Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оценка эффективности бариатрических операций в коррекции дислипидемий у больных с метаболическим синдромом

На правах рукописи

МА ЧИЕ

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ БАРИАТРИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В КОРРЕКЦИИ ДИСЛИПИДЕМИЙ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2014

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-ПетербургскиП государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Фишман Михаил Борисович - доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Кащенко Виктор Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии «Санкт-Петербургский государственный университет».

Акимов Владимир Павлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии им. Н.Д. Монастырского ГБОУ ВПО «Северо-Западный Государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства Обороны Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_»_201_г.

в _ часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.05 при

Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8 и на сайте www. spb-gmu. ru.

Автореферат разослан «_»_____2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент Мясникова Марина Олеговна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИЙ

Актуальность темы

В отчете Еврокомиссии ВОЗ (2007) "Проблема ожирения в Европейской регионе ВОЗ и стратегия ее решения" отмечено, что эпидемия ожирения в Европе представляет собой беспрецедентную, недооценённую, плохо изученную проблему здравоохранения, имеющая значительные экономические последствия. В Европейских странах от проблем, связанных с избыточной массой тела страдают 30-80% взрослых и до одной трети детей. Имеется тенденция к возрастающей распространенности ожирения среди детей и подростков, что усиливает эпидемию ожирения следующему поколению.

Избыточная масса тела и ожирение являются основными факторами риска развития метаболического синдрома (МС), основными составляющими которого являются артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, дислипидемия (ДЛП) и другие серьезные заболевания. Составляющие МС негативно влияют на здоровье, качество жизни больных, а их осложнения являются основными причинами преждевременной смертности населения.

Устранение ожирения и связанных с ним осложнений является определяющим моментом лечения. Нередко руководствуются ошибочным представлением о том, что некоторое снижение массы тела «достаточно» в обеспечении положительного эффекта. Результаты консервативных методов лечения ожирения позволяют снизить массу тела, в результате которого наблюдаются улучшения в течении ряда сопутствующих заболеваний, однако получить устойчивый результат почти невозможно, особенно у лиц с морбидным ожирением.

В настоящее время, в лечении МС участвуют врачи различных стмша.м.ппстей. В России не существует единой службы, включающей наличие многопрофильных бригад специалистов соответствующей квалификации, что позволило бы максимально эффективно подойти к решению данной проблемы с обеспечением долгосрочного лечения и реабилитации пациентов.

Хирургическое лечение основных составляющих МС уже доказало свою эффективность и является самым эффективным способом лечения этой категории больных. Но все же хирургические методы лечения эффективны тогда, когда все другие терапевтические методы оказались безрезультатными. Остаются нерешенными многие аспекты хирургического лечения. Не выяснены или остаются спорными

результаты воздействия бариатрических процедур на течение МС. Требуется совершенствование технологии, более глубокое понимание процессов, происходящих после применения хирургических методов лечения таких больных, что является актуальным.

Цель работы: оценить эффективность бариатрических операций в коррекции ДЛП, улучшить результаты лечения больных с МС.

Задачи исследования:

1. Дать оценку промежуточных и отдаленных результатов операции лапароскопического регулируемого бандажирования желудка (ЛРБЖ), с учетом возраста и пола, в коррекции ДЛП у больных с МС.

2. Дать оценку промежуточных и отдаленных результатов операции лапароскопической продольной резекции желудка (ЛПРЖ), с учетом возраста и пола, в коррекции ДЛП у больных с МС.

3. Дать оценку промежуточных и отдаленных результатов операции лапароскопического желудочного шунтирования (ЛШЖ), в зависимости от возраста и пола, в коррекции ДЛП у больных с МС.

4. Дать оценку промежуточных и отдаленных результатов операции лапароскопического билиопанкреатического шунтирования желудка (ЛБПШ), с учетом возраста и пола, в коррекции ДЛП у больных с МС.

5. Определить роль, место и эффективность каждой из применяемых операций в коррекции ДЛП у больных с МС.

Научная новизна. В работе впервые дана комплексная, сравнительная оценка эффективности операций ЛРБЖ, ЛПРЖ, ЛЖШ и ЛБПШ с учетом возраста и пола в коррекции ДЛП у больных с МС. Впервые определены роль и место каждой из рассматриваемых бариатрических операций в коррекции ДЛП у больных с МС. Впервые дана оценка промежуточных и отдаленных результатов рассматриваемых современных бариатрических операций в зависимости от пола пациентов. Определены критерии по параметрам "золотого стандарта" по оценке эффективности оперативных вмешательств. Разработаны критерии показаний и рекомендаций по наиболее эффективному применению рассматриваемых бариатрических вмешательств. В оценке коррекции ДЛП у больных с МС применена методология математико-статистического анализа полученных данных, позволяющая использовать методы доказательной медицины.

Прастическая значимость. Полученные результаты по оценке эффективности рассматриваемых бариатрических операций в коррекции ДЛП у больных с МС, дают возможность разработать критерии показаний

и выработать рекомендации по наиболее эффективному применению данных вмешательств, что позволяет определить требуемые ресурсы для осуществления бариатрической помощи в практическом здравоохранении. Разработка рекомендаций по хирургической коррекции ДЛП у больных с МС позволит значительно улучшить исходы лечения этой категории пациентов, предотвратить осложнения, связанные с ДЛП. Разработка "золотого стандарта", среди наиболее часто применяемых бариатрических вмешательств, позволит унифицировать методологию применения этих операций в коррекции ДЛП у больных с МС.

