Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оценка эффективности хирургического метода локальной химической деструкции доброкачественных узловых образований щитовидной железы

Актуальность проблемы выявления и лечения узлов щитовидной железы (ЩЖ) обусловлена большим числом пациентов, нуждающихся в консервативном и в оперативном лечении. Особенно актуальны эти вопросы для эндемических регионов (И.И.Дедов с соавт., 1992,1999,2000; Н.Ю.Свириденко,1999).

Появление новых чувствительных методов диагностики и увеличение разрешающей способности ультразвуковых аппаратов обеспечили выявление узлов щитовидной железы размером, начиная с 2 мм в диаметре. Количество пациентов с микронодулярными образованиями по одним данным составляет 9% от общего числа больных с узлами ЩЖ (Э.П.Касаткина с соавт.,2000), по другим - более 42% (JI.A. Лисенкова,1996). По мнению H.S.Fuessl (2000) и C.Wang, L.M.Crapo (1997) 50% населения Земного шара имеют микроскопические узлы щитовидной железы, а 3,5% - микрокарциномы ЩЖ. Статистические данные различны, однако общая тенденция к увеличению числа больных с ти-реоидной патологией за счет узлов ЩЖ отчетлива.

Отсутствие жалоб и невозможность выявления узлов ЩЖ традиционными клиническими методами создают психологический барьер при выборе метода лечения не только перед пациентом, но и перед врачом. Несмотря на многолетний и многогранный опыт лечения тиреоидной патологии отношение к узловым заболеваниям щитовидной железы неоднозначно. Утрированный, упрощенный подход всегда приводил к получению неудовлетворительных результатов. В последние годы наряду с хирургами в дискуссиях по этим вопросам активное участие принимают эндокринологи и терапевты. Регламентацией вопросов лечения патологии щитовидной железы занимались специалисты Немецкого общества эндокринологов (1993), Американской тиреоидной ассоциацией (1995) и Эндокринологического научного центра РАМН (И.И.Дедов с соавт.,1994). По мнению P.C.Scriba et al. (1994) и F.Bandhauer (2000) решение о выборе метода лечения больных с узловым зобом зависит от многих параметров, в частности, от размеров зоба, возраста пациента, наличия медицинских противопоказаний и, наконец, опытности хирурга.

Среди методов лечения больных с узлами щитовидной железы можно выделить два основных направления: радикальное (оперативное) и консервативное (медикаментозное лечение). У каждого из направлений имеются сторонники, приводящие доводы в пользу отстаиваемой позиции.

Основным методом лечения узлов ЩЖ на протяжении многих лет является хирургический. В настоящее время единого подхода к оперативному лечению узловых заболеваний щитовидной железы не сформировано. Часть хирургов и онкологов полагают, исходя из онкологических принципов, что каждое узловое образование щитовидной железы потенциально является опухолью, поэтому оперировать надо все выявленные узлы ЩЖ (Г.Н.Гагаркин с со-авт., 1992,1994,2000; П.Н.Панов, 2000). Сторонники этой тактики считают, что попытки нехирургического лечения узлового зоба таят в себе опасность, так как нерадикальное лечение вероятного рака щитовидной железы является не только грубейшей медицинской, но и социальной ошибкой. Основным доводом сторонников оперативной тактики является вероятность наличия рака щитовидной железы, так как сочетания мононодозного и полинодозного зоба с РЩЖ по различным данным составляют до 15,3-23,5%. (П.Лауберг,2000; S.A.Abu Eshy, 1996).

Сторонники консервативной тактики приводят данные о положительном эффекте медикаментозной терапии при мелких узлах щитовидной железы. В основном сторонники нехирургического медикаментозного лечения делают акцент на многоузловом зобе (А.Д.Макаров, 1993; A.Baneijee, J.Cooper,1995). Тактика при многоузловом зобе базируется на данных о поликлональности узлов (D.G.Hicks,1990; H.Namba, 1990; C.Ratnatunga,1995), а значит, малом онкологическом риске при данной патологии. H.Gharib и E.L. Mazzaferri(1998) считают, что при многоузловом зобе, подтвержденном данными УЗИ и цитологии, предпочтительнее консервативная терапия, чем операция.

К сказанному надо добавить, что каждый из вышеупомянутых методов лечения имеет осложнения и побочные эффекты различной степени тяжести. Частота осложнений после операций на щитовидной железе составляет около 2,5-5,0% (Васьков В.М., Масальская Т.А. ,2000; Зенкин B.C. ,1994; Касьянова И.М., 1996; .de R.v. Zuidewijn D.B., 1995). Среди побочных эффектов применения L - тироксина отмечаются аритмии, стенокардии, ятрогеный гипертиреоз, аллопеция и другие (Стокигт Жан Р. , Rolla A.R.1995 ). В сложившейся ситуации ряд врачей выбирает выжидательную тактику динамического наблюдения (Оленова И.Н.2000, Hung W. 1999.Knudsen N. 2000).

