Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ДВУХЭТАПНОГО ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА, ОСЛОЖНЕННОГО ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ

На правах рукописи

ШАТВЕРЯН ДИАНА ГАРНИКОВНА

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ДВУХЭТАПНОГО ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА, ОСЛОЖНЕННОГО ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003466043

Москва 2009

003466043

Работа выполнена в ГУ Российском научном центре хирургии

имени академика Б.В.Петровского РАМН

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук М.В.Хрусталева

Официальные оппоненты:

С.Г.Шаповальянц - профессор, доктор медицинских наук

АЛ.Шестаков - доктор медицинских наук

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В.Склифосовского.

Защита состоится 2009 г. в 15 часов

на заседании диссертационного совета (Д.001.027.02) ГУ Российского научного центра хирургии им. академика Б.В.Петровского РАМН. Адрес: 119991, Москва, Абрикосовский пер., д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Российского научного центра хирургии имени академика Б.В.Петровского РАМН.

Автореферат разослан «и?^» 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Э.А.Годжелло

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблема хирургического лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ) продолжает оставаться актуальной, что, прежде всего, связано с ростом числа больных, страдающих ЖКБ и ее осложнениями. Холедохолитиаз - одно из наиболее частых осложнений ЖКБ, частота его составляет от 10% до 35% (Галлингер Ю.И. и соавт, 2006; Lein-Ray Mo et al., 2002). По данным ряда авторов (Ханевич М.Д. и соавт., 2003; Габриэль С.А., 2008), у 40-50% больных с холедохолитиазом наблюдается сочетание его со стенотическими изменениями терминального отдела холедоха и большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК).

В связи с внедрением и широким распространением в клинической практике лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) все более актуальными становятся эндоскопические методы восстановления желчеоттока. Ряд авторов предлагают извлекать конкременты из холедоха во время ЛХЭ через пузырный проток, холедохотомическое отверстие или после выполнения анте-градной или ретроградной эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) с помощью внутрипросветных транспапиллярных методов (Солодинина E.H., 2004; Ludwig К. et al., 2003; Rábago L.R. et al., 2006). Некоторые специалисты решают проблему холецистохоледохолитиаза в 2 этапа, используя транспапиллярные методы санации желчного протока (Leandros Е. et al., 2005). Однако в большинстве отечественных клиник при наличии калькулезного холецистита, осложненного холедохолитиазом, предпочтение отдается традиционным хирургическим (лапаротомным) вмешательствам. Таким образом, в настоящее время оптимальная тактика лечения калькулезного холецистита, осложненного холедохолитиазом, окончательно не определена, отсутствует четко сформулированная схема использования различных методик в зависимости от состояния пациента и выявленных изменений.

'D

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных кальку-лезным холециститом, осложненным холедохолитиазом.

Задачи исследования

1. Оценить результаты применения двухэтапного эндоскопического лечения больных калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом.

2. Провести сравнительный анализ результатов эндоскопических и лапаротомных вмешательств у больных с холецистохоледохолитиазом.

3. Разработать алгоритм применения различных вмешательств у больных калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом.

Научная новизна:

• на большом клиническом материале дана оценка эффективности двухэтапного эндоскопического лечения калькулезного холецистита, осложненного холедохолитиазом;

• изучены непосредственные результаты двухэтапного эндоскопического лечения холецистохоледохолитиаза;

• проведена сравнительная оценка различных вариантов лечения хопеци-стохоледохолигиаза с применением внутрипросветных методов и использованием только хирургического лапаротомного способа восстановления желчеоттока;

• сформулирован алгоритм применения различных диагностических и оперативных методов при калькулезном холецистите и холедохолитиазе.

Практическая значимость работы:

• доказано, что двухэтапная эндоскопическая тактика лечения холецистохоледохолитиаза является эффективным и малотравматичным вмешательством, позволяющим сократить число осложнений и продолжительность госпитализации и, поэтому, может рассматриваться как метод выбора при лечении данной категории больных;

• определен комплекс диагностических мероприятий, позволяющий выявить холедохолитиаз у больных калькулезным холециститом;

• предложена тактика применения различных методов лечения холецистохоледохолитиаза в зависимости от клинической ситуации;

• показано, что применение разработанного алгоритма диагностических и лечебных мероприятий позволяет повысить эффективность лечения холецистохоледохолитиаза.

Апробация работы. Основные положения и результаты проведенного исследования доложены на следующих научных конференциях и симпозиумах:

1 4-й Российский съезд гастроэнтерологов. Москва, февраль, 2004г.

2 Научно-практическая конференция молодых ученых «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и эксперименте». Москва, октябрь, 2005г.

3 10-й юбилейный международный конгресс по эндоскопической хирургии. Москва, апрель, 2006г.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 8 научных работ: статья (в центральной печати) и 7 тезисов в отечественной печати.

Структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 138 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Последний включает 166 источников, в том числе 110 отечественных и 56 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 29 рисунками.

Работа выполнена в ГУ Российском научном центре хирургии имени академика Б.В.Петровского РАМН.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика пациентов и методов обследования Исследование основано на ретроспективном сравнительном анализе трех групп пациентов с холецистохоледохолитиазом, госпитализированных в РНЦХ имени академика Б.В.Петровского РАМН и хирургические отделения городской клинической больницы №20 в период с 1995 по 2006 гг. Основ-

ную группу (79 пациентов) составили больные, которым было проведено ма-лоинвазивное (эндоскопическое) лечение: эндоскопическая транспапиллярная санация холедоха и лапароскопическая холецистэктомия. Для сравнения были выделены две группы (комбинированного и хирургического лечения) по 30 человек каждая. К группе комбинированного лечения были отнесены больные, которым после эндоскопических внутрипротоковых вмешательств по разным причинам была выполнена холецистэктомия из лапаротомного доступа. В группу хирургического лечения вошли пациенты, у которых для разрешения холецистохоледохолитиаза использовали «открытую» холецистэктомию, холедохолитотомию и один из вариантов дренирования желчных протоков (наружное дренирование, холедоходуоденостомия).