По материалам исследования опубликовано 28 научных работ, в том числе 3 в изданиях рекомендованных ВАК РФ.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования и разработки, нашли применение в практической деятельности клиники факультетской хирургии ГБОУ ВПО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» ФАЗ и CP (Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6-8). Материалы диссертации используются в учебной работе кафедры факультетской хирургии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, курса последипломного образования ''Лапароскопическая хирургия". Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кафедры факультетской хирургии медицинского факультета СПбГУ (Санкт-Петербург, 21-я линия В.О. д. 8а), Клинической больницы № 122 им. Л. Г. Соколова (Санкт-Петербург, пр. Луначарского, 4), Клиники «доктора Куприна» (Санкт-Петербург, пр-т Энгельса, 7/2), многопрофильной клиники РАМИ (Санкт-Петербург, ул. Кирочная 13), городской больницы № 40 (Санкт-Петербург, Сестрорецк, ул. Борисова 4).

Апробация диссертации. Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на совместных заседаниях кафедры факультетской хирургии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова и проблемной комиссии №.6 ПСПбГМУ им. И.П. Павлова «Инвазивные технологии» (2013; 2014 г).

Материалы исследования опубликованы в журнале «Вестник хирургии» (2014; 2013). Материалы исследования доложены на 19-th World Congress of IFSO, Montréal, Canada, (2014); на Всероссийской конференции с международным участием «Трансляционные исследования в инновационном развитии здравоохранения», ФГБУ «ФМИЦ им. В.А. Алмазова» ПСПбГМУ им. И.П. Павлова, (2014); на 6th Congress of the IFSO and Metabolic Disorders, European Chapter, Brussels, Belgium, (2014); на 4th World Congress for the Advancement of Surgery, Tel-Aviv, Israel, (2013); на IFSO-Asia Pacific Chapter Meeting «New Frontier in

Bariatric & Metabolic Surgery», Kaohsiung, Taiwan, (2013); на V Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения-2013», СПб, (2013); на Седьмом Российском симпозиуме «Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений», Екатеринбург, (2013); на Международной НПК «Многопрофильная клиника 21 века. Современные технологии в эндовидеохирургии», СПб, (2013); на НПК в Городской больнице №3, СПб, (2012); на 5-й НПК с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений», СПб, (2012); на Всероссийском конгрессе терапевтов, посвященном 180-ю выдающегося русского врача-терапевта С.П. Боткина «Терапевтическая школа С.П. Боткина и ее вклад в развитие отечественной клинической медицины», СПб, (2012); на 2-м научно-практическом конгрессе «Метаболический синдром: междисциплинарные проблемы», СПб, (2012); на Форуме Кох - Мечников, Берлин (Германия) и СПб (Россия); Профессиональной медицинской ассоциации эндокринологов СПб., СПб, (2012); на XV Съезде Общества эндоскопических хирургов России, Москва, (2012); на Международной виртуальной интернет-конференции «Медицина в XXI веке: тенденции и перспективы», (2012).

Личный вклад автора. Автором осуществлено предоперационное и послеоперационное обследование больных в различные сроки наблюдения. Самостоятельно проведено 14 бариатрических операций, в более 500 операциях принимал непосредственное участие. Самостоятельно проведено обследование и обработаны результаты после операций: регулируемого бандажирования желудка, продольной резекции желудка, желудочного шунтирования, билиопанкреатического шунтирования.

Статистическая обработка, сбор материала осуществлен лично автором. Доля непосредственного участия автора в выполнении исследования составляет не менее 75%.

Структура и объем работы. Основные положения диссертации изложены на 138 страницах машинописного текста и состоят из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. В 1 главе дан обзор литературы. Во 2 главе изложены материалы и методы, в 3, 4 главах обобщены собственные исследования. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 30 рисунками. Указатель литературы содержит 177 источников, в том числе 151 иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту: 1) Рассматриваемые бариатрические операции имеют различную эффективность относительно коррекции ДЛП у больных с МС, имеют различные показания и ограничения к их применению; 2) Эффективность операции ЛРБЖ, в коррекции ДЛП у больных с МС, наблюдается в первый год после операции, в молодых возрастных группах и непосредственно зависит от исходной массы тела, степени ее снижения и возраста пациента. В качестве коррекции ДЛП, у больных с МС, операция имеет значительные ограничения; 3) Эффективность операции ЛПРЖ, в коррекции ДЛП, у больных с МС, наблюдается в первый год после операции, непосредственно зависит от исходных нарушений липидного обмена. Операцию, с целью коррекции ДЛП, у больных с МС, целесообразно применять в молодых возрастных группах; 4) Наибольшая эффективность в коррекции ДЛП, у больных с МС наблюдается после применения комбинированных бариатрических операций (ЛЖШ и ЛБПШ); 5) Своевременное применение бариатрических операций является эффективным методом коррекции ДЛП, у больных с МС.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы. Из 562 оперированных больных, подвергшихся различным видам бариатрических вмешательств (2004—2012 годы) сформирована группа, состоящая из 139 больных с диагнозом МС. Во всех случаях имелось ожирения различной степени в сочетании с ДЛП. В дальнейшем анализировались и оценивались результаты влияния различных типов бариатрических операций на ДЛП и ожирение. В ходе проведения клинико-биохимического методов исследования результаты подвергнуты многофакторной оценке с учетом типа выполненной операции, возраста и пола за 5-летний период наблюдений. Все полученные результаты систематизировались и анализированы с помощью статистико-математических методов.

