Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оценка эффективности дифференцированной терапии психосоматических нарушений у больных с синдромом раздраженного кишечника

Синлром раздраженного кишечника (СРК) является наиболее распространенной и нтученноЛ пато.тогнеН среди функциональных заболеваний органон пищеварения |Ъ. 10. 37. 48, 54. Ill, 136. 274]. По современным оценкам, распространенность СРК и населения рмплмт 20% ла протяжении житии п и* мо«еиг мшдемио,логического исследование [12. 20, 34, 87. I75J, Функциональные ибо.ивакни желудочно-кишечного тракта (ЖКТХ и а первую очередь СРК. относятся к наиболее распространенным формам ncHxocOMat нческих расстройств [3. 22], Итпестию, что СРК рассматривается, как эталон психосоматического расстройства н в МКБ-10, как самостоятельное психическое рас-сгроЛство. отнесено к категории еоматоформной вегетативной дисфункции со-мптизнроминого расстройства |46J, Результаты многочисленных исследований достоверно свидетельствуют о высокой частоте (от 54 до 100%) и значительном полиморфизме Психических расстройств у больных с СРК [8. 32.42]. Психона-толопгческне проявления СРК включают невротические, истеронпохондрнчс-екне, тревожнофобическне. аффективные (депрессивные), пвтохарактсрологи-ческне расстройства [13]. Однако клинические проявления указанных расстройств, структура коморбидиых соотношений с функциональными нарушениями ЖКТ. а также разработка иетпш методов терапии остаются предметом дальнейших исследований 16, 30, 55], Но мнению одних исследователей, симптомы СРК - следствие клинической манифестации тревожных и депрессивных расстройств. Другие авторы, накроши, И HTCptlpeiНруют психопатологические симптомы, как вторичные по отношению к дисфункциям толсто!) кишки, либо отрицают клинически шачнмые свяэи между СРК и иенхическимн расстройствами (33.43, 45, 52, 122, J 57,209]. Вместе с тем. психические детерминанты являются лишь кофакторами, нриобрсмкмцммн причинное значение только нрн их сочетании с конституциональными, генетическими, иненгнесре-левыми. иммунными н другими факторами, рсалнзузошимн развитие болезни

Таким образом, актуальность изучения СРК. с пошипи соматоформных расстройств, диктуется как распрос тронснность» таких расстройств так и недостаточно И разработанностью проблемы при указанном заболевши н в целом. МвГОДОЛОГЯа исследования психосоматических заболевании должна включать системный анализ, являющийся важнейшим ннструментом для решения мног их вопросов проблемы (4Ъ]. Дна клинических аспекта этой проблемы в теоретическом и практическом плане представляются наиболее существенными. Першам аспект ■ вклад психических детерминант л формирование и динамику СРК с их клиническом интерпретацией Второй аспект - разработка оптимизированных методов терашш СРК с учетом психосоматических таимостюшениВ, Такой подход к изучению СРК представляется наиболее перспективным, тик как он позволяет учитывать сложность патогенетических соотношении, включающих как функциональную характеристику ЖКТ, та* и nciewtHHU? факторы

Вес вышеуказанное определило актуальность п нелесообразностз. настоящего исследования.

Hf.li» исследования * комплексное изучение клнинкофункинональиых И психосоматически* соотношений при синдроме раздраженною кишечника для оптимизации методов терапии заболевания. b.U'lll 11К.ШОЫИНН

I. Пронести ннтегратнвный анализ особенностей клннико-функционального состояния больных с синдромом раздраженного кишечника

2- Исследовать психосоматический статуе у больных с синдромом раздраженного кишечника с учетом клинической гетерогенности заболевания.

3. Опредс.исть стру ктуру психосоматических нарушений при различных клинических вариантах синдрома раздраженного кишечника

4. Дать ерзпютльную оценку особенностей mnww^iMmKifiituHuii: нарушений, психосоматических расстройств при синдроме раздраженного кишечника.

5. Провести сравнительный анализ клинической эффективности грохи-I нюни их рекомендаций по терапии СННЛрома раздраженного к и щетинка при различных вариантах заболевания

6 Разработать к обосновать дополнения к алгоритму ведения больных с синдромом раздраженного кишечника с учетом клиинм>функшюнальных и психосоматических особенное гей заболевания.