Возраст исследуемых больных находился в пределах от 18 до 89 лет, причем почти половину из них (48,2%) составили пациенты старшей возрастной группы (60 лет и больше), имеющие тяжелые сопутствующие заболевания. Женщин в группах было 115 (82,8%), мужчин-24 (17,2%). Клиническая картина характеризовалась болями в правом подреберье и в эпигастрии, в 51 (36,7%) случае боли имели опоясывающий характер. Большинство пациентов - 98 (70,5%) страдали желчнокаменной болезнью более 1 года. В 41 (29,5%) случае длительность анамнеза составила от 2 дней до 8 месяцев. У 112 (80,6%) больных течение заболевания было приступообразным, причем у 78 (56,1%) купировать приступы удалось только в условиях стационара. В 79 (56,8%) случаях на высоте приступа определялись признаки механической желтухи, в 51 (36,7%) - острого панкреатита, в 33 (23,7%) - холанги-та. Осложнения холедохолитиаза, а также выраженный болевой синдром явились показанием к неотложной госпитализации 115 (82,7%) пациентов.

У 112 (80,6%) исследуемых больных имели место сопутствующие заболевания различной степени тяжести и их сочетание. В большинстве случаев (87) были заболевания сердечно-сосудистой системы: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь,-атеросклеротический кардиосклероз, пороки сердца, у 7 пациентов анамнез был отягощен перенесенным ин-

фарктом миокарда, 3 больным ранее были выполнены операции на сердце (аортокоронарное шунтирование (АКШ), открытая митральная и трикуспи-дальная комиссуротомия). В 36 случаях имелись заболевания системы дыхания, такие как бронхиальная астма, эмфизема легких, пневмосклероз. Следующими по частоте встречаемости были заболевания эндокринной системы: ожирение (12), сахарный диабет (11); заболевания щитовидной железы (4). Во всех группах больных имелись заболевания мочевыделительной (9), половой (5) систем, желудочно-кишечного тракта (5), а также дегенеративно-воспалительные заболевания суставов (10), пупочная и паховая грыжи (6), катаракта (3), заболевания слухового аппарата (2), лимфогранулематоз (1), астеноневротический синдром (1), шизофрения (1), объемные образования печени (1). До поступления в РНЦХ 51 пациент перенес в общей сложности

59 различных операций (табл. 1.).

Таблица 1.

Характер ранее выполненных оперативных вмешательств (п=51)

Характер оперативных вмешательств Число операций

Аппендэктомия 19

Резекция яичника, гистерэктомия, надвлагалищная ампутация, экстирпация матки, кесарево сечение ,17

Резекция щитовидной железы, струмэктомия 4

АКШ, комиссуротомия 3

Грыжесечение 3

Мастэктомия, расширенная биопсия молочной железы 3

Операции в связи с черепномозговой травмой 3

Резекция желудка, ушивание язвы желудка 2

Вертикальная гастропластика 1

Лапаротомия по поводу перитонита 1

Сафенэктомия 1

Геморроидэктомия 1

Нефрэктомия 1

ВСЕГО 59

Сопутствующие заболевания, перенесенные операции на сердце отя-

гощали течение холецистохоледохолитиаза, увеличивали риск эндоскопических и лапаротомных вмешательств. Выполненные ранее операции на орга-

нах брюшной полости и связанный с этим спаечный процесс обусловили выбор лапаротомного доступа при лечении калькулезного холецистита.

Результаты обследования больных холецистохоледохолитиазом Всем пациентам было проведено комплексное обследование, включавшее в себя клинико-лабораторные тесты, электрокардиографию, исследование функции внешнего дыхания, рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, эзофагогаст-родуоденоскопию. Всем пациентам групп эндоскопического и комбинированного лечения и 13 больным хирургической группы (п=122) была выполнена дуоденоскопия, в 119 случаях - эндоскопическая ретроградная холан-гиография (ЭРХГ).

Биохимический анализ крови, выполненный при поступлении всем больным, выявил механическую желтуху у 69 (49,6%) пациентов, при этом уровень билирубина в крови повышался в 1,3-10 раз от верхней границы нормы. В 46 случаях при настоящей госпитализации наблюдали клиническую картину, характерную для панкреатита, с повышением уровня амилазы крови

от 250 Е/л до 4445 Е/л.

При ультразвуковом исследовании у 81 (58,3%) пациента было выявлено увеличение размеров, перегиб, перетяжки желчного пузыря, в 84 (60,4%) случаях - утолщение стенки более 3 мм, ее «двойной контур», что было расценено нами как косвенные признаки воспалительного процесса в желчном пузыре, а также перипро-цесса с вовлечением соседних органов. У 80 (57,6%) больных просвет желчного пузыря был заполнен конкрементами диаметром до 10 мм (рис. 1а). Холедохолитиаз при УЗИ был диагностирован у 72 (51,8%)

Рис. 1а Мелкие конкременты в просвете желчного пузыря

Рис. 16 Конкременте дистальном отделе холедоха

пациентов. Прямым признаком холедохолитиаза считали наличие в просвете гепатикохоледоха одиночных (27) или множественных (45) гиперэхогенных включений размерами от 3-4 до 20 мм с акустической тенью (рис. 1 б).

Изменения, диагностированные у больных холецистохоледохолитиа-зом при УЗИ брюшной полости, представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Результаты ультразвукового исследования брюшной полости (п=139)

Изменения Число больных

Стенка желчного пузыря

до 3 мм 49

3 - 5 мм 63

более 5 мм 27

двойной контур 19

Размеры конкрементов желчного пузыря

До 10 мм 36

11 - 20 мм 94

более 20 мм 9

Количество конкрементов в желчном пузыре

единичные 41

множественные 98

Диаметр гепатикохоледоха

менее 10 мм 45

10-15 мм 86

более 15 мм 8

Просвет гепатикохоледоха

гомогенный 67

негомогенный 72

Внутрипеченочные протоки

расширены (4 мм и более) 45

не расширены 94

При отсутствии четких ультразвуковых данных о наличии холедохолитиаза основывались на таком косвенном показателе, как расширение общего желчного протока. Так, признаки желчной гипертензии были выявлены у 43 (30,9%) больных, причем увеличение размера гепатикохоледоха колебалось от 10 мм до 22 мм. В 45 (32,4%) случаях помимо холедохолитиаза и/или расширения гепатикохоледоха определялась также дилатация внутрипече-ночных протоков. При УЗИ печени обращали внимание на размеры, структу-

ру паренхимы. Наличие у 1 пациентки объемных образований в печени обусловило выбор хирургического доступа при холецистэктомии.