Характеристика методов исследования. Применены: клинический, клинико-биохимический, описательный, статистико-математический методы. Основная группа разделена по типу выполняемых операций. Операция ЛРБЖ выполнена в 79 (58,6%) случаев, из них - 68 (87,3%) женщин (Ж) и 11 (14%) мужчин (М). ЛПРЖ: 27 (19,4%) случаев, 15 (55,5%) Ж и 12 (44,4%) М. ЛЖШ: 22 (15,8%) случая, 12 (54,5%) Ж и 10 (45,4%) М. операция ЛБПШ: 11 (8%) случаев, из которых 10 (91%) Ж и 1 (9%) М. Возрастной и половой состав был распределен по 2 градациям:

I-я - в возрасте до 40 лет (18-40 лет) и 2-я - старше 40 лет (41- 67 лет). Во всех группах проведена дифференциация по полу, возрасту, типу операции. Классификация степеней ожирения проведена в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1997). Оценивались возраст, пол, ИМТ, %EBMIL, ОХС, Ка, ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП и ТГ по исходным данным, данным наблюдений в период 3 месяца, год, три и пять лет после операции.

Характеристика методов бариатрнческнх вмешательств. Все

лапароскопические вмешательства проводились на стандартных стойках (HD формат) с использованием инструментов различных фирм: "Olimpus", "J&J", "Covidien", "Aesculap", "Storz" и по стандартным методикам.

Методика и технология применяемых операций. Все пациенты информировались о применяемых методах, их особенностях, возможных осложнениях, правилах пищевого поведения после операции, подписывали мотивированное согласие. Суть операции ЛРБЖ заключалась в имплантации бандажа выше сальниковой сумки с последующей регулировкой просвета бандажа (бандажи фирм: Swedish Band (J&J) и BIORING®). Суть операции ЛПРЖ состояла в формировании из желудка, вдоль его малой кривизны, отступя на 2-3 см от привратника «тонкой трубки» с интракорпоральной перитонизацией всей линии швов. Суть операции ЛЖШ состояла из формирования «маленького желудочка» в его кардиальной части и реконструкции тонкого кишечника (модификация Lontron). Билиопанкреатическая петля - 70 см и алиментарная петля - 150 см, с наложением двух интракорпоральных анастомозов - «гастро-энтеро» и «энтеро-энтеро». Операция ЛБПШ выполнялось в модификации Hess-Marceau-Baltasar: ЛПРЖ с пересечением 12 перстной кишки и реконструкции тонкого кишечника. Алиментарная петля 200-230 см, общая - 70-100 см, с наложением двух интракорпоральных анастомозов.

Статистическая обработка использовалась с применением методов параметрической и непараметрической статистик. Статистико-математические расчеты проводились при помощи лицензионной программы Statistica 10, версия 2012 года. Лицензионный номер AGAR207F394525FA-6.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При анализе результатов операции ЛРБЖ выявлены определенные закономерности. Динамика изменения ОХС носит не выраженный характер. Медиана (Ме), на всем промежутке наблюдений.

находилась в одном статистическом коридоре (р<0,05) с отчётливо выраженными «выбросами» в зоне верхних границ интерквартильного размаха (ИКР) (75 квартиль). У отдельных больных ОХС имел обособленный характер, коррелируемый с величиной исходной массы тела. Данная закономерность является доминантной при анализе содержания ОХС у лиц в старшей возрастной группе (р>0,05). Таким образом, при данном типе операции, сохраняется высокий уровень ОХС со статистически не значимыми изменениями весь период наблюдений. Оценивая динамику изменений липидов различной плотности отмечается отсутствие статистически значимых изменений. Явления ДЛП не устраняется. Основываясь на зависимости ОХС от величины ЛПВП и ЛПОНП, отраженные в расчете индекса Ка наблюдается отсутствие отличия от распределения ОХС. При оценке динамики изменений ТГ, одного из основных форм (наряду с ОХС) депонирования жиров в организме, потенциальном источнике энергии, установлено, что тяжёлые жирные кислоты не претерпевают значительных изменений. Уровень ТГ снижается с 3,4 до 2,8 через 3 месяца наблюдений, затем до 2,5 через 1 год и начиная с 3-го года - вновь восстанавливается до исходных величин, что указывает на энергетическую адаптацию организма за счет «легких» жиров. Подобный тип реакции организма не позволяет рекомендовать операцию ЛРБЖ, особенно в возрасте старше 40 лет, с целью коррекции ДЛП. Максимальное снижение показателя ИМТ достигается к 1-му году наблюдений и составляет 31,6-^6,4 при Ме=34,02. В то же время, различия между максимальными и минимальными показателями достигают величины 34. На 3-й и 5-й годы наблюдений величина плотности Гаусса статистически увеличивается, достигая максимальных величин, равных р=0,000000. В тоже время, по 75 квартиле отмечается наличие множественных «выбросов», указывающих на отсутствие когортных изменений при операции ЛРБЖ. %ЕВМ1Ь указывает на величину снижения массы тела во временном аспекте. Через 3 месяца после операции показатель составил 24%, через год - 46%, через 3 года - 40% и через 5 лет наблюдения - 30%. Наиболее значимые показатели, равные 53% отмечены через год наблюдения у больных моложе 40 лет. К 3-му году наблюдения достигнутые максимальные показатели индекса. У отдельных пациентов максимальные величины соответствовали 120%, коррелируемые с исходной массой тела (с ИМТ до 43 кг/м2) и молодым возрастом. Таким образом, операция ЛРБЖ имеет ограничения к применению с целью коррекции ДЛП у больных с МС и указывает на необходимость индивидуального подбора. Предпочтение в выборе данного типа операции следует отдавать пациентам молодых возрастных фупп, женщинам без признаков МС.

