Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оценка эффективности эрадикационной терапии после ушивания перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

ТРУХАЛЕВ ВАДИМ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ПОСЛЕ УШИВАНИЯ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ИЮЛ 2014 005550729

Нижний Новгород - 2014

005550729

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Кукош Михаил Валентинович, ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России», заведующий кафедрой факультетской хирургии, г. Нижний Новгород.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Власов Алексей Петрович, ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва», заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсами урологии и детской хирургии, г. Саранск.

доктор медицинских наук, профессор Никитин Николай Александрович, ГБОУ ВПО МЗ РФ «Кировская государственная медицинская академия», заведующий кафедрой факультетской хирургии, г. Киров.

Ведущее учреждение: ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», г. Москва

Защита диссертации состоится <?■ ^ » uujs-^Ú 2014 года в «1 ^ часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.01

при ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России».

(603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России» (603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, За).

Автореферат разослан « »_2014 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Вячеслав Владимирович Паршиков

Актуальность темы исследования. В настоящее время рядом авторов отмечается, что количество пациентов страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБ) не имеет тенденции к снижению, несмотря на широкое распространение различных методик консервативного лечения данной патологии. (Климов А.Е. и соавт., 2007; Lassen А. и соавт., 2006; Smith B.R. и соавт., 2005). Она встречается у 10 - 12% взрослого населения Земли (Лобанков В.М., 2006; Sarosi G.A. Jr. и соавт., 2005). При этом отмечается и неуклонный рост количества осложнений ЯБ. Отмечено, что перфоративная язва и язвенные кровотечения стали наблюдаться в 1,5 - 2 раза чаще, чем 10 - 15 лет назад (Гостищев В.К. и соавт., 2009; Hermansson М, и соавт., 2009; Nuhu A., Kassama Y., 2008).

Отмечается увеличение пациентов с сочетанными осложнениями язвенной болезни, выполнение оперативных вмешательств при которых сопряжено со значительными техническими трудностями (Власов А.П., 2012).

Несмотря на то, что впервые операция по поводу перфоративной язвы была выполнена в 1892 г. (цит. по Неймарк Н.И., 1972), до настоящего времени вопрос выбора оперативного вмешательства при данной патологии остаётся актуальным.

Основными оперативными вмешательствами при перфоративной язве являются резекция желудка, различные варианты ваготомии и ушивание перфорации, но вопросы, связанные с показаниями и противопоказаниями к данным операциям, техникой их выполнения по-прежнему дискутабельны (Гостищев В.К. и соавт., 2009; Никитин H.A. и соавт., 2009; BertleffM.J., Lange J.F., 2010).

Резекция желудка остаётся наиболее радикальным методом хирургического лечения пациентов с перфоративной язвой (Власов А.П. и соавт., 2008; Никитин H.A. и соавт., 2003; Veliyev N.A., Merrell R.C., 2004). Но в отдалённом периоде после данного оперативного вмешательства у 15 - 30% пациентов возникает ряд специфических синдромов, имеющих общее название «болезнь оперированного желудка» (Аскерханов Г.Р. и соавт., 1998; Donahue Р., 2000; Johnston А., 2000).

Многими авторами пропагандируются различные варианты ваготомии, как метода выбора при хирургическом лечении перфоративной язвы (Оноприев В.И. и соавт., 2002; Чернооков А.И. и соавт., 2009; Druzijanic N. и соавт., 2009;). Но у 10 - 40% пациентов с перфоративной язвой в отдалённом периоде развиваются так называемые постваготомные синдромы (Гостищев В.К. и соавт., 2009; Хаджибаев А.М. и соавт., 2005; Millat В. и соавт., 2000 и др.). Кроме того, остаётся высоким процент рецидива язвообразования в отдалённом периоде, отмечаемый у 10 - 17 % оперированных больных (Сацукевич В.Н., 2001). Развитие рецидива язвы требует выполнения повторных операций, сопровождающихся высокой

летальностью (до 8 %), а в 4% случаев не приводящих к полному выздоровлению (Овчинников В.А., Меньков A.B., 2000).

До настоящего времени не потеряла своего значения операция ушивания перфоративной язвы с последующей антисекреторной противоязвенной терапией (Евсеев М.А. и соавт., 2009; Tomtitchong Р. и соавт., 2012; Wong C.S., 2013). Ряд авторов отмечает, что результаты хирургического лечения перфоративной язвы позволяет значительно улучшить эффективная эрадикация Helicobacter pylori (Погосян Г.Э., 2009). В то же время отмечается неуклонный рост резистентности данного микроорганизма, в результате чего «целевая» эрадикация не достигается, оказываясь ниже 80% (Graham D. Y., Lu Н., Yamaoka Y., 2007).