I lay ч нам новизна исследовании

Проведено комплексное исследование клннико-функииоиадьиою и пси-хосомати'кското состояния у больных с синдромом ралдраженного кишечника и представлена структура психосоматических нарушений при различиых клинических вариантах эа&хзсазпня Проанол тирован снезпр коморбидности психосоматической составляющей у больных с синдромом раздраженного кишечника Проведена комплексная сравнительная оценка клинической эффективности медикаментозной коррекции психосоматических нарушений у больных с разными клиническими вариантами синдрома раздраженного кишечника, включая качество жизни. при использовании традиционных рекомендаций по лечению. По данным проспективною наблюдения проведен сравнительный анализ отдаленных результатов лечения с оценкой чистоты рецидивов зиболе-нтея (мсодяыамн лкгтод сравнения КшмньМер) слободы от решеднва лограмговый критерий). Алгоритм ведения больных с синдромом раздраженного кишечника дополнен этапом психодиагностического тестирования, дифференцированным личиостно ориентированным подходом к составлению программ лечения.

Практический значимость работы

В качестве скрншмговых методе» диагностики рекомендованы ваэоаме тестовые инструменты: личностная шкала проявления i ре нот Дж,Тейлор адаптация ТА.Нем чиповой), скрининг-тест на депрессию (М A.Whooley ct aL 1977), шкала депрессии DEPS, тест оценки депрессии чтест одного вопроса». Предложены принципы модификации традиционных рекомендация терапии синдрома рщршниш кмшечинк* с учетом структуры психосоматических особенностей при дойном заболевании При преобладании высокого уровня тревожности целесообразно назначение препаратов с аикснолнтическнм действием в курсовом режиме приема, при депрессии - селективные аитилепрессан-ты в режиме длительной поддерживающей терапии, В качестве интегрального покаютеля, отряжающего базовое сосгояннс психологической Компоненты и эффективность провезенной терапии, рекомендовано включение в протокол веления больных опроси нка качества жизни

Практическое использование получении! результатов

Результаты исследования Испольтуютея в работе терапевтических н спс-цналтшро ванных гастроэнтерологических отделений г. Росгошыю-Доиу и Рос-то he кой области, и учебном процессе на ФПК и Г1ПС Ростовского государственного НЦНЩЖПГО университета.

Осипиные положении диссертации, выносимые ни гапигту

Выявленные изменении психологического статута у больных с синдромом раздраженного кишечника отличаются вариабельностью. что определяется клинико-функшинтльной гегерогениостмо заболевания.

Учитывая особенности психосоматически* игмекений при синдроме раздраженного кишечника целесообразно формирование дифференцированных днчностно ориентированных программ терапии

В качестве екрннинговых диагностических маркеров синдрома раздраженного кмшечиша могут быть представлены эндоскопические характеристики двигательной и перцептивной функции толстой кишки, полученные при эндоскопическом исследовании.

Лпробиния работы

Материалы диссертации Изложены в N печатных работал ■ Российских журналах н сборниках, доложены ия научио-практической конференции «Первичная н вторичная профиыистнка хронических исннфекниоииых аболс&алиИо (Ростов-на-Дону, 2000), I Городской научно-прахтичсской конференции "Мс-д1щниа-ХХ1 век» (МОКХСЦШПЦШК аспекты) (Таганрог, 2000); ВссроосиП-стой научно-практической кенсфсрсниин с международным участием «Физиологические илукн - клинической гастроэнтерологии» (Ессентуки, 2001), Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2001, 2002), Девятом международном конгрессе «Парешсрмьиое и литеральное пипшк» (Москиа, 2005); VI съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва» 2006)

выводы

1. Для синдрома раздраженного кншечннка характерна значительная степень сопряженности показателей функционального состояния толстой кишки и клинических проявлении заболевания,

2. У больных с синдромом раздраженного кишечника регистрируется широкий спектр психосоматических изменений с частотой встречаемости при варианте СРКБ 52,6%. СРКЗ 41.6%, СРКД 69,6%.

3. Структура психосоматических нарушений при различных вариантах си ил рома раздраженного кишечника представлена следующими особенностями: СРКБ - 55% днетичня. 44% тревога. 59% депрессия. СРКЗ - 44% дистимия, 39% тревога, 42% депрессия, СРКД - 70% дистимия, 62% тревога высокого уровня, 77% депрессия.

4 Психосоматические соотношения при СРК представлены в рамках контн-нуума, на одном полюсе которого располагается психическая патологии, включающая нсихоиегетатинный комплекс, на другом соматические пару игения. амплифнпировашмые функциональными расстройствами

5. Частота ремиссии после первичного курса терапии у больных с СРКБ|. CPK3i и СРКД,, составила ■ целом по группам 84%. 75% и 61% соответственно.

6. Алгоритм ведения больных с синдромом раздраженного кншечниха с учетом клиннко-функщюипльных н психосоматических особенностей заболевания целесообразно дополнить психодиагностическим тестированием с использованием специализированных опросников, шкал, тестов Как наиболее информативные рекомендованы: опросники личностной гревоги Спилбергеря (адаптация Ю.Х. Ханина). депрессии Бека: шкшты: тревоги Шихана. Монтгомери-Асберга, HADS.