При анализе эффективности операции ЛПРЖ по основному показателю липидного спектра - ОХС установлено, что результаты не имеют половых различий. Среди мужчин, диапазон ИКР на 3 и 5 годы наблюдения несколько больше чем у женщин. Независимо от пола, в 3 месяца отмечается резкое снижение уровня ОХС с достижением максимума к 1 году наблюдений. Однако, среди женщин, медиана тяготеет к 75 квартиле, в тоже время у мужчин она носит центральный тип расположения. На 3 году, среди мужчин уровень ОХС начинает увеличиваться и достигает верхней границы референтных значений и вновь отмечаются проявления ДЛП. Подобная картина для женщин менее характерна. Проведенный кластерный анализ выявил особенности половозрастных различий, указывающих на незначительный уровень влияния операции на структуру и взаимосвязь липидного спектра, особенно у мужчин старшей возрастной группы. Интегральный показатель - Ка к году наблюдений имеет самое значительное снижение, затем показатели ухудшаются, особенно у мужчин. У женщин медиана имеет центральное расположение, за исключением 5 года наблюдений. В обоих случаях, начиная с 3 года, отмечается незначительный рост Ка, достигая максимума к 5 году. Стабилизация липидного спектра не достигается. В тоже время, эффект операции обуславливает минимизацию явления ДЛП. Максимальные значения по верхней квартили не превышают 5 у женщин и 6 у мужчин. Вместе с тем, у отдельных пациентов, изменения показателей, характеризующих ДЛП не достигнуто. Таким образом, можно считать, что операция ЛПРЖ оказывает положительное влияние на нормализацию липидного спектра и нейтрализацию явления ДЛП в молодых возрастных группах и относительную эффективность - в старших возрастных группах. При высоких исходных показателях ТГ у мужчин (превышающих по абсолютным значениям у женщин), эффективность их снижения носит несистемный характер. Среди женщин наиболее высокая плотность Гаусса достигается к первому году наблюдения, у мужчин - весь период наблюдения, с не центральным расположением медианы. Показатель снижается с 1 по 3 годы наблюдений. У женщин стабилизация показателя отмечается на 3-5 годы наблюдений. Отдельные больные имеют высокий уровень показателя, коррелируемого со старшей возрастной группой, исходной массой тела, что определяет индивидуализацию в выборе типа операции. ИМТ как у мужчин, так и у женщин снижается и стабилизируется. Вместе с тем, у женщин, к I году достигается снижение массы тела до 35 кг/м2, а 5 году - 31,28 кг/м2. У мужчин, к первому году -34,74 кг/м2. На 3 и 5 годы наблюдений масса тела увеличивается, достигая

в 5 лет 36,55 кг/м2. Данную тенденцию подтверждает индекс ЕВМ1Ь %. Вместе с тем, диапазон величины ИКР имеет широкие границы за счет низкой плотности Гаусса. У мужчин наблюдается аналогичная картина, за исключением снижения индекса к 5 году наблюдения и резкому перемещению медианы к 25 квартили. То есть, индекс указывает на максимально возможную эффективность операции у мужчин только на протяжении первых 3 лет наблюдений. Таким образом, приведенные данные указывают на незначительную эффективность данного типа операции по нормализации липидного спектра, но с минимизацией ДЛП и хорошую эффективность (до 3—4 лет) по снижению массы тела в молодых возрастных фуппах.

При анализе эффективности операции ЛЖШ установлена отчетливо выраженная тенденция к снижению показателя ОХС, со стабилизацией показателя начиная с 3 месяцев наблюдения, с центральным расположением медианы (у мужчин) и перемещение медианы в сторону 25 квартили у женщин, начиная с 3 года наблюдения. Ка эффективно снижается, в последующем не оказывает влияние и среди больных с высокими исходными значениями. Характерен центральный тип размещения медианы у мужчин и перемещение медианы к 25 квартили у женщин, что подтверждает стабильность полученных результатов. Динамика ТГ среди женщин уже к 3 месяцам наблюдений имеет резкое снижение показателя. Среди мужчин отмечаются крайне высокие величины ИКР в исходных данных, которые в дальнейшем резко сокращаются, начиная с 3 месяца наблюдений. Отмеченное указывает на высокую эффективность влияния операции на уровень содержания ТГ. Снижению ИМТ характерна параболическая форма у женщин, с отсутствием на 5 году наблюдений «выбросов». У мужчин, при том же типе распределения, с исходно высокими значениями, максимальные цифры достигаются к 1-3 годам наблюдений. При этом характерны «выбросы» в 3 месяца, год наблюдений в зоне 25 квартили и затем появляются в 1-3 годы наблюдений «выбросы» в зону 75 квартили. Динамике изменений показателя % ЕВМ1Ь характерны высокие значения по максимальным значениям, превышающим 160%. Таким образом, операция ЛЖШ оказывает значительное воздействие как на ожирение различной степени, так и на исходную ДЛП.

При анализе эффективности операции ЛБПШ по основному показателю - ОХС, характерно резкое снижение показателя уже к 3 месяцу наблюдений и стабилизацией показателя на 3 - 5 годы, с минимизацией явлений ДЛП. Резкое изменение уровня ОХС и ЛПВП оказывают прямое влияние на величину и динамику Ка, обусловливая его