Альтернативой «пассивному» наблюдению за больными и дополнением к методикам лечения являются активные вмешательства на щитовидной железе под контролем ультразвукового исследования. Своей конечной целью они имеют одномоментное или постепенное (этапное или отсроченное) разрушение ткани узла. К этим методам относятся чрескожное введение склерозантов в ткань узла или кисту (А.Н.Барсуков с соавт.,2000; А.Н.Бубнов,2000; О.В. Селиверстов, 1999; Е.Н.Гринева с соавт.,2000; А.А.Ильин мс соавт.,2000; Э.Мартино с соавт.,2000; M.Bartos,2000; H.S.Chang et al., 1998; W.Lindner, 1995; L.Mincheva et al.,1997), диатермокоагуляция ткани узла (Ю.К. Александров, 1997, 1998), криодеструкция и лазерная деструкция узла (Ж.Ревель-Муроз, 1999; О.В.Селиверстов 2001). Основанием к их разработке и применению является наличие узлов у пациентов с противопоказаниями к оперативному лечению, но явно бесперспективных в плане консервативной терапии.

По сути своей методы активного вмешательства на щитовидной железе под контролем УЗИ являются операциями, так как устранение патологического очага происходит в результате непосредственного активного воздействия физических и химических факторов. С другой стороны эти методы малоинвазивны за счет прицельной деструкции узлов и сохранения основной массы здоровой гормонопродуцирующей паренхимы железы. Разработкой этих методов лечения занимаются во всем мире - в Италии, Германии, США, Польше. В России разработкой занимаются в Москве, Санкт-Петербурге, Челябинске. Вопросы, касающиеся показаний, методик выполнения, контроля, оценки ближайших и отдаленных результатов, в настоящее время активно обсуждаются и дополняются новыми данными. По- прежнему обсуждаются варианты проведения процедур, подбор склерозанта, методика наблюдения за больными.

Одной из причин этого является стремление использовать методику на практике, не имея данных о характере морфологических процессов, происходящих в железе. Вместе с тем, эффективность методики у пациентов различна. Зависимость эффективности чрескожных инъекций этанола в узлы щитовидной железы от структуры узлов еще недостаточно изучена. Также мало изученными являются изменения васкуляризации узла под влиянием склерозанта и ее изменение в динамике.

Наиболее сложным моментом в методике малоинвазивного оперативного лечения узлового зоба является не техника ее выполнения, а определение "доброкачественности" узла, подлежащего разрушению. В значительной степени итог лечения зависит от точности диагностики на предварительном этапе.

Мы считаем что, при выборе метода лечения в каждом конкретном случае хирург должен быть полностью уверен, что не имеет дела с РЩЖ. Для этой цели необходимы наиболее доступные и экономически оправданные методики, которые помогали бы в диагностике скрыто протекающих и трудно верифицируемых заболеваний ЩЖ и проведения соответствующего лечения. Так оценивая информативность методов, И.И.Дедов с соавт.(1994) и В.А.Белобородов (2000) считают, что ни один из них не является универсальным при выявлении патологии. По мнению Ю.Н. Богина с соавт.(1992), П.С.Ветшева с соавт.(1996) и Н.С.Кузнецова с соавт. (1999) наиболее информативными и простыми по выполнению являются ультразвуковое исследование и тонкоигольная пункци-онная биопсия с последующим цитологическим исследованием. Опыт отечественных исследователей однозначно указывают на необходимость проведения ТАПБ при выборе лечебной тактики. Значительная часть врачей в своей работе пытается использовать методы, отражающие функциональное состояние эндокринной системы. Трактовка же морфологических находок остается не до конца ясной, а значит, полностью не учитывается в выборе тактики.

Широкое применение УЗИ в диагностике патологических процессов в щитовидной железе предоставило новые возможности для врачей (А.Н.Бубнов с соавт.,1996; И.Сигэмацу с соавт.,1996; В.М. Barraclough, B.H.Barraclough,2000; A.E.Brander, 2000; A.D.King, 1997). В то же время отношение к этому диагностическому методу в последние годы претерпело изменения. УЗИ является информативным методом при диагностике структурных изменений в железе, но данные УЗИ и интраоперационного исследования не всегда идентичны. При оценке гиперпластических процессов в ходе выполнения УЗИ отмечаются случаи гипердиагностики, а при выявлении мелких узловых образований гиподиагностики.

Таким образом, по мере выявления пациентов с узловым зобом в условиях эндемии актуальной становится задача рационального планирования хирургической деятельности. Разработка индивидуального подхода к каждому пациенту с узловым зобом имеет своей целью обоснование показаний и объема операций и снижение вероятности осложнений. Она представляет собой сложную задачу, так как должна учитывать большое число параметров.