7. Достижение клинической ремиссии у больных с СРК на фоне терапии ■ соответствие е традиционными рекомендациями, не сопровождается адекватной нормализацией психолопгческого статуса. В этой связи целесообразно формирование дифференцированных лнчностно ориентированных программ терапии, где выбор медикаментов определяется типом пенхофункцнональных расстройств

8. Необходимо внедрение в гастроэнтерологическую практику доступных психометрических методик и организация психиатрического консультирования дли корректного психосоматического диагноза и адекватной терапии

П PAКТИЧ ЕСКИЕ РЕКОМЕ НДА ЦП И

1. Для оценки психологического статуса при СРК целесообразно проведение психодиагностического тестировании и формате специализированных опросников, шкал, тестов; опросники личностной тревоги СпияберГера (адаптация Ю.Х Хонина), тест • опросник депрессии Бека; шкалы; трсвогэт Шихана, Монттомерн'Асберга, НАШ

2. Алгоритм лечения болмых с СРК рекомендовано дополнить с учетом характера психосомлтэитеекнх изменений, препаратами из групп дитидепрессан-тов, анксиолитиков с ННДОНДУМЫШМ подбором лозы и режима приема.

3. В качестве критерия оценки состояния психологического стату са у больных с СРК н эффективности терапии рекомендовано включение в алгоритм ведения больных опросника $Р.36у2*\

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Функциональные заболевания ЖКТ, относя гея к наиболее распространенным формам психосоматических расстройств и именно СРК, рассматривается. как эталон подобного расстройства. Среди больных с СРК, обращающихся та медицинской помощью. все исследователи отмечают большую частоту (70 - 90%) отклонений от нормы в психическом статусе и связи обостренно заболевания с различными стрессовыми ситуациями [45] Результаты многочисленных исследований свидетельствуют не только о высокой частоте, но и о полиморфизме психических расстройств у больных с СРК, Выявленные факты и обстоятельства их возникновения при СРК соответствуют понятию «гпснхосома-тические нарушения». Несмотря на имеющийся ряд исследований но СРК с позиции сомвтоформных расстройств, проблема при указанной заболевании, в целом, характеризуется недостаточной разработанностью Кроме этого, традиционная схема терапии СРК, включающая применение симптоматических и психотропных мероприятий, приводит к стойкой ремиссии только у 10% больных и способствует улучшению самочувствия у 30% больных. Около 60% бальных продолжают испытывать симптомы заболевания им фоне низкого КЖ [147, 194, 223). Поэтому разработка оптимизированных методов терапии СРК с учетом психосоматических взаимоотношении актуальная н целесообразна

В этой связи указанные выше обстоятельства и обусловили выбор пели нашего исследования- комплексное изучение мннико-функциональных и психосоматических соотношении при синдроме раздраженного кишечника для оптимизации методов тералин заболевания.

Для достижения указанной цели был поставлен ряд задач, в ходе решения которых обследовано 226 бальных, имеюшнх СРК с рашыми клиническими вариантами (средний возраст больных 34,7^8,27 лет). Все больные помимо стандартного обще клинического обследования, включавшего клииико-анамнестзгчсские данные больного, лабораторные н ннсгрументальные методы исследования прошли психодиагностическое тестирование с непштизованием спсщюлнзнроваиных опросников, школ, тестов. Исследование психологического статуса больных проводили по двум направлениям:

1. Оценка личностных черт.

2. Оценка психических состояний.

Среди последних дана характеристика степени тревожности, выраженности депрессии, степени вегетативных нарушений и лиссомнин

Среди обследованных вольных с СРК было 149 (65,9%) жеишнн и 77 (34.1%) мужчин, соответственно, в соотношении 1.9:1. Средний возраст больных составил, в целом, но группе, 34,7+8,27 лет. 65 (73%) больных с СРК имели отягощению наследственное гь Клиническая симптоматика отличалась длительностью течения заболевания и многообразием клинических проявлений. Преобладали пациенты с длительностью заболевания 5-10 лет - 85 (37.6%) случаев и имеющие среднетяжелое и тяжелое течение мбмемш; 80 (35,4%) и 105 (46.5%) соответственно. Это. как правило, пациенты, часто обращающиеся за медицинской помощью и имеющие резистентные к терапии симптомы заболевания- Доминирующим симптомом являлась иблочииальнпя боль, ннтсиснв-ность. которой, в целом по группе, составила 2.19+0,23 балла. Выраженность метеоризма оценивалась следующим образом: СРКБ 2,1 +0,31 балда, СРКЗ 2,6+0,12 балла и СРКД 1,8+0.17 балла соответствен!» Во всех клинических случаях отмечались аискншечныс симптомы, которые были представлены жалобами, обусловленными сочетание!» функциональной патологией органов ЖКТ - 85 (37.6%) пациентов н симптомами психоневрологического характера 141 (62.4%) е преобладанием последних Гастроэнтерологические симптомы были представлены иренмушеетветю дискомфортом в итигастрин после nptie-ма пиши - 43 (19%) и тошнотой - 20 (8.4%) больных