ведущую роль при динамическом наблюдении за липидным спектром. Характерно динамическое и плавное снижение уровня ТГ. Наиболее резкое снижение показателя отмечается уже с 3 месяца наблюдений. Незначительное увеличение ИКР к 1 году наблюдений не оказывает влияния на общую тенденцию снижения показателя. Характерно плавное снижение ИМТ, со стабилизацией показателя уже к 3 году наблюдений, со смещением медианы в зону 25 квартили. Отмеченное подтверждается и динамикой интегрального показателя % ЕВМ1Ц достигающего 120% эффективности уже на 1 году наблюдений. В последующие годы эффективность только возрастает. Представленные данные позволяют утверждать, что операция ЛБПШ оказывает самое высокое влияние на уровень ДЛП и степень ожирения. Таким образом, представленные аналитические данные указывают на высокую эффективность комбинированного типа бариатрических операций и позволяет рекомендовать их для широкого применения в минимизации ДЛП у больных с МС.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Как показало проведенное исследование, эффективность операции ЛРБЖ на уровень ДЛП у больных с МС по показателю ОХС носит статистически не значимый характер (р<0,05). При этом, у отдельных больных показатель имеет обособленный характер, коррелируемый с величиной исходной массы тела. Данная закономерность является доминантной при анализе изменений ОХС у лиц в старшей возрастной группе. Отсутствуют статистически значимые изменения в липидном спектре, что характерно и показателям Ка и ТГ. Следовательно, тяжелые жирные кислоты не претерпевают значимых изменений весь период наблюдений при том, что показатели снижаются в первый год наблюдений, но в последующем восстанавливают свои исходные значения. Таким образом, происходит энергетическая адаптация организма за счет «легких» жиров. Подобный тип реакции организма не позволяет применять операцию ЛРБЖ с целью коррекции ДЛП. Снижение ИМТ достигается к 1-му году наблюдения и составляет 31,6^-36,4 при Ме=34,02. На 3-й и 5-й годы показатель вновь увеличивается, что подтверждается динамикой %ЕВМ1Ь. Наиболее значимые показатели, равные 53%, отмечены через год наблюдений среди больных моложе 40 лет, женского пола и крайне не значительные - в старшей возрастной группе. Таким образом, операция ЛРБЖ в молодых возрастных группах,

у женщин, имеет ограничения в применении, в остальных случаях является не эффективной и не может быть рекомендована к применению с целью коррекции ДЛП у больных с МС.

После операции ЛПРЖ установлено отсутствие статистически значимых различий по отношению к исходным данным, выявленных не зависимо от возраста только в группе мужчин по показателю ИМТ (р=0,188134), в возрасте до 40 лет (р=0,103114). В возрасте старше 40 лет - через 5 лет (р=0,057) и по показателю ЛПВП (р=0,062) через 3 месяца и 5 лет (р=0,07). В остальных случаях статистически значимые различия выявлены по всем показателям у женщин и остальным показателям, у мужчин, независимо от принадлежности к какой либо возрастной группе. Изменения ОХС не имеют половых различий, за исключением отдаленных сроков наблюдения. С 3 месяца наблюдений, независимо от пола, отмечается резкое снижение уровня ОХС, с достижением максимума к 1 году наблюдений (резкое ограничение поступления питательных веществ и снижением массы тела). На 3 году, у мужчин, уровень ОХС начинает увеличиваться и достигает верхней границы референтных значений и вновь возникают проявления ДЛП. Интегральный показатель, Ка, у мужчин, начиная с 3 года наблюдений увеличивается, достигая максимума к 5 году и стабилизация липидного спектра не достигается, но минимизация ДЛП сохраняется. Таким образом, можно считать, что операция ЛПРЖ оказывает относительно положительное влияние на нормализацию липидного спектра и нейтрализацию ДЛП. Снижение показателя ТГ носит не системный характер. Так, среди женщин значимые изменения достигается к первому году наблюдения. У мужчин, на протяжении всего периода наблюдений, отмечается не значительный размах. Тем не менее, динамика изменений показателя, со снижением его уровня в период с 1 по 3 годы самая значительная. Затем, у женщин отмечается стабилизация показателя на 3-5 годы. ИМТ отчетливо снижается как у мужчин, так и у женщин. Вместе с тем, у женщин, в результате операции, к 1 году наблюдений достигается снижение массы тела до 35 кг/м2. К 5 году наблюдения - 31,28 кг/м2. У мужчин, максимальное снижение ИМТ достигается к первому году наблюдений и составляет 34,74 кг/м2. На 3 - 5 годы - происходит увеличение массы тела, достигая к 5 годам величины 36,55 кг/м2. Данная динамика подтверждается индексом %ЕВМ1Ь. Среди мужчин, на 1-3 годах наблюдений имеются самые лучшие результаты, у женщин эффективность несколько ниже, с максимальной эффективностью к 5 годам наблюдений. В дальнейшем, у мужчин наблюдается аналогичная картина, за исключением снижения индекса к 5 году наблюдений. То есть, индекс

указывает на максимально возможную эффективность операции у мужчин только к 3 году наблюдений. Таким образом, приведенные данные указывают на умеренную эффективность данного типа операции по нормализации липидного спектра. При этом, снижение массы способствует минимизации уровня ДЛП, особенно у женщин в молодой возрастной группе, что определяет необходимость в тщательном подборе больных к данному типу операции. Полученные данные определяют необходимость индивидуализации в выборе операции ЛПРЖ с целью коррекции ДЛП у больных с МС, причем критерием отбора больных должны быть возраст, пол и изменения в исходных показателях.

При оценке эффективности операции ЛЖШ на уровень ДЛП у больных с МС установлено, что в 5 летний период наблюдений, с учетом поло-возрастных градаций, эффективность операции в целом является оптимальной, особенно среди женщин независимо от возраста. Отмечается отчетливо выраженная тенденция к снижению показателя ОХС, Ка, особенно у женщин. ТГ уже к 3 месяцам наблюдений резко снижаются. Показатель %ЕВМ1Ь превышает величину 160%. Среди всех анализируемых типов операций это наиболее высокие показатели эффективности. Основываясь на полученных данных можно утверждать, что операция ЛЖШ оказывает значительное воздействие как на ожирение различной степени, так и на исходную ДЛП, что позволяет определить данный тип оперативного лечения «операцией выбора» в лечении ДЛП у больных с МС.