Увеличение размеров головки поджелудочной железы, расширение панкреатического протока в области головки, выявленные при ультразвуковом сканировании у 27 (19,4%) пациентов, наряду с расширением холедоха были расценены как косвенные признаки панкреатита, обусловленного блоком на уровне ампулы фатерова сосочка.

При сомнительных данных абдоминального УЗИ, приступообразном течении ЖКБ, наличии эпизодов желтухи и/или панкреатита в анамнезе для

диагностики холедохолитиаза выполняли дуоденоскопию и ЭРХГ.

Дуоденоскопия была выполнена 122 (87,8%) больным. Целью дуоденоскопии была оценка состояния просвета и слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно зоны БСДК, диагностика новообразований, дивертикулов парапапил-лярной области и оценка возможности выполнения внутрипросветных вмешательств. Наличие парапапиллярных дивертикулов (у 23 больных) создавало значительные трудности при канюляции сосочка и выполнении транспапиллярных вмешательств, таких как ЭПСТ, механическая литотрипсия (МЛТ), дренирование гепатикохоледоха (рис. 2.). Помимо дивертикулов дуоденоскопия позволила выявить признаки прохождения конкремента (16), вклиненный камень БСДК (13), аденому (7) и папиллому БСДК (6), а также эрозивный гастрит и рубцовые изменения луковицы двенадцатиперстной кишки в 5 случаях (таб. 3.).

Рис. 2. Парапапиллярный дивертикул. Катетеризация БСДК (эндофото)

Результаты дуоденоскопии (п=122)

Характер изменений Число больных

абс. %

Парапапиллярные дивертикулы 23 18,9

Признаки прохождения конкремента 16 13,1

Вклиненный камень БСДК 13 10,7

Аденома БСДК 7 5,7

Папиллома БСДК 6 4,9

Эрозивный гастрит, рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки 5 4,1

ВСЕГО: 70 57,4

После дуоденоскопии у 122 больных предпринимались попытки контрастирования желчных протоков, однако 3 пациентам холангиографию выполнить не удалось. В одном случае из-за низкого расположения БСДК невозможно было вывести его в позицию, адекватную для манипуляций. У 2 больных в связи с выраженным стенозом БСДК, даже после частичного рассечения, раскрыть устье и канюлировать холедох не удалось. В 39 случаях первоначально был контрастировав панкреатический проток. Причем у 9 из этих пациентов наблюдали расширение вирсунгова протока в области головки поджелудочной железы, что было расценено как косвенный признак панкреатита. В 26 случаях для катетеризации и контрастирования гепатикохоле-доха потребовалось предварительное рассечение БСДК игольчатым (торцевым) папиллотомом. Таким образом, ЭРХГ удалось выполнить 119 больным, при этом холедохолитиаз был диагностирован во всех случаях. В большинстве случаев - 79 (66,4%) - при рентгенографии определялось 2 конкремента и более, у 40 (33,6%) больных - один. Диаметр камней колебался от 2 мм до 22 мм (табл. 4.).

Количество и размер конкрементов при ЭРХГ (п = 119)

Число камней Размер конкремента, мм Всего

< 10 10-15 16-20

1 26 10 4 40

2 и более 68 9 2 79

Всего 94 19 6 119

Надо подчеркнуть, что у 38 (31,9%) из 119 пациентов камни в просвете гепатикохоледоха при УЗИ не визуализировались, но были обнаружены при ЭРХГ. У 85 (71,4%) пациентов при ЭРХГ был диагностирован стеноз БСДК, признаками которого были расширение гепатикохоледоха с конусовидным сужением на уровне фатерова сосочка и задержка контрастного вещества в желчном протоке (рис. 3.).

Результаты лечения холецистохоледохолитиаза Результаты транспапиллярного лечения холедохолитиаза. Санация желчных протоков у пациентов основной и комбинированной групп осуществлялась внутрипросветными методами, к которым относятся эндоскопическая папиллосфинктеротомия и удаление конкрементов литоэкс-тракторами Дормиа или корзинками литотриптора. В группе хирургического лечения 12 больным было выполнено восстановление желчеоттока с помощью ЭПСТ и транспапиллярного дренирования желчных протоков. В основной группе диагностика холедохолитиаза и транспапиллярная санация желчных протоков осуществлялись как до лапароскопической холецист-эктомии (63), так и после нее (16). Показаниями к внутрипросветным вмешательствам после ЛХЭ у 16 (20,3%) пациентов были: расширение внепече-ночных желчных протоков, выявленные во время ЛХЭ (5); болевой приступ в послеоперационном периоде (15); клиническая картина панкреатита (3) с повышением уровня альфа-амилазы крови от 284 Е/л до 678 Е/л; гипербилиру-

Рис. 3. Холедохолитиаз, стеноз БСДК (рентгенограмма)

бинемия (7) от 25,6 ммоль/л до 119,5 ммоль/л; данные УЗИ (холедохолитиаз - 9, желчная гипертензия - 7 , реактивный панкреатит - 4).

Папиллосфинктеротомию выполняли всем пациентам эндоскопической и комбинированной групп и 12 больным группы хирургического лечения, в общей сложности в 121 случае. Как правило, ЭПСТ осуществляли стандартными папиллотомами Демлинга. Однако у 26 (21,5%) больных, в том числе

при вклиненном камне БСДК (13), вначале потребовалось рассечение игольчатым папиллото-мом. В основном для обеспечения литоэкстрак-ции достаточно было одного этапа ЭПСТ. В 15 (12,4%) случаях у пациентов с аденомой (1), папилломой (1), парапапиллярны-ми дивертикулами (5) и стенозом БСДК (12), а также при гипербилирубинемии (8) для достижения адекватного раскрытия устья желчного протока и снижения риска осложнений папилло-томия проводилась в 2-3 этапа с интервалами в 3-4 дня. После ЭПСТ осуществлялось извлечение конкрементов стандартными литоэкстракторами Дормиа. В 12 случаях для полной санации гепати-кохоледоха потребовалось предварительное разрушение конкрементов с помощью корзинки Дормиа (8) или механического литотриптора - 4 (рис. 4.).

