неделе терапии по сравнению с исходными значениями, что расценивалось как цитолитический криз на фоне комбинированной противовирусной терапии. К окончанию терапии и по итогам 6 месяцев наблюдения у данных больных ХГВ отмечалась стабильность нормальных показателей активности АЛТ. Исчезновение HBV-ДНК в крови у этих пациентов имело место к 12-ой неделе лечения, и в течение всего последующего периода наблюдения вирус не обнаруживался. Анализ с применением критерия Фишера показал, что развитие цитолитического криза в ходе лечения является фактором, достоверно связанным с достижением стойкого ответа (р<0,05)

У больных с рецидивом отмечалось снижение активности АЛТ на фоне лечения по сравнению с исходным значением, однако отличия уровня активности АЛТ в конце периода наблюдения в сравнении с исходными значениями оказались недостоверны.

У пациента, не ответившего на лечение, на фоне комбинированного лечения отмечалось недостоверное снижение активности АЛТ и вирусной нагрузки.

Полученные нами результаты лечения больных НВеАд-негативным ХГВ пегилированным ИНФ-о2а в комплексе с ламивудином оказались сопоставимы с данными других исследований, где частота стойкого ответа после 6 месяцев лечения данными препаратами колеблется от 6% до 53%.

Во второй фуппе пациентов, находившихся на лечении с использованием короткоживущих ИНФ-а2а в комплексе с ламивудином комбинированный ответ к окончанию курса терапии по результатам лабораторного мониторинга достигнут у всех 15 больных ХГВ.

У 2-х больных ХГВ (13,33%) на 6 месяце наблюдения после курса терапии сохранялся отрицательный результат исследования на HBV-

м

ДНК в сыворотке крови, активность АЛТ была в пределах нормальных величин.

У 13 пациентов (86,67%), по результатам биохимического и вирусологического обследований, диагностирован рецидив заболевания.

У больных с ремиссией после окончания лечения имело место достоверное повышение активности АЛТ к 12 неделе терапии (р<0,05) Вирусологический ответ у этих пациентов был достигнут к 12 неделе терапии, и сохранялся в течение всего последующего наблюдения.

У больных с рецидивом отмечалась нормализация активности АЛТ и исчезновение НВУ-ДНК в крови на фоне лечения, однако в конце периода наблюдения значения АЛТ вновь превышали нормальные показатели, что в совокупности с наличием циркуляции НВУ-ДНК было расценено, как рецидив.

Сравнительная характеристика результатов комбинированной терапии с использованием короткоживущего интерферона-а2а в дозировке 6 млн.ед через день и ламивудина 100 мг в день и пегилированного интерферона-а в стандартной дозировке в комплексе с ламивудином 100 мг в день в течение 24 недель представлена в таблице 4.

Таблица 4. Сравнительные результаты комбинированной терапии с использованием интерферона-а2а в дозировке 6 млн ед через день и ламивудина 100 мй в день и пегилированного интерферона-а2а в стандартной дозировке в комплексе с ламивудином 100 мг в день в течение 24 недель___

Исходы лечения Больные ХГВ, леченые Пег-интерфероном-а и ламивудином (N=12) Больные ХГВ, леченые интерфероном-а (6 млн ед. через день) и ламивудином (N=15) Р

Абс число % Абс. число %

Ответ на фоне лечения (12 нед.) 9 75 12 83,3 р=0,9

Ответ к концу лечения 11 91,7 15 100 р=0,9

Стабильная ремиссия 2 16,67 3 13,33 р=0,8

рецидив 9 75 12 86,67 р=0,7

Отсутствие ответа ] . на лечение | 8,33 0 0 р=0,9

Сравнительный анализ результатов лечения не выявил достоверных отличий в отношении исходов терапии между комбинированным противовирусным лечением с использованием короткоживущих интерферонов и пегилированных интерферонов.

В процессе наблюдения за больными, получавшими комбинированную противовирусную терапию, выявлены побочные эффекты, влияющие на общее состояние пациента и сопутствующие заболевания.