Отдалённые результаты ушивания перфоративной язвы противоречивы. Ряд авторов указывает на высокую долю рецидива язвенной болезни и необходимости повторных оперативных вмешательств (Госгшцев В.К. и соавт., 2009; Окоемов МЛ. и соавт., 2002). При этом многие исследователи отмечают, что эрадикационная терапия значительно снижает риск рецидива язвенной болезни у пациентов после ушивания перфорации (Кукош М.В., 2012; Поташов Л.В., 2005; Wong C.S., 2013; Tomtitchong Р. и соавт., 2012).

Таким образом, перфоративная язва продолжает оставаться актуальной проблемой неотложной абдоминальной хирургии. Радикальные операции, к которым относятся резекция желудка и различные варианты ваготомии, приводят к развитию ряда осложнений в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде у значительного количества пациентов. Кроме того, отсутствует однозначный взгляд на отдалённые результаты ушивания перфоративной язвы, что подтверждает необходимость их оценки и поиска способов оптимизации.

Цель исследования:

Доказать влияние эрадикационной терапии, проводимой в раннем послеоперационном периоде, на отдалённые результаты ушивания перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Задачи исследования:

1. Оценить воздействие эрадикационной терапии на течение язвенной болезни в раннем послеоперационном периоде после ушивания перфоративной язвы.

2. Провести сравнительную оценку показателей качества жизни пациентов в отдалённом послеоперационном периоде с применением опросника MOS SF-36.

3. Сравнить отдалённые результаты оперативного лечения по шкале Visick у пациентов, получавших различные схемы противоязвенной терапии.

4. Определить макроскопический характер изменений и степень обсеменённости Helicobacter pylori слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки в отдалённом послеоперационном периоде.

Научная новизна:

Впервые проведена оценка качества жизни пациентов и отдалённых результатов после ушивания перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки с учётом проведённой в раннем послеоперационном периоде эрадикационной терапии.

Выполнен сравнительный анализ показателей здоровья пациентов, перенесших ушивание перфоративной язвы, и практически здоровых людей.

Впервые выявлена взаимосвязь между характером противоязвенной терапии, проводимой в раннем послеоперационном периоде, и отдалёнными результатами лечения перфоративной язвы.

Практическая значимость:

Проведение многокомпонентной противоязвенной терапии после ушивания перфорации позволяет добиться стойкой ремиссии язвенной болезни у подавляющего большинства пациентов.

Определены схемы эрадикационной терапии, применение которых в раннем послеоперационном периоде, даёт наилучшие отдалённые результаты.

Выявлен низкий уровень мотивации пациентов, перенесших перфоративную язву, к лечению и обследованию, что требует постоянного диспансерного наблюдения за данной группой больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

Ушивание перфорации в сочетании с эрадикационной терапией является методикой выбора при лечении прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, позволяющей добиться высоких показателей качества жизни, а также отличных и хороших отдалённых результатов у большинства больных.

Для противоязвенной терапии в раннем послеоперационном периоде должны применяться трёхкомпонентная эрадикационная терапия, в которую входят ингибитор протонной помпы и два антибактериальных препарата, либо двухкомпонентная схема, включающая в себя ингибитор протонной помпы и антибиотик.

Апробация работы:

Материалы работы доложены и обсуждены на:

1. IV научно-практической конференции гастроэнтерологов ПФО «Гастроэнтерология от научных достижений к клинической практике», Н. Новгород, 2010 г.

2. Межрегиональной научно-праетической конференции хирургов Приволжского федерального округа «Современные технологии в хирургии», Н. Новгород 2012 г.

3. Заседании Нижегородского областного научного общества хирургов, Н. Новгород, 2012 г.

4. Научно-практической конференции с международным участием «VII Успенские чтения», Тверь 2012 г.

5. Научно-практической конференции Нижегородского регионального отделения Российского общества хирургов, Н. Новгород 2013 г.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведённых исследований внедрены в клиническую практику в хирургическом отделении ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №7 им. E.JI. Берёзова»

Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии Нижегородской государственной медицинской академии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация содержит 117 страниц машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации иллюстрирован 32 таблицами и 11 рисунками. Список литературы содержит 248 источников, из них 108 отечественных и 140 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в клинике факультетской хирургии ГБОУ ВПО Нижегородской государственной медицинской академии Минздрава России на базе Городской клинической хирургической больницы №7 им. Е.Л. Березова.

Проведен ретроспективный анализ 158 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в стационаре за период 2000 - 2005 гг.

Критериями включения в исследование являлись:

1. Пациенты, которым было выполнено ушивание перфоративной язвы;

2. Благоприятный исход оперативного лечения.