Исходя из этого, нами поставлена цель исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Разработать и апробировать научно-обоснованные режимы применения малоинвазивного метода локальной химической деструкции у пациентов с доброкачественными «холодными» узлами щитовидной железы, а также схему w ниторинга за данной группой больных.

Для решения указанной цели в ходе работы необходимо было решить следующие задачи.

1.Оценить эффективность метода чрескожных инъекций этанола в зависимости от первоначальной ультразвуковой картины и морфологической структуры узлов щитовидной железы.

2.Разработать показания и противопоказания для выполнения чрескожных инъекций этанола при лечении пациентов с узловым эутиреоидным зобом.

3.Изучить ультразвуковую динамику регрессии доброкачественных узлов щитовидной железы при различных схемах лечения (изолированный метод локальной химической деструкции и в сочетании с медикаментозными препаратами).

4.Изучить возможности допплерояского исследования для оценки сосудистых изменений в узлах щитовидной железы и в окружающей их ткани при локальной химической деструкции.

5.Исследовать морфологические изменения в узлах щиовидной железы в ближайшие сроки после введения в них этанола.

6.Изучить гормональные изменения в организме пациентов при проведении прицельной химической деструкции узлов щитовидной железы.

7.Разработать алгоритм диагностики, лечения и послеоперационного мониторинга за пациентами с узлами щитовидной железы.

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии (ЯГМА). На

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. базе дорожной клинической больницы ст. Ярославль ( ДКБ СЖД )0. Исследования проводились в рамках межотраслевых комплексных исследований. Для оценки различных аспектов применения чрескожных инъекций этанола в лечении доброкачественных узлов щитовидной железы использовались данные динамического наблюдения за 87 пациентами. Также использовались данные хирургического стационара ДКБ СЖД (111 человек) и результаты консервативного лечения 46 пациентов в городском эндокринологическом центре. Оценка эффективности диагностических методик проводилась на базах ДКБ СЖД (ТАПБ) и МСЧ НПЗ (УЗИ) соответственно у 121 и 33 человек. У части из представленных пациентов проводилось изучение гормонального фона, цветное допплеровское картирование, изучение морфологических процессов в узлах после введения этанола. Морфологические исследования выполнялись в патоло-гоанатомическом отделении ДКБ СЖД и на кафедре гистологии ЯГМА.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА В ходе работы разработаны допплерографические критерии оценки эффективности применения метода чрескожной инъекции этанола при «холодных» доброкачественных узлах щитовидной железы. Разработаны и обоснованы щадящие режимы чрескожного введения этанола в узлы щитовидной железы. Определена эффективность комбинированного применения малоинвазив-ной методики и препарата L - тироксина. Впервые изучены морфологические изменения в узлах щитовидной железы в первые 48 часов после введения этанола. Изучены особенности динамики регресса узлов щитовидной железы после введения этанола в зависимости от размеров, структуры и эхогенности узлов щитовидной железы. Разработан лечебно- диагностический алгоритм лечения и мониторинга за пациентами с узлами щитовидной железы в зависимости от их морфологической структуры и размеров.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Разработан комплексный подход при отборе и подготовке больных к локальной химической деструкции доброкачественных узловых образований щитовидной железы. Систематизированы показания к выполнению различных методов лечения при узлах щитовидной железы. Обосновано комбинированное использование ЧИЭ и L-тироксина при лечении пациентов с диффузно-узловым эутиреоидным зобом. Разработана и внедрена методика допплерогра-фической оценки изменений в узлах щитовидной железы после введения в них этанола. Впервые доказана необходимость двухэтапного ультразвукового исследования при выборе лечебной тактики.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.Метод чрескожных инъекций этанола, малоинвазивная хирургическая методика - является альтернативой консервативному лечению узлов щитовидной железы.

2. Метод чрескожных инъекций этанола является эффективным методом лечения, позволяющим существенно уменьшить размеры доброкачественных узлов щитовидной железы.

3. При оценке результатов ЧИЭ помимо ультразвукового исследования при узлах размером более 10 мм обязательным является допплерографическое исследование.

4. В ранние сроки после введения этанола в узле ЩЖ развиваются выраженные нарушения васкуляризации и асептический некроз, приводящие в последующем к уменьшению объема ткани узла.

5. Максимальные изменения в узлах щитовидной железы происходят в течение первых 3-6 месяцев после введения препарата.

6. При диффузно-узловом зобе наилучшие результаты дает сочетанное применение ЧИЭ и L-тироксина.