С целью вернфнкаинн диагноза СРК всем больным была проведена то-тольиа* ФКС с оценкой двигательной н нернентитюй функции толстой кишки. Результаты опенки тонуса физиологических сфинктеров толстой кншкн при СРК свидетельствуют о на1зичии тенденции к его повышению. Так. при СРКБ статистически достоверное повышение тонуса в 2,3 раза, по сравнению с контрольной группой, отмечено в области физиологических сфинктеров про кто-сигмоидного отдела В случаях СРКЗ тонус сфинктеров левых отделов толстой кишки повышался в проксимальном направлении н превышал контрольные значения и 3 ре» При атом в 36 (41.8%) случаях отмечалось не только повышение тонуса физиологических сфинктеров, но и выявлялись участки толстой кишки с кратковременным спастическим сужением просвета При варианте СРКД изменения тонуса физиологических сфинктеров были минимальными, статистически недостоверными, а характерным явилось комби нация умеренного повышения тонуса сфинктеров, с участками гипотония и межсфинктерныя пространствах. При характеристике ефннктерноги аппарата толстой кишки дана оценка высоте складок. При СРКБ средне показатели высоты складок превышали контрольные значения в 1,4 раза, но только в нисходящем отделе оболочной кишки (<0,О5). При этом в 31 (30%) случаях просвет кишки был уменьшен более чем на 50% Дм СРКЗ в (56.9%) случаях отмечено локальное усиление сегмигтнр)зоикй моторной активности толстой кишки. При СРКД были зарегистрированы противоположные изменения Так. увеличение высоты полудуиных складок (до 40% от контрольных значений) было мрегистриротюио лишь в 6 (17,6%) случаях и изменения локализовались, в основном, в нисходящей кишке. В сигмовидной кишке определялось снижение высоты складок до 50% от данных контрольной группы. Указанные признаки были статистически достоверными у 21 (61,7%) папиента, при этом в большинстве случаев сочетались с гипотонией, как физиологических сфинктеров, так it тон межефинктер-ных пространств сигмовидной кишки При изучении эластичности стенки сигмовидной и нисходящей кишок в группе с СРКЗ зарегистрировано се достоверное увеличена в 1,7 и 1.9 рази, соответственно В случаях СРК6 повышение эластичности (в 1,5 раза) было характерно лишь для сигмовидной кишки, а при СРКД выявлена иная зависимость в виде сшгжсння эластичности кишечной стенки в проксимальном направлении с достоверными значениями только для нисходящей кишки Оценка гипсрсснсствиостн толстой кишки была липа с помощью теста «быстрого распрааления сигмовидной кишки газом» [53]. Максимальные показатели теста были отмечены у больных с СРКБ - 3.43±0,41 балла, СРКЗ - 2,62+0,3£ {<0.05). минимальные в группе СРКД - 1,24+0.61 балла. Таким образом, у больных с СРК имеет место наличие сочстанных unpjшений о виде комбинации днекииетнчеекнх и перцептивных расстройств толстой кишки При этом ме*д>г данными нарушениями выявляется прямая зависимость и изменения вышеуказанных показателей максимальны в случаях с СРКБ н СРКЗ.

Структурное психосоматическое обследование, проведенное у больных с СРК, позволило диагностировать в 66,9% случаев разнообразные нарушения,

Опенка личностных черт выявила смешанное распределение днетнмни у больных с разными вариантами СРК. Так, а целом, по группе больных с СРК листимня н тенденция к ее развитию зарегистрирована у 71 (31.4%) и 53 (23.5%) больных соответственно Анализ 102 (45,!*i) анкет самооценки не выявил признаков, указывающих на наличие пониженного настроения в эмоциональном стереотипе- При ттом максимальное количество пациентов с постоянно сниженным настроением, определяющим стиль жизни, зарегистрировано в труппах с СРКБ И СРКД: 36 (34%) и 14 (41,2%) случаев соответственно. В последней группе практически у каждого третьего больного сумма положительных ответов в самооценочном тесте позволяла идентифицировать наличие четкой тенденции к дистнмин Тестирование больных с СРКЗ в половине случаев не выявило склонности к пониженному настроению- Результаты оценки степени выраженности дистнмни, свидетельствует о статистически достоверном увеличении ее степени у больных с СРКБ и СРКД. превншаюпкм показатели группы контроля, в 2.6 и 3 раза соответственно. В целом, по группе больных с СРК, выраженность днетнмни превышала контрольные значения в 2,5 раза.