Критерии исключения:

1. Пациенты, перенесшие резекцию желудка по поводу перфоративной язвы;

2. Пациенты, умершие в раннем послеоперационном периоде.

В работе выделено две группы больных: основную группу составили 60 пациентов, получавшие в раннем послеоперационном периоде многокомпонентную эрадикационную терапию. Контрольную группу составили 98 больных, которые не получали эрадикационную терапию согласно Маастрихтскому консенсусу. Проведена оценка ближайших и отдалённых послеоперационных результатов.

Для оценки эффективности проведённого противоязвенного лечения в ближайшем послеоперационном периоде были использованы критерии:

1. Срок заживления язвы, который определялся в ходе контрольной ЭГДС в послеоперационном периоде (эндоскоп «Olympus GIF-E-3»),

2. Срок пребывания пациента в стационаре.

Отдалённые результаты оценивались по следующим методам:

1. Оценка качества жизни пациента по шкале MOS SF-36 путем расчета 8 шкал здоровья (физическая работоспособность, роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, болевой синдром, общее здоровье, энергичность, социальная роль, роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, психическое здоровье), которые группировались в два основных компонента: физическое и психологическое здоровье.

2. Оценка отдалённых результатов по модифицированной шкале Visick проводилась, исходя из суммарного количества баллов, определенных в ходе анкетирования пациента. Оценивался результат лечения: отличный (0-2 балла), хороший (3-6 баллов), удовлетворительный (7 - 13 баллов), неудовлетворительный (14 баллов и более).

3. Контрольная ЭГДС (видеоэндоскоп - «Olympus SV-70»),

4. Тест определения Н. pylori (тест «Хелпил») - быстрый уреазный тест на основе твердого пористого гигроскопичного волокнистого носителя. Тест содержит в качестве индикатора бромтимоловый синий с рН перехода от 6,0 до 7,6. Дня оценки уреазной активности биоптат, полученный в ходе эндоскопического исследования, помещали на тест-билет и в течение 3 минут наблюдают появление индикационного эффекта - синего пятна на желтом фоне. О степени уреазной активности свидетельствовали скорость появления пятна, его диаметр и интенсивность окраски. Окрашивание теста вокруг биоптата шириной до 1 мм расценивается как 1 степень, от 1 до 2 мм - 2 степень, а более 2 мм - 3 степень уреазной активности.

Для статистической обработки была создана электронная база данных исследования с помощью Microsoft Office Excel 2010 с учетом требований, предъявляемым к современным реляционным базам данных.

Статистическая обработка осуществлялась с помощью специализированного пакета прикладных программ SPSS 17.0. Математический анализ результатов проводился на основе задач исследования, исходя из принципа подбора простых, однозначно интерпретируемых аналитических методов.

Для описательной статистики рассчитывались средние значения (в виде М±о, где с -среднеквадратическое отклонение) и относительные показатели (Р, в %). В случаях сравнения групп по значениям отдельных признаков при несвязанных выборках для сравнения качественных данных использовался критерий хи-квадрат Пирсона или точный тест Фишера, для количественных и порядковых данных - Т-тест Манна-Уитни, при сравнении нескольких групп - Н-критерий Крускала-Уоллиса. Применение непараметрических методов диктовалось наблюдаемыми ограничениями использования их параметрических аналогов. Критический порог статистической значимости определён на уровне р<0,05.

В период с 2000 по 2005 годы в клинике факультетской хирургии находился на лечении 161 пациент по поводу перфоративной язвы, которые были оперированы с положительным исходом. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1 - Распределение пациентов по полу и возрасту

До 45 лет (%) 45 - 59 лет (%) 60-74 года (%) 75 - 90 лет (%) Более 90 лет (%) Всего (%)

Мужчин (%) 104 (64,6) 31 (19,3) 6(3,7) 0 0 141 (87,6)

Женщин (%) 11 (6,8) 3 (1,9) 1 (0,6) 5 (3,1) 0 20 (12,4)

Итого (%) 115 (71,4) 34 (21,2) 7(4,3) 5(3,1) 0 161 (100,0)

Медиана возраста составила 33 года, 25-й перцентиль - 24 года, 75-й перцентиль - 46 лет. Пациентов трудоспособного возраста - 149 (92,5%).

Сроки операции от момента начала заболевания представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Срок операции от момента перфорации

Срок операции Количество пациентов (%)

До 3 часов 95 (59,0)

3-6 часов 23 (14,3)

6-24 часа 30(18,6)

Свыше 24 часов 13 (8,1)

Итого 161 (100)

118 (73,3%) пациентов были оперированы в ранние сроки от момента начала заболевания при отсутствии клинической картины перитонита. Поздние сроки обращения за медицинской помощью 13 пациентов обусловлены стёртой клинической картиной, длительным самолечением пациентов.