В 7 случаях у пациентов с холангитом, механической желтухой и крупными конкрементами в первую очередь было проведено транспапиллярное дренирование желчных протоков с помощью назобилиарного дренажа (2) и пластиковых стентов (5). Следующим этапом, после разрешения явлений механической желтухи и холангита, выполняли санацию гепатикохоледоха: больным групп эндоскопического (1) и комбинированного (3) лечения внут-рипросветными методами, в хирургической группе (3) путем лапаротомии.

Осложнения транспапиллярных вмешательств возникли у 5 пациентов из групп эндоскопического и комбинированного лечения. В основной группе

Рис. 4. Конкремент

захвачен в корзинку

литотриптора

(рентгенограмма)

осложнения наблюдали у 2 (2,5%) больных. В одном случае возникло кровотечение из папиллотомического разреза, в другом - развилась клиническая картина острого панкреатита. В группе комбинированного лечения осложнения эндоскопических внутрипросветных вмешательств имели место в 3 случаях. При выполнении ЭПСТ на высоте механической желтухи у 1 пациентки возникло кровотечение из края папиллотомического разреза, у 1 больной развилась клиническая картина острого панкреатита, в одном случае наблюдали сочетание двух этих осложнений. В обеих группах явления панкреатита были купированы после введения ингибиторов протеолитических ферментов, проведения антибактериальной терапии. Кровотечение было остановлено проведением эндоскопического гемостаза и консервативной терапии.

Результаты холецистэктомии.

В основной группе (79) холецистэктомия была выполнена из лапароскопического доступа, в контрольных - из лапаротомного. В группе хирургического лечения (30) после удаления желчного пузыря и холедохолито-томии предпринимался один из вариантов дренирования желчного протока. В 35 (25,2%) из 139 случаев во время холецистэктомии были диагностированы следующие осложнения калькулезного холецистита и их сочетание: эмпиема (23), водянка желчного пузыря (5), флегмонозный и флегмонозно-гангренозный желчный пузырь (4), паравезикальный абсцесс (2), пузырно-кишечные свищи (2), постнекротическая киста поджелудочной железы (1).

Результаты лапароскопической холецистэктомии

Лапароскопические вмешательства выполняли у достаточно сложного контингента больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, в том числе с ожирением высокой степени, перенесших ранее операции на сердце, при осложненных формах калькулезного холецистита. Наша работа показала, что проведение ЛХЭ в этих случаях возможно при соблюдении ряда условий. Так, если в основном (82,3%) ЛХЭ проводилась при давлении в брюшной полости 12-14 мм рт.ст., то у 14 (17,7%) пациентов с высоким риском развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, связанных с пневмо-

перитонеумом, лапароскопические вмешательства проходили при давлении 8-12 мм рт.ст. У больных ожирением 3-4 степени (5), когда толщина передней брюшной стенки превышала 8-10 см, использовали троакары длиной 12-15 см. В 4 (5,0%) случаях для адекватной визуализации элементов шейки желчного пузыря и удобства манипуляции в области гартмановского кармана потребовалось введение дополнительного троакара. У 14 (17,7%) пациентов при выделении пузырного протока в нем были обнаружены конкременты, удаленные с помощью лапароскопических манипуляций. У 50 (63,3%) больных в случаях повышенной кровоточивости тканей (18), возникновении перфорации желчного пузыря (21), осложненных формах калькулезного холецистита (8) завершали операцию дренированием брюшной полости. У 20 (25,3%) больных по тем же причинам, а также из-за наличия выраженной жировой ткани в области пупка (8) дренировали параумбиликальную рану. Сочетанные с ЛХЭ вмешательства были выполнены у 5 (6,3%) пациентов (грыжесечение - 4; экстирпация матки - 1). Продолжительность ЛХЭ зависела от тяжести основного и сопутствующих заболеваний, наличия осложнений и составила в среднем 72,35 мин (25-130 мин).

Интраоперационное осложнение при ЛХЭ имело место в 1 случае: кровотечение из пузырной артерии, которое не удалось остановить эндоскопически из-за неисправности аппаратуры и, вследствие этого, пришлось изменить способ оперативного вмешательства. Осложнений после лапароскопической операции не наблюдали. Течение послеоперационного периода у всех пациентов (79) было гладким. Необходимость в назначении анальгетиков в связи с болевым синдромом отпадала на 1-2 сутки после ЛХЭ. Продолжительность госпитализации в основной группе составила в среднем 15,1 койко-дней.

Результаты холецистэктомии в группе комбинированного лечения

Больным группы комбинированного лечения после транспапиллярной санации желчных протоков выполняли холецистэктомию из лапаротомного доступа. Выбор традиционного способа хирургического вмешательства в данной группе был связан с риском повреждения органов брюшной полости