В 74 (32.7%) случаях СРК. был отмечен пороговый уровень социальной адаптации. Известно, что пороговые значения социальной адаптации проявдяются усиливающимся осознанием паштетами пснхотравмнруюших факторов профессионалы»!! деятельности, которые, при отсутствии ригнлиости. сопровождаются дальнейшим ростом раздражения, накоплением отчаяния и негодования Наиболее часто пороговые значения встречались у больных с СРКБ и СРКД: 44 <41,5%) и 15 (44.1%) случаев соответственно. У 59 (26,1%) больных установлена низкая стрессоустойчивое"., более выраженная при варианте СРКД - I t (32 ,3%) случаев. Следует подчеркнуть, что именно иа груши больных. угрожаемая ПО рйэмтио психосоматического заболевания, 8 тоже время высокий уровень устойчивости к стрессовым снтувшим и социальной шшгга-цнн зарегистрирован в группе СРКЗ - 47 (54.6%), здесь же была ограниченная группа больных с пороговыми величинами - 15 (17,4%)

У больных с СРК установлен высокий уровень фрустрированиости: 6,25 раз выше, чем показатели в контрольной группе (р<0,05) Данный показатель особенно был значим в группах СРКБ и СРКД в 6 и 8 роз выше, чем в контроле соответствен)» (р<0,05), Последнее обстоятельство позволяет понять высокую частоту н выраженность днстпмик, низкую сопротивляемость к стрессу у пациентов с СРКБ и СРКД

При оценке психического состояния больных с СРК установлена высокая частота тревоги у больных с разными вариантами заболевания. При интерпретации полученных результатов, исходили hi известного факта, что третий у можно рассматривать как фактор уязвимости личности к факторам эмоционального стресса [К]. В целом, но группе, клинически значимый уровень тревоги был зарегистрирован у 106 (46,9%) больных (шкала Дж Тейлор), Внутри-групповой анализ покапал следующее частотное распределение тревоги: у больных с СРКБ - 51 (48,1%), СРКЗ - 34 (39,5%) случаев соответственно. Максимальное количество - 21 (61.8%) случай с тревогой Gi.no зафиксировано при СРКД По степени выраженности шкальных показателей регистрировалось соотношение, характерное для разных вариантах СРК: при СРКБ уровень тревоги превышал значения контрольной группы в 3,6 раза, при СРКЗ в 2.6 н при СРКД в 5,3 раэз соответствен ни (р<0.05 >.

Полученные результаты исследования личного и реактивного компонентов тревоги, с помощью теста Спнлбергсра, подтвердили высокий уровень субъективно переживаемых эмоций пациентами с разными вариантами СРК. В целом, по Группе, клинически значимый уровень личностной треноги был зарегистрирован у ] 01 (44,6%) больных, при этом личностная и реактивная Трсложность превышала показатели группы контроля на 91% и 65% соответственно (р<0.05). Внутригрупповои анализ показал следующее частотное распределение изучаемого показателя, у больных с СРКБ - 50 (45,9%) случаев, СРКЗ - 32 (37,1%) случая соответственно При варианте СРК с диареей количество случаев с высоким и средним уровнем личностной тревоги было максимально - 19 (55.8%) пациентов. В отношении реактивно^ тревоги клинически значимый уровень был в целом, тю группе больных с СРК, зарегистрирован в 81 (37,3%) случаев Однако внутригрупповои анализ показал большую неоднородность этого показателя среди больных е разными вариантами СРК. Так, у больных с СРКЕ высокий в средний }ровень реактивной тревожности выявлялся в Е2 (I ] 3%) н 22 (20.7%) случаях, у больных с СРЮ - в 5 (5,8%) и 22 (25,6%) случаях. а у больных с СРКД в 13 (38.2%) и 7 (20.6%) случаях соответственно. Внутригруптювой анализ покатал преобладание личностной тревожности вне зависимости от варианта СРК. Максимальный уровень обоих вариантов тревожности был зарегистрирован у больных с СРКД - 44.1 и 46.] балла соответственно. Все вышеизложенное позволяет заключить, что в целом у больных с СРК уровень личностной трсвожзсостн выше, чем у здоровых лиц, тогда как ситуационная обусловленность тревожности у них является менее значимой

Таким образом, основываясь на полученных данных и принимая во внимание обобщенные результаты исследований, представленные в достутнюй литературе, в структуре тревоги как синдрома у больных с СРК можно выделить три основных компонента

I) субъективные ощущения, обусловленные ситуацией, вызывающей трсюгу, т.е. собственно треножник оффе*т или симптом тревоги;

2) поведение избегания (ограничительное поведение), под которым понимают ратвтттие разнообразной фобической снмптоматихн. направленной на устранение ситушнк, вызывающей тревогу:

3) вегетативную и сомотоформную симптоматику.