Локализация и размер перфораций представлены в таблице 3.

Соотношение желудочной и дуоденальной локализации язв составило 2/3. Большие и гигантские перфорации (диаметром более 1 см) выявлены у 10 (6,2%) пациентов: 2 - язвы ДПК (1,2%), 8- язвы желудка (5,0%). В данной группе больных 3 (30%) пациента были пожилого и старческого возраста, а 4 (40%) пациента обратились за медицинской помощью более чем через 24 часа от момента заболевания.

Таблица 3 - Локализация и размер перфораций

Локализация Размер Количество пациентов (%)

Луковица ДПК Менее 0,5 см 55 34,2

0,5 - 1 см 38 23,6

Более 1 см 2 1,2

Всего дуоденальных язв 95 59,0

Пилорический отдел желудка Менее 0,5 см 17 10,6

0,5 - 1 см 24 14,9

Более 1 см 4 2,5

Антральный отдел желудка Менее 0,5 см 7 4,3

0,5 - 1 см 8 5,0

Более 1 см 4 2,5

Тело желудка Менее 0,5 см 0 0

0,5 - 1 см 2 1,2

Более 1 см 0 0

Всего язв желудочной локализации 66 41,0

Итого 161 100

Операцией выбора при перфоративной язве в клинике факультетской хирургии является ушивание перфорации. Данное оперативное вмешательство выполнено 158 (98,1%) пациентам. Если пациент был оперирован в ранние сроки от момента перфорации, то ограничивались осушиванием брюшной полости без установки улавливающих дренажей.

При наличии у пациента картины перитонита - 25 (15,9%) больных - производились санация физиологическим раствором хлорида натрия до «чистой воды» и дренирование брюшной полости по классическим канонам хирургии. При наличии противопоказаний к ушиванию перфорации пациентам выполнялась дистальная резекция 2/3 желудка.

Противоязвенная терапия проводилась 48 (30,4%) пациентам с первых суток после оперативного вмешательства путём внутривенного введения антисекреторных препаратов в рекомендованной производителем суточной дозировке. В последующем, с 3-х суток, пациент начинал пероральный приём противоязвенных препаратов. Терапия проводилась до выписки больных из стационара. Всем пациентам рекомендовалось после выписки из стационара продолжение приёма антисекреторных препаратов суммарной длительностью 3 недели и проведение противорецидивных курсов лечения под наблюдением гастроэнтеролога. Схемы противоязвенной терапии представлены в таблице 4.

Таблица 4 - Схемы пероральной противоязвенной терапии в раннем послеоперационном

периоде

Антисекреторный препарат Антибактериальный препарат-1 Антибактериальный препарат-2 Количество больных %

Омепразол Амоксициллин Кларитромицин 13 8,2

Омепразол Амоксициллин Метронидазол 23 14,6

Омепразол Метронидазол Кларитромицин 7 4,4

Всего получали трёхкомпонентную терапию 43 27,2

Омепразол Амоксициллин - 9 5,7

Омепразол Кларитромицин - 1 0,6

Омепразол Метронидазол - 7 4,4

Фамотидин Метронидазол - 7 4,4

Фамотидин Кларитромицин - 1 0,6

Ранитидин Метронидазол - 26 16,5

Всего получали двухкомпонентную терапию 51 32,3

Омепразол - - 31 19,6

Фамотидин - - 19 12,0

Ранитидин - - 14 8,9

Всего получали однокомпонентную терапию 64 40,5

Итого 158 100

С учетом данных, полученных в ходе анализа проведённой в раннем послеоперационном периоде противоязвенной терапии, все пациенты были разделены на две группы:

1-ю (основную) группу (60 (38,0%) пациентов) - составили больные, получавшие в раннем послеоперационном периоде терапию следующим схемам, позволяющим добиться эрадикации Helicobacter pylori не менее чем в 80% случаев. Сюда включены следующие схемы противоязвенного лечения:

1. Омепразол + Амоксициллин ^ Кларитромицин.

2. Омепразол + Амоксициллин + Метронидазол.

3. Омепразол + Метронидазол + Кпаритромицин

4. Омепразол + Амоксициллин.

5. Омепразол + Кларитромицин.

6. Омепразол + Метронидазол.

2-я группа (сравнения) (98 (62,0%) пациентов) - представлена больными, получавшими в раннем послеоперационном периоде схемы терапии, не позволяющие добиться эрадикации НР в 80% наблюдений. В эту группу вошли пациенты, получавшие лечение по следующим схемам:

1. Двухкомпонентные схемы, где сочетаются Нг-блокатор и антибактериальный препарат.