при ЛХЭ у пациентов, ранее перенесших различные оперативные вмешательства, такие как резекция желудка (1), ушивание язвы двенадцатиперстной кишки (1), вертикальная гастропластика (1). Первое время показанием к открытой холецистэктомии было наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, особенно перенесенный инфаркт миокарда (5), а также ожирение (6). У одной пациентки на дооперационном этапе были выявлены очаговые образования печени, выяснить этиологию которых не удалось, и вопрос об объеме операции должен был быть решен в ходе вмешательства. В 9 случаях первоначально предпринималась попытка лапароскопического вмешательства, однако из-за выраженного рубцово-воспалительного процесса (4), выявленных кишечно-пузырных свищей (2), паравезикального абсцесса (1), кровотечения из пузырной артерии (1), наличия камня пузырного протока, который не удалось извлечь с помощью лапароскопической техники (1), пришлось перейти на операцию путем лапаротомии. Часть больных (6) отказалась от ЛХЭ в пользу лапаротомии. Сочетанные с холецистэктомией операции были выполнены у 3 (10,0%) пациентов. Двое больных были прооперированы по поводу пупочной грыжи, в одном случае после холецистэктомии была проведена абдоминопластика. Длительность холецистэктомии в этой группе находилась в пределах от 70 до 240 минут, составив в среднем 123,8 минуты. Интраоперационных осложнений в группе комбинированного лечения не наблюдали. Осложнения после холецистэктомии (7) мы связываем с тяжестью операционной травмы. В 1 (3,3%) случае возникло нагноение в области операционной раны. У 2 (6,7%) больных в послеоперационном периоде возникла необходимость в коррекции сердечно-сосудистых заболеваний: артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца. В обоих случаях потребовалось проведение интенсивной терапии в условиях отделения реанимации. Осложнения со стороны системы органов дыхания возникли у 2 (6,7%) пациентов. Им проводили лечение ателектазов (1), а также дренирование плевральной полости (1) по поводу спонтанного пневмоторакса. В 2 (6,7%) случаях потребовалось проведение эндоскопического гемостаза в связи с возникшим кро-

вотечением из острых язв и эрозий желудка. В связи с выраженным болевым синдромом в области операционной раны необходимость в анальгетической терапии возникала в течение 3-5 суток после операции. Общий период госпитализации в этой группе больных составил в среднем 19,0 койко-дней.

Результаты хирургического лечения холецистохоледохолитиаза

В группе хирургического лечения попытки эндоскопической санации желчных протоков предпринимались у 13 (43,3%) пациентов. Однако из-за большого количества и крупных размеров конкрементов, наличия анатомических особенностей (парапапиллярные дивертикулы, аденома, папиллома БСДК) риск осложнений транспапиллярных вмешательств (перфорация, вклинение корзинки Дормиа) был достаточно высоким. Таким образом, хо-лецистохоледохолитиаз в этой группе больных был разрешен в ходе лапаро-томного вмешательства. В 18 (60,0%) случаях при отсутствии задержки контрастного вещества в желчных протоках и рефлюкса его в панкреатический проток на интраоперационной холангиограмме, свободном прохождении бужей в двенадцатиперстную кишку, а также у пациентов с нормальной анатомией двенадцатиперстной кишки, которым ранее была проведена ЭПСТ, объем оперативного вмешательства ограничивался холецистэктомией, холе-дохолитотомией, извлечением конкрементов и наружным дренированием желчного протока. У 2 (6,7%) больных по поводу вклиненного в ампуле БСДК камня была выполнена трансдуоденальная папиллотомия. В 10 (33,3%) случаях из-за возникших сомнений в проходимости общего желчного протока после извлечения из него конкрементов была проведена холедоходуоденостомия. Длительность операции в данной группе зависела от ее типа, условий, при которых она выполнялась (механическая желтуха, осложненные формы калькулезного холецистита), и в среднем составила 159,7 мин (85-270 мин).

Осложнения лапаротомного вмешательства развились у И больных этой группы. Длительное пребывание пациентов в постели, обусловленное тяжестью оперативного вмешательства, привели к развитию осложнений со

стороны дыхательной (2) и сердечно-сосудистой систем (2). Осложнения со стороны операционной раны, связанные с травмой мягких тканей, наблюдались в 5 случаях. Необходимость в повторном хирургическом вмешательстве возникла у 2 (6,7%) больных данной группы. В одном случае релапаротомия проводилась по поводу кровотечения, в другом - в связи с развившейся несостоятельностью ХДА. У 3 пациентов в послеоперационном периоде возникла необходимость в транспапиллярной санации желчных протоков по поводу резидуального холедохолитиаза. Выраженный болевой синдром в области послеоперационной раны, требующий назначения анальгетичских препаратов, наблюдался в этой группе от 5 до 18 суток (в среднем 8,7 суток). Период госпитализации в данной группе в среднем составил 30,2 суток (18-62 суток).

Сравнительная оценка результатов лечения холеиистохоледохолитиаза Сравнительная оценка результатов лечения в трех группах проводилась по следующим параметрам: число и тяжесть осложнений, продолжительность болевого синдрома, требующего анальгетической терапии, и общий период пребывания больных в стационаре.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью Mann-Witney U Test для непараметрических величин. Для автоматизации статистической обработки использован аналитический пакет программы Excel для Windows и пакет Statistica for Windows 6,0. Статистическая достоверность различий данных принималась с уровнем достоверной вероятности р<0,05.

При сравнении общего числа осложнений оказалось, что в основной группе оно было достоверно ниже по сравнению с контрольными (р=0,008). Несмотря на то, что общее число осложнений в группе хирургического и комбинированного лечения достоверно не различалось (р=1), тяжесть осложнений и, как следствие, продолжительность госпитализации была выше в группе больных с хирургическим способом лечения холецистохоледохоли-тиаза. В группе комбинированного лечения общее количество осложнений

складывалось из осложнений, развившихся после внутрипросветных вмешательств и после холецистэктомии. Надо отметить, что продолжительность пребывания больных в стационаре при эндоскопических осложнениях составила 14-16 суток, в то время как при других осложнениях этой группы увеличивалась до 28 койко-дней. Несмотря на наличие интраоперационного осложнения ЛХЭ, различия с контрольными группами по этому показателю оказались недостоверны (р=0,53). А число послеоперационных осложнений в группе эндоскопического лечения было достоверно меньше по сравнению с контрольными группами (р<0,05).

Боли в области операционной раны обусловлены степенью травмы, нанесенной вмешательством (Тимошин А.Д. и соавт., 2003). Мы провели сравнительную оценку длительности анальгетической терапии, назначаемой в связи с выраженным болевым синдромом, в трех группах больных. При статистической обработке данного критерия оказалось, что различия между группами достоверны (р<0,05). То есть необходимость в обезболивающих препаратах в эндоскопической группе возникала на протяжении меньшего времени как по сравнению с комбинированной (р<0,05), так и с хирургической (р<0,05) группами. В группе комбинированного лечения боли в области послеоперационной раны беспокоили больных достоверно дольше (р<0,05), чем в эндоскопической и меньше (р<0,05) по сравнению с хирургической.