7. На дооперационном этапе критериями выбора лечебной тактики являются данные УЗИ и цитологического исследования. При выборе оперативного пособия обязательным является повторное уточняющее УЗИ щитовидной железы, нацеленное на выявление всех изменений в органе и определение локализации неизмененной ткани.

12

Выводы

1.Чрескожные инъекции этанола являются эффективным методом лечения доброкачественных узлов щитовидной железы и альтернативой их консервативному лечению.

2.Метод чрескожных инъекций наиболее эффективен при узлах щитовидной железы размером менее 10 мм и более 30 мм в диаметре с преобладанием жидкостного компонента.

3. Метод чрескожных инъекций мало эффективен при изоэхогенных узлах размером 10 - 30 мм и не может быть рекомендован для лечения узлов щитовидной железы с кальцинозом и фиброзом.

4. При выполнении чрескожных инъекций этанола эффективным и достоверным методом контроля за правильностью выполнения и динамикой деструкций узлов ЩЗ размером более 10 мм является дуплексное исследование, проводимое до чрескожной инъекций этанола, через 15 минут и 1 месяц после выполнения процедуры.

5. При проведении чрескожных инъекций этанола в узлы ЩЗ в первые 48 часа развивается картина асептического некроза с тромбозом сосудов и выраженным отеком, что приводит к гибели основной массы фолликулярного эпителия.

6. Сочетанное использование чрескожных инъекций этанола и L-тироксина позволяет добиться положительного эффекта в лечении диффузно-узлового зоба, проявляющегося в уменьшении объема узлов и объема щитовидной железы.

7.0бязательными элементом дооперационного обследования больных с узловым эутиреоидным зобом являются цитологическое исследование и повторное ультразвуковое исследование, целью которого является конкретизация топики каждого из узлов.

Заключение

Проблема диагностики и лечения узлового зоба остается актуальной, особенно важно ее решение дня эндемичных регионов, где имеется большое число пациентов, нуждающихся как в консервативном, так и в оперативном лечении. Несмотря на многолетний опыт лечения патологии щитовидной железы отношение к узлам этого органа неоднозначно. Регламентацией вопросов лечения патологии щитовидной железы занимались Немецкое обществом эндокринологов (1993), Американская тиреоидная ассоциация (1995), сотрудники ЭНЦ РАМН (2000) и другие исследователи.

Среди методов лечения больных с узлами щитовидной железы в настоящее время выделяют два основных: оперативное и консервативное. Альтернативой консервативному лечению и «пассивному» наблюдению за больными является активное вмешательство под контролем ультразвукового исследования.

Вопросы, касающиеся показаний, методик выполнения ЧИЭ, контроля, оценки ближайших и отдаленных результатов, в настоящее время активно обсуждаются. Дискутируются вопросы проведения процедур, подбора склерозан-та, методики наблюдения за больными. Также мало изученными являются изменения васкуляризации узла под влиянием склерозанта и ее изменение в динамике. На этапе разработки находятся вопросы комбинации различных методов лечения. В отечественной научной литературе также не отражена динамика морфологических изменений, возникающих после введения в узел ЩЖ этанола. Наиболее сложным моментом в методике малоинвазивного оперативного лечения узлового зоба является не техника ее выполнения, а определение "доброкачественности" узла. В значительной степени итог лечения зависит от точности диагностики на предварительном этапе. Недостатки дооперационного обследования пациентов и ошибки послеоперационного наблюдения приводят к развитию рецидивного узлового зоба. менения чрескожных инъекций этанола в лечении доброкачественных узлов щитовидной железы использовались данные динамического наблюдения за 87 пациентами, проходившими амбулаторное лечение. Возрастной диапазон пациентов был от 15 до 67 лет. Средний возраст пациентов составил 41,9+5,2 лет.

Объем узловых образований щитовидной железы имел диапазон от 0,05 смЗ до 70 смЗ. Параметры узлов учитывались по двум критериям - максимальному размеру и объему образования. Узловой зоб 1 - 2 степени (единичный узел диаметром менее 20 мм) был установлен у 43 пациентов, узловой зоб 3 степени (единичный узел диаметром более 20 мм) - у 16 человек, многоузловой зоб - у 28 человек. У 38 пациентов объем узла не превышал 1 мл ( 1 смЗ). Эта группа пациентов заслуживала наибольшего внимания. В их числе оказались 7 пациентов с рецидивным зобом (18,4% от числа пациентов указанной группы). При цитологическом исследовании у 92,1% пациентов был поставлен диагноз «пролиферирующего коллоидного зоба». Контрольные исследования щитовидной железы проводились через 3, 6 и 12 месяцев после манипуляции, согласно рекомендациям F.Monzani et al.(l 992,1995,1997,1997).