Гриппоподобный синдром наблюдался у всех больных на фоне комбинированной противовирусной терапии. Обычно он проявлялся повышением температуры до 37,5° - 40°С, артралгиями, миалгиями, головной болью, потливостью, слабостью. Развивался синдром спустя 2-5 часов после очередной инъекции интерферона и продолжался 4-9 часов.

Депрессивный синдром (диагностируемый с помощью опросника Бека) приблизительно с одинаковой частотой встречался в двух изучаемых группах пациентов. Он характеризовался ухудшением настроения, раздражительностью, слабостью, снижением работоспособности. Ни у одного пациента депрессивный синдром не послужил причиной прекращения лечения.

Выпадение волос наблюдалось нами у 2-х пациентов на фоне лечения пегилированным интерфероном-а и у одного пациента, получавшего короткоживущий интерферон-а.

Снижение количества тромбоцитов и лейкоцитов наблюдались у большей части больных в ходе лечения Тромбоцитопения (<100000 в мм3) развивалась достоверно чаще у больных, получавших пегилированный интерферон-а в комплексе с ламивудином (р=0,03) Количество лейкоцитов также имело тенденцию к уменьшению на фоне проводимой терапии в двух группах больных ХГВ, однако достоверных различий по частоте лейкопений не выявлено.

В единичных случаях имели место высыпания на коже (8,3%), аритмия (8,3%) на фоне терапии ПЕГ-ИНФ-а, а также обострение герпеса (6,67%), нарушение функции щитовидной железы (6,67%) на фоне лечения короткоживущим ИНФ-а.

Таким образом, частота описанных выше побочных явлений при лечении как пегилированным, так и короткоживущим ИНФ-а в комплексе с ламивудином сопоставима. Исключение составляет тромбоцитопения, развивающаяся чаще при использовании пегилированного ИНФ-а. Выраженность побочных эффектов была минимальной или умеренной, что не требовало снижения дозы ИФН-а или его отмены.

Подводя итоги исследования эффективности различных схем противовирусной терапии, в данном разделе проведен сравнительный анализ эффективности монотерапии новым аналогом нуклеозидов -энтекавиром в оптимальной дозе 0,5 мг, монотерапии ламивудином (100 мг в день), комбинированной терапии короткоживущим ИНФ-а в дозировке 6 млн. ед через день в сочетании с ламивудином и пегилированным интерфероном-а в комплексе с ламивудином. Длительность лечения в каждой группе 24 недели

Сравнительные результаты различных схем противовирусного лечения больных ХГВ представлены в таблице 5.

Таблица 5. Сравнительные результаты различных схем противовирусного лечения больных ХГВ _

Схемы терапии Ответ к окончанию терапии, % Стабильная ремиссия, %

Ламивудин (100 мг в сут) 59,1 0

Энтекавир (0,5 мг в сут.) 69,1 0

ИНФ-а (6 млн.ед через день)+ ламивудин (100 мг в сут.)* 100* 16,67

ПЕГ-ИНФ-а (180 мкг в недепю)+ ламивудин (100 мг в сут.)* 91,7* 13,33

л

р<0,001 по сравнению с монотерапией аналогами нуклеозидов

Как следует из таблицы, при одинаковой продолжительности лечения, комбинированная терапия с использованием интерферонов-а и ламивудина достоверно чаще приводит к вирусологическому и биохимическому ответу на фоне лечения (р<0,001). Однако по частоте развития стойкой ремиссии заболевания достоверных различий не было получено, возможно, это связано с относительно непродолжительным периодом терапии.

Выводы

1 НВеАд-позитивный ХГВ протекает с высокой степенью виремии (>106 копий/мл). У данных пациентов вирусная нагрузка и выраженность воспалительных изменений в печени не коррелирует с активностью АЛТ.

2. Результаты полимеразной цепной реакции по определению концентрации НВ\/-ДНК в сыворотке крови являются важным диагностическим критерием установления НВеАд-негативного хронического гепатита В. Обнаружение НВУ-ДНК в крови в концентрации 1,0*105 копий/мл свидетельствует о наличии у больного ХГВ, а значение 1,0*105 копий/мл характеризует НВэАд-носительство, с отсутствием клинико-морфологической активности инфекционного процесса.