Важным критерием при оценке различных методов лечения холецисто-холедохолитиаза для нас была продолжительность госпитализации. В качестве основного аргумента против двухэтапного лечения холецистохоледохо-литиаза приводится неоправданно большой, по мнению ряда авторов, период пребывания в стационаре (Малков И.С. и соавт., 2002; АсПЬ Я. е1 а1, 2003). В нашем исследовании при транспапиллярной санации желчного протока в группах эндоскопического и комбинированного лечения большее число койко-дней проходило до холецистэктомии. Однако общее время госпитализации в этих группах было достоверно меньше (р<0,05) по сравнению с хирургической. Тяжесть операционной травмы и связанные с этим послеопера-

ционные осложнения обусловливали большую длительность послеоперационного лечения и периода госпитализации в хирургической группе. Необходимо подчеркнуть, что предварительная транспапиллярная санация и дренирование холедоха в этой группе позволили выполнить операцию в более благоприятных условиях, после ликвидации явлений желтухи и холангита, сократив тем самым как продолжительность операции, так и госпитализации. При эндоскопическом лечении холецистохоледохолитиаза было отмечено достоверно меньшее время пребывания больных в стационаре, как при сравнении с комбинированной (р=0,003), так и с хирургической (р<0,05) группами. Таким образом, несмотря на то, что в группах эндоскопического и комбинированного лечения выполнялось два вмешательства, тяжесть осложнений, продолжительность болевого синдрома и время пребывания в стационаре достоверно различались (р<0,05) в этих группах по сравнению с хирургической.

Накопленный нами опыт позволил сформулировать алгоритм лечения больных холецистохоледохолитиазом. Первым этапом у этих пациентов должны предприниматься попытки эндоскопической внутрипросветной санации желчных протоков. После восстановления желчеоттока ретроградным способом лечение калькулезного холецистита следует проводить путем лапароскопической холецистэктомии. При наличии противопоказаний к проведению лапароскопического вмешательства или невозможности его технического выполнения после транспапиллярного удаления конкрементов операция может быть выполнена из лапаротомного доступа. Лишь при неэффективности внутрипросветного разрешения холедохолитиаза следует предпринять хирургическое лечение.

Ретроспективный анализ опыта лечения больных, у которых возникла необходимость транспапиллярной санации в послеоперационном периоде (16), позволил нам определить протокол обследования пациентов калькулезным холециститом. Мы считаем необходимым тщательное доопе-рационное обследование этой категории больных, направленное на активное

выявление холедохолитиаза. При указании на эпизоды желтухи, холангита, панкреатита на высоте приступа желчной колики, повышении уровня ферментов холестаза при нормальных показателях билирубина, диаметре холе-доха более 8 мм по данным УЗИ мы считаем необходимым выполнение ретроградного контрастирования желчных протоков для оценки адекватности желчеотгока. В случаях, когда нет четких ультразвуковых признаков холедохолитиаза или желчной гипертензии, целесообразно прибегнуть к такому методу как магнитнорезонансная холангиография (МРТ). Чувствительность и специфичность МРТ по некоторым данным достаточно высокие (Матвеев H.JL, 2003; Mussack Т., 2002), есть возможность без контрастирования визуализировать внепеченочные и долевые протоки вне зависимости от их диаметра. Лишь при обнаружении на МР-холангиограмме конкрементов в желчном протоке возможно выполнение внутрипросветных транспапиллярных вмешательств. При сомнительных показаниях к ЭРХГ и высоком риске развития осложнений ретроградной холангиографии (молодой возраст, женский пол, диаметр гепатикохоледоха менее 8 мм) считаем необходимым выполнение дуоденоскопии для оценки состояния БСДК и парапапиллярной зоны. При наличии мелких (<5 мм) конкрементов в желчном пузыре высока вероятность их миграции во время холецистэктомии. В этих случаях также показано проведение дуоденоскопии. Это исследование позволяет выявить патологические изменения фатерова сосочка и парапапиллярной области и оценить возможность выполнения транспапиллярной санации в послеоперационном периоде в случае необходимости. Большее внимание к данным анамнеза, выполнение необходимых диагностических мероприятий могут предотвратить ситуацию, когда из-за невозможности транспапиллярного удаления камней после ЛХЭ требуется проведение лапаротомного вмешательства.

Таким образом, на основании проведенного нами исследования можно утверждать, что эндоскопическое двухэтапное лечение холецистохоледохо-литиаза является оптимальным методом коррекции данного заболевания.

Возможно использование малоинвазивных вмешательств у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высоким риском операции, у больных с осложненными формами холецистита и холедохолитиаза, при изменениях БСДК и парапапиллярной зоны. Достаточный опыт в проведении внутрипросветных манипуляций, различные технические и тактические аспекты позволили выполнить санацию желчных протоков в условиях измененной анатомии двенадцатиперстной кишки, избежав при этом серьезных осложнений, таких как панкреонекроз, ретродуоденальная перфорация. Применение эндоскопических ретроградных методов, ликвидируя желтуху и хо-лангит, позволяет создать условия для планового хирургического вмешательства, что существенно улучшает результаты оперативного лечения.

ВЫВОДЫ

1. Эндоскопическое двухэтапное лечение является эффективным и безопасным способом разрешения холецистохоледохолитиаза и может являться методом выбора при лечении данной категории больных.

2. Сравнительный анализ результатов эндоскопических и лапаротом-ных вмешательств в трех группах больных показал, что достоверно меньшее число осложнений и продолжительность лечения наблюдается в группе с применением эндоскопической техники. Метод комбинированного лечения имеет достоверно большее число осложнений, чем эндоскопический (р=0,008), но менее травматичен (р<0,05) по сравнению с хирургическим. Наибольшая длительность госпитализации, послеоперационого периода, анальгетической терапии по поводу выраженного болевого синдрома, а также число и тяжесть осложнений были в группе хирургического лечения.