В ходе исследования было отмечено, что эффективность ЧИЭ в значительной мере зависит от структуры узлов ЩЖ. В частности, было отмечено, что узлы различной эхогенности по-разному реагируют на введение этанола. Узлы неоднородной структуры, несмотря на размеры, хорошо реагировали на ЧИЭ, как и кисты щитовидной железы. Через 3 месяца после ЧИЭ средний объем узлов составил 2,23+0,18 мл (р < 0,01) и имел дальнейшую тенденцию к снижению. Направленность тренда сохранилась и при дальнейших контрольных исследованиях через 6 и 9-12 месяцев. При последующих исследованиях лишь в 34,8% случаев сохранялось преобладание анэхогенных участков и в 21,7% -однородность структуры узлов. Из всего сказанного можно предположить, что уменьшение размеров и объема подобных узлов в основном происходит за счет активного удаления жидкости и деструкции клеточных элементов, продуцирующих ее.

Исходя из выше изложенного, было предпринято исследование, целью которого являлась разработка и апробация научно-обоснованных режимов применения малоинвазивного метода локальной химической деструкции у пациентов с доброкачественными «холодными» узлами щитовидной железы, а также схему мониторинга за данной группой больных.

Для достижения цели необходимо было решить следующие задачи:

1.Оценить эффективность метода чрескожных инъекций этанола в зависимости от первоначальной ультразвуковой картины и морфологической структуры узлов щитовидной железы.

2.Разработать показания и противопоказания для выполнения чрескожных инъекций этанола при лечении пациентов с узловым эутиреоидным зобом.

3.Изучить ультразвуковую динамику регрессии доброкачественных узлов щитовидной железы при различных схемах лечения (изолированный метод локальной химической деструкции и в сочетании с медикаментозными препаратами).

4.Изучить возможности допплеровского исследования для оценки сосудистых изменений в узлах щитовидной железы и в окружающей их ткани при локальной химической деструкции.

5.Исследовать морфологические изменения в узлах щиовидной железы в ближайшие сроки после введения в них этанола.

6.Изучить гормональные изменения в организме пациентов при проведении прицельной химической деструкции узлов щитовидной железы чрескож-ным введением лекарственных препаратов.

7.Разработать алгоритм диагностики, лечения и послеоперационного мониторинга за пациентами с узлами щитовидной железы.

Работа выполнялась на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета в рамках комплексной программы, проводимой в Ярославской государственной медицинской академии Для оценки различных аспектов применения чрескожных инъекций этанола в лечении доброкачественных узлов щитовидной железы использовались данные динамического наблюдения за 87 пациентами, проходившими амбулаторное лечение. Возрастной диапазон пациентов был от 15 до 67 лет. Средний возраст пациентов составил 41,9+5,2 лет.

Объем узловых образований щитовидной железы имел диапазон от 0,05 смЗ до 70 смЗ. Параметры узлов учитывались по двум критериям - максимальному размеру и объему образования. Узловой зоб 1-2 степени (единичный узел диаметром менее 20 мм) был установлен у 43 пациентов, узловой зоб 3 степени (единичный узел диаметром более 20 мм) - у 16 человек, многоузловой зоб - у 28 человек. У 38 пациентов объем узла не превышал 1 мл ( 1 смЗ). Эта группа пациентов заслуживала наибольшего внимания. В их числе оказались 7 пациентов с рецидивным зобом (18,4% от числа пациентов указанной группы). При цитологическом исследовании у 92,1% пациентов был поставлен диагноз «пролиферирующего коллоидного зоба». Контрольные исследования щитовидной железы проводились через 3, 6 и 12 месяцев после манипуляции, согласно рекомендациям F.Monzani et al.(1992,1995,1997,1997).

В ходе исследования было отмечено, что эффективность ЧИЭ в значительной мере зависит от структуры узлов ЩЖ. В частности, было отмечено, что узлы различной эхогенности по-разному реагируют на введение этанола. Узлы неоднородной структуры, несмотря на размеры, хорошо реагировали на ЧИЭ, как и кисты щитовидной железы. Через 3 месяца после ЧИЭ средний объем узлов составил 2,23+0,18 мл (р < 0,01) и имел дальнейшую тенденцию к снижению. Направленность тренда сохранилась и при дальнейших контрольных исследованиях через 6 и 9-12 месяцев. При последующих исследованиях лишь в 34,8% случаев сохранялось преобладание анэхогенных участков и в 21,7% -однородность структуры узлов. Из всего сказанного можно предположить, что уменьшение размеров и объема подобных узлов в основном происходит за счет активного удаления жидкости и деструкции клеточных элементов, продуцирующих ее.