Эффективность операции ЛБПШ, по основным показателям, самая значительная. ОХС резко снижается уже к 3 месяцу наблюдений и сохраняется весь период наблюдений с минимизацией ДЛП. Резкое изменение уровня ОХС и ЛПВП оказывают прямое влияние на величину и динамику Ка, что обуславливает его ведущую роль при динамическом наблюдении за липидным спектром. Также характерно эффективное снижение уровня ТГ, достигающего максимальных величин уже с 3-го месяца и сохраняющегося весь период наблюдений. Характерно эффективное и плавное снижение ИМТ, со стабилизацией показателя уже к 3 году наблюдения. Отмеченное подтверждается и динамикой показателя %ЕВМ1Ц достигающего 120% уже на I году наблюдений. В последующие годы эффективность операции только возрастает.

Таким образом, опираясь на полученные результаты можно утверждать, что операции ЛРБЖ характерна низкая эффективность относительно влияния на уровень ДЛП у больных с МС. Только в молодых возрастных группах, у женщин, в течении первого года наблюдений после операции, с исходной массой тела, не превышающей

43 кг/м2, с начальными нарушениями в липидном спектре операция может быть эффективной. Данная закономерность может быть связана только со снижением массы тела. В остальных случаях операция является не эффективной. Важным является прямая зависимость эффекта операции от степени снижения массы тела, исходных изменений в липидном спектре, возраста и пола пациентов. Эффект операции ЛПРЖ на степень ожирения и уровень ДЛП происходит с первых недель после нее. По всей видимости, такой эффект операции связан с резким (шоковым) ограничением поступления питательных веществ в организм. Эффективность операции снижается в период 3-5 лет наблюдений, особенно у больных старших возрастных групп и зависит от степени снижения массы тела, выраженности изменений в исходных данных. Данная закономерность характерна всем рестриктивным типам операций и непосредственно связана с процессом снижения массы тела, в результате которого снижается объем висцеральных жировых депо. Кроме этого, эффект операции ЛПРЖ, помимо значительного гастроограничительного компонента, связан с удаленная грелин-продуцирующей зоны фундального отдела желудка, что способствует подавлению чувства голода и улучшает показатели. В результате проведенного анализа, мы можем предположить, что в основе раннего эффекта операции ЛПРЖ в отношении коррекции показателей в сторону их улучшения лежит не снижение массы тела, а «шоковый» переход больных на низкокалорийный рацион и лишь в последующем (к году и далее) эффект операции связан с уменьшением висцеральной жировой массы. В дальнейшем, начиная с 3 года наблюдений, эффективность операции снижается, что связано с частичным восстановлением массы тела и адаптацией организма к ограниченному поступления питательных веществ, либо с невозможностью пациента адаптироваться к новому образу питания и жизни.

При оценке эффективности комбинированных операций (ЛЖШ и ЛБПШ) на уровень ДЛП у больных с МС можно утверждать, что эти операции являются самыми эффективными весь период наблюдений, у всех категорий оперированных. При этом лучшие результаты характерны молодым возрастным группам.

Таким образом, эффективность бариатрических операций в коррекции ДЛП у больных с МС различается и требует индивидуального подхода к выбору того или иного типа хирургического вмешательства. Самыми эффективными операциями являются ЛЖШ и ЛБПШ, что предполагает исключительную возможность лечения этой категории больных. Шунтирующие операции обладают высокой эффективностью и потенциально могут представлять альтернативное лечение всех больных с МС.

выводы

1. Операция ЛРБЖ в коррекции ДЛП у больных с МС имеет значительные ограничения в применении. С целью коррекции нарушений операцию возможно применять в молодых возрастных группах, среди женщин, при исходном ИМТ не выше 43 кг/м2, у мужчин данную операцию применять не целесообразно;

2. Операция ЛПРЖ в коррекции ДЛП у больных с МС имеет ограничения. Операцию целесообразно рассматривать в качестве показания к применению в молодых возрастных группах, с исходном ИМТ не превышающим 48 кг/м2, при начальных и не длительно существующих изменениях с липидном спектре;

3. Операция ЛЖ111 обладает значительной эффективностью в коррекции ДЛП у больных с МС на протяжении всего периода наблюдений, особенно в молодых возрастных группах. Операцию целесообразно рекомендовать к широкому применению в качестве коррекции ДЛП у больных с МС;

4. Операция ЛБПШ в коррекции ДЛП у больных с МС обладает самой высокой эффективностью на протяжении всего периода наблюдений. Операцию целесообразно рекомендовать в качестве показания к лечению крайних степеней ожирения и значительных ДЛП у больных с МС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенные исследования и полученные результаты доказывают необходимость хирургической коррекции ДЛП у больных с МС, как наиболее эффективного, базового метода воздействия на протяжении всего периода наблюдений.

2. Комплексное лечение должно осуществляться в более ранних возрастных группах, с индивидуальным подбором наиболее оптимального типа операций (ЛРБЖ, ЛПРЖ и ЛЖШ).

3. Операция ЛРБЖ в коррекции ДЛП у больных с МС ограничена в применении. С целью коррекции нарушений в липидном спектре операцию целесообразно применять только в молодых возрастных группах, среди женщин, при исходном ИМТ не выше 43 кг/м2, не «сладкоежек», способных выполнять все рекомендации лечащего врача долгий период времени. Применение данного типа операции у мужчин не целесообразно, поскольку эффективность операции, уже после года наблюдений, возвращается к исходным данным, при этом значительно снижается качество их жизни.