3 НВеАд-негативный ХГВ по сравнению с НВеАд-позитивным ХГВ характеризуется более агрессивным течением при меньшем уровне виремии У НВеАд-негативных больных степень цитолитического синдрома ассоциируется с высокой концентрацией НВУ-ДНК в сыворотке крови и значительными морфологическими изменениями в печени.

4 Новый аналог нуклеозидов - энтекавир в дозировках 0,1 и 0,5 мг обладает более высокой противовирусной активностью по сравнению с ламивудином в дозе 100 мг в сутки, особенно у больных ХГВ с исходно низкой трансаминазной активностью (83,3%, 69% и 59,1%, соответственно). Более выраженный противовирусный

■ю

эффект энтекавира не повлиял на частоту сероконверсии НВеАд в anti-HBe у НВеАд-лозитивных больных ХГВ Профиль безопасности энтекавира в дозировках 0,01, 0,1 и 0,5 мг и ламивудина сопоставим

5. Сравнение эффективности комбинированной противовирусной терапии с использованием интерферона-а2а в дозировке 6 млн ед через день в комбинации с ламивудином и легилированного интерферона-а2а (180 мкг в неделю) в комплексе с ламивудином не выявил достоверных отличий в частоте первичной ремиссии (83,3% и 75%, соответственно), вирусологического и биохимического ответов к окончанию терапии (100% и 91,7%, соответственно) и развития стабильной ремиссии у больных ХГВ (13,33% и 16,67%, соответственно).

6 Эффективность терапии с использованием ИНФ-а2а в комплексе с ламивудином у больных ХГВ выше по частоте биохимического и вирусологического ответов к окончанию терапии по сравнению с монотерапией аналогами нуклеозидов. Однако не выявлено преимущества ИНФ-терапии в комбинации с ламивудином по частоте развития стабильной ремиссии заболевания.

Практические рекомендации

1. Обнаружение в сыворотке крови НВеАд у пациентов с хронической HBV-инфекцией свидетельствует о высокой степени виремии (>10в копий/мл).

2. При НВеАд-негативном варианте хронической HBV-инфекции необходимо исследовать концентрацию HBV-ДИК в сыворотке крови. HBsAg-носительство следует диагностировать в случае выявления HBV-ДИК в крови в концентрации <1,0*105 копий/мл. В случае вирусоносительства пациенту не требуется проведения противовирусной терапии, а только врачебное динамическое наблюдение. Значение концентрации HBV-ДИК >1,0*10® копий/мл свидетельствует о хроническом гепатите В.

3. Выявлена более высокая противовирусная активность нового аналога нуклеозидов - энтекавира в дозировках 0,1 мг и 0,5 мг по сравнению с ламивудином (100 мг), особенно у пациентов с исходно низкой трансаминазной активностью (АЛТ=1,5-2 N). Новый препарат может быть рекомендован для лечения ХГВ в рамках монотерапии аналогом нуклеозидов, так и в комбинации с ИНФ.

4. Больным ХГВ предпочтительней назначение комбинированной терапии с использованием ИНФ-а в дозировке 6 млн.ед через день либо пегилированного ИНФ в стандартной дозировке и ламивудина (100 мг) на протяжении не менее 24 недель, в связи с большей частотой биохимического и вирусологического ответов на фоне лечения по сравнению монотерапией аналогами нуклеозидов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Горбаков В.В., Антух Э.А., Абдулаева Х.И, Сравнение диагностической значимости определения концентрации HBV-flHK методами молекулярной гибридизации и ПЦР. /А Материалы восьмой российской гастроэнтерологической недели. -М.,2002. - С. 18.

2. Горбаков В.В., Виноградова E.H., Рафальский В В., Захарова Н.Г., Воробьев A.B., Тордия Н.Л., Абдулаева Х.И. Результаты мультицентрового рандомизированного двойного слепого сравнительного исследования безопасности и противовирусной активности энтекавира и ламивудина при хроническом гепатите В (фаза II). // Материалы IX Российского общенационального конгресса « Человек и лекарство». - М., 2002. - С.14.