Согласно результатом различных исследователей достоверно установлен высокий уровень моморбидностн тревожных и депрессивных расстройств. Так, но данным М. Hamilton развернутая депрессивная симптоматика сопровождает тревожные расстройства в 83% случаев, а чистота встречаемости тревоги при реку ррентной дспрсссни составляет 96% При этом N Sartonus с со-апт (19%) констатирует у 39% больных с текущей депрессией - тревожное расстройство. н у 44% больных с актуальным тревожным расстройством - кочор-бидную депрессию

В сдали с вышеизложенным была дана оценка выраженности депрессии-ности и депрессии с использованием наиболее ал intra рова иных шкал н опросников Так, согласно данным скринннговой шкалы депрессии DEPS. в среднем, по группе больных с СРК, наличие выраженной степени и умеренной депрессии было выявлено у 45 (19.9%) и 83 (56.7%) бальных соответственно. Клинически значимая степень депрессии, развившаяся в течение последнего месяца, ранжировалась по группам следующим образом: у больных с СРКД 12 (35Д%К # случаях с СРКБ и СРКЗ в 22 (20.8%) и 11 (12,8%) случаях соответственно. Результаты психологического тестирования с использованием шкалы Цунга позволили структурировать депрессию но различным вариантам в зависимости о г выраженности проявлений. Сильная и умеренно сильная депрессия регистрировалась преимущественно у больных с СРКБ и СРКД 14 (13,7%) и 15 (44%) случаях соответственно Так же, как и при использовании скрининговых тестов, частота по группам пациентов с СРК ранжировалась в следующей последовательности при СРКД - 22 (64,7%). СРКБ - 57 (53.7%) и при СРКЗ 35 (40.6%) случаев соответственно. Максимальная степень выраженности денресchbhux расстройств был» констатирована у больших с СРКД и СРКБ н прели-шалапоказатели контрольной группы ил SO*» и 93%соответственно (р<0,05)

Следует подчеркнуть, что результаты тестировании больны* с использованием шкалы Монтгомери-Асберга, тест-онросннкл Бека, госпитальной шкалы HADS, оказались практически идентичными, что отражает их высокий компла-енс и дшгностическую ценное ть

Представленные выше факты с гн iд етсл ьс tbv ю т о неепецифическом (уни-Bcpe.-Lii.Houk характере треножного и дигрессивного аффектов, отражающих способ личноспюй реакции на стрессовое воздействие. Важно, что у большинства больных с СРК тревожно-депрессивные расстройства приводят к расстройству социалыюго н профессионального функционирования, снижая тем самым КЖ пациента. Следовательно, тревозк«ю-депрессивиые расстройства могут быть одним из психологических механизмов хроннзацни СРК. В тоже время. проб-земл сочетания тревоги и депрессии далека от разрешения и имеет несколько уровней рассмотрения. Наиболее сложными остаются вопросы феноменологии, дифференциальной диагностики, прогноза и терапии этих расстройств. В теоретическом плане остается не ясным, какая модель категориальная или коитинуниальная - лучик соответствует описанию и классификации всего многообразия клинических форм тревожно-депрессивных состояния при СРК. Концепция коморбшиюстн также лишь частично объясняет частое сосуществование тревоги н депрессии. Кроме этого, у некоторых больных с СРК тревожно-депрессивная феноменология может быть проявлением более широкого патогенетически единого синдрома (например, негативного аффекта или невротического фактора), лнбо явлается фактором риска для последовательною развития другого расстройства (континуальная модель), лнбо быть независимыми расстройствами / синдромами

Вместе с тем покаиио, что при сочетании тревоги и депрессии значительно ухудшается социальный и терапевтический прооюз заболевания, что находит свое подтверждение в исследованиях уровня КЖ и клинической эффективностн первичного курса лечения (глава 4. глава 5). возрастает риск рецидива СРК. дальнейшего прогрессярования заболевания, усиления изменений перцепции ЖКТ и. соответственно, присоединение других функциональных (функциональная диспепсия, синдром абдоминальной боли, инертная толстая кишка и др.), а, в дальнейшем. и органических расстройств

Вами при исследовании больных с СРК установлено, что КЖ у данных пациентов значительно снижено но всем шкалам ОСМШМПЧШШ составляю-шей, Минимальный уровень суммарного показателя психологического здоровья был на 17 и 15% ниже значении в контрольной группе здоровых добровольцев и регистрировался в группах с СРКБ и СРКД При лом самые нтикме показатели были получены но шкалам психического здоровья (MN) и ролевого эмоционального функционировании (RE) Представляется, что преимущественное отрицательное влияние СРК на ролевые функции вполне закономерно, так как именно ограничения в возможности исполнения повседневной деятельно' сти весьма характерны для больных с функциональной патологией вообще, в том числе и СРК.