3. Оптимальным вариантом удаления конкрементов из желчных протоков являются эндоскопические транспапиллярные методы, которые должны использоваться в качестве первого этапа лечения холецистохоледохолитиаза. Вторым этапом следует предпринять лапароскопическую холецистэк-томию. В случае невозможности лапароскопического вмешательства после транспапиллярного удаления конкрементов операция может быть выполнена 22

из лапаротомного доступа. Лишь при неэффективности эндоскопической внутрипросветной санации следует применить хирургическое лечение холецистохоледохолитиаза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Больным калькулезным холециститом необходимо тщательное предоперационное обследование, направленное на выявление прямых или косвенных признаков холедохолитиаза (ферментемия при нормальном уровне билирубина крови, диаметр гепатикохоледоха 8 мм и более, приступообразное течение заболевания и/или указание на эпизоды желтухи, холангита в анамнезе).

2 Эндоскопическое восстановление желчеоттока у больных холецисто-холедохолитиазом следует выполнять до проведения холецистэктомии.

3 При наличии мелких (<5 мм) конкрементов в желчном пузыре и у пациентов, имеющих высокий риск развития панкреатита после ретроградного контрастирования желчных протоков (молодой возраст, женский пол, непродолжительный анамнез заболевания, диаметр гепатикохоледоха менее 8 мм) необходимо проведение дуоденоскопии с целью оценки возможности выполнения транспапиллярных вмешательств в послеоперационном периоде.

4 Для профилактики осложнений при проведении ЭПСТ, особенно у пациентов с парапапиллярными дивертикулами, аденомами, папилломами, стенозом БСДК целесообразно выполнять вмешательство в несколько этапов.

5 У больных с механической желтухой при невозможности адекватно санировать желчные протоки после ЭПСТ и МЛТ для обеспечения декомпрессии следует выполнять назобилиарное или дуоденобилиарное дренирование.

6 В случаях, когда во время ЛХЭ выявлено расширение желчных протоков целесообразно в ближайшем послеоперационном периоде, не дожидаясь появления клинических признаков холедохолитиаза, выполнить ЭРХГ и, при необходимости, ЭПСТ.

Список работ автора по теме диссертации

1 Галлингер Ю.И., Хрусталева М.В., Шатверян Д.Г. Эндоскопические транспапиллярные методы лечения холедохолитиаза в клинически сложных случаях //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология (Материалы 4-го Российского съезда гастроэнтерологов) № 1. с. 211. Москва, 2004г.

2 Хрусталева М.В., Амелина М.А, Шатверян Д.Г. Оценка эффективности эндоскопического лечения холедохолитиаза у больных с дивертикулами двенадцатиперстной кишки // Сборник тезисов 10-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, с. 242-243. Москва, 19-21 апреля 2006 г.

3 Шатверян Д.Г. Опыт двухэтапного эндоскопического лечения холе-цистохоледохолитиаза // Материалы научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 60-летию института хирургии имени А.В.Вишневского РАМН «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и эксперименте» с. 159-160. Москва, 13-14 октября 2005 г.

4 Хрусталева М.В., Галлингер Ю.И., Амелина М.А., Шатверян Д.Г. Транспапиллярное дуоденобилиарное дренирование в лечении холедохолитиаза//Сборник тезисов 10-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, с. 243-244. Москва, 19-21 апреля 2006 г.

5 Галлингер Ю.И., Хрусталева М.В., Амелина М.А., Шатверян Д.Г., Юсупова Х.И. Применение полимерных транспапиллярных дуодено-билиарных стентов в лечении механической желтухи различной этиологии // Материалы научно-практической конференции с. 30-34 Казань, март 2008г.,

6 Хрусталева М.В., Галлингер Ю.И., Шатверян Д.Г. Результаты эндоскопического лечения холецистохоледохолитиаза //Сборник тезисов 12-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, с 469-471. Москва, 23-25 апреля 2008 г.,

7 Шатверян Д.Г., Хрусталева М.В. Эндоскопическое лечение кальку-лезного холецистита, осложненного холедохолитиазом // Вестник хирургической гастроэнтерологии №2, с. 50-57. Москва, 2008

8 Шатверян Д.Г., Хрусталева М.В. Двухэтапное эндоскопическое лечение холецистохоледохолитиаза // Вестник хирургической гастроэнтерологии №4, с. 107. Москва, 2008

Тип. ГУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН Зак.№ 112 тир - 100 экз.

Заказ № 163/03/09 Подписано в печать 25.03.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1.5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 649-83-30 (\ mvw.cfr.ru; е-та'й: info@cfr.ru

Актуальность проблемы.