3 Горбаков В.В., Абдулаева Х.И., Раков А.Л., Урсов Р Р. Современные представления о хронической HBV-инфекции // Гепатология, приложение к журналу «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология».-2003. - №2 - С. 54-63.

4. Абдулаева Х.И., Горбаков В В , Каршиева А В., Тордия Н.Л. Оценка эффективности противовирусной комбинированной терапии у больных с хроническим гепатитом В (ХГВ). // Материалы Девятой Российской конференции «Гепатология сегодня»,- М., 2004. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. №1, 2004. - С. 4.

5. Раков А.Л., Горбаков В.В., Елоев М.С., Каршиева A.B., Тордия Н.Л., Абдулаева Х.И Опыт ведения больных с хроническими диффузными заболеваниями печени в амбулаторно-поликлинических условиях. // Материалы научно-практической конференции: Актуальные вопросы гепатологии: возможности диагностики и лечения хронических болезней печени - Красногорск. 2004. - С. 6-9.

6. Горбаков В В., Виноградова E.H., Яковлев A.B., Абдулаева Х.И. Результаты мультицентрового рандомизированного двойного слепого сравнительного исследования безопасности и противовирусной активности энтекавира и ламивудина при хроническом гепатите В (фаза II) // Гепатология, приложение к журналу «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология»,-2004,-№2-С. 31-36.

7. Горбаков В.В., Антух Э.А., Абдулаева Х.И. Клинико-морфологические особенности HBeAg-позитивного и НВеАд-негативного хронического гепатита В // Материалы научно-практической конференции: Актуальные вопросы гепатологии: возможности диагностики и лечения хронических болезней печени. - Красногорск. 2004 - С 7278.

8 Горбаков В.В., Каршиева A.B., Абдулаева X И. Хронический гепатит В: взгляд на проблему. // Журнал «Врач». - 2004. - №12 - С. 8-12.

Подписано в печать 24.03.2005 г. Формат 60x90,1/16. Объем 1,5 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №216

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Краснопрудная, вл. 13. т. 264-30-73 www. Ыок01 centre, narod. ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

РНБ Русский фонд

2005-4 46967

2322

19 МАЙ 2005

Актуальность исследования.

НВУ-инфекция является одной из самых распространенных хронических инфекций человека. Несмотря на значительный прогресс за последние годы в профилактике гепатита В во всем мире насчитывается 350 млн. человек с хронической НВУ-инфекцией [102]. Носители НВУ представляют собой группу высокого риска развития цирроза печени, печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы [3, 6, 19, 29, 76].

Заболеваемость вирусным гепатитом В в России за последнее десятилетие выросла вдвое с 18,1 случаев на 100 тыс. в 1994г. до 42,3 случаев на 100 тыс. населения в 2000 г. В 2001 г. заболеваемость гепатитом В несколько уменьшилась и составила 35,3 на 100 тыс. жителей. Рост заболеваемости отмечается прежде всего среди лиц в возрасте от 15 до 30 лет, составляющих около 90% от общего числа больных гепатитом В. Количество носителей HBsAg в России превышает 5 млн. человек [1,3,4].

В последние годы некоторые положения о естественном течении хронической НВУ-инфекции, алгоритмах её диагностики и подходах к терапии пересматриваются, что связано с внедрением в клиническую практику новых молекулярно-биологических методов, позволяющих не только идентифицировать наличие генома возбудителя, но и определять его содержание в различных средах и тканях организма.

НВУ-инфекция отличается чрезвычайной полиморфностью клинико-лабораторных и морфологических проявлений - от «здорового носительства» до активных форм хронического гепатита с развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Хронический гепатит В может протекать с наличием или отсутствием в крови околоядерного антигена — НВеА§, что в клинической практике рассматривается как HBeAg-пoзитивный и HBeAg-негативный варианты течения заболевания [112,113,133].