Гак же. у 204 (54.4%) больных с СРК было проведено изучение выраженности синдрома вегетативных дисфункций, являющегося облигвтньтм при всех типах невротических расстройств Установлено, что у больных с СРК в 112 (49,5%) случаев вегетативные расстройства не выявлены. Отрицательный результат по анкете вегетативных Проявлений чаше был при СРКЗ 49 (57%) и реже при СРКД - 7 (20,6%) больных. В целом, преобладала легкая степень вегетативных расстройств - 68 (30%) больных.

Существенно, что выявленные особенности психосоматических нарушений ассоциировали с клиническими н функциональными проявлениями СРК Так. между интенсивностью абдоминального болевого синдрома, длительностью заболевания, тонусом толстой кишки и выраженностью депрессии установлена умеренная прямая зависимость (г*,524. р-0.036; г-,5вЗ, р"-0.04; г*,523, р~0,021} Между длительностью заболевания, выраженностью депрессии. ЛИС* сомнией зарегистрирована умеренная прямая зависимость (г=.442, р~0,041. Г-,56!.р=0.031).

Прн анализе од и oil из составляющих пенховегетативнато синдрома - ги-первен тиля цноиных расстройств уетювдвлено. что нч качественная н количественная характеристика свидетельствует и тенденции к трансформации пенхове-гетятнвных нарушений • тревожио-фобический синдром. При >том определено, что у больных с СРК практически в раююй степени присутствует легкая и срсднстяжелая степень гнпервентиляцнонних расстройств: 77 (34.1%) н 57 (253%) пациента соответственно. В 28 (12,4%) случаях степень гилервентнля-цноииых рисстройста была классифицирована как тяжелая. Максимальное количество случаев с диссомнисй зарегистрировано у больных с СРКД и соотношение крайних проявлений расстройств сия, гиперсомнии и гнпосомнин соста-№-» 1:1,9.

Ид представленного выше следует важность тщательного психопатологического и психофармакологического анализа тревожно-депрессивных состояний. Более того, очевидно. что необходимо проводить точную оценку симптомов. составляющих ту или иную клиническую разновидность с целью выявления наиболее прогностически значимых для фармакотерапии Очевидно, что с практической точки зрения су тесту ют несколько наиболее важных диагностических категорий, в рамках которых часто встречав гея тревожно-депрессивная симптоматика:

1) депрессии (прк доминировании депрессивного аффекта).

2) тревожные расстройства (при доминировании тревожного аффекта,

3) смешанные треиожно-депрессииные состояния

Таким образом, выявленные особенности психологического статуса и КЖ у больных с СРК позволяют предполагать очевидный вклад психосоматического компонента в развитие заболевания

Известно, что лечение СРК принципиально отличается от фармакологической курялии больных при других заболеваниях внутренних органов

6,]00.104|

Выбор l"1]W1l'I1ih проводимой терапии строился на достаточно высоком базовом уровне изменений в системе змоциопдлышь реакций на стрессовые ситуации. выявленных нами у пациентов с разными вариантами СРК. В свят с вышеуказанным все пациенты выли разделены на 6 групп, которые получали два варианта лечения. В качестве базовой терапии (1 вариант) были использованы традиционные рекомендации (СКР6|. СРКЗ,. СРКД-). II вариант терапии включал лекарственные препараты с преимущественно селективным действием на измененные функциональные составляющие заболевания (СРКБ;. СРК37,

СРКД,) [6).

Эффективность терапии оценивали по прямым клиническим эффектам (регресс клинический симптоматики), частоте рецидивов в проспективном наблюдении. изменению КЖ. В процессе лечения приверженность к терапии отставши более 80%, что позволило оценить се результаты у всех больных. Общее количество клинических случаев, окончивших первичный курс лечения с купированием основных клинических симптомов СРК. составило 186 больных (£2.3%). В залиснмосгн от варианта терапии были получены следующие результаты. К моменту завершения курсовой терапии позитивный клинический п целом по гру ппам больных с СРКБ, и СРКБ; зарегистрирован в 42 (£4%) н 52 (92.8%) соответствен!». В группе СРКЗ, использование, в качестве традиционной схемы лечения комплекса из спазмолитика дротаверина и запатентованного нами «Средства для нормализации работы кишечникам, оказалось достаточно эффективным К окончанию первичного курса лечения нормализация дефеха-пни зарегистрирована в 30 ( 75%) случаях, при зтом кратность стула составила, в среднем, 4,2 раза в неделю, Положзпелышй клинический эффект в целом но группе больных с СРКЗ; зарегистрирован в 39 (84.8%) случаях. Средний срок купирования основного кдзтического симптома - запора при СРКЗ] составил [6Д+2Л дня, что было ив 5.4 дня меньше, чем в группе СРКБЗг (р<0,05). Кратность стула к моменту завершен ня курсового лечения составила 5,5 раз в иелелю К моменту завершения курсовой терапии п группе СРКД1 позитивный эффект зарегистрирован в 15 (833%) случаях и характеризовался четкой тенденцией к уреженню частоты стула до 1.9 дефекаций в сутки; эгаподпми оформленного стула (3-4 тип по Бристольской шкале), продолжзггел ьностыо в среднем 5,9+2,1 дней. При варианте СРКД; в 12 (75%) случаях к концу 6 недели лечения зарегистрирован* четкая тенденция к нормализации стула (кратность дефекации II среднем 1.4+0,5 дней, консистенция стула 3-4 по Бристольской шкале. купирование метеоризма и флатуленнни