2. Однокомпонентные схемы. Сопоставимость групп представлена в таблице 5.

Таблица 5 - Сопоставимость групп больных по основным критериям

Признак Основная группа Группа сравнения Р

Мужчин 57 (95,0%) 82 (83,7%) 5^=3,506, р=0,06

Женщин 3 (5,0%) 16 (16,3%)

Медиана возраста (лет) 33,5 31 Т=4764, г=0,02, р=0,984

25-й перцентиль возраста (лет) 24,75 24

75-й перцентиль возраста (лет) 44,25 46

Медиана срока операции от начала заболевания (ч.) 2,75 2,75 Т=4662, г=0,387, р=0,699

25-й перцентиль срока операции от начала заболевания (ч.) 1,5 2

75-й перцентиль срока операции от начала заболевания (ч.) 10 7

Перфоративная язва желудка 24 (40,0%) 40 (40,8%) хНэ.004, р=0,948

Перфоративная язва ДПК 36 (60,0%) 58 (59,2%)

Средний диаметр перфорации (мм) 0,51 ±0,32 0,54 ± 0,29 X. = -0,59, р = 0,556

Количество пациентов, получавших парентеральную антисекреторную терапию 19(31,7%) 29 (29,6%) ^=0,009, р=0,923

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В раннем послеоперационном периоде отмечен ряд местных осложнений. При сравнительной оценке статистически достоверных различий у пациентов основной группы и группы сравнения не выявлено (таблица 6).

Сроки заживления язвы определялись при контрольной ЭГДС, которая выполнялась не ранее, чем на 7-е - 10-е сутки от момента операции при купировании клинических проявлений язвенной болезни. При отсутствии рубцевания язвы пациентам проводилось дальнейшее противоязвенное лечение с повторными контрольными с интервалом в 7 - 10 дней.

Таблица 6 - Сравнительная оценка осложнений в раннем послеоперационном периоде у пациентов основной группы и группы сравнения

Осложнение Основная группа Группа с равнения Всего Р

Пациентов % Пациентов % Пациентов %

Нагноение п/о раны 2 3,3 0 0 2 1,3 2=1,005 р=0,315

Эвентрация 1 1,7 1 1 2 1,3 г=-0,351 р=0,725

Пневмония 0 0 1 1 1 0,6 г=-0,267 р=0,79

Итого 3 5 2 2 5 3,2 г=0,58 р=0,562

Сроки заживления язвенного дефекта представлены в таблице 7.

Таблица 7 - Сроки заживления язвенного дефекта у пациентов основной группы и группы сравнения

Основная группа Группа сравнения Р

Медиана срока заживления язвенного дефекта (сут.) 10 10 Т=1702 г=0,154 р=0,877

25-й перцентиль срока заживления язвенного дефекта (сут.) 9 9

75-й перцентиль срока заживления язвенного дефекта (сут.) 12 11

При сравнении срока заживления язвенного дефекта внутри основной группы среди пациентов, получавших трёх- и двухкомпонентную эрадикационную терапию получены результаты, представленные в таблице 8. При оценке длительности пребывания в стационаре пациентов основной группы и группы сравнения получены следующие результаты, представленные в таблице 9.

Таблица 8 - Сроки заживления язвы у пациентов основной группы

Подгруппа пациентов, получавших трёхкомпонентную терапию Подгруппа пациентов, получавших двухкомпонентную терапию Р

Медиана срока заживления язвенного дефекта (сут.) 10 12 Т=283,0 г=2,463 р=0,014

25-й перцентиль срока заживления язвенного дефекта (сут.) 8 11

75-й перцентиль срока заживления язвенного дефекта (сут.) 11 16

Таблица 9 - Длительность пребывания в стационаре пациентов основной группы и группы

сравнения

Основная группа Группа сравнения Р

Медиана срока пребывания пациентов в стационаре (сут.) 12 12 Т=5048,5 г=1,003 р=0,316

25-й перцентиль срока пребывания в стационаре (сут.) 11 11

75-й перцентиль срока пребывания в стационаре (сут.) 17 14

Не отмечено статистически достоверных различий в сроках заживления язвенного дефекта в зависимости от характера противоязвенной терапии, которая проводилась в раннем послеоперационном периоде. При этом выявлено, что трехкомпонентная эрадикационная терапия позволяет добиться более быстрого заживления.