Уровень виремии при HBeAg-негативном ХГВ, как правило, значительно ниже, чем при HBeAg-позитивном, что существенно затрудняет его диагностику с использованием методов определения НВУ-ДНК в сыворотке крови.

В настоящее время наиболее распространенным лабораторным методом подтверждения диагноза хронического гепатита В является обнаружение HBsAg и НВУ-ДНК в крови методом полимеразной цепной реакции. Выявление повышенной концентрации их в биологических средах является важным критерием в решении вопроса о проведении противовирусной терапии. Обсуждается значимость низких показателей концентрации НВУ-ДНК в крови, определяемых методом полимеразной цепной реакции.

До сих пор не решена проблема клинической интерпретации этих значений при решении вопроса — имеет ли место хронический гепатит В, требующий проведения противовирусной терапии или носительство HBsAg, при котором достаточно лишь динамическое врачебное наблюдение.

Несмотря на большое число исследований в этой области, некоторые аспекты течения болезни (в особенности трактовка «носительства»), и даже определение хронического гепатита В нуждаются в уточнении.

Основу противовирусной терапии составляет интерферон-а, компенсирующий дефицит эндогенного интерферона при ХГВ [9, 10, 18, 31, 40, 41. 50, 61]. Однако значительная-часть больных ХГВ изначально не реагируют на лечение интерфероном, или результаты лечения оказываются нестойкими. В связи с этим существенный интерес представляет собой новая группа противовирусных средств — аналоги нуклеозидов. В основе их действия лежит подавление специфического фермента вируса, отвечающего за синтез вирусного генома. Такие препараты как ламивудин, энтекавир, и др. в настоящее время считаются перспективными средствами терапии вирусного гепатита В [11, 57, 97, 125, 154, 174]. В тоже время имеются сообщения о возможности развития резистентности к ламивудину у больных

ХГВ и рецидива заболевания во время приема данного препарата или после его отмены. Противовирусная активность других аналогов нуклеозидов, в частности энтекавира, в настоящее время исследуется.

Перспективным представляется комбинированное применение аналога нуклеозидов и интерферона-а, однако результаты первых исследований пока противоречивы [149,150, 151,152].

Таким образом, многие вопросы диагностики и лечения хронического гепатита В, особенно его HBeAg-нeгaтивнoгo варианта остаются до конца нерешенными, что обуславливает необходимость исследований по уточнению диагностических критериев и эффективности различных схем противовирусной терапии.

Цель исследования:

На основании комплексного клинико-лабораторного и морфологического обследования больных хроническим гепатитом В оценить значение полимеразной цепной реакции в диагностике HBeAg-вapиaнтa течения заболевания и определить клиническую эффективность его лечения с использованием энтекавира в сравнении с ламивудином и комплексной терапии аналогом нуклеозидов в сочетании с интерферонами-а. 1 »

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-лабораторные, вирусологические и морфологические особенности HBeAg-пoзитивнoгo и HBeAg-нeгaтивнoгo ХГВ.

2. Сравнить результаты количественного определения НВУ-ДНК в крови методами полимеразной цепной реакции и молекулярной гибридизации в комплексе с клинико-лабораторными и морфологическими данными у лиц с различными вариантами течения хронической НВУ-инфекции.

3. Оценить непосредственный и отдаленный эффекты монотерапии аналогами нуклеозидов энтекавиром и ламивудином у больных ХГВ.

4. Оценить эффективность комбинированной терапии (интерферон-а2а и ламивудин) у больных ХГВ.

Научная новизна исследования:

1. Впервые в отечественной практике определены вирусологические критерии НВеА§-негативного ХГВ на основе сравнения результатов количественного определения НВУ-ДНК в крови методами ПЦР и молекулярной гибридизации в комплексе с клинико-лабораторными и морфологическими данными.

2. Выявлены статистически значимые корреляции между активностью АЛТ, концентрацией НВУ-ДНК и морфологическими изменениями в . печени у HBeAg-нeгaтивныx и HBeAg-пoзитивныx больных ХГВ.