4. Операция ЛПРЖ в коррекции ДЛП у больных с МС имеет ограничения. Операцию целесообразно рассматривать в качестве показания к применению у правильно подобранных группах. В частности, в молодых возрастных группах, с исходном ИМТ не превышающим 48 кг/м2, при начальных и не длительно существующих изменениях с липидном спектре.

5. Операция ЛЖШ обладает значительной эффективностью в коррекции ДЛП у больных с МС на протяжении всего периода наблюдений, особенно в молодых возрастных группах, что позволяет рекомендовать ее к широкому применению.

6. Операция ЛБПШ в коррекции ДЛП у больных с МС обладает самой высокой эффективностью на протяжении всего периода наблюдений, однако операцию целесообразно рекомендовать в качестве показания к применению при крайних степенях ожирения, значительных ДЛП у больных с МС, низкой эффективности предыдущей бариатрической операции.

7. В качестве лечения морбидного ожирения и ДЛП предпочтение в выборе бариатрического вмешательства целесообразно отдавать операции ЛЖШ, реже ЛБПШ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Фишман М.Б. Возможности хирургического лечения сахарного диабета 2 типа / М.Б. Фишман, М.О. Соловьева, С.П. Мужиков, П.Е. Куприн, Ма Чие // Вестник хирургии. - 2013. - Т. 172. - № 1. -С. 111-115. (из списка ВАК РФ).

2. Фишман М.Б. Профилактика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни после бариатрических вмешательств / М.Б. Фишман, Ма Чие, С.П. Мужиков // Вестник хирургии. - 2014. - Т. 173. - № 3.

- С. 33-37. (из списка ВАК РФ).

3. Фишман М.Б. Хирургическая коррекция дислипидемий у больных с метаболическим синдромом / М.Б. Фишман, К.К. Мирчук, Ма Чие, С.П. Мужиков // Вестник хирургии. - 2014.

- Т. 173. - № 6. - С. 25-32. (из списка ВАК РФ).

4. Фишман М.Б. Возможности бариатрической хирургии / М.Б. Фишман, Б.Б. Фишман, Ма Чие, С.П. Мужиков // Всероссийская конференция с международным участием «Трансляционные исследования в инновационном развитии здравоохранения». ФГБУ «ФМИЦ им. В.А. Алмазова». - СПб, 15-17 мая, 2014. -С. 30-31.

5. Фишман М.Б. Эффективность хирургического лечения гипергликемии у больных с ИМТ <35 кг/м2 / М.Б. Фишман, В.М. Седов, Ма Чие // Седьмой Российский симпозиум «Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений». Анналы хирургии (приложение). -Екатеринбург, 2013. - С. 57.

6. Фишман М.Б. Опыт лечения ожирения и метаболического синдрома / М.Б. Фишман, В.М. Седов, М.О. Соловьева, С.П. Мужиков, Ма Чие // Седьмой Российский симпозиум «Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений». Анналы хирургии (приложение). -Екатеринбург, 2013. - С. 55-56.

7. Фишман М.Б. Результаты хирургического лечения основных составляющих метаболического синдрома / М.Б. Фишман, В.М. Седов, С.П. Мужиков, Ма Чие // Седьмой Российский симпозиум «Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений». Анналы хирургии (приложение). - Екатеринбург, 2013. - С. 54-55.

8. Фишман М.Б. Хирургическая коррекция гликемии / М.Б. Фишман, В.М. Седов, Ма Чие // Седьмой Российский симпозиум «Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений». Анналы хирургии (приложение). - Екатеринбург, 2013. - С. 58-59.

9. Седов В.М. Коррекция уровня гликемии хирургическими методами /

B.М. Седов, М.Б. Фишман, Ма Чие И Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. Материалы XVI Съезда Общества эндоскопических хирургов России. М.,-2013 - Т. 141.-№ 1.-С. 48.

10. Фишман М.Б. Метаболический синдром и хирургические методы его лечения / М.Б. Фишман, В.М. Седов, Ма Чие // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. Материалы XVI Съезда Общества эндоскопических хирургов России. М., - 2013 - Т. 141. - № I. -

C. 59-60.

11. Фишман М.Б. Наш первый опыт хирургического лечения сахарного диабета 2 типа у больных с ИМТ <35 кг/м2 / М.Б. Фишман, Ма Чие // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. Материалы XVI Съезда Общества эндоскопических хирургов России. М., - 2013 -Т. 141. -№ 1.-С. 60-61.

12. Фишман М.Б. Коррекция гликемии хирургическими методами / М.Б. Фишман, Ма Чие // Форум Коха-Мечникова, Берлин (Германия) и СПб (Россия). СЗГМУ им. И.И. Мечникова; Профессиональная медицинская ассоциация эндокринологов СПб. Опыт лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа в Германии и России. Устный доклад. Сборник тезисов. - СПб., 2013. - С. 14.

13. Фишман М.Б. Хирургия в лечении метаболического синдрома / М.Б. Фишман, Ма Чие // Форум Коха-Мечникова, Берлин (Германия) и СПб (Россия). СЗГМУ им. И.И. Мечникова; Профессиональная медицинская ассоциация эндокринологов СПб. Опыт лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа в Германии и России. Устный доклад. Сборник тезисов. - СПб., 2013. - С. 15.

14. Фишман М.Б. Эффективность хирургического лечения сахарного диабета 2 типа у больных с ИМТ <35 кг/м2 / М.Б. Фишман, Ма Чие // Форум Коха-Мечникова, Берлин (Германия) и СПб (Россия). СЗГМУ им. И.И. Мечникова; Профессиональная медицинская ассоциация эндокринологов СПб. Опыт лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа в Германии и России. Устный доклад. Сборник тезисов. СПб., 2013.-С. 16.