Объективным критерием эффективноегн проводимой терапии СРК, кроме средних сроков купирования основных клинических cuMitrOMoe. является позитивная динамика показателей КЖ. Успиюменная положительная динамика прироста показателей психологического здоровья КЖ в процессе б надельной курсовой терапии подтверждает, что низкий уровень КЖ, выявленный у наблюдаемых больных до лечения обусловлен непосредственным влиянием СРК. а конечный результат является аргументом адекватности назначенной терапии.

Доя сравнения схем лечения и оценки эффекты состп в отдаленном периоде наблюдения был использован метод построения кривых Кяплана-МсЙера. Установлено статистически достоверное снижение частоты рецидивов в группе CPKBi (г-2Л1А.р-0.005). • группе СРКЗ; (г-3,154. р-0,002), полученных фактов оценки пенхо-эмоииональното статуса при СРК вытекает два важных для практики следствия: первое из них состоит в том. что психосоматические особенности, являясь одним из ключевых звеньев в развитии заболевания, должны быть идентифицированы в каждом конкретном клиническим случае, второе - избирательная коррекция выявленных психосоматических нарушений определенными фармакологическими и или психотерапевтическими агентами позволил предупредить или ограничить яровизацию заболевания. Учитывая эти общие положения целесообразно рассмотреть некоторые этапы ведения больных с СРК и внести изменения в алгоритм диагностики И лечения заболевания (рис, 19);

ТИПИЧНЫЕ СИМПТОМЫ (i'nwhiie критерии II, IIIk

Абдоминальная боль или дискомфорт

Нарушение стула «о типу запоров Нару шение стула по типу диареи

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ психотические расстройства и или эквивалент ы депрессивных нарушений

Наследственное гъ (психотические расстройства у родственников)

АНАМНЕЗ БОЛ Oil II Выявление сами начала клин нческих симптомов с психо травмирующим событием в житии

ЭТАП HH4!<MtK\HUU ДИАГНОЗА Лабораторное обследование (исключение еннлромоеходиых заболеваний пищеварительного тракта) Рентгена-, инструментальное исследование толстой кишки Морфологическое исследование колонобноптатов Обследование на паразиты и гельмннтозы

I этап предварительный

Скрнииинговое тестирование

1. Тест опросник оценки днетимни

2. Тест-опросник Холмса н Pare

3. Шкала тревоги Дж, Тейлора

4. Скрннпнг-тест н депрессию

4. Школа депрессии DF.PS

I эта» Клинический диагноз

Определение подтипов СРК

Детальная оценка психосоматического статуса

1. Шкала Шихана

2. Опросник Спилбер-гера

3. Шкала Монтгомери -Асберга

4. Тест Бека

5. Консультация Врачи-психиатра

III этап Выбор оптимальной схемы лечения

1. I этап - скрининг-тестирование с целью выявления основных психосоматических синдромов (тревоги, депрессии) и детальный анализ данных анамнеза житии (наследственный анамнез психотических нарушений) и анамнеза болеши (выявление псиХСТрвемнруюшего фактора, возможно разрешающего в развитии и хронизаиин СРК-трнперный механизм);

2- 2 зтап психологическое картирование (детальная характеристика и днфференпндльная диагностика психопатологических расстройств с активным участием врача-психиатра).

3, на 3 тпше; модификация терапии с учетом выявленных наруикний в психической сфере (рациональное назначение анкеиоли гиков, антндепрессаи-тои, антленрессаитов с комбинированным действием ни тревогу и депрессию (тнанетттин и др).

Таким образом, оптимизация терапии СРК остается ключевой проблемой данной патологам 8 настоящее время совершено очевидно, что потенциал тро-дниноиных рекомендаций практически исчерпан С учетом выявленных психосоматических расстройств и новых фармакологических Возможностей целесообразно формирование личиостзто ориентированных программ терапии, где выбор медикаментов определяется типом ненхофункцнональиых расстройств.

ISO