В ходе оценки отдалённых результатов выявленная низкая приверженность лечению пациентов, перенесших операцию по поводу перфоративной язвы. Исходно пациенты приглашались на обследование в клинику по телефону, больным назначалось время явки с рекомендацией явки натощак для прохождения ЭГДС. С помощью телефонных звонков были приглашены 72 пациента. Для контрольного осмотра явилось 16 человек, что составило 22,2% всех приглашённых. На втором этапе было проведено анкетирование пациентов на дому.

Всего анкетирование было проведено у 138 человек, 53 пациента (38,4%) основной группы, 85 (61,6%) группы сравнения. Отдалённые результаты прослежены в срок от 6 до 12 лет от момента операции, медиана составила 9 лет, 25-й перцентиль - 7 лет, 75-й перцентиль - 10 лет. В ходе анкетирования пациентам повторно предлагалось явиться в клинику в определённое время для прохождения обследования. В клинику для обследования явилось 13

пациентов. Это позволило провести ЭГДС с тестом обсеменённости слизистой HP 29 пациентам (21% всех анкетированных пациентов).

Также в ходе анкетирования было установлено, что в послеоперационном периоде проходили плановое обследование 17 пациентов (12,3%), соблюдали предписанную при выписке из стационара диету 13 человек (9,4%), 40 пациентов (29%) самостоятельно периодически принимали антисекреторные препараты при появлении диспептических нарушений (изжога, боли в эпигастрии), но ЭГДС им не выполнялась. Не отмечено статистически достоверных различий в комплаенсе пациентов основной группы и группы сравнения.

При сравнительной оценке показателей качества жизни по шкале MOS SF-36 оценивались показатели физического и психологического компонентов здоровья. Показатели физического компонента здоровья пациентов основной группы и группы сравнения представлены в таблице 10.

Таблица 10 - Показатели физического компонента здоровья пациентов, оперированных по поводу перфоративной язвы

Показатель Основная группа Группа с равнения Р

Среднее значение (%) Стандартное отклонение Среднее значение (%) Стандартное отклонение

Физическая работоспособность 88 12,21 77,96 20,51 t=3,223 р=0,002

Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности 76,43 14,44 71,3 12,3 t=2,227 р=0,028

Болевой синдром 80 16,1 70,81 16,67 t=3,191 р=0,002

Общее здоровье 60,36 10,95 50,52 3,67 t=7,639 р<0,001

Результаты расчёта показателей психологического компонента здоровья групп представлены в таблице 11. Показатели физического и психологического здоровья были определены путём расчётов по методике, предложенной авторами опросника. Результаты расчёта данных шкал здоровья показаны в таблице 12. Для сравнительной оценки показателей качества жизни с нормальными в популяции была сформирована контрольная группа практически здоровых людей, которую составили 45 человек. По полу и возрасту данная группа сопоставима с основной группой и группой сравнения, что указано в таблице 13.

Таблица 11 - Показатели психологического компонента здоровья пациентов, оперированных

по поводу перфоративной язвы

Показатель Основная группа Группа с равнения Р

Среднее значение (%) Стандартное отклонение Среднее значение (%) Стандартное отклонение

Энергичность 62,14 16,95 52,78 11,88 1=3,81 р<0,001

Социальная роль 83,93 15,05 69,17 11,37 1=6,537 р<0,001

Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности 86,19 22,22 76,42 16,57 1=2,949 р=0,004

Психическое здоровье 61,43 14,93 49,7 15,05 1=4,467 р<0,001

Таблица 12 - Показатели физического и психологического здоровья пациентов,

оперированных по поводу перфоративной язвы

Показатель Основная группа Группа с равнения Р

Среднее значение (%) Стандартное отклонение Среднее значение (%) Стандартное отклонение

Физическое здоровье 50,66 7,93 45,74 9,87 1=3,063 р=0,003

Психологическое здоровье 46,92 8,03 41,29 6,27 1=4,598 р<0,001

Таблица 13 - Оценка сопоставимости контрольной и исследуемых групп

Показатель Основная группа Группа сравнения Контрольная группа Р

Мужчин 51 79 40 Х2=1,986

Женщин 2 6 5 р=0,37

Медиана возраста 39 42 45 Н=0,264 ¿{=2 р=0,876

25-й перцентиль возраста 31 33 37

75-й перцентиль возраста 56 54 49

Сравнительная оценка показателей физического компонента здоровья основной и контрольной групп представлена в таблице 14.