15. Фишман М.Б. Комплексное лечение пациентов с применением бариатрических вмешательств / М.Б. Фишман, В.М. Седов, П.Е. Куприн, С.П. Мужиков, М.О. Соловьева, Ма Чие // (Смшчиа х1рурпя. Материалы 5-й НПК с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений». Устный доклад. Сборник тезисов. - Киев, 2012. -№8 (833). - С. 43.

16. Фишман М.Б. Хирургическое лечение метаболического синдрома / М.Б. Фишман, В.М. Седов, П.Е. Куприн, С.П. Мужиков, М.О. Соловьева, Ма Чие // Юишчиа х1рурпя. Материалы 5-й НПК с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений». Устный доклад. Сборник тезисов. - Киев, 2012. - №8 (833). - С. 44.

17. Фишман М.Б. Хирургический контроль уровня гликемии / М.Б. Фишман, В.М. Седов, П.Е. Куприн, С.П. Мужиков, М.О. Соловьева, Ма Чие // КлЫчна х1рурпя. Материалы 5-й НПК с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений». Устный доклад. Сборник тезисов. - Киев, 2012. - №8 (833). - С. 44.

18. Фишман М.Б. Лапароскопические технологии с ЗД визуализацией операционного поля. Первый опыт / М.Б. Фишман, В.М. Седов, П.Е. Куприн, С.П. Мужиков, М.О. Соловьева, Ма Чие // КлМчна х1рурпя. Материалы 5-й НПК с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений». Устный доклад. Сборник тезисов. - Киев, 2012. -№8 (833).-С. 45.

19. Соловьева М.О. Оценка влияния бариатрических вмешательств на компоненты метаболического синдрома / М.О. Соловьева, М.Б. Фишман, С.П. Мужиков, Ma Чие // Устный доклад. Сборник тезисов. - СПб., 2012. - С. 36.

20. Фишман М.Б. Результаты хирургического лечения СД 2 типа / М.Б. Фишман, В.М. Седов, П.Е. Куприн, С.П. Мужиков, М.О. Соловьева, Ma Чие // Всероссийский конгресс терапевтов к 180-ю выдающегося русского врача-терапевта С.П. Боткина. Материалы НПК с международным участием «Терапевтическая школа С.П. Боткина и ее вклад в развитие отечественной клинической медицины». Устный доклад. Сборник тезисов. - СПб., 2012. - С. 128.

21. Ma Chiye. Our experience in bariatric surgery / Ma Chiye, M.B. Fishman // 19th World Congress of IFSO. - Montréal, Canada, August 26-30, 2014. -P. 1292.

22. Fishman M.B. Metod of reducing GERD after bariatric surgery / M.B. Fishman, Chie Ma, S. Mujikov // 6th Congress of the IFSO and Metabolic Disorders, European Chapter. - Brussels, Belgium, 2014. -Poster report № 00226.

23. Fishman M.B. Some results of effectiveness of bariatric procedures / M.B. Fishman, Chie Ma // 6th Congress of the IFSO and Metabolic Disorders, European Chapter. - Brussels, Belgium, 2014. - Poster report № 00227.

24. Fishman M.B. Surgical methods in correction of glycaemia / M.B. Fishman, M.O. Soloviova, Chie Ma // 6th Congress of the IFSO and Metabolic Disorders, European Chapter. - Brussels, Belgium, 2014. -Poster report № 00225.

25. Fishman M. Bariatric procedures and some results of their effectiveness / M. Fishman, Ma Chie // The 4th World Congress for the Advancement of Surgery. - Tel-Aviv, Israel, 2013. - Poster report № 10. - Abstract P. 24.

26. Fishman M. Correction of glycemia by surgical methods / M. Fishman, Ma Chiye // IFSO-Asia Pacific Chapter Meeting. New Frontier in Bariatric & Metabolic Surgery. - Kaohsiung, Taiwan, 2013. - Poster report № 00049. - Abstract P. 152-153.

27. Fishman M. Metabolic syndrome and surgical methods of treatment / M. Fishman, V. Sedov, Ma Chiye // IFSO-Asia Pacific Chapter Meeting. New Frontier in Bariatric & Metabolic Surgery. - Kaohsiung, Taiwan, 2013. - Poster report № 00050. - Abstract P. 153-154.

28. Fishman M. Our first experience of the surgical treatment of DM 2 patients with BMI < 35 kg/m2 / M. Fishman, Ma Chiye // IFSO-Asia Pacific Chapter Meeting. New Frontier in Bariatric & Metabolic Surgery. -Kaohsiung, Taiwan, 2013. - Poster report № 00051. - Abstract P. 154-155.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ (WHO) - всемирная организация здравоохранения

(World Health Organization) ДЛП - дислипидемия

ИКР - интерквартильный размах

ИМТ - индекс массы тела

Ка - коэффициент атерогенности

ЛБПШ - лапароскопическое билиопанкреатическое шунтирование

ЛЖШ - лапароскопическое желудочное шунтирование

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП -липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

ЛПРЖ - лапароскопическая продольная (трубчатая; рукавная)

резекция желудка ЛРБЖ - лапароскопическое регулируемое

бандажирование желудка Ме - медиана

МС - метаболический синдром

ОХС - общий холестерин

ТГ - триглицериды

%EBMIL - процент снижения избыточной массы тела

<и- 1 323 4

2014168067

Подписано и печать 28.10.14. Лш. л. 1,0 Уч-ивд. л. 1,85. Усл. пен. л. 1,5 Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Тираж 100 жх Заказ № 931/14 197022. (.'анкт-Петербур!. улица Льва Толстого. 6-8 Издательстно П16ГМУ

2014158067