Через 3 месяца после ЧИЭ в изоэхогенные узлы также как и в группе анэ-хогенных узлов отмечалась выраженная положительная динамика, характеризовавшаяся уменьшением размеров и изменением эхогенности узлов. Первоначальный объем узлов уменьшился до 3,43+0,78 мл (р >0,05), что было значительно хуже, чем в группе анэхогенных узлов. Можно сказать, что в группе изоэхогенных узлов максимальные изменения происходят в течение первых 3 месяцев, когда достигается максимальный эффект деваскуляризации узлов. Восстановление сосудистого русла через 3-6 месяцев приводит к стабилизации как размеров узлов, так и их структуры.

Ультразвуковые исследования, проведенные через 3 месяца после ЧИЭ в гипоэхогенные узлы, показали, что тенденция к уменьшению узлов отмечается и у этой группы пациентов. В среднем размеры узлов уменьшились до 0,69+0,08 мл (р< 0,01 по сравнению с исходными данными). При последующих исследованиях (через 6, 9 и 12 месяцев) положительная тенденция сохранялась. Причем уменьшение размеров узлов происходило без изменения эхогенности. Полное разрушение ткани узла и его исчезновение было отмечено в 6,9% наблюдений, уменьшение размеров и объема узла - в 83,1% наблюдений, без динамики - в 10,3% случаев. Причем в группе больных с узловым зобом 1 степени положительный эффект был отмечен в 81,8%, с узловым зобом 2 степени -95,5%, с узловым зобом 3 степени и многоузловым зобом - 74,1%.

При использовании ЧИЭ в лечении узлов объемом менее 1 мл положительная динамика при первом контрольном исследовании через 3 месяца после ЧИЭ была установлена в 81,6% наблюдений. Суммарный объем массы узлов через 3 месяца после ЧИЭ уменьшился с 0,41+0,5 мл до 0,18+0,4 ( (р<0,001). Суммарное уменьшение объема составило 50,9+3,4%. При контрольном исследовании через 6 месяцев суммарный объем узлов уменьшился еще на 21,7+2,2%, а через 9-12 месяцев - еще на 10,4+1,5%.

При узлах размером 1-3 мл (22 пациента) в первые 3 месяца после ЧИЭ также отмечалась положительная динамика в большинстве наблюдений (95,5% случаев). Уменьшение узлов объемом 1-3 мл составило в среднем 58,8+8,4% (р>0,05 по сравнению с группой узлов объемом менее 1 мл). При повторных исследованиях было отмечена стабилизация размеров узлов. Тенденция к уменьшению размеров и объема узлов не сохранялась. При узлах такого размера в сроки 3-6 месяцев необходимы повторные инъекции этанола. Результаты лечения узлов объемом 1 - 3 мл в значительной степени зависели от структуры узлов. При контрольном исследовании через 3 месяца у большей части пациентов произошло уменьшение размеров узлов в среднем на 58,6% и изменение эхогенности у 7 пациентов (25,9%). Данная тенденция сохранилась при контрольных исследованиях через 6 и 12-36 месяцев. При последующих исследованиях через 6 месяцев уменьшение размеров узлов отмечалось лишь у пациентов с узлами с преобладанием анэхогенного компонента. Уменьшение размеров узлов составило 87,0%. При последующих контрольных УЗ- исследованиях тенденция сохранялась.

При крупных и множественных узлах эффект от лечения ЧИЭ зависел от начальной эхогенности образований. Сложность лечения пациентов с крупными изоэхогенными узлами объяснялась рядом моментов. Как показали дуплексные исследования щитовидной железы, в случае недостатка препарата значительная часть ткани узла сохранялась без изменений. Кроме того, васкуляри-зация в больших "холодных" узлах, особенно в центральных отделах, изначально снижена или отсутствует совсем. Проконтролировать степень и полноту разрушения ткани в таком узле сложно как с помощью УЗИ, так и Doppltr - исследования.

Из числа пациентов, узлы которых имели жидкостный компонент, у 4 узел остался прежнего размера. Положительная динамика в виде значительного уменьшения размера узла ЩЖ зарегистрирована у 80,9% пациентов. У 14,3% пациентов узел уменьшился в 2 раза, у 33,3% - в 5-10 раз, у 33,3% - более чем в 10 раз. Причем уменьшение размеров образования происходило не только за счет жидкостного, но и тканевого компонента.

Основным методом контроля за эффективностью ЧИЭ при узлах щитовидной железы до последнего времени являлось ультразвуковое исследование. С целью оценки эффективности цветного допплеровского картирования при оценке эффективности ЧИЭ были обследованы 34 пациента с узлами ЩЖ различного размера и структуры.

В зависимости от типа сосудистого рисунка пациенты распределились следующим образом: у 18 пациентов (52,9%) был 1 тип (перинодулярный) сосудистого рисунка, у 7 (20,6%) - 2 тип (смешанный), у 9 (26,5%) - 3 тип (ава-скулярный).