Таблица 14 - Сравнительная оценка показателей физического здоровья основной и контрольной групп

Показатель Основная группа Контрольная группа Р

Среднее значение (%) Стандартное отклонение Среднее значение (%) Стандартное отклонение

Физическая работоспособность 88 12,21 93,04 15,14 1=-1,824 р=0,071

Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности 76,43 14,44 80,65 18,91 1^1,251 р=0,214

Болевой синдром 80 16,1 81,13 10,51 1=-0,403 р=0,688

Общее здоровье 60,36 10,95 64,52 17,83 1=-1,414 р=0,161

Физическое здоровье 50,66 7,93 52,22 7,04 1=-1,021 Р=0,31

Сравнительная оценка показателей психологического компонента здоровья основной и контрольной групп представлена в таблице 15:

Таблица 15 - Сравнительная оценка показателей психологического здоровья основной и контрольной групп

Показатель Основная группа Контрольная группа Р

Среднее значение (%) Стандартное отклонение Среднее значение (%) Стандартное отклонение

Энергичность 62,14 16,95 63,26 26,14 ^0,255 р=0,799

Социальная роль 83,93 15,05 79,35 22,49 1=1,2 р=0,233

Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности 86,19 22,22 92,17 24,75 р=0,211

Психическое здоровье 61,43 14,93 62,78 18,35 1=-0,402 р=0,689

Психологическое здоровье 46,92 8,03 46,91 12,93 1=0,005 р=0,996

При сопоставлении показателей физического компонента здоровья группы сравнения и контрольной группы получены следующие результаты (таблица 15):

Таблица 15 - Сравнительная оценка показателей физического здоровья группы сравнения и контрольной группы

Показатель Группа с равнения Контрольная группа Р

Среднее значение (%) Стандартное отклонение Среднее значение (%) Стандартное отклонение

Физическая работоспособность 77,96 20,51 93,04 15,14 1=-4,342 р<0,001

Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности 71,3 12,3 80,65 18,91 И-3,402 р<0,001

Болевой синдром 70,81 16,67 81,13 10,51 р<0,001

Общее здоровье 50,52 3,67 64,52 17,83 р<0,001

Физическое здоровье 45,74 9,87 52,22 7,04 <=-4,069 р<0,001

Сравнительная оценка показателей психологического компонента здоровья группы сравнения и контрольной группы представлена в таблице 16.

Таблица 16 - Сравнительная оценка показателей психологического здоровья группы сравнения и контрольной группы

Показатель Группа с равнения Контрольная группа Р

Среднее значение (%) Стандартное отклонение Среднее значение (%) Стандартное отклонение

Энергичность 52,78 11,88 63,26 26,14 1=-3,141 р=0,002

Социальная роль 69,17 11,37 79,35 22,49 1=-3,433 р<0,001

Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности 76,42 16,57 92,17 24,75 1=-4,322 р<0,001

Психическое здоровье 49,7 15,05 62,78 18,35 1=-4,363 р<0,001

Психологическое здоровье 41,29 6,27 46,91 12,93 1—3,341 р=0,001

Установлено, что все показатели здоровья у пациентов основной группы достоверно выше, чем у пациентов группы сравнения, при этом они соответствуют показателям качества жизни здоровых людей.

При оценке отдалённых результатов по шкале Л^ск получены следующие данные, представленные в таблице 17.

Таблица 17 - Структура отдалённых результатов по Л^ск в основной группе и группе сравнения

Результат Основная группа Группа с равнения р

Пациентов % Пациентов %

Отличные результаты 16 30 5 6 3^=13,124 р<0,001

Хорошие результаты 33 62 20 24 18,209 р<0,001

Удовлетворительные результаты 4 8 51 60 %"=35,313 р<0,001

Неудовлетворительные результаты 0 0 9 10 3^=4,392 р=0,036

Итого 53 100 85 100

В основной группе отмечается преобладание отличных и хороших результатов при минимальном количестве удовлетворительных; и полном отсутствии неудовлетворительных результатов. В группе сравнения преобладают удовлетворительные результаты, а также отмечаются неудовлетворительные результаты у 9 пациентов (10%)

Из 9 пациентов группы сравнения, у которых отмечены неудовлетворительные результаты, у 2 больных отмечались рецидивы язвенной болезни, потребовавшие повторного стационарного лечения, у 3 пациентов были эпизоды язвенного кровотечения, пациенты проходили курс консервативного лечения, от оперативного лечения воздерживались. У 4 пациентов были повторные перфорации, пациенты оперированы было выполнено повторно ушивание перфорации. В настоящее время пациентов беспокоят частые боли в эпигастрии, чувство тяжести в левом подреберье, снизилась их трудоспособность. Но от выполнения радикальной операции больные воздерживаются.

ЭГДС с тестом обсеменённости НР была выполнена 29 пациентам, из них 11 пациентов основной группы и 18 пациентов группы сравнения. Результаты выполнения теста «Хелпил» представлены в таблице 18.

Таблица 18 - Результаты теста «Хелпил» у пациентов основной группы и группы сравнения.