В последние десятилетия во всем мире, особенно в развитых странах, растет заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ). В странах Западной Европы и России желчные камни встречаются у 10-20% населения (Луцевич Э.В. и соавт., 2000; Лейшнер У., 2001; Галлингер Ю.И. и соавт., 2006). Причем с возрастом этот процент увеличивается, достигая у лиц 60-70 лет 30-40% (Клименко Г.А., 2000; Кочуков В.П., 2006). В подавляющем большинстве случаев конкременты обнаруживаются в желчном пузыре. Частота выявленных камней в желчных протоках при ЖКБ составляет по разным данным от 10% до 35% (Стрекаловский В.П. и соавт., 2000; Ермаков Е.А., 2003; Каримов Ш.И. и соавт., 2003; Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Cotton Р.В. et al., 2000; Lein-Ray Mo et al., 2002). Помимо холедохолитиаза частыми осложнениями желчнокаменной болезни являются доброкачественные стенозы БСДК и терминального отдела общего желчного протока (Ханевич М.Д. и соавт., 2003; Стрельников Е.В., 2007; Габриэль С.А., 2008). В 40-50% случаев наблюдается сочетание стенозирующих поражений с холедохолитиазом (Клименко Г.А., 2000; Бебуришвили А.Г., 2003; Ермаков Е.А., 2003; Pereria-Lima J.С. et al., 1998). Лечение желчнокаменной болезни является одной из наиболее важных проблем билиарной хирургии. Операции, выполняемые в экстренном порядке, особенно у больных пожилого возраста, сопровождаются большим числом осложнений, а летальность достигает 15-30% (Галлингер Ю.И. и соавт., 2006; Иванов Д.В., 2006). Неудовлетворенность результатами хирургического лечения ЖКБ, а также активное развитие новых технологий объясняет стремление специалистов использовать различные методы малоинвазивной хирургии. Отмечается тенденция к более широкому применению лапароскопической техники. Появляются работы о применении лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) у больных с осложненными формами калькулезного холецистита (Попов О.А., 2006). Однако хирургическая тактика у пациентов с калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом до настоящего времени окончательно не определена. Некоторые специалисты предлагают извлекать конкременты из холедоха во время ЛХЭ через пузырный проток и холедохотомическое отверстие (Луцевич Э.В. и соавт., 1999; Андреев А.Л. и соавт., 2002). Ряд авторов предпринимают интраоперационную санацию желчного протока с помощью внутрипросветных транспапиллярных методов после выполнения антеградной или ретроградной эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) (Солодинина Е.Н., 2004; Ludwig К. et al., 2003; Rabago L.R. et al., 2006). Однако в большинстве случаев диагноз холецистохоледохолитиаза является показанием к традиционным хирургическим (лапаротомным) вмешательствам. Таким образом, в настоящее время оптимальная тактика лечения калькулезного холецистита, осложненного холедохолитиазом, окончательно не определена, отсутствует четко сформулированная схема использования различных методик в зависимости от состояния пациента и выявленных изменений, имеется много спорных вопросов как тактического, так и технического плана.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом.

Задачи исследования

1. Оценить результаты применения двухэтапного эндоскопического лечения больных калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом.

2. Провести сравнительный анализ результатов эндоскопических и лапаротомных вмешательств у больных с холецистохоледохолитиазом.

3. Разработать алгоритм применения различных вмешательств у больных калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом.

Научная новизна:

• на большом клиническом материале дана оценка эффективности двухэтапного эндоскопического лечения калькулезного холецистита, осложненного холедохолитиазом;

• изучены непосредственные результаты двухэтапного эндоскопического лечения холецистохоледохолитиаза;

• проведена сравнительная оценка различных вариантов лечения холецистохоледохолитиаза с применением внутрипросветных методов и использованием только хирургического лапаротомного способа восстановления желчеоттока;

• сформулирован алгоритм применения различных диагностических и оперативных методов при калькулезном холецистите и холедохолитиазе.

Практическая значимость работы:

• доказано, что двухэтапная эндоскопическая тактика лечения холецистохоледохолитиаза является эффективным и малотравматичным вмешательством, позволяющим сократить число осложнений и продолжительность госпитализации и, поэтому, может рассматриваться как метод выбора при лечении данной категории больных;

• определен комплекс диагностических мероприятий, позволяющий выявить холедохолитиаз у больных калькулезным холециститом;

• предложена тактика применения различных методов лечения холецистохоледохолитиаза в зависимости от клинической ситуации;

• показано, что применение разработанного алгоритма диагностических и лечебных мероприятий позволяет повысить эффективность лечения холецистохоледохолитиаза.

выводы

1. Эндоскопическое двухэтапное лечение является эффективным и безопасным способом разрешения холецистохоледохолитиаза и может являться методом выбора при лечении данной категории больных.

2. Сравнительный анализ результатов эндоскопических и лапаро-томных вмешательств в трех группах больных показал, что достоверно меньшее число осложнений и продолжительность лечения наблюдается в группе с применением эндоскопической техники. Метод комбинированного лечения имеет достоверно большее число осложнений, чем эндоскопический (р=0,008), но менее травматичен (р<0,05) по сравнению с хирургическим. Наибольшая длительность госпитализации, послеоперационного периода, анальгетической терапии по поводу выраженного болевого синдрома, а также число и тяжесть осложнений были в группе хирургического лечения.

3. Оптимальным вариантом удаления конкрементов из желчных протоков являются эндоскопические транспапиллярные методы, которые должны использоваться в качестве первого этапа лечения холецистохоледохолитиаза. Вторым этапом следует предпринять лапароскопическую хо-лецистэктомию. В случае невозможности лапароскопического вмешательства после транспапиллярного удаления конкрементов операция может быть выполнена из лапаротомного доступа. Лишь при неэффективности эндоскопической внутрипросветной санации следует применить хирургическое лечение холецистохоледохолитиаза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Больным калькулезным холециститом необходимо тщательное предоперационное обследование, направленное на выявление прямых или косвенных признаков холедохолитиаза (ферментемия при нормальном уровне билирубина крови, диаметр гепатикохоледоха 8 мм и более, приступообразное течение заболевания и/или указание на эпизоды желтухи, холангита в анамнезе).

2 Эндоскопическое восстановление желчеоттока у больных холеци-стохоледохолитиазом следует выполнять до проведения холецистэктомии.

3 При наличии мелких (<5 мм) конкрементов в желчном пузыре у пациентов, имеющих высокий риск развития панкреатита после ретроградного контрастирования желчных протоков (молодой возраст, женский пол, непродолжительный анамнез заболевания, диаметр гепатикохоледоха менее 8 мм) необходимо проведение дуоденоскопии с целью оценки возможности выполнения транспапиллярных вмешательств в послеоперационном периоде.

4 Для профилактики осложнений при проведении ЭПСТ, особенно у пациентов с парапапиллярными дивертикулами, аденомами, папилломами, стенозом БСДК целесообразно выполнять вмешательство в несколько этапов.

5 У больных с механической желтухой при невозможности адекватно санировать желчные протоки после ЭПСТ и MJIT для обеспечения декомпрессии следует выполнять назобилиарное или дуоденобилиарное дренирование.

6 В случаях, когда во время ЛХЭ выявлено расширение желчных протоков целесообразно в ближайшем послеоперационном периоде, не дожидаясь появления клинических признаков холедохолитиаза, выполнить ЭРХГ и, при необходимости, ЭПСТ.