3. Впервые оценена противовирусная активность нового аналога нуклеозидов - энтекавира по сравнению с ламивудином при лечении ХГВ на основании динамического клинико-лабораторного, вирусологического и морфологического исследования, осуществленного в соответствии с международными правилами проведения клинических исследований (ССР).

4. Впервые произведена оценка эффективности комбинированной терапии у больных ХГВ пролонгированными (пегилированными) интерферонами-а и ламивудином в сравнении с результатами лечения короткоживущими интерферонами-а в комплексе с ламивудином.

Положения, выносимые на защиту:

1. HBeAg-нeгaтивный ХГВ характеризуется следующими особенностями течения по сравнению с НВеА§-позитивным ХГВ - несмотря на достоверно меньший уровень виремии имеют место более выраженные клинико-биохимические и морфологические проявления заболевания.

2. Результаты полимеразной цепной реакции по определению концентрации НВУ-ДНК в крови являются важным диагностическим критерием установления диагноза НВеА§-негативного хронического гепатита В. Обнаружение НОВV-ДНК в крови в концентрации >1,0* 105 копий/мл свидетельствует о наличии у больного хронического гепатита В, а значения <1,0х105 копий/мл характеризует НВзА§-носительство с отсутствием клинико-морфологической активности заболевания.

3. Противовирусная активность нового аналога нуклеозидов в дозах 0,1 и 0,5 мг выше по сравнению с ламивудином (100 мг) при одинаковом профиле безопасности (83,3%, 69% и 59,1% соответственно).

4. Комплексное лечение с использованием интерферонов-а2а и ламивудина показало лучшие результаты по частоте биохимического и вирусологического ответов на фоне лечения по сравнению с монотерапией аналогами нуклеозидов. Однако не выявлено преимущества интерферонотерапии в комбинации с ламивудином по частоте развития стабильной ремиссии заболевания.

5. Сравнительный анализ эффективности комбинированной терапии пегилированными интерферонами-а в комплексе с ламивудином и короткоживущими интерферонами-а в сочетании с ламивудином не выявил достоверных различий в частоте первичной ремиссии (75% и 83,5%, соответственно), биохимического и вирусологического ответов к окончанию терапии (91,7% и 100%, соответственно).

Практическая значимость

1. Установлено соответствие обнаружения HBeAg в сыворотке крови у больных ХГВ высокой степени виремии (>106 копий/мл).

2. Подтверждено значение количественного определения НВУ-ДНК в крови методами ПЦР и молекулярной гибридизации для дифференциальной диагностики HBsAg-носительства и HBeAg-негативного ХГВ. В случае вирусоносительства пациенту не требуется проведения противовирусной терапии, а только динамическое наблюдение для исключения рецидива заболевания. При HBeAg-негативном ХГВ необходимо противовирусное лечение.

3. Новый аналог нуклеозидов - энтекавир в дозировках ОД и 0,5 мг обладает более высокой противовирусной активностью в отношении HBV по сравнению с ламивудином в дозе 100 мг в сутки при одинаковом профиле безопасности.

4. Эффективность пегилированных интерферонов-а в комбинации с ламивудином по частоте биохимического, вирусологического ответов к окончанию терапии, а также по частоте стойкого ответа сопоставима с эффективностью короткоживущих интерферонов-а в комплексе с ламивудином у больных ХГВ.

Апробация работы Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских программ ГИУВ МО РФ и апробирована на кафедральном заседании ГИУВ МО РФ.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, 6 из них в центральной печати.

Основные положения диссертации доложены на:

• II съезде научного общества гастроэнтерологов России, 2002 г.

• научно-практической конференции «Актуальные вопросы гепатологии: возможности диагностики и лечения хронических болезней печени» (Красногорск, 2004). Результаты работы используются в клинической практике и учебном процессе.

Объем и структура диссертации.

Материалы диссертации изложены на 131 страницах машинописного текста, иллюстрированы 27 таблицами, 8 рисунками, 9 клиническими случаями. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 29 отечественных и 149 зарубежных источников.