Результат теста Основная группа Группа сравнения Всего Р

Положительный 3 11 14 0,128

Отрицательный 8 7 15

Итого 11 18 29

Несмотря на то, что в основной группе тест «Хелпил» оказался положительным у 3 пациентов (27%), а в группе сравнения у 11 (61%), данные различия не достоверны, что связано, в том числе, с малой выборкой пациентов.

При выполнении эндоскопического исследования у всех пациентов выявлен рубец в зоне выполненной операции. У 1 пациента группы сравнения (5,6%) также имелся рубец в зоне малой кривизны (у данного пациента в послеоперационном периоде имел место рецидив язвенной болезни). У 17 пациентов (85%) с язвой дуоденальной локализации отмечалась деформация области луковицы двенадцатиперстной кишки. Клинико-рентгенологической картины пилородуоденального стеноза и данных пациентов не выявлено.

ВЫВОДЫ

1. Проводимая в раннем послеоперационном периоде противоязвенная терапия не оказывает достоверного влияния на количество местных осложнений (р=0,562), сроки заживления язвенного дефекта слизистой (р=0,877) и длительность пребывания пациента в стационаре (р=0,316) после ушивания перфоративной язвы.

2. Показатели физического и психологического здоровья у пациентов, получавших эрадикационную терапию в раннем послеоперационном периоде, сопоставимы с качеством жизни здоровых людей и достоверно выше на 4,92% (р=0,003) и 5,63% (р<0,001) соответственно, чем у больных, не получавших антихеликобактерную терапию после ушивания перфорации.

3. У пациентов, получавших в раннем послеоперационном периоде эрадикационную терапию, отличные и хорошие отдалённые результаты отмечены в 92% наблюдений (р<0,001), неудовлетворительные результаты отсутствуют. В группе больных, которым эрадикация Helicobacter pylori не проводилась, отличные и хорошие результаты получены у 30% пациентов, у 10% отмечаются неудовлетворительные результаты (р=0,036).

4. Статистически достоверных различий в макроскопических изменениях и в степени обсеменённости Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в группах пациентов, получавших различную противоязвенную терапию, не выявлено (р=0,128).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ушивание перфорации является операцией выбора в лечении перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Противопоказаниями к данному методу оперативного лечения являются невозможность ушивания дефекта, наличие у пациента «зеркальных» язв либо сочетанных осложнений язвенной болезни.

2. В раннем послеоперационном периоде после ушивания перфорации должна проводиться трёхкомпонентная эрадикационная терапия, включающая в себя ингибитор протонной помпы, а также два антибиотика, рекомендованного Маастрихстским консенсусом, что позволяет добиться скорейшего заживления язвенного дефекта слизистой и наилучших отдалённых результатов.

3. Не применять в качестве противоязвенной терапии двухкомпонентные схемы, включающие в себя блокатор Нг-рецепторов, а также однокомпонентные схемы.

4. Необходимо в весенне-летний период проводить активное наблюдение за пациентами, перенесшими оперативное лечение по поводу перфоративной язвы, для проверки соблюдения рекомендаций по медикаментозному лечению и предписанной диеты.

Сппсок работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кукош, М.В. Перфоративная язва. Отдалённые результаты / М.В. Кукош, Н.К. Разумовский, В.А. Трухалев // Медиаль - 2012. - № 1 (4). - С. 8 - 9.

2. Кукош, М. В. Пути повышения качества жизни пациентов после ушивания перфоративной язвы / М.В. Кукош, Н.К. Разумовский, В.А. Трухалев // Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - СПб, 2012.-С. 547-551.

3. Кукош, М. В. Способы улучшения качества жизни пациентов после ушивания перфоративной язвы / М.В. Кукош, В.А. Трухалев, Г.И. Гомозов // Тез. докл. VII Успенских чтений. Научно-практическая конференция с международным участием. -Тверь, 2012.-С. 74.

4. Трухалев, В. А. Качество жизни пациентов после ушивания перфоративной язвы / В.А. Трухалев, М.В. Кукош, Г.И. Гомозов // Медицинский альманах. - 2013. - №6 (30).-С. 204 - 208.

5. Трухалев, В.А. Отдалённые результаты ушивания перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки / В.А. Трухалев, Г.И. Гомозов И Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 6; URL: htto:/Ayww.sdence-ed»cation.r«/l 13-11243.

6. Трухалев, В.А. Современное состояние проблемы лечения перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки / В.А. Трухалев, Г.И. Гомозов // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 2; URL: fitfpi/M-ww.sdessce-ed n ся

Подписано в печать 26.05.2014 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л.1,0. Заказ № 401. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г. Нижний Новгород, ул. Трудовая, 6

Тел.: 436-86-40