При ЧИЭ в узел щитовидной железы данные ЦДК позволяли оценить эффективность операции. При наличии интранодулярных сосудов ЦДК практически сразу регистрировалось появление бессосудистых зон не только в узле, но и вокруг него вследствие тромбозов сосудов. Данные изменения развивались быстро, в течение нескольких минут. Это позволяло в ближайшие 5-15 минут после ЧИЭ косвенно оценить эффективность выполненной манипуляции.

В ранние сроки (3-7 сутки) после манипуляции зоны асептического некроза в узлах регистрировались в виде бессосудистых зон, а живая ткань - как участки с сохранившимся кровоснабжением. Без выполнения динамического допплеровского исследования было сложно оценить динамику деструктивного и воспалительного процессов в течение первых 3-4 недель. Поэтому уменьшение васкуляризации необходимо считать ранним и почти абсолютным признаком успешного лечения узлов со 2 типом васкуляризации узлов. Обнаружение значительной васкуляризации после инъекции этанола говорило о неэффективности лечения, так как являлось вероятным, хотя и не абсолютным признаком жизнеспособности узла. Изменения васкуляризации предшествовали или протекали параллельно с регрессом узлов практически во всех случаях успешного лечения.

Исходя из вышесказанного были сформулировано показание к выполнению ЦДК при ЧИЭ в узлы щитовидной железы. ЦДК должно выполняться в ходе ЧИЭ при гипо- и изоэхогенных узлах диаметром более 15 мм. Исследование должно проводиться до ЧИЭ, через 10-15 минут, 3-4 недели и 3 месяца после ЧИЭ. При гиперэхогенных и анэхогенных образованиях ЦДК малоинформативно, а при узлах менее 10 мм качество ЧИЭ в значительной степени определяется количеством введенного этанола и подавлением паранодулярного кровотока.

При формировании показаний и при разработке методики ЧИЭ в узлы щитовидной железы важное значение приобретает знание морфологических процессов, протекающих в органе, особенно в ранние сроки после химической деструкции. Для проведения исследования были отобраны 11 пациентов с узловым нетоксическим зобом 3 степени, поступившие в стационар для оперативного лечения. Исследования проводились в соответствии с Хельсинкской декларацией.

В предоперационном периоде под контролем УЗИ проводилось введение этанола в отдельные узлы щитовидной железы. Плановые операции начинались через 1 час (4 больных), 3 часа (3 больных), 24 часа (3 больных), 48 часов после (1 больная) проведения манипуляции.

Исследование показало, что в первые часы после повреждения в ткани железы отмечается паралитическое расширене сосудов в ткани узла, а также множественные кровоизлияний в строму и просвет фолликулов. В зоне непосредственного введения этанола отмечалась гибель клеток фолликулярного эпителия и фрагментация коллоида при сохранении контуров фолликулов. В пролиферирующих узлах более масштабными являются тромбозы и кровоизлияния в ткань железы

Через 3 часа после ЧИЭ морфологическая картина изменялась незначительно. Было отмечено, что в узлах с кистозно-дегенеративными признаками границей погибшей ткани является капсула узла, а в пролиферирующих узлах некротические и парабиотические изменения распространяются за пределы первичного очага повреждения.

Через 24 часа после ЧИЭ под действием этанола ткань узла щитовидной железы приобретала мозаичную структуру. Мозаичность была более выражена в узлах со слабо выраженным кистозным компонентом. Зона повреждения не имела четкой границы, что указывало на слабую отграничительную способность ткани. Уже в эти сроки часть фолликулов в узле оставались жизнеспособными или в состоянии парабиоза. Среди основной массы клеток, находящихся в состоянии парабиоза или погибших в результате действия препарата, встречались фолликулы с жизнеспособными клетками и сохранившимся коллоидом.

Через 3 суток после ЧИЭ в узлах с преобладанием тканевого компонента трудно было определить зону и границы полного необратимого повреждения ткани. Нарастающий отек стромы распространялся не только на ткань узла, но 1 и на паранодулярные структуры. Отек приводил к нарушению кровоснабжения, это вело к прогрессивному уменьшению числа жизнеспособных фолликулов. Также определялись и жизнеспособные фолликулы с сохранившейся структурой и мало измененным эпителием.

При подобных изменениях ткани узлов щитовидной железы становится обоснованным повторные неоднократные введения этанола. Капсула узла является препятствием для распространения этанола, однако даже минимальное ее повреждение увеличивает риск повреждения паранодулярных клеточных структур. При использовании ЧИЭ в лечении узлов щитовидной железы наиболее оптимальным является использование частых малых инъекций препарата.