Выводы

1. HBeAg-позитивный ХГВ протекает с высокой степенью виремии (>106 копий/мл). У данных пациентов вирусная нагрузка и выраженность воспалительных изменений в печени не коррелирует с активностью АЛТ.

2. Результаты полимеразной цепной реакции по определению концентрации НВУ-ДНК в сыворотке крови являются важным диагностическим критерием установления HBeAg-негативного хронического гепатита В. Обнаружение НВУ-ДНК в крови в концентрации >1,0x105 копий/мл свидетельствует о наличии у больного ХГВ, а значение <1,0x105 копий/мл характеризует HBsAg-носительство, с отсутствием клинико-морфологической активности инфекционного процесса.

3. HBeAg-негативный ХГВ по сравнению с HBeAg-позитивным ХГВ характеризуется более агрессивным течением при меньшем уровне виремии. У HBeAg-негативных больных степень цитолитического синдрома ассоциируется с высокой концентрацией НВУ-ДНК в крови и значительными морфологическими изменениями в печени.

4. Новый аналог нуклеозидов - энтекавир в дозировках 0,1 и 0,5 мг обладает более высокой противовирусной активностью по сравнению ламивудином в дозе 100 мг в сутки, особенно у больных ХГВ с исходно низкой трансаминазной активностью (83,3%, 69% и 59,1% соответственно) Более выраженный противовирусный эффект энтекавира не повлиял на частоту сероконверсии HBeAg в anti-HBe у HBeAg-позитивных больных ХГВ. Профиль безопасности энтекавира в дозировках 0,01, 0,1 и 0,5 мг и ламивудина сопоставим.

5. Сравнение эффективности комбинированной противовирусной терапии с использованием интерферона-а2а в дозировке 6 млн. ед через день в комбинации с ламивудином и пегилированного интерферона-а2а (180 мкг в неделю) в комплексе с ламивудином не выявил достоверных отличий в частоте первичной ремиссии (83,3% и 75% соответственно), вирусологического и биохимического ответов к окончанию терапии (100% и 91,7%, соответственно) и развития стабильной ремиссии у больных ХГВ (13,33% и 16,67%, соответственно).

6. Эффективность терапии с использованием ИНФ-а2а в комплексе с ламивудином у больных ХГВ выше по частоте биохимического и вирусологического ответов к окончанию терапии по сравнению с монотерапией аналогами нуклеозидов. Однако не выявлено преимущества ИНФ-терапии в комбинации с ламивудином по частоте развития стабильной ремиссии заболевания.

Практические рекомендации

1. Обнаружение в сыворотке крови НВеАз у пациентов с хронической НВУ-инфекцией свидетельствует о высокой степени виремии (>10б копий/мл).

2. При НВеАз-негативном варианте хронической НВУ-инфекции необходимо исследовать концентрацию НВУ-ДНК в сыворотке крови. НВзА§-носительство следует диагностировать в случае выявления НВУ-ДНК в крови в концентрации <1,0х105 копий/мл. В случае вирусоносительства пациенту не требуется проведения противовирусной терапии, а только врачебное динамическое наблюдение. Значение концентрации НВУ-ДНК >1,0x105 копий/мл свидетельствует о хроническом гепатите В.

3. Выявлена более высокая противовирусная активность нового аналога нуклеозидов - энтекавира в дозировках 0,1мг и 0,5 мг по сравнению с ламивудином (100 мг), особенно у пациентов с исходно низкой трансаминазной активностью (АЛТ=1,5-2М), в связи с чем новый препарат может быть рекомендован для лечения ХГВ в рамках монотерапии аналогом нуклеозидов, так и в комбинации с ИНФ-а2а.

4. Больным ХГВ предпочтительней назначение комбинированной терапии с использованием ИНФ-а в дозировке 6 млн.ед через день либо пегилированного ИНФ-а в стандартной дозировке и ламивудина (100 мг) на протяжении не менее 24 недель, в связи с большей частотой биохимического и вирусологического ответов на фоне лечения по сравнению монотерапией аналогами нуклеозидов.