Была изучена эффективность применения тиреоидных гормонов (L-тироксина) у 55 больных с узловым зобом после ЧИЭ. В контрольной группе объем щитовидной железы выше пределов нормы был зарегистрирован в 85,7% случаев, в исследуемой группе - в 78,2% случаев. Исходя из задач исследования, были отобраны пациенты с эутиреоидным зобом, с исходными нормальными показателями ТЗ, Т4 и ТТГ (уровень ТТГ составил 1,55+0,23 МкМЕ/мл, общего тироксина - 99,6+7,9 нг/мл, общего трийодтиронина - 1,88+0,23 нг/мл).

Соотношения между уровнями гормонов в крови свидетельствовало об исходной сбалансированности тиреоидного статуса. Показатель суммарного индекса составил 194,7+12,3, интегральный индекса - 5,18+1,12, а абсолютный индекса - 187,13+22,11. Последующие исследования проводились через 3, 6 и 12 месяцев после ЧИЭ.

Через 3,6 и 9 месяцев после ЧИЭ уровни гормонов в плазме сохранялись в диапазонах нормальных показателей. При проведении УЗИ пациентам контрольной группы в течение первых 3 месяцев объема щитовидной железы оставался прежним, хотя регистрировалась тенденция к уменьшению размеров узлов ЩЖ. При повторных исследованиях (через 6-12 месяцев) отмечалось параллельное незначительное уменьшение объема узлов и размеров щитовидной железы в целом.

В группе пациентов, получавшей L-тироксин, отмечалась положительная динамика через 3, 6 и 12 месяцев после ЧИЭ. Отмечено достоверное уменьшение размеров узлов и объема щитовидной железы. У пациентов, получавших L-тироксин по 50-75 мкг в сутки, нормализовались размеры ЩЖ. Уже через 3 месяца объем ЩЖ уменьшился и приблизился к нормальным показателям (15,79+1,21 мл), а через 6-12 месяцев - регистрировался нормальный объем щитовидной железы.

При прогнозировании дальнейшей динамики более крутые линии тренда объемов щитовидной железы и узлов указывали на то, что положительная тенденция к уменьшению объемов узлов на фоне L- тироксина более пролонгирована по времени. Размеры щитовидной железы сохранялись на показателях, близких к нормальным значениям.

Таким образом, терапия L-тироксином у пациентов после проведения чрескожных инъекций этанола в узлы позволяла нормализовывать объем щитовидной железы. Кроме того, она являлась дополнительным фактором, вызывающим уменьшение размеров узлов и сдерживающим появление новых узлов в щитовидной железе.

В ходе выполнения работы был разработан лечебно-диагностический алгоритм у пациентов с эутиреоидным узловым зобом. В основе его лежит использование трех диагностических методик и трех методов лечения (оперативное, консервативное и чрескожные инъекции этанола в узлы).

Оценка эффективности ультразвукового исследования была проведена у 451 пациента, оперированного в клинике в 1999-2000 году. Оценка диагностических возможностей ультразвукового скрининга в первичном выявлении узловых образований показала его высокую эффективность: чувствительность -98%, специфичность -99%, точность- 99%.

С целью определения возможностей ультразвукового исследования в качестве метода предоперационной диагностики было проведено этапное обследование 33 пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы, поступивших в клинику для оперативного лечения. В качестве второго (инспектирующего) этапа пациентам было проведено повторное ультразвуковое исследование. В ходе операции и послеоперационного осмотра препарата органа, удаленного в ходе вмешательства давалась окончательная оценка.

Как показало наши исследование, выполнение УЗИ в режиме скрининга не обеспечило достаточного уровня диагностики. Наибольшие расхождения имелись в оценке размеров и объема щитовидной железы (15.2%), наименьшие в определении расположения узлов ЩЖ. Наиболее значимыми были расхождения в определении количества узлов (12,1%).

При формировании лечебной тактики мы пришли к выводу, что при выборе лечения необходимо исходить из принципа максимальной целесообразности. При крупных узлах, с морфологическими признаками регрессивных изменений оптимальным методом лечения является операция. При единичных и множественных узлах менее 10 мм в диаметре более рациональным является консервативное лечение. Альтернативой ему является метод чрескожной локальной химической деструкции узлов в сочетании с приемом L-тироксина, позволяющий более быстро добиться эффекта уменьшения размера узлов и объема щитовидной железы.

Таким образом исследование показало, что метод чрескожного введения этанола является эффективным методом лечения доброкачественных узлов щитовидной железы. Он позволяет добиться полного излечения в у 6,9% пациентов с узловым зобом, и достичь положительных результатов (уменьшение размеров узлов) у 83,1% пациентов. Данный метод является альтернативой консервативному методу лечения при мелких узлах (до 10 мм) и может использоваться в качестве превентивного метода у пациентов с крупными узлами щитовидной железы (более 30 мм). Вместе с тем, для выполнения этого метода имеются противопоказания, а также ситуации при которых его использование нецелесообразно ввиду отсутствия